HEPATITELE VIRALE

Date generale
cunoscute din antichitate

morbiditate, complicaii, decese, pierderi economice problem major de sntate populaional

HV contribuie important: 17,5 mil. decese/an/mondial (BT); > 2 mil. decese HVB multiple entiti, plurietiologie: VHA, B, C, D, E, F, G, TT enteral: A, E HV cu transmitere predominant

parenteral: B, C, D, F, G, TT, SEN morbiditatea medie anual (0/0000) = 80-150 cazuri raportate (Romnia)

EVOLUIA DESCOPERIRILOR de la A la TT i SEN

Blumberg, 1965 v.HB Krugman, 1971 primele vaccinuri anti-VHB Feinstone, 1973 v.HA Rizzetto, 1977 v.HD Balayan , 1983 v.HE Choo si Kuo, 1989 v.HC Uchida, 1994 v.HF Linnen, 1996 v.HG Japonia, 1998 - HPT nonA . nonG (v.TT)

20 iulie 1999 Daniele Primi et al, Brescia, Italia public

descoperirea v. SEN intens asociat cu hepatitele acute sau

cronice, cu etiologie neprecizat

HVA
rspndire universal endemo-epidemic sporadic rile slab dezvoltate rile industrializate

copii : 0-14 ani, benign (tari in dezvoltare)

aduli: posibil sever (rile industrializate) maladie a voiajorilor

nou: venerian, drogare, transfuzii, nosocomial

HVA coinfecie-suprainfecie/ purttori sau bolnavi HVB, HVC, HVG evoluie grav

HVE
rspndire universal

endemo-epidemic, Asia S-E predominant sporadic n restul lumii predomin: vrsta > 15-16 ani mai sever dect HVA, ndeosebi: femeile gravide, imunosupresai, copii etc.

HVB
rspndire universal toate grupurile de vrst, mai frecvent la aduli risc cronicizare CHP crete: asocieri: VHB + VHC; VHB + VHA; VHB + VHC + VHA 5-15% din HPT cea mai venerain infecii ocupaionale, nosocomiale 7-10% din populaia Romniei: purttori sntoi cronici (1 din 4 cronicizare) riscul purttorilor: clinic, epidemiologic mondial/anual: > 2 mil. decese > 300 mil. purttori cronici/mondial VHB: 6 genotipuri: A F

TENDINA DE EVOLUIE A INFECIEI CU VIRUSUL HEPATITEI VIRALE B

INFECIA CU VHB ASIMPTOMATIC
60-70%

SIMPTOMATIC
30-40%

VINDECARE

PURTATOR CRONIC VHB

6-10%

SPITALIZARE
4 - 6%

VINDECARE

BOALA CRONIC HEPATIC

DECES FULMINANT <1%

CIROZ (DECES)

CANCER HEPATIC (DECES)

RSPNDIRE MONDIAL
Populaia globului triete n zone diferite de prevalen pentru infecia cu VHB > 45% zone cu prevalen nalt (> 8% purttori AgHBs) 43% zone cu prevalen moderat (2-8% purttori AgHBs) 12% zone cu prevalen sczut ( < 2% purttori AgHBs)

Riscul contaminrii cu virusul hepatitei B

este dependent de caracteristicile de endemicitate
60% n zonele cu endemicitate nalt (infecia la natere i n copilrie); 20-60% n zonele cu endemicitate medie (la toate grupele de vrst) <20% n zonele cu endemicitate joas (la aduli cu aprare imunitar deficitar)

Implicarea diverselor moduri de transmitere a VHB dup caracteristicile de endemicitate ale zonei
FrecvenaEndemicitatea NALTA

vertical
orizontal sexual

orizontal
sexual orizontal

sexual
vertical parenteral

parenteral
parenteral vertical

MEDIE JOAS

heterosexualitate contact familial

homosexualitate expunere profesionala

droguri I.V. factori neidentidficati

31; 31%

FACTORI DE RISC ASOCIAI INFECIEI

2; 2% 15; 15%

41; 41%

SUA
(dup CDC- supraveghere santinel)

9; 9% 2; 2%

factori neidentificati heterosexualitate practici cu risc

6% 6%

asociati trat.stomatologice trat.injectabile

3%

rezidenta colectivitate contact familial

Romnia
(dup DSP supraveghere santinel)
11%

6% 36%

7% 26%

RSPNDIRE MONDIAL
80000 70000
numr cazuri
Cazuri acute raportate Cazuri acute estimate

60000 50000 40000 30000 20000 10000 0

19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99

vaccinare
20 00

Incidena hepatitei acute cu virus B, n S.U.A (1980-2000) (dup CDC-MMWR, 2002, 49 (53)

RSPNDIRE MONDIAL
EPIDEMIOLOGIA HEPATITEI VIRALE B N UNELE RI EUROPEENE

ara

Incidena %ooo (2000)

Prevalena purttorilor AgHBs %ooo(2000)

Belgia Elvetia Frana Germania Italia Olanda Portugalia Romnia Spania

6,0 7 - 10 3,0 6,9 6,5 1,5 11,0 12,8 8-9

0,7 0,2 2,0 0,7 3,1 0,5 1,3 6-8 1,2

Anglia
Turcia

1-2
5,0

0,03
4 - 10

45 43.1 41.2 40 34.8 35 34

INCIDENA HEPATITEI VIRALE B ROMNIA I JUD. IAI

Romnia Judeul Iai

30.4 30 29.7 28.1 25 23.8 20 19.6 29.4 24.4 24 21.31 23.8 19.2 16 20.9 17.1 14.4 15 15.3 15.2 13.7 10 8.12 10.8 12.8 12 15.5 11.4 12 11.4 10.8 10.6 9.3

Incidena (%ooo)

18.9

vaccinare

8.6 8.5 7.4 7.5

4.3 5.3 5.1 5.2 3.8 4.1 5.3 5.2 4.5 4.1 4.2 3.5 3.1

5.9

0
1980 1985 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

HVC
rspndire universal toate grupurile de vrst > 90% din HPT > 80% cronicizare 10-20% ciroza 1-5% CHP mai puin venerian prevalena purttorilor cronici = 4-5% (!?) carcinogen - risc major = asociere VHC + purt.cr.VHB - risc 20 ori crescut pt. pers. cu AcVHC negativi risc nosocomial i ocupaional atipismul clinic: > 80% infecie cu VHC: > 3% pop. lumii = aprox. 230 mil variate forme SUA: 3,9 mil. pers. inf. cu VHC purttori cronici: > 170 mil./ mondial 10-14 genotipuri: 1b cel mai agresiv

HVD
rspndire universal importante deosebiri zonale etiopatogenie particular: este obligatorie asocierea VHB-VHD (coinfecie, suprainfecie) procesul epidemiologic = VHB prevenia HVB rezolv i HVD VHD + VHB 2% HVB ac. > 10% la purt. cr. VHB; > 25% HVB cr. purt. cr. VHB + VHD 70-80% HVB cr. ciroza-CHP (fa de 15% numai VHB) mortalitate: VHB = 0,5-1%; VHB+VHD 20-30%

HVF
rspndire insuficient evaluat

VHF n studiu datele epidemiologice i clinice D, G grupul B, C,

mai puin cronicizant dect VHC i mai mult dect VHB potenial mai redus pentru HPT dect VHC, G, B

HVG
semnalri aprox. 2 decenii HPT fr markeri pentru VHB sau alte VH rspndire universal, foarte diferit zonal proces epidemiologic i prevenia similar cu VHB, C, D, F tendin la cronicizare: intermediar HVC i B purttorii cronici prevalen variat (3-5% n Romnia; Argentina - 1999: 5,5% la donatorii de snge) risc pentru CHP 3 genotipuri (1, 2, 3) i 2 subgrupuri: 2 a, 2 b implicat n hepatitele autoimune - mai ales 2 a

HV - TT
Japonia - 1998 - HPT nonA - nonG familia Circoviridae, virus ADN RID - sngele pacientului TT (dintr-un lot de 5)

corelaii ntre nivelul seric al ADN - VTT i transam.

clonarea VTT subgenotipul a i b genotipul 1 i 2, fiecare cu

cercetri epidem. 1998-2002 VTT rspndire universal: S.U.A. 3 - 7,5% donatorii de sg. 3 ori mai mult dect VHG
diverse cercetri: 68%hemofilici; 46%hemodializai; 40% drogai

VIRUSUL HEPATITIC SEN

DATE PRELIMINARE
20 iulie 1999 dr. Daniele Primi et al. public descoperirea v.

SEN intens asociat cu hepatitele acute sau cronice de

etiologie neprecizat

HV (acute sau cronice) > 5,2 mil. cazuri n SUA, de tipul: A, B,

C, D, E, F, G, TT (80-90%) dar 10-20% cu etiologie necunoscut.

> 80% din pacienii cu hepatita cu v. SEN au primit numeroase transfuzii;

v. SEN prezent la aprox. 30% din pacienii cu HIV, la 68% cu

HV cronice; 83% n HPT i n snge stocat cu 5-10 ani n urm

 Caracteristici: - denumirea = iniialele pacientului HIV+ de la care s-a izolat; - ADN, fr anvelop, mrime mijlocie, 3900 nucleotide, 8 genotipuri: A H, apropiat de VTT, fam. Circoviridae, poate replica n hepatocite; - izolat din esutul hepatic extras dup rezecie parial pentru CHP; - rspndire universal, transmis prin transfuzii, drogare inj., relaii sexuale, nosocomial, posibil i enteral; - genotipurile H i D mai frecvent asociate cu cazurile de HV nonA-nonTT

numeroase cercetri: Italia, SUA, Japonia, Canada .a. inclusiv examinare snge conservat din 1982: 36% pozitiv pentru SEN (transm. enteral sau parenteral?) chirurgie cardiac: v.SEN transfuzai = 30-45%; netransfuzai = 3%; dependent de nr. unitilor transf.; posibil nivel al viremiei = nedecelabil prin tehnici comune; Inst. Bethesda-Maryland: majoritatea pers. infectate cu v. SEN prin transfuzii nu fac HV-nonA-nonTT manifest clinic; frecven ridicat: coinfecie cu v. SEN + HIV; v. SEN + VHC Japonia-2001: prezena v. SEN mult mai crescut n hepatita fulminant acut, cronic, ciroz, carcinom, hep. autoimun fa de martori CHP Japonia Canada: v. SEN 43% la CHP-VHC i 35% CHP-VHB

Infecia cu v. SEN la pacieni cu gref de ficat: Centrul de Transplant British Columbia Canada: 51,7% hepatite de tip viral n absena relaiei cu VHB i VHC; ns fr afectarea funciei grefonului (v. SEN?)

Taiwan (2004): 223 donatori: 24,2%: ADN v. SEN D i/sau H; 19,7% ARN-VHG; 85% AcVHE Rigas et al. (SUA): coinfecia VHC + SEN-D sau SEN-H refractar pentru interferon alfa 2b i ribavirin (31 pacieni toi SEN-D + VHC i 5 din 7 cu SEN-H + VHC = refractari); similar: VHB + VHD
Shi et al. China, 2004 studiu epid, extensiv - donatori snge: v. SEN-D/H = 31% fa de media: 2% SUA i Italia sau 15-20% Taiwan i Japonia - la pacieni cu HV-nonA-nonTT = prevalena v. SEN: 68% Prevalena de peste 1% a v. SEN n populaia general face dificil de afirmat dac acest virus este factor primar sau de agravare secundar a unei hepatopatii existente; sunt necesare teste de uz comun i pentru sigurana transf. de snge.

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
particulariti : HVA+HVE
VHB, C, D, F, G, TT

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC HVA+HVE

1. Surse de virus a. omul bolnav - forme clinice: tipice sau atipice - predomin: HVA (< 15 ani), HVE (> 15 ani) - severitate: HVA aduli, imunodepresai, bolnavi cronici HVE gravide, imunodepresai, bolnavi cronici

b. omul purttor de VH 1. preinfecios - foarte contagios prin materii fecale - durata: HVA = 8-10 zile; HVE = 10-15 zile 2. sntos - printre contacii cu omul bolnav sau purttori de virus 3. fost bolnav - convalescent, doze mici de VH
- cronic: nu

c. primatele neumane ndeosebi VHA = parcuri de agrement = cercetare tiinific = comer ilicit = transport d. fructele de mare - ndeosebi VHA = midii = stridii etc. sursele disemineaz VH prin: - snge + m. fecale n perioada de viremie - numai m. fecale n celelalte perioade

2. Modurile i cile de transmitere a VHA i HVE - direct:

frecvent: mod de via neigienic, contact interpers. = 29%, n familii (11%), colectiviti (asist. med.-soc. = 8%), cataclisme VHA: sexual, drogare, HPT (homosex. HVA = 5%)
- indirect:

frecvent: v. rezistente m. fecale ap (VHE - Asia S-E), alimentele, solul, aerul, minile, obiectele, mutele contaminate injectare i.v. VHA = 15% cltorii interna. = 4% transmitere asociativ necunoscute = 28%

Surse de agent patogen (virusuri) n HVB, C, D, F, G, TT, SEN 1. omul bolnav cu forme acute: - tipice - atipice (frecvent, periculos) omul bolnav cu HPT
omul bolnav: HV cronic, ciroz, CHP

2. omul purttor de VH a. preinfecios: 30-40 zile b. sntos - prevalen variat - populaional - geografic - tipul VH - risc - clinic - epidemiologic

- prevalena (Romnia)

VHB: 7-10% pop. general VHC: 3-5% celelalte: 1-3% asocieri variate/ aceeai pers.

c. fost bolnav: - prevalen variat - convalesceni (zile 5-6 luni) - cronici evoluie diferit Mamele (gravidele): purttoare sau bolnave Maimue, n condiii de captivitate: lab., agrement, comer Toate sursele: 1 VH mai multe Produse patologice: snge i derivate, lichidul oral, secreii cerVg, sperm, secreii seroase, lacrimi, sudoraie etc.

Modurile i cile de transmitere a VHB, C, D, F, G, TT, SEN

direct:

- transplacentar - relaii sexuale (predominant B; VHC = 13%); heterosex. = 41%, homosex. = 9% - alptarea matern - lichidul oral = 6% VHB - alimente masticate de mam - leziuni preexistente (ocupaional) - transfuzii de snge i derivate (VHC) = 3% - ciclul menstrual

- indirect: - aerul, minile, obiectele (instrumentar med.-chir. i de lab.) - prestaii cu risc major:

medicale populaionale: injectri i drogare i.v. (15% - VHB 50% - VHC), tatuaje, circumcizii, perforaia urechilor, nasului, buzelor, manichiura, pedichiura, brbieritul, splarea dinilor cu periu comun etc.
- necunoscut (VHB) = 31% (VHC) = 35% - cltoriile internaionale anual: - > 14 mil. europeni - Anglia: 60% A; 12% B.

Africa, Asia, America Latin

3. Receptivitatea fa de infecia cu VH general, pentru persoanele fr Ac specifici, cu niveluri protective evaluare de tip, subtip, genotip seroepidemiologie transferul de Ac materni: valoare protectiv, mai ales la HVA mamele trec prin boala tipic, atipic, reimunizri oculte populaional: prevenie natural n anumite zone geografice: A, E crescut: n rile dezvoltate protecia anti B, C, G dependent de: tulpini, subtipuri, genotipuri dificultate de evaluare: aceeai persoan posed markeri pentru > 2 VH

4. Formele de manifestare ale PE n HV

cele 4 forme, cu diferene n raport cu tipul de V, subtipul, genotipul, structura populaional, condiii socio-economice manifestri mixte, intricate
Manifestarea sporadic - toate HV

- HVA i E: interepidemice, colectiv. asist. med.-soc., popul. defavoriz. socio-econ.; permanent: oricare categ. popul. HVB, C, D, F, G, TT: frecvent sporadice Manifestarea endemic - caracteristic pentru HVA n unele zone geografice - HVE mai ales Asia S-E - HVB, C, D, F, G: colectiv. asist. med.-soc., ocupaional, nosocomial

Manifestarea epidemic caracteristic pentru HVA i HVE HVB, HVC, HVG: izbucniri epid. n colectiv. de asist. med.soc., grupuri cu risc sexual, ocupaional, nosocomial epidemii extensive: apa HVE; alimente + apa HVA epidemii prin asocierea cilor de transmitere: A, E epidemii frecvente: < 15 ani: HVA; > 15 ani: HVE izbucniri epidemice (microepidemii) HVB, C, G, TT, mai ales aduli Manifestarea pandemic caracteristic HV deosebiri fa de pandemiile de holer, pest, variol, grip HV pandemii trenante, fr limitare temporal sau spaial

PREVENIA N HVA I E
general: suprav. epid. : < 15 ani: HVA; > 15 ani + gravide, tarai, imunosupresai: HVE

igienizare decontaminare dezinsecie salubrizare evitarea infeciilor nosocomiale protecia turitilor din rile ind. - atenie: apa i alimentele (fructe de mare) - pentru HVA: transfuzii, sexual, drogare

special: - Ig standard - antivirale - interferoni

specific: - vaccinri: voiajori, grupuri cu risc, zone endemice

vaccinuri virus omort (anti-A): vaccinuri combinate anti A+ anti -B vaccinri anti-VHE: n preparare

COMBATEREA N HVA I E
ancheta epidemiologic depistare la bolnavi (tipici, atipici) i suspeci raportare: nominal, urgen izolare: spital contacii: supraveghere epid.,cl.,lab.:30-40 zile; Ig; vaccin; exclusi donare snge: 6 luni convalesceni: dispensarizare 6 luni, control epid., cl., lab.; exclui donare snge: toat viaa decontaminare igienizare, salubrizare dezinsecie, deratizare educaie

PREVENIA N HVB, C, D, F, G, TT, SEN

general: 1. populaie 2. personal medico-sanitar 3. aciunea de recoltare, prelucrare, conservare, transfuzare snge i derivate special IgHVB,

antivirale,
interferon

HEPATITA VIRAL B LA PERSONALUL MEDICAL

Autorul Anghelescu Categoria investigat Medici i personal de ngrijire Rata de atac a hepatitei (%) 15,5

Garibaldi Marmion Briggs

Lo Grippo Feldman Tzuket Callemder

Personal uniti dializ Personal uniti dializ Personal uniti dializ

Personal laborator Medici stomatologi Medici stomatologi Personal uniti hepatologie

3,4 47,0 2,5-10,0

7,4 6,7 20,0 29,6

Hanson

Personal laborator Personal uniti dializ Personal uniti chirurgie Personal uniti reanimare Medici

33,5-34,6 12,0-25,4 7,6- 9 3,5-4,3 17-23

Helcl (2000)

specific anti HVB n PNI derivat plasmatic utilizare limitat recombinani genetici: 1988 - Engerix B (sau alte comp.) schema comun: 3 doze extensiv pentru nou-nscui: vaccinare anti-VHB HVD HVC,G: n experimentare vacc. candidate TWINRIX anti-VHA + VHB, copii aduli indic.: cltorii zone endemice

COMBATEREA N HVB, C, D, F, G, TT, SEN

aceleai etape: A, E

markeri prezenti excludere snge, esuturi, organe

donare

msurile prevenionale particulare se vor regsi n combatere

supraveghere epidemiologic > 3 luni