HEPATITE ACUTE VIRALE

Disciplina Boli Infectioase si Epidemiologie

1. 2. 3. 4.

Hepatita acut viral tip A Hepatita acut viral tip B Hepatita acut viral tip C Alte epatite acute virale

$ Hepatitele acute virale %HA&' sunt infec(ii cu manifestare )n principal epatic )n conte*tul afectrii )ntregului organism+ )nso(ite )n propor(ii varia,ile de icter+ produse de un grup de virusuri epatotrope %- tipuri identificate p.n )n pre/ent0 A 1 2' care+ de3i cu0
similare 4simptome clinice 4le/iuni istologice 3i 4 teste ,ioc imice epatice+ se deosebesc esenial prin0 4modul de transmitere 4riscul letal 3i+ mai ales 4 prin poten(ialul evolutiv spre epatita cronic+ ciro/ epatic+ epatom

DE!I"I#IE

$ "u e*ist reac(ii )ncruci3ate )ntre cele - virusuri epatitice. $ HA& tre,uie difereniat de0
1 alte epatite cu etiologie viral % epatita din mononucleo/a infec(ioas+ fe,ra gal,en+ precum 3i de epatitele cau/ate de unele erpesvirusuri erpes simple*+ erpes ominis+ virusul citomegalic'. 1 !oarte rar apar complica(ii epatice 3i )n alte viro/e+ date de0 m5*ovirusuri+ param5*ovirusuri+ adenovirusuri+ enterovirusuri.

epatit 6epidemic

7 epatit 6viral7

CLASIFICARE
$ 8re/en(a sau a,sen(a icterului 9 icterigen 9 anicteric: $ !orma clinic 9u3oar+ 9 medie+ 9 sever+ 9 prelungit: $ 8re/en(a mar;erilor serologici 9 0
1 HA& tip B %pre/en(a Ag HBs' sau 1 HA& tip C %pre/en(a Ac anti H&C'

$ 8re/en(a sau a,sen(a transfu/iilor )n antecedente 9 )n epatit post4transfu/ional sau nu.

CARACTERISTICILE VIRUSURILOR HEPATITICE

$ mor,iditate a epatitelor acute virale+ < 2==43== >1==.=== de locuitori $ ?a co!ii mai frecvent HA& tip A. HA& congenital < tip B 3i poate avea o evolu(ie sever spre 9com sau deces. $ ?a ad"li+ cele dou tipuri de epatite %A 3i B' sunt )nt.lnite )n propor(ii apro*imativ egale0 o HA& tip A 9 iarna 3i toamna+ o HA& tip B 9 nu pre/int varia(ii se/oniere o Celelalte epatite+ %<6non A non B7 p.n )n 1@A@'+ odat cu identificarea altor virusuri %C+ E+ D+ !. 2'+ repre/int apro*imativ 3=B din totalul epatitelor: A= 1 @=B din epatitele post4transfu/ionale sunt repre/entate de HA& tip C.

HA& tip B %H&B'

$ este cel mai adesea letal la sugari. $ se cronici/ea/ <1= 1 1CB: $ )n timp a fost eviden(iat evolu(ia HA& tip B spre
D epatit cronic+ D ciro/ epatic+ D epatom.

En pre/ent+ H&B repre/int pro,lema de sntate pu,lic numrul unu )n lume+ deoarece pe glo, e*ist un numr de 3==.===.=== de purttori de H&B. En fiecare an apar apro*imativ C==.=== de ca/uri noi de H&B 0 1 apro*imativ 1==.=== sunt forme fulminante 1 1 apro*imativ 3==.=== de epatite cronice 3i 1 1==.=== ciro/e epatice.

$ Fegiunile cu endemie pentru H&B sunt0 C ina+ Asia de Gud4 Est+ Europa Hccidental+ Hrientul IiJlociu+ America de Gud %)n aceste /one nivelul de e*punere la infec(ie este de 2= 1 2CB'.

E8IDEIIH?H2IE

HAV ti! A #HVA$

$ &irusul epatitei A &HA< virus AF" genul Enterovirus+ familia 8icornaviridae. &irionul este sferic+ cu diametrul de 2- nm 3i cu simetrie icosaedric. $ Cale de transmitere % di&esti' sa" fecal % oral( En trecut+ au e*istat epidemii idrice de H&A+ focare epidemice dup consum de stridii+ molu3te %datorit apei contaminate'. Ge transmite prin contact direct+ datorit deficitului de igien personal+ comun sau alimentar. Cur,a se/onier 9modalitatea de transmitere digestiv a ,olii. $ &irusul epatitei A are o re)isten mare *n medi"l e+tern. Este omor.t prin fier,ere timp de C minute sau prin clorinare intens %1 mg la litru' )n 3= de minute. $ Morbiditatea real prin H&A este cu mult mai mare dec.t cea )nregistrat+ datorit infec(iilor anicterice care scap controlului 4Faportul forme anicterice0 forme icterice < 1=01 4Imuni/are natural ocult+ apro*imativ A=B din popula(ia p.n )n 4= de ani are anticorpi protectivi pentru H&A. $ Eliminarea prin fecale a virusului epatitei A reflect perioada de contagio/itate a ,olii 3i se produce cu o sptm.n )nainte 3i dup apari(ia icterului

$ $ $ $

HAV ti! , #HV,$ virus AD" +familia Hepadnaviridae.

&irusul epatitei B este un corpuscul sferic cu du,lu contur+ cu diametrul de 4- nm %particula Dane'. Calea de transmitere este mai ales parenteral+ dar 3i se*ual. Modaliti de transmitere:
1 Iatrogene0 prin sterili/area incorect a instrumentarului medical: inJec(ii+ transfu/ii+ c iuretaJe: contactul cu s.ngele 3i produsele din s.nge )n unit(ile de emodiali/ %apro*imativ A=B din personalul acestor unit(i': ca,inete stomatologice+ sec(ii de ar3i+ ca,inete de acupunctur. 1 Neiatrogene 9 Anumite manopere precum0 ,r,ierit+ manic iur+ pedic iur+ tatuaJe+ circumci/ie+ periaJul din(ilor+ perforarea lo,ului urec ii+ escoria(ii e*puse la suprafe(e infectate. 1 Contact intim0 act se*ual+ coa,itare+ srut: calea vertical %transplacentar' 1 H&B )n sarcin sau H&B intrapartum 3i postpartum.

$ $ $

Kransmiterea H&B prin intermediul insectelor ematofage este o cale insuficient demonstrat. &irusul epatitei B are o re)isten foarte mare *n medi"l e+tern. El poate fi distrus prin fier,ere prelungit %3= minute la 1==LC'+ prin autoclavare+ cu ipoclorit 1B sau etilen4o*id. Ge consider c receptivitatea la infec(ia cu virusul epatitic B este general: cur,a mor,idit(ii este linear+ )nregistr.ndu4se rate cvasiconstante de )m,olnvire pe parcursul anului.

HAV ti! C #HVC$

$ virus AF" cu o singur caten ca face parte din genul !lavivirus+ familia Kogaviridae. Circul )n s.nge su, dou forme0
1 o form li,er+ de mare contagio/itate 3i 1 o form cuplat cu macromolecule lipoproteice sau anticorpi %mai pu(in contagioas'.

$ Calea de transmitere este repre/entat de0

1 transfu/ia de s.nge 3i derivate din s.nge+ 1 pe cale se*ual+ av.nd o epidemiologie asemntoare H&B. Circa Jumtate din ca/uri rm.n neelucidate de ctre anc eta epidemiologic.

$ H&C repre/int A=4@=B dintre epatitele post4 transfu/ionale

HAV ti! - #delta$

$ Fepre/int o form particular de epatit viral+ 4coinfecie+ 4s"!rainfecie la persoanele infectate cu virusul epatitei B % epatita acut viral+ epatita cronic+ purttori de virus epatitic B'+ agrav.nd de regul evolu(ia ,olii la aceste persoane. $ &irusul delta este un virus defectiv+ necesit.nd+ pentru a se replica+ pre/en(a virusului epatitei B %virus elper'. Aceast coinfec(ie %B M D' favori/ea/ apari(ia epatitei fulminante. $ Zonele endemice0 Italia 3i tot ,a/inul mediteranean+ Africa de "ord+ Europa de Gud 1 Est+ Hrientul IiJlociu+ America de Gud 3i unele regiuni din America de "ord. $ !recvent+ acest tip de epatit se )nt.lne3te la cei cu consum de droguri intravenos 3i contac(ii lor+ donatorii de s.nge+ personalul medical e*pus: pentru receptorii de transfu/ii riscul este de ./0111.

HAV ti! E #HVE$

$ virus AF" cu structur simpl sferic+ de 2- 1 34nm+ fr anvelop+ cu numero3i spiculi+ clasificat )n familia calicivirusurilor. $ Calea de transmitere este digestiv 1 enteral. $ H&E nu afectea/ Europa+ este mai frecvent )n America de Gud+ Asia 3i Africa+ unde epidemiile au caracter e*plo/iv 3i pre/int patternul se/onier al anotimpului ploios. $ H&E se transmite de o,icei prin ap %de unde 3i denumirea de epatit idric' 3i se datorea/ unor imperfec(iuni )n sistemul de aprovi/ionare cu ap. $ G4au descris forme fulminante la gravidele aflate )n ultimul trimestru de sarcin.

HAV ti! 2 #HV2$

$ virus AF"+ ce face parte din genul !lavivirinae+ familia Kogaviridae: structura sa este foarte asemntoare cu cea a virusului C. $ Calea de transmitere0 parenteral %transfu/ii+ transmiterea fiind demonstrat 3i la utili/atorii de droguri pe cale intravenoas'. $ Boala poate fi transmis la primate 3i este corelat cu forme cronice evolutive.

PATO2E3IE
< model general vala,il+ cu unele deose,iri etiologice0
1 sta(ia de multiplicare e*tra epatic+
$ virusului epatitei A la nivelul orofaringelui+ glandelor salivare 3i epiteliului JeJunal+ $ )n ca/ul virusului epatitei C la nivelul celulelor mononucleare circulante 3i epiteliile intestinale 3i ,iliare: $ virusul epatitei D se multiplic intra epatic ab initio+ documentat pentru suprainfec(ia B M D.

1 viremia are loc )n perioada de incu,a(ie+ cu dou consecin(e0

$ )nsm.n(area epatic 3i $ activarea rspunsului imun celular 3i umoral. Cu e*cep(ia virusurilor C+ D 3i E+ care au o ac(iune direct citopatic epatocelular+ multiplicarea intra epatic a virusurilor epatitice este de tip permisiv.

1 activarea rspunsului imun declan3ea/ un adevrat 6sindrom imunologic7+ care coincide cu de,utul clinic al ,olii.

Evolu(ia
$ autolimitat+ cu declin+ vindecare 3i imunitate specific de durat %HA& tip A+ C+ B+ B M D+ par(ial C': $ sever+ ctre insuficien( epatic acut letal %HA& tip B+ B M D+ C+ E la gravidele din trimestrul III': $ persistent+ cu forme variind de la starea de portaJ asimptomatic 9 epatita cronic sau epatom: $ afectare e*tra epatic+ dat de depunerea )n diverse structuri tisulare a comple*elor imune circulante.

Perioada de inc"baie
$ 8entru H&A0 3 1 C sptm.ni > 2 1 N sptm.ni: $ 8entru H&B0 2 1 3 luni > 1+C 1 N luni: $ 8entru H&C+ H&E 3i H&20 varia,ile )ntre N 1 @ sptm.ni 3i 2 1 23 sptm.ni.

TA,LOU CLI3IC

Perioada !reicteric #!rodromal$

1 3 1 - /ile+ p.n la apari(ia icterului+ put.nd lipsi uneori sau fiind mai lung )n H&B %1C 1 3= /ile'.

$
1 1

Gimptomatologia polimorf se instalea/ treptat+

mai ales simptomele digestive0 anore*ie+ gre(uri+ vrsturi+ Jen epigastric %epigastralgii+ epatalgii': la acestea se adaug astenia+ fe,ra moderat %c.teva /ile'+ durerile articulare 3i musculare.

$
1 1 1

Iai rar
erup(ii cutanate urticariene+ scarlatiniforme+ ruJeoliforme+ de tip emoragic %ce anun( o evolu(ie sever': artralgii+ artrite %prin depunere de comple*e imune la nivelul articula(iilor'+ mai frecvent la adul(i+ constituind de,utul de tip reumatismal al epatitei de tip B: adenomegalie 3i splenomegalie+ mai ales la copii.

$ $
1 1 1 1 1

!recvent apar manifestri neuropsi ice0 ame(eli+ cefalee+ insomnie+ irasci,ilitate+ sen/a(ie de ru general. Onii ,olnavi pot pre/enta apatie sau depresie psi ic. Debuturi atipice.
Acestea pot fi asemntoare a,domenului acut+ simul.nd colica epatic sau apendicita acut+ cu laparotomie de urgen(+ ulterior apr.nd 3i icterul. Oneori aceste forme pot avea evolu(ii severe+ c iar letale. de tipul gastritei acute+ cele de tip urticarian+ neurasteniform sau 6gripal7.

Perioada icteric #de stare$

1 const )n ameliorarea su,iectiv+ sesi/at de ,olnav sau anturaJ. En aceast perioad dispar manifestrile digestive+ mialgiile: men(inerea sau intensificarea acestora anun( o form sever.

Icter"l este anun(at prin culoarea )nc is a urinii 3i gal,en a sclerelor+ ce apare )n c.teva /ile+ apoi se intensific.
$ $ $ Gu,icterul apare la 1+C 1 3 mg>dl ,iliru,inemie total. Icterul franc apare la C 1 2= mg>dl ,iliru,inemie total. Icterul poate fi foarte discret %gl,ui'+ foarte accentuat %ru,iniu4gal,en )nc is'+ iar formele cu icter prelungit prin colesta/ este ver/ui+ ,ron/at.

1 1

Culoarea urinii poate fi u3or )nc is+ p.n la verde ,run. Gcaunele pot fi decolorate % ipocolice' sau al,e %acolice'.

$ $ $ $

$ $ $ $ $

Icterul se intensific )n primele 14 /ile+ apoi )ncepe perioada de declin+ de apro*imativ 1= 1 14 /ile %circa 4 sptm.ni )n total'. Icterul nu constituie )ntotdeauna un indicator al gradului de severitate a epatitei. Ficat"l este mrit %moderat la adult+ mai accentuat la copil'+ dep3ind re,ordul costal cu 2 13 degete+ fiind u3or sensi,il la presiune 3i+ )n mod spontan+ )n ortostatism. ?o,ul st.ng persist mai mult timp mrit 3i sensi,il. Hepatomegalia repre/int un sistem pre(ios pentru urmrirea evolu(iei ,olii. H regresie lent coincide cu o evolu(ie favora,il+ )n timp ce o scdere pronun(at 3i ,rusc anun( o agravare. Cile biliare 0 ipotonia ve/iculei ,iliare 3i pertur,area func(iei de concentra(ie 3i depo/itare a ,ilei % ipocolie'. Distonia ve/iculei ,iliare 3i spasmul sfincterului Hddi pot intensifica 3i )ntre(ine durata icterului. Stomac"l 4i d"oden"l 4mai ales su, form de gastroduodenit. S!lina este moderat mrit+ mai ales la copii 3i tineri. Pancreas"l+ at.t e*ocrin 3i endocrin+ 9forma unei pancreatite edematoase catarale+ u3oare+ pasagere. Afectarea pancreasului e*ocrin 9 insuficien( secretorie+ cu pertur,ri ale digestiei %lipa/a+ tripsina'. Afectarea pancreasului endocrin 9 tendin( la iperglicemie 3i cur,e ale glicemiei asemntoare cu cele din dia,et %se )nt.lnesc )n perioada ini(ial a ,olii+ )n 2>3 din ca/uri'. A!arat"l cardio'asc"lar 0 KA scade+ apare ,radicardia+ miocardita discret+ pasager %e*primat prin modificri ale EP2'. Rinic5i"l nu este afectat )n forma comun a ,olii+ o discret al,uminurie cu ematii 3i leucocite )n sediment %modificri pasagere'+ dar )n formele severe apar le/iuni renale evidente. Sistem"l ner'os 0 astenie+ apatie+ stare depresiv sau irasci,ilitate. Kul,urri neuropsi ice mai importante+ cu tendin( la somnolen( sau cu agita(ie motorie 3i ,i/arerii psi ice %tul,urri care merg )n paralel cu modificrile EE2'+ anun( o form sever. Pr"rit"l 6C 1 3=B din ca/uri+ )n rela(ie direct cu intensitatea icterului+ prin colesta/. Hemora&iile digestive+ cutanate 3i mucoase %epista*is+ gingivoragii 3i metroragii' apar )n formele severe.

He!atita $ ta,loul clinic varia/ )n func(ie de modalitatea infectant %coinfec(ie>suprainfec(ie'0

1 )n ca/ de coinfecie re/ult o epatit acut cu evolu(ie ,ifa/ic+ clinic 3i ,ioc imic+ urmat de o evolu(ie favora,il %vindecare'+ cu apari(ia de anticorpi anti D 3i eliminarea AgHBs din organism. 1 )n ca/ de s"!rainfecie cu virusul D+ efectul este+ de regul+ agravant+ ,oala evolu.nd fie spre epatit fulminant+ fie spre epatit cronic agresiv+ e*primat ,ioc imic prin cre3terea titrului de anticorpi anti D de tip Ig2.

Forme clinice %dup evolu(ie+ gravitate'

$ $ $ Forme anicterice %mai frecvente'. Fecunoa3terea lor se face )n conte*t epidemiologic+ prin e*amen de la,orator. 8erioada prodromal poate fi eviden(iat numai prin modificarea e*amenelor de la,orator. Forma com"n %medie'. Ge )nt.lne3te )n marea maJoritate a epatitelor. Forme !rel"n&ite. 8ot dura de la 2 1 3 luni p.n la 1 1 2 ani. 1.Forma colestatic (colestaz intrahepatic) se caracteri/ea/ prin icter intens+ persistent+ prurit suprtor 3i modificri ,ioc imice de colesta/0 fosfata/a alcalin seric 3i colesterolul crescute. Acest tip este mai frecvent )n epatita de tip B 3i la gravide. De asemenea+ cresc fosfolipidele 3i glo,ulinele Q2 3i R 3i apare o lipoprotein anormal+ denumit lipoproteina S. Diagnosticul de epatit viral colestatic este dificil+ uneori tre,uind diferen(iat de0 icterul colestatic medicamentos+ icterul colestatic de sarcin+ ciro/a ,iliar primitiv sau de colesta/a e*tra epatic. 2.Forma prelungit simpl 1 pre/int o regresiune mai lent a icterului 3i a testelor ,ioc imice+ din cau/a unei componente de colesta/ intra epatic+ a unei afectri a cilor ,iliare %dis;ine/ie+ spasm al sfincterului Hddi+ coledocit'+ a unei lam,lia/e concomitente sau a unei suprainfec(ii ,acteriene. Acestea sunt epatite persistente+ cu citoli/. E*amenul istologic arat modificri de epatit acut viral fr semne de cronici/are. 3.Forma acut persistent se caracteri/ea/ printr4un ta,lou persistent de epatit acut+ timp de c.teva luni 3i c iar 1 1 3 ani+ timp )n care ta,loul istopatologic rm.ne acela al unei epatite acute virale+ fr aspecte de cronici/are. 8rognosticul este ,un %)n ca/ul unui diagnostic e*act+ efectuat prin punc(ie 1 ,iopsie epatic'. 4.Forma ondulant (cu recrudescene) se caracteri/ea/ prin regresiuni repetate %icter 3i modificri ale testelor ,ioc imice'. Iai frecvent+ aceast form se )nt.lne3te )n tratamentul prelungit cu corticoi/i. 5.Forme prelungite cu potenial de cronicizare (hepatite de tip B i C). Evolu(ia spre o form sever este pro,lema numrul unu 3i necesit o,ligatoriu internarea 3i supraveg erea ,olnavului.

Criterii clinice 3i de la,orator care anun( severitatea0

$ persisten(a 3i accentuarea tul,urrilor digestive+ )n perioada icteric: $ accentuarea icterului: $ apari(ia sau accentuarea sindromului emoragipar %epista*is+ purpur cutanat': $ scderea dimensiunilor ficatului+ eviden(iat prin scderea ariei de matitate epatic: $ fe,ra persistent: $ accentuarea fenomenelor neuropsi ice %astenie+ cefalee+ irita,ilitate'.

6.Forma comatoas fulminant marea insuficien !epatic

1 este forma cea mai grav. Ge caracteri/ea/+ din punct de vedere istologic+ printr4o masiv necro/ ,rusc instalat: clinic 3i ,iologic+ prin insuficien( epatic supraacut+ cu evolu(ie rapid spre com 3i deces %ACB'.

Iecanismul de producere este im"no!atolo&ic+ necro/a epatic survenind ca re/ultat al fi*rii de antigene virale )n epatocite 3i al distrugerii lor de ctre limfocitele K imunocompetente %distrugerea concomitent a virusului 3i a epatocitelor infectate' 1 o anomalie a imunit(ii celulare. Iecanismul le/ional s4ar datora ini(ial unui rs!"ns im"n anormal din partea imunit(ii umorale survenit )n lipsa unui control supresiv al imunit(ii celulare prin limfocitele Ks. Ge reali/ea/ o produc(ie e*cesiv 3i precoce de Ac+ urmat de formarea de comple*e imune care se depun pe suprafa(a epatocitelor+ determin.nd le/iuni epatice su, forma unei necro/e masive0 un reJet acut total al ficatului

Gimptomatologia insuficien(ei epatice acute avansate este dominat de simptomatologia neuropsi ic %encefalopatia epatic'+ cu diferite grade de intensitate+ constituind coma epatic )n diferite stadii0
$ Coma de gradul (prodrom de com). Ge caracteri/ea/ prin stare de agita(ie psi ic+ cu de/orientare u3oar 3i vor,ire neclar. Apar tul,urri ale somnului %somnolen( diurn+ insomnie nocturn' 3i un semn neurologic caracteristic 1 asteri*is %!lapping tremor'+ manifestat prin tremurturi fine ale degetelor. Fefle*ele sunt pre/ente+ iar EE2 nu pre/int modificri. Alte semne 3i simptome )nt.lnite )n acest stadiu sunt0 !oetor hepaticus %,olnavul e* al miros de ficat crud'+ sindrom digestiv intens %anore*ie 3i vrsturi'+ ficatul scade ca volum+ pr,u3irea testelor de coagulare. Coma de gradul (precom). Gimptomatologia neuropsi ic const )n0 stare de confu/ie accentuat+ ,i/arerii psi ice+ alucina(ii+ delir+ agita(ie neuropsi ic+ uneori e*trem %6ne,unia epatic7'+ tremurturi+ refle*e pre/ente. Alte semne 3i simptome )nt.lnite )n acest stadiu sunt0 reducerea nota,il a ariei matit(ii epatice+ !oetor hepaticus intens+ EE2 fr modificri. Coma de gradul (e"citabil). En acest stadiu coma este instalat+ cu somn profund+ din care ,olnavul poate fi tre/it %rspunde la e*cita(ii e*terne'+ iar vor,irea este incoerent: tonusul muscular este crescut %rigiditate' 3i refle*ele sunt modificate. Alte semne 3i simptome0 ficatul mult redus ca volum %greu percuta,il'+ sindrom emoragic posi,il+ EE2 cu modificri mari. Coma de gradul # (coma pro!und). Este o com profund+ din care ,olnavul nu poate fi tre/it+ cu ine*cita,ilitate complet+ fr mi3cri active 3i pierderea refle*elor 3i a controlului sfincterelor. Alte simptome 3i semne %)n plus fa( de coma de gradul III'0 insuficien( renal+ sindrom emoragic+ ipertermie 3i ta icardie %terminale'. E*itusul se produce prin into*ica(ia sistemului nervos central 3i edem cere,ral+ sau prin complica(ii0 emoragie digestiv masiv+ infec(ii intercurente %septicemie+ ,ron opneumonie'+ colaps circulator+ insuficien( renal.

Evolu(ia comei epatice poate fi favora,il )n 1C 1 2=B din ca/uri.

1 ?a copii+ recuperarea survine )n 34 1 C=B din ca/uri+ 1 la adul(i )n 1= 1 2=B+ 1 )n timp ce la ,tr.ni recuperarea este a,sent. Fecuperarea se face cu sec ele0 fi,ro/ inactiv sau ciro/ epatic postnecrotic.

".Forma #su$fulminant% sau distro!ia (atro!ia) hepatic subacut. Oneori H&B are o evolu(ie su,acut+ cu un proces de necro/ epatic su,masiv dar cu evolu(ie progresiv spre agravare 3i apari(ia de ascit+ cu e*itus )n apro*imativ 2 sptm.ni.

Complica(ii 3i sec ele

$ $ $ $ $ $ $ $ regresia lent a icterului. Ge )nt.lne3te frecvent )n infec(ii ,iliare favori/ate de dis;ine/ie. anemii hemolitice autoimune. En acest ca/ se folose3te tratamentul cu corticosteroi/i. anemia aplastic cu pancitopenie. Constituie o complica(ie foarte rar 3i de regul letal %se salvea/ numai prin transplant de mduv osoas'. complicaii neurologice tardi$e de tip postinfec(ios %e*trem de rare'0 poliradiculonevrit %sindrom 2uillain 1 Barre'+ mielit+ nevrite+ sindroame e*trapiramidale %de tip autoimun'. glomerulone!rita cronic %prin comple*e imune' poate s apar dup infec(ia cu virusul B. poliarterita nodoas poate fi re/ultatul unei infec(ii cu virusul B %prin comple*e imune ce se depun vascular'. angiocolitele i coledocitele+ mai ales cu ,acili gramnegativi sau cu ?am,lia influen(ea/ negativ evolu(ia ,olii. hepatita cronic i ciroza hepatic sunt posi,ilit(i evolutive ale epatitei B 3i C. Hepatita cronic poate fi persistent sau agresiv. Diagnosticul de epatit cronic poate fi pus pe date clinice+ ,ioc imice+ istologice %prin punc(ie ,iopsie epatic (intit+ su, g idaJ ecografic'. hepatomul (cancerul primar hepatic)+ ce repre/int ultimul stadiu )n evolu(ia epatitei B 3i C %rolul oncogen al virusurilor epatitice B 3i C'.

HA& tip 2
$ En general+ infectarea cu virusul 2 determin o epatit acut+ manifestat prin cre3terea transamina/elor. "u se 3tie dac to(i ,olnavii infecta(i de/volt sindromul epatocitolitic 3i nici dac e*ist o stare de purttor asimptomatic. Ge aprecia/ c Jumtate dintre ,olnavi ar avea valori normale ale transamina/elor. 8e ficatul transplantat+ )n stadiul final al epatitei autoimune+ s4a demonstrat recuren(a unei infec(ii cu virusul 2+ ignorat )nainte de transplant %)nso(it de un nivel )nalt al replicrii virusului 2'. $ Ca/urile de epatit acut determinate de virusul 2 )n clinica uman sunt mai u3oare dec.t cele determinate de virusul C+ cu o mare propor(ie de forme anicterice. "ivelul A?AK a fost de 3=2 OI>? )n epatita acut cu virusul 2+ fa( de -=A OI>? din epatita cu virusul C. Fata cronici/rii )n infec(ia cu virusul 2 este mai redus dec.t )n cea cu virusul C. $ En ca/urile cu asociere a mai multor virusuri epatitice+ coinfec(ia cu virusul 2 este aproape constant. Asocierea virusului 2 se )nregistrea/ la droga(i 3i omose*uali )n propor(ie de C=B 3i la politransfu/a(i 1 21B. $ Gu, tratament cu interferon+ nivelul AF" 1 virus 2 scade semnificativ+ p.n la dispari(ie+ dar dup oprirea tratamentului se )nregistrea/ recidive.

DIA2"HGKICO? HA&

%namneza poate orienta diagnosticul spre o HA& tip A sau B+ )n func(ie de0
$ $ contactul cu persoane care au avut HA& %A sau B'+ diverse manopere 3i tratamente medicale suferite de pacient %tratamente stomatologice+ c iuretaJe uterine 3i transfu/ii de s.nge+ tratamente inJecta,ile+ etc.'. pre/en(a icterului+ simptome generale 3i digestive din perioada prodromal 1 pot uneori sugera etiologia.

Date clinice ce pot sugera o epatit0

$ $ $

Date de laborator ce pot sugera diagnosticul de HA&0

1 1 1 "umrul de leucocite < " + usor + )n formula leucocitar 0 limfocito/+ u3oar monocito/ 3i u3oar eo/inofilie. H parte din limfocite pre/int unele particularit(i0 vacuole citoplasmatice+ ,a/ofilie intens 3i granula(ii a/urofile 1 aspect de 6virocite7. &ite/a de sedimentare a ematiilor+ < " + usor e*prim.nd pro,a,il o tendin( la emoconcentra(ie %cre3terea valorilor ematocritului 3i a v.sco/it(ii sanguine'. Gindromul de citoli/ epatic %e*plicat prin cre3terea permea,ilit(ii mem,ranare epatocitare pentru en/ime+ vitamina B12+ !e' se caracteri/ea/ prin cre3terea valorii transamina/elor0 A?AK %K28'+ AGAK %K2H'+ < 2= 1 1== *". valori ale transamina/elor T 2== OI>? HA&. Kestarea altor en/ime cu specificitate epatic+ ca gammaglutamil4transpeptida/a+ lactat de idrogena/a 3i c olinestera/a sunt utile pentru diagnosticul diferen(ial cu alte epatite % epatita alcoolic'. Ge constat 3i o cre3tere a sideremiei+ care poate aJunge 3i la valori de 2== 1 C== UB. Kestele de colesta/ %6de reten(ie7' relev0 cre3terea ,iliru,inemiei totale 3i conJugate 3i+ legat de acestea+ pre/en(a pigmen(ilor ,iliari 3i a uro,ilinogenului )n urin. !osfata/a alcalin %normal0 44OI sau 1+C 1 4 OB' cre3te )n epatita viral colestatic+ fiind )nso(it de valori crescute ale K28 3i K2H %spre deose,ire de icterele mecanice+ unde cre3te mult fosfata/a alcalin+ iar testele de citoli/ sunt normale sau u3or crescute'. Kestele de inflama(ie me/enc imal %sau de la,ilitate seric+ floculare+ disproteinemie' sunt modificate0
$ $ $ $ valorile crescute ale testului cu t5mol %normal0 2 1 4 OI?' sunt date de cre3terea imunoglo,ulinelor )n ser+ mai frecvent Ig2+ ce scad apoi treptat )n convalescen(: testul cu sulfat de /inc %normal0 2=OI?' poate fi crescut: testul Kana;a 1 Ara %normal0 negativ'+ atunci c.nd se po/itivea/ semnific o cre3tere a gammaglo,ulimelor 3i tendin(a la cronici/are %acest lucru nu se )nt.lne3te )n HA& tip A'. 8roteinemia 3i electrofore/a proteinelor serice %al,uminele scad 3i gammaglo,ulinele cresc' sunt modificate.

Kestele de insuficien( epatocelular0 timpul de protrom,in+ proaccelerin 3i proconvertin sunt afectate: colesterolul esterificat scade: al,uminemia scade. 8entru decelarea insuficien(ei epatice+ cel mai utili/at )n practic este timpul de protrom,in %timpul Vuic; sau indicele de protrom,in': o scdere su, 3=B anun( o forma sever.

E7A8E3E SPECIFICE

TIPULNOMENCLATURA MORFOLOGIE ANTIGEN ANTICORP HEPATICE CLASIFICARE I CARACTERISTICILE VIRUSURILOR HEPATITEI HAV H'V 27nm - Icosaedr c ne!nca"s#$a% (2nm - V r on d#)$# ne!nca"s#$a% *s#"ra+a,- . m e/0 s+er c 27nm N#c$eoca"s d- m e/ 22nm 1 S+er c . + $amen%os2 re"re/ n%- ma%er a$ & ra$ de !n&e$ . !n e3ces HAV H'sA4 H'cA4 H'eA4 H'cA4 H'eA4 H'sA4 an% -HAV an% -H's an% -H'c an% -H'e an% -H'c an% -H'e an% -H's He"arna& r#s He"adna& r#s

HCV

567-87nm -9nca"s#$a%

HCV C-:77-6 C66c C22-6 H'sA4 H;VA4

an% -HVC

Asem-n-%or +$a& & r#s#r $or

H;V

6<-67nm 1 Par% c#$= )r d-> !nca"s#$a%-> c# !n&e$ . de H'sA4 . m e/ de H;V

an% -H's an% -H;V

Asem-n-%or & ro / $or . & r#s#r $or sa%e$ %e a$e "$an%e$or

HAV ti! A
$ &irusul se i/olea/ din materiile fecale prin imunoelectronoscopie+ )n ultimele /ile de incu,a(ie+ perioada preicteric 3i )n primele - 1 1= /ile din perioada icteric: $ Detectarea anticorpilor specifici anti virus epatitic tip A %AcHA&'.
1 &aloare primar au Ac HA& tip IgI+ care apar precoce 3i dispar treptat+ )n 3 1 N luni. 1 Anticorpii HA& Ig2 apar ulterior 3i persist toat via(a 3i atest trecerea prin infec(ia cu virusul epatitei A.

HAV ti! ,
$ $ prin imunoelectronoscopie+ )n s.nge+ se eviden(ia/ particula Dane. &irusul epatitei B este un virus AD" care pre/int0
1 Antigen de suprafa( 1 Ag HBs 1 Antigen central %core' 1 Ag HBc 1 Antigen la nivelul )nveli3ului viral 1 Ag HBe %unii autori consider c acest antigen re/ult din proteoli/a intracelular a Ag HBc'.

&irusul epatitei B se replic )n nucleul epatocitelor su, influen(a AD" 1 polimera/ei 3i Ag HBc %Ag HBc nu este detecta,il )n s.nge+ ci numai )n epatocit+ prin imunofluorescen('. $ !a( de antigenele amintite+ dup c.teva luni apar )n s.nge anticorpii corespun/tori %Ac anti HBs+ Ac anti HBc+ Ac anti HBe'. $ Eviden(ierea Ag HBs se poate face prin0
1 1 1 1 1 imunodifu/iune simpl+ contraimunoelectrofore/ 3i c iar teste mai evoluate de tip E?IGA+ FIBA sau 8CF.

En'elo!e !rotein #H,sA&$ K e surface protein % epatitis B surface antigen' appears in t ree different forms0 ?HB0 large HBsAg protein IHB0 medium HBsAg protein GHB0 small HBsAg protein K e5 are produced due to initiation of transcription at different positions. Core !rotein #H,cA&$ K e epatitis B core protein is a component of t e nucleocapsid. W en HBc proteins are e*pressed on t e surface of infected epatoc5tes+ a cellular immune response stimulated X ic leads to elimination of infected cells. Sol"ble core !rotein #H,eA&$ Be protein is a solu,le variant of t e HBc protein+ X ic Xas modified Xit in t e

$ Diagnosticul deoarece0

serologic

are

importan(

maJor

$ Gta,ile3te diagnosticul etiologic ini(ial %mar;erii infec(iei acute': $ Gurprinde cronici/area epatitei acute %mar;erii de replicare viral': $ Atest imuni/area %mar;erii de imuni/are0 Ac anti HBs+ Ac anti HBe+ Ac Ig2 anti HBc': $ 8reci/ea/ implicarea procentual )n epidemiile epatitice+ reorient.nd profila*ia 3i sta,ilind loturile de vaccinare: $ Ge evaluea/ inciden(a )n ,olile cronice ale ficatului %surs de infec(ie ignorat mult timp': $ !acilitea/ depistarea formelor anicterice+ asimptomatice+ strii de portaJ de virus cu transmitere parenteral.

$ &estele folosite pentru eviden(ierea mar'erilor serologici )n epatit sunt de genera(ia0

I 1 FIA %testul radioimun': I 1 E?IGA %testul imunoen/imatic': II 1 FIBA %radio imun ,lotting assa5': III 1 8CF %polimerase c ain reaction'.

HAV ti! ,
IAFPEFI
$ $ $ $ $ A& H,s 3i antiH,s: ?egat de capsid0 Ac I&2 anti H,c 3i Ac I&8 anti H,c: A& H,e 3i Ac anti H,e: A-3 !olimera)a %determinat prin 8CF': 2enom"l %determinat prin 8CF'.

$ $ $ $ $

Ag HBs este un mar;er constant )n infec(ia cu virusul B: )n forma acut sau autolimitat dispare din ser )n 3 1 N luni. Ac anti Ag HBs apar )n ser la dou luni dup dispari(ia Ag HBs+ dup o 6fereastr inumologic7: indic vindecarea 3i imunitatea omolog+ dura,il. Ac I&8 anti H,c repre/int singurul mar;er de infec(ie acut+ recent cu virusul B: apar precoce+ uneori odat cu Ag HBs: persisten(a lor denot trecerea )n stadiul de epatit cronic. A& H,e apare concomitent cu Ag HBs+ fiind mar;er de replicare activ 3i contagio/itate: persisten(a lui mai mult de N 1 A sptm.ni indic cronici/area. Ac anti H,e apar dup dispari(ia Ag HBe: indic scderea contagio/it(ii 3i evolu(ia favora,il.

TA,ELUL 0( 8odele serolo&ice de infecie 5e!atitic , mai des *nt9lnite

HBsAg ? ? ? an% -H's an% -H'c I4M I4G I4G H'eA4 ? ? an% -H'e ? In%er"re%are In+ec, a H'V ac#%-> n+ec% & %a%e r d ca%In+ec, a H'V cron c-> n+ec% & %a%e r d ca%S+@r. %#$ n+ec, e ac#%e H'V sa# n+ec% & %a%e red#s: n+ec, a cron c- H'V>

+?

? ?

? ?A-

? ?A-

H'sA4 de #n an#me s#)% " . =e%ero% " c *+erc&en%0

an% cor"

an% -H's

Proces de serocon&ers e de $a H'sA4 $a an% cor" an% H's *rar0 I+ec, e H'V ac#%Fereas%r- "en%r# an% cor" an% -H'c P#r%-%or de H'sA4 de n &e$ red#s In+ec, e !n %rec#%#$ !nde"-r%a%

- -

--

II4M

? ?A-

? ?A-

: 2

--

--

II4G

? ?A-

: 2

--

? ??

I4G --

?A- -

Con&a$escen,- d#"- n+ec, a H'V : 2 6 Im#n /are c# H'sA4 *d#"- &acc n0 In+ec, e !n %rec#%#$ !nde"-r%a% *B0 Reac, e +a$s "o/ % &-

Iar;eri serologici in infectia cu virus B

H,sA& H,eA& Anti:H,c Anti:H,e Anti:H,s H,V -3A Acute infection M>4Y M M 4 4 M

8ast infection

M>4

Hccult HB&

MZ

C ronic epatitis B

8re4core mutant

Healt 5 carrier

$ Pentr" 5e!atita ti! - 0

1 detectarea anticorpilor IgI 3i Ig2 specifici+ prin FIA sau E?IGA. Anticorpii IgI persist )n ,oala acut %uneori mult timp+ c iar ani de /ile'.

$ -ia&nostic"l HAV ti! C 0

1 Ac anti virus C %anti HC&'. Ace3ti anticorpi apar apro*imativ dup 1C sptm.ni de la de,ut: asocia(i cu titru )nalt al A?AK 3i AGAK+ sugerea/ infec(ia acut+ mai ales c.nd survine recent 3i are caracter post4transfu/ional. 8ersisten(a anti HC& luni de /ile+ A?AK 3i AGAK cu valori relativ mici+ cu evolu(ie ondulant+ sugerea/ cronici/area. Determinarea AF" 1 virus epatitic C se face prin 8CF %diagnostic de certitudine'.

$ -ia&nostic"l HAV ti! E0 )n pre/ent nu e*ist un test serologic u/ual pentru eviden(ierea acestui tip de epatit. &irusul E se eviden(ia/ prin microelectronoscopie. $ -ia&nostic"l HAV ti! 2 se ,a/ea/ pe eviden(ierea virusului 2 prin 8CF %FK 1 8CF'.

Markeri pentru virusulTehnica deteciei preferat

Perioada de apariie (spt.)

Comportament Prodrom Acut Cronic Vindecare

ALT A(&#V)C Anti#c%% Anti#,$ Anti#,% Anti#c// Anti#c$11

mun en!imatic PC( , A + ( -A ,A ,A , A + ( -A , A + ( -A

"#$% $#% .#$%

& ** # # #

''' ** #+* # #+* #+* ## + *

' ** ** # *+ # * *+#

& *+# * * # # #

0% $1#$"

# #

$ Serolo&ia 5e!atitei cronice

1 Eta!a .6 testarea pentru Ag HBs 3i Ac anti HBc. 1 Eta!a ;6 )n func(ie de re/ultatul primei etape0
D Ag HBs pre/ent 1 se face testarea pentru mar;eri cronici0 Ag HBe+ IgI anti HBc+ AD" virus B 3i testarea pentru HA& tip D. D Ag HBs 3i IgI anti HBc negativi % epatit seronegativ'. Ge )ncearc determinarea AD" virus B prin i,ridare sau 8CF. D IgI anti HBc pre/en(i 1 se folose3te FIBA pentru determinarea specificit(ii.

$ Trierea donatorilor san&"ini pentru prevenirea epatitelor post4transfu/ionale. ?a un donator de s.nge se urmre3te pre/en(a sau a,sen(a0 valorilor mari ale transamina/elor: AgHBs: Ac anti HBc: Ac anti H&C. a' c.nd Ag HBs este po/itiv sau Ac anti H&C sunt po/itivi+ se renun( la donator. ,' c.nd sunt po/itivi i/olat numai Ac anti HBc %Ag HBs 3i Ac anti H&C negativi'+ sunt dou posi,ilit(i0
1 4 6!ereastr serologic(0 )n acest ca/+ dac anticorpii IgI anti HBc sunt po/itivi+ se renun( la donator % epatit B acut'. 1 4 hepatit B $indecat0 se confirm prin pre/en(a )n titru )nalt a anticorpilor anti HBs: donatorul se pstrea/.

-IA23OSTIC -IFERE3<IAL

Perioada !reicteric
$ $ $ $ $ $ $ $ $ to*iinfec(ii alimentare: dis;ine/ii ,iliare %de diverse etiologii': grip 3i alte viro/e respiratorii: reumatism articular acut: urticarie+ purpur reumatoid: nevro/ astenic: scarlatin %pentru sindromul 2ianotti 1 Crosti': colic epatic. En unele ca/uri+ de,utul poate fi cu totul atipic+ simul.nd un a,domen acut+ considerat drept o colic epatic sau apendicit acut

Perioada icteric
$ icter adevrat 0
$ culoarea gal,en 6pai7 a tegumentului din cancerul avansat+ $ culoarea gal,en 6ca ceara7 a ,olnavilor de anemie pernicioas sau $ culoarea gal,en a palmelor 3i a plantelor din carotenodermie.

$ cele trei mari categorii de icter0

$ ictere epatice %prin le/iuni epatice'+ $ ictere post epatice 3i $ ictere pre epatice.

$ $ $

$ $

epatitele virale determinate de virusurile din grupul erpes0 epatita din mononucleo/a infec(ioas: epatita cu virus citomegalic %mai ales la copiii mici+ la cei cu imunodepresie sau )n epatitele posttransfu/ionale': epatita erpetic %la nou 1 nscut+ e*cep(ional la adult'. "u repre/int pro,leme curente de diagnostic diferen(ial epatita din fe,ra gal,en %,oal tropical' 3i atingerile epatice %e*cep(ionale' din cursul unor enteroviro/e %Co*sac;ie': epatite ,acteriene+ icterice sau anicterice+ care pot aprea )n0 fe,ra tifoid 3i alte salmonelo/e sistemice %septicemia cu Galmonela c olerae suis'+ septicemii cu coci piogeni %streptococi+ stafilococi'+ pneumonii ,acteriene severe+ apendicit acut cu icter+ tu,erculo/a miliar %ta,lou de epatit granulomatoas'+ sarcoido/ 3i ,rucelo/ %aspect similar'. Hepatitele spiroc eto/ice din leptospiro/+ din fe,ra recurent 3i din sifilisul secundar pre/int un aspect de colesta/ intra epatic %teste citolitice aproape normale' 3i simptomatologia caracteristic ,olilor respective. Hepatitele a3a /ise 6satelite7 din infec(iile ,acteriene ale cilor ,iliare %angiocolite+ colecistite'+ se )nso(esc de fe,r cu frisoane+ insuficien( renal cu valori moderat crescute ale transamina/elor+ care revin la normal )n - 1 1= /ile+ dup tratament adecvat. Asemenea epatite pot s apar 3i )n ictere mecanice de diferite cau/e. Gupura(iile epatice cu icter se recunosc dup ta,loul grav de infec(ie ,acterian+ dureri 3i modificri ale scintigramei. Ialaria+ amoe,ia/a epatic+ to*oplasmo/a 3i ec inococo/a epatic se )nso(esc adesea de icter 3i tre,uie diagnosticate la timp+ pentru tratamentul esen(ial diferit. Hepatitele to*ice cuprind o mare varietate de afec(iuni epatice+ )nso(ite sau nu de icter. Hepatita alcoolic se diagnostic ea/ ,ioc imic prin0 cre3terea moderat a transamina/elor+ mai mult AGAK dec.t A?AK: cre3terea gamma4glutamiltranspeptida/ei: scderea colinestera/ei: scderea timpului de protrom,in: scderea al,uminemiei: cre3terea de IgA 3i de ,eta 3i gammaglo,uline. Into*ica(ia saturnin se poate )nso(i de icter discret 3i de celelalte semne de saturnism. Icterele medicamentoase cuprind un vast grup de atingeri epatice+ mecanismul le/ional fiind variat0 ac(iune epatoto*ic direct+ sensi,ili/are sau colesta/. Cele mai frecvent implicate medicamente sunt0 fenotia/inele %clorproma/ina 3i altele': ana,oli/antele de sinte/ %metiltestosteron+ noretandrolon+ etc.': su,stan(e anticoncep(ionale %icter colestatic': antitiroidiene %tiouracil': antidia,etice: unele anti,iotice %rifampicina+ tetraciclina+ novo,iocina' 3i c imioterapice %i/onia/ida+ 8AG+ etionamida': antimeta,oli(i: medicamente cu structuri variate %fenil,uta/ona+ idantoina+ o*ifenacetina+ metotre*at: aneste/ice+ ca alotanul %icter grav uneori+ cu ta,lou de epatit fulminant'.

ctere hepatice

cterele mecanice (subhepatice). 8ot avea cau/e variate+ cu o,struc(ie %complet sau incomplet' a cilor ,iliare0
$ litia/ ,iliar: $ neoplasm % epatic sau al cilor ,iliare': $ alte etiologii mai rare0 coledocit+ o,struc(ie prin ascari/i+ trom,o/a venelor supra epatice %sindrom Budd4C iari'+ icter prin anomalii ale cilor ,iliare la nou4nscu(i %steno/+ atre/ie+ agene/ie'.

cterele prehepatice includ0 icterele din anemii emolitice sau ictere de alte cau/e %defecte meta,olice cu epatopatii'.
$ Dintre icterele emolitice tre,uie deose,ite0 icterele congenitale %icterul intermitent 2il,ert sau colemia simpl familial+ icterul tip Crigler 1 "aJJar+ sindromul Du,in 1 [o nson+ sindromul Fotor': icterele emolitice prin en/imopatii eritrocitare %gluco/o4N4fosfat de idrogena/a'+ icterele emolitice prin factori infec(io3i %,acterieni+ virali'+ to*ici sau imunologici %crioglo,uline+ anticorpi posttransfu/ionali'. $ ?a copiii mici+ diagnosticul diferen(ial tre,uie fcut cu o serie de afec(iuni epatice prin defecte meta,olice sau en/imatice0 diverse te/aurismo/e %,oala 2auc er+ "iemann 1 8ic; 3i altele' sau prin deficite en/imatice %galacto/emia+ tiro/inemia+ intoleran(a la fructo/+ controla,ile prin diet' sau ,oala Wilson 3i emocromato/a %controla,ile prin tratament cu c elatori'.

$ ?a gravide+ epatita viral tre,uie diferen(iat de icterul colestatic gravidic %icter recidivant de sarcin'+ icterul din disgravidii+ steato/a epatic acut %din cadrul sindromului G ee an' 3i diverse ictere to*ice %prin tetraciclin sau infec(ii'.

8FH2"HGKICO?
$ este e*celent pentru HA& tip A )n 2 1 3 luni fr risc de cronici/are: $ este re/ervat pentru HA& tip B 3i C.

$ $

TRATA8E3T 8.n )n pre/ent nu e*ist medica(ie etiologic.

En primul r.nd+ tre,uie reali/at o cru(are a ficatului de alte no*e )n afara celei infec(ioase+ precum 3i evitarea efortului fi/ic 3i intelectual sus(inut 3i al a,u/ului de alimente to*ice. Gus(inerea ficatului %medicamentos 1 )n special cu vitaminoterapie 3i epatotrope' 3i favori/area regenerrii %prin repausul la pat )n general' face posi,il pre)nt.mpinarea evolu(iei severe sau a cronici/rii. Fepausul la pat este necesar )n toate ca/urile+ mai ales )n perioada de ascensiune a icterului. Dieta tre,uie s fie c.t mai pu(in restrictiv+ dar se evit to*icele 3i e*cesele. Alimenta(ia tre,uie s acopere nevoile calorice u/uale 3i s con(in to(i factorii nutritivi %glucide+ proteine+ lipide+ vitamine'. &itaminoterapia este esen(ial+ mai ales )n etilism 3i colopatii cronice: vitamina P %!itomenadion' administrat parenteral stimulea/ coagularea. Atunci c.nd ,olnavul pre/int gre(uri 3i vrsturi este necesar com,aterea acestora precum 3i reec ili,rarea idroelectrolitic %perfu/ii cu gluco/ CB 3i electroli(i'. En formele cu icter prelungit %colestatice' se recurge la coleretice %!io,ilin+ Ang irol+ Cole,il+ FoXac ol'. Gu,stan(ele lipotrope ca metionina+ colina %Iecopar+ Ietaspar' sunt indicate mai ales )n ca/urile de epatit survenite la persoanele cu steato/ epatic %alcoolism+ dia,et+ epato/e to*ice+ su,nutri(ie'. Dintre medicamentele epatotrope %care nu dau re/ultate deose,ite' amintim0 fosfolipide %Essentiale' care au un con(inut ridicat )n aci/i gra3i esen(iali+ colin 3i vitamine: Gilimarina+ care este un sta,ili/ator de mem,ran: acidul aspartic %Aspatofort': Kropofar 1 e*tras de splin. On efect favora,il asupra scderii icterului %mai ales )n formele colestatice' )l are terapia cu !eno,ar,ital+ care produce 3i ameliorri su,iective %atenuarea pruritului'.

$ $ $ $ $ $ $

$ %$anta)ele corticoterapiei0
$ $ $ $ $ $ $ $

Administrarea de corticoi/i )n HA&

scderea ,iliru,inemiei %efect 6cosmetic7': )ndeprtarea tul,urrilor digestive: ameliorarea strii generale 3i a testelor ,ioc imice: )nlturarea strii imunoalergice. deprimarea imunit(ii celulare 3i umorale+ cu persisten(a antigenemiei 3i favori/area recderilor: riscul tuturor reac(iilor adverse ale corticoterapiei.

$ Deza$anta)ele corticoterapiei0

ndicaiile corticoterapiei *n +%#0

$ forme severe %decelate dup criterii clinice 3i ,ioc imice 1 o concentra(ie de protrom,in su, C=B constituie o indica(ie ferm': $ forme severe cu agravare rapid %iminen(a de com': $ forme cu manifestri alergice intense 3i suprtoare %erup(ii+ artralgii': $ forma colestatic.

$ En aceste ca/uri se administrea/ fie HHC0 1== 1 2== mg de 2 13 ori> /i+ fie cur intens %1 mg prednison>;gc>/i'+ scurt %N 1 - /ile'. En aceast administrare+ efectele favora,ile nu sunt dep3ite de cele nefavora,ile. En ca/ul )n care tratamentul este prelungit+ este necesar un regim alimentar desodat.

$ En formele severe+ )n com sau precom+ corticoterapia este eficient. $ 8entru scderea amoniemiei se pot folosi solu(ii de arginin 1 sor,itol+ arginin 1 acid malic %Focmaline desod\e'+ ? 1 ornitin %Hrnicetil'+ Aspatofort+ Iultiglutin. $ C.teodat este necesar sedarea ,olnavilor cu Dia/epam sau !eno,ar,ital. $ E*sanguinotransfu/ia este folosit mai ales la copii+ )n formele grav de epatit B. $ 8entru tratamentul epatitelor B 3i C cronice se folosesc0
$ $ $ $ $ $ $ Corticosteroi/i: &idara,in: Fi,avirin: ?amivudin: Ac5clovir: !oscarnet: Interferon %Q 1 inteferonul in i, replicarea viral 3i evit>)mpiedic intrarea virusului )n celul'

8FH!I?ASIE

8s"ri fa de s"rsele de infecie

$ Bolnavii+ ca 3i suspec(ii depista(i se declar o,ligatoriu: $ I/olarea ,olnavilor %3i a suspec(ilor p.n la preci/area diagnosticului' este o,ligatorie )n spital+ pentru cel pu(in dou sptm.ni )n HA& tip A 3i trei sptm.ni pentru HA& tip B. $ Contac(ii receptivi se )nregistrea/ 3i se controlea/ periodic+ pentru perioada de incu,are ma*im

Msuri !a de cile de transmitere

$ )n ca/ul HA& tip A0
$ $ $ $ 8rotec(ia apei pota,ile 3i a produselor alimentare: Controlul igienei 3i sanit(ii localit(ii: Controlul igienei colectivit(ilor de copii: Depunerea igienic a e*cretelor 3i controlul igienei closetelor pu,lice 3i din colectivit(i: $ Distrugerea mu3telor 3i g.ndacilor.

Msuri *n cazul hepatitelor cu transmitere parenteral0

$ Ge verific sterili/area corect a instrumentarului 3i a diferitelor materiale: aceast verificare se e*tinde 3i asupra manoperelor nemedicale cu risc de transmitere mai ales a epatitei tip B: $ 8rofila*ia epatitei posttransfu/ionale.

$ 8rofila*ia specific const )n administrarea de gammaglo,uline standard =+1 1 =+3 ml>;gc.

$ indica(ii restr.nse0 $ la contac(ii cu risc crescut: $ la cei care se deplasea/ )n /one cu condi(ii precare sau )n /one endemice pentru epatita tip A. $ "u sunt indicate )n epatita tip B. Imunoglo,ulinele specifice )n epatita de tip B previn )m,olnvirile prin contact direct sau inoculri profesionale.

$ Imuni/area activ pentru HA& tip B se reali/ea/ prin vaccinri pe scar larg+ av.nd trei grupuri popula(ionale (int0
a' to(i copiii la na3tere: ,' ,olnavii cu risc maJor posttransfu/ional % emofilici+ emodiali/a(i': c' prin e*tindere+ cei care au primit transfu/ii )n volum mare sau repetat 3i care au serologie negativ pentru virusul epatitic B: d' la cerere+ orice persoan care solicit protec(ie: e' personalul sanitar aflat la risc profesional: f' studen(ii 3i elevii institu(iilor de )nv(m.nt care pregtesc cadre sanitare. &accinul %Engeri* B+ Euva* ' este o suspensie steril con(in.nd antigenul de suprafa( al virusului epatitei B+ o,(inut prin te nici de inginerie genetic. Gc ema de vaccinare recomandat de Iinisterul Gnt(ii este 6 =+ 1 3i N luni %prima administrare la o lun 3i respectiv la N luni dup prima administrare'7. &accinul se administrea/ inJecta,il intramuscular strict )n regiunea deltoidian.

Im"ni)area acti' !entr" HAV ti! A: A'a+im Imuni/area activ pentru HA& tip A si B T=inri+

$ Criterii de e+ternare din s!ital

$ clinic6 )m,unt(irea strii generale+ ce se reali/ea/ pe parcursul a 2 1 3 sptm.ni: se remit icterul 3i epatomegalia. $ bioc5imic6 scderea transamina/elor %A?AK 3i AGAK' la valori mai mici de 2== OI. $ e!idemiolo&ic6 dup o i/olare de apro*imativ 2 sptm.ni pentru HA& tip A 3i 3 sptm.ni pentru HA& tip B.

$ -is!ensari)area HAV
$ Ge face control clinic 3i ,iologic % transamina/e+ ,iliru,inemie+ mar;eri serologici' astfel0 $ pentru HA& tip A la 1+ 2+ 3+ N luni de la e*ternare: $ pentru HA& tip B la 1+ 2+ 3+ N luni 3i apoi din 3 )n 3 luni p.n la 2 ani de la data e*ternrii.