Aspecte de rezisten microbian la pacienii cu pneumonii

Pneumoniile comunitare sunt o cauz important de morbiditate pentru toate vrstele, inclusiv socio-profesional active, fiind unul din principalele motive de spitalizare n ntreaga lume. Astfel, anual n SUA circa 4 milioane de persoane fac pneumonie comunitar, ce rezult ntr-un milion de spitalizri, indicele morbidit ii constituind !"-!# la !""" locuitori. $n rile Uniunii %uropene diagnosticul de pneumonie comunitar se stabile&te n peste ' milioane cazuri anual, indicele morbidit ii variind de la !,#( pn la !",)(. *mportan a problemei este accentuat de faptul c mortalitatea prin pneumonii comunitare, inclusiv n rile dezvoltate, rmne destul de nalt. +efinite de Sir ,illiam -sler n !."! ca &i /cpetenia mor ii0, pneumoniile &i n prezent sunt o surs ma1or de mortalitate prin maladii infec ioase. $n acest sens, n baza unei serii de studii multicentrice au fost elaborate scorurile prin care se apreciaz severitatea pneumoniei, ceea ce contribuie la o decizie mai corect referitoare la sediul ngri1irii medicale &i terapia antibacterian adecvat. Att n g2idurile europene ct &i cele transatlantice de management al pneumoniilor comunitare este men ionat necesitatea studierii structurii etiologice locale a pneumoniilor, aceasta fiind baza tratamentului antibacterian empiric. A fost demonstrat c tratamentul empiric concordant cu g2idurile elaborate este asociat cu reducerea mortalit ii prin pneumonii. Pe de alt parte, e3ist antibioterapia direc ionat etiologic 4pat2ogen directed t2erap56, sus intorii creia au dovedit c aceasta este la fel de eficace, mai ieftin &i mai inofensiv comparativ cu cea empiric. *ar pentru aplicarea terapiei direc ionate etiologic este necesar cunoa&terea aspectelor clinico-evolutive ale pneumoniilor comunitare n func ie de agentul patogen. Scopul studiului: 7unoa&terea rezisten ei microbiene la pacien ii cu pneumonii. Obiectivele studiului: !. +eterminarea structurii etiologice a pneumoniilor comunitare la pacien ii spitaliza i. 8. Aprecierea rezisten ei in vitro la preparatele antibacteriene a agen ilor etiologici ai pneumoniilor comunitare. Semnificaia clinic a rezistenei microbiene -piniile privind importan a clinic a rezisten ei microbiene sunt controversate, ma1oritatea studiilor fiind a3ate pe problema antibiorezisten ei S. pneumoniae ca fiind cel mai frecvent agent cauzal al pneumoniilor comunitare. Un &ir de autori nu au relatat careva impact al S.pneumoniae rezistent la peniciline, cefalosporine &i macrolide asupra severit ii P7, duratei tratamentului n sta ionar, complica iilor &i mortalit ii. Unii cercettori, ns, au demonstrat asocierea statistic veridic ntre rezisten a la penicilin &i evolu ia nefast a pneumoniei. A fost stabilit o rat a mortalit ii mai nalt n P7 prin SP9P 4S. pneumoniae rezistent la penicilin6 comparativ cu SPSP 4S. pneumoniae sensibil la penicilin6. $n studiu au fost inclu&i 8:" pacien i cu pneumonii comunitare interna i n sec iile ;oli interne, sec ia reanimare &i terapie intensiv, ale Spitalului <ude ean Satu =are n perioada 8"":-8"").

;olnavii nrola i n studiu au avut vrsta cuprins ntre !) &i :. de ani 4media de vrst fiind de 4!,.>",) ani6, dintre care !4. brba i 4:.,#?6 &i !"! femei 44",4?6. @ocuitorii urbani au constituit ):,#? 48!46 &i rurali !4,4? 4'#6 cazuri. $n cmpul muncii au fost antrena i !4: 4:)?6 pacien i, !4 pacien i 4:,#?6 au fost reprezenta i de studen i &i elevi. Prezen a no3elor profesionale 4frig, umiditate sporit, lucru sub cerul liber6 au men ionat :# pacien i 488,4?6, iar spa iu de lucru cu aer condi ionat a fost semnalat de . pacien i 4',#?6. Au au fost anga1a i n munc .! pacien i 4'#,4?6B pensionari C : pacien i 48?6, invalizi C 8' pacien i 4.,8?6 &i #' pacien i 48:,8?6 s-au declarat &omeri. 7ondi iile de trai au fost apreciate ca bune de !8. pacien i 4:!,#?6, satisfctoare C de !!! pacien i 444,4?6 &i nesatisfctoare C la !" pacien i 44?6, inclusiv 4 bosc2etari 4!,#?6. Dumtorii au constituit '4? 4):E8:"6 din cazuri, iar abuzul de alcool a fost afirmat de pacien ii sau rudele acestora n 8",)? 4:8E8:"6 cazuri. +eficitul ponderal 4indice de mas corporal sub !),:6 a fost apreciat la 88 pacien i 4),)?6. 9epartizarea bolnavilor a fost efectuat n baza urmtorilor principiiB a6 n func ie de gravitatea pneumoniei 4gravitate medie, sever6F b6 n func ie de etiologia boliiF c6 n func ie de sensibilitatea la penicilin a Spneumoniae &i a Sp5ogenesF Astfel, pneumonia a fost considerat de gravitate medie 4nonsever6 n prezen a febrei &i into3ica iei moderate 4cefalee, astenie6, manifestrilor moderate ale insuficien ei respiratorii 4dispnee la efort fizic6, manifestrilor cardiovasculare 4ta2icardie, GA H."E#" mm Ig6. Pneumonia a fost apreciat ca sever la pacien i cu semne de impregnare infec ioas marcat 42iperpire3ie J'.K7, adinamie, tulburri de con&tiin 6, insuficien respiratorie pronun at 4dispnee n repaos, D9 H'" pe minut6, manifestri cardiovasculare 4GA sistolic L."mm Ig, GA diastolic M#"mm Ig, ta2icardie e3cesiv H!8: bti pe minut sau neadecvat febrei6, afectarea bilateral sau multilobar a plmnilor, e3tinderea opacit ii radiologice cu peste :"? n 4) ore, leucocitoz J8:N!".E l sau leucopenie L4N!".E l, urea seric J !!," mmolEl, 2ipo3emie 4Sa-8 L."?, Pa-8L#"mm Ig6, necesitatea ventila iei asistate. Tabelul 1 Distribuia pacienilor inclui n studiu dup vrst, sex i ravitatea bolii
Oravitatea pneumoniei Orupe de vrst

!neumonii comunitare de ravitate medie Brbai Femei "otal

!neumonii comunitare severe Brbai Femei "otal

ani !) - 8" 8! C '" '! C 4" 4! C :" :! C :. "otal

n ) 8' !" !! 8: PP

? 4,) !',. # #,# !:,! #$,#

n : !4 !" 88 ') ).

? ' ),4 # !',' 88,. %&,$

n !' 'P 8" '' #' '$$

? P,) 88,' !8,! !.,. ') !""

n : P !" 84 8# P8

? # ),' !!,. 8),# '! (%,)

n' 8! 84 !8

? ',# 8,4 !,8 8,4 4,) '#,&

n ). !! 8# '" (#

? .,: !",P !',! '! ':,P !""

*etodele de dia nostic etiolo ic %3amenul bacteriologic a fost desf&urat n laboratorul bacteriologic. %3amenul bacteriologic al sputei a fost precedat de bacterioscopie 4colora ia Oram6. %3aminarea sputei nu s-a reu&it n )4 de cazuri din urmtoarele motiveB lipsa tusei, e3pectora ia absent sau dificil, antibioterapia anterioar spitalizrii. Sputa ce corespundea gradului Q dup =urra5-

,as2ington, con innd peste 8: de celule inflamatorii &i sub !" celule malpig2iene pe cmp microscopic, a fost nsmn at pe medii de cultur n conformitate cu cerin ele e3istente. Iemocultura a fost efectuat la :8 de pacien i - pn la nceputul antibioterapiei sau n caz de ineficien a acesteia - pe medii duble 4Iemoline +U--D, ;io=erie3, Dran a6, sngele fiind colectat la vrful febrei n condi ii aseptice. $n . cazuri s-a realizat nsmn area lic2idului pleural, iar prelevatele morfopatologice au fost investigate bacteriologic n . cazuri de deces. Sensibilitatea la antibacteriene a tulpinelor izolate a fost testat prin metoda difuziometric cu aplicarea discurilor Ii=edia 4*ndia6. +iametrul zonelor de in2ibi ie a fost interpretat n conformitate cu standardele A77@S 4Aational 7omittee for 7linical @aborator5 standarts6 din 8""8. +iagnosticul microorganismelor atipice 4=.pneumoniae, 7.pneumoniae, @.pneumop2ila6 a fost realizat la pacien ii cu tabloul clinico-radiologic suspect sau tuse absent - prin metoda %@*SA. Au fost efectuate )P e3amene imunoserologice pentru determinarea anti=5coplasma pneumoniae *g= 4c2itul 9-;iofarm, Oermania6, )P - pentru anti72lam5dia pneumoniae *g= 4c2itul AovaGec, Oermania6 &i #) - pentru anti@egionella pneumop2ila *g= 4c2itul -rgenics, *srael6. 9ezultatele reac iei %@*SA au fost evaluate spectrofotometric prin intermediul analizatorului imunologic Sanofi 4Dran a6 &i au fost comparate cu valorile martorilor pozitiv, negativ &i cut-off. 9olul etiologic al microorganismelor diagnosticate a fost apreciat caB R definitiv - izolarea bacteriilor din prelevate considerate sterile 4snge, lic2id pleural6, prezen a S.pneumoniae n titrul diagnostic important n asociere cu diplococi eviden ia i la bacterioscopieF R probabil - izolarea bacteriilor din prelevate nesterile n cantitate important 4de la !"# UD7Eml6, ob inerea titrului diagnostic a *g= mpotriva =.pneumoniae, 7.pneumoniae, @.pneumop2ila. %valuarea bacteriologic a tratamentului antibacterian s-a efectuat prin compararea rezultatelor ob inute din prelevate pn la ini ierea antibioterapiei cu cele de la sfr&itul tratamentului 4ziua a P-a -!4-a6 &i postcurativ 4ziua a 8)-a -'"-a6. Antibioterapia a fost considerat bacteriologic eficace n caz de R eradicare - microorganismul diagnosticat pn la ini ierea tratamentului lipse&te n sputF R presupus eradicare - eficacitatea clinic n lipsa specimenului pentru e3amenul microbiologic. Gratamentul antibacterian a fost apreciat ca fiind bacteriologic ineficace n caz de R persisten - reizolarea sau prezen a la bacterioscopia sputei a microorganismului diagnosticat ini ialF R presupus persisten - e&ecul terapeutic f r efectuarea e3amenului microbiologic la sfr&it de tratament. Tabelul 2 +ezultatele examenului bacteriolo ic i ale testelor ,-.SA A entul cauzal ,xamene bacteriolo ice S.pneumoniae S.pyogenes S.viridans S.aureus !acienii examinai 232 4P 8! P !8 8',' !",4 ',: :,. /01

'

H.influenzae M.catarrhalis K.pneumoniae P.aeruginosa "estele ,-.SA M.pneumoniae .pneumoniae !.pneumophila

8 ' 8 8 !PE)P !!E)P #E#)

! !,: ! ! !.,: !8,# ),)

Analiznd etiologia P7 n func ie de severitatea bolii 4tabelul '6, am observat c n P7 de gravitate medie comparativ cu P7 severe au fost mai frecvent diagnostica i S.pneumoniae C !.,.? vs .? 4pL",":6 &i S.viridans - 4,8? vs "? 4pL","!6. Tabelul " Structura etiolo ic a !4 n funcie de severitate !45* n6'$$ /01 S.pneumoniae# '' 4!.,.?6 S.pyogenes# !P 4!",8?6 S.viridans P 44,8?6 S.aureus # 4',#?6 H.influenzae 8 4!,8?6 M.catarrhalis# 8 4!,8?6 K.pneumoniae# " 4"?6 P.aeruginosa ! 4",#?6 M.pneumoniae# !" 4#,"?6 .pneumoniae# P 44,8?6 !.pneumophila 8 4!,8?6 *nfec ie mi3t !" 4#,"?6 Agent neidentificat #. 44!,#?6 AotB # - monoinfec ie A entul cauzal !4S n6$) /01 # 4.?6 ' 44,:?6 " 4"?6 # 4.?6 " 4"?6 " 4"?6 ! 4!,:?6 ! 4!,:?6 ! 4!,:?6 ! 4!,:?6 4 4#?6 " 4"?6 44 4#:,P?6 p 73,3% $",": 73,3' $",": $",": $",": $",": $",": $",": $",": $",": 73,3' 73,3'

*nfec ia mi3t, de asemenea, a fost prezent mai frecvent n P7 de gravitate medie #? vs "? 4pL","!6. *dentificarea agentului patogen mai des nu s-a reu&it n cadrul P7 severe - #:,P? vs 4!,#? 4pL","!6. 9eferindu-ne la etiologia P7 n func ie de vrst, notm c S.pneumoniae a fost cauza important a P7 pentru toate grupele de vrst - de la !) pn la :. ani, plasndu-se pe primul loc n urmtoarele grupeB !)-8" ani C 8',)? 4:E8!6, 8!-'" ani C 88,8? 4!"E4:6, 4!-:" ani C !),8? 4!"E::6, :!-:. ani C !.,)? 4!#E)!6 cazuri. S.p5ogenes a predominat la vrstele cuprinse ntre 4!-:" ani, fiind eviden iat la .,P? 4'E'!6 pacien i. S.aureus mai frecvent a cauzat P7 la pacien ii cu vrstele 4!-:" ani C .,!? 4:E::6 cazuri &i '!-4" ani C #,:? 48E'!6 cazuri. ;acteriile Oram negative au fost prezente preponderent la pacien ii cu vrstele :!-:. ani &i au constituit #,8? din cazuriB I.influenzae C 8,:? 48E)!6, =.catarr2alis C 8,:? 48E)!6, P.aeruginosa C !,8? 4!E)!6. +intre agen ii atipici C =.pneumoniae C a fost prezent n toate grupele de vrts &i s-a situat pe locul **-*** la pacien ii cu vrstele !)-8" ani &i 8!-'" ani, fiind diagnosticat n !4,'? 4'E8!6 &i #,P? 4'E4:6 cazuri, respectiv. Asocierile microbiene au fost semnalate n toate grupele de vrst, e3ceptnd acea de !)-8" ani. 7el mai frecvent infec ia mi3t a fost 4

observat la pacien ii cu vrstele cuprinse ntre '! &i 4" ani C #,:? 48E'!6 cazuri &i a vizat asocieri ntre S.pneumoniae &i agen ii intracelulari 4=.pneumoniae, 7.pneumoniae6. Aspecte de rezisten microbian la pacienii cu pneumonii comunitare $n continuare am determinat particularit ile rezisten ei in vitro a .' izolate testate, a3ndu-ne n special pe S.pneumoniae &i S.p5ogenes C cei mai frecven i agen i tipici n cadrul studiului. 7a &i rezistente au fost prezentate &u&ele rezistente &i intermediar rezistente. Analiznd datele ob inute 4tabelul 46, observm c S.pneumoniae a manifestat cea mai nalt rezisten fa de gentamicin - #.? 48"E8.6, aceasta fiind succedat de co-trimo3azol C ##,P? 484E'#6 &i tetraciclin C :!,!? 484E4P6 din izolate. +in rndul beta-lactamelor !E8 din izolate au fost rezistente la cefazolin - :!,!? 484E4P6 cazuri &i la ampicilin :"? 4!)E'#6 cazuri. @a amo3icilin -/standardul de aur0 n tratamentul infec iei pneumococice - au fost nonsusceptibile 8"? 4.E4:6 din izolate, aceast rezisten coreleaz cu rezisten a a penicilin 4cS",:#, pL",":6, la care au fost rezistente 48,#? 48"E4P6 din izolate. 9atele relativ mai 1oase ale rezisten ei au fost sesizate la cefalosporinele de genera ia **, ***B cefuro3im !P,8? 4:E8.6, cefota3im !P,!? 4PE4!6 &i ceftria3onul !!,.? 4:E486. Aceste disocieri n cadrul unei clase de antibiotice au fost valabile &i pentru macrolide la care rezisten a in vitro a variat de la '8,# ? 4!:E4#6 C pentru eritromicin - pn la !:,)? 4'E!.6 -pentru azitromicin. Gulpinele testate au fost rezistente la ciproflo3acin n 8.,'? 4!8E4!6 cazuri &i la oflo3acin n 8",:? 4.E446 cazuri. +in 8" pneumococi penicilinorezisten i !! 4::?6 au fost rezisten i la dou clase de antibiotice &i : 48:?6 au fost rezisten i la trei &i mai multe clase. +e&i 4:? 4.E8"6 din izolate nu au fost sensibili la eritromicin nu am observat o corela ie statistic concludent cu penicilinorezisten 4cS",8', pJ",":6. +e asemenea, nu am constatat o legtur statistic veridic dintre penicilinorezisten &i claritromicinorezisten 4'E8"6 a S.pneumoniae 4cS ",4#, pJ",":6 &i dintre rezisten la penicilin &i azitromicin. ;azndu-ne pe faptul c tulpinile concomitent rezistente la macrolide &i lincosamide 4=@ST-tip6 sunt poten ial polirezistente, am studiat corela ia dintre rezisten a la macrolide &i lincomicin a pneumococilor izola i. A&adar, 4"? 4#E!:6 din tulpini eritromicinorezistente au manifestat rezisten la lincomicin 4cS",:", pL",":6. $ns nici unul din !" izolate rezistente la lincomicin nu a fost rezistent la claritromicin 4cS ",':, pJ",":6 &i azitromicin 4cS ",8., pJ",":6. Prin urmare, nu putem afirma dac S.pneumoniae posed =-tip 4rezisten doar pentru macrolide6 sau =@ST-tip de rezisten . Tabelul % +ezistena la preparatele antibacteriene a tulpinilor testate /n68&1
=. catarr2alis I. influenzae T. pneumoniae S. pneumoniae P. aeruginosa S. p5ogenes

Antibiotic

S. viridans

Penicilina Amo3icilina Ampicilina Gicarcilina Piperacilina

48,#? 48"E4P6 8"? 4.E4:6 :"? 4!)E'#6

:8,4? 4!!E8!6 '"? 4#E8"6 :8,4? 4!!E8!6

48,.? 4'EP6 8),#? 48EP6

:4,:? 4#E!!6 4:,:? 4:E!!6 4:,:? 4:E!!6

S. aureus

!E8 "E8 !E8 !E'

9 S S

:!,!? 4P,4? '','? !),8? !E8 9 484E4P6 4.E!.6 48E#6 48E!!6 !P,8? 7efuro3im "E' 9 S 4:E8.6 !P,!? !"? "? '"? 7efota3im "E8 "E8 9 S 4PE4!6 48E8"6 4"E:6 4'E!"6 !!,.? :,#? "? !8,:? 7eftria3on "E8 "E' 9 9 4:E486 4!E!)6 4"EP6 4!E)6 "? "? .,!? Qancomicina "E# 4"E!86 4"E46 4!E!!6 '8,#? 48,.? 8),#? 4:,:? %ritromicina "E8 8E' 9 4!:E4#6 4.E8!6 48EP6 4:E!!6 8!,!? '','? !4,'? 8"? 7laritromicina "E8 !E' 44E!.6 44E!86 4!EP6 4!E:6 !:,)? 8P,'? !4,'? 8"? Azitromicina "E8 !E' 4'E!.6 4'E!!6 4!EP6 4!E:6 :!,!? #!,.? '','? :4,:? Getraciclina !E8 !E' 9 484E4P6 4!'E8!6 48E#6 4#E!!6 4',8? :#,'? !#,P? :4,:? +o3iciclina 8E8 !E' 9 4!.E446 4.E!#6 4!E#6 4#E!!6 4"? 4"? 4"? '','? @incomicina !E' 9 4!"E8:6 4#E!:6 48E:6 4'E.6 84,8? '),:? 'P,:? 7lindamicina !E' "E8 9 4)E''6 4:E!'6 4'E)6 #.? #8,:? 'P,:? Oentamicina 8E4 !E8 8E8 9 9 48"E8.6 4!"E!#6 4'E)6 8.,'? !!,)? "? !8,:? 7iproflo3acina "E8 8E' 9 S 4!8E4!6 48E!P6 4"E#6 4!E)6 8",:? !!,)? "? !"? -flo3acina "E8 8E' 9 S 4.E446 48E!P6 4"EP6 4!E!"6 ##,P? #"? 7o-trimo3azol 484E'#6 4!8E8"6 &ot'( 9- rezistent, S- sensibil S.p5ogenessen a fost nonsusceptibil la penicilin n :8,4? 4!!E8!6 cazuri &i la amo3icilin - n 8"? 4.E4:6 cazuri, fiind apreciat corela ia pozitiv ntre rezisten a la aceste antibiotice 4cS",:., pL",":6. 7ea mai 1oas rezisten din grupul beta-lactamelor a fost sesizat la ceftria3on C :,#? 4!E!)6 cazuri. @a fel ca &i n cazul S.pneumoniae, S.p5ogenes a demonstrat rezisten nalt in vitro la gentamicin C #8,:? 4!"E!#6, tetraciclin C #!,.? 4!'E8!6 &i co-trimo3azol C #"? 4!8E8"6. 7ea mai nalt rezisten la macrolide a fost semnalat la eritromicin C 48,.? 4.E8!6, succedat de claritromicin C '','? 44E!86 &i azitromicin C 8P,'? 4'E!!6. 9eferitor la asocierea dintre rezisten a la penicilin &i eritromicin, aceasta a fost observat la P din !! tulpini 4#',#?6 penicilinorezistente ale S.p5ogenes 4cS ",44, pJ",":6. +e asemenea, nu am stabilit o corela ie veridic ntre penicilinorezisten &i claritromicinorezisten 4cS",44, pJ",":6, nici ntre penicilinorezisten &i azitromicinorezisten a S.p5ogenes 4cS ",'P, pJ",":6. Analiznd corela ia ntre rezisten la macrolide &i lincosamide a S.p5ogenes, observm c din . izolate rezistente la eritromicin : 4::,#?6 au manifestat rezisten la lincomicin 4cS ",'., pL",":6. Prin contrast, doar unul din # izolate lincomicinorestente 4!#,P?6 a fost rezistent la claritromicin 4cS ",!), pJ",":6 &i nici unul la azitromicin 4cS 7efazolina

",4!, pJ",":6. 7onform datelor ob inute nu am putut eviden ia tipul dominant al macrolidrezisten ei a S.p5ogenes. $nsumnd datele despre rezisten a izolatelor testate observm c rezisten a nalt la gentamicin #',:? 44"EP'6 se eviden iaz att n rndul microorganismelor Oram pozitive 4rezisten natural6 ct &i a celor Oram negative. Aceasta prezint importan clinic n special pentru bacteriile Oram negative care au fost polirezistente n 48,.? 4'EP6 cazuri. 9eprezentantul glicopeptidelor C vancomicina C a demonstrat activitate nalt in vitro pe germenii Oram pozitivi - pe streptococi &i S.aureus. Prin urmare, datele antibiogramelor contureaz spectrul antimicrobienilor active pe ma1oritatea agen ilor cauzali ai P7B cefalosporinele de genera ia **-***, amo3icilina, fluoroc2inolonele, macrolidele semisintetice 4claritromicina, azitromicina6. =en ionm c n structura etiologic a pneumoniilor comunitare a dominat S.pneumoniae, urmat de =.pneumoniae, 7.pneumoniae &i S.p5ogenes. $n cadrul infec iei mi3te a prevalat asocierea S.pneumoniae cu =.pneumoniae. Att microoganismele Oram pozitive, ct &i Oram negative au demonstrat rezisten nalt in vitro la gentamicin, tetracicline, penicilin, ampicilin, cefazolin. =erit aten ie rezisten a nalt in vitro la penicilin a S.pneumoniae &i S.p5ogenes. Astfel, devine important cunoa&terea semnifica iei clinice a fenomenului de rezisten in vitro.