MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Moartea subit cardiac

Protocol clinic naional

PCN - 4

Chiinu 2012

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 06.12.2012, proces verbal nr.4 Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.1321 din 24.12.2012 Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Moartea subit cardiac Elaborat de colectivul de autori: Gheorghe Ciobanu Lev Crivceanschi Ala Rbovila Grigore Bivol d.h..m, profesor universitar, director CNPMU d..m, confereniar universitar, catedra Urgene Medicale, USMF Nicolae Testemianu medic cardiolog, secia terapie CNPMU, asistent universitar catedra Urgene Medicale, USMF Nicolae Testemianu d.h..m, ef catedra Medicin de Familie, USMF Nicolae Testemianu

Recenzeni oficiali: Victor Ghicavi Valentin Gudumac Grigore Bivol Maria Bolocan Iurie Osoianu d.h..m., profesor universitar, ef catedr Farmacologie i armacologie clinic, USMF Nicolae Testemianu d.h..m.,profesor universitar, ef catedr Medicina de Laborator, USMF Nicolae Testemianu d.h..m., ef catedr Medicin de Familie USMF Nicolae Testemianu Director, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin

CUPRINS

Abrevierile folosite n document PREFA A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnostic A.2. Codul bolii (CIM 10) A.3. Gradul urgenelor medico-chirurgicale A.4. Utilizatorii A.5. Scopurile protocolului A.6. Data elaborrii protocolului A.7. Data revizuirii A.8. Data revizuirii urmtoare A.9. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului A.10. Definiiile folosite n document A.11. Date epidemiologice B. PARTEA GENERAL B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar (medici de familie) B.2. Echipele AMU de felceri/asisteni medicali 903 (112) B.3. Echipele AMU profil general i specializat 903(112) B.4. Departamentul medicinii de urgen, secii clinice generale i specializate C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT C.1.1. RCRiC: Lanul supravieuirii C.1.2. Algoritmul Suportul Vital Bazal la aduli C.1.3. Algoritmul de utilizare a defibrilatorului automat extern (DEA) C.1.4. Algoritmul de resuscitare n stopul cardiac n condiii de spital C.1.5. Algoritmul Suportul Vital Avansat Cardiac n stopul cardiac C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1 Clasificarea morii subite C.2.2 Managementul pacientului n moarte subit (stop cardiac)
C.2.2.1 Resuscitarea cardiorespiratorie C.2.2.1.1. Suportul Vital Bazal C.2.2.1.2 Suportul Vital Avansat Cardiac C.2.2.1.3 Criteriile de restabilire a indicilor vitali C.2.2.1.4 Transportarea i spitalizarea pacientului resuscitat

3 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 8 8 9 10 10 11 11 13 13 13 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 17 17 17 17 17 18 20 24 24 25 25 25 25 26 27 28 28 28 28 28 28 29 29 30 30 32 32 35 35 35 35 37 37 38 38

C.2.3 Managementul pacientului cu sindrom postresuscitar

C.2.3.1. Examinarea medical primar C.2.3.2. Examinarea medical secundar C.2.3.3. Examinarea paraclinic C.2.3.4. Tratamentul sindromului postresuscitar

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU NDEPLINIREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar, secii terapie i chirurgie general D.2. Echipele AMU de felceri/asisteni medicali 903 D.3. Echipele AMU profil general i specializat D.4. Departamentul de medicin de urgen i spital, secii ATI E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ANEXE: Anexa 1. Instruirea populaiei in acordarea primului ajutor n caz de stop cardiac Anexa 2. Instruirea cadrelor medico-sanitare n SVB i SVAC: BIBLIOGRAFIA:

Abrevierile folosite n document

ABCDE AMU ATI CER CID CUIR DEA DEM DMU ECG FiV FR IOT MSC Ps RCRiC RCRiC RSI SVA SVAC SVB EE TA TAm TAs TEPA TV Tabel mnemotehnic pentru examinarea medical primar Asistena medical de urgen Anestezie i terapie intensiv Consiliul European de Resuscitare Coagularea intravascular diseminat Comitetul Unit International pentru Resuscitare Defribilator extern automat Disociaia electromecanic Departamentul medicin de urgen Electrocardiograma Fibrilaia ventricular Frecvena respiratorie Intubaia orotraheal Moartea subit cardiac Pulsul Resuscitarea cardiorespiratorie i cerebral Resuscitarea cardiorespiratorie i cerebral Rspuns sistemic inflamator Suportul Vital Avansat Suportul Vital Avansat Cardiac Suportul Vital Bazal ocul electric extern Tensiunea arterial Tensiunea arterial medie Tensiunea arterial sistolic Trombembolia pulmonar acut Tahicardia ventricular

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului S ntii din Republica Moldova (MS RM) constituit din colaboratorii catedrei Urgene medicale a USMF Nicolae Testemianu i ai Centrului Naional tiinifico-Practic de Medicin Urgent. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind RCRiC (CER, CUIR, 2010), sunt valabile pe perioada 2010 - 2015 i poate servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, reieind din posibilitile reale ale fiecrei instituii n anul curent.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnostic: Moartea subit cardiac (aduli)

Exemple de diagnostic preliminar: Sindrom coronarian acut. Moarte subit cardiac. Fibrilaie ventricular. (Data). Sindrom coronarian acut cu elevaia segmentului ST. Moarte subit cardiac. Asistolie. (Data). Exemple de diagnostic definitiv: Cardiopatie ischemic. Infarct miocardic acut anterior extins al ventriculului stng. Moarte subit cardiac. Fibrilaie ventricular. (Data) Cardiomiopatie dilatativ. Fibrilaie atrial permanent . Trombembolie pulmonar acut. Moarte subit cardiac. Disociaie electromecanic. (Data)

A.2. Codul bolii (CIM 10): I46.0; I46.1; I46.9 A.3. Gradul urgenelor medico-chirurgicale: urgen major A.4. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie; centrele de sntate; centrele medicilor de familie; echipele AMU de felceri/asisteni medicali 903 (112); echipele AMU profil general i specializat 903 (112); departamentele medicin de urgen; seciile spitalelor raionale, municipale, republicane i clinicile universitare i de cercetri tiinifice

A.5. Scopurile protocolului:

1. Sporirea numrului de medici de familie care au fost instruii i aplic n practic protocoalele de RCRiC; 2. Sporirea numrului de instituii medicale care dispun de defibrilatoare electrice automate; 3. Sporirea utilizrii defibrilrii electrice automate externe de ctre medicii de familie; 4. Sporirea numrului de instituii medicale primare care dispun de truse completate pentru acordarea ajutorului n caz de moarte subit cardiac; 5. Sporirea numrului de echipe AMU care dispun de truse completate i aparataj pentru acordarea primului ajutor n caz de moarte subit cardiac; 6. Sporirea numrului de personal medico-sanitar de AMU instruii n acordarea primului ajutor n caz de moarte subit cardiac; 7. Sporirea numrului de DMU i secii din cadrul spitalelor care dispun de truse completate i aparataj (de diagnostic i tratament) pentru acordarea asistenei medicale specializate n caz de moarte subit cardiac conform standardului; 8. Sporirea numrului de personal medical (medici, felceri, asisteni medicali) din DMU i secii din cadrul spitalelor instruii n acordarea asistenei medicale specializate n caz de moarte subit cardiac; 9. Sporirea utilizrii defibrilrii electrice semiautomate externe de ctre medicii din DMU i seciile de anestezie i terapie intensiv din spitale; 10. Sporirea numrului de RCRiCcu succes efectuate pacienilor cu moarte subit.

A.6. Data elaborrii protocolului: mai 2008 A.7. Data revizuirii: decembrie 2012 A.8. Data revizuirii urmtoare: decembrie 2014 A.9. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Gheorghe Ciobanu, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Lev Crivceanschi, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Ala Rabovila Dr. Grigore Bivol, doctor n medicin, profesor universitar Funcia director CNPMU, ef Catedr Urgene Medicale USMF Nicolae Testemianu, specialist principal n medicina de urgen MS RM Catedra Urgene Medicale USMF Nicolae Testemianu medic cardiolog, Secie Terapie CNPMU, asistent universitar Catedr Urgene Medicale USMF Nicolae Testemianu ef Catedra Medicin de Familie, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, preedintele Asociaiei medicilor de familie

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat de:

Denumirea
Catedra Urgen e Medicale USMF Nicolae Testemianu Asociaia Obteasc Societatea tiinifico-Practic de Medicin Urgent i Catastrofe din RM Asociaia Medicilor de Familie Comisia tiinifico-metodic de profil Patologia cardiovascular i reumatologie Agenia Medicamentului Consiliului de Experi al MS RM Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigur ri n Medicin

Nume i semntura

A.10. Definiiile folosite n document:

Moartea subit cardiac este moartea natural, de cauz cardiac, anunat de pierderea brusc a contienei n timp de o or de la debutul simptomelor acute; pot exista antecedente de boal cardiovascular, dar momentul i modul decesului sunt neateptate [7]. Conceptele cheie din definiia morii subite sunt natura non-traumatic i modul neateptat i instantaneu de instalare, maladiile cardiace pre-existente pot fi cunoscute, dar timpul i modul decesului sunt neateptate i neprevzute [4, 6]. Resuscitarea cardiorespiratorie este definit ca un complex de msuri, realizate n scopul restabilirii i meninerii funciilor vitale ale organismului uman. Resuscitarea presupune tehnici ce se refer deopotriv publicului larg, ct i personalului medical (SVB), precum i tehnici de management terapeutic definitiv al stopului cardiac cu intuba ie endotraheal, defibrilare electric i intervenie farmacologic ( SVAC). [4, 5]. Suportul vital bazal: prima faz a resuscitrii cardio-respiratorii i cerebrale i are scopul meninerea funciilor vitale, restabilirea permiabilitiei cilor aeriene: respiraia i circulaia. Suportul vital bazal este acum definit prin cele 3 verigi ale Lanului Supravieuirii: recunoaterea i apel de urgen precoce, resuscitarea cardiorespiratorie precoce i defibrilare prexcoce [5, 6]. Suportul vital avansat cardiac: include manevrele i informaia tiinific necesar pentru a furniza un tratament precoce adecvat pacientului aflat n stop cardiorespirator. Domeniile adiionale importante includ managementul situaiilor cele mai probabile care au dus la stop cardiorespirator i stabilizarea pacientului n perioada imediat urmtoare unei resuscitri reuite. Defibrilare este aplicarea unui curent electric continuu care, traversnd miocardul, aduce la acelai potenial electric membranar, toate celulele miocardice. Acest lucru permite pace-makerilor naturali s preia controlul activitii electrice cardiace. Sindrom postresuscitar secundar stopului cardiorespirator: se instaleaz o dat cu restabilirea circulaiei spontane, manifestat prin tulburri hemodinamice: oc hipovolemic sau cardiogen produs prin perfuzie insuficient, leziuni de reperfuzie, leziuni citotoxice cerebrale, tulburri de coagulare i al RSI [6].

A.11. Date epidemiologice:

Moartea subit cardiac reprezint cauza principal de deces n Europa, fiind nregistrate anual 350.000 - 700.000 cazuri . Rezultatul studiului multicentric din 37 de comunit i din Europa, ne atest, faptul c incidena anual a stopurilor cardiace tratate n sistemul medical de urgen n afara spitalului (pentru toate aritmiile) este de 38 la 100.000 de locuitori. Boala cardiac ischemic este principala cauz de mortalitate n lume. n Europa, bolile cardiovasculare dein aproximativ 40% din numrul total de dcese sub 75 de ani. 6

Stopul cardiac subit este responsabil pentru mai mult de 60% din decese la adulii cu boal coronarian. Incidena anual a stopului cardiac prin fibrilaie ventricular (FV) este de 17 la 100.000 de locuitori, iar supravieuirea la externare din spital este de 21.2% pentru stopul cardiac secundar FV i de 10.7% pentru toate aritmiile, generatoare de stop cardiac. nregistrarea ritmul cardiac imediat dup colaps, in special cu un DEA, procentul pacienilor cu FV poate fi crescut, la 59% - 65%. Incidena raportat n cazul stopului cardiac intraspitalicesc variaz mult, dar este n jurul a 1 - 5 cazuri la 1000 de internri. Date recente din Registrul Naional al Asociaiei Americane de Cardiologie privind RCRiC indic o rat de supravieuire la externarea din spital pentru stopul cardiac intraspitalicesc de 17.6% (pentru toate ritmurile cardiace). Ritmul inial de FV sau tahicardia ventricular fr puls a fost stabilit n 25% din cazuri si dintre acestea 37% supravieuiesc iar dup disociaie electromecanic i asistolie 11.5% supravieuiesc i se exteneaz. [5]

B. PARTEA GENERAL ETAPA PRESPITALICEASC Descriere Motive Protejarea de: Riscuri legate de mediu: trafic construcii instabile electricitate gaze ap substane toxice Riscuri legate de victim: contractarea unor boli transmisibile intoxicaii Riscuri legate de tehnic: utilizarea defibrilatorului utilizarea de instrumente ascuite 1. Diagnosticul: Moartea subit Conceptul Lanul supravieuirii (ca1.1. RCRiC C 1.1. seta 3). Resuscitarea prompt poate dubla sau tripla supravieuirea pacienilor cu stop cardiac [4]. 1.2. Protocolul Suportul Recunoaterea stopului cardiac, efectuarea manevrelor de baza de susinere Vital Bazal: a vieii, prin compresiuni sternale i C 1.2. ventilaii, au ca scop meninerea fluxuC.1.4. lui sanguin cerebral i a funciilor vitale [4]. 1.3. n prezena defiDefibrilarea are ca scop anularea activitii tuturor focarelor generatoare de brilatorului i a comimpulsuri electrice rspunztoare de petenei n utilizarea lui se va iniia protoco- fibrilaia ventricular [10] (caseta 6). lul Defibrilarea extern automat : C.1.3. 1.4. Protocolul Suportul Suportul Vital Avansat Cardiac n stopul cardiac are ca scop restabilirea i Vital Avansat Cardiac stabilizarea funciilor vitale: a respiraC.1.5 iei i circulaiei [4]. Protecia personalului 2. Transportarea 2.1. Transportarea sau transferarea pacientului n secia specializat

Paii Obligatoriu: Protecia personalului prin utilizarea articolelor de protecie: o mnui, o mti, o ochelari, o halate, o recipiente speciale

B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar (medici de familie)

Obligatoriu: Aprecierea indicaiilor pentru efectuarea RCRiC (casetele 1, 2, 12)

Obligatoriu: Efectuarea protocolului Suportul Vital Bazal (casetele 4, 5) Aprecierea efecturii corecte a RCRiC (caseta 8) Opional: Efectuarea protocolului Defibrilarea extern automat (caseta 6)

Opional: Efectuarea protocolului Suportul Vital Avansat Cardiac (caseta 7) Efectuarea diagnosticului diferenial (caseta 11)

Transportarea pacientului ntr-o secie Obligatoriu: specializat va mri supravieuirea Aprecierea criteriilor de stabilizare i prin posibilitile mai mari de diagnosde asigurare a posibilitilor de tic i tratament. transport, monitorizarea pacientului (caseta 13, 14)

Descriere

Motive

Paii 8

B.2. Echipele AMU de felceri/asisteni medicali 903 (112)

Protejarea de: Riscuri legate de mediu: trafic construcii instabile electricitate gaze ap substane toxice Riscuri legate de victim: contractarea unor boli transmisibile intoxicaii Riscuri legate de tehnic: utilizarea defibrilatorului utilizarea de instrumente ascuite 1. Diagnosticul: moartea subit Conceptul Lanul supravieuirii (ca1.1. RCRiC C 1.1. seta 3). Resuscitarea prompt poate dubla sau tripla supravieuirea pacienilor cu stop cardiac [4]. Recunoaterea stopului cardiac, efec1.2. Suportul Vital Batuarea manevrelor de baza de susinere zal: a vieii, prin compresiuni sternale i C 1.2. ventilaii, au ca scop meninerea fluxului sanguin cerebral i a funciilor vitale [4]. Defibrilarea are ca scop anularea acti1.3. n prezena defivitii tuturor focarelor generatoare de brilatorului i a comimpulsuri electrice rspunztoare de petenei n utilizarea lui se va iniia protoco- fibrilaia ventricular [10], (caseta 6). lul Defibrilarea extern automat C.1.3. 1.4. n prezena medi- Suportul Vital Avansat Cardiac n stopul cardiac are ca scop restabilirea i cului Suportul Vital Avansat stabilizarea funciilor vitale: a respiraiei i circulaiei [4]. Cardiac C.1.5 2. Transportarea 2.1 Transportarea paci- Transportarea pacientului ntr-o secie entului n secia specia- specializat va cretere supravieuirea prin posibilitile mai mari de diagnoslizat tic i tratament. Protecia personalului Obligatoriu: Protecia personalului prin utilizarea articolelor de protecie: o mnui o mti o ochelari o halate o recipiente speciale

Obligatoriu: Aprecierea indicaiilor pentru efectuarea RCRiC (casetele 1, 2, 12) Obligatoriu: Efectuarea manevrelor Suportului Vital Bazal (casetele 4, 5) Aprecierea efecturii corecte a RCRiC (caseta 8) Opional: Efectuarea manevrelor Defibrilarea extern automat (caseta 6)

Opional: Efectuarea manevrelor Suportului Vital Avansat Cardiac (caseta 7)

Obligatoriu: Aprecierea criteriilor de stabilizare i asigurare a posibilitilor de transport, monitorizarea pacientului i continuarea tratamentului iniiat (caseta 13, 14). ! Pacientul va fi transportat de ctre echipa AMU.

Descriere

Motive

Paii 9

B.3. Echipele AMU profil general i specializat 903(112)

Protejarea de: Obligatoriu: Riscuri legate de mediu: Protecia personalului prin utilizarea trafic articolelor de protecie: o mnui construcii instabile o mti electricitate o ochelari gaze o halate ap o recipiente speciale substane toxice Riscuri legate de victim: contractarea unor boli transmisibile intoxicaii Riscuri legate de tehnic: utilizarea defibrilatorului utilizarea de instrumente ascuite 1. Diagnosticul: Moartea subit Protecia personalului 1.1. RCRiC C 1.1. Conceptul Lanul supravieuirii (caseta 3). Resuscitarea prompt poate dubla sau tripla supravieuirea pacienilor cu stop cardiac [4]. Recunoaterea stopului cardiac, efectuarea manevrelor de baza de susinere a vieii, prin compresiuni sternale i ventilaii, au ca scop meninerea fluxului sanguin cerebral i a funciilor vitale [4]. Defibrilarea are ca scop anularea activitii tuturor focarelor generatoare de impulsuri electrice rspunztoare de fibrilaia ventriculara, [10], (caseta 6). Obligatoriu: Aprecierea indicaiilor pentru efectuarea RCRiC (casetele 1, 2, 12)

1.2. Suportul Vital Bazal: C 1.2.

Obligatoriu: Efectuarea manevrelor Suportului Vital Bazal (casetele 4, 5) Aprecierea efecturii corecte a RCRiC (caseta 8) Obligatoriu: (echipele AMU profil general/specializat): Efectuarea manevrelor Defibrilarea electric automat (caseta 6)

1.3. n prezena defibrilatorului i a competenei n utilizarea lui se va iniia Defibrilarea electric automat: C.1.3. 1.4. Suportul Vital Avansat Cardiac: C.1.5.

Suportul Vital Avansat Cardiac n stopul cardiac are ca scop restabilirea i stabilizarea funciilor vitale: a respiraiei i circulaiei [4].

Obligatoriu: Efectuarea manevrelor Suportului Vital Avansat Cardiac (Caseta 7) Efectuarea diagnosticului diferenial (caseta 11)

2. Transportarea pacientului 2.1. Transportarea paci- Transportarea pacientului ntr-o secie Obligatoriu: entului n secia specia- specializat va cretere supravieuirea Aprecierea criteriilor de stabilizare prin posibilitile mai mari de diagnoslizat i asigurare a posibilitilor de transtic i tratament. port, monitorizarea pacientului i continuarea tratamentului iniiat (caseta 13, 14). ! Pacientul va fi transportat de ctre echipa AMU. ETAPA DMU I SPITALICEASC Descriere Motive

Paii 10

B.4. Departamentul medicinii de urgen, secii clinice generale i specializate

Protejarea de: Riscuri legate de mediu: trafic construcii instabile electricitate gaze ap substane toxice Riscuri legate de victim: contractarea unor boli transmisibile intoxicaii Riscuri legate de tehnic: utilizarea defibrilatorului utilizarea de instrumente ascuite 1. Diagnosticul: Moartea subit Conceptul Lanul supravieuirii (ca1.1. RCRiC: C.1.1. seta 3). Resuscitarea prompt poate dubla sau tripla supravieuirea pacienilor cu stop cardiac [4]. Recunoaterea stopului cardiac, efec1.2. Suportul Vital Batuarea manevrelor de baza de susinere zal: a vieii, prin compresiuni sternale i C.1.2. ventilaii, au ca scop meninerea fluxului sanguin cerebral i a funciilor vitale [4]. Utilizarea defibrilatorului este un ele1.3. Defibrilarea elecment cheie n toate ghidurile de tric semiautomat !Prezena defibrilato- RCRiC [10], (caseta 6). rului i a competenei n utilizarea lui sunt obligatorii Suportul Vital Avansat Cardiac n sto1.4. Suportul Vital pul cardiac are ca scop restabilirea i Avansat Cardiac stabilizarea funciilor vitale: a respira(C.1.5.) iei i circulaiei [4]. Protecia personalului n caz de resuscitare cu succes: 2. Diagnosticul: Sindromul postresuscitar 2.1. Examinarea clinic: Elucidarea maladiei de baza, care va permite instituirea unui tratament specific. 2.2. Examinrile paraElucidarea maladiei de baza, care va clinice: permite instituirea unui tratament specific. Obligatoriu: Protecia personalului prin utilizarea articolelor de protecie: o mnui o mti o ochelari o halate o recipiente speciale

Obligatoriu: Aprecierea indicaiilor pentru efectuarea RCRiC (casetele 1, 2, 12) Obligatoriu: Efectuarea manevrelor Suportului Vital Bazal (Casetele 4, 5) Aprecierea efecturii corecte a RCRiC (caseta 8) Obligatoriu: Efectuarea manevrelor Defibrilarea electric semiautomat (caseta 6)

Obligatoriu: Efectuarea manevrelor Suportului Vital Avansat Cardiac (caseta 7) Efectuarea diagnosticului diferenial (caseta 11)

Obligatoriu: Examenul primar (caseta 15) Examenul secundar (casetele 16) Obligatoriu: Investigaii de laborator (caseta 17) Examinri imagistice (caseta 17) Recomandat: Examinri suplimentare, la indicaia medicului specialist 2.3. Consultul speciali- Evidenierea factorilor de risc, a mala- Obligatoriu: tilor: diilor asociate i diagnosticul maladiei Cardiolog de baz va permite efectuarea unui tra- Reanimatolog tament adecvat, care va mri supravie- Neurolog 11

uirea pacienilor. 3. Manevre postresuscitare: 4.Tratamentul complicaiilor: Efectuarea manevrelor postresuscitare va duce la restabilirea complet a perfuziei tisulare n esuturi i organe. Recunoaterea i monitorizarea ct mai precoce a complicaiilor i tratamentul lor va mbunti prognosticul de durat.

5. Stabilizarea pacientului: 6. Transportarea pacientului din DMU n ATI

Obiectivul stabilizrii pacientului este echilibrarea hemodinamic i prevenirea recurenelor stopului cardiac. Transportarea pacientului din DMU n ATI are drept scop continuarea terapiei intensive pn la stabilizarea complet a funciilor vitale.

Opional: Ali specialiti (la necesitate) Obligatoriu: Efectuarea manevrelor postresuscitare (caseta 18, 19) Obligatoriu: ocul cardiogen (caseta 19 i Protocolul ocul cardiogen) Edemul pulmonar acut (caseta 19 i Protocolul Edemul pulmonar acut) Disritmiile cardiace (caseta 19 i Protocolul Disritmiile cardiace) Moartea subit repetat (Protocolul Moartea subit) Complicaii cauzate de manevrele de RCRiC (caseta 10, Protocoale corespunztoare complicaiilor) n prezena semnelor de detres respiratorie - Intubaia endotraheal i ventilaie mecanic dirijat Obligatoriu: Aprecierea gradului de restabilire a funciilor vitale (caseta 13) Obligatoriu: Aprecierea criteriilor de stabilizare i monitorizare a pacientului

12

C. 1. ALGORITME DE CONDUIT [3, 4, 5, 6] RCRiC: LANUL SUPRAVIEUIRII:

C.1.2. Algoritmul Suportul Vital Bazal la aduli ALGORITMUL SUPORTUL VITAL BAZAL LA ADULI:
Persoan incontien:

Solicitai ajutor

Deschiderea cilor aeriene i asigurarea permeabilit ii lor

Evaluarea respiraiei -Nu respir normal

Alertai/ Apelai 903(112) 30 compresiuni toracice

2 ventilaii artificiale 30 de compresiuni toracice 33

13

C.1.3. Algoritmul de utilizare a defibrilatorului automat extern (DEA) ALGORITMUL DE UTILIZARE A DEFIBRILATORULUI EXTERN AUTOMAT
Pacient incontient Solicit ajutor Deschiderea cilor respiratorii Respiraia absent? Alerteaz/ solicit AMU 903(112) pentru un DEA

RCRiC 30:2 pn la ataarea DEA

DEA va evalua ritmul cardiac

Se indic oc

Nu se indic oc

Defibrilai o singur dat : 150 -360 J defibrilator bifazic sau 360 J defibrilator monofazic

Reluare imediat RCRiC 30:2 timp de 2 minute

Reluare imediat RCRiC 30:2 timp de 2 minute

Se continu pn la restabilirea funciilor vitale

14

C.1.4. Algoritmul de resuscitare n stopul cardiac n condiii de spital ALGORITMUL DE RESUSCITARE CARDIORESPIRATORIE N CONDIII DE SPITAL
Pacient n colaps / stare alterat

Apel la ajutor i evaluarea pacientului

Nu

Semne vitale prezente

Da

Apel la echipa de resuscitare Resuscitarea cardiorespiratorie 30:2 cu oxigen i adjuvani de ci respiratorii Aplicarea paletelor /monitorului defibrilarea la indicaii

Examenul A,B,C,D,E, Recunoatere i tratament: Oxigen, monitorizare, abord venos Apel la echipa de resuscitare

Preluare de ctre echipa de resuscitare, supraveghere i tratament ulterior

Suportul Vital Avansat la sosirea echipei de resuscitare

Spitalul trebuie s asigure: Personal instruit n RCRiC Existena unui numr de telefon standard Accesul la defibrilare sub 3 minute Prezena echipei de resuscitare i solicitarea ei numai n caz de stop cardiac Pentru situaii de urgen alctuirea unei echipe de intervenie diferit de cea de resuscitare (echipele de medici de gard)

15

C.1.5. Algoritmul Suportul Vital Avansat Cardiac n stopul cardiac ALGORITMUL SUPORTUL VITAL AVANSAT CARDIAC N STOP CARDIAC
Pacient incontient Nu respir sau gaspinguri ocazionale

RCRiC 30:2 Ataai defibrilatorul Minimalizai pauzele

Evaluarea ritmului cardiac

Alerteaz/ solicit AMU 903(112) sau pentru un DEA sau echipa de resuscitare cu un DEA

Ritmuri ocabile (FiV/TV fr puls)

Restabilirea circulaiei spontane

Ritmuri neocabile (DEM/Asistolia)

Reluare imediat RCRiC timp de 2 minute Minimalizai pauzele

1 oc electric

Reluare imediat RCRiC timp de 2 minute Minimalizai pauzele

Iniierea imediat a tratamentului sindromului postresuscitare - Efectuai examenul ABCDE - Oxigenare i ventilare controlat - ECG n 12 derivaii - Tratai cauzele precipitante - Controlul temperaturi /hipotermie terapeutic

CAUZE REVERSIBILE Hipoxia Hipovolemia Hipotermia Hipo/hiperkaliemia/metabolic Pneumotorax compresiv Tamponada cardiac Toxice Tromboz pulmonar sau coronarian

N TIMPUL RCRiC: Asigurai RCRiC de nalt calitate: rat, adncime Plnuii aciunile viitoare nainte de a ntrerupe RCRiC Administrai Oxigen Asigurai avansat cile respiratorii i capnografia Continuai compresiile cardiace dup asigurarea avansat a cilor respiratorii Acces vascular (intravenos, intraosos) Administrarea Epinefrinei la fiecare 3-5 minute Corectarea cauzelor reversibile

16

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1 Clasificarea morii subite

Tipurile de stop cardiac: Ritmurile ocabile: fibrilaia ventricular tahicardia ventricular fr puls Ritmuri nonocabile: contraciile cardiace neeficiente (ritmul idioventricular, disociaia electromecanic) asistolia ventricular

C.2.2 Managementul pacientului n moarte subit (stop cardiac) C.2.2.1 Resuscitarea cardiorespiratorie [3, 6]
Caseta 1. Indicaiile pentru efectuarea RCRiC: RCRiC se efectueaz n caz de instalarea brusc i acut al stopului cardiac Stopul cardiac trebuie suspectat la orice persoan gsit incontient/areactiv n mod neateptat Dac persoana nu rspunde la stimuli, SVB trebuie urmat dup ce, mai nti, se solicit ajutor. Populaia general nva regula apel imediat/ apel rapid . Pentru aduli, copii peste 8 ani i toi copiii cunoscui ca avnd risc de aritmie, sistemul medical de urgen trebuie alarmat nainte de orice tentativ de resuscitare apel imediat. Resuscitare timp de 1 minut, urmat apoi de anunarea sistemului medical de urgen apel rapid este indicat la copii sub 8 ani i la toate cazurile de nec, submersie, traum, supradozaj cu toxice i obstrucie de ci respiratorii. Caseta 2. Criteriile pentru a nu ncepe efectuarea RCRiC: Pacienii strini posesori ai ordinului valid de DNAR (do not attempt resuscitation/ nu efectuai resuscitarea) Pacientul are semne de moarte biologic: rigor mortis, cornee opac, midriaz fix, lividitate cadaveric a zonelor declive Nu are nici un beneficiu fiziologic, deoarece funciile vitale sunt deteriorate n pofida terapiei maximale pentru afeciuni ca ocul septic progresiv, procesele neoplazice etc. Noi-nscuii: vrsta gestaional confirmat la consultaia genetic mai mic de 23 sptmni sau greutate sub 400 g, anencefalie, trisomia XIII sau XVIII confirmate. Caseta 3. RCRiC: Lanul supravieuirii: Conceptul Lanului Supravieuirii reprezint pii vitali, care trebuie urmai pentru o resuscitare reuit: Recunoaterea imediat a celor cu risc de stop cardiorespirator si apel pentru ajutor i alarmarea serviciului AMU (telefoneaz la 903, 112), n sperana c tratamentul precoce ar putea preveni instalarea stopului cariac Iniierea prompt a manevrelor de resuscitare. Efectuarea doar a compresiilor cardiace, fr ventilare este mai bine, dect numic. Defibrilarea ct mai rapid: resuscitarea prompt i defibrilarea precoce pot determina o rat de supravieuire de 49-75%. Fiecare minut de ntrziere duce la scderea ratei de supravieuire cu 10-15% Asigurarea unui Suport Vital Cardiac Avansat adecvat.

17

Caseta 4. Principiile generale ale RCRiC Bolnavul se poziioneaz pe un plan dur Micrile de ventilaie artificial a plmnilor se combin cu micrile de compresiuni sternale Poziia mnilor are o importan deosebit att n asigurarea eficacitii resuscitrii cardiorespiratorii i cerebrale, ct i n profilaxia complicaiilor Se cere respectarea strict a raportului compresiuni sternale/ respiraii artificiale

C.2.2.1.1. Suportul Vital Bazal

Caseta 5. Protocolul de RCRiC: Suportul Vital Bazal Pacientul incontient: 1. Verificai daca victima rspunde: lovii-l uor pe umr i ntrebai-l suficient de tare: cum v simii? sau suntei bine, totul este n regul?; 2. Dac observai vreo reacie (rspunsul sau micarea victimei): atunci nu micai victima (dac nu se afl n pericol), examinai circumstanele, obinei informaia necesar, apreciai continuu condiiile n jurul victimei pentru a nu va supune pericolelor; - Dac pacientul nu rspunde: dac nu geme, nu se mic, cerei: Ajutor", spernd, c va veni cineva s v ajute; - Dac apare cineva, este rugat s apeleze serviciul de urgen 903 (112), fr s pierde i timpul, restabilii permeabilitatea cilor respiratorii i analizai, dac pacientul respir sau nu; - Dac ai eliberat cile respiratorii i victima nu respir i suntei singur, telefonai dumneavoastr la numrul de urgenta 903 (112) i anunai, c ai gsit: o victim incontient i unde suntei: dai o informaie clar asupra locului unde v aflai, fr agitaie i lamentri inutile. Acestea vor determina un ajutor eficient i la timp; 3. Deschiderea cilor respiratorii: se poziioneaz victima n decubit dorsal pe un plan dur i se elibereaz cile aeriene (o mn se poziioneaz pe fruntea pacientului i se pune capul n hiperextensie, n timp ce cu cealalt mn se ridic mandibula); 4. Respiraia normal/ absent?: pstrnd cile respiratorii deschise, apreciai prezena respiraiei privind, ascultnd i simind: privii dac este prezent excursia cutiei toracice ascultai aproape de cavitatea bucal prezena aerului expirat simii micarea aerului (respiraie) pe obraz privii, ascultai i simii, pn la 10 secunde nainte de a hotr, este prezent respiraia sau nu; 5. Dac victima respir: aezai victima n poziie lateral de siguran controlai permeabilitatea cilor respiratorii apelai serviciul de urgen evaluai continuu victima Not: n primele 20-30 secunde dup un stop cardiac, victima poate s respire foarte superficial sau foarte neregulat. Nu trebuie confundat acest mod de respiraie cu cel normal, pacientul va fi evaluat timp de 10 secunde, iar dac exist dubii, este prezent sau nu respiraia, se va considera c pacientul nu respir. Poziia lateral de siguran; Dac e cazul se ndeprteaz ochelarii, se desface cravata i centura; Salvatorul ngenunchiaz lateral de victima, aflat n decubit dorsal i cu membrele inferioare ntinse; Braul de partea salvatorului se poziioneaz n unghi drept cu cotul, cotul fiind ndoit i palma orientat n sus; Braul de partea opus se aduce peste torace de aceiai parte cu salvatorul i se po18

ziioneaz cu dosul palmei n contact cu obrazul; Salvatorul prinde membrul inferior de partea opus cu mna plasat chiar deasupra genunchiului i l trage n sus, dar pstrnd contactul piciorului cu solul (o flectare incomplet a coapsei pe abdomen); Cu o mn pe genunchiul flectat, i cu cealalt meninnd dosul mnii victimei pe obraz, se rotete victima spre salvator n poziie lateral, pn cnd piciorul flectat se sprijin pe sol; Se ajusteaz poziia membrului inferior de deasupra nct coapsa i genunchiul s fie flectate n unghi drept; Se mpinge i se menine capul spre posterior pentru a asigura libertatea cilor aeriene: aceast manevr se realizeaz prin ajustarea poziiei mnii de sub obraz; Se verific respiraia la intervale regulate. 6. Suportul circulaiei sanguine prin compresiunile sternale: - Dac persoana este incontient, nu respir i nu are nici un fel de micri: aplicai imediat o lovitur cu pumnul sau cu podul palmei precordial (n centrul sternului sau toracelui); Not: Lovitura precordial se efectueaz, numai dac suntei martori la instalarea stopului cardiac, iar defibrilatorul nu este la ndemn. - Dac persoana este incontient, nu respir i nu are nici un fel de micri: Se ncep compresiunile sternale (masajul cardiac extern), fr a verifica, dac este puls la arterele mari: Executai 30 compresiuni sternale; Acestea reprezint compresii ritmice aplicate la nivelul jumtii inferioare a sternului cu o frecven de 100 pe minut. Compresiunile trebuie s asigure o deprimare a peretelui anterior al cutiei toracice de cel puin 5 cm (dar nu mai mult de 6 cm); Actualmente se consider, c dac din diferite motive respiraia nu poate fi realizat, mai important este de a efectua masajul cardiac extern pe o perioada de 10 minute; Se plaseaz dou degete pe rebordul costal al cutiei toracice a victimei pe partea cea mai aproape de resuscitator i se alunec cu degetele, pn la rdcina procesului xifoid; Se aplic dou degete de la rdcin n sus, alturi a doua mn i acesta va fi locul corect de aplicare a palmelor; Se plaseaz podul unei palme pe jumtatea inferioar a toracelui i cealalt mn deasupra primei, astfel ca s fie perpendiculare. Trebuie s fie sigur, c axul mniilor este plasat pe axul sternului. Aceasta va menine presiunea principal de compresie asupra sternului i va scdea riscul fracturrii coastelor. S nu se apese pe cea mai de jos poriune a sternului. Degetele pot fi ntinse sau ncruciate, dar nu trebuie s ating toracele; Determinai pulsul la artera carotid. 7. Compresiunile sternale i respiraia artificial: se combin compresiunile sternale cu respiraia artificial: Dac victima nu respir, trebuie efectuate respiraii/ventilaii artificiale; n timpul acestor manevre, plmnii trebuie expansionai adecvat cu fiecare ventilaie; Se utilizeaz procedeele: gur la gur, gur la nas, gur la stom, gur la articol de protecie( gur la masca facial, gur la tub Safar etc.); Respiraia gur la gur este o metod rapid i eficient de oxigenare i ventilare a victimei. Aerul expirat de resuscitator conine suficient oxigen pentru victim; Pentru efectuarea ventilaiilor se menine calea aerian deschis, se penseaz nasul, i se aplic gura etan la gura victimei, se execut 2 respiraii succesive (o inspiraie o secund); 19

 Dac este necesar numai resuscitarea respiratorie, se fac 10-12 respiraii pe minut (adica 1 respiraie la 4-5 secunde); Volumul acestor ventilaii s fie de 800-1200 ml n 1-2 secunde, pentru a reduce inflaia gastric, volumul tidal s-a redus la 10 ml/kg (aproximativ 700-1000 ml). Not: Se fac numai compresiuni sternale, fr respiraie artificial (gur la gur sau gur la nas): dac salvatorul nu este capabil sau nu dorete s execute respiraia gur la gur frecvena compresiunilor sternale trebuie s fie de 100/min se ntrerup compresiunile sternale numai, dac pacientul ncepe s respire normal.

C.2.2.1.2 Suportul Vital Avansat Cardiac

Caseta 6. Defibrilarea extern Defibrilarea extern automat 1. Stopai resuscitarea confirmai c pacientul nu are puls; 2. Continuai resuscitarea n timp ce controlai defibrilatorul; deschidei aparatul i scoatei electrozii; 3. Conectai electrozii la defibrilator; 4. Conectai defibrilatorul: dac defibrilatorul are funcia de nregistrare verbal atunci, n timp ce instalai aparatul trebuie s efectuai un raport verbal. Raportul trebuie s conin inclusiv numele dvs. i denumirea instituiei medicale, vrsta i sexul pacientului, informaia, dac stopul cardiac a fost n prezena martorilor, i dac a fost efectuat resuscitarea primar. Unele defibrilatoare nregistreaz informaia verbal, care poate fi utilizat ulterior; 5. Plasai electrozii. Un electrod (alb dac este codat color) mai jos de clavicul, la dreapta sternului (alb - dreapta). Cellalt electrod (rou - codat color) pe partea lateral inferioar stng a cutiei toracice (rou - pe coaste); 6. Stopai resuscitarea nimeni nu trebuie s ating sau s mite pacientul, atunci cnd aparatul analizeaz ritmul; 7. Apsai Analiz dac este necesar. Unele defibrilatoare vor ncepe analiza ritmului cardiac automat. Dac aparatul nu analizeaz imediat, apsai analiz, (este ntotdeauna mai bine de tiut dac echipamentul pe care-l utilizai necesit sau nu acest pas). Dac este depistat un ritm ocabil, unitatea va ncepe imediat ncrcarea i o alert auditiv va fi auzit; 8. Dac defibrilatorul recomand un oc asigurai-v c nimeni nu atinge pacientul prin cuvintele Atenie oc i vizual verificnd asigurndu-v c toi s-au ndeprtat; 9. Apsai butonul oc unitatea va defibrila pacientul (corpul pacientului poate vibra brusc); 10. Defibrilatorul va analiza ritmul cardiac din nou, pentru a vedea imediat, dac ritmul nc necesit ocare. Not: Dup un oc unitatea se va opri pentru 2 min. pentru a permite RCRiC. Dac defibrilatorul nu recomand un oc, trebuie s verificai pulsul / respiraia, i s ncepei resuscitarea, dac este necesar. Defibrilarea extern semiautomat: Poziia electrozilor n poziiile standard, primul electrod este situat strict pe linia parasternal dreapt sub clavicul; electrodul secundar este situat n spaiul intercostal 5 la intersecie cu linia axilar medie Mrimea electrozilor lungimea 50 cm minimal i 150 cm maximal Diametrul paletelor de electrozi 8-12 cm E se efectueaz numai n stop cardiac prin fibrilaie ventricular sau tahicardie ventricular fr puls cu dozele de energie iniiale de oc monofazic: 360 J i 150 360 J n oc bifazic

20

Caseta 7. Suportul Vital Avansat Cardiac Ritmurile ocabile: 1. Odat confirmat stopul cardiac: solicitai (strigai) dup ajutor solicitai AMU 903 (112) cu un defibrilator ncepei imediat manevrele de RCRiC cu raportul dintre compresiunile sternale i ventilaia artificial de 30:2. Minimalizai pauzele. 2. Odat ce ai primit defibrilatorul: Minimalizai pauzele. Efectuai RCRiC pn se aplic paletele diagnosticai ritmul aplicnd paletele; dac FiV sau TV fr puls este confirmat, ncrcai defibrilatorul, minimalizai pauzele, efectund compresiuni sternale, pn se ncarc defibrilatorul. Dac defibrilatoru este ncrcat, oprii compresiuni sternale, asigurai-v c toi salvatorii s-au ndeprtat de pacient i administrai un oc (150-200J bifazic sau 360J monofazic); fr s reevaluai ritmul sau pulsul reluai RCRiC (30:2) timp de 2 minute. Chiar dac defibrilarea a fost reuit, foarte rar pulsul este palpabil imediat, iar ntrzierea datorat palprii pulsului ar putea compromite cordul. 3. Se continu RCRiC 2 minute apoi se reevalueaz ritmul. dac pacientul este n FiV/TV fr puls se administreaz al doilea oc (150360J bifazic sau 360J monofazic); RCRiC se continu. 4. Dup dou minute se reevalueaz ritmul: dac n continuare pacientul este n FiV/TV fr puls se administreaz al treilea oc (150360J bifazic sau 360J monofazic); Minimalizai pauzele. Reluare imediat RCRiC timp de 2 minute 5. n timpul RCRiC, dac prezint n continuare FiV: se administreaz Epinefrin 1 mg i.v. n bolus; se administreaz Amiodaron 300 mg i.v. n bolus; 6. Dup dou minute se reevalueaz ritmul: dac n continuare pacientul este n FiV/TV fr puls se administreaz al patrulea oc (150360J bifazic sau 360J monofazic); se reia RCRiC se administreaz al cincilea oc (150360J bifazic sau 360J monofazic); se continu RCRiC se administreaz Epinefrin 1 mg i.v. n bolus; Not: dac n timpul RCRiC reapar semne vitale, ca de exemplu micri, respiraie normal, tusea, atunci se va reevalua ritmul cardiac pe monitor, reevalurile trebuie sa fie scurte, iar pulsul trebuie reevaluat, doar dac se evideniaz un ritm organizat (complexe regulate i nguste). Dac se evideniaz un ritm organizat n timpul RCRiC, se va ntrerupe resuscitarea pentru reevaluarea pulsului doar, dac pacientul prezint semnele unei resuscitri reuite. Dac exist dubii asupra prezenei pulsului, n prezena unui ritm organizat, se reiau manevrele de resuscitare; analiza caracteristicilor undelor FiV a artat, c probabilitatea unei defibrilri reuite este cu att mai mare cu ct perioada dintre RCRiC i administrarea ocului este mai mic; indiferent de ritmul cardiac (ocabil sau neocabil) se administreaz Epinefrin 1 mg i.v. n bolus la 3-5 minute, sau pn cnd resuscitarea este reuit. Este indicat utilizarea capnografiei, deoarece poate diagnostica restabilirea circulaiei spontane, fr ntreruperea masajului cardiac (la restabilirea circulaiei spontane este nregistrat o cretere important a CO2 n aerul expirat) i poate fi o cale de a evita administrarea bolusului de adrenalin dupa restabilirea activitii car21

diace. Ritmurile nonocabile: dac ritmul iniial este DEM sau asistolie, se ncep manevrele de resuscitare cu raportul dintre compresiunile sternale i ventilaiile mecanice de 30:2; 1. Se ncep manevrele de resuscitare cu raportul dintre compresiunile toracice i ventilaiile mecanice de 30:2; 2. Cile aeriene trebuie securizate ct mai rapid, pentru a permite ventilaia mecanic, fr a ntrerupe compresiunile sternale; 3. Dup 2 minute de RCRiC reevaluai ritmul cardiac; 4. Dac nu este prezent nici un ritm, sau nu este nici o modificare a acestuia, relua i RCRiC; 5. Dac este prezent un ritm organizat, ncercai s palpai pulsul; 6. Atunci cnd asistolia sau DEM trece n FiV, trebuie urmat protocolul de resuscitare al FiV. Suportul respirator avansat: Indicaiile de intubaie sunt: incapacitatea resuscitatorului de a ventila un pacient incontient printr-o metod mai puin invaziv; absena reflexelor de protejare a cii aeriene (com, stop cardiac). Ventilaia mecanic i protejarea cilor aeriene: intubaia orotraheal ofer cea mai sigur cale aerian, dar trebuie efectuat doar de personal bine antrenat i experimentat; persoana avizat ar trebui s efectueze laringoscopia fr a ntrerupe compresiunile sternale; nici o ncercare de IOT nu ar trebui s dureze mai mult de 30 secunde; dup IOT trebuie verificat poziionarea corect a sondei i apoi trebuie fixat adecvat; dup IOT se continu compresiuni sternale cu o frecven de 100/min fr a face pauze pentru ventilaie; plmnii trebuiesc ventilai cu o frecvena de 10 ventilaii pe minut, evitndu-se hiperventilaia. Suportul circulator avansat: Monitorizarea cardiaca: aritmiile sunt cauzele cele mai frecvente de moarte subit la bolnavii coronarieni. Astfel, trebuie: monitorizat activitatea electric ct de repede posibil; se pot folosi paletele de la defibrilator; la pacienii cu infarct miocardic acut sau ischemie sever riscul major de aritmie este n prima or de la apariia simptomelor. Ci de administrare a remediilor: Calea intravenoas: remediile pot fi administrate, att n sistemul venos periferic, ct i prin cateter venos central. Remediile administrate n sistemul venos periferic ar trebui urmate de administrarea a cel puin 20 ml de ser fiziologic i de ridicarea extremitilor. Calea intraosoas: este folosit mai ales la copii, dar poate fi folosit i la aduli. Remediile administrate intraosos ating o concentraie plasmatic eficient ntr-un timp comparabil cu administrarea pe cateter venos central. Suportul circulator avansat n efectuarea RCRiC include administrarea de: 1. Vasopresoare: Epinefrin indicaii: este remediu de prima linie n stop cardiac. Doza preparatului: 1 mg la 3-5 min. i/v sau intraosos (2-3 mg intratraheal in 10 ml). Norepinefrin: indicaii: hipotensiune sever (TAs < 70 mmHg) i rezisten vascular periferic sczut. Doza preparatului: 0,5-1,0 mcg/min i/v, n perfuzie (la pacienii cu oc refractar pot necesita 8 pn la 30 mcg/min). 22

 Dopamin: indicaii: hipotensiune asociat bradicardiei simptomatice sau dup revenirea la circulaia spontan. Doza preparatului: 5- 20 mcg/kg/min i/v, n perfuzie. Dobutamin: indicaii: insuficiena cardiac sistolic. Doza preparatului: 5- 20 mcg/kg/min i/v, n perfuzie. 2. Antiaritmicile: Amiodaron: indicaii: FiV sau TV fr puls refractare la 3 ocuri electrice. Doza preparatului 300 mg n bolus, urmat i/v n perfuzie 900 mg/24 ore. Lidocain: indicaii: FiV i TV oc-refractare (n absena amiodaronei). Doza preparatului: 100 mg (1-1,5 mg/kg), suplimentar 50 mg n bolus (max. 3 mg/kg n prima or). Sulfat de Magneziu: indicaii: FiV oc-refractar n prezena sau posibil a hipomagneziemiei, tahiaritmii ventriculare n prezena sau posibil a hipomagneziemiei, TV Torsada de vrfuri, intoxicaie cu digitalice. Doza preparatului: 2g i.v. n 1-2 min., dup necesitate se repet peste 10-15 min. 3. Alte remediile: Atropin: indicaii: bradicardia sinusal, atrial i nonatrial la pacientul instabil. Doza preparatului: 0.01 mg/kg n bolus n priz unic. Aminofilin: indicaii: asistolie; bradicardie refractar la atropin. Doza preparatului: 250500 mg (5 mg/kg) i/v. Clorur de Calciu: indicaii: hiperpotasemie, hipocalcemie, supradozaj a blocanilor de calciu. Doza preparatului: 1 g i/v, repetat dup necesitate.Bicarbonat de Sodiu: indicaii: stop cardiac i RCRiC prelungit, stop cardiac asociat cu hiperpotasemie, intoxicaie cu antidepresive triciclice, acidoza metabolic sever. Doza preparatului: 8,4% 50 ml i/v. Controlai si corectai cauzele reversibile: Hipoxia Hipovolemia Hipopotasemia sau hiperpotasemia /dezechilibrele metabolice Caseta 8. Criteriile de apreciere a efecturii corecte a RCRiC: Dispariia midriazei (ngustarea pupilelor), se observ reacia lacrimogen a ochilor, reapariia reflexului fotomotor Se constat micri spontane ale cutiei toracice n timpul respiraiei asistate, fr regurgitare Apariia pulsului la vasele mari (a.carotid) Recolorarea tegumentelor (micorarea cianozei) Se constat apariia micrilor spontane n extremitile membrelor Pe monitor/ECG - linie de aspect ondulator de amplitudine crescut cu apariie de rare complexe QRS Caseta 9. Criteriile pentru a opri RCRiC: Decizia de a opri RCRiC revine medicului Resuscitarea cardiorespiratorie i cerebral poate fi ntrerupt , dac timp de 30 de minute de manevre de SVAC nu se revine la circulaia spontan Pn la epuizarea reanimatorului

23

Caseta 10. Complicaiile n efectuarea RCRiC: Complicaiile SVB: Fracturi de coaste i ale sternului Rupturi de ficat, plmni, inim, splin i intestin Complicaiile SVA: Aspirarea coninutului gastric n cile respiratorii Leziuni pulmonare i pleurale cauzate de deficiene de ventilare Leziuni ale cilor respiratorii Stop cardiac n tentative repetate i de durat de intubare Caseta 11. Diagnosticul diferenial: Diagnosticul diferenial urgent n moartea subit cardiac se face cu: Sincopa (sindromul Stokes-Adams) Disociaia electromecanic n caz de tamponad cardiac sau embolie pulmonar masiv Dereglrile statusului mintal: somnolena, obnubilare, stupoare, com Strile de letargie Remarc: Diagnosticul diferenial urgent se face prin nregistrarea electrocardiogramei i aprecierea cauzei de stop cardiac. Caseta 12. Protocol de diagnosticare a morii clinice (fibrilaie ventricular): Incontient (peste 15-20 secunde de la debut) Convulsii tonice i midriaza bilateral ncetinirea respiraiei i stop respirator Pulsul absent la a. carotid bilateral Remarc: Durata morii clinice: 4-5 minute: n procesul morii ndelungate sub 3 minute n moartea subit n caz de stare relativ satisfctoare pn la 7-10 minute n hipotermie, pn la 30 minute

C.2.2.1.3 Criteriile de restabilire a indicilor vitali

Caseta 13. Criteriile de restabilire a indicilor vitali Frecvena respiratorie - normal sau tahipnee minor Volumul i ritmul de respiraie sunt normale TAs - egal sau peste 90 mm Hg TA medie - peste 50-70 mm Hg Status mintal: sum de scor dup scala Glasgow - peste 8 baluri Diureza - peste 50-70 ml/ore Timpul de umplere capilar sub 2 sec ECG: ritmul sinusal normal sau aritmie cardiac non critic; semne de ischemie, leziune sau de ischemie , leziune, necroz Indicii hemodinamici centrali sunt n limite suficiente

C.2.2.1.4 Transportarea i spitalizarea pacientului resuscitat

Caseta 14. Condiiile de spitalizare a pacientului resuscitat cu succes la etapa de prespital Se spitalizeaz, n mod urgent, toi bolnavii dup efectuarea cu succes RCRiC i stabilizarea indicilor hemodinamici Transportarea bolnavilor va fi pe brancard, n poziie dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40 Supravegherea pacientului n timpul transportrii: Starea de contien 24

 Colorarea tegumentelor Auscultaia cardiopulmonar Controlul: Ps, TA, FR Monitorizarea ECG Oxigenoterapia Perfuzie continu Supravegherea ventilaiei mecanice, a presiunii de insuflaie, capnometria, spirometria Bolnavii sunt spitalizai n departamentul de terapie intensiv (reanimare) sau n departamentul de terapie intensiv pe lng departamentul de cardiologie

C.2.3 Managementul pacientului cu sindrom postresuscitar [3, 4, 5, 6] C.2.3.1. Examinarea medical primar
Caseta 15. Examinarea medical primar a pacientului critic n DMU i ATI (tabelul mnemotehnic: A B C D E) Poziia pacientului n pat: cu ridicarea extremitii cefalice la 30 - 40 orizontal Trendelenburg anti Trendelenburg Stabilizarea coloanei cervicale A. Dezobstrucia i protecia cilor aeriene superioare: B. Asigurarea respiraiei i a ventilaiei: Ventilaia artificial (mecanic): Oxigenoterapia Fluxul de Oxigen de 4 l/min Not: Se consider c unui pacient adult, cu plmni sntoi, i se poate administra Oxigen 100% timp cel mult 48 ore. C. Stabilirea parametrilor de circulaie cardiovascular: D. Evaluarea rapid a statusului neurologic: aprecierea nivelului de contien aprecierea dimensiunii i simetriei pupilelor aprecierea reaciei pupilelor la lumin aprecierea reflexelor osteotendinoase, tonusului motor i sensibilitii prezena reflexelor patologice n caz de com, se realizeaz protocolul de tratament al comei de etiologie nedefinit E. Msurile generale: monitorizarea funciilor vitale cateterizarea vezicii urinare i monitorizarea debitului urinar introducerea tubului naso-gastric pentru decomprimarea stomacului protecie termica sedarea bolnavului agitat i confuz transportarea bolnavului n departamentul medicin de urgen

C.2.3.2. Examinarea medical secundar

Caseta 16. Examinarea medical secundar a pacientului critic n DMU i ATI: Examinarea medical secundar se efectueaz n condiii de departament medicin de urgen i se realizeaz prin: (1) determinarea istoricului bolii (anamnez); (2) examinarea clinic; (3) explorrile paraclinice. Monitorizarea continu a funciilor vitale Stabilirea precis a diagnosticului clinic complet n timp de 24-48 ore Stabilizarea respiraiei, circulaiei i semnelor vitale 25

Consultaia specialitilor de profil Realizarea protocoalelor de tratament, conform diagnosticului clinic stabilit Dispoziia final (se face dup stabilirea diagnosticului clinic complet): internarea n departamentul anestezie i terapie intensiv internarea n departamentul terapie intensiv de profil (ex. cardiologie, neurologie) internarea n seciile de profil.

C.2.3.3. Examinarea paraclinic

Caseta 17. Investigaiile paraclinice obligatorii (de rutin) analiza general a sngelui glicemia colesterol total seric troponina T, I creatinkinaza MB mioglobina coagulograma (timpul protrombinic, timpul de tromboplastin parial activat, timpul de trombin, D-dimetrii, complexele fibrin-monomerice timpurii, fibrinogenul); echilibrul acido-bazic K seric, Ca seric, Mg seric acid uric seric creatinina seric clearance-ul creatininei estimat sau rata filtrrii glomerulare hematocrit analize urinare (completate prin microalbuminurie prin dipstick i examenul microscopic) electrocardiograma monitorizare ECG radiografia cutiei toracice, ultrasonografia abdominal, ecocardiografia Recomandat la necesitate: tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear.

C.2.3.4. Tratamentul sindromului postresuscitar

Caseta 18. Obiectivele de tratament n sindromul postresuscitare: Restabilirea complet a perfuziei tisulare n organe i esuturi Asigurarea suportului respirator, circulator, neurologic i renal pentru optimizarea perfuziei n esuturi Echilibrarea hidroelectrolitic, acidobazic i hemostatic Controlul: glicemiei, convulsiilor, hiper i hipotermiei Transportul pacienilor resuscitai cu succes la etapa de prespital n DMU sau ATI cea mai apropiat Identificarea cauzei principale de stop cardiac Administrarea antiaritmicelor conform indicaiilor clinice pentru prevenirea stopurilor cardiace recurente Caseta 19. Tratamentul sindromului postresurcitar (n caz de RCRiC cu succes): Management general: Protecia personalului 26

 Poziia pacientului cu ridicarea extremitii cefalice la 40 sau orizontal Examenul primar. Monitorizare ECG Hipotermia terapeutic pn la 32-34C n 12-24 ore Ser fiziologic 4C 30 mg/kg i.v. n perfuzie Suportul respirator: Restabilirea permeabilitii cilor aeriene Fluxul de Oxigen 6-10 l/min Ventilaia mecanic n regimul de hiperventilaie Suportul circulator: nlturarea i profilaxia aritmiilor cardiace recurente: Amiodaron 150 mg i/v n 10 min., urmat 1 mg/min i/v n perfuzie n 6 ore i n continuare 0,5 mg/min i/v n perfuzie n 18 ore (max. de 24/ore - 10 mg/kg 2,2 g) sau Lidocain 1-1,5 mg/kg i/v n bolus, rebolus 0,5 mg/kg la 10 min. (max. 3-5 mg/kg) ICA / disfuncia ventriculului stng: Tensiunea arterial sistolic 85-100 mm Hg: Dopamin 2-4 mcg/kg/min i/v n perfuzie i Dobutamin 5-10 mcg/kg/min i/v n perfuzie (max. 20 mcg/kg/min) TAs sub 85 mm Hg: Dopamin 10 mcg/kg/min i/v n perfuzie (max. 20 mcg/kg/min) n caz de stabilizare a TA sistolice la nivelul 85-100 mm Hg: Dopamin 2-4 mcg/kg/min i/v n perfuzie i Dobutamin 5-10 mcg/kg/min i/v n perfuzie (max. 20 mcg/kg/min) TAs peste 100 mm Hg: Nitroglicerin 5-10 mcg/min i/v n perfuzie (max. 200 mcg/min), sau Nitroprusiat de Sodiu 0,1-5 mg/kg/min i/v n perfuzie n prezena hipovolemiei: Hidroxietilamidon 500 1000 ml i/v n perfuzie, sau Dextran 70 500 1000 ml i/v n perfuzie, sau Prevenirea sindromului de coagulare intravascular diseminat: Enoxaparin 1 mg/kg s/c n 2 prize, sau Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore, sau Heparin 60 U/kg i/v n bolus la 6 ore Aspirin 125-325 mg s/l sau oral Suportul neurologic: Hipotermie extern a creierului Diazepam 5-10 mg i/v lent, sau Fenitoin 10 15 mg/kg i/v n perfuzie Furosemid 0,5 mg/kg i/v n bolus Manitol 0,5-1 g/kg i/v n perfuzie Oxigen Hiperbar Suportul gastrointestinal: Famotidin 20 mg i/v lent Suportul renal: Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg n perfuzie Dopamin 2-4 mcg/kg/min i/v n perfuzie Furosemid 0,5-1 mg/kg i/v n bolus Analgezia: Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5 mg i/v lent, sau Morfin 4-5mg i/v lent

27

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU NDEPLINIREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: medic de familie certificat, asistenta medical. Dispozitive medicale tensiometru; stetoscop; electrocardiograf portabil defibrilator automat extern Truse: trus cateterizarea venelor centrale i periferice trus perfuzie trus cateterizarea vezicii urinare trus intubaie trus protejare ci aeriene trus medical de urgen Seturi: set echipament i aparataj medical din dotarea autosanitarei set echipament special din dotarea autosanitarei set inventar moale Consumabile: oxigen Medicamente: Sol. Epinefrin Sol. Amiodaron Sol. Lidocain Sol. Sulfat de Magneziu Sol. Atropin Sol. Aminofilina Sol. Clorur de Calciu Sol. Bicarbonat de Sodiu Personal: felcer/asistent medical Aparataj, utilaj. tensiometru; stetoscop; electrocardiograf portabil defibrilator automat extern Truse: trus cateterizarea venelor centrale i periferice trus perfuzie trus cateterizarea vezicii urinare trus intubaie trus protezare ci aeriene trus medical de urgen Seturi: set echipament i aparataj medical din dotarea autosanitarei set echipament special din dotarea autosanitarei set inventar moale Consumabile: oxigen 28

D.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar, secii terapie i chirurgie general

D.2. Echipele AMU de felceri/asisteni medicali 903

Medicamente: Sol. Epinefrin Sol. Amiodaron Sol. Atropin Personal: medic de urgen Aparataj, utilaj: tensiometru; stetoscop; electrocardiograf portabil defibrilator automat extern sau defibrilator semiautomat Truse: trus cateterizarea venelor centrale i periferice; trus perfuzie; trus cateterizarea vezicii urinare; trus intubaie; trus protezare ci aeriene; trus medical de urgen; Seturi: set echipament i aparataj medical din dotarea autosanitarei set echipament special din dotarea autosanitarei set inventar moale Consumabile: oxigen Medicamente: Sol. Epinefrin Sol. Amiodaron Sol. Lidocain Sol. Sulfat de Magneziu Sol. Atropin Sol. Aminofilin Sol. Clorur de Calciu Sol. Bicarbonat de Sodiu Sol. Panangin Sol. Dopamin Sol. Dobutamin Sol. Norepinefrin

D.3. Echipele AMU profil general i specializat

29

D.4. Departamentul de medicin de urgen i spital, secii ATI

Personal: medic de urgen, medic ATI, medic reanimatolog Dispozitive medicale: tensiometru stetoscop electrocardiograf pulsoximetru oftalmoscop monitor ECG aparat pentru respiraie artificial ciocna neurologic glucometru laborator clinic standard pentru determinarea: (glicemiei, creatinina seric i n urin, hemoglobin i hematocrit, sumarul urinei (completate prin microalbuminurie prin dipstick i examenul microscopic); coagulometru; analizator pentru determinarea Na/K; Truse: trus cateterizarea venelor centrale i periferice trus perfuzie trus cateterizarea vezicii urinare trus intubaie trus protezare ci aeriene trus medical de urgen Seturi: set echipament i aparataj medical din dotarea seciei ATI set echipament special din dotarea seciei ATI set inventar moale Consumabile: oxigen

30

Medicamente: Sol. Epinefrin Sol. Amiodaron Sol. Lidocain Sol. Sulfat de Magneziu Sol. Atropin Sol. Aminofilin Sol. Clorur de Calciu Sol. Bicarbonat de Sodiu Sol. Dobutamin Sol. Dopamin Sol. Panangin Sol. Isosorbid dinitrat Sol. Nitroglicerin Sol. Nitroprusiat de Sodiu Sol. Hidroxietilamidon Sol. Dextran 70 Ser fiziologic 0,9% Sol. Fentanil Sol. Droperidol Sol. Morfin Sol. Enoxaparin Sol. Nardroparin Sol. Norepinefrin Sol. Heparin Tab. Acid acetilsalicilic Sol. Diazepam Sol. Fenitoin Sol. Furosemid Sol. Manitol Sol. Famotidin

31

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI

Scopurile protocolului 1. Sporirea numrului de medici de familie, care au fost instruii i aplic n practic protocoalele de RCRiC Msurarea atingerii scopului 1.1. Ponderea medicilor de familie, care au fost instruii n RCRiC pe parcursul ultimilor 6 luni Metoda de calculare a indicatorului Numitorul Numr medici de familie care activeaz pe parcursul ultimilor 6 luni Numrul medicilor de familie care au fost instruii n RCRiC pe parcursul ultimilor 6 luni Numrul instituiilor medico-sanitare primare Numrul medicilor de familie care activeaz Numrtorul Numrul medicilor de familie care au fost instruii n RCRiC pe parcursul ultimilor 6 luni x 100 1.2. Ponderea medicilor Numrul medicilor de familie care au de familie, care au aplicat n practic protocoa- aplicat n practic protocoalele de lele de RCRiC pe parRCRiC pe parcurcursul ultimilor 6 luni sul ultimilor 6 luni x 100 Numrul instituii2.1. Proporia instituii2. Sporirea numrului lor medicale primare ca- lor medico-sanitare de instituii medicale, re dispun de defibrilator primare care dispun care dispun de defibride defibrilator elecelectric automat lator electric automat tric automat x 100 3. Sporirea utilizrii 3.1. Ponderea medicilor Numrul medicilor de familie care disdefibrilrii electrice de familie, care dispun automate externe de de defibrilatorul electric pun de defibrilator electric automat la ctre medicii de familie automat la locul de locul de munc x munc 100 3.2. Ponderea medicilor Numrul medicilor de familie, care au efec- de familie care au tuat defibrilrii electrice efectuat defibrilrii automate externe la locul electrice automate externe la locul de de munc munc x 100 Numrul instituii4.1. Ponderea instituii 4. Sporirea numrului lor medico-sanitare medicale primare, care de instituii medicale primare, care dispun de dispun de truse comple- primare care dispun de truse completate truse completate pentru tate pentru acordarea acordarea primului aju- primului ajutor n caz de pentru acordarea moarte subit cardiac n primului ajutor n tor n caz de moarte caz de deces subit anul curent subit cardiac cardiac n anul curent x 100 Numrul echipelor 5.1. Ponderea echipelor 5. Sporirea numrului AMU care dispun AMU, care dispun de de echipe AMU, care de truse completate dispun de truse comple- truse completate i apai aparataj pentru rataj pentru acordarea tate i aparataj pentru acordarea primului aju- primului ajutor n caz de acordarea primului moarte subit cardiac n ajutor n caz deces tor n caz de moarte subit cardiac n anul curent subit cardiac anul curent x 100

Numrul medicilor de familie care dispun de defibrilator electric automat la locul de munc Numrul instituiilor medico-sanitare primare

Numrul de echipe AMU

32

6. Sporirea numrului de personal medicosanitar de AMU instruii n acordarea primului ajutor n caz de moarte subit cardiac

6.1. Ponderea personalului medico-sanitar de AMU instruii n acordarea primului ajutor n caz de moarte subit cardiac n ultimii 5 ani

7. Sporirea numrului de DMU i secii din cadrul spitalelor, care dispun de truse completate i aparataj (de diagnostic i tratament) pentru acordarea asistenei medicale specializate n caz de stop cardiac conform standardului

7.1. Ponderea DMU, care dispun de truse completate i aparataj (de diagnostic i tratament) pentru acordarea asistenei medicale specializate n caz de stop cardiac conform standardului

7.2. Ponderea de secii din cadrul spitalului care dispun de truse completate i aparataj (de diagnostic i tratament) pentru acordarea asistenei medicale specializate n caz de moarte subit cardiac conform standardului 8. Sporirea numrului de personal medical (medici, felceri, asisteni medicali) din DMU i secii din cadrul spitalelor instruii n acordarea asistenei medicale specializate n caz de moarte subit cardiac 8.1. Ponderea personalului medical (medici, felceri, asisteni medicali) din DMU instruii n acordarea asistenei medicale specializate n caz de moarte subit cardiac 8.2. Ponderea personalului medical (medici, felceri, asisteni medicali) din secii n cadrul spitalelor instruii n acordarea asistenei medicale specializate n caz de moarte subit cardiac

Numrul personalului medical (medici, felceri, asisteni medicali) a instruiilor de AMU care a acordat primul ajutor n caz de deces subit cardiac n ultimul an x 100 Numrul DMU care dispun de truse completate i aparataj (de diagnostic i tratament) pentru acordarea asistenei medicale specializate n caz de deces subit cardiac conform standardului x 100 Numr seciilor din cadrul spitalului care dispun de truse completate i aparataj (de diagnostic i tratament) pentru acordarea asistenei medicale specializate n caz deces subit cardiac conform standardului x 100 Numrul personalului medical (medici, felceri, asisteni medicali) din DMU, instruit n acordarea asistenei medicale specializate n caz deces subit cardiac x 100 Numrul personalului medical (medici, felceri, asisteni medicali) din secii din cadrul spitalelor, instruii n acordarea asistenei medicale specializate n caz deces subit cardiac x 100

Numrul personalului medical (medici, felceri, asisteni medicali) a instruiilor de AMU n ultimul an

Numrul de DMU

Numrul seciilor din cadrul spitalului

Numrul personalului medical (medici, felceri, asisteni medicali) din DMU

Numrul personalului medical (medici, felceri, asisteni medicali) din secii din cadrul spitalelor

33

9. Sporirea utilizrii defibrilrii electrice semiautomate externe de ctre medicii din DMU i seciile de anestezie i terapie intensiv din spitale

10. Sporirea numrului de RCRiC cu succes efectuate pacienilor cu moarte subit

9.1. Ponderea medicilor din DMU care au efectuat defibrilrii electrice semiautomate externe n prezena defibrilatorului n dotare 9.2. Ponderea medicilor din seciile anestezie i terapie intensiv din spitale care au efectuat defibrilri electrice semiautomate externe n prezena defibrilatorului n dotare 10.1. Ponderea pacienilor cu moarte subit crora, li s-a efectuat RCRiC cu succes

Numrul medicilor din DMU care au efectuat defibrilri electrice semiautomate externe la prezena defibrilatorului n dotare x 100

Numrul medicilor din DMU

Numrul medicilor din seciile anestezie i terapie intensiv din spitale care au efectuat defibrilri electrice semiautomate externe la prezena defibrilatorului n dotare x 100

Numrul medicilor din seciile anestezie i terapie intensiv din spitale

34

ANEXE:
Anexa 1. Instruirea populaiei in acordarea primului ajutor n caz de stop cardiac [4]: Manevre de resuscitare, care pot fi efectuate de oameni obinuii: 1. Dac observai o persoan czut, care nu se mic, apropiai-v cu grij. Evaluai zona din punct de vedere al pericolelor posibile pentru victim i salvator. Uitai-v s nu existe n apropiere un cablu electric czut sau ceva care ar putea explica accidentul persoanei czute i care v-ar putea accidenta si pe dumneavoastr.

2. Strigai la persoana respectiv; eventual scuturai-o ferm de umr, picior, ntrebnd: Cum v simii?" Dac nu primii nici un rspuns, dac nu geme, nu se mic, strigai: Ajutor!", spernd c va veni cineva s v ajute. 3. Dac apare cineva, care s apeleze serviciul de urgen 903, fr s pierdei timpul, eliberai cile aeriene i analizai, dac pacientul respir. Dac ai eliberat cile aeriene i victima nu respir i suntei singur, atunci telefona i dumneavoastr la numrul de urgen (903) 112 i precizai, c ai gsit - o victim incontient i unde suntei - o informaie clar asupra locului unde se afl, fr agitaie i lamentri inutile. Acestea vor determina un ajutor eficient i la timp. ncepei resuscitarea fr ntrziere. n aceste situaii este posibil asocierea cu o leziune de cap sau de gt. Nu se mic victima, dac nu este absolut necesar - exist riscul seciunii mduvei spinrii cu paralizie.

4. In cazul victimelor dup nec sau traumatisme: nu telefonai nti.

5. Dac victima nu rspunde, se verific, dac sunt libere cile aeriene. Fiind n stare de incontien, cile aeriene pot fi astupate de limb i ridicarea mandibulei (a brbiei) va elibera cile aeriene. Dac credei c este un corp strin n gura victimei (secreii, protez dentar), ncercai s scoatei aceste resturi cu degetul nvelit n batist. O alt metod de eliberare a cilor aeriene este prin traciunea la nivelul unghiului mandibulei n cazul suspiciunii unui traumatism. Privii i ascultai cu atenie victima. Toate acestea, nu mai mult de 10 secunde, timp n care trebuie stabilit, dac persoana respir sau nu.

6. Verificarea adecvat a respiraiei se face privind, ascultnd si simind. Cu victima n decubit dorsal pe un plan dur, avnd mnile plasate pe fruntea i brbia victimei, se caut cu privirea eventuale micri respiratorii (ridicarea i coborrea toracelui, eventual a abdomenului). Ascultnd eliminarea aerului n expir i simind fluxul de aer, care iese pe gur sau nas. Aceast evaluare s nu dureze mai mult de 10 secunde. n general, victimele unui stop cardiac nu respir sau au micri respiratorii inadecvate. 7. Dac nu respir, se poate ncepe respiraia gur la gur. Cel care execut resuscitarea trage mult aer n piept i apoi expir n gura victimei, ridicnd brbia, pentru a elibera cile aeriene i nchiznd nasul, pentru a nu pierde aer pe aceast cale. Repetai manevra, pn la reluarea respiraiei adecvate sau pn la sosirea ambulanei asociind, dup caz, compresiunile toracice externe (masajul cardiac extern). 35

Dac nu se poate executa respiraia gur la gur din diferite cauze, exist alternativa respiraiei gur la nas. Dac exist reticene legate de atingerea victimei, se pot executa, doar compresiuni toracice externe. Actualmente nu se mai recomand verificarea existenei pulsului la victimele incontiente sau care nu respir i nu gem. Dac o persoan este incontient, nu respir i un are nici un fel de micri, se consider a fi n stop cardiac i se ncep compresiunile toracice externe. Masajul cardiac extern poate salva viaa persoanei pe care ncercai s o ajutai.

8. Urmeaz verificarea circulaiei prin palparea pulsului la nivelul arterei carotide.

9. Aa cum am subliniat i mai sus, putem efectua masajul cardiac extern, atunci cnd persoana este incontient, nu respir i nu are nici un fel de micri, fr a verifica, dac este puls la artera carotid. Acestea reprezint compresiuni ritmice aplicate la nivelul jumtii inferioare a sternului cu o frecventa de 100 pe minut. Deprimarea toracelui realizat de apsare trebuie sa fie de cel puin 5cm, dar nu mai mult de 6 cm. Dac este vorba de unul sau doi salvatori, vor fi executate 30 compresiuni toracice i 2 respiraii. Actualmente se consider, c dac din diferite motive respiraia nu poate fi realizat, mai important este de a fi executat masajul cardiac extern pe o perioada de 10 minute. Cu degetul se caut marginea inferioar a cutiei toracice i se urmrete rebordul costal pn la nivelul sternului, adic spre mijloc. Se plaseaz podul palmei stngi n treimea inferioar a sternului. Se plaseaz cealalt mn deasupra primei mni, ncrucind degetele ambelor mni. Cu braele drepte se aplic ntreaga fora ntr-o arie restrns situat pe stern i se execut compresiunile toracice. Mnile trebuie inute ntinse, apsnd cu toata greutatea corpului pe stern, apoi lsndu-l liber, dar fr a ridica mnile de pe torace. Compresiunile toracice externe se execut pn la venirea ambulanei, iar dac salvatorul obosete va ruga pe cineva s-l ajute. Dac exist doi salvatori, unul va efectua compresiunile, iar celalalt respiraiile n ritm de 30 compresiuni si 2 respiraii, dac salvatorii obosesc se pot schimba ntre ei.

Cum se execut masajul cardiac:

Ce facem cnd bolnavul respir i are puls: Pacientul se plaseaz n poziie lateral de siguran pn la venirea ambulanei, n urmtoarele situaii: Dac pacientul este doar incontient, dar respir i are puls. Dac manevrele de resuscitare primar snt cu succes executate i pacientul i-a reluat respiraia i are puls la artera carotid, dar rmne incontient. Dac nu snt suspiciuni de traumatism al gtului.

Important: 1. Manevrele de resuscitare cardiorespiratorie de baza prezentate aici se aplic la persoane cu vrst mai mare de 8 ani. Manevrele de resuscitare trebuie nso ite ct mai rapid de defibrilare automate sau semiautomat, care se execut cu ajutorul unui aprat numit defibrilator, de ctre persoane instruite n acest sens. De aceea, este important s telefonai ct mai rapid la numrul de urgen 903 (112).

36

Anexa 2. Instruirea cadrelor medico-sanitare n SVB i SVAC: 1. Personalul medico-sanitar al serviciului prespitalicesc a AMU, Asistenei Medicale Primare, Serviciului specializat de ambulator, DMU ( Unit i Primire Urgene) vor trece instruirea anual n Suportul Vital Bazal n cadrul Centrelor de Instruire a Staiilor Zonale AMU i o dat la cinci ani vor primi de instruire conform programelor standardizate de 72 ore. 2. nstruirea n SVAC pentru medicii de urgen, medicii de familie, medicii echipelor de resuscitare i DMU ( Uniti Primire Urgene) va fi efectuat n cadrul catedrei Urgene medicale USMF N. Testemianu, conform programului standardizat de 78 ore, o dat n cinci ani n cadrul pregtirii postuniversitare continue. 3. Medicii seciilor spitaliceti profil terapeutic vor trece instruirea n SVAC n baza catedrei Cardiologie USMF N. Testemianu, conform programului standardizat de 78 ore, o dat n cinci ani n cadrul pregtirii postuniversitare continue. 4. Medicii seciilor spitaliceti profil chirurgical i anestezie -reanimatologie vor trece instruirea n SVAC n baza catedrei Anesteziologie-Reanimatologie USMF N. Testemianu, conform programului standardizat de 78 ore, o dat n cinci ani n cadrul pregtirii postuniversitare continue. 5. Rezidenii specialitilor profil terapeutic la anul doi de studii, rezidenii profil chirurgical la anul trei de studii vor trece instruirea n SVAC, conform programului standardizat de 78 ore, o dat n cinci ani n cadrul pregtirii postuniversitare continue. 6. Rezidenii facultii Stomatologie i Farmacie a USMF N. Testemianu la cursul doi vor trece instruirea n SVB n baza catedrei Urgene medicale USMF N. Testemianu, conform programului standardizat de 72 ore.

37

BIBLIOGRAFIA:
1. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac deathexecutive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society Eur. Heart J. 2006 27: 2099-2140 2. Bansch D, Antz M, Boczor S et al. Primary prevention of sudden cardiac death in idiopathic dilated cardiomyopathy: the Cardiomyopathy Trial (CAT). Circulation 2002;105. 3. Dorobanu M. Compendiu de Boli Cardiovasculare. Ediia II-a, Ed. Universitar Carol Davila Bucureti, 2004; 357-373. 4. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. 2005 European Resuscitation Council. Published by Elsevier Ireland Ltd. Resuscitation, 2005. 5. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. 2010 European Resuscitation Council. Published by Elsevier Ireland Ltd. Resuscitation, 2010. 6. International Guidelines 2000 for CPR and ECC. 2000 The First International Guidelines Conference on CPR and ECC. J. Resuscitation 46 (2000). 7. International Liaison Committee on Resuscitation. International consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Resuscitation 2005;67. 8. Mzerburg RJ, Castellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. Braunwald's Heart Disease; A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7-th ed. W. B. Sauders Company, 2005; 865908. 9. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C et al. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2001;22:1374450. 10. Priori SG, Etienne Aliot, Carina Blomstrom-Lundqvist et al. Update of the guidelines on sudden cardiac death of the European Society of Cardiology. Eur.Heart J 2003; 24: 13-15. 11. Wik L, Kramer-Johansen J, Myklebust H, et al. Quality of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2005;293:299304. 12. White RD, Russell JK. Defibrillation, resuscitation and survival in out-of-hospital sudden cardiac arrest victims treated with biphasic automated external defibrillators.Resuscitation 2002;55:1723.

38