Accidentul vascular hemoragic

AVC

Acidentul vascular hemoragic

reprezint un extravazat sanguin, difuz sau localizat, ce intereseaz spaiile lichidiene cerebrale i/sau parenchimul cerebral, aprut n mod brusc n plin stare de sntate aparent Cele mai frecvente cauze de AVC hemoragic sunt!
" " " hipertensiunea arteriala anevrismul cerebral malformaia arteriovenoas cerebral

Anevrismele intracraniene

" "

Definiie

Anevrismul reprezint o dilataie patologic a unui vas, cel mai frecvent arterial, fiind un punct de minim rezisten vascular a vasului respectiv. Cea mai frecvent cauz de hemoragie subarahnoidian #$A%& netraumatic '() *din cazuri %emoragia subarahnoidian de cauza anevrismal are o inciden de +( la +(( ((( locuitori per an +) din populaie prezint un anevrism cerebral, dar numai ,umtate dintre acestea se vor rupe pe parcursul vieii.umatul i alcoolul reprezint factori de risc pentru formarea i ruperea anevrismelor /ncidena maxim a rupturii anevrismelor este ntre 0( i 1( de ani 2aportul ntre afectarea sexului feminin i a celui masculin este de +,1!+ Anevrismele cerebrale multiple se nt3lnesc n 4() din cazuri

" " " " " "

Epidemiologie.

Anevrismele intracraniene
Clasificarea anevrismelor Dimensiune
" " " " " " sub 5 mm 0*1 mm #mic& 6*+( mm #mediu& ++*40 mm #mare& peste 47 mm #gigant&

Localizare

n circulaia anterioar

"

artera carotid intern artera cerebral anterioar artera cerebral mi,locie artera vertebral artera bazilar artera cerebral posterioar

n circulaia posterioar

Morfopatologic
" " " " sacular disecant fusiform microanevrism

Anevrismele intracraniene
"

Etiopatogenia anevrismelor intracraniene

" "

Cauzele apariiei anevrismelor intracraniene sunt multiple!

tulburrile hemodinamice, defect structural parietal,
genetic # fapt dovedit de o anumit agregare familial&, infecios #aa numitele anevrisme micotice&, traumatic tumoral

Anevrismele se dezvolt ca rezultat al proceselor degenerative ale peretelui arterial, con,ugate cu efectele turbulenei hemodinamice prezente ndeosebi bifurcaiilor arteriale intracraniene Alterarea structurii tunicii medii, predominant la nivelul bifurcaiilor arterelor cerebrale 8xperiena clinic arat c dimensiunea critic a anevrismului este ntre 7 i +( mm

Anevrismele intracraniene

" " " "

Ruptura anevrismului Consecinele imediate!

%emoragia subarahnoidian, dar poate fi i subdural, intracerebral i secundar intraventricular Anga,area cerebral poate apare fie ca o conseci direct a volumului hemoragiei, fie datorit edemului cerebral instalat rapid /n urma rupturii anevrismului, +5) dintre pacieni decedeaz naintea a,ungerii la spital %idrocefalia acut Resngerarea 0,+) din anevrisme res3ngereaz n prima zi, procentul reduc3ndu*se la +,7/zi pentru urmtoarele 4 sptm3ni 25% n primele dou sptmni
Aproximativ 7() dintre anevrismele rupte res3ngereaz n primele 1 luni, iar 70% dintre cei care resngereaz decedeaz ca urmare a acestui fapt 9ortalitatea la 1 luni a,unge la aproximativ 7( ) /nfarct cerebral "

"

Consecinele tardive

"

asospasmul reprezint o reacie particular a vaselor cerebrale care apare la un interval de timp de 0*7 zile de la hemoragie, av3nd drept rezultant scderea regional a presiunii de perfuzie cerebral merg3nd p3n la infarct cerebral
:erioada critic de instalare i evoluie a vasospasmului cerebral este ntr zilele 0*+4,

"

!idrocefalia cronic o conseci a malrezobiei lichidieneapare de obicei la peste 5 sptm3ni de la s3ngerare,

!!! Dac n primele trei zile tratamentul tre!uie s se adreseze numai anevrismului "i eventual #ematomului adiacent$ peste acest interval tratamentul va tre!ui s se adreseze "i vasospasmului$ complicaiilor isc#emice ale acestuia$ complicaiilor !ron#opulmonare "i nu de puine ori tre!uie tratat "i #idrocefalia%

"

Anevrismele intracraniene "imptomatologie

"emnele clinice premonitorii
in ma,oritatea cazurilor #1')& debutul brutal este precedat de o cefalee deosebit de intens, care a precedat cu ore sau cu c3teva zile debutul efectiv al bolii Cefaleea* atroce #cea mai puternic durere de cap din via&, vrsturi alterarea strii de contien * peste 7() din cazuri $emnele clinice de iritaie meningeale* dou trimi din cazuri deficitul neurologic

"

De#utul clinic este de cele mai multe ori brutal,

" " " "

$radarea clinic a "A!% $cala %unt ; %ess

gr + asimptomatic sau cu cefalee minim, uoar redoare de ceaf gr 4 cefalee moderat sau sever fr deficite neurologice altele dec3t ale nervilor cranieni gr 5 somnolen, confuzie sau deficit focal uor gr 0 stupor, hemiparez moderat sau sever, schie

Anevrismele intracraniene

"

Diagnostic paraclinic

%omografia computeri&at fr administrare de substan de contrast c3t mai repede

hemoragie subarahnoidian *<4) cazuri, hemoragie intraventricular *4() cazuri, hematom intracerebral * +<) cazuri, hemoragie subdural, zone hipodense, efect de mas, hidrocefalie *+1) cazuri, anevrism =up cinci zile de la debut 7') din pacieni au o tomografie normal

" "

Angio C>* Aparatele moderne de >omografie computerizat permit, prin programe de reconstrucie tridimensional, evidenierea circulaiei cerebrale arteriale cu punerea n eviden a anevrismelor intracraniene

Avanta,ele metodei constau n rapiditatea i neinvazivitatea metodei ?n cazurile grave, care nu permit temporizare, angio*C> poate rm3ne singura explorare imagistic n vederea interveniei chirurgicale

Anevrismele intracraniene

Anevrismele intracraniene
" R'() Angiografia) >ehnic modern, neinvaziv, care evideniaz vasele cerebrale i implicit modificrile aprute pe acestea Are o fidelitate de p3n la <7) astfel nc3t , pentru cazuirle care nu pot fi angiografiate, investigaia poate fi suficient n vederea interveniei chirurgicale

"

Anevrismele intracraniene

Angiografia cere#ral este metoda cea mai concludent!

" aprecierea localizrii exacte a anevrismului, " a coletului anevrisma " orientarea sacului anevrismal " =iagnosticarea anevrismelor unice sau multiple " >rebuie efectuat pe arterele carotide i vertebrale " Constituie primul pas n tratamentul endovascular al anevrismelor intracraniene

Anevrismele intracraniene

Atitudinea terapeutic
" %ratamentul c*irurgical
@bliterarea anevrismului este recomandat a se efectua c3t mai repede posibil, obinuit n primele 0' de ore de la debut >ratamentul chirurgical precoce, drena,ul ventricular i tratamentul agresiv de terapie intensiv au nbuntit rezultatele obinute >ratamentul chirurgical i medical, permite la cinci ani obinerea unei recuperri complete n 7') din cazuri i reducerea mortalitii la 41)

Anevrismele intracraniene

Anevrismele intracraniene

Anevrismele intracraniene

"

Alte variante de tratament cuprind!

tehnicile endovasculare * tot mai des utilizate!

" " "

:resupun introducerea unei spirale #coil& n interiorul anevrismului cu scopul ocluderi interne i favorizrii trombozrii n timp a anevrismului :ericol de repermeabilizare a anevrismului i apariie a res3ngerrii Anevrimul poate fi perforat n timpul manoperelor caz n care trebuie convertit intervenia 8mboizarea la distan prin derapa,ul materialului

Arappingul* reprezint acoperirea sacului anevrismal cu material allo sau autogen pentru ntrirea peretelui i reducerea riscului de s3ngerare trappingul " cliparea progresiv a vasului afectat proximal i distal de anevrismocluzia vasului afectat

"

+rognosticul

gradul Hunt-Hess

" " " " " " "

bun*gradele +*4 mediu*gradul 5 grav* gradele 0*7

vasospasmul cantitatea de revrsat sanguin intracranian evideniat C> hipertensiunea arterial existena unui hematom condiia medical general v3rsta intervalul de la debut la internarea n spital

'A,-.R'A/00,E A"C1,ARE CERE2RA,E

2eprezint un grup de anomalii vasculare cerebrale de dezvoltare embriologic clasificarea malformaiilor vasculare pe criterii anatomo*patologice!

9alformaii arteriovenoase propriu* zise#9AV& Cavernoame, sunt reprezentate de ghemuri vasculare care nu au aferene i eferene vasculare vizibile angiografic, 9alformaii venoase 9alformaii capilare#teleangiectazii&

'alformaii arterio) venoase

"

Definiie

ghemuri vasculare cu unul sau mai multe artere nutritive, i unul sau mai multe vase de drena, venos ntre care se realizeaz numeroase unturi arterio*venoase

CRITERIU Dimensiuni Mic(<3 cm) Medie(3-6 cm) Mare(>6 cm)3 Elocvena adiacent Elocvent1 Non-elocvent Superficial Profund creierului

PUNCTE

" " "

Epidemiologie. :revalena (,+0), cu predominan uaoar a sexului masculin 2ata hemoragiei este estimat la 4*5) pe an 2ata anual a mortalitii este de +), iar v3rsta medie pentru decesele survenite ca urmare a hemoragiei este cu +7 ani mai mic dec3t la populaia general Clasificarea $petzler*9artin care ine cont de!
=imensiunea AV9 Caracteristicile drena,ului venos 8locvena neurologic a creierului adiacent malformaiei

1 2 3

1 0 0 1

:rin sumarea punctelor* 7 grade #/* V&, integrarea unei malformaii n aceste grade av3nd importan n stabilirea conduitei

'alformaii arterio) venoase

"

Diagnosticul clinic

" " " "

9anifestarea clinic cea mai frecvent a 9AV este hemoragia, prezent n 0+*6<) din cazuri, av3nd localizare intraparenchimatoas #1() din cazuri&, mortalitatea cauzat de aceast hemoragie fiind n ,ur de 5) Alt form de manifestare*crize epileptice #++*55) din cazuri& Cefaleea, ca simptom unic de manifestare este prezent n +() din cazuri deficitul neurologic progresiv * +() din cazuri Ba copilul mic, furtul vascular realizat de o 9AV mare se poate manifesta prin insuficien cardiac

'alformaii arterio) venoase

"

Diagnostic imagistic

%omografia computeri&at

"

Clinica malformaiilor vasculare oblig medicul care l interneaz la o investigaie C> 8xamenul C> trebuie s fie prima investigaie n orice suspiciune de proces expansiv intracranian, fie el hemoragic sau nu, precum i n orice accident vascular cerebral 9AV se prezint de regul ca o formaiune spontan hiperdens, situat oriunde n creier, de form triunghiular pe seciune, cu v3rful spre ventricul Ba administrarea substanei de contrast 9AV se contrasteaz net, de cele mai multe ori mpreun cu vasele de drena,, 29C este o investigaie de naltD acuratee care aduce precizri asupra dimensiunilor exacte ale malformaiilor vasculare, c3t i a raporturilor cu structurile nervoase adiacente =e asemenea 29C este capabil s depisteze leziunile mici i poate pune mai pregnant n eviden elementele constitutive ale nidusului i ale vaselor de alimentare i drena,, nidusul apar3nd cu aspectul de fagure de miere Angio ) R'()ul aduce informaii suplimentare asupra structurilor vasculare care compun malformaia precum i a caracteristicilor fluxului sangvin din aceasta

Re&onana magnetic nuclear.

'alformaii arterio) venoase

'alformaii arterio) venoase

Angiografia rm3ne metoda definitorie at3t pentru diagnosticul 9AV c3t i pentru abordarea chirurgical,evideniin d!
" vasele nutritive, " dimensiunile i forma nidusului, " numrul i destinaia vaselor de drena, " :ermite de asemenea embolizarea principaleor vase nutritive

'alformaii arterio) venoase

" " " " " "

Atitudinea terapeutic >ratamentul trebuie s in seama de urmtorii factori!

dimensiune localizare drena,ul venos v3rsta pacientului starea medical general factori subiectivi

%ratamentul c*irurgical este de elecie =ac s3ngerarea nu impune o intervenie chirurgical de urgen, aceasta poate fi realizat dup 5*0 sptm3ni de la debut $copul operaiei este excizia total a malformaiei 2m3nerea unui rest de AV9 face ca riscul de res3ngerare s fie identic cu cel existent n absena interveniei chirurgicale Em#oli&area se realizeaz prin tehnici endovasculare neuroradiologice i este indicat pentru malformaiile mari, complexe, situate n zone elocvente neurologic 8mbolizarea poate fi realizat n mai multe edine i se poate completa cu rezecia chirurgical sau radiochirurgie, dac este necesar Radioc*irurgia $e utilizeaz radiaiile gama #gamma Enife& $e administreaz obinuit ntr*o singur edin, dar rezultatul apare ntr*un interval de timp de p3n la aproximativ un an i ,umtate de la iradiere, n tot acest timp persist3nd acelai risc de s3ngerare ca i la 9AV netratat 8ste indicat mai ales n AV9 mici, situate profund n substana cerebral +rognosticul. 9ortalitatea i morbiditatea n urma tratamentului chirurgical nu depesc n general 7)

'alformaii arterio) venoase

Cavernoame

Definiie. Cavernoamele reprezint malformaii rare circa 7*+5) au aspectul unor spaii sinusoidale cu pereii adeseori hialinizai i imprgnai cu calciu i hemosiderin Diagnosticul clinic. Cavernoamele se manifest n special prin crize comiiale, hemoragii i efect de mas Diagnosticul imagistic a fost revoluionat de introducerea e3amenului R'( care permite depistarea cavernoamelor Aspectul tipic este de Ffagure de miereG cu nucleu central reticular ncon,urat de o capsul cu semnal mai redus ce conine hemosiderin 8xamenul C>*scan pune n eviden o lziune hiperdens de mici dimensiuni, n condiiile unui cavernom nerupt Ba cazurile la care se produce hemoragia, cavernomul este mascat de hematom

Cavernoame

Atitudinea terapeutic
" ?n cazurile asimptomatice, descoperite incidental, atitudinea cea mai corect este de urmrire clinico*imagistic Abordarea chirurgical este tratamentul de elecie n cavernoamele simptomatice, excepie fc3nd cavernoamele situate n zone relevante clinic care dau crize comiiale cupabile cu tratament antiepileptic Hamma Enife i embolizarea sunt ineficiente n tratamentul acestei patologii

"

"

!ematomul intracere#ral primar

"

Definiie. %ematomul intracerbral primar este o colecie sanguin situat intraparenchimatos, aprut fr o cauz local evident Etiopatogenie. Accidentul vascular hemoragic de tipul hematomului intracerebral primar #%/:& apare la v3rste mai tinere dec3t apare n mod obinuit accidentul vascular ischemic =e obicei pacienii sunt hipertensivi cunoscui, la care tratamentul medicamentos nu asigur controlul optim al %>A /ncidena anual este de +7 la +(( ((( de locuitori, reprezent3nd aproximativ +() din totalul AVC Diagnostic clinic

"

=ebutul clinic este de obicei brutal#7(*67) din cazuri& cu un sindrom de hipertensiune intracranian, n care cefaleea sever este sau nu nsoit de vrsturi, pe fondul unei alterri a strii de contien, cel mai frecvent sub form de com $emne clinice de focar cerebrale sau cerebeloase sunt de tip deficitar masiv, fiind determinate de localizarea hemoragiei

!ematomul intracere#ral primar

"

Diagnosticul imagistic

%omografia computeri&at

"

$tudiul fr contrast este examinarea de elecie atunci c3nd avem suspiciunea unui %/: Arat dimensiunea i localizarea hematomulu :oate identifica asocierea unei $A% #suspiciune de anevrism& a rupturii intraventriculare, edemului cerebral sau a prezenei unei alte leziuni intracraniene #malformaie vascular, tumor&

"

Re&onana magnetic 4R'(5. 8ste util atunci c3nd %>A nu este cauza plauzibil a %/: :oate identifica o malformaie vascular, tumor sau anevrism Angiografia pune n eviden anevrismul, malformaia vascular i uneori tumora atunci c3nd acestea sunt la originea %/: >rebuie interpretat cu circumspecie atunci c3nd este negativ, deoarece anevrismul rupt poate fi trombozat tranzitor sau AV9 comprimat de hematom

!ematomul intracere#ral primar

" " " "

Atitudine terapeutic. Antihipertensiv i de susinere a funciilor vitale atunci c3nd este necesar %>A sever va fi redus cu 47) pe parcursul a 40 ore pentru a evita o hipoperfuzie cerebral sever &ratamentul C#irurgical

" "

0ndicaii localizarea la nivelul putamenului! :acient fr alte afeciuni grave, cu un hematom de 5*7 cm diametru, care se deterioreaz neurologic Cu prezint crize de decorticare sau decerebrare $copul este evacuarea hematomuluii hemostaza localizarea talamic. :oate duce la compresiunea ventriculului trei i consecutiv la hidrocefalie biventricular, clinic manifestat printr*o agravare relativ rapid a pacientului /n acest caz tratamentul chirurgical se rezum la efectuarea unui drena, ventricular extern localizarea cerebeloas :acient a crui stare neurologic se agraveaz progresiv, dar nu prezint crize de decorticare sau decerebrare :rin compresiunea poate produce o hidrocefalie triventricular >ratamentul chirurgical vizeaz evacuarea hematomului i, dac hidrocefalia este prezent, drena,ul ventricular extern localizare subcortical. $e evacueaz chirurgical dac au efect de mas sau starea pacientului se agraveaz sub tratament medical ruptura intraventricular. 8vacuarea chirurgical a hematomului i drena, ventricular extern

+rognosticul =epinde de! localizarea i dimensiunea hemoragiei, v3rsta pacientului, complicaiile posthemoragice #edem cerebral, hidrocefalie, anga,area cerebral&, patologii asociate #embolie pulmonar, infarct miocardic, pneumonie&