Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T.

Popa Iai Facultatea de Medicin

Semiologie Medicala
Curs

Pro . Univ. !r. George Ioan Pandele

PRINCIPALELE SINDROAME ALE APARATULUI RESPIRATOR

SINDROMUL BRONIC Este reprezentat de un grup de semne i simpt me !are e" !# su$erin%a &r nii' r( Apare )n* +&r nite a!ute i !r ni!e, +&r nie!tazii, +astm &r ni!, +em$izem pu'm nar &stru!ti", +& a'a !#i' r aeriene mi!i( A!este entit#%i se p t as !ia !u* +insu$i!ien%# respirat rie a!uta - !r ni!#, +! rd pu'm nar a!ut - !r ni! .CPC/(

Sindromul bronitic De$ini%ie i eti ' gie* in$'ama%ia a!ut# sau !r ni!# a ar& re'ui respirat r dat rat# in$e!%ii' r "ira'e0 &a!teriene0 $ungi!e0 parazitare0 !1imi! iritati"e .gaze t 2i!e0 pu'&eri0 pra$/0 a'ergie $a%# de p 'en0 $ungi0 di"eri a'ergeni e2 sau end geni !u a'terarea mu! asei &r ni!e0 tu'&ur#ri se!retarii i spasm a' mus!u'aturii &r ni!e( Simpt mat ' gie* tuse !u e2pe!t ra%ie0 ra'uri &r ni!e us!ate i umede( Para!'ini!* a&sen%a sau dis!re%ia semne' r radi ' gi!e( E" 'u%ie a!ut# sau !r ni!#(

"#$%&IT' 'CUT( Este in$'ama%ie a!ut# a perete'ui &r ni!0 limitat la mucoas i corion0 !u tu'&ur#ri a'e se!re%iei0 permea&i'it#%ii0 sensi&i'it#%ii perete'ui &r ni!, p ate apare primiti" sau se!undar un r $aringite0 angine0 sau !a e'ement )ns %it r a' un r & 'i in$e!t 3! ntagi ase* ru4e 'a0 "ari!e'a0 tusea ! n"u'si"#0 $e&ra ti$ id#( E" 'ueaz# )n trei $aze* 5( !e)utul* !are dureaz# 536 zi'e0 sur"ine ! nse!uti" e2punerii 'a $rig0 umiditate0 su&stan%e t 2i!e0 iritante0 !e determin# in$'ama%ia .!ataru'/ !#i' r respirat rii superi are* + ! riza .guturaiu'/ !u rin ree0 '#!rimare, + angina0 !u di$i!u'tate 'a deg'uti%ie, + 'aringita0 a !#rei e2presie este r#guea'a sau " a'area " !ii + senza%ia de us!#!iune 'a ni"e'u' mu! asei naza'e0 $aringiene, + astenie0 !e$a'ee0 $ris ane0 dureri mus!u'are( 7( Perioada de cruditate dureaz# 638 zi'e* su&$e&ri'itate - $e&ra0 $ris ane i mia'gii de intensitate "aria&i'a0 diminuarea apetitu'0 senza%ia de us!#!iune ! & ar# 'a ni"e' tra1ea'0 apare m9n!#rime i !#'dur# retr sterna'#0 tuse us!at#0 iritati"#0 !1inuit are0 dureri retr sterna'e 'a &aza t ra!e'ui i e2!ep%i na'0 dispnee )n interesarea &r nii' r mi!i( E2amenu' &ie!ti" e"iden%iaz# ! ngestia mu! asei &u! 3$aringiene0 ra'uri si&i'ante i r n$'ante pe )ntreg t ra!e'e(

+.Perioada de coc,iune dureaz# !ir!a : zi'e, tusea de"ine pr du!ti"#0 umed#0 !u e2pe!t ra%ie mu! 3puru'ent#, &ie!ti" se ! nstat# ra'uri muzi!a'e0 r n$'ante i si&i'ante0 su&!repitante( ;e&ra0 $ris nu'0 !e$a'eea dispar( B 'na"u' se "inde!# ! mp'et )n 5< zi'e( + E2amene'e para!'ini!e re'e"#* =(S(>(0 a73 g' &u'ine'e0 $i&rin genu' !res!ute0 'eu! !it z# !u neutr $i'ie( + E2amenu' &a!teri ' gi! a' sputei identi$i!# $' ra mi!r &ian#0 de &i!ei mi2t#( +E2amenu' radi ' gie este n rma'( "#$%&I$-IT' C'PI-'#( .!ataru' su$ !ant/* $ rm# de dispneizant#0 prin interesarea &r nii' r mi!i0 mai $re!"ent# 'a ! pii( &r nit# a!ut#

Complica,iile )ronitei acute depind de teren( Pe insu$i!ien%# respirat rie se"er#0 apari%ia unei &r nite p ate $i 'eta'#0 'a &#tr9ni se p ate ! mp'i!a !u &r n1 pneum nie0 iar &r nite'e gripa'e p t e" 'ua !u mi!i 1em ptizii, &r nite'e segmentare re!idi"ante .)ntr3un anumit terit riu/ sunt e" !at re pentru ne p'asm0 ! rp str#in0 tu&er!u' z#(

"#$%&IT' C#$%IC( Este in$'ama%ie !r ni!# nespe!i$i!# a &r nii' r0 !e se mani$est# !'ini! prin tuse* e.pectora,ie mucoas i muco/purulent* cel pu,in trei luni pe an* continuu sau intermitent* cel pu,in doi ani consecutiv. Pr !esu' pat ' gi! intereseaz# mu! asa0 determin9nd 1iperp'azia g'ande' r mu! ase din tra1ee0 &r nii i 1iperp'azia epite'iu'ui &r ni!( A$e!teaz# pred minant &#r&a%ii $um#t ri( Ca actori etiologici sunt imp'i!a%i* $rigu'0 p 'uarea atm s$eri!#0 pu'&eri'e pr $esi na'e0 eti'ismu' !r ni!( !e)utul este insidi s0 "9rsta 'a !are se pr du!e este !uprins# )ntre 6<3:< ani( Su!!ede unei pneum nii "ira'e0 astm &r ni!0 dup# &r nite a!ute repetate0 tu&er!u' z# pu'm nar#( )n pusee'e de a!utizare sunt prezente semne'e &r nitei a!ute( Semne unc,ionale0 tuse0 e2pe!t ra%ie0 dispnee mai )nt9i 'a e$ rt0 sau su& $ rma un r a!!ese par 2isti!e de tip astmati$ rm( C nse!uti" tusei repetate apar dureri 'a &aza t ra!e'ui0 prin s 'i!itarea mus!u'aturii inter! sta'e i dia$ragmu'ui(

1.amenul cilor aeriene superioare0 se!re%ii puru'ente naza'e edem a' 'uetei .! nstant )n &r nita ta&agi!#/ t ra!e de ! n$ rma%ie n rma'# sau g' &u' s "i&ra%ii " !a'e n rma' transmise sau diminuate s n ritate pu'm nar# n rma'# sau !res!ut# respira%ie &r ni!# sau murmur "ezi!u'ar a!!entuat ra'uri r n$'ante i si&i'ante0 'ater t ra!i!0 su&s!apu'ar e2tern0 para!ardia!(

Paraclinic0 'eu! !it z# !u neutr $i'ie )n peri ade'e de a!utizare, e2amenu' mi!r &i ' gi! a' sputei !are e"iden%iaz# $' r# pat gen#0 ! mun# pentru !#i'e respirat rii, e2amenu' radi ' gi!* a!!entuarea desenu'ui &r n1 "as!u'ar0 !u sau $#r# 1ipertransparen%# pu'm nar#* &r n1 gra$ia 'ipi d 'ata e2!'ude prezen%a &r nie!tazii' r, &r n1 s! pia e2!'ude ne p'asmu'0 ! rpii str#ini0 tu&er!u' za, e2p' rarea $un!%i na'# respirat rie* dis$un!%ie respirat rie pr gresi"# de tip &stru!ti" .s!#derea =EMS0 s!#derea indi!e'ui Ti$$eneau/ 'a !are se adaug# s!#derea C= i dis$un!%ie restri!ti"#0 simu'tan !u !reterea =R0 CR;( 1volu,ie0 spre astm &r ni! in$e!%i s, spre &r n1 pneum patia !r ni!# &stru!ti"# .BPOC/, em$izem &stru!ti" ! rd pu'm nar !r ni! .CPC/( Br n1 pneum patia !r ni!# &stru!ti"# este !ara!terizat# prin dispnee ! ntinu#0 e2agerat# de e$ rt0 $#r# !rize de dispnee par 2isti!#(

"#$%SIT' C#$%IC'0 )ron2ogra ii

Patologie )ronsica

U-C1#'TII %IS1 P'#I1T'-1

"#$%SIT' !1F$#M'%T'

Forme particulare de )ronit cronic0 6( 8( ?( :( &r &r &r &r nita !e ! mp'i!# astmu' &r ni!, nita !e )ns %ete si'i! za0 antra! za0 &isin za, nita de staz# a !ardia!i' r, nita as !iat# insu$i!ien%ei rena'e !r ni!e,

Formele clinice ale )ronitei cronice0 )ronita cronic simpl !ara!terizat# prin teste "enti'at rii n rma'e, )ronita cronic o)structiv0 as !iat# &stru!%iei &r ni!e pr gresi"e0 !u diminuarea anua'# a =EMS !u 8<3@? m', se ! mp'i!# !u em$izem !entr ' &u'ar, )ronita cronic astmati orm0 !ara!terizat# prin "aria%ii mari a'e =EMS i PE;R ."aria&i'itatea zi'ni!# a $'u2u'ui e2pirat r de "9r$/ )n !ursu' ni!temeru'ui, )ronita cronic recurent purulent0 !ara!terizat# prin !ara!teru' trenant a' epis ade' r de suprain$e!%ie0 !u sput# mu! puru'uent# i puru'ent#0 i p si&i'itatea de apari%ie a sindr mu'ui &stru!ti" as !iat a!utiz#ri' r(

'STMU- "#$%&IC Astmu' &r ni! este a$e!%iune !ara!terizat# prin rea!ti"itatea &r ni!# an rma' !res!ut# $a%# de stimu'i numer i i di"eri0 !are se mani$est# $izi pat ' gi! prin )ngustarea !#i' r respirat rii0 !e se remite sp ntan sau dup# tratament i se e2prim# !'ini! prin triada* A1eezing0 dispnee0 tuse( B a'a are un !ara!ter epis di!0 e" 'u9nd )n a!!ese0 separate de peri ade asimpt mati!e, !rize'e dureaz# minute p9n# 'a re, e2ist# i astm !u dispnee ! ntinu#( C9nd dispneea este intens#0 se"er# i dureaz# peste 78 re " r&im de status astmati!us( In!iden%a este de ?B 'a adu'%i i de @35<B 'a ! pii0 rap rtu' &#ie%i-$ete $iind de 7*5, 'a adu'%i0 rap rtu' pe se2e este de 5*5(

Etiopatogenia astmului bronic ;a!t rii imp'i!a%i )n eti pat genia astmu'ui &r ni!* 3 alergenii* !are p t $i pneum a'ergeni0 a'ergeni a'imentari i medi!ament i0 !are p#trund pe !a'ea digesti"#0 i a'ergenii de ! nta!t, a'ergenii a!%i neaz# pe un teren at pi!, 3 actorii iritan,i !are sunt reprezenta%i de pra$u' de strad#0 $um0 gaze t 2i!e0 2id de az t0 de su'$0 1idr !ar&uri0 z n0 aer re!e, 3 actorii in ec,ioi !um ar $i une'e "irusuri .sin!i%ia' respirat r0 paragripa'0 rin "irusuri/ au un r ' dem nstrat )n pat genia astmu'ui &r ni!, $a!t rii mi!r &ieni sunt )n!# suspe!ta%i0 $#r# !a r 'u' ' r s# $i $ st dem nstrat )n eti pat genie .Strept ! !!us pneum niae0 Sta$i' ! !!us aureus0 >em p1i''us in$'uenzae/, 3 endoalergenele )n !azu' astmu'ui &r ni! intrinse!0 !u in$e!%ie &r ni!# i r#spuns a'ergi! 'a antigene'e &a!teriene, 3 actorii psi2ici0 traume0 stress0 pers ane'e !u in$anti'ism psi1i!, 3 e ortul i3ic* mai a'es 'a ! pii i tineri0 !u apari%ia !rizei de spasm &r ni! dup# e$ rt, 3 actorii genetici* 1ap' tipu' >LA 5 i C pentru astmu' &r ni! at pi!(

4otr5torii 6n producerea )olii sunt0 7( pr !ese'e in$'amat rii &r ni!e0 in$i'tra%ia !u e zin $i'e a perete'ui &r ni!, 6( 1iperrea!ti"itatea &r ni!#0 !a r#spuns e2agerat 'a stimu'i nespe!i$i!i( In prezent se )n!ear!# un ! n!ept integrati" a' me!anisme' r pat geni!e !e'u'are0 imun ' gi!e i &i !1imi!e( 4iperreactivitatea )ronic se testea3 prin administrarea de0 1istamin#0 meta! 'in# )n aer s 'i !e pr du! &r n1 ! nstri!%ie i s!#derea =EMS !u D7<B din "a' area ini%ia'#, aer s 'i !u ap#, 1iper"enti'a%ie de aer re!e, e2er!i%iu $izi! intens .a'ergatu'/(

C ntr 'u' ner" s aut n m se rea'izeaz# prin $i&re adrenergi!e0 ! 'inergi!e i $i&re n n adrenergi!e0 n n ! 'inergi!e( Nu e2ist# iner"a%ie simpati!# a !#i' r aeriene, ! ntr 'u' se rea'izeaz# prin intermediu' re!ept ri' r de tip a'$a0 !are0 prin stimu'are0 determin# &r n1 ! nstri!%ie i de tip &eta0 !are determin# &r n1 di'ata%ia( Me!anismu' adrenergi! se rea'izeaz# prin intermediu' !ate! 'amine' r !ir!u'ante !are0 prin intermediu' 63? AMP !i!'i!0 permit ieirea !a'!iu'ui din !e'u'#0 a!%i n9nd asupra !ana'e' r 'ente de Ca0 !u re'a2area $i'amente' r de a!tin# i mi zin#0 rea'iz9nd ast$e' &r n1 di'ata%ia( AMP0 denumit a' d i'ea mesager0 tradu!e in$ rma%ia 'a ni"e'u' !e'u'ei, degradarea sa este pr dus# de $ s$ diesteraz#, !reterea !antit#%ii de ?3AMP !i!'i! permite men%inerea &r n1 di'ata%iei0 !u e$e!t &ene$i!( Me!anismu' ! 'inergi! a!%i neaz# )n sensu' ! nstri!%iei &r ni!e0 prin intermediu' EMP !i!'i!( C ntr 'u' neadrenergi! i ne! 'inergi! se $a!e prin =IP ."as intestina' peptide/0 !u e$e!t "as i &r n1 di'atat r(

Celulele implicate 6n patogenia '" sunt0 mastocitul: !e'u'e prezente )n num#r mare 'a ni"e'u' !#i' r aeriene 'a astmati!i .puse )n e"iden%# prin sp#'#tura &r ni!#/* +e'i&ereaz# mediat ri !1imi!i pre$ rma%i sau sintetiza%i in situ* 1istamin#0 ser t nin#( $a!t ru' !1em ta!ti! a' e zin $i'e' r .EC;A/0 &radiFinina0 $a!t ru' !1em ta!ti! a' neutr $i'e' r .NC;A/0 aden zina, +indu!e stimu'area 'an%u'ui de sintez# a' pr stag'andine' r din a!idu' ara1id ni!, eozinofilul: este !1emat )n $ !aru' )n !are s3a pr dus degranu'area mast !ite' r de !#tre EC;A i PA; .$a!t r de a!ti"are p'a!1etar#/, + are r ' de pr te!%ie prin enzime'e pe !are 'e se!ret#* 1istaminaza0 ari'3su'$ataza !are &' !1eaz# 'eu! triene'e0 $ s$ 'ipaza, + are r ' t 2i! prin e'i&erarea de radi!a'i 'i&eri de 2igen0 PMB .pr teina &azi!# ma4 r#/0 !are 'ezeaz# epite'iu' &r ni!, neutrofilul: este re!rutat prin intermediu' NC;, macrofagul: este a!ti"at )n rea!%ii'e a'ergi!e a'e astmu'ui &r ni! i se!ret# PA;(

Mediatorii c2imici care intervin 6n patogenia astmului )ronic0 / 2istamin0 + pr du!e &r n1 ! nstri!%ie se"er# i sus%inut#, + determin# e2sudare mi!r "as!u'ar#, + edem a' mu! asei, + !1em ta!ti! pentru e zin $i'e, + puterea 1istamin pe2i!# a seru'ui este s!#zut#, 3 PG F7 al a pr du!e &r n1 ! nstri!%ie intens#0 antag nizat# de PE I5, 3 leucotrinele* )n spe!ia' LT D80 pr du! ! nstri!%ie &r ni!# intens# i pre'ungit#( #olul stimulilor neimuni0 + antigene'e &a!teriene indu! $ rmarea de imun g' &u'ine E0 indu! e'i&erarea de mediat ri0 pr du! 'eziuni epite'ia'e0 &r ni!e, + p 'uan%ii atm s$eri!i, + sensi&i'itatea 'a aspirin# i 'a a'te antiin$'amat are nester idiene !a $eni'&utaz na0 ind meta!inu' &' !1eaz# !a'ea !i!' 2igenazei i indu! $ rmarea de 'eu! triene !are pr du! &r n1 spasmu', + int 'eran%a 'a a'! '(

-e3iunile anatomopatologice din ar)orele )ronic determin0 rem de'area &r ni!# prin rupturi'e epite'ia'e0 s!#derea num#ru'ui de !e'u'e !i'iate i !reterea num#ru'ui de !e'u'e se!ret are de mu!us, edem, )ngr area mem&ranei &aza'e !u dep zit de imun g' &u'ine E0 M0 A, 'a ni"e'u' su&mu! asei0 1iperp'azia g'ande' r su&mu! ase0 1ipertr $ia mus!u'aturii netede0 in$i'tra%ia e zin $i'i!# imp rtant#( Mecanisme patogenice n astmul bronic + + + + + 'stmul )ronic alergic este !ara!terizat printr3 rea!%ie imun# prin !are se e'i&ereaz# mediat ri !1imi!i !u a!%iune pe mus!u'atura neted#0 g'ande'e mu! ase i end te'iu' !api'ar &r ni!0 !u &stru!%ia &r nii' r mi!i( 'stmul in ec,ios reprezint# intri!are a rea!%ii' r in$'amat rii iritati"e nespe!i$i!e0 as !iate sau nu rea!%iei imune( 'stmul iritativ are !a stimu'i gaze'e t 2i!e0 pra$u'0 $umu'0 1iper"enti'a%ia !are indu! &r n1 ! nstri!%ia0 prin stimu'area $i&re' r ! 'inergi!e( 'stmul de e ort* inter"in 1iper"enti'a%ia0 1ip !apnia0 1iperrea!ti"itatea "aga'#0 deze!1i'i&ru' a'$a i &eta re!ept ri' r( 'stmul la aspirin se pr du!e ! nse!uti" in1i&i%iei !i!' 2igenazei i s!#derii !antit#%ii de pr stag'andine !u r ' &r n1 di'atat r(

Clinica astmului bronic 7( Criza de astm &r ni!* 6( ;aza pr dr ma'# .aura astmati!#/, 8( ;aza dispnei!#, ?( ;aza !atara'#, + 'ura astmatic0 str#nut0 1idr ree naza'#0 senza%ie de us!#!iune rin i r $aringian#0 '#!rimare0 !e$a'ee0 prurit pa'pe&ra'0 senza%ie de g9di'itur# 'aringean#0 a!!ese de tuse spasm di!#(

7( Fa3a dispneic de&uteaz# dup# aur#( + + + Apare de regu'# )n !ursu' n p%ii .dar nu &'igat riu/0 dat rit# pred minan%ei t nusu'ui "aga'( Apare &rus! senza%ie de p'enitudine t ra!i!#0 de 'ips# de aer0 an2ietate ma4 r#0 !are &'ig# & 'na"u' s# ia p zi%ia de rt pnee0 !e pune )n a!%iune mu!1ii inspirat ri a!!es ri( -a e.amenul o)iectiv este pa'id0 !u &uze'e !ian ti!e0 4ugu'are'e turgide0 trun!1iu' ap'e!at anteri r pentru a uura mi!area dia$ragmu'ui, inspiru' este s!urt i ine$i!ient0 e2piru' este pre'ungit0 di$i!i'0 se aude !u zg m t !a un %iuit .A1eezing/(

+ Dispneea este de tip &radipnee e2pirat rie0 !u $re!"en%a respira%ii' r )ntre 5635? pe minut( C e2ist# tuse iritati"#0 dispneizant#( + T ra!e'e este &' !at )n inspir pr $und0 e2!ursii ! sta'e de mi!# amp'itudine0 $ream#t pe!t ra' diminuat pe am&e'e arii pu'm nare . &stru!%ie &r ni!# di$uz#/* 1ipers n ritate0 e2presia em$izemu'ui a!ut prin trapping aeri! )n !#i'e aeriene dista'e, s!#derea-diminuarea murmuru'ui "ezi!u'ar, ra'uri si&i'ante i r n$'ante diseminate0 su&erepitante0 rea'iz9nd )mpreun# Gzg m tu' de p rum&arG( #adiogra ia toracic 6n cursul atacului de astm eviden,ia30 + t ra!e &' !at in inspir pr $und + ! aste riz nta'izate, + transparen%# pu'm nar# !res!ut#, + 1i'uri eta'ate, + dia$ragm riz nta'izat(

Fa3a cataral este ini%iat# de tusea e'i&erat are, & 'na"u' e2pe!t 3reaz# "9s! as#0 per'at#0 !u mu'a4e &r ni!e i spira'e Curs!1mann e"idente(

sput# mu! as#0

+Hn rap rt !u e2pe!t ra%ia0 e2ist# un astm us!at0 $#r# sput#0 i un astm umed0 !u e2pe!t ra%ie a&undent#( +Dup# e2pe!t ra%ie0 respira%ia de"ine u ar#0 ra'uri'e diminua0 murmuru' "ezi!u'ar se as!u't# )n#sprit .t nus !res!ut a' s$in!teru'ui a'"e 'ar/, +Se p ate pr du!e !riz# p 'iuri!#0 iar dup# 6 re & 'na"u' p ate a"ea respira%ia i as!u'ta%ia t ra!a'# n rma'e( Forme clinice de astm )ronic0 + 'stm )ronic e.trinsec .at pi!0 a'ergi!/* rea!%ie a'ergi!# de tip I .dup# Ee'' i C m&s/( indus prin in1a'are de $um i gaze0 umiditate0 stress em %i na'( Anamneza pune )n e"iden%# a'ergenu', 'a )n!eput at pia p ate $i 'ig a'ergeni!#0 u'teri r de"ine p 'ia'ergeni!#( + 'stmul intrinsec 8in ec,ios90 de eti ' gie &s!ur#0 in!rimineaz# $a!t ri in$e!%i i )n geneza i )ntre%inerea astmu'ui &r ni!( + 'stmul indus de e.erci,iul i3ic. + 'stmul indus de antiin lamatoare nesteroidiene se as !iaz# !u rin sinus patia p 'ip as# rea'iz9nd triada ;ernand 3 =ida'3Samter( + 'stmul pro esional0 !rize'e se pr du! 'a ' !u' de mun!#( + 'stmul cu determinare endocrin.

+'stmul din aspergilo3a )ron2o / pulmonar: +'stmul psi2ic. +'stmul latent !u tu'&ur#ri !'ini!e minime* diagn sti! prin teste de pr " !are &r ni!#( +'stmul larvat* !u e!1i"a'en%e respirat rii i e2trae2pirat rii de astm &r ni!* + ! n4un!ti"ite sez niere .p 'ini!e/, + rinita "as m t rie0 peri di!# i aperi di!#, + tra1e &r nita spasm di!#0 !u !rize de tuse sea!#0 !1int as#0 )n prima 4um#tate a n p%ii0 $#r# dispnee, + dermatita at pi!#, + urti!aria, + enter ! 'ita mu! 3mem&ran as#, + migrena, + edemu' Iuin!Fe, + !rize'e de gut#( +'stmul )ronic la copil este $e&ri' i !u p 'ipnee0 asem#n#t r unei &r n1 pneum nii(

Tulburrile funcionale induse de astmul bronic: +!reterea rezisten%ei 'a $'u2 in !ai'e aeriene0 pred minent# )n e2pir, +s!#derea =EMS, +s!#derea !apa!it#%ii "ita'e .C=/, +!apa!itatea pu'm nar# t ta'# )n 'imite n rma'e sau !res!ut#, +s!#derea $ r%ei de retra!%ie e'asti!#( S!intigrama !u Je566 arat# m di$i!#ri )n reparti%ia s9nge'ui )n p'#m9n .per$uzia pu'm nar#/0 !are este !res!ut# 'a "9r$uri0 iar 'a &aze i )n peri$erie este redusa(

Diagnosticul astmului bronic ;.!iagnosticul po3itiv0 3 e.amenul clinic al )olnavului 6n cri3: 3/ e.amenul sputei0 +e zin $i'e'e, +spira'e Curs!1mann, +!rista'e !t edri!e de 'iz $ s$ 'ipaz# C1ar! t KLeLden, +! rpi Cre 'a, +mu'a4e &r ni!e, / modi icri unc,ionale respiratorii0 +redu!erea =EMS !u mai mu't de 5?B din "a' area te reti!#, +redu!erea indi!e'ui Ti$$eneau, +!reterea rezisten%ei 'a $'u2 in !ai'e aeriene .mai mare de 6 !m( >7O-L 2 s35/, +redu!erea !u peste 5?B a "enti'a%iei ma2ime pe minut, +=R0 CR;0 CPT !res!ute .!9nd este ! mp'i!at !u em$izem &stru!ti"/, / ga3os0 +1ip 2emie !u n rm -1ip !apnie, +1ip 2emie !u 1iper!apnie( La !riza de astm &inuit e2ist# 1ip !apnie0 e2presia unei 1iper"enti'a%ii re$'e2e, prezen%a 1iper!apniei sau !1iar a n rm !apniei ! nstituie un semn de gra"itate0 anun%9nd e"entua'a tre!ere spre starea de r#u astmati!(

7. !iagnosticul etiologic0 3 anamne3a minu,ioas "a adu!e date pri"ind ante!edente'e a'ergi!e 1ered ! 'atera'e i pers na'e0 in!'usi" e!1i"a'en%e'e astmati!e0 !ir!umstan%e'e de pr du!ere a !rize' r .$a!t ri pr $esi na'i/0 de&utu' !rize' r .sez n p 'ini!0 in$e!%ii respirat rii/0 medi!amente !are de!'aneaz# !riza, 3 teste cutanate0 +s!rats!1 test prin s!ari$i!are, +pri!F test prin )n%epare, +rea!%ia intradermi!# 'a di"eri a'ergeni( Rea!%ii'e se !ites! 'a 5? minute sau tardi" .'a 783@7 re/( Une ri r#spunsu' 'a testu' !utanat p ate $i 1iperergi!( dar respirat r0 'a teste'e in1a'at rii0 r#spunsu' este a&sent, )n a!east# situa%ie se s! ate a'ergenu' respe!ti" din !auz#( 3 teste de provocare !u* a!eti'! 'in#( 1is'amin#0 meta! 'in#* se administreaz# )n aer s 'i0 di'u%ie de 5B( timp de 6 minute, semni$i!ati" este !a =EMS s# s!ad# !u 7<B, 3 teste de li3 a )ron2ospasmului !u Astm pent sau Ber te!0 p ziti"e )n situa%ia )n !are =EMS !rete !u 7<B*

/ metode de la)orator pentru eviden,ierea alergiei0 +!er!etarea e zin $i'iei sanguine ?3C35<B, +puterea 1istamin pe2i!# a seru'ui diminuat#, testu' 'ate23 1istamin#0 n rma' 'a "a' ri mai mari de 5-C<, )n astmu' &r ni! puterea 1istamin pe2i!# M'-C<, +d zarea IgE* ! n!entra%ia seri!# n rma'# este de :<<35:<< mgB, +d zarea IgE, +testu' degranu'#rii mast !itare )n prezen%a a'ergenu'ui, +testu' in1i&i%iei migr#rii 'eu! !ite' r )n prezen%a a'ergenu'ui, +testu' trans$ rm#rii 'im$ &'asti!e su& a!%iunea a'ergenu'ui(

Complicaiile astmului bronic: a. 6n cri30 +pneum t ra2u' sp ntan, +$ra!turi ! sta'e, +sin! pa de tuse, +ate'e!tazii 'imitate, ). tardive0 +em$izem pu'm nar, +&r nie!tazii, +in$e!%ii &r ni!e repetate, +1ipertensiune arteria'# pu'm nar#, +! rd pu'm nar !r ni!, +$i&r ze pu'm nare(

Starea de ru astmatic Este urgen%# medi!a'#* !riz# de astm !u durat# D de 78 re0 rezistent# 'a tratament, m rta'itatea este de 5@B( Se p ate pr du!e dat rit# inter"en%iei urm#t are' r !auze* +in$e!%ii &r n1 pu'm nare, + prire &rus!# a ! rti! terapiei, ( +a&uz de simpat mimeti!e $#r# administrare ! n! mitent# de ! rti! ster izi, +administrarea de medi!amente !e deprim#3!entru' respirat r !a pia!ee .m r$in#/ i &enz diazepini!e( Are !a su&strat &r ni 'it# &'iterant# !u insu$i!ien%# respirat rie a!ut# i ! rd pu'm nar a!ut( Se )ns %ete de* + adinamie0 in!apa!itate de a termina pr p zitie + punerea )n a!%iune a mu!1i' r inspirat ri a!!es rii + diametru' anter p steri r t ra!i! de"ine ega' !u !e' trans"ersa' +ta1i!ardie .DN55<-min/0pu's parad 2a'0 4ugu'are turgide0 semn >arzer + as!u'ta%ie s#ra!# pu'm nara +apar e'emente de ! rd pu'm nar a!ut* ga' p "entri!u'ar drept0 )nt#rirea i dedu&'area O7 )n $ !aru' pu'm narei0 1epat mega'ie(

"#$%&I1CT'<I' +Br nie!tazia reprezint# di'atarea pat ' gi!# i ire"ersi&i'# a &r nii' r prin ! mpr miterea stru!turii mus!u' estati!e a perete'ui &r ni!( +C'ini! se !ara!terizeaz# prin &r n1 ree puru'ent#0 1em ptizie0 pneum patii re!urente( Clasificarea broniectaziilor: Congenitale: + tra1e 3&r n1 3mega'ia .sindr mu' M unier Pii1n/, + sindr mu' Qi''iams3Camp&e'' .an ma'ii de dez" 'tare par%ia'# sau t ta'# a !arti'a4u'ui &r n1ii' r de gradu' 7 i 6/, + & a'a p 'i!1isti!# pu'm nar# as !iat# sau nu !u a$e!tare rena'#0 sp'eni! 31epati!# et!, + atrezia de arter# pu'm nar# .sindr m M!Le d/ + se!1estra%ia pu'm nar# .ma'$ rma%ie pu'm nar# !ara!terizat# prin prezen%a de !1isturi &r ni!e )ntr3un terit riu pu'm nar situat intra sau e2tra' &ar0 "as!u'arizat d ar de "ase e$erente din a rt# sau din ramuri'e ei, + 1ip p'azia 'im$ati!# .sindr mu' ung1ii' r ga'&ene/ as !iaz# &r nie!tazie0 re"#rsate p'eura'e re!idi"ante0 'im$edem0 'im$angie!tazie intestina'#(

Ereditare: +mucoviscido3a 8 i)ro3a c2istic90 ma'adie geneti!# transmis# aut s ma' re!esi"0 !ara!terizat# prin pr du!%ia de mu!us "9s! s dat rit# an ma'iei !ana'e' r de !' r C;TR .!Lsti! $i&r sis transmem&rane ! ndu!tan!e regu'at r/0 interes9nd mu! asa respirat rie0 digesti"# i genita'#( B 'na"u' prezint# ! n!entra%ii !res!ute de !' rur# de s diu )n sud are i in$e!%ii &r ni!e re!urente !u $' r# agresi"# .>em p1L''us in$'uenzae0 BurF1 'deria !epa!ia0 Pseud m nas aerugin sa/( B a'a intereseaz# 5-7<<< n u n#s!u%i i apr 2imati" 5-7< din adu'%i sunt purt#t ri s#n#t i( Br nie!tazia se dez" 't# )n ' &ii superi ri, + de icitul 6n =;/antitripsin0 pr tein# sintetizat# )n $i!at0 ! nstituie in1i&it ru' seri! pentru enzime'e pr te 'iti!e .e'astaze0 ! 'agenaze0 antipr teaze/ e'i&erate de neutr $i'e i ma!r $age )n %esutu' pu'm nar( Een tipu' n rma'0 n tat !u MM se !ara!terizeaz# prin titruri p'asmati!e ega'e sau mai mari de 7?< mg-d'( Eene'e as !iate !u de$i!itu' i &r nie!tazia .7 i ?/ rea'izeaz#0 )n $ rma 1 m zig t# OO i SS0 "a' ri s!#zute pentru ! n!entra%ia p'asmati!# a R5 antitripsinei 'a <3?< mg-d',

+de icit de gamma/glo)ulin: +de icit al neutro ilului i macro agului alveolar: +sindrom >artagener .situs in"ersus t ta'0 &r nie!tazii0 sinuzit# re!urent# sau p 'ip z# naza'#/, +)roniecta3ia asociat cu de$e!t septa' "entri!u'ar0 'u2a%ie ! ngenita'# de 'd0 p 'ida!ti'i!, +sindrom Mar an .dise'ast z#/, +sindrom 12lers/!anlos. .dise'ast z#/,

Dobndite: a( ! nse!uti" in$e!%ii' r sau a't r & 'i in$'amat rii* +in$e!%ii !u Sta$i' ! !0 P'e&sie'a0 >em p1i''us0 ML! p'asma0 B rdete''a pertusis .agentu' tusei ! n"u'si"e/, +&r nie!tazie interes9nd &r nii'e ' &are )n aspergi' za a'ergi!#, +sar! id za pu'm nar#, +$i&r ze intersti%ia'e di$uze( &( sten ze &r ni!e* + ' !a'izate* 'eziuni metatu&er!u' ase0 ! rpi str#ini0 aden patii0 tum ri &enigne sau ma'igne, +di$uze* )n astmu' &r ni! i )n em$izemu' pu'm nar0 dup# e" 'u%ie )nde'ungat#( In pat genia & 'ii &r nie!tati!e se in!rimineaz# staza i in$e!%ia se!re%ii' r &r ni!e( Se p t ' !a'iza )n ' &ii in$eri ri .!e' mai $re!"ent/ sau )n ' &u' mi4' !iu0 ! nstituind sindr mu' de ' & mi4' !iu( Leziuni'e anat m 3pat ' gi!e )n !azu' &r nie!tazii' r sunt urm#t are'e* su&%ierea perete'ui &r n1ie0 1iperp'azia aparatu'ui se!ret r0 in$i'trat 1isti !itar i 'im$ p'asm !itar )n ! ri n(

Tablou clinic Simpt mat ' gia p ate de&uta insidi s0 prin tuse !r ni!#0 pr du!ti"#0 mai a'es diminea%a0 $#r# e$ rt0 p zi%i na'#, !antitatea de sput# dep#ete adesea 5<< m'-zi( Sputa a&undent# sedimenteaz# )n patru straturi* spum s0 ser s !u sta'a!tite de mu!us0 puru'ent i grun4 s( Hn !az de suprain$e!%ie !u anaer &i0 mir su' de"ine $etid( >em ptizii'e sau spute'e 1em pti!e se pr du! prin 'ezarea "ase' r din pere%ii &r niii r di'atate( In peri ada de a!utizare i reten%ie &r ni!# & 'na"u' prezint# diminuarea &r n1 reei0 $e&r#0 astenie0 transpira%ii0 s!#dere )n greutate( E amenul fizic 5( Sindr mu' &r ni! este de tip ' !a'izat* ra'uri r n$'ante i si&i'ante !u t p gra$ie ! nstant#( 7( Sindr mu' !a"itar* + !reterea amp'itudinii $ream#tu'ui pe!t ra' pe terit riu' respe!ti", + 1ipers n ritate 'a per!u%ie, + su$'u !a"itar0 ra' !a"ern s0 !a"ernu' s0 rar garguiment .! m&ina%ia ra' !a"itar i su$'u !a"ern s/0 su$'u am$ ri!(

6( Sindr mu' de ! ndensare pu'm nar# generat de &r nit# superi$i!ia'# .&r nii'e $iind &struate de se!re%ii puru'ente/0 pneum nit# )n 4uru' &r n1ii' r di'atate i $i&r z# peri&r nie!tati!#* + intensi$i!area $ream#tu'ui pe!t ra' sau a& 'irea transmiterii "i&ra%ii' r " !a'e0 da!# &r nia respe!ti"# este &' !at# de se!re%ii "9s! ase sau d puri de pur i, + matitate 'a per!u%ie, + respira%ie su$'ant#0 su$'u tu&ar, ra'uri !repitante0 su&erepitante0 ! ns nante( 8( Sindr mu' p'eureti!* + a$e!tarea p'eurei parieta'e i "is!era'e prin pr !esu' de p'eurit# a!ut# .p'euritis si!!a/, + as!u'tat r* $re!#turi p'eura'e0 ra'uri $re!#tur#, + re"#rsat 'i!1idian a' !a"it#%ii p'eura'e pr dus prin )ns#m9n%area p'eurei pe !a'e 'im$ati!# i sanguin#* $ream#t pe!t ra' redus0 matitate0 murmur "ezi!u'ar redus sau !1iar a& 'it, 'a 'imita superi ar# se p ate as!u'ta su$'u p'eureti! sau tu& p'eureti!, + pa1ip'eurit# regi na'#* su&matitate0 diminuarea murmuru'ui "ezi!u'ar0 ra'uri $re!#tur#( Mani$est#ri 'a distan%#* 1ip !ratism digita'0 !ian z#0 s!#derea )n greutate(

E amene paraclinice ;. 1.amenul radiologie pulmonar p ate $i dis!repant !u &r n1 reea & 'na"u'ui, se p t &ser"a* a!!entuarea desenu'ui &r n1 3"as!u'ar0 ! ndens#ri 'iniare tu&u'are0 r zete Ameui''e .imagini are 'are &aza'e/( Br n1 gra$ia0 rea'izat# prin intr du!erea de 'ipi d ' pe s nd# Metras )n !#i'e respirat rii0 i0 mai re!ent i nem"azi"0 ! mputert m gra$ia re'e"#* + prezen%a di'ata%ii' r, + sediu' ' r, + tipu'* !i'indri!e0 ampu'are .$usi$ rme/0 m ni'i$ rme .su!!esiune de di'ata%ii !u z ne de !a'i&ru n rma' sau )ngustat/0 sa!!i$ rme, + e"entua' eti ' gia .! rpi str#ini0 ne p'azii0 an ma'ii ! ngenita'e et!/( C ntraindi!a%ii de &r 1 gra$ie* stare $e&ri'#0 sputa )n !antitate !res!ut#0 dis$un!%ia respirat rie imp rtant#0 1em ptizia re!ent#(

Triung2iul )ronsiectatic

"#$%SI1CT'<I1 "I-'T1#'-'0 suprain ectie

Br nsie!tazie

"#$%SI1CT'<I10 #$<1T' 'M1UI--1

"#$4$G#'FI1

"#$%SII %$#M'-1

"#$%SI1CT'<I1

7. 1.amenul )ron2oscopic se e2e!ut# !u &r n1 s! pu' rigid sau !u $i&r &r n1 s! pu', se "izua'izeaz# ar& re'e &r ni! p9n# 'a &r nii'e segmentare, este indi!at )n* + $istu'e gang'i &r ni!e, + 1em ptizii, + ! rpi str#ini, + &r n1 'i%i, + tum ri &enigne i ma'igne, + pre'e"are dire!t# a se!re%iei &r ni!e0 ne! ntaminat# de $' ra &u!a'#, + sp#'#tur# &r ni!#( E2amenu' mi!r s! pi! a' sputei pune )n e"iden%# PMN integre i a'terate0 a!izi grai0 !rista'e de 'eu!in# i a&sen%a $i&re' r e'asti!e .)n &r nie!tazie0 spre de se&ire de a&!esu' pu'm nar/( E2amenu' &a!teri ' gi! arat# prezen%a pneum ! !u'ui0 strept ! !u'ui0 sta$i' ! !u'ui0 mi!r ! !u'ui !atara' i germeni' r anaer &i )n di'ata%ii'e mai mari .sa!!i$ rme/( +. 1.amenul )iologic Cres! rea!tan%ii de $az# a!ut# ai in$'ama%iei* $i&rin genu'0 =S>0 a2 g' &u'ina0 pr teina C rea!ti"# i 'eu! !it z# !u neutr $i'ie(

E!oluia de 'ung# durat# este net ame'i rat# de anti&i terapie( Complicaii: 1em ptizii p'eurite p'eurezii empieme pi pneum t ra2 metap'azia epite'ia'# pr 'i$erarea !u !ara!ter p 'ip id !an!eru' &r ni! pneum patii a!ute supurate i nesupurate pi s!'er ze metastaze septi!e 'a distan%# .a&!ese !ere&ra'e0 1epati!e0 rena'e0 ste mie'it#/ ami' id za ste artr patia 1ipertr $iant# pneumi!# Pierre3Marie3Bam&erger ! rd pu'm nar !r ni! .rar/(

1MFI<1MU- PU-M$%'#

Definiie 8anatomic90 ! ndi%ie m r&id# !ara!terizat# prin di'atarea !#i' r aeriene dista'e de &r n1i 'a termina'#0 interes9nd &r n1i 'a respirat rie0 ! ndu!te'e a'"e 'are0 sa!ii a'"e 'ari0 a'"e 'e'e pu'm nare0 !u !reterea ! n%inutu'ui aeri! a' p'#m9nu'ui( In!iden%a ma2im# este dup# "9rsta de ?< de ani0 $iind as !iat !u ta&agismu'0 e2punerea 'a pu'&eri0 "aria%ii mari de temperatur#0 prezen%a )n ante!edente a &r nitei !r ni!e0 astmu'ui &r ni!0 tu&er!u' zei pu'm nare0 pr $esii' r !u ris! !res!ut .su$'#t rii )n sti!'#0 muzi!an%ii su$'#t ri/(

Clasificarea em$izemu'ui pu'm nar* / 1m i3em acut0 + $izi ' gi!* 'a e$ rt $izi!, + pat ' gi!* 3 "ezi!u'ar* !riza de astm &r ni!0 &stru!%ii prin ! rpi str#ini0 tusea ! n"u'si"#0 tra"a'iu pre'ungit0 as$i2ie, 3 intersti%ia'* traumati!0 inter"en%ii perat rii( / 1m i3em cronic0 a/ di$uz* 3 &stru!ti"0 de tip &r niti!, 3 ne &stru!ti"0 de tip atr $ie0 seni'( &/ ' !a'izat0 ! mpensat r0 )n !az de p'eurezii0 ! mpresiuni0 !i!atri!e $i&r as# .em$izem para!i!atri!ea'/ sau &u' s .&u'e mi!i sau mari/( 1m i3emul di u3 generali3at se !ara!terizeaz# prin !reterea =R i a CPT( 1m i3emul panacinar0 distru!%ia intereseaz# )ntreg lo)ul/panlo)ular 8P-9 at9t )n !eea !e pri"ete stru!turi'e respirat rii0 !9t i "as!u'are .se aseam#n# !u e2ereza pu'm nar#/( 1m i3emul centro/lo)ular 8C-90 !u p#strarea stru!turi' r peri$eri!e a'e ' &u'u'ui ."as!u'ariza%ia/, "enti'a%ia este de$i!itar#0 dar !ir!u'a%iaeste prezer"at#, $izi pat ' gi! se aseam#n# !u un sunt dreapta3st9nga0 de unde suma de de se&iri !'ini!e )ntre !e'e d u# tipuri(

Simptome funcionale + Sunt reprezentate de dispnee de e$ rt i0 )n !ursu' pusee' r de in$e!%ie &r ni!#0 urmat# de dispnee permanent#( + Tusea us!at#0 iritati"# este pr " !at# de e$ rt0 de ! nta!tu' !u aer re!e sau p 'uat i de pusee de in$e!%ie &r ni!#( + Hn em$izemu' de tip CL0 tusea !u e2pe!t ra%ie mu! as# i mu! 3puru'ent# pred min# net asupra dispneei0 rea'iz9nd tipu' &r niti! a' em$izemu'ui pu'm nar( + Hn em$izemu' de tip PL0 dispneea pred min# asupra e2pe!t ra%iei( Este adese ri ! ntinu#0 a!!entuat# de e$ rturi minime i de tuea us!at#0 !1inuit are(

E amenul fizic ;a!iesu' este !ian ti!0 !u !1ii e2 $ta'mi!i i ! n4un!ti"e'e !u mi!i "ase ! ngesti nate )n em$izemu' CL0 rea'iz9nd aspe!tu' !'asi! de Gs!rum&ie a'&astr#G sau G&'ue &' atterG( E9tu' pare mai s!urt dat rit# as!ensiunii sternu'ui i !'a"i!u'e' r0 4ugu'are'e sunt turgide i !res! )n " 'um )n !ursu' $ie!#rui inspir, !arti'a4u' tir id are p zi%ie mai 4 as#0 apr piat# de manu&riu' sterna'0 une ri p' n49nd end t ra!i! )n spate'e a!estuia0 ast$e' )n!9t )n#'%imea tra1eei suprasterna' .n rma' 638 '#%imi de deget/ reprezint# un &un indi!e pentru apre!ierea se"erit#%ii em$izemu'ui .semnu' Camp&e''/( Mu!1ii stern !'eid mast idieni i s!a'eni prezint# ! ntra!%ii e"idente 'a $ie!are inspir0 !eea !e reprezint# Gpu'su' respirat rG(

Inspec,ia toracelui( Er pi'e supra!'a"i!u'are terse & m&eaz# )n e2pir( Diametre'e anter 3p steri r i 'atera' sunt !res!ute0 spa%ii'e inter! sta'e '#rgite0 ung1iu' epigastri! &tuz0 ! aste'e im &i'e0 t ra!e'e respir# )n &' !( Hn $ rme'e a"ansate se ! nstat# aspira%ia inspirat rie a &azei t ra!e'ui !#tre p'anu' sagita'0 rea'iz9nd respira%ia parad 2a'# .semnu' > "er/(

-a palpare0 transmiterea "i&ra%ii' r " !a'e este diminuat# simetri! &i'atera'0 'a per!u%ie se ! nstat# e2tinderea 'imitei in$eri are a p'#m9nu'ui0 ! & r9rea i mi! rarea matit#%ii 1epati!e0 mi! rarea sau dispari%ia matit#%ii !ardia!e( -a asculta,ie0 diminuarea murmuru'ui "ezi!u'ar !u pre'ungirea e2piru'ui0 ra'uri &r ni!e us!ate .r n$'ante i si&i'ante/0 une ri su&!repitante i ra' $re!#tur#(

-a em i3emul pulmonar P+ & 'na"u' prezint# e2 $ta'mie + !ian za este m derat# sau a&sent# + 'a $ie!are e2pir & 'na"u' )i %uguie &uze'e pentru a !rete presiunea e2pirat rie )n !#i'e aeriene mi!i i a )mpiedi!a ! 'apsu' ' r pre! !e( T ra!e'e p ate $i asteni! sau g' &u' s0 as!u'ta%ia p'#m9nu'ui re'e"# e2pir pre'ungit i ra'uri si&i'ante(

E amenul radiologic E"iden%iaz# 1ipertransparen%a pu'm nar#0 riz nta'izarea ! aste' r !u spa%ii inter! sta'e '#rgite0 dia$ragm ! & r9t0 !u e2!ursii reduse( )n $ rma de em$izem CL desenu' pu'm nar este a!!entuat i p ate $i prezent )n mantia p'#m9nu'ui0 spre de se&ire de em$izemu' PL unde stru!tura "as!u'ar# este mu't s#r#!it#0 !u z ne de 1ipertransparen%a e2tinse i a&sen%a desenu'ui )n mantie(

EM;IOEM PULMONAR

E plorarea funcional respiratorie O&ie!ti"eaz# sindrom de 2iperin la,ie pulmonar0 !u !reterea =R0 CR; i CPT( La a!estea se as !iaz# sindr mu' de &stru!%ie &r ni!#0 !u redu!erea =EMS i a indi!e'ui Ti$$enau0 ame'i rate )n grade "aria&i'e 'a testu' $arma! 3dinami!0 !reterea rezisten%ei 'a $'u20 a tra"a'iu'ui respirat r0 pre'ungirea timpu'ui de mi2i!#( Suni e"idente semne de pierdere a e'asti!it#%ii pu'm nare0 1iper! mp'ian%a pu'm nar# stati!#0 !u redu!erea C= )n $ rme'e se"ere( Eaz metria sanguin# permite identi$i!area insu$i!ien%ei pu'm nare 'atente sau mani$este( Complica,iile em i3emului pulmonar0 + in$e!%ii &r n1 pu'm nare, + pneum t ra2 sp ntan, + $ra!turi ! sta'e dat rate tusei )n em$izemu' pu'm nar &stru!ti", + tr m& ze "en ase $a" rizate de p 'ig' &u'ie, + ! rdu' pu'm nar !r ni!(