PATOLOGIA ENDOCARDULUI

1.Generalitati - Endocadita
Endocardita este inflamatia endocardului valvular si parietal de cauze variate.
Clasificarea etiologic a endocarditei:
1. E. ne-infecioas
1.1. E. reumatismal acut (E. verucoas)
1.2. E. verucoas atipic (LES) E. Libman-Sacks
1.3. E. trombotic ne-bacterian (stri de hipercoagulare)
2. E. infecioas
1.1.1. Endocardita reumatismal acut (E. verucoas)
Endocardita reumatismal acut (E. verucoas) este o component a reumatismului cardiac
(febra reumatismal).
Endocardita reumatismal acut este forma cea mai caracteristic de manifestare a CRA. Tipic,
leziunile pot interesa valva mitral; sigmoidele aortice; valvulele mitrale i aortice; valvulele mitrale,
aortice si tricuspidiene.
Macroscopic, valvulele afectate sunt edemaiate, i prezint la nivelul liniilor de nchidere a
valvulelor, vegetaii verucoase mici (1-2 mm), de culoare brun cenuie i aderente la endocardul
valvular; ele sunt leziuni nodulare aderente, ne-embolice (aspect de irag de mrgele).
Microscopic, vegetaiile verucoase sunt trombi fibrino-plachetari aseptici, compui din material
fibrino-plachetar, ce acoper focarele de endoteliu ulcerat, care prezint leziuni proliferative
mezenchimale, similare cu acelea din granulomul Aschoff. n evoluie vegetaiile sunt remaniate
conjunctiv, rezultnd ngroarea i deformarea valvulelor (sechele reumatismale)
1.1.2. Endocardita verucoas atipic (LES) E. LIBMAN-SACKS
E. verucoas atipic este o endocardit ne-bacterian, care se produce la bolnavii cu lupus
eritematos, i se caracterizeaz prin formarea de vegetaii verucoase la nivelul VM, VA i
endocardul mural n LES.
Macroscopic, se observ prezena de vegetaii mici (1-4 mm), unice sau multiple, sterile,
nedistructive, pe suprafaa valvelor cardiace;
Microscopic, aceste leziuni constau dintr-un material eozinofil, trombi fibrino-plachetari i
leziuni inflamatorii specifice LES; (material eozinofil, deoarece conin corpi hematoxilinofili);
1.1.3. Endocardita trombotic ne-bacterian (E. marantic)
E. trombotic ne-bacterian se caracterizeaz prin formarea de vegetaii valvulare la bolnavii
cu stri de hipercoagulare (cancer, sepsis). Strile de hipercoagulabilitate cele mai frecvente
sunt CID sau prezena unui carcinom (n particular adenocarcinom). Dei, n general, exist
asociere cu bolile debilitante, aceast form de endocardit se produce, ocazional, la indivizi
anterior sntoi.
Macroscopic, aceast form de endocardit se caracterizeaz prezena de vegetaii mici, cu
dimensiuni de 1-5 mm, unice sau multiple, sterile, nedistructive, detaabile, emboligene. Prin
embolizare se produc infarcte organice sistemice.
Microscopic, sunt vegetaii fibrino-plachetare cu distribuie ntmpltoare la nivelul VM, VA,
i mai rar la nivelul VT. Trombii fibrino-plachetari nu se nsoesc de reacii inflamatorii
asociate i de leziuni valvulare subjacente.

1.2. Endocardita infecioas
Endocardita infecioas este inflamaia endocardului valvular i parietal de cauz infecioas, cu
formarea de vegetaii mari friabile, constituite din trombi fibrino-leucocitari septici.
Obinuit, sunt determinate de bacterii, fungi, i mai rar de ricketsii. Deoarece bacteriile sunt
agenii cauzali cei mai frecveni, adesea este utilizat termenul de endocardit bacterian. Agenii
infecioi ce afecteaz frecvent valvele native sunt: streptococul hemolitic (viridans) n 65% din
cazuri i stafilococul auriu n 25% din cazuri. Endocarditele protezelor valvulare sunt cauzate mai
frecevnt de S. aureus i S. epidermidis, bacili gram negativi i fungi, care sunt implicai i n
producerea endocarditei la pacienii cu imunodeficiene sau la consumatorii de droguri intravenoase.
Vegetaiile produse constau din fibrin, celule inflamatorii, n particular neutrofile, i agentul
cauzal. Tipic, ele sunt friabile, i destul de voluminoase pentru a interfera cu nchiderea valvei.
Localizarea vegetaiilor depinde de natura condiiei predispozante. n populaia general, valvele
stngi, mitrala i aorta, sunt mai afectate, n timp ce valvele drepte sunt implicate mai frecvent la
dependenii de droguri intravenoase.
Tipuri morfoclinice: se disting dou forme majore de endocardita infecioas: acut i subacut,
difereniate pe criterii clinice, gradul severitii bolii, virulena micro-organismelor, i prezena sau
absena afeciunilor cardiace precedente

1.2.1.Endocardita infecioas subacut (endocardita vegetant) - EISA
Clinic, EISA are un debut insidios i evoluie de lung durat. Se manifest prin leziuni vegetante
septice, dispuse n buchet pe endocardul valvulelor mitrale i aortice, cu leziuni valvulare precedente.
EISA este produs de ageni infecioi cu virulen redus (streptococ viridans, fungi), cu originea
n focare infecioase oculte sau latente (intestinale, cavitatea oral, piele) i nsoite de bacteriemii
intermitente. Infecia se grefeaz pe leziuni valvulare anterioare ce includ sechele reumatismale, PVM,
malformaii cardiace, chirurgie cardiac anterioar, i abuz de droguri i.v. Patogenic, n circumstanele
menionate, alterarea endotelial duce la formarea de trombi fibrino-plachetari sterili, care pot fi
colonizai de bacterii n cursul bacteriemiilor tranzitorii.
Macroscopic, se observ vegetaii multiple, polipoide, mai ferme, cenuii - roietice i friabile
dispuse n buchet pe suprafaa valvulelor mitrale, cordajelor i pilierilor, sau pe suprafaa ventricular
a valvulelor sigmoide aortice, ca i vegetaii mici grupate pe endocardul parietal adiacent. Obinuit, nu
se produc distrucii valvulare i perforaii ale avestora. Microscopic, vegetaiile constau din agregate
dense de fibrin i plachete, i un numr redus de microorganisme i neutrofile.
Complicaiile asociate EISA sunt: (a) insuficiena cardiac progresiv, prin alterarea lent,
continu a aparatului valvular; (b) embolii sistemice manifestate prin infarcte n splin, rinichi, creier;
embolizarea la extremiti poate duce la gangren;
(c) glomerulonefrit n focar prin depunerea de complexe imune n pereii vaselor glomerulare.
1.2.2.Endocardita infecioas acut (endocardita ulcero - vegetant) - EIA
Clinic, EIA are un debut rapid i evoluie sever i de scurt durat. Tipic, vegetaiile se produc
pe valve anterior normale i se manifest prin leziuni ulcero-vegetante i distrucii ale endocardului
valvular.
EIA este produs de ageni infecioi cu virulen mare (stafilococ auriu), cu originea n focare
infecioase acute, manifeste n organism (supuraii cu diferite localizri), nsoite de bacteriemii
permanente. Obinuit, agenii cauzali se grefeaz pe endocardul valvular normal. Persoanele cu risc de
a dezvolta EIA includ indivizi cu boli debilitante, pacieni imunocompromii, i alcoolicii cronici.
Patogenic, agenii toxici din EIA sunt responasbili de alterarea iniial a valvelor cardiace. O dat
alterate, valvele sunt predispuse la formarea trombului i la infecia consecutiv.
Microscopic, vegetaiile sunt constituite din trombi fibrino-leucocitari, colonii microbiene
virulente i leucocite n numr mare; n valvul apar teritorii de necroz ce faciliteaz ruptura valvulei
i producerea de perforaii. Macroscopic, se relev vegetaii voluminoase, cenuii - roietice, friabile,
localizate: (a) pe suprafaa valvulei mitrale, pe cordaje i endocardul parietal, urmate de perforarea,
ulcerarea i ruptura valvei i a unor cordaje, cu producerea incompetenei valvulare i apariia
insuficienei cardiace acute; (b) pe suprafaa ventricular a valvulelor sigmoide i pe endocardul
parietal.
Complicaiile principalele n endocardita infecioas acut sunt: (a) insuficiena cardiac acut
prin rupturi de cordaje i pilieri, perforarea septului interventricular; (b) abcesul inelului valvular i
abcesul miocardic prin extensia supuraiei n miocardul adiacent; (c) trombembolii septice sistemice
manifestate prin septicopioemii i microabcese pioemice n pulmon, rinichi, anevrisme micotice
cerebrale.
EI este ntotdeauna fatal dac nu este tratat. Diagnosticul este stabilit prin efectuarea
hemoculturilor. Odat identificat agentul etiologic, se instituie antibioterapia intit. Astzi,
antibioterapia a atenuat distincia dintre cele 2 tipuri morfoclinice, i astfel se consider c cele 2 tipuri
de EI reprezint 2 forme extreme ale aceluiai spectru de boal morfoclinic. n cazurile rezistente la
antibiotice, n ciuda curelor bacteriologice, RS la 5 ani este numai de 60-70% datorit alterrii
valvulare ce se produce anterior tratamentului.

2. Aspecte particulare ale endocarditei la copil
Endocardita este infectia limitata la endocard si la structurile imediat subjacente. Afecteaza valvele
cardiace si structurile imediat inconjuratoare. Poate afecta marginile DSV, CAP, ale coarctatiei, sau
materialul protetic cardiac. Desi, obisnuit, exista o patologie valvulara subjacenta cu patogeni
potentiali, endocardita se poate produce si pe valve sanatoase. Leziunile subjacente cele mai frecvente,
din bolile cardiace congenitale sunt: DSV, OTEVS, tertalogia Fallot si atrezia tricuspida (Ashworth
M.).
Microorganismele cel mai frecvent implicate sunt streptococii viridans si Stafilococul auriu. Mai putin
frecvent intalniti sunt stafilococii coagulazo negativi si Candida sp. EI pneumococica este o boala
agresiva cu mortalitate inalta.
Vegetatiile tind sa se produca pe partea dreapta a inimii, predominant pe valva tricuspida si afecteaza
DSV pe partea dreapta. In caz de CoA asociata, vegetatiile pot afecta VAB sau aorta distal de
coarctatie. In asociere cu ductul arterial patent, vegetatiile sunt obisnuit localizate pe AP stg.,
adiacenta ductului (Ashworth M.).
Histologic, vegetatiile constau din fibrina, material necrotic, plachete, PMN si colonii bacteriene.
Vegetatiile mai vechi devin fibrotice si calcificate. Exista o distructie variabila a arhitecturii valvulare
subjacente. La nivelul inimii apar disfunctii valvulare de tip regurgitatie, iar la nivelul vaselor se
formeaza anevrisme sau se produc ocluzii embolice.
ETNB se poate produce la n.n., obisnuit pe valva tricuspida in asociere cu HTP persitenta a nn.
Vegetatiile pot fi chiar mari si trombemboli mici sunt adesea gasiti in AP mai mici.