TERAPIA ANTIINFECIOAS N CHIRURGIE

CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR
-Lactaminele - n aceast grup sunt incluse : penicilinele, cefalosporinele, carbapenemii i monobactamii. a. Penicilinele pot fi clasificate n : Benzilpeniciline (Penicilina G) Phenoxipeniciline (Penicilina V) Peniciline penicilinazo-rezistente ( Oxacilina, Dicloxacilina, Meticilina, Nafcilina) Aminopeniciline (Ampicilina, Amoxicilina, Pivampicilina ) Amidinopeniciline (Mecilinam, Pivmecilinam) Carboxipeniciline (Carbenicilina, Ticarcilina, Temocilina) Ureidopeniciline (Azlocilina, Mezlocilina, Piperacilina, Apalcilina) b. Cefalosporinele constituie n prezent cel mai larg i mai frecvent folosit grup de antibiotice. Sunt n mod obinuit mprite n patru generaii, ns la fel de importante sunt diferenele ntre membrii aceleiai grupe. Generaia I (Cefalotina, Cefazolina, Cefalexin, Cefadroxil, Cefradin) Generaia II (Cefamandola, Cefuroxim, Cefoxitim, Cefotiam, Cefaclor) Generaia III (Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidim, Latamoxef,Cefixim) Generaia IV cu spectru ultra-larg (Cefepime, Cefpiroma) c. Carbapenemii - reprezentai de Imipenem, Meropenem, Ertapenem d. Monobactamii au ca principal exponent Aztreonamul.

2.Aminoglicozidele Sunt mprite n trei generaii : Generaia I (Streptomicina, Kanamicina, Neomicina) Generaia II (Gentamicina, Tobramicina ) Generaia III ( Netilmicina, Amikacina, Dibekacina )

3.Tetracicline Generaia I cuprinde Tetraciclina,Oxitetraciclina, Rolitetraciclina. Generaia II este reprezentat de Doxicilin i Minocilin.

4.Macrolide i Azalide Dintre macrolide, citm : Eritromicina, Spiramicina, Josamicina, Claritromicina. Principalul reprezentant al azalidelor este Azitromicina.

5.Lincosamine Constituie o alt grup redus de antibiotice din care fac parte Lincomicina i Clindamicina.

6. Ketolide Constituie un grup nou de antibiotice al crui principal reprezentant este Telithromicina.
7. Streptogramine Constituie o clas nou de antibiotice mult nrudite cu macrolidele i lincosamidele. Reprezentani principali : Quinupristin- Dalfopristin, Pristinamycin. 8. Oxazolidinone Grup n care exponentul principal este Linezolidul. Antibioticul este bactericid fa de enterococci, stafilococci i fa de majoritatea streptococilor. n cazul infeciilor severe cu stafilococi meticilin-rezisteni (MRSA) la nivelul pielii, prilor moi, gangrenelor diabetice, ischemice, supuraiilor parietale postoperatorii, Linezolidul prezint o eficien clinic i economic net superioar Vancomicinei, avnd n plus i avantajul c poate fi administrat i oral.

9. Fluoroquinolone . Generaia I a Acid nalidixic, Acid Oxolinic, Cinoxacin Generaia II a - Norfloxacin, Lomefloxacin, Enoxacin Generaia III a Ciprofloxacin, Efloxacin Generaia IV a - Levofloxacin, Gatifloxacin Generaia V a - Trovafloxacin, Clinafloxacin, Moxifloxacin 10. Derivai imidazolici n afara principalului reprezentant , Metronidazolul, clasa derivailor nitroimidazolici mai conine : Ornidazolul i Tinidazolul. 11.Cloramfenicolul n aceast clas, cu utilitate n infeciile chirurgicale reinem Cloramfenicolul i Tiamfenicolul. 12. Glicopeptide Vancomicina i Teicoplaninul constituie n prezent antibioticele glicopeptidice disponibile n practica curent.

13. Polipeptide ciclice Antibioticele grupate n aceast clas sunt reprezentate de Colistin, Polimixina i Bacitracin. 14. Antagonitii acidului folic reprezentate de sulfonamide i trimetoprim, ntr-o asociere fix, n raport de 1/5. 15. Antifungicele Dei n accepiunea curent nu sunt incluse n clasa antibioticelor, prezentarea lor mpreun cu acestea este motivat de frecvena mare a asocierii infeciilor fungice n diverse sindrome infecioase. Terapia antifungic este adesea o necesitate determinat de proliferarea necontrolat a acestor microorganisme n cursul antibioticoterapiei prelungite. Nu n ultimul rnd, trebuie tiut faptul c gravitatea infeciilor fungice este cel puin la fel de mare ca i cea a celor bacteriene, fiind responsabile de o cot de aproape 40 % din totalul deceselor de cauz septic. 1. Amfotericina B este un antifungic cu spetru larg, avnd structur polienic. Constituie i n prezent tratamentul standard pentru multe din infeciile fungice sistemice. Utilizarea sa tinde totui s devin mai limitat datorit apariiei altor antifungice, cu mai puine reacii adverse (nefrotoxicitate, cefalee, greuri, vrsturi, febr, hipotensiune) 2. Antifungicele azolice Fluconazolul, Ketoconazolul, Itraconazolul. n curs de evaluare sunt : Voriconazolul, Posaconazolul, Ravuconazolul. Tind s nlocuisc treptat utilizarea amfotericinei B. 3. Echinocandine Caspofunginul, Micafunginul, sunt reprezentanii actuali ai clasei. Constituie alternative de rezerv n cazul rezistenei fungilor la Fluconazol sau Ketoconazol. 4. Flucitozine clas recent introdus, cu activitate n curs de evaluare.

MECANISMELE DE ACIUNE ALE ANTIBIOTICELOR

Inhibiia sintezei membranei celulare Membrana celular protejeaz bacteria de pericolul distrugerii prin liz hiperosmolar, ca urmare a existenei n structura acesteia a unui constituent ce i confer rigiditate peptidoglicanul. Potenial, orice antibiotic ce inhib printrun mecanism sau altul sinteza peretelui celular are proprieti bactericide. lactaminele constituie una dintre cele mai largi grupe de antibiotice curent utlizate n chirurgie, din care fac parte : penicilinele, cefalosporinele, carbapenemii, monobactamii. Aciunea bactericid se exercit prin mpiedicarea unei reacii specifice - transpeptidarea. Inelul -lactamic al antibioticului se leag ireversibil de transpeptidaza necesar inserrii anumitor peptide n structura peretelui bacterian. mpiedic sinteza peptidoglicanilor necesari formrii peretelui bacterian. Bacitracina, un antibiotic cu structur de peptid ciclic, inhib sinteza peretelui bacterian prin inhibarea conversiei n forma activ a unui transportor lipidic necesar extragerii din citoplasm a subunitilor componente a lanului peptidoglican. Vancomicina, o glicopeptid cu greutate molecular mare, mpiedic integrarea n scheletul peptidoglicanului a subunitlor structurale aduse din citoplasm i nc ataate transportorului lipidic.

Inhibiia sintezei proteice O parte din antibiotice inhib sinteza proteic microbian prin afectarea activitii ribozomale. Aminoglicozidele i exercit efectul bactericid prin legarea ireversibil de subunitile ribozomale 30 S, blocnd n acest fel sinteza proteic. Macrolidele, ketolidele i streptograminele se cupleaz n mod specific de subunitile 50 S ale ribozomilor microbieni, ceea ce mpiedic dezvoltarea lanului proteic. Lincosamidele prezint un mecanism de aciune antibacterian foarte asemntor cu cel al macrolidelor, cu toate c nu sunt nrudite chimic cu acestea din urm. Dei i exercit aciunea tot prin blocarea subunitilor ribozomale 50 S, lincosamidele i macrolidele au spectre antimicrobiene sensibil diferite. Linezoxidul i Telithromicina inhib sinteza proteic prin legarea la subunitile ribozomale 23 S i 50 S. n acest fel mpiedic formarea complexului ribozomal 70 S necesar pentru translatarea ARN m. Cloramfenicolul se cupleaz n mod reversibil cu subunitatea ribozomal 50 S n zone apropiate de acelea unde i exercit aciunea macrolidele i lincosamidele. Efectul realizat este similar, n principal bacteriostatic. Tetracilinele acioneaz la nivelul subunitilor ribozomale 30 S prin blocarea ARN transferazei.

Inhibarea metabolismului bacterian Antibioticele cu acest mecanism de aciune i exercit activitatea de antimetabolii prin afectarea n diverse faze a sintezei de acid folic. Sulfonamidele (analogi structurali ai acidului paraaminobenzoic), se substituie acidului paraaminobenzoic n procesul de formare al acidului folic. Trimethoprimul acioneaz ca inhibitor competitiv al unei reductaze necesar pentru transformarea acidului dihidrofolic n acid tetrahidrofolic.

Inhibarea sintezei sau activitii acidului nucleic Quinolonele inhib topoizomeraza IV i activitatea subunitii A din DNA giraza bacterian. Aceste enzime sunt eseniale pentru replicarea ADN-ului i meninerea structurii sale spiralate. Blocarea sa duce n mod invariabil la moartea celulei. Novobiocina acioneaz similar cu quinolonele, ns prin blocarea subunitii B a DNAgirazei. Rifampicina se cupleaz cu ARNpolimeraza DNA dependent i prin aceasta inhib transcripia ADN-ului n ARN. Nitrofurantoinul i exercit activitatea antimicrobian prin intermediul unor compui intermediari rezultai din aciunea anumitor enzime bacteriene asupra gruprii nitrofuran. Acetia prin mecanisme directe sau indirecte, produc alterri ireversibile ale AND-ului microbian . Metronidazolul ptruns intracelular, sufer reacii de reducere a grupului nitro din nucleul imidazolic, lucru ce afecteaz ireversibil activitatea ADN- ului bacterian. Alterarea permeabilitii membranei celulare. Polimixinele, ca i Colistinul, prezint n structura lor componente cationic-active capabile s afecteze ireversibil att permeabilitatea membranei externe ct i a celei citoplasmice a bacteriilor gram-negative.

REZISTENA MICROBIAN LA ANTIBIOTICE.

Unii germeni prezint o rezisten intrinsec, determinat genetic, fa de anumite antibiotice, ca de exemplu bacteriile anaerobe fa de aminoglicozide sau germenii gram-negativi fa de Vancomicin. Aceasta este o rezisten natural, a tuturor subtipurilor unei specii microbiene fa de unul sau mai multe antibiotice. n urma conflictului unic sau repetat cu diverse antibiotice, se poate dezvolta o rezisten dobndit a germenilor microbieni. Apariia i dezvoltarea tulpinilor rezistente se poate realiza n funcie de specie prin mutaii n genele pre-existente sau prin achiziia de noi gene. Mutaiile cromozomiale au mai puin importan n practic, deoarece apar mai rar, fiind responsabile de apariia rezistenei dobndite n mai puin de 6 % din cazuri. Mult mai importante sunt mutaiile extracromozomiale mediate de plasmide (fragmente de ADN bacterian), transposoni i bacteriofagi. Rezistena dobndit prin transmitere plasmidic este cu att mai important cu ct aceasta poate avea loc n cadrul aceleiai specii, dar i ntre membrii a dou specii microbiene diferite, fa de un singur antibiotic sau fa de mai multe antibiotice (1). n complementaritate cu rezistena intrinsec i cu cea dobndit se definesc noiunile de spectru antimicrobian iniial i de spectru antimicrobian actualizat. Odat cu introducerea n practica medical a unui antibiotic, se descrie detaliat i gama de germeni microbieni (specii, tulpini, etc) fa de care respectivul produs este sigur activ ; este ceea ce se numete spectrul antimicrobian iniial. Cu timpul ns, prin procesele de apariie pe diverse ci a germenilor rezisteni, spectrul sufer modificri notabile, uneori la intervale destul de mici n timp. Aceasta oblig la o atent actualizare i la cunoterea lui n cele mai mici amnunte, pentru ca antibioticoterapia s aib eficien maxim. Germenii se adapteaz permanent la prezena antibioticelor. Acetia au posibilitatea s produc enzime ce inactiveaz agentul terapeutic sau pot sintetiza proteine ce fac membrana celular a germenului impenetrabil pentru antibiotice.

CLASIFICAREA INFECIILOR DUP CONTEXTUL EPIDEMIOLOGIC N CARE SURVIN

Dezvoltarea unui sistem de ngrijiri medicale n afara spitalului a fcut ca germeni rezisteni la antibioticoterapie s se rspndeasc n mediul comunitar, cu repercusiuni majore. De aceea, n funcie de raportul pacientului cu o form de ngrijire medical sau alta, se pot deosebi urmtoarele situaii distincte : Infecie comunitar produs de germeni sensibili la antibioticele uzuale Infecii asociate asistenei medicale de obicei produse de germeni gram-negativi, cu rezisten dobndit la antibioticele uzuale, frecvent flor secretant de ESBL Infecii nosocomiale produse de obicei de germeni gram-negativi rezisteni la categorii largi de antibiotice, cu flor secretant de ESBL , cu flor non-fermentatativ ( B. piocianic, Acinetobacter) n aceast situaie, pentru o corect evaluare a riscului i gravitii infeciei, trebuie precizat dac bolnavul (*) :
A avut contact cu mediul sanitar
fr contact contact, fr proceduri invazive contact, cu proceduri invazive repetate : endoscopie, perfuzie, intubaie oro.traheal, catetere vsculare, etc

Tratament antibiotic n antecedente

fr antibioterapie cu antibioterapie

Caracteristicile pacientului
tnr fr comorbiditi vrstnic- avnd comorbiditi asociate bolnav imunodeprimat SIDA, neutropenie, diabet zaharat, BPOC, etc

SPECTRUL MICROBIAN AL INFECIILOR COMUNITARE

Infeciile comunitare (produse n afara mediului spitalicesc) se caracterizeaz printr-un spectru microbian cu anumite particulariti etiologice i de virulen, care-l difereniaz fundamental de cel al infeciilor nosocomiale (dobndite pe parcursul i ca urmare a spitalizrii). Cele mai multe bacterii izolate din infeciile comunitare au o rezisten mai mic la antibiotice dect germenii similari, izolai din infeciile nosocomiale (3). Anumite specii bacteriene sunt mult mai rar ntlnite n infeciile comunitare dect n cele nosocomiale. Dintre acestea sunt de menionat : Klebsiella spp., Serratia spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp., i Pseudomonas spp. Exist posibilitatea ca pacientul, dei a fost contaminat cu germeni din spital, s dezvolte tabloul clinic al infeciei doar dup externare. n acest caz, infecia dei se manifest n cadrul comunitar, capt trasturile celei nosocomiale (gravitate, spectru microbian i rezisten la antibiotice).

La nivelul tractului respirator infeciile comunitare sunt produse mai ales de Streptococccus pneumoniae, Haemophillus influenzae, Moraxella catarrhalis, Chlamidii, Mycoplasme. Etiologia infeciile urinare sunt determinate n marea majoritate de Escherichia coli. Procesele infecioase ale tegumentelor i ale prilor moi recunosc drept etiologie stafilococi meticilin sensibili, streptococi. Cnd survin fenomene de gangren (de exemplu n diabet) trebuie avui n vedere germenii anaerobii i cei gram negativi aerobi. Peritonitele acute prin perforaie de viscer cavitar sunt produse cel mai frecvent de : germeni aerobi : Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,Enterobacter, Proteus, streptococi, ali gram pozitivi, enterococi germeni anaerobi : Bacteroides, Bacillus fragilis, Clostridium, Streptococi anaerobi, Eubacterium. Inoculul bacterian variaz n raport cu localizarea sursei de contaminare.

infecii produse prin perforaie digestiv supramezocolic

Cu flor predominant : E. Coli, streptococi, stafilococi. n bil se mai pot izola germeni anaerobi gram-pozivi (Peptococcus, Streptopeptococcus)
infecii produse prin perforaie digestiv inframezocolic

Cu flor polimorf, inoculul bacterian este deosebit de mare, mai ales n perforaiile colice. Infeciile sunt mixte, iar efectele patogenice ale germenilor se sumeaz. Ele genereaz adeseori un oc septic sever. Germenii predominani sunt : gram-negativi ( E. Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter), coci grampozitivi (streptococi, Enterococcus faecalis), specii anaerobe (Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Clostridium, Peptococcus, Streptopeptococcus) (4).

RELAIA INFECIE - SEPSIS S.I.R.S.

Adeseori, nelesul unor termeni ca : infecie, sepsis, bacteriemie, septicemie, sindromul rspunsului inflamator sistemic, erau noiuni considerate echivalente sau cel mult avnd semnificaii diferite doar n studiile de laborator. Pentru a nelege corect rolul antibioticoterapiei este necesar cunoaterea semnificaiei, a relaiei cauzale i de intercondiionare pentru fiecare din termenii amintii mai sus. Infecia este un proces local, iar sepsisul reprezint rspunsul la aceast stare patologic. Infecia const n activarea local a rspunsului imun i inflamator, secundar unei proliferri i invazii locale a esuturilor de ctre microorganisme. Cnd infecia capt un anumit nivel de intensitate, rspunsul inflamator se extinde la nivel general. Apar semnele clinice, care conduc la diagnosticul procesului cauzal. Infecia, odat diagnosticat, este relativ uor de tratat prin drenaj (operativ sau nu) i anbioticoterapie. Sepsisul ns e mai dificil de tratat. (5)

Evaluarea pacienilor
) La pacienii cu reactivitate normal, diagnosticul de infecie se stabilete pe baza elementelor clinice, n timp ce la pacienii n stare grav, diagnosticul este pus de obicei pe baza datelor de laborator i susinut de datele clinice (5).
Monitorizarea clinic n perioada postoperatorie imediat (3-9 zile), va consta n : urmrirea evoluiei plgii operatorii funcionalitatea cateterelor intravasculare funcia renal i a cilor urinare (sonda) aparatul respirator prevenirea i/sau tratarea bolii tromboembolice aspectul drenajelor (cantitativ i calitativ

 Sepsisul reprezint rspunsul sistemic fa de infecie.. Acest rspuns se manifest prin apariia a dou sau mai multe semne clinice i/sau paraclinice :
temperatur peste 38 grade Celsius modificarea frecvenei cardiace : tahicardie (peste 90/minut), bradicardie sau tulburri de ritm (tahicardie paroxistic atrial, flutter, fibrilaie) tahipneea - frecvena respiratorie peste 20/minut i Pa CO2 peste 32 mmHg sunt sugestive pentru un proces infecios. Atenie ns, tahipneea poate fi i semn de trombembolism pulmonar. leucocitoz peste 12.000/mm3 sau sub 4.000 /mm3 anorexie, astenie, cefalee durerea postperatorie persistent i exagerat de intens. stri confuzionale ileus

Sepsisul sever asociaz n plus : disfuncie de organe, hipoperfuzie tisular, hipotensiune arterial. ocul septic este caracterizat de hipotensiune persistent, aprnd n ciuda re-echilibrrii parenterale adecvate, n paralel cu tulburri de perfuzie periferic, frecvent acidoz lactic, oligurie, i chiar alterarea strii de contien. ocul septic reprezint expresia iniial a insuficienei multiple de organe, adesea ireversibil.

Analize de laborator leucocitoza - este un indicator, dar nu ntotdeauna foarte fidel al infeciei. trombocitoza sau trombocitopenia hiperglicemia i rezistena la insulin creterea ureei i a creatininei serice. Un indicator mai fidel este alterarea clearancelui la creatinin acidoza metabolic VSH crescut PCR crescut Interleukina- 6 (IL-6) Procalcitonina Factorul de necroz tumoral (TNF-alfa) Studii microbiologice frotiu Gram, examen bacteriologic i antibiogram din secreia plgii, sput, urin, drenaje, etc
Examene imagistice

radiografie toraco-pulmonar, abdominal echografie abdominal tomografie computerizat, eventual chiar i cu scop terapeutic (drenaj percutan ghidat )

Sindromul rspunsului inflamator sistemic (SIRS)

Este rspunsul inflamator nespecific la o mare varietate de agresiuni (infecioase sau noninfecioase) Se manifest prin dou sau mai multe din urmtoarele condiii : temperatur peste 38o C, sau sub 36o C, alur cardiac peste 90/minut, frecven respiratorie peste 20/minut, sau Pa CO2 peste 32 mmHg, leucocitoz peste 12.000/mm3. Deci, SIRS include majoritatea semnelor caracteristice sindromului septic. Cu toate acestea nu este n mod obligatoriu produs de o agresiune microbian (infecioas) (6). Sepsisul trebuie definit exclusiv ca SIRS survenit la un pacient la care a fost identificat o surs de infecie. n absena unei infecii dovedite trebuie folosit termenul de SIRS.

SIRS secundar infeciei apare cnd : Germeni bacterieni sunt diseminai n organism pe cale vascular sau limfatic (bacteriemie) Componente structurale din peretele microbian (endotoxinele gram-negativilor) sau exotoxinele secretate sunt sistemic diseminate (oc toxic) Din focarul infecios sunt eliberate cantiti mari de ageni proinflamatori (TNF alfa, PCR, IL-6, IL-1, etc)

ANTIBIOTICOPROFILAXIA
n pofida celor mai bune tehnici de asepsie i antisepsie, unele intervenii chirurgicale prezint inerent un anumit risc de complicaii infecioase. Acestea pot fi semnificativ reduse prin utilizarea judicioas a antibioticoterapiei profilactice (5). Riscul relativ de apariie a unei infecii postoperatorii este redat n tabelul urmtor : Risc 2-5% - intervenie curat, fr infecie preoperatorie i fr deschiderea unui tract (digestiv, genital, etc). Risc < 10% - intervenie curat, cu deschiderea tractului digestiv, biliar, genital i contaminare minim (colecistectomie programat, rezecie gastric, apendicectomie simpl, histerectomie). Risc 20% - intervenie n care exist o contaminare tisular inevitabil (rezecie colic, apendicectomie pentru apendicit gangrenoas/perforat) Risc > 30% - intervenie efectuat n prezena sau impus de o infecie pre-existent (peritonite bacteriene difuze, abcese intraperitoneale, supuraii retroperitoneale, perforaii intestinale). Risc > 50% - chirurgie colic de urgen pentru perforaii sau

Profilaxia antibiotic poate reduce cu pn la 75% infeciile postoperatorii n cazul interveniilor cu risc de contaminare crescut, iar pentru operaiile cu risc mai mic poate chiar s elimine n totalitate acest pericol. Administrarea profilactic a antibioticelor nu poate substitui ns msurile riguroase de asepsie i antisepsie, execuia tehnic atent, cu izolarea preventiv a timpilor septici, pentru reducerea la minim a posibilitilor de contaminare. Pentru a fi eficient, profilaxia antibiotic trebuie s asigure concentraii serice ridicate ale drogului, superioare concentraiei minime inhibitorii pe toat durata contaminrii microbiene. Antibioticele vor trebui administrate imediat naintea interveniei, astfel nct cheagurile de fibrin, seroamele, sau hematoamele formate n aria operaiei, s conin concentraii suficient de mari de chimioterapic. Realizarea acestui scop este posibil prin administrarea primei doze de antibiotic cu cel mult o or naintea interveniei, sau preferabil imediat naintea induciei anestezice. Este inutil iniierea antibioticoprofilaxiei cu mai mult de 1-2 ore nainte de nceperea operaiei.

Antibioticele vor fi administrate n dozele i la intervalele utilizate n antibioticoterapia curativ. O singur doz este suficient dac antibioticul administrat parenteral atinge rapid concentraia bactericid, dac intervenia nu dureaz excesiv de mult, dac inocularea septic este minim i dac intervenia nu decurge cu pierdere important de snge. Cnd aceste condiii nu sunt ndeplinite, este preferabil repetarea dozei de antibiotic la un interval de circa 4-6 ore. Alegerea antibioticului trebuie fcut n concordan cu germenii presupui a fi implicai n contaminarea chirurgical (7). Astfel, n chirurgia intestinal i colic trebuie acoperit spectrul aerobilor gram-negativi i al anaerobilor fecali (Bacilus fragilis), pentru sfera biliar se va da atenie gram-negativilor enterici (Escherichia coli, Klebsiella, Enterococi, Pseudomonas) enterococilor, clostridiilor . n infeciile biliare survenite la cei cu anastomoze biliodigestive, antibioticoprofilaxia trebuie s acopere i spectrul germenilor anaerobi. n chirurgia ginecologic inta principal o constituie germenii anaerobi (Bacteroides, Clostridium), dar i Staphylococcus aureus, enterococii (Enterococus faecalis).

Ori de cte ori este posibil precizarea spectrului microbian (bilicultur, secreii peritoneale), acest lucru este extrem de benefic pentru eficiena antibioticoprofilaxiei. Antibioticele nu trebuie s aib nivele ridicate de toxicitate i risc crescut de reacii adverse, nu trebuie s fie de prim linie ; de exemplu, se va evita utilizarea profilactic a cefalosporinelor de generaia a III-asau a IV-a. Alegerea lor trebuie s in seama i de raportul cost-eficien.

Redm n continuare principalele tipuri de intervenii chirurgicale n care antibioticoprofilaxia s-a dovedit benefic (8) : 1. Intervenii cu risc septic n sfera gastroduodenal : stenoz piloric, hemoragie digestiv superioar, ulcer sau cancer gastric. Riscul septic n astfel de intervenii este indus de creterea substanial a populaiei microbiene prin reducerea phului, obstrucie, reducerea motilitii gastrice, tratamentul anterior cu blocani H2 sau inhibitori pomp de protoni, hemoragie, cancer. 2. Intervenii cu risc septic n sfera hepato-biliar : colecistit acut, angiocolit, pancreatit acut, litiaz de cale biliar principal, colangiografia endoscopic retrograd (ERCP) efectuat la pacieni cu sindrom de colestaz. Colecistectomia laparoscopic pentru colecistit cronic litiazic nu are indicaie de antibioticoprofilaxie. 3. Rezecii de intestin subire sau rezecii colice ; n situaia n care astfel de operaii se efectueaz programat, profilaxiei antibiotice intravenoase trebuie s i se adauge pregtirea mecanic a intestinului (wash-out) i reducerea septicitii intralumenale prin administrarea per os de Neomicin i Eritromicin naintea interveniei (Neomicin 1 gram + Eritromicin 1gram la 20 ore, apoi Eritromicin 1gram la 16 ore i 8 ore preoperator).

4.Apendicectomie pentru apendicit acut (fr gangren, perforaie, abces sau peritonit). 5. Amputaii de membre pentru ischemie acut sau cronic 6. Cura chirurgical a eventraiilor i herniilor prin protezare cu plas 7. Arsuri ntinse, cu indice prognostic peste 60 8. Plgi accidentale ale membrelor cu potenial septic ridicat 9. Plgi penetrante i/sau perforante toraco-pulmonare i abdominale 10.Fracturi deschise

SCHEME UZUALE DE ANTIBIOTICOPROFILAXIE N CHIRURGIE

- Chirurgia gastroduodenal - Cefalosporin (Cefazolin) - Aminopenicilin+Inhibitor de -lactamaz (IBL) - Chirurgia biliar - Cefalosporin (Cefazolin 1-2 g iv) + Aminoglicozid - Aminopenicilin+IBL - ERCP - Piperacilin - Ciprofloxacin - Aminopenicilin+IBL - Chirurgie intestinal i colic - Cefuroxim/Cefoxitin + Metronidazol - Ampicilin+Gentamicin+Metronidazol - Aminopenicilin+IBL + Metronidazol - Apendicectomie - Metronidazol (1 g iv) +/- Cefoxitin. - Aminopenicilin+IBL - Amputaiile de membre - Cefalosporin gen. a II a + Metronidazol - Plgi penetrante toraco-abdominale - Cefalosporin gen. a II a + Metronidazol - Ciprofloxacin + Metronidazol - Aminoglicozid + Clindamicin - Ticarcilin/Clavulanat - Piperacilin-Tazobactam - Arsuri ntinse - Cefalosporin generaia a III a - Aminopenicilin+IBL Chirurgia ginecologic - Cefuroxim + Metronidazol

Dac n cursul interveniei chirurgicale apare un timp septic important neprevzut (deschiderea accidental a unui lumen septic, deschiderea de colecii purulente, granuloame suprainfectate), se recomand administrarea imediat a unui antibiotic corespunztor florei obinuite a segmentului respectiv. Cnd contaminarea este important, se poate continua antibioterapia postoperator cu nc 2 -3 administrri. Conduita cea mai corect n aceste cazuri o constituie ns trecerea fr rezerve de la intenia antibioticoterapiei profilactice la o antibioticotreapie curativ propriu-zis. Antibioticoterapia cu intenie profilactic greit neleas i aplicat, constituie una din principalele surse de apariie i extindere a mecanismelor de rezisten a germenilor, adesea ncruciat la mai multe clase de antibiotice. Greelile mai frecvent constatate sunt : utilizarea n chirurgia aseptic, prelungirea nejustificat postoperator (peste 24 ore), exagerarea n folosirea asocierilor (umbrel de antibiotice), antibioticoprofilaxie la solicitarea pacientului sau familiei, instituirea acesteia la pacienii cu viroze respiratorii intercurente sau care prezint alte boli ce evolueaz obinuit cu ascensiune termic.

ANTIBIOTICOTERAPIA CURATIV
antibioticoterapia se bazeaz pe anumite principii care se cer respectate cu strictee (9) : 1. Stabilirea oportunitii antibioticoterapiei formularea unui diagnostic etiologic pe baza datelor clinice i paraclinice. Antibioticul nu este un antipiretic. Febra singur nu constituie indicaie pentru antibioticoterapie. n febra de origine neclar, devine obligatorie efectuarea hemoculturilor att pe medii aerobe (pe cel puin trei substraturi nutritive diferite), ct i pe medii anaerobe ( cel puin dou ), de preferin n timpul frisonului sau al ascensiunilor febrile. 2. naintea iniierii antibioticoterapiei, este obligatorie evaluarea potenialului de reacii alergice printr-o anamnez atent i efectuarea testului intradermic de sensibilitate fa de drogul ce urmeaz a fi utilizat. 3. n cele mai multe cazuri, chirurgul este nevoit s iniieze n urgen terapia antibiotic fr a putea beneficia de aportul culturii microbiene i al antibiogramei, care sunt disponibile abia la 48-72 ore de la recoltare. Orice antibioticoterapie trebuie s se bazeze n final pe izolarea agentului etiologic. n lipsa acestei posibiliti, pentru nceput trebuie ales antibioticul pe criterii clinico-statistice ; n baza examenului clinic, a semnelor i simptomelor, se ncearc stabilirea unui diagnostic etiologic de probabilitate. Cunoscnd germenii mai frecvent implicai n respectivul proces infecios i sensibilitatea acestora fa de diverse antibiotice, chirurgul trebuie s aleg drogul susceptibil a fi cel mai indicat (ca aciune, spectru, penetrabilitate, reacii adverse, pre de cost). Se iniiaz ceea ce se numete n mod obinuit terapia antiinfecioas empiric.

Infeciile avnd ca punct de plecare stomacul, duodenul, jejunul, arborele biliar, pot fi produse de germeni grampozitivi, gram negativi, aerobi i facultativi anaerobi. Infeciile cu surs la nivelul ileonulului sunt produse mai ales de bacterii gram-negative aerobe i facultativ anaerobe, precum i anaerobi ca Bacillus fragilis. Infeciile colonice sunt produse de anaerobi i enterobacteriacee, mai ales de Escherichia coli. De asemenea frecveni sunt streptococii i enterococii. Deci, pentru infeciile intraperitoneale comunitare trebuie acoperii germenii gram negativii enterici aerobi i facultativ anaerobi, precum i cocii gram pozitivi. Acoperirea pentru anaerobi trebuie asigurat pentru infeciile colice, dar i pentru cele superioare dac exist anterior staz, obstrucie, care s modifice flora.

Trebuie cunoscut faptul c exist anumite probleme legate de tratamentul antibiotic empiric, de acoperire. Face improbabil eficiena hemoculturilor n diagnosticul etiologic Predispune la apariia rezistenei microbiene Deregleaz flora endogen (digestiv, vaginal, etc) Altereaz ecologia seciei respective (tulpini pluri-rezistente, ca stafilococul auriu meticilin rezistent, enterococi vancomicinrezisteni) Crete costurile de tratament ale pacientului. Este adeseori dificil s fie ntrerupt odat ce a fost iniiat. i totui, cnd criteriile de diagnostic pentru infecie nu sunt ntrunite, sau cnd antibioterapia empiric nu conduce la rezultate notabile, ea trebuie oprit i fcute toate eforturile pentru a depista i controla cauza de persisten a sindromului inflamator.

Efectuarea unui examen microscopic ntre lam i lamel cu o coloraie Gram (bacterioscopie direct) a produsului patologic recoltat intraoperator, permite de multe ori orientarea diagnosticului etiologic imediat, cu 1-3 zile mai devreme dect o poate face rezultatul bacteriologic al produsului patologic recoltat i nsmnat pe mediile de cultur. Spre exemplu, n infeciile nosocomiale, identificarea germenilor gram pozitivi posibil MRSA, poate determina necesitatea de a introduce n schema de antibioterapie i Vancomicina sau Linezolidul, cu mult nainte ca rezultatele examenului bacteriologic s fie gata.

n peritonitele comunitare examenul bacteriologic este obligatoriu i are o cert utilitate, chiar dac flora este destul de bine definit pe criterii clinico-statistice. Importana sa rezid n continuare n special n identificarea diferitelor specii de germeni aerobi, n funcie de care terapia antibiotic va fi ulterior modulat. Cu privire ns la germenii anaerobi, multiple studii au examinat performanele obinute prin culturile prelevate ( ex. la apendicite acute gangrenoase), dar nu au reuit s identifice nici un beneficiu evident comparativ cu criteriile statistice. Tentaia de a determina participarea i identificarea anaerobilor i a tipurilor acestora, este n infeciile comunitare dificil i costisitoare. n plus, utilizarea antibioticelor antianaerobe cu spectru larg, fr risc semnificativ de apariie a rezistenei si suprimarea eficient a sursei de infecie intraperitoneal, fac examenul bacteriologic pentru anaerobi puin folositor. Este indicat doar atunci cnd germenii se izoleaz repetitiv, la distan de iniierea antibioticoterapiei, cnd exist bacteriemie persistent, sau tratamentul antibiotic este prelungit, cu eficien redus.

4. Ulterior, tratamentul iniial poate fi reconsiderat n funcie de evoluia clinic a pacientului, tolerana fa de antibiotic, evoluia n dinamic a datelor de laborator, rezultatul examenului bacteriologic i al antibiogramei. Adeseori, chirurgul este pus n faa unor decizii dificile, datorate diferenelor dintre datele bacteriologice i rspunsul clinic la terapia iniial antimicrobian. Trebuie cunoscut faptul c n anumite circumstane, datele de laborator nu sunt n mod necesar superioare unei decizii bazate pe criterii clinice, mai ales cnd rspunsul clinic susine ferm diagnosticul etiologic iniial i alegerea antibioticului. n infeciile mixte, plurimicrobiene, procesul patologic are un caracter dinamic pronunat. Pe parcursul evoluiei procesului infecios, flora dominant-patogen se poate modifica fundamental, ajungnd s fie total diferit de cea care a caracterizat debutul infeciei. De aici i necesitatea de a repeta n dinamic examenele bacteriologice, hemoculturile, testarea sensibilitii la antibiotice.

5. Antibioticul ales trebuie s rspund urmtoarelor cerine : - s cuprind n spectrul su de aciune etiologia microbian presupus/precizat de examenul bacteriologic ; nu se vor folosi antibiotice cu acoperire larg, atunci cnd cele cu spectru mai ngust sunt eficiente. - s dezvolte o concentraie suficient de ridicat (bactericid) n focarul infecios i s fie activ la acest nivel. Pentru aceasta trebuie cunoscute particularitile de absorbie, distribuie i metabolizare ale principalelor clase de antibiotice. - s fie ct mai puin toxic pentru organism (extrem de important n condiiile n care pacientul prezint sau este susceptibil de a dezvolta insuficiene multiple de organe). - tolerana antibioticului s fie convenabil , pentru ca prin eventualele reacii adverse s nu afecteze suplimentar condiia biologic a bolnavului. - s nu fie contraindicat (sarcin, reacii alergice n antecedente), s fie compatibil cu eventualele tare biologice ale pacientului (insuficien hepatic sau renal, diabet), s nu produc interferene medicamentoase majore cu alte droguri administrate simultan. - ori de cte ori este posibil, se va da preferin monoterapiei antibiotice. - la caliti similare (vezi mai sus), se va prescrie antibioticul cu pre de cost mai redus. Exist i situaii cnd preul unei doze (flacon) de antibiotic nu este relevant. Un antibiotic mult mai scump (pe unitatea de produs) poate fi cel mai economic dac administrarea sa se face la intervale mari i pe o perioad scurt, dac permite scurtarea spitalizrii i reducerea altor tratamente complementare. Nu n ultimul rnd, eficiena unui antibiotic se msoar i n numrul de viei salvate. Aceste aspecte, reprezint de altfel, corolarul de aciune n cadrul terapiei de des-escaladare

6. Stabilirea schemei de tratament are n vedere urmtoarele aspecte : - dozele se fixeaz n funcie de gravitatea infeciei, greutate corporal, pragul de toxicitate al antibioticului, importana reaciilor adverse, existena unor disfuncii organice severe (renale sau hepatice). - administrarea va fi efectuat parenteral, intramuscular sau intravenos (n perfuzie sau n bolus ). Se va da preferin unei variante sau alteia n funcie de condiia pacientului (la cei cei cu afeciuni chirurgicale calea oral rareori este utilizabil), caracteristicile farmacodinamice ale antibioticului, forma sa de prezentare, de severitatea procesului septic. Injectarea intravenoas este preferabil la pacienii ocai, cu hipotensiune arterial, pentru c la acetia absorbia din muchi poate fi mult ntrziat. Infeciile severe constituie o alt indicaie ferm pentru administrarea endovenoas. Cnd un antibiotic trebuie administrat intravenos sunt de luat n vedere anumite precauii : dizolvarea n soluii izotone saline sau glucozate, evitarea amestecului cu orice alt drog n soluia perfuzabil, ritm intermitent de administrare pentru a preveni iritarea venelor i tromboflebita, schimbarea abordului venos pentru antibioterapie dup 72 de ore n scopul evitrii suprainfeciei. - intervalul de administrare este condiionat n primul rnd de timpul de njumtire a concentraiei serice pentru fiecare antibiotic n parte, precum i de rata de inactivare i de eliminare a acestuia din organism. - durata antibioticoterapiei prezint o anumit variabilitate n funcie de natura procesului septic mpotriva cruia se adreseaz. n general, un antibiotic ce se dovedete a fi eficient (clinic, biochimic i paraclinic), va fi administrat pe o perioad de cel puin cinci zile, media fiind de apte zile. Oprirea terapiei antiinfecioase este indicat dup cel puin 48 ore de afebrilitate a pacientului. Exist firete i situaii n care durata antibioticoterapiei este cu mult mai mare, de chiar trei -patru sptmni, aa cum este cazul n anumite forme de septicemii, supuraii torpide retroperitoneale, etc.

7. Nu se va inlocui intempestiv antibioticul sau asocierea de antibiotice dac defervescena nu se produce imediat (dup prima administrare). Chiar i sub cele mai eficiente asocieri de antibiotice, febra poate s scad abia dup 36-48 de ore. Cnd antibioticoterapia nu produce rezultatul scontat n trei-patru zile sunt de luat n considerare urmtoarele cauze posibile : - etiologie microbian greit interpretat (atenie la virusuri sau fungi), rezultate eronate ale examinrii preliminare pe frotiu sau ale examenului bacteriologic dup nsmnarea pe medii de cultur. considerarea ca patogeni a germenilor de contaminare extern a probelor biologice recoltate i adaptarea antibioterapiei n funcie de acetia - alegere greit a antibioticului din punct de vedere al spectrului de aciune - antibioticul nu ajunge n focarul septic sau este inactivat la acest nivel de modificrile locale de pH i/sau de aerofilie - schem de tratament inadecvat ca doze, interval i cale de administrare. - aprare antiinfecioas deficitar a organismului - persistena febrei care poate avea i alte cauze dect cele infecioase : febr medicamentoas, flebit de cateter, infecie urinar dup sondaj vezical, tromboflebit profund, febr paraneoplazic, boli virale sau parazitare, colagenoze, boli alergice, etc. Antibioticoterapia trebuie meninut pn cnd dispar semnele clinice i biochimice de infecie. La pacientul cu o afeciune chirurgical abdominal, ntre parametrii urmrii constant sunt temperatura, starea general, dispariia semnelor locale i generale de boal, reluarea toleranei digestive i a tranzitului intestinal, normalizarea numrului de leucocite, a VSH-ului. Bacteriologic, trebuie obinut eradicarea germenilor patogeni. La cei la care semnele de infecie intraperitoneal persist dup 5-7 zile, trebuie efectuat o re-evaluare complet, clinic, biochimic, paraclinic, incluznd echografie, CT, etc. La nevoie se decide reintervenia chirurgical pentru controlul surselor de infecie.

7. Terapia de dezescaladare Strategia de dezescaladare ncearc s realizeze un echilibru ntre necesitatea unei terapii empirice iniiale eficiente i aceea de a evita o terapie antiinfecios inadecvat. Scopul final este acela de a maximiza eficiena terapiei antibiotice, n paralel cu reducerea posibilitii de apariie a rezistenei microbiene. Aceast abordare are dou elemente cheie : asigurarea unei terapii iniiale precoce i agresive cu acoperirea adecvat a patogenilor suspeci adaptarea terapiei indat ce rezultatele bacteriologice sunt disponibile. Rezistena bacterian poate fi diminuat prin : ngustarea spectrului antibioticoterapiei ndat ce dispunem de datele examenului bacteriologic i antibiogramei scurtarea duratei de terapie antibacterian. Acest deziderat poate fi ndeplinit doar n condiiile unei terapii antibiotice iniiale precoce, agresive, intite i eficiente. n strategia de dezescaladare, la peste 50 % dintre pacieni, dup 48 de ore de terapie iniial empiric agresiv, antibiograma permite s se renune la o parte din antibiotice (unul din dou sau dou din trei). n continuare, durata antibioticoterapiei va fi redus la minimum necesar pentru a fi eficient clinic i paraclinic, nu mai mult de 48 de ore dup obinerea efectului dorit. Se evit astfel suprainfeciile determinate de apariia unor tulpini rezistente. Trebuie tiut faptul c dup ase zile, n general, focarul septic primar, anterior sterilizat, poate fi din nou recolonizat cu germeni, de data aceasta rezisteni, fenomen ce capt amploare n a doua sptmn de antibioterapie, anunnd recderile septice locale. nlocuirea programat, ciclic, a numitor antibiotice n utilizarea lor la nivelul unor secii sau chiar spitale, poate realiza o ncetinire semnificativ a dezvoltrii rezistenei bacteriene la acele antibiotice sau clase de antibiotice (10). Unul dintre exemplele cele mai comune este nlocuirea cefalosporinelor de generaia a III a la intervale de trei sau ase luni cu fluoroquinolone (Ciprofloxacin), pentru a reduce ritmul de apariie al rezistenei la aceste clase de antibiotice n rndul bacililor gram negativi. Deci, o clas sau doar un reprezentant al unei clase sunt retrase programat din schemele terapeutice , nlocuii cu alii similari ca eficien i apoi reintrodui n terapie n momentul cnd la antibioticul utilizat ncepe s apar rezistena bacterien. Terapia de dezescaladare cuprinde i situaia n care dup instituirea unei scheme de antibioticoterapie empiric evoluia clinic a pacientului e nefavorabil. Dup rezultatele examenului bacteriologic i a antibiogramei se va schimba schema veche cu un nou antibiotic la care germenul izolat are o sensibilitate sigur.

8. Indicaiile de asociere a terapiei antifungice la antibioticoterapie sunt destul de largi la pacienii chirurgicali. Candida i ali fungi, sunt izolai la 5-10 % din bolnavii cu operaii n sfera digestiv. Pacienii cu risc nalt pentru infeciile nosocomiale prin Candida spp, sunt cei imunodeprimai, cu neutropenie, cei aflai n stare critic, internai de mai mult de trei zile n seciile de terapie intensiv, cu nutriie parenteral, catetere venoase centrale, diabet, antibioterapie cu spectru larg ndelungat, dup transplantul de organe sau mduv. La acetia administrarea unui antifungic pe cale parenteral devine necesar naintea depistrii prin teste de laborator a infeciei. De prim intenie sunt Amfotericina B i Fluconazolul. Prima, dei activ pe aproape toi fungii, cu eficien ridicat i un cost redus, are totui o utilizare oarecum limitat datorit reaciilor adverse i a nefrotoxicitii.

9. Colita indus de antibiotice, trebuie suspectat la orice pacient internat, cu antibioticoterapie de cel puin trei zile i care prezint diaree apoas, eventual sanguinolent. Clinic se constat crampe abdominale i stare febril, precum i leucocitoz. Cazurile uoare pot s nu se nsoeasc dect de diaree. Formele grave ajung la sepsis, colaps, deces. Diagnosticul se bazeaz pe determinarea citotoxinelor Clostridium n fecale, cu sensibilitate de 70-90 %. n culturi vor crete Clostridium difficile i se vor secreta toxine specifice. Endoscopia evideniaz hiperemie, edem, granularitate, ulceraii ale mucoasei colice, formarea de pseudomembrane (cel mai frecvent n rect i colonul stng). Tratamentul include oprirea antibioticului, gest suficient de obicei n cazurile moderate, cu oprirea diareei dup 2-3 zile. Pacienii cu simptome sistemice trebuie s primeasc Metronidazol 500 mg de patru ori pe zi sau Vancomicin 500 mg oral, divizat n patru prize. Recomandarea actual este de a ncepe cu terapia cu Metronidazol pentru a reduce riscul apariiei rezistenei la Vancomicin. Recderile sunt posibile n 5-30 % din cazuri, dar rspund la o nou cur de tratament, de regul fr alt recdere. Dac pacientul prezint un ileus complet, care nu permite administrarea oral, terapia cu Metronidazol sau Vancomicin trebuie efectuat pe cale parenteral.

ANTIBIOGRAMA GHID PENTRU ANTIBIOTICOTERAPIE

Antibiograma constituie metoda paraclinic de apreciere a sensibilitii/rezistenei germenilor microbieni fa de diferite antibiotice. O prim categorie de informaii sunt oferite de antibiograma calitativ ce apreciaz germenii ca fiind sensibili, rezisteni sau cu un comportament intermediar. A doua manier de efectuare este determinarea cantitativ a sensibilitii germenilor fa de antibiotic; prin aceasta se stabilete att concentraia minim inhibitorie ct i concentraia minim bactericid. Constituie singura metod prin intermediul creia se poate realiza o antibioticoterapie cu adevrat intit asupra bacteriilor implicate etiologic n procesul septic. Pentru a rspunde ns acestui deziderat, antibiograma trebuie s ndeplineasc anumite condiii : - Recoltare corect a produsului biologic, transport i stocare adecvat. - Standardizare a metodologiei de lucru. - Reproducerea ct mai fidel in vitro, a condiiilor de dezvoltare bacterian in vivo (medii de cultur i de pH adecvate, temperatur, condiii de aerobioz/anaerobioz). - Utilizarea unor concentraii de antibiotice comparabile cu nivelele realizabile terapeutic. - Testare la o gam suficient de larg de antibiotice ; pentru germenii rezisteni la drogurile uzuale sunt obligatorii re-testri cu antibiotice de rezerv.

Interpretarea datelor oferite de antibiogram

Practica antibioticoterapiei a evideniat pregnant un aspect de mare importan : exist adeseori discrepane majore ntre rezultatele oferite de antibiogram i cele obinute in vivo. Este bine ca datele antibiogramei s fie interpretate cu pruden, deoarece pn la 20% din rezultate pot fi fals-pozitive sau fals-negative. Cteva dintre posibilele explicaii pentru aceste discrepane sunt prezentate n continuare : - Germenii izolai din produsul patologic nu sunt cei responsabili pentru procesul infecios - Dintre germenii patogeni implicai, doar o parte sunt selectai i testai. Antibioticul astfel ales, poate s nu acopere i spectrul celor neselectai pe mediile de cultur. - Antibioticele nu pot niciodat nlocui evacuarea, debridarea i drenajul corect al unei colecii purulente. - Suprainfecia constituie o eventualitate redutabil, n special n cursul antibioterapiei prelungite, cnd noi germeni i nlocuiesc pe cei iniiali. - Antibioticul nu poate realiza n focarul infecios concentraii suficient de ridicate ca urmare a particularitilor de absorbie, distribuie i penetrare tisular, a inactivrii prin condiii locale defavorabile (pH, aerobioz). - Posibilitatea apariiei de tulpini rezistente. -Cauze metodologice, efectuarea antibiogramei fr metode standardizate, vicii de tehnic n executare.

ASOCIERI DE ANTIBIOTICE N PRACTICA CHIRURGICAL

Indicaiile asocierilor antibiotice n tratamentul infeciilor chirurgicale trebuie stabilite cu mult discernmnt. Dintre acestea pot fi menionate : - Tratamentul imediat al infeciilor severe la pacieni aflai n stare grav, cu insuficien multipl de organe sau imunodeprimai. - Infecii masive cu flor microbian mixt (aerob i anaerob) virulent, la politraumatizai, peritonite neglijate hiperseptice, procese supurative extensive. - Pentru a obine un efect bactericid sinergic n anumite situaii n care o combinaie de antibiotice este mai probabil s stpneasc sepsisul dect ar putea s o fac un singur drog. Activitatea sinergic sau aditiv este definit prin reducerea concentraiei inhibitorii minime sau a celei bactericide minime pentru fiecare din drogurile asociate. n acest fel, fiecare dintre antibiotice dobndete o eficien sporit. Exemplul clasic o constituie asocierea -lactamin i un aminoglicozid.

Sinergismul antimicrobian se poate obine prin mai multe modaliti : - unul dintre droguri inhib enzima microbian susceptibil de a-l inactiva pe cel de-al doilea ; exemplu este asocierea inhibitor de lactamaz (sulbactam, acid clavulanic, tazobactam), cu -lactamine : Amoxicilin+Acid clavulanic Ticarcilin+Acid clavulanic Ampicilin+Sulbactam Cefoperazon+Sulbactam Piperacilin+Tazobactam - blocarea secvenial a etapelor metabolice bacteriene. Aa este cazul combinaiei Trimetoprim (ce inhib reducerea folailor), cu Sulfometoxazol (care blocheaz utilizarea extracelular a acidului paraaminobenzoic). - unul dintre droguri favorizeaz ptrunderea celuilalt n microorganism, amplificnd deci efectul bactericid. Aceast inter-relaie sinergic este exemplificat de asocierea -lactamin, ce fragilizeaz peretele bacterian, fcnd facil penetrarea n interior a aminoglicozidelor.

Dintre cele mai frecvente asocieri antibiotice cu sens utilizate clasic n practica chirurgical reinem : -Lactamin + Aminoglicozid +/- Metronidazol -Lactamin + inhibitor -lactam + Aminoglicozid Cefalosporin + Metronidazol Ciprofloxacin + Metronidazol Aminoglicozid + Clindamicin Astfel, n peritonitele acute difuze sau localizate, supuraiile retroperitoneale, colecistite acute, angiocolite , deoarece n cele mai multe cazuri etiologia bacterian nu poate fi precizat nainte de 48 de ore, este imperios necesar instituirea unei asocieri , care s acopere n medie treicinci specii aerobe i anaerobe. Dac procesul infecios nu pare de o gravitate deosebit se poate ncepe cu : - Ampicilin / Sulbactam - Amoxicilin / Clavulanat - Cefalosporin gen a II a + Inhibitor de -lactamaz Aminoglicozid + Metronidazol sau Clindamicin Ticarcilin / Clavulanat

Cnd potenialul septic este major (scor APACHE peste II, stare nutriional deficitar, boli cardiovasculare, imposibilitatea de a menine sub control sursa de infecie, pacienii imunodeprimai) se poate recurge la asocieri mai agresive : - Cefalosporin de generaia a III-a sau a IV-a + Metronidazol/ Clindamicin +/- Aminoglicozid - Piperacilin / Tazobactam + Metronidazol - Imipenem / Cilastatin +/- Metronidazol sau Clindamicin - Fluoroquinolon (cipro, levo, moxi, gatifloxacin) + Metronidazol - Aztreonam + Metronidazol + Fluoroquinolon - Ertapenem

Principalele dezavantaje ale asocierilor antibiotice se pot sintetiza n urmtoarele : - odat cu instituirea unei astfel de terapii antiinfecioase, chirurgul poate ncerca falsa senzaie de siguran n ceea ce privete evoluia pacientului, cu diminuarea eforturilor de a ncerca stabilirea unui diagnostic etiologic. - cu ct numrul de droguri este mai mare, cu att crete riscul i severitatea potenial a reaciilor adverse. Nu se asociaz niciodat antibiotice din aceeai grup. n unele situaii, un antibiotic l poate antagoniza pe cellalt. Exemple clasice sunt Tetraciclina sau Cloramfenicolul versus Penicilin sau Ampicilina. Blocarea multiplicrii de ctre cele bacteriostatice, nu mai permite aciunea lactaminelor active doar in cursul diviziunii bacteriene (11). Sunt de reinut urmtoarele asocieri antibiotice fr sens : Peniciline sau Cefalosporine + Sulfonamide, Tetracicline sau Cloramfenicol Eritromicin + Clindamicin sau Doxiciclin Fluoroquinolone + Clindamicin Aztreonam + Fluoroquinolone Penicilin + Cefalosporin Inhibitori de giraz + Vancomicin, Eritromicin sau Doxiciclin

INFECIILE NOSOCOMIALE
Sunt definite ca acele procese septice intercurente, care apar pe parcursul perioadei de spitalizare. n general, se consider c infeciile i culturile pozitive aprute la peste 48 de ore de la internare au legtur direct cu mediul spitalicesc. Uneori, infecia nosocomial se poate manifesta clinic abia la cteva zile dup externare . Este o situaie nu foarte rar, ntlnit spre exempu n chirurgia de o zi (chirurgie laparoscopic, cura herniilor sau varicelor), cnd survine o supuraie parietal postoperatorie. n cele mai multe situaii, infeciile nosocomiale apar ca o consecin a diverselor manevre invazive : intubare orotraheal, abord venos periferic, cateterism venos central, angiografii, sondaj vezical, etc. Alteori sunt rezultatul interveniilor chirurgicale. Infeciile plgii operatorii reprezint pn la 25-30 % din totalul infeciilor nosocomiale. Desigur, riscul de apariie al lor depinde de gradul de contaminare al interveniei chirurgicale. Pentru operaiile curate riscul este de sub 3%, n timp ce la interveniile efectuate pentru procese septice deja existente, riscul depete chiar 20 %.

Infecile intraabdominale nosocomiale sunt produse de germeni multi-rezisteni ca : Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Proteus, Stafilococi MRSA, anaerobi, enterococi. Un alt exemplu obinuit de infecie nosocomial l reprezint infeciile tractului urinar. Survenite dup cateterim vezical sunt determinate cel mai frecvent de bacili gram-negativi ca Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, de stafilococi si Candida spp. Se apreciaz c 10-20 % dintre bolnavii cu sondaj vezical fac infecii urinare. Germenii ader la suprafaa cateterului unde se formeaz un biofilm alctuit din germeni, glicoglicani de origine microbian, proteine Tamm-Horsfall, sruri urinare. Eradicarea unui astfel de focar de infecie este practic imposibil fr ndeprtarea cateterului. Antibioticoterapia va fi efectuat n funcie de datele uroculturii i antibiogramei. Specimenele de urin se prelevez prin puncia steril a cateterului i nu prin recoltarea urinii pe la captul distal al sondei. Incidena infeciei urinare se dubleaz din ziua n care sistemul de drenaj urinar a fost deschis pentru a evacua urina. Sistemele de irigare cu antibiotice pe cateter trebuie total abandonate deoarece ele nu rezolv infecia, dar duc sigur la apariia rezistenei microbiene (12).

Pneumoniile i bronhopneumoniile constituie complicaii infecioase ce greveaz substanial morbiditatea i mortalitatea la pacienii chirurgicali. Risc semnificativ pentru infecii pulmonare post operatorii l au pacienii ventilai sau asistai respirator, cei comatoi, n special dac au instalat i o sond naso-gastric, vrstnicii, cei cu boli cronice pulmonare. Pneumonia de ventilaie, complicaie frecvent a ventilaiei mecanice prelungite, are ca ageni etiologici mai frecveni : Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus (MRSA), Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia marcensens, Acinetobacter spp i Legionella.

Bacteriemia reprezint o alt situaie particular, de gravitate mare, pe care o putem ntlni n timpul spitalizrii pacientului chirurgical. Locul de ptrundere al germenilor n snge l constituie de obicei cateterele venoase periferice sau centrale ntreinute necorespunztor, mai rar soluiile perfuzabile contaminate, perfuzoarele nesterile. Agenii etiologici sunt reprezentai cel mai frecvent de Staphylococcus aureus, stafilococi coagulazo-negativi, fungi (Candida albicans), mai rar enterococi i bacili gram-negativi. Clinic, se constat la locul de puncie tegumentar o secreie purulent, celulit, un cordon dur, rou, dureros, expresie a tromboflebitei supurate. Bacteriemia se consider a fi produs de infecia cateterelor vasculare atunci cnd se identific acelai germene att n sngele periferic ct i pe cateter. Cnd se identific coci gram-pozitivi n snge, cel mai probabil sunt stafilococi. i pentru c acetia colonizeaz n special tegumentul, sursa de bacteriemie trebuie cutat la acest nivel. Pn la proba contrarie suspiciunea cade pe cateterele vasculare (periferice, subclavii, linii arteriale sistemice, catetere Swan-Ganz). Toate caterele trebuie scoase i nlocuite, locul lor schimbat. Vrfurile cateterelor recoltate steril dup suprimare trebuie cultivate pe medii diverse. Tromboflebita septic poate fi cauza unei bacteriemii persistente i poate explica ineficiena tratamentului i dup suprimarea cateterului. Cnd aceasta se identific, se pune problema ca ntregul traseu venos afectat s fie ndeprtat chirurgical cnd se poate.

Bacteriemia produs de streptococi este mai puin frecvent dect cea stafilococic. Apare la pacienii cu infecii necrozante de esuturi moi, infecii faringiene severe, infecii ale articulaiilor i oaselor. Deosebit de grav, bacteriemia cu enterococi d mortalitate de pn la 50 %. Sediul primar al infeciei sunt protezele intravasculare i biliare. n pn la 40% dintre cazuri nu se poate ns identifica un sediu primar de infecie. Apare mai ales la vrstnici cu boli cronice, tratai cu antibiotice cu spectru larg. Cefalosporinele au fost incriminate n primul rnd n proliferarea exagerat a enterococilor. Enterococul este de obicei asociat cu alte bacterii la locul de infecie primar intra-abdominal sau a esuturilor moi i observaii experimentale sugerez c exist un sinergism cu ali germeni n dezvoltarea virulenei sale. Tratamentul implic ndeprtarea protezelor infectate (vasculare, biliare). Apariia rezistenei enterococilor la Vancomicin, mai ales n cadrul infeciilor nosocomiale reprezint o condiie extrem de sever pentru c intereseaz de regul bolnavi gravi, internai n secii de terapie intensiv. n astfel de situaii se ncepe cu testarea rezistenei enterococului la antibiotice. n funcie de sensibiliotatea demonstrat de antibiogram, se poate administra : Aminoglicozid +Vancomicin Aminoglicozid+Ampicilin+Vancomicin Aminoglicozid+Ciprofloxacin+Rifampicin Teicoplanin Ceftriaxon+Fosfomicin

Bacteriemia cu germeni gram negativi trebuie s conduc n primul rnd la suspiciunea unui focar infecios intraabdominal. S nu uitm ns c bacteriemii cu gramnegativi produc i pneumoniile nosocomiale cu Pseudomonas sau cu Serratia. Klebsiella i Enterobacter sunt rspunztoare de bacteriemiile avnd ca sediu primar al infeciei protezele vasculare. Eficiente sunt asocierile de antibiotice : TicarcilinClavulanat, Pipereracilin-Tazobactam, fr fi necesar i aminoglicozide. Ultimele quinolone, cu eficien ridicat i pe anaerobi i pe gram-negativi, constituie o alternativ pentru bacteriemia din infeciile intraabdominale.

Cele mai frecvente tipuri de germeni anaerobi incriminai n bacteriemii sunt Bacteroides, streptococi anaerobi, Clostridium. Cel mai important este genul Bacteroides i n special Bacteroides fragilis, implicai mai ales n infeciile cu punct de plecare ileonul terminal i colonul. Mai apar n infeciile puerperale, postabortum, boala inflamatorie pelvin, infecii ale esuturilor moi. Streptococii anaerobi apar mai ales n infeciile tractului genital feminin. Tratament : Clindamicin 900-1200 mg la fiecare 6 - 8 ore sau Metronidazol 500 mg la fiecare 6 ore. Clostridiile pot genera bacteriemie n cursul infeciior esuturilor moi de tipul fasceitei sau miozitei necrozante. Necesit n afar de tratamentul chirurgical specific, terapie agresiv cu penicilin. Infeciile nosocomiale cu fungi, n special cele sistemice, au o gravitate deosebit. Ori de cte ori este posibil, terapia antifungic este bine s fie instituit dup izolarea tipului de ciuperc. n cazul genului Candida, de prim linie sunt considerate Amfotericina B i Fluconazolul. Pentru tipurile de Candida rezistente se poate administra Caspofungin sau Voriconazol. Diagnosticul de infecie sistemic fungi din genul Candida este dificil culturile sunt pozitive numai la 50 % din cazuri. Promitoare pentru depistarea nivelelor mai reduse, incipiente ale candidemiei sunt testul Glucatell, care msoar nivelul de beta-D glucan eliberat de celula fungic i Real time polymerase chain reaction (PCR). Tratamentul trebuie meninut 14-27 zile dup ultima cultur sanguin pozitiv , pn la rezoluia complet a semnelor i simptomelor.

INFECIILE CHIRURGICALE LA PACIENII IMUNODEPRIMAI

Pacienii imnunodeprimai sunt deosebit de susceptibili la infecii bacteriene i de aceea antibioticoterapia trebuie prompt instituit imediat ce un proces septic este bnuit. Practic, aceasta este singura atitudine prin care se poate salva un astfel de pacient de la o complicaie infecioas fatal (14). Tratamentul sepsisului sever la pacientul imunocompromis trebuie s acopere spectrul bacterian principal Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella. pneumoniae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans i epidermidis, enterococi, anaerobi, fungi (Aspergillus, Candida). Antibioticele alese trebuie s aib n vedere caracteristicile de rezisten a germenilor nosocomiali. Sunt preferate : -lactam antipseudomonas (Piperacilin/Tazobactam) + Aminoglicozid + Metronidazol Cefepime + Aminoglicozid + Metronidazol Cefepime/Cefpirom + Fluoroquinolon Carbapenem + Aminoglicozid Ertapenem + Metronidazol

Monoterapia trebuie evitat . Cnd exist riscul de stafilococi MRSA (catere, etc) se adaug Vancomicin sau mai bine Linezolid. Diagnosticul etiologic trebuie s fie ct mai precoce, iar acurateea examenelor bacteriologice i a antibiogramei sunt condiii de importan capital pentru conducerea corect a terapiei. Eficiena tratamentului antiinfecios trebuie controlat prin hemoculturi repetate (15). Candida trebuie suspectat dac pacientul este neutropenic sau cnd febra persist sub antibioterapie corect. n aceste cazuri Fluconazolul sau chiar Amfotericina B trebuie adugate n schema terapeutic. Caspofunginul i Voriconazolul sunt alternative de reinut n situaia fungilor rezisteni la Fluconazol