Sindromul de apertura toracica

Sindromul de apertura toracica consta dintr-un grup de conditii diferite, implicind compresia aperturii toracice superioare care afecteaza plexul brahial (nervii care trec din git in brat) si artera subclaviculara sau vena (vase de singe care trec din git in membrul superior). Compresia poate fi pozitionala (cauzata de miscarea claviculei si a bratului) sau statica (cauzata de anomaliile sau largirea diferitilor muschi care inconjoara arterele, venele si plexul brahial). Sindromul afecteaza membrele superioare mai ales bratele si palmele. Durerea in brate este aproape intodeauna prezenta. Durerea poate fi ascutita, arzatoare sau sub forma de crampe. Durerea poate implica doar o parte a miinii (degetul 4 si 5) sau toata mina. Durerea se poate localiza la git, zona pectoral sub clavicula, zona axilara si spatele superior in zona trapexului si a romboidului. Decolorarea miinilor este de asemenea un simptom posibil, iar o mina rece si una calda este de asemenea frecvent. Slabiciunea miinii si a muschilor bratului sunt comune. Furnicaturile in brat pot fi prezente. Forma neurogenica a sindromului numara peste 95% dintre cazuri. Se cunoaste din studiile pe cadavre sau chirurgicale pe pacientii afectati ca exista numeroase anomalii ale muschilor scalenici si altor muschi care inconjoara arterele, venele si plexul brahial. Sindromul poate rezulta prin aceste anomalii sau prin hipertrofia muschilor scaleni. O cauza comuna de hipertrofie este trauma care poate apare in coliziunile rutiere. Cele doua grupuri de persoane care sunt predispuse la a dezvolta acest sindrom sunt cei care sufera de leziuni ale gitului traumatice sau care folosesc computerele in pozitii non-ergonomice pentru perioade lungi de timp. Alte grupuri care pot dezvolta sindromul mai rar sunt atletii care ridica frecvent bratele deasupra capului si unii muzicieni. Semnul Adson si manevra costoclaviculara sunt imprecise si nu conduc singure la identificarea sindromului. Nu exista nici un semn clinic care face diagnosticul. Arteriografia poate fi folosita daca se planifica interventia chirurgicala pentru a corecta un sindrom de apertura arterial. Manevrele aditionale care pot fi anormale cuprind ridicarea miinii (mentinerea ambelor miinii deasupra capului, mina afectata va deveni mai palida decit cea neafectata datorita compromiterii aportului de singe) si testul compresiei (presiunea dintre clavicula si capul humeral medial determina iradierea durerii/ parestezii in membrul afectat). Fizioterapia, acupunctura sau masajul pot fi suficiente in tratarea sindromului. Totusi procesul de recuperare este de durata iar citeva zile in care pacientul adopta o pozitie deficitara readuc simptomele. Aproximativ 10% dintre pacienti sufera decompresie chirurgicala dupa o terapie conservatoare nereusita, testata de obicei intre 6 si 12 saptamini. tratamentul chirurgical poate cuprinde inlaturarea muschilor anormali, inlaturarea muschilor scaleni, a aprimei coaste sau daca este prezenta a unei coaste cervicale sau neuroliza (inlaturarea tesutului fibros de pe plexul brahial). Patogenie si cauze Trunchiul plexului brachial si vasele subclaviculare sunt subiectul compresiei sau iritatiei pe masura ce traverseaza trei zone inguste de la baza gitului spre axila si bratul proximal. Cea mai importanta dintre acestea este triunghiul intescalenic care este si cel mai proximal. Acest triunghi este marginit de muschiul scalen anterior anterior, muschiul scalen mijlociu posterior si fata mediana a primei coaste inferior. Aceasta zona poate fi ingusta in repaus si devine si mai ingusta in anumite manevre de provocare. Structurile anormale precum benzile fibroase, coastele cervicale si muschii anormali pot micsora acest triunghi. Trauma repetitiva a elementelor plexului, mai ales trunchiul inferior si nervii spinali C8-T1 joaca un rol important in patogeneza sindromului de apertura toracica superioara. Cea dea doua zona de ingustare este triunghiul costoclavicular care este marginit anterior de treimea mijlocie a claviculei, posteromedial de prima coasta si posterolateral de marginea superioara a scapulei. Cea din urma zona de ingustare traversata este spatiul subcoracoid inferior de procesul coracoid profund de tendonul muschiului pectoral mic. Cauze si factori de risc Cauzele sindromului pot fi impartite in osoase si factori ai tesuturilor moi. Factorii ososi cuprind anomalii cum este coasta cervicala, prima coasta hipoplazica si exostozele primei coaste sau ale claviculei. Frecventa coastei cervicale este de 0,74% in populatia generala si a coastei rudimentare de 0,76%. Factorii tesuturilor moi cuprind anomalii congenitale cum sunt benzile fibroase musculare linga plexul brachial si muschii hipertrofici la atleti si cei care ridica greutati. Leziunile care ocupa spatiu (tumorile, chisturile si procesele inflamatorii ale tesuturilor moi). Trauma sau stresul mecanic al gitului, umerilor si membrelor superioare pot conduce la acest sindrom. De fapt o combinatie dintre trauma gitului si predispozitia anatomica este considerata etiologia principala a sindromului. Conditiile posttraumatice precum hematomul, miozita ossificans si formarea de cicatrice pot fi variabile importante, precum si umarul cazut secundar slabiciunii trapezului. Sindromul poate fi secundar maluniunii unei fracturi de clavicula. Tipuri de sindrom de aperturta toracica superioara in functie de cauza simptomelor: - neurogenic produs de compresia componentelor plexului brahial - arterial cauzat de compresia arterei subclaviculare - venos cauzat de compresia venei subclaviculare. Forma neurogenica numara 95% dintre cazuri. Semne si simptome Simptomele neurologice apar la 95% dintre cazurile de sindrom de apertura toracica. Radacinile nervoase inferioare ale plexului brachial, C8 si T1 sunt cel mai adesea implicate, producind durere si parestezii in distributia nervului ulnar. Cel de-al doilea model anatomic comun implica primele trei radacini nervoase ale plexului brachial, C5, C6 si C7 cu simptome pentru git, ureche, toracele superior si spatele superior, bratul in distributia nervului radial. Neurologic - simptomele sunt cel mai adesea cele de iritatie nervoasa: - durere, mai ales pe fata medial a bratului, antebratului si degetelor - parestezii frecvent nocturne trezind pacientul cu durere si furnicaturi; cel mai adesea implica toate cele cinci degete dar mai notabila la degetul 4 si 5 si antebratul ulnar - slabiciune - intoleranta la frig - durere la git, muschiul trapez, peretele anterior al toracelui si cefalee occipitala - fenomen Raynaud, mina rece si modificari de culoare datorita unui sistem simpatic nervos hiperactiv opus ischemiei - cei mai multi au istoric de trauma la git care precede simptomele, prin accidente auto si stres repetitiv la munca. Venoase - simptomele sunt cele ale unei vene blocate: - tumefierea bratului, cianoza - parestezii in mina si degete secundare tumefierii si compresiei nervoase - durere mai ales la barbatii tineri precedata de activitate fizica excesiva a bratelor.

Arterial - simptomele sunt cele ale ischemiei digitale: - durere, paloare, raceala, parestezii - frecvent la adultii tineri cu istoric de activitate viguroasa a bratelor - simptomele se dezvolta de obicei spontan prin embolie arteriala. Examen fizic: In cele mai multe cazuri examenul fizic in sindromul de apertura toracica este complet normal. Alte ori examenul este dificil deoarece pacientul poate proteja bratul afectat. Examenul senzitiv este frecvent de neincredere. Testele de provocare cum este Adson, costoclavicular si manevrele de hiperabductie nu sunt de incredere. Aproximativ 92% dintre pacientii asimptomatici prezinta variatii ale pulsului radial in timpul modificarilor de pozitie. Testul de stress al bratului ridicat este de utilitate inca controversata dar poate fi folosit drept test de screening. Evalueaza toate cele trei tipuri de sindrom de apertura toracica. Pentru a efectua acest test pacientul sta cu bratul in abductie la 90 de grade fata de torace si coatele flexate 90 de grade. Apoi deschide si inchide mina pentru trei minute. Pacientii afectati nu pot continua acest test pentru trei minute datorita reproducerii simptomelor. Pacientii cu sindrom de tunel carpian acuza diestezii ale degetelor dar fara durere in umar sau brat. Testul Elvey de tensiune in membrul superior poate fi de ajutor. Acest test pune tensiune in plexul brahial similar cu ridicarea piciorului dreapta. Neurologic: Pacientul tipic este tinar, o femeie slaba si inalta, cu git lung si umeri cazuti. Testul membrului superior ridicat este pozitiv iar alaturi de prezenta pulsului radial constituie indicatori importanti ai afectarii neurologice a plexului brachial. Sensibilitatea supraclaviculara poate fi prezenta. De obicei nu exista date asupra atrofiei musculare desi elemental clasic descoperit este cunoscut drept mina Gilliatt-Sumner, cu atrofie dramatica in abductorul policelui cu implicare diminuata a muschilor interososi si hipotenari. Paresteziile si pierderea sensibilitatii sunt restrictionate la fata ulnara a miinii si antebratului. Slabiciunea membrului afectat poate fi notata. Venos: Se noteaza edemul extremitatii superioare, cianoza si distensia venelor umarului si toracice. Arterial: Se observa paloarea, absenta pulsului, raceala membrului superior afectat, presiunea scazuta a singelui. Rar se pot produce infarcte mici multiple in degeteembolizari. Manevre de provocare efectuate (numeroase teste sunt folosite de catre medici pentru a evalua sindromul; sensibilitatea si specificitatea acestor manevre este raportata a fi mica): #Manevra Ross: cind in pozitie de plecaciune pacientul raporteaza rparestezii si furnicaturi in extremitati la un minut; aceasta manevra determina de obicei simptome in distributia maduvei laterale. #Manevra Wright: aceasta manevra cere pacientului sa tina bratele linga urechi; paresteziile apar pe marginea mediana scapulara si in distributia inferioara a trunchiului. #Testul Adson: in timp ce pacientul se afla in pozitie sezind acesta va inspira profund, isi va tine respiratia si va extinde gitul; apoi usor capul va fi intors cit mai departe posibil in lateral, blocarea pulsului radial si scaderea presiunii singelui in brat este considerata test pozitiv. #Manevra militara: aceasta manevra provoaca simptome cind pacientul ridica barbia si pune umarul sub ea intr-o pozitie de atentie extrema. Diagnostic Radiografia toracica si de coloana poate identifica anomaliile osoase cogenitale sau castigate (coaste cervicale, fracturi vindicate). Este importanta daca alta imagistica nu este disponibila. Poate fi identificata o tumora Pancoast a plaminului. Are totusi o sensibilitate mica fata de CT. CT este de ajutor cind radiografia arata elemente anormale in torace. CT efectuat inainte si dupa injectarea intravenoasa de agent de contrast si CT angiografic sunt utile in identificarea leziunilor. Sunt considerate teste definitive in identificarea leziunilor vasculare si a complicatiilor lor. Ecografia duplex studiaza sistemul venos ale ambelor membre superioare. Desi este un test noninvaziv util identifica incorect venele colaterale mari in tromboza de vena subclaviculara. Criteriile pentru compresia venoasa semnificativa hemodinamica cuprind blocarea fluxului venei subclaviculare sau pierderea pulsatilitatii cardiace normale sau a fazicitatii respiratorii. Angiografia este cel mai specific test diagnostic si este indicata la pacientul cu simptome ischemice ale bratului. Se va examina intreaga circulatie arterial de la arcul aortic pina la arterele distale ale degetelor. Se indica examinarea in minim trei pozitii pentru a demonstra elemente care nu sunt prezente intro singura pozitie. Venografia brahiala ascendenta este preferata si definitiva pentru diagnosticarea trombozei venoase. Venele colaterale sunt mai evidente la venografie decit ecografie, iar tromboliza poate fi efectuata daca este necesara. Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: hernia de disc cervicala, spondiloza cervicala, mielopatie degenerativa, osteoartrita, tumori medulare, siringomielie, scleroza laterala amiotrofica, cancer pulmonar - sindrom Pancoast, pareze posttraumatice, sindrom de tunel carpian, dureri de cauza esofagiana, trombangeita obliteranta, boala Raynaud, distrofie simpatica reflexa, tromboflebite, anevrisme. Tratament Tipul neurologic al sindromului necesita tratament conservator care include terapie farmacologica si fizioterapie. Acestia pot raspunde la terapia fizica care creste varietatea miscarilor gitului si umerilor, intareste muschiul romboid si trapez si induce o pozitie mai dreapta. Fizioterapia agresiva, mai ales tractiunea trebuie evitata deoarece agraveaza simptomele plexului brahial. Pentru sindromul de apertura toracica congenital sectionarea benzii congenitale este o optiune adecvata. Tipul vascular al sindromului este mai putin comun si necesita frecvent tratament chirurgical. Pacientii necesita heparinizare imediata si consultatie la chirurgul vascular. Terapia anticoagulanta cu warfarina poate fi necesara pentru minimum trei luni pentru a preveni ocluzia tromboembolica recurenta. Terapia analgezica poate fi opioida sau nonopioida: Analgezicele nonopioide - AINS sunt folosite la pacientii cu durere usoara sau moderat severa. Acestea inhiba reactiile inflamatorii si durerea prin scaderea sintezei de prostaglandina. Acetaminofenul este o alegere sigura pentru tratamentul durerii in timpul sarcinii si alaptarii. Analgezicele opioide sunt folosite eficient si sigur la pacientii cu durere intractabila nonmaligna si fara istoric de abuz de medicamente. Dozele mari de tramadol par sigure in durerea neuropata. Antidepresivele joaca un rol major in tratarea durerii neuropate: amitriptilina, sertraline, fluoxetine, nefazodone. Anticonvulsivantele sunt folosite in controlul durerii neuropata de citiva ani. Miorelaxantele pot ajuta la scaderea spasmelor. Angioplastia percutana transluminala: A cistigat recent teren mai ales pentru pacientii care nu sunt candidate chirurgicali sau au claudicatie a bratului usoara sau slabiciune. Ratele de patenta pentru angioplastie scad progresiv de la 91% initial la 54% la 5 ani. Tromboliza: Este un potential tratament care poate fi considerat imediat dupa o angiograma de diagnostic care arata ocluzia axilara sau subclaviculara. Daca pacientul se prezinta cu simptome acute ale sindromului arterial de apertura toracica cu ischemie severa asociata a extremitatii se prefera chirurgia de urgenta pentru a reface circulatia; totusi daca tromboza distala sau embolizarea sunt prezente, tromboliza transcateter este considerata inaintea interventiei chirurgicale.

Rata de decompresie de 81%. Avantaje: posibilitatea de a efectua venograme diagnostic la momentul trombolizei in diferite pozitii pntru a provoca simptomele. Dezavantaj: riscul de hemoragie. Este mai eficienta in primele 10 zile. Terapia chirurgicala: Rezectia primei coaste a fost indicata de numerosi chirurgic pentru tratarea sindromului. Multi folosesc inca rezectia scalenului in combinatie cu inlaturarea coastei sau ca procedura secundara, daca interventia chirurgicala initiala este ineficienta. Rezectia coastelor accesorii si a benzilor fibroase trebuie efectuata mai ales daca irita plexul. In cazurile in care fractura claviculara este responsabila de compresia plexului, inlaturarea calusului hiperabundent poate fi necesara. Ocazional rezectia musculaturii associate este indicata incluzind tesutul moale subclavicular si infraclavicular. Reductia nonuniunii fragmentelor claviculare si fixarea interna poate fi indicata. Complicatiile postchirurgicale sunt devastatoare, incluzind plexopatia brahiala. In general chirurgia este folosita ca ultima optiune dupa incercari prelungite de tratamente conservatoare.

TROMBOZA VENOASA PROFUNDA

Tromboza venoasa profunda este reprezentata de formarea unui cheag de sange (tromb) in venele profunde ale membrelor inferioare, pelvisului sau membrele superioare. Trombii se pot forma fie la nivelul venelor superficiale (boala se numeste tromboflebita sau simplu flebita) sau la nivelul venelor.profunde. Trombii de la nivelul venelor superficiale cauzeaza rareori probleme, pe cand cei de la nivelul venelor profunde necesita evaluare medicala imediata. Trombii de la nivelul venelor profunde se pot mari in dimensiuni, pot circula in torentul sangiun pana la nivelul plamanilor, determinand embolism pulmonar ce poateamenintaviata. Tromboza venoasa profunda poate avea si alte complicatii pe termen lung. In aproximativ 25% din cazuri, tromboza venoasa profunda lezeaza peretelevenossideterminasindromposttromboticdelungadurata. Aceasta manifestare poate determina durere, edeme, tulburari de pigmentare (depigmentare) si rani la nivelul membrelor. Majoritatea trombilor se dezvolta la nivelul venelor gambei si coapsei si mai putin frecvent la nivelul venelor membrului superior sau pelvisului.
Cuprins articol 1. Generalitati 2. Cauze 3. Factori de risc 4. Simptome 5. Mecanism fiziopatologic 6. Consult de specialitate 7. Medici specialisti recomandati 8. Expectativa vigilenta 9. Diagnostic 10. Investigatii 11. Tratament 12. Profilaxie Cauze Existatreifactoricecrescrisculdeaparitieatrombozeivenoaseprofunde: - flux sanguin incetinit. Dupa anumite procedee chirurgicale sau dupa o perioada de inactivitate (de exemplu dupa clinostattism prelungit, de exemplu in zborurile cu avionul) fluxul sanguin la nivelul venelor membrelor inferioare este incetinit si astfel este favorizata formarea trombilor - lezarea vaselor de sange. Vasele de sange pot fi lezate prin anumite procedee chirurgicale sau prin traumatisme - modificari ale compozitiei sangelui. Cancerul sau anumite afectiuni ereditare pot cauza formarea trombilor mai repede decat de obicei. Factori de risc Exista mai multi factori ce cresc riscul de aparitie a trombozei venoase profunde. Anumiti factori de risc nu pot fi modificati (de exemplu afectiunile congenitale) pe cand altii sunt tranzitori si depind de circumstante (de exemplu sarcina). Factori de risc majori Factoriideriscmajoriaitrombozeivenoaseprofundeinclud: -repauslapatpentruoperioadamaimarede3zile ; - tulburari de coagulare (hipercoagulabilitate=stare in care cheagurile se formeaza mai repede), ca urmare a unei afectiuni genetice mostenite. Exemple: deficienta de proteina S, deficienta de proteina C, deficienta de antitrombina III si de factor V Leiden. -traumatismemajore ; -procedee chirurgicale, in special la genunchi sau la sold, neurochirurgie sau chirurgie abdominala sau toracica -procesele canceroase siterapiilefolosite; -paraliziadatorataafectariimaduveispinale; - introducerea unui cateter venos central.

pentru cancer

Factori de risc minori Majoritatea acestor factori au efecte minime daca apar singuri, dar in asociere cresc riscul de dezvoltare al bolii. Se fac in continuare cercetari pentru a determina importanta acestor factori de risc si felul in care acestia interactioneaza. Riscul de dezvoltare a trombozei venoase profunde este crescut de: - anumite afectiuni: varice venoase, infarct miocardic, insuficienta cardiaca sau accident vascular cerebral; - o calatorie lunga cu avionul sau cu masina, din cauza imobilizarii prelungite; - sarcina, in special imediat dupa nasterea normala sau dupa cezariana; - varsta inaintata. Persoanele cu varsta peste 40 de ani au un risc mai mare de a dezvolta tromboza venoasa profunda;

-supraponderalitatea; - administrarea de anticonceptionale. Un studiu recent a demonstrat ca riscul de a face embolie pulmonara ca o complicatie a trombozei venoase profunde este mai mare la femeile ce iau anticonceptionale. Utilizarea de anticonceptionale inainte de aparitia trombozei se pare ca nu creste riscul de embolie pulmonara - terapiile hormonale de genul susbstitutiei hormonale, administrarea de estrogeni, raloxifen pentru osteoporoza sau tamoxifen in tratamentul cancerului de san. Anumite studii au demonstrat ca administrarea sub forma de plasturi a combinatiei estrogeni-progestin are un risc mai mic de tromboza venoasa profunda decat administrareasubformadepastile. - fumatul. Simptome Tromboza venoasa profunda cauzeaza simptome minime. In cazul in care acestea apar, pot include: - edeme (marire de volum). Acestea pot fi generalizate la nivelul membrului afectat sau localizate de-a lungul vasului de sange afectat, ce va avea un aspect de cordoninflamatsipoatefisimtitlapalpare. -crestereatemperaturiilocale. - durere sau sensibilitate. Durerea poate fi continua la nivelul gambei sau coapsei sau poate fi prezenta doar la atingerea zonei sau la sprijinirea sau mersul pe piciorulrespectiv; -eritem(inrosireategumentelor). Exista mai multe afectiuni cu simptome similare, de exemplu chistul Baker sau celulita, iar acestea pot sa faca dificil diagnosticul. Uneori embolismul pulmonar ridica suspiciunea asupra trombozei venoase profunde. Embolismul pulmonar se produce prin blocarea brusca a unei artere de la nivelulplamanilor. Trombii de la nivelul venelor profunde din membrele inferioare sunt cauza cea mai frecventa de embolism pulmonar. Simptomeleembolismuluipulmonarinclud: -dispnee(respiratiescurta,insuficienta)instalatabrusc; - durere la nivelul toracelui ce se agraveaza in inspir - tuse ce poate fi sanguinolenta (cu striuri de sange) - tahicardie (ritm cardiac crescut). Mecanism fiziopatologic Suspiciunea trombozei venoase profunde indica testarea imediata pentru a determina prezenta sau absenta trombilor. De cele mai multe ori boala este asimptomatica. In acest caz se va suspecta boala in cazul descoperirii unui tromb in plamani (embolism pulmonar). Tipic, embolul din plamani provine dintr-o tromboza venoasa asimptomatica. Dupa diagnosticarea trombozei venoase profunde se va incepe tratamentul atunci cand exista probabilitatea ca trombul sa creasca in dimensiuni sau ca o portiune din tromb sa se detaseze, sa intre in torentul sangiun si sa produca embolism pulmonar. In cazul trombozei venoase profunde de la nivelul membrelor superioare se face terapie anticoagulanta timp de 3-6 luni, uneori mai mult. Dupa cele 3-6 luni poate fi indicata continuarea terapiei cu warfarina pentru a preveni recurenta trombozei. In cazul trombozei venoase profunde de la nivelul membrelor inferioare, terapia anticoagulanta se face timp de 6-12 luni. Cand terapia anticoagulanta este contraindicata se prefera administrarea de antiinflamatorii nesteriodiene, de genul ibuprofen si monitorizarea trombilor cu ultrasunete (ecografic). Scopul principal al terapiei este de a preveni cresterea in dimensiuni a trombului si desprinderea unei portiuni din tromb. In cazul in care un tromb se va desprinde de la nivelul venelor si va ajunge in plamani se produce embolism pulmonar. Embolismul pulmonar se produce in 25% din cazurile de tromboza venoasa profunda netratata si diagnosticata. La persoanele tratate pentru tromboza venoasa, incidenta embolismului scade drastic. Embolia pulmonara cu emboli de la nivelul venelor este mai frecventa in cazul trombozei venelor profunde ale coapsei decat ale gambei. Aproximativ 20% din trombii de la nivelul venelor gambei se vor mari in dimensiuni si se vor extinde in venele coapsei si ale pelvisului. Prezenta trombilor la nivelul venelor coapsei necesita de obicei terapie anticoagulanta pentru a preveni aparitia embolismului pulmonar. Recurenta trombozei venoase profunde depinde de cauza trombozei si de tipul tratamentului. Recurenta este mai frecventa la persoanele cu factori de risc persistenti (cancer sau tulburari ale coagularii) sau la persoanele care au avut mai multe episoade de tromboza. Recurenta este mica la persoanele care au avut pentru un scurt timp factori de risc, de exemplu dupa procedeele chirurgicale sau inactivitate temporara. La aproximativ 30-50% dintre persoanele care au avut un episod de tromboza venoasa profunda simptomatica, exista riscul aparitiei sindromului posttrombotic dupa o perioada de pana la 8 ani de la tromboza. Acest sindrom poate determina durere, edeme, depigmentari tegumentare si leziuni la nivelul piciorului. Sindromul posttrombotic se produce de obicei in primii 2 ani de la tromboza. Folosirea ciorapilor medicinali elastici diminua riscul de dezvoltare a sindromului posttrombotic. Consult de specialitate Se indica consultul in urgenta atunci cand: - apare brusc imposibilitatea de a respira sau durere in piept - este prezenta tusea cu striuri de sange. Se indica consultul medicului atunci cand: - apar edeme, incalzirea tegumentelor sau sensibilitate la nivelul piciorului - apare durere la nivelul piciorului ce se accentueaza la mers sau la sprijin in picior. Medici specialisti recomandati Medicii care pot diagnostica tromboza sunt: - medicul de familie - medicul de medicina interna - medicul chirurg - medicul de urgenta. Expectativa vigilenta Expectativa nu este indicata in cazul in care se suspicioneaza o tromboza venoasa profunda. Se va apela la medic de urgenta in cazul aparitiei simptomelor de tromboza.

Diagnostic Anumite analize de sange pot diagnostica tulburarile de coagulare mostenite, ce cresc riscul de formare a trombilor. Totusi, screeningul acestor afectiuni nu se face in mod obisnuit. Screeningul este indicat la persoanele care au avut una sau mai multe din urmatoarele manifestari: - tromb la nivelul unei vene care nu a avut o cauza precisa - tromboza aparuta la o persoana cu varsta mai mica de 45 de ani - prezenta trombozei venoase la o ruda de gradul I (mama, tata, frate, sora). Istoricul familial de trombi la nivelul arterelor nu creste riscul de a dezvolta trombi la nivelul venelor - trombi cu localizare neobisnuita, de genul: regiunea gastrointestinala, creier sau membre superioare. Unii specialisti considera ca screeningul de rutina poate preveni instalarea trombozei venoase profunde la pacientii cu risc crescut sau care sunt intro situatie cu risc mare, de exemplu urmeaza sa sufere o interventie chirurgicala, deoarece pot fi efectuate anumite masuri de prevenire. Investigatii Evaluarea riscului Tromboza venoasa profunda poate fi suspectata dupa anamneza si examenul fizic. Elementele obtinute dupa aceste investigari initiale vor permite medicului sa stabileasca daca riscul de dezvoltare al trombozei este mic, mediu sau mare. Stabilirea riscului va ajuta la stabilirea testelor adecvate pentru diagnosticarea trombozei. Teste frecvent utilizate Ecografia, reprezinta testul cel mai des utilizat pentru a diagnostica tromboza venoasa profunda. Aceasta investigatie permite vizualizarea fluxului sanguin la nivelul venelor. Secventa investigatiilor pentru tromboza venoasa profunda este influentata de nivelul de risc si de rezultatul ecografiei. In cazul in care sunt necesare investigatii suplimentare acestea pot include: - repetarea ecografiei, de obicei dupa o perioada de cateva zile. Aceasta poarta numele de testare seriata - venograma. Aceasta investigatie presupune injectarea unei substante la nivelul venelor, ce va permite vizualizarea acestora pe o radiografie. Venograma sau venografia este utila in cazul in care ecografia nu ofera un diagnostic precis. Ecografia nu ofera rezultate exacte in cazul in care este efectuata pentru determinarea trombilor de la nivelul venelor profunde ale gambei. Desi trombii la acest nivel nu sunt periculosi in mod obisnuit, acestia pot creste in dimensiuni sau se pot extinde la coapsa si pot deveni periculosi. Trombii de la nivelul venelor coapsei au risc crescut de a produce embolie pulmonara. De aceea, sunt necesare ecografii repetate, venografii sau alte teste pentru a identifica trombii ce pot fi trecuti cu vederea la o singura ecografie. Teste suplimentare Testele aditonale sunt utile in cazurile in care rezultatele ecografiei sunt neclare, venografia nu este disponibila sau rezultatul venografiei nu poate stabili un diagnostic cert. Aceste investigatii pot diagnostica un tromb sau pot exclude tromboza la nivelul venelor profunde, dar nu sunt necesare in mod obisnuit. Teste aditionale pot fi: - dozarea D-dimerilor. Aceasta analiza de sange se realizeaza fie inaintea fie dupa ecografie in cazul in care rezultatele nu sunt destul de clare pentru a exclude posibilitatea trombozei venoase profunde la persoanele cu risc scazut . - rezonanta magnetica nucleara -tomografie computerizata. Persoanele tratate cu anticoagulante necesita analize de sange periodice pentru a monitoriza efectele anticoagulantelor. Aceste analize includ: - timpul partial de activare al tromboplastinei (APTT) pentru monitorizarea terapiei standard cu heparina nefractionata - timpul de protrombina pentru monitorizaea terapiei cu warfarina. In cazul in care se suspecteaza embolismul pulmonar se vor efectua radiografii pulmonare, tomografie computerizata sau angiograma pulmonara. Tratament Tratament - generalitati Scopurile principale ale tratamentului pentru tromboza venoasa profunda sunt de a preveni: - marirea dimensiunilor trombului - desprinderea trombului si embolizarea plamanilor - dezvoltarea sindromului posttrombotic, o afectiune ce produce durere, edeme si rani la nivelul membrului afectat - recurenta trombilor. Tratament initial Odata stabilit diagnosticul de tromboza venoasa, tratamentul trebuie inceput imediat pentru a preveni cresterea in dimensiuni a trombului sau desprinderea si embolizarea lui. Terapia precoce scade de asemenea riscul de sindrom posttrombotic. Tromboza venoasa profunda este tratata de obicei cu anticoagulante: heparina sau warfarina. Heparina este administrata prin injectare intravenoasa, iar warfarina se administreaza pe cale orala. Heparina actioneaza imediat, pe cand warfarina devine eficienta la cateva zile dupa administrare. Tratamentul se incepe cu ambele medicamente, dar administrarea de heparina va intrerupta dupa ce warfarina va deveni eficienta. Pacientii cu tromboza venoasa la nivelul venelor coapsei continua tratamentul cu warfarina timp de 3-6luni, uneori chiar mai mult. Dupa 3-6 luni, in functie de factorii de risc, medicul poate recomanda continuarea administrarii de warfarina in doze mai mici ca tratament de intretinere pentru a preveni recurenta trombilor. Pentru tratamentul trombozei venoase profunde sunt disponibile doua tipuri de heparina: heparina nefractionata, ce se administreaza in spital si heparina fractionata (heparina cu greutate moleculara mica) ce poate fi administrata la domiciliu, este mai usor de folosit si mai ieftina. De asemenea, heparina cu greutate moleculara mica nu necesita efectuarea periodica de teste pentru a monitoriza efectele ei. Ambele tipuri de heparina sunt la fel de eficiente. Pacientii cu tromboza venoasa profunda la nivelul venelor gambei necesita terapie anticoagulanta timp de 6-12 saptamani. In cazul in care terapia anticoagulanta este contraindicata, se pot administra antiinflamatorii nesteroidiene, de genul aspirinei sau naproxenului si se fac monitorizari periodice ecografice ale trombului. Se pot recomanda si alte masuri de genul ridicarea picioarelor, atunci cand e posibil, utilizarea unor comprese calde si folosirea de ciorapi elastici. Aceste masuri ajuta la diminuarea durerii ce apare in tromboza venoasa profunda. In cazul in care terapia anticoagulanta este contraindicata sa pot instala filtre in vena cava inferioara sau se pot administra alte terapii medicamentoase.

Tratament de intretinere Pacientii cu tromboza venoasa la nivelul venelor coapsei continua tratamentul cu warfarina timp de 3-6 luni, uneori chiar mai mult. Dupa 3-6 luni, in functie de factorii de risc, medicul poate recomanda continuarea administrarii de warfarina in doze mai mici ca tratament de intretinere pentru a preveni recurenta trombilor. In momentul de fata se fac studii pentru a determina daca utilizarea unor doze mai mici de warfarina sunt la fel de eficiente ca cele conventionale, deoarece dozele mai mici au un risc mai mic de sangerare. Rezultatele acestor studii nu sunt concludente. In timpul terapiei anticoagulante se fac testari periodice pentru a monitoriza actiunea anticoagulanta a medicamentelor. Testul care masoara timpul necesar formarii unui cheag de sange poarta numele de timp de protrombina. Anumite medicamente (in special antibioticele), dieta si anumite obiceiuri pot influenta efectele medicamentelor anticoagulante. Se indica efectuarea periodica a analizelor de sange pentru ajustarea corespunzatoare a dozelor medicamentelor. Tratament in cazul agravarii bolii In cazul in care in timpul terapiei anticoagulante trombul va creste in dimensiuni sau va da embolie pulmonara se indica inserarea unui filtru in vena cava. Acest lucru este rar indicat. De retinut! Desi utilitatea ciorapilor elastici nu este demonstrata, purtarea lor este uneori recomandata in cazul trombozei venoase profunde insotita de simptome. Ciorapul elastic poate diminua durerea si edemul la unele persoane. Anumite tipuri de ciorapi compresivi (elastici) pot ajuta la prevenirea trombozei venoase profunde la persoanele cu risc crescut de dezvoltare a bolii. Ei pot de asemenea preveni aparitia sindromului posttrombotic. La gravide nu se administreaza anticoagulante orale-warfarina in mod obisnuit, deoarece pot cauza malformatii congenitale. Se pot administra totusi, in caz de necesitate anticoagulante intravenos. Terapia anticoagulanta orala poate fi inceputa imediat dupa nastere. Tratament ambulator (la domiciliu) Tratamentul la domiciliu se refera la realizarea unei sigurante in administrea tratamentului anticoagulant, deoarece acesta creste riscul de sangerare. Tratamentul anticoagulant la un prim episod de tromboza venoasa dureaza 3-6 luni. In timpul acestui tratament sunt indicate: - administrarea anticoagulantelor dupa prescrierea medicului - monitorizarea raspunsului la tratament. Acest lucru poate necesita analize de sange o data sau de doua ori pe saptamana in primele 2-4 saptamani de tratament - evitarea activitatilor ce au un risc crescut de leziuni - urmarea unei alimentatii indicate. Anumite alimente pot interfera cu actiunea anticoagulantelor - consultul medicului inainte de a incepe administrarea altor medicamente sau inainte de a opri sau modifica dozele altor medicamente ce se administreaza simultan - consumul cu moderatie al alcoolului. Se pot folosi comprese calde 20-30 de minute de 3-4 ori pe zi. Medicul poate recomanda efectuarea de plimbari de 5-6 ori pe zi in cazul in care acestea sunt posibile. Aceste masuri pot ajuta la diminuarea durerii si edemului. Optiuni de medicament Anticoagulant Medicamentele anticoagulante previn formarea de noi trombi si previn marirea trombilor existenti, dar nu dizolva si nu rup trombii deja formati. Anticoagulantele sunt folosite pentru: - tratamentul trombozei venoase profunde deja instalate - prevenirea formarii trombilor dupa anumite tipuri de interventii chirurgicale - prevenirea formarii trombilor la persoanele cu risc crescut. Tipurile de anticoagulante folosite in tratamentul trombozei venoase profunde sunt: - heparina - exista doua tipuri de heparina: cu greutate moleculara mica, ce poate fi administrata injectabil la domiciliu si heparina nefractionata ce se administreaza intravenos si necesita spitalizare - warfarina, anticoagulant oral. Heparina cu greutate moleculara mica este preferabila heparinei nefractionate, deoarece este la fel de eficienta si nu necesita internare. De asemenea, heparina cu greutate moleculara mica nu necesita monitorizare prin analize de sange. Perioada ideala pentru a realiza terapia anticoagulanta orala variaza si se considera inca in studiu. In general se continua timp de 3-6 luni. Astfel ca: - persoanele cu risc (de exemplu dupa anumite procedee chirurgicale) necesita terapie anticoagulanta o perioada scurta de timp - persoanele cu factori de risc prezenti si cu episoade recurente de tromboze venoase necesita terapie anticoagulanta atata timp cat persista factorii de risc persoanele cu tulburari congenitale de coagulare pot necesita terapie perioade nedefinite. Studiile au aratat ca terapia anticoagulanta potrivita a redus riscul de recurenta a trombozelor de la 25% la 5% in primele 3 luni de tratament. In cazul administrarii heparinei pentru tratamentul initial al trombozei se reduce riscul de trombembolie pulmonara cu 60-70%. Dupa tratamentul initial cu warfarina poate fi indicata administrarea continua in doze de intretinere de warfarina pentru a preveni recurentele. Administrarea unui nou agent anticoagulant, numit ximelagastan, s-a demonstrat ca a redus riscul de recurenta al trombozei venoase profunde la persoanele care au primit timp de 6 luni terapie conventionala cu warfarina. Spre deosebire de warfarina, ximelagastanul nu necesita teste frecvente de sange pentru a ajusta dozele. Trombolitice Medicamente ce dizolva rapid trombii sunt folosite uneori pentru tratamentul trombozei cu trombi de dimensiuni mari, recent formati ce produc simptome severe. Aceste medicamente cresc rapid riscul de sangerare, de aceea ele se administreaza numai in anumite situatii in care riscul de sangerare este mai mic decat riscul de a lasa trombul nedizolvat rapid. In general, tromboliticele sunt administrate numai cand simptomele sunt severe, amenintatoare de viata sau cu pericol pentru pierderea piciorului. Tromboliticele pot reduce riscul de dezvoltare al sindromului posttrombotic. Inhibitorii de trombina (hirudina si hirulog) sunt agenti nou introdusi ce intefera cu actiunea trombinei, component folosit in fomarea trombilor. De retinut! Aspirina poate preveni formarea trombilor si reduce riscul de embolism pulmonar. Un studiu a aratat ca administrarea de aspirina a redus riscul de aparitie a embolismului pulmonar in urma procedeelor chirurgicale cu 33%. Acest studiu a aratat ca aspirina poate fi administrata cu beneficii mari si la alte persoane cu risc de tromboza.

Tratament chirurgical Tratamentul chirurgical ce consta in indepartarea trombului din tromboza venoasa profunda este o terapie luata in considerare numai in cazuri rare, in care trombul are dimensiuni mari si obstrueaza un vas major provocand simptome grave. Tratamentul chirurgical creste riscul de aparitie a noi trombi. Alte tratamente Instalarea de filtre la nivelul venei cave este luata in considerare la pacientii cu tulburari de coagulare, boli maligne sauulcer hemoragic recent ce nu pot urma terapia anticoagulanta. Aceste filtre previn transportul trombilor prin vene si ajungerea lor in vasele pulmonare. Filtrele in vena cava pot fi folosite si in cazurile in care: - apar trombi noi chiar si in timpul terapiei anticoagulante - apar recurente ale trombilor si hipertensiune pulmonara. Profilaxie Masuri profilactice por fi folosite inainte si dupa anumite proceduri sau evenimente ce cresc riscul de aparitie a trombozei venoase profunde. Aceste masuri pot include: - administrarea de anticoagulante pentru a preveni formarea trombilor, dupa anumite tipuri de procedee chirurgicale. Se folosesc de asemenea la persoanele care au un risc crescut de formare a trombilor sau la cei care au mai avut trombi venosi - exercitii fizice care sa implice membrul inferior pentru a imbunatati circulatia la acest nivel. Se pot face miscari ale degetelor picioarelor care sa intinda muschii gambei si apoi sa-i relaxeze (se trage de degete spre cap, din pozitia intinsa). Aceste exercitii sunt in special importante cand persoana este obligata sa mentina o anumita pozitie pentru o perioada mai mare de timp - ridicarea din pat cat mai curand dupa o interventie chirurgicala sau o boala. Este foarte importanta mobilizarea persoanei cat mai curand posibil. In cazul in care este indicata mobilizarea la pat, se pot face exercitii care sa implice muschii gambei - folosirea ciorapilor elastici pentru a preveni tromboza la persoanele cu risc crescut. Zborurile lungi cu avionul au un risc crescut de a dezvolta tromboza venoasa profunda, chiar si la persoanele care nu au factori de risc. Multi medici recomanda folosirea ciorapilor elastici in cazul zborurilor mai lungi de 8 ore. In timpul zborurilor lungi se indica ridicarea de pe scaun cu efectuarea catorva miscari la fiecare ora, miscari ale gambelor la fiecare 20 de minute, administrarea de lichide in cantitate mare, un pahar mare la fiecare 2 ore si evitarea bauturilor alcoolice sau cu cafeina ce pot da deshidratare si cresc riscul de dezvoltare a trombilor. Persoanele care au risc crescut de a dezvolta tromboze este indicat sa se prezinte la medic inainte de a efectua un zbor lung cu avionul. Pentru profilaxia trombozei venoase pot fi utilizate de asemenea dispozitive cu compresii pneumatice. Aceste dispozitive permit umflarea si desumflarea ritmica a unor cizme ce acopera piciorul pana la genunchi, astfel se va stimula circulatia sa circulatia sanguina in picior. Aceste pompe sunt mai frecvent folosite in spitale dupa procedee chirurgicale.

Ulcerul venos
Patologia venoasa, exprimata prin una sau mai multe entitati clinice - printre care si ulcerele venoase, este o afectiune frecventa, de care sufera 2530% din populatia adulta. Ulcerul venos reprezinta o afectiune numai a speciei umane a carei prevalenta creste odata cu imbatranirea populatiei. Intereseaza mai frecvent femeile si este caracterizat prin evolutie cronica si lipsa tendintei de vindecare spontana. Ulcerele venoase mai sunt numite si ulcere de staza care apar atunci cand sangele nu mai circula normal prin venele membrelor inferioare. Aceasta situatie poarta denumirea de insuficienta venoasa. Tipic, ulcerele venoase apar pe una din partile laterale ale portiunii inferioare a gambei, deasupra gleznei, insa pot afecta si ambele picioare. Cauzele ulcerelor venoase Venele au rolul de a dirija fluxul de sange incarcat cu dioxid de carbon spre inima. In cadrul insuficientei venoase acesta nu mai este directionat spre inima si stagneaza in tesuturile periferice, respectiv la nivelul membrelor inferioare. Circulatia este astfel ingreunata si sangele trece din vase in tesuturile din jur. Aceste teritorii sufera modificari si leziuni, iar in timp aparulcerele venoase. Aproximativ 70% din totalul acestei patologii apare la persoanele care au in antecedente episoade de tromboflebita profunda. O alta cauza a ulcerelor venose sunt varicele primare ale membrelor inferioare sau, mai rar, displazii ale sistemului venos. Iata cativa dintre factorii de risc ai ulcerelor venoase: - statul in picioare prelungit; - obezitate; - sedentarism; - insuficienta cardiaca; - sarcini multiple; - varsta inaintata. Simptomele ulcerelor venoase Ulcerul venos reprezinta faza tardiva a insuficientei venoase cronice care exprima o circulatie profunda compromisa. Cel mai frecvent este de dimensiuni moderate, unic, putin dureros. Se localizeaza la nivelul gambei, iar pielea din jurul ulceratiei sufera modificari trofice datorate insuficientei venoase (modificari de culoare, de elasticitate, de temperatura). Alte manifestari ale ulcerelor venoase sunt: cresterea in volum (umflarea) a membrelor inferioare si furnicaturi, suprainfectia leziunii (determina erizipel , fasciita necrozanta, tetanos), hemoragie si dificultate la mers. In cazul in care nu se administreaza un tratament adecvat, poate sa apara o rana (ulcer) deschisa. Din ulcerele venoase adesea se scurge un lichid clar, iar in timp se acopera de o crusta de culoare galbena. Diagnosticul ulcerelor venoase Atunci cand apar primelesimptome ale ulcerului(mentionate mai sus) este necesara prezentarea la medicul specialist. Acesta poate punediagnosticul unui ulcer venossi poate recomanda tratamentul adecvat.

Este important inaintea instituirii conduitei terapeutice sa se depisteze daca ulcerul este de origine venoasa sau are alte cauze. In diagnosticul ulcerului venos sunt utile discutia cu pacientul, examinarea locala si ecografia duplex Doppler. Tratamentul ulcerelor venoase Tinand cont de faptul ca un ulcer de dimensiuni mici se vindeca mai repede ca unul de dimensiuni mai mari si ca riscul complicatiilor (infectie, hemoragie) creste in timp, este necesara instituirea cat mai precoce a unuitratament corespunzator. Ulcerele venoase apar ca urmare a unei circulatii deficitare, de aceea ele se vindeca mai greu. Terapia este dificila si, indiferent de forma clinica a insuficientei venoase cronice, presupune repaus la pat, folosirea ciorapilor compresivi si pozitia picioarelor mai sus decat nivelul inimii, cat de des este posibil. In tratamentul ulcerelor venoase sunt necesare mentinerea unei pozitii ridicate a picioarelor, indepartarea tesuturilor neviabile (moarte) de la nivelul ranii, dieta echilibrata si exercitii fizice regulate. In cazul in care ulcerul venos nu se vindeca dupa 6 luni de terapie standard sau apar complicatii, se pot administra antibiotice, grefe de piele (in cazul ulcerelor profunde si a celor cu vindecare dificila), tratament chirurgical. S-a demonstrat ca vitamina C favorizeaza vindecarea ulcerelor venoase, un efect benefic avand si fizioterapia, gimnastica medicala, masajul clasic, crenoterapia, drenajul limfatic manual. Masurile de prevenire a ulcerelor venoase Dupa vindecarea ulcerului este recomandata purtarea regulata a ciorapilor compresivi (pot fi scosi in timpul somnului), in acest fel se previne recidiva. Compresiunea este cheia prevenirii ulcerului venos, de aceea la persoanele cu risc crescut de a dezvolta aceasta boala este indicata purtarea ciorapilor elastici in timpul mersului si pozitia ridicata a picioarelor cat de des este posibil. Trebuie evitat fumatul si consumul excesiv de alcool (determina afectiuni ale circulatiei sangvine), dar si statul in picioare sau pe scaun pentru mult timp. Un efect benefic il au exercitiile fizice regulate (plimbatul are un efect favorabil asupra circulatiei membrelor inferioare), cat si o dieta echilibrata bogata in vitamine si minerale.

Ischemia acuta
Semne sau simptome clinice APARITA BRUSCA a durerii, racirea tegumentelor, paloare, amorteli, paralizie, disparitia pulsului la nivelul unui membru Apare deobicei la persoane cu tulburari de ritm cardiac (fibrilatie atriala, flutter etc) si in cazuri de deshidratare ATENTIE! Nu orice membru fara puls este in ischemie acuta! In cazul in care se ajunge la spital mai tarziu de 6 ore exista posibilitatea instalarii ischemiei ireversibile Optiuni terapeutice PREZENTAREA LA UN CENTRU SPECIALIZAT IN CEL MAI SCURT TIMP Embolectomie sau bypass arterial Tromboliza sau heparinoterapie Tromboaspiratie percutana In cazul ischemiei ireversibile este indicata amputatia membrului per prima. Ischemia acuta reprezinta situatia prin care o parte a organismului este este brusc privata de aportul sangvin. Termenul de ischemie provine din grecescul Isch = restrictie + Haema = sange (ischemia = restrictie de sange). Mecanismul prin care apare ischemia acuta este reprezentat de blocarea (prin diferite mecanisme) a arterelor care hranesc (iriga) teritoriul respectiv. In functie de localizarea blocajului arterial se pot produce diferite sindroame ischemice: blocare acuta a arterelor coronare poate determina aparitia infactului miocardic, blocarea arterelor cerebrale poate determina aparitia infarctului cerebral (accident vascular cerebral ischemic), blocarea arterelor care iriga intestinul poate determina aparitia infarctului intestinal (mezenteric), blocarea arterei care iriga splina poate determina aparitia infarctului splenic, blocarea arterei / arterelor renale poate determina aparitia infarctului renal ce poate sta la baza insuficientei renale acute, blocarea arterelor care participa la irigarea membrelor determina aparitia ischemiei acute a membrelor. In continuare ne vom ocupa doar de ischemia acuta a membrelor. Fibrilatia atriala reprezinta cauza cea mai frecventa a trombembolilor. Fibrilatia atriala este o aritmie cardiaca (bataie neregulata a inimii) prin care atriile (camerele de admisie ale inimii) se contracta neregulat. Aceste contractii neregulate predispun la stagnarea sangelui in anumite regiuni ale atriilor si formarea consecutiva de cheaguri care pot fi aruncati in circulatie determinand blocarea (astuparea, ocluzionarea) anumitor artere. Traumatisme inchise pot determina leziuni ale peretilor arteriale, avand drept consecinta formarea de trombi la locul leziunilor, urmata de blocarea completa a arterelor respective. Deasemeni sectionarea completa arteriala poate determina ischemie acuta in aval de leziune (cazul fracturilor cu deplasare sau a traumatismelor prin injunghiere sau intepare). La nivelul peretilor anevrismelor arteriale se pot forma trombi aderenti de peretele anevrismului care uneori se pot desprinde determinand blocarea arterelor din aval. Uneori procesul de tromboza poate bloca complet anevrismul determined ischemie acuta. La fel o placa de aterom instabila situata la nivelul unei artere se poate desprinde si bloca arterele din aval. Inafara embolizarii distale, o placa de aterom poate declansa la nivelul sau un proces de tromboza determinand blocarea completa a arterei respective. Disectie de aorta reprezinta o conditie patologica in care straturile peretilor aortei sunt separati. Stratul intern al peretelui aortei poate pluti in interiorul aortei si poate astupa originea diferitelor artere - in cazul ischemiei periferice a arterelor subclavii sau trunchiului arterial brahiocefalic, sau a arterelor iliace. Care sunt semnele clinice de la nivelul membrului ischemic? Paloare Senzatie de raceala Durere aparuta brusc Disparitia pulsului (absenta pulsului periferic nu reprezinta neaparat prezenta ischemiei acute) Parestezii Impotenta functionala (paralizia membrului) Situatii cu care poate fi confundata ischemia acuta (diagnostic diferential):

1. Hernia de disc intervertebral, insa in aceasta situatie membrul inferior respective e cald, bine circulat si cu pulsuri. 2. Accidentul vascular cerebral cu pareza si paralizie, in care exista un deficit neurologic, dar membrul respective e cald cu pulsuri. 3. Tromboza venoasa profunda poate da dureri asemanatoare cu durerile din ischemia acuta, insa deobicei gamba +/- coapsa are un volum marit comparativ cu volumul membrului contralateral, tegumentele sunt calde si exista puls. Uneori pulsul e mai greu palpabil din cauza edemului. Membrul respective in cazurile de tromboza venoasa profunda are o culoare cianotica, spre deosebire de ischemia acuta in care membrul respective e palid, marmorat. 4. Situatii de debit cardiac scazut in care exista o scadere a perfuziei la nivelul tuturor membrelor, determined extremitati reci, pulsuri filiforme, tegumente palide. Deobicei in aceasta situatie pacientul este intr-o stare alterata. Prin cresterea debitului cardiac tabloul clinic al membrelor se amelioreaza. Diagnosticul ischemiei acute se pune in primul rand pe elementele clinice. Urmatoarele semne si simptome aparute brusc, isolate sau in asociere, caracterizeaza ischemia acuta: Paloare Senzatie de raceala Durere Disparitia pulsului (absenta pulsului periferic nu reprezinta neaparat prezenta ischemiei acute) Parestezii Impotenta functionala (paralizia membrului) I. Ecografia calitativa Doppler evidentiaza calitativ fluxul de sange la nivel arterial si venos. In cazul unui membru cu ischemie acuta diagnosticata clinic prezenta fluxului arterial (desi slab) este posibila datorita unei circulatii colaterale. In cazul absentei fluxului Doppler arterial si prezentei fluxului Doppler venos, membrul respective este amenintat si necesita o interventie chirurgicala imediata. In cazul absentei fluxurilor Doppler arteriale si venoase la membrul respectiv exista o mare probabilitate a unei ischemii ireversibile care sa necesite amputatia per prima. II. Ecografia Duplex poate evidentia nu numai fluxul sangvin prin artere si vene, dar si locul obstructiei. Deasemeni poate ajuta in diagnosticul diferential dintre ischemie acuta si tromboza venoasa profunda. III. Arteriografia este folosita in special postoperator dupa extractia trombului pentru controlul existentei unui tromb residual sau pentru evidentierea unei complicatii efectuate in timpul extragerii trombului (disectia arterei, perforarea arterei). In cazurile de ischemie cronica acutizata, in care pacientul inaintea episodului acut prezent a suferit de claudicatie intermitenta, este necesara arteriografia preoperatorie pentru a se planifica de cele mai multe ori efectuarea unui bypass. IV. Ecografia cardiaca este de cele mai multe ori necesara pentru a evidentia o potentiala sursa cardiaca de emboli. Cum se poate trata ischemia acuta? I. Embolectomia (trombembolectomia) cu sonda Fogarty - o sonda speciala cu balonas in capat care se introduce in sistemul arterial la distanta de trombul in cauza, se strapunge trombul, se umfla balonasul si apoi cu balonasul se extrage trombul. Aceasta metoda de tratament reprezinta standardul in ischemiile acute prin trombembolie. Acelasi tip de embolectomie se poate aplica si in cazurile bypass-urilor arteriale cu grafturi (bypass-urile cu vena safena neputand beneficia de aceasta metoda datorita aderentei crescute a cheagurilor la peretii venosi). Principalele complicatii legate de embolectomia cu sonda Fogarty sunt: Existenta unui trombembol residual - necesita o interventie chirurgicala distala, tromboliza sau tromboaspiratie. Producerea unei zone de disectie arteriala, care se rezolva fie chirurgical fie prin stentare Ruptura arterei cu sonda Fogarty care deasemeni necesita un procedeu de restabilire a fluxului arterial la nivelul rupturii. Toate complicatiile de mai sus sunt depistate la arteriografia postembolectomie. II. Bypass-ul arterial este folosit in special la pacientii care au prezentat claudicatie inaintea episodului acut pacientii cu arteriopatie, stenoze critice si tromboza acuta supraadaugata. Deasemeni se poate ca bypass-ul sa fie necesar in cazul traumatismelor, in care segmentul lezat e lung. Alte metode de tratament: III. Heparinoterapia Desi nu dizolva decat intr-o mica masura cheagurile deja formate, heparinoterapia impiedica extensia trombozei. In prezent se recomanda ca orice ischemie acuta sa se trateze initial, pana la ajungerea intr-o unitate de chirurgie vasculara, cu heparina intre 5000 si 10000 unitati. Aceasta strategie insa ingreuneaza efectuarea unei interventii chirurgicale sub rahieanestezie sau anestezie peridurala. IV. Tromboliza este reprezentata de administrarea unor substante capabile sa dizolve cheagurile. Administrarea substantelor trombolitice (streptokinaza, urokinaza, factorul de activare a plasminogenului - rtPA, Alteplase) se poate face local, cu ajutorul unor sonde introduse pana la nivelul cheagului (trombembolului) sau sistemic prin administrarea substantei in sistemul venos al pacientului. Aceasta metoda de tratament se poate alege in cazurile de ischemie acuta cu debut pana in 12 ore. In cazul alegerii tratamentului fibrinolitic este necesar sa se excluda categoric prezenta disectiei de aorta ca si cauza primara a ischemiei acute. Avantajele acestei metode consta in faptul ca se evita tratamentul chirurgical si pot fi deschise si vase de dimensiuni foarte mici care nu pot fi dezobstruate prin metode chirurgicale Dezavantajele constau in faptul ca este o metoda mai scumpa decat chirurgia, timpul de tratament este crescut 6-12 ore, exista riscul major de sangerare intracerebrala. Contraindicatiile tratamentului fibrinolitic Sangerare interna Accident vascular cerebral recent (pana in 3 luni) Tumori sau alte leziuni intracerebrale Interventii chirurgicale recente (mai recente de 1 luna) Fibrilatie atriala Endocardita Tulburari de coagulare Sarcina Hepatopatii

Contraindicatii specifice pentru tratamentul cu streptokinaza Administrare de streptokinaza mai recent de 6 luni Infectii recente cu streptococ Complicatiile tratamentului fibrinolitic: Sangerare cerebrala sau la alte niveluri Alergie In cazul tratamentului fibrinolitic administrat local (cu o sonda care ajunge la nivelul trombului), datorita unei doze mai reduse de fibrinolitic comparativ cu administrarea intravenoasa si rata complicatiilor e mai scazuta, insa si in aceste cazuri complicatiile exista. V. Tromboaspiratia percutana Este asemanatoare trombolizei locale, insa pe langa tromboliza locala, sonda din vecinatatea cheagului are si posibilitatea aspirarii sale. Metoda are aceleasi avantaje, dezavantaje, contraindicatii si complicatii ca si fibrinoliza.Unerori tromboaspiratia se face fara administrare de agenti fibrinolitici. Recomandarea generala in cazul unui pacient cu ischemie acuta care a ajuns in orice tip de unitate medicala este sa se administreze 5000 UI de heparina si sa se trimita de urgenta pacientul intr-un centru cu un chirurg vascular disponibil. Asadar dupa stabilirea diagnosticului de iscemie acuta trebuie sa stabileasca etiologia ischemiei: daca e determinate de o embolie sau de tromboza aceasta din urma fiind mai probabila in cazurile unor pacienti cu claudicatie inaintea episodului de ischemie acuta. In cazul emboliei se va practica de cele mai multe ori embolectomie, iar in cazul trombozei de cele mai multe ori se va practica bypass.Deasemeni trebuie sa se excluda ca si cauza a ischemiei periferice prezenta disectiei de aorta pentru ca in acest caz pacientul trebuie trimis intr-un centru de chirurgie cardiaca. In cazul unui pacient care ajunge la spital dupa 4-6 ore de la debutul ischemiei acute, sansa de succes scade considerabil, rata complicatiilor si a mortalitatii postoperatorii creste, se mareste sansa de a fi necesara amputatie de membru. Acest lucru se intampla deoarece odata aparuta necroza unui tesut (nerv, muschi sau alt tesut), acesta nu mai poate fi readus la viata indiferent de tratamentul aplicat. Uneori in cazuri de ischemiei acute cu o durata mai mare de 4-6 ore, dupa revascularizare, datorita sindromului de reperfuzie ce determina edem important al membrului revascularizat, este nevoie de efectuarea de fasciotomii. In cazul in care exista dezvoltata o retea de colaterale dinaintea ocluziei arterei (bypass natural) nu se ajunge la ischemie ireversibila a membrului nici dupa 6 ore de la astuparea completa a arterei principale. Dezvoltarea retelei de colaterale se face deobicei la pacientii cu arteriopatie obliteranta iar ischemia acuta in astfel de cazuri este consecinta trombozei acute aparute pe placile de aterom de la nivelul peretelui arterial. Amputatia "per prima" este necesara in cazul ireversibilitatii ischemiei muschilor membrului respectiv. Complicatiile sunt determinate de cauze locale (discutate mai sus) dar si de sindromul de reperfuzie. In cadrul sindromului de reperfuzie se produc urmatoarele fenomene fiziopatologice: @Radicalii liberi de oxygen determina cresterea permeabilitatii capilare, avand drept consecinta producerea edemului extracelular, mergand pana la sindromul de compartiment la nivelul membrului reperfuzat. @Acidul lactic din perioada ischemica (din timpul metabolismului anaerob) intra in circulatie determinand acidoza (scaderea pH-ului sangvin). @Mioglobina (substanta eliberata in circulatie din celulele musculare distruse) ajunge la nivelul tubilor renali determinand necroza tubulara cu insuficienta renala acuta consecutiva care accentueaza acidoza. Deasemeni se produce o hiperpotasemiei prin eliberarea de potasiu din celulele musculare distruse. Tratamentul sidromului de reperfuzie consta in tratamentul fiecarui component al acestui sindrom si anume: Sindromul de compartiment se trateaza prin fasciotomie la nivelul lojei musculare respective. Acidoza se trateaza prin rehidratare si administrare de bicarbonat de sodium Hiperpotasemia se trateaza prin administrare de calciu, glucoza si insulina. Mioglobinemia se trateaza prin perfuzare sustinuta si spalare a rinichilor. In anumite cazuri grave mortalitate postoperatorie poate fi pana la 50%. De retinut! In cazul aparitiei bruste a unei dureri la nivelul unui membru, a unor amorteli (parestezii) insotite de imposibilitatea de a misca membrul respectiv, a unei senzatii de raceala aparuta brusc si persistenta, trebuie sa anuntati de urgenta salvarea sau sa va prezentati in cat mai scurt timp la medic. Exista o mare probabilitate de ischemie acuta si in acest caz fiecare minut conteaza. In cazul ajungerii prea tarziu intr-un centru specializat cand muschii membrului respectiv sunt distrusi, indiferent de revascularizarea facuta nu mai exista posibilitatea recuperarii membrului si se recomanda amputatia. Absenta pulsurilor la anumite niveluri ale unui membru nu semnifica neaparat existenta unei ischemii acute; daca la nivelul membrului respectiv exista o durere veche de cel putin 3 saptamani, ischemia este o ischemie cronica si nu necesita o interventie imediata. Aceasta din urma situatie se incadreaza in clasa ischemiilor critice si este o urgenta amanata. Deasemeni exista pacienti cu pulsuri absente la unul sau mai multe membre, insa membrul / membrele respective sunt compensate circulator, fiind hranite prin intermediul coalteralelor arteriale.

Anatomie si fiziologie Sistemul circulator este alcatuit din 2 mari tipuri de vase sangvine: artere si vene.Vasele sangvine sunt structuri tubulare cu rolul de a transporta sange oxigenat si bogat in nutrienti esentiali desfasurarii proceselor biologice (artere) si de a indeparta sangele dezoxigenat si metabolitii toxici rezultati in urma arderilor celulare de la tesuturi (venele). Deseurile sunt transportate la rinichi, ficat si plamani unde sufera diverse procese de metabolizare ce le fac mai usor de eliminat din organism. Sangele venos este apoi aprovizionat cu oxigen in plamani si trimis la inima, de unde este pompat in circulatia arteriala sistemica. Deci, arterele, cu exceptia arterei pulmonare si arterei ombilicale, transporta sange oxigenat, iar venele, cu exceptia venelor pulmonare, transporta sange lipsit de oxigen.

Sistemul arterial este partea sistemului circulator care are cele mai mari presiuni - nivelul acestora depinde in functie de fazele de contractie ale inimii (sistola si diastola). Cele doua sisteme, arterial si venos sunt interconectate prin reteaua capilara care favorizeaza schimbul de apa, oxigen, dioxid de carbon, nutrienti si metaboliti intre patul vascular si tesuturile inconjuratoare. Definitie Boala vasculara periferica include totalitatea afectiunilor vaselor sistemului circulator sangvin ce se gasesc in afaracreierului si a inimii. Desi termenul este generic si include in definitie ambele tipuri de vase, de obicei este sinonim cu boala arteriala periferica, patologie specifica ce apare in momentul in care arterele ce vascularizeaza membrele, in special, dar si organele interne principale, devin obstruate partial sau total prin diverse cauze. Acest tip de suferinta este cea mai frecventa boala a arterelor si este determinata in principal de ateroscleroza, procese inflamatoare ale vaselor ce duc in timp la aparitia si dezvoltarea stenozelor si formarea de trombi intraluminali cu efect obstructiv asupra circulatiei. Cuprins articol 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Generalitati Ateroscleroza Cauze Factori de risc Simptome Consult de specialitate Diagnostic Tratament

9. Prevenire 10. Prognostic Ateroscleroza Sus Ateroscleroza reprezinta in principal o boala a arterelor mari, elastice, dar si a arterelor de calibru mediu, cum ar fi vasele inimii, in timp ce arterele mici si arteriolele sunt doar foarte rar afectate. Din acest motiv este incadrata in grupul arteriosclerozelor, boli caracterizate prin pierderea elasticitatii peretelui vascular. Ateroscleroza este un proces cu evolutie indelungata (ani de zile) ce afecteaza in mod difuz peretele arterial si consta in formarea unor placi intramurale ce ingusteaza si rigidizeaza peretele vasului. Placile de aterom reprezinta acumulari demacrofage, colesterol, trigliceride, iar daca leziunea este avansata, pot sa apara si calcificari. Pe masura ce placa evolueaza, se ajunge la stenozarea vasului, cu sistarea curgerii in teritoriul din aval de obstacol. Ateroscleroza are debut precoce, chiar de la 20 de ani in unele cazuri, insa atata timp cat ingustarea nu atinge un nivel critic, nu apar semne si simptome. Ca urmare, majoritatea indivizilor nu sunt constienti ca au ateroscleroza chiar daca aceasta este prezenta si evolueaza. Doar in momentul in care procesul a evoluat indeajuns incat sa determine o ingustare de peste 75% din lumen, ateroscleroza este resimtita de pacient ca urmare a fenomenelor ischemice care se instaleaza. Ateroscleroza determina afectari in diverse artere din membre sau din organele interne, simptomele depinzand de aceste localizari particulare: - ateroscleroza afectarea arterelor coronare determina angina pectorala arterelor carotide si cerebrale poate duce si infarct miocardic (boala coronariana ischemica); la accidente vasculare cerebrale si atacuri ischemice tranzitorii;

- ateroscleroza extremitatilor inferioare determina aparitia claudicatiei (durere la mers), vindecarea lenta si anevoioasa a ranilor si ulcere gambiere. Alte vase frecvent afectate de ateroscleroza sunt arterele renale, brahiale, radiale. Cand o artera este blocata complet sau doar ingustata sever, segmentul aflat sub directa ei vascularizatie nu va mai primi suficient oxigen. Situatia este mai grava in momentul in care creste semnificativ cererea pentru oxigen a tesuturilor (cum se intampla in timpul efortului fizic), cerere ce nu poate fi satisfacuta de arterele ateromatoase. Situatia se numeste ischemie si descrie, de fapt, suferinta tesutului ce nu isi poate indeplini corect si in parametrii fiziologici functiile. Ischemia are manifestari clinice diferite, in functie de localizarea vasului afectat si de teritoriul deservit de acesta. Astfel, in cazul ischemiei miocardice (prin afectarea coronarelor) pacientul acuza durere precordiala, intensificata la efort, iar in cazuri grave poate sa apara atacul de cord (forma extrema a bolii ischemice cardiace) Daca ischemia afecteaza vasele membrului inferior pacientul o resimte ca durere la mers care ii impune odihna (caracteristic este faptul ca apare frecvent la aceeasi Cazurile distanta severe parcursa), senzatie permanenta de picioare reci, de ischemie sunt definte prin aparitia aspect palid, marmorat complicatiilor de tipul al tegumentelor. necrozei, gangrenei.

In general, indiferent de localizarea procesului obstructiv, daca nu se trateaza cauza, tesutul afectat moare treptat, pe masura ce este privat din ce in ce mai mult de oxigen si nutrienti vitali. De aceea este important ca fenomenele aterosclerotice (si obstructive de orice tip) sa fie descoperite si tratate din timp. Un indicator bun al modificarilor aparute pe artere este examinarea pulsului, atat la artera radiala, cat si la pedioasa, poplitee sau femurala - un puls slab, asimetric sau absent sau artere indurate, indicand un proces degenerativ. Frecventa in populatie

Boala vasculara periferica este o patologie foarte frecventa - studiile clinice demonstrand ca peste 10-25% din persoanele peste 55 de ani sunt afectate, procentul crescand cu inaintarea in varsta. Se pare ca barbatii sunt mai frecvent afectati decat femeile, insa diferentele nu sunt foarte mari. Totusi, aproximativ

70% dintre cei afectati sunt mult timp asimptomatici. Specialistii considera ca procentul persoanelor afectate va creste in urmatorii ani deoarece populatia planetei Boala apare mai des are la fumatori, iar tendinta combinatia fumat-diabet de zaharat implica adesea o a severitate mai mare a imbatrani. cazurilor.

Desi boala este o adevarata problema de sanatate publica si medicii insista asupra prezentarii pacientilor pentru consult de specialitate daca prezinta factori de risc sau simptome sugestive, mai mult de jumatate din pacienti ignora sfaturile specialistilor si semnele afectiunii, si, considerand-o o parte normala a procesului de imbatranire nu o raporteaza la controalele periodice. Diagnosticarea bolii vasculare periferice este foarte importanta deoarece acesti pacienti au un risc de 45 ori mai mare, comparativ cu populatia generala de a dezvolta infarct miocardic acut sauaccident vascular cerebral. Unul din motivele pentru care pacientii nu se adreseaza doctorului este si teama ca doar tratamentul chirurgical poate rezolva aceasta problema. De fapt, astazi, chirurgia este doar una din formele de tratament, adresata in special complicatiilor. Cea mai eficienta modalitate de a trata boala vasculara periferica este cea medicala, astfel ameliorandu-se simptomatologia si evitandu-se instalarea complicatiilor. O astfel de abordare terapeutica este recomandata in special in cazul pacientilor hipertensivi, diabetici sau cu sindrom metabolic, hipercolesterolemie si marilor fumatori. Cauze Sus Cel mai des intalnit tip de boala vasculara periferica este boala arteriala periferica, sau boala arterio-ocluziva periferica. Blocajul care sta la baza aparitiei acestei patologii este datorat in cele mai multe cazuri formarii placilor de aterom. Formarea acestor placi se face printr-un proces sistematic si de permanenta evolutie in cadrul caruia se depun straturi succesive de colesterol, calciu, se formeaza tesut cicatricial, totul avand ca rezultat final ingrosarea peretelui, pierderea elasticitatii acestuia, friabilitatea si in final obstructia. Sunt afectate in principal arterele mari si medii, leziunile fiind de obicei segmentare si existand importante variatii de la pacient la pacient. Ateroscleroza Alte reprezinta cea mai des incriminata cauze cauza pentru ischemia arterelor periferice, insa nu este unica etiologie. sunt:

posibile

Tromboza arteriala - reprezinta formarea unui cheag (tromb) in lumenul vasului, ce ajunge, prin dimensiunile sale sa obstrueze curgerea sangelui prin acel segment vascular. Tesuturile sunt private sever de nutrienti si oxigen cand trombul depaseste 70-75% din diametru, ducand la instalarea hipoxiei si acumularea de metaboliti toxici, cum ar fiacidul lactic. Exista o serie de factori ce predispun pacientii la dezvoltarea trombozelor sistemice. Printre acestia se numara: hipotensiunea arteriala, debitul cardiac scazut, sepsisul, anevrisme, disectii de aorta. Embolismul - reprezinta situatia caracterizata prin migrarea unui embol de-a lungul sistemului vascular si oprirea lui intr-un vas cu diametru mai mic decat al sau, ducand la obstructia acelui vas. Embolii pot fi reprezentati de fragmente de trombi, sau cheaguri, de picaturi lipidice, bule de aer, fragmente tisulare, bacterii, paraziti, substante straine organismului. Ei sunt cea mai frecventa cauza de ischemie acuta si au de obicei origine cardiaca (80%). Au tendinta de a se localiza la bifurcatia arterelor sau in zonele in care calibrul vasului scade brusc. De aceea, artera femurala reprezinta cel mai des loc de oprire a embolilor (43%), urmat de arterele iliace, aorta, artere poplitee. Diabet zaharat - pe termen lung, controlul deficitar al glicemiei poate afecta sever vasele, determinand disfunctii ale celulelor endoteliale si fibrelor musculare netede din peretele vascular. Cu timpul, lumenul se ingusteaza si apare ischemia locala. Diabetul zaharat afecteaza si vasele coronare, cerebrale, determinand, pe langa ischemia arteriala periferica, infarct miocardic acut, accidente vasculare cerebrale. Pe langa efectul patogen direct al hiperglicemieicronice, sistemul cardiovascular al diabeticilor sufera si datorita complicatiilor asociate: hipertensiune arteriala,hipertrigliceridemii, conditii ce accelereaza procesul aterosclerotic. Inflamarea arterelor - aceasta situatie se numeste arterita si reprezinta una din cauzele de boala vasculara periferica. Arterita afecteaza peretele vascular si apare mai frecvent in cadrul bolilor autoimune sau infectiilor sistemice. Vasculitadescrie la randul ei inflamarea vaselor, insa termenul include vene, artere si capilare. Aceste boli nu sunt localizate exclusiv la nivelul membrelor inferioare, afectarea fiind sistemica.

Infectii - afectarea vaselor in cadrul infectiilor se datoreaza procesului inflamator si ulterior cicatricial care afecteaza atat peretele cat si spatiul perivascular, determinand compresie murala, cu micsorarea diametrului. Salmonelloza (infectia cu Salmonella) si sifilisul sunt 2 infectii care sunt asociate in mod clasic cu afectarea vasculara severa.

Defecte morfologice - acestea reprezinta in principal defecte de structura ale vaselor, ce le fac mult mai susceptibile ingustarilor si modificarilor de diametru. Majoritatea sunt innascute, iar cauza lor nu se cunoaste cu exactitate, fiind incriminati mai multi factori. Cel mai adesea astfel de probleme au natura autoimuna. De exemplu, arterita Takayasueste o problema ce afecteaza in principal aorta si ramurile ei principale superioare: trunchiul brahiocefalic, artera subclavie, artera carotida. Boala este mai frecventa la femei, de obicei asiatice, si prezinta ca manifestare principala claudicatia extremitatilor. Sindroame de hipervascozitate - sunt afectiuni caracterizate prin cresterea vascozitatii sangelui. Sindroamele de hipervascozitate sunt frecvent asociate gamapatiilor monoclonale, macroglobulinemiei Waldenstrom si mielomului multiplu sau tuturor starilor ce asociaza policitemie. Hipervascozitatea este incriminata in aparitia bolii vasculare periferice prin modificarile reologice (de scurgere a sangelui) pe care le implica. Se creaza astfel un teren propice dezvoltarii trombilor, cu afectarea consecutiva a calibrului vaselor.

Leziunile si traumatismele - vasele sunt structuri ce pot fi usor lezate in cadrul unor accidente violente, ce implica devitalizari extinse de tesut vascular. Dislipidemii - evolutia bolii vasculare periferice este mult accelerata in cadrul unor dezechilibre metabolice caracterizate printr-un nivel crescut al colesterolului, trigliceridelor. Dislipidemiile promoveaza ateroscleroza, deci riscul de a dezvolta o boala ischemica periferica este cu atat mai mare cu cat lipidele sunt crescute in mod constant. Factori de risc Sus Factorii de risc pentru aparitia bolii - antecedente heredo-colaterale (familiale) - obezitate sau varsta stil vasculare periferice si a aterosclerozei de accident vascular cerebral, de infarct peste de 50 viata difuze, sunt reprezentati in principal de: miocardic acut sau de moartesubita cardiaca; de ani; supraponderabilitate; sedentar; fumat;

- diabet zaharat, hipertensiune arteriala, hipercolesterolemii, raportul LDL/HDL in favoarea LDL (acesta reprezinta fractiunea colesterolului ce promoveaza fenomenele aterosclerotice); antecedente personale patologice de boli cardiovasculare (boala coronariana ischemica). Alti factori de risc aflati in studiu includ nivelul crescut de proteina C reactiva, fibrinogen si homocisteina, ca markeri si mediatori ai fenomenelor inflamatorii. Bolile care coexista frecvent cu boala vasculara periferica sunt boala ischemica a arterelor coronare, fibrilatia atriala,atacurile ischemice tranzitorii, accidentele vasculare cerebrale, boala vasculara renala. Simptome Sus Desi afecteaza un procent ridicat din populatia generala si debuteaza la varste tinere, boala vasculara periferica se manifesta la doar jumatate din pacienti. Simptomatologia este foarte variata si depinde de artera care este afectata de procesul obstructiv, de gradul obstructiei (partial sau total), de circulatia colaterala ce poate suplini functia vasului blocat si de felul de instalare a blocajului: acut sau cronic. De obicei, pentru ca boala vasculara sa fie clinic manifesta, lumenul ar trebui blocat cu peste 70%. Un proces cronic, in care evenimentele fiziopatologice se desfasoara lent, de-a lungul anilor, asociaza simptome mai putin intense comparativ cu obstructia acuta. Aceasta se explica prin faptul ca in cadrul unui proces cronic circulatia colaterala are timp sa se dezvolte si sa se adapteze nevoilor metabolice ale tesutului, existand in acelasi timp si un raspuns din partea acestuia, care sesizeaza scaderea cantitatii de oxigen primit. In schimb, in cazul unui blocaj acut (brusc instalat), circulatia colaterala nu este capabila sa raspunda prompt si sa mentina vascularizatia tesutului. intermitenta

Claudicatia

Cel mai adesea, boala vasculara periferica se manifesta la nivelul muschilor membrelor inferioare, unde aportul insuficient de oxigen determina instalarea fenomenelor de claudicatie: durere intensa resimtita la nivelul gambelor, coapselor si chiar feselor (daca procesul obstructiv are localizare inalta). Durerea Gradul Gradul din I: membrele durere inferioare a fost moderata la II: stadiul IIb III: IV: IIa durere claudicatie durere clasificata de mers sau durere claudicatie aparuta de la la specialisti durere in 4 stadii, fiecare avand simptomatologie de evidentiata doar prin probe clinice intensa la putin peste de fara insotita 200 de la 200 diverse intensitati: si paraclinice de mers: metri parcursi trofice trofice.

aparuta mai repaus repaus

stadiul Gradul Gradul

de metri tulburari tulburari

ischemica

Simptomatologia in ischemia membrelor inferioare este dominata de durere - aceasta are caracterele unei crampe ce apare la mers si dispare la scurt timp dupa oprirea activitatii. Alte eforturi declansatoare sunt urcatul scarilor si toate activitatile fizice, in general. Durerea apare ca urmare a incapacitatii vaselor obstruate de a aproviziona tesutul muscular cu o cantitate suplimentara de sange (aportul este crescut ca urmare a nevoilor metabolice ridicate). Apare deci un dezechilibru intre cerere si oferta, tradus clinic prin claudicatia intermitenta (caracterul ei intermitent este legat de modificarile metabolice ce au loc in muschi la efort sau in repaus). Pacientii pot resimti claudicatia si sub forma unei dureri surde, unei greutati in gambe, sau unei oboseli cronice a muschilor. Crampele musculare au in general numeroase cauze, printre care deshidratare, hipokaliemie, hipocalcemie, scleroza multipla, boala variceala, hiperflexie, oxigenare inadecvata. Totusi, crampele ce sunt declansate de efortul fizic si care dispar in repaus sunt cel mai probabil expresia claudicatiei intermitente. Daca pasajul sangelui este sever blocat, durerea apare si noaptea (capata caracter permanent) iar pacientul simte nevoia de a sta cu picioarele atarnate la marginea patului pentru a ameliora simptomatologia. Aceasta masura faciliteaza pasajul pasiv al sangelui prin zona afectata catre segmentele distale ale membrelor inferioare.

Distanta pe care pacientul o poate parcurge fara durere scade pe masura ce lumenul se blocheaza, in final durerea fiind resimtita si in repaus (semnifica o severitate mai mare a procesului obstructiv). In astfel de situatii durerea debuteaza la nivelul labei piciorului (pe fata dorsala a acesteia) este intensa si nu permite pacientului sa se linisteasca, agravandu-se la decubit si daca se mentine pozitia ridicata a picioarelor. Claudicatia intermitenta poate fi unica manifestare a bolii vasculare periferice, insa adesea patologia este intricata, in functie de sediul obstacolului; de exemplu, blocajul pe trunchiul aorto-iliac determina dureri fesiere si in coapsa, in timp ce afectarea pe traseul femuro-popliteu determina aparitia durerilor in gamba. Alte Alte simptome amorteli senzatie asociate ischemiei (parestezii) arsura periferice durere sau la nivelul cronice slabiciune degetelor sunt in (in reprezentate simptome de: fesiera; picioare; repaus);

de

durere permanenta ce nu dispare; - modificari de coloratie a tegumentelor membrului inferior afectat, acompaniate de o temperatura scazuta la nivelul aceluiasi segment; - pierderea pilozitatii, modificari ale unghiilor, aparitia ulcerelor gambiere, intarzierea in vindecarea unor leziuni relativ - impotenta. superficiale;

Sindromul Leriche: reprezinta un sindrom clinic caracterizat prin claudicatie intermitenta, impotenta si puls la artera femurala redus sau absent. Aparitia lui semnifica insuficienta arteriala periferica cronica determinata de un obstacol pe aorta distala. Simptomatologia este exacerbata de toate situatiile patologice sau fiziologice Alte simptome care ale bolii vasculare scad periferice depind debitul de localizarile cardiac. obstructiei:

Obstructia de artera renala: daca apare acut duce la infarct renal, tradus prin aparitia sangelui in urina si durere in flanc. Obstructia cronica poate determina insuficienta renala cronica sau hipertensiune arteriala de cauza renovasculara. Obstructia arterei mezenterice superioare: determina infarctul entero-mezenteric ce reprezinta o urgenta chirurgicala manifestata prin distensie abdominala, meteorism, sindrom ocluziv intestinal, evoluand pana la stare de soc. Obstructia arterelor hepatice si splenice: poate duce la infarct splenic daca procesul se instaleaza brusc. Consult de specialitate Sus Pacientii sunt sfatuiti sa se prezinte la medic pentru evaluare si tratament de specialitate daca prezinta simptome de boala vasculara periferica cu localizare in membrele inferioare sau superioare, in special claudicatie intermitenta. Boala vasculara periferica nu reprezinta in sine o urgenta chirurgicala insa nu este recomandata ignorarea acesteia, deoarece complicatiile pot duce la necesitatea unor tratamente agresive, putand merge pana la amputatii de segmente. O evaluare medicala corespunzatoare poate sta la baza instituirii unui tratament eficient care pe termen lung va proteja sanatatea vaselor neafectate de procesul patologic si va reusi dezobstructia celor prinse de boala. Tratamentul corect si prompt instituit poate, de asemenea, sa previna aparitia unor eventuale accidente Pacientii ce prezinta - dureri precordiale, amorteli oricare iradiate vasculare din urmatoarele simptome in spate, maxilar, umar ar sau cerebrale sau infarcte miocardice.

trebui sa se adreseze cat mai rapid unui medic: membru superior (expresie a bolii coronariene ischemice); fetei, si (uni mers se remit si la tranzitorii membrelor, in de special cu a sau coordonare administrarea de afectari cunostinta; unilaterale; limbajului; bioculare);

ameteli, aparute brusc, confuzii, tulburari

lesinuri slabiciune musculara tulburari de o

sau pierderi marcata, paralizie cu interesarea de vorbire vedere dificultati stabilita si de care nu

intelegere

imposibilitatea dureri intense de

pastrarii cap fara

echilibrului, cauza bine

a miscarilor; antinevralgice clasice.

Pacientii acuzand astfel de probleme nu sunt sfatuiti sa astepte acasa calmarea si disparitia simptomelor. Majoritatea sunt semne ale unor suferinte ischemice importante pentru care ar trebui sa se prezinte imediat la spital, de aceea ar trebui sa anunte cat de rapid un serviciu de ambulanta pentru a fi deplasati in conditii sigure. Diagnostic Sus Anamneza Claudicatia intermitenta reprezinta simptomul clasic al bolii vasculare periferice (ischemia arteriala cronica). Totusi, aceasta apare doar la 40% din pacientii cu astfel de afectiuni. Investigarea pacientului incepe cu anamneza ce va fi centrata pe intrebari prin care medicul va incerca sa inteleaga cat mai bine caracterele durerii sau orice alt

simptom ce o insoteste. De asemenea, factorii de risc, antecedentele heredo-colaterale si antecedentele personale patologice trebuie si ele analizate pentru a putea stabili contextul de poate suspiciona claudicatie aparitie intermitenta a (in bolii. functie In si functie de relatarile pacientului, de terenul patologic individual al medicul: pacientului);

- poate lua in considerare o alta patologie decat ischemia periferica, in cazul in care pacientul este tanar, sanatos, are un stil de viata activ, nu fumeaza si nu prezinta alti factori de risc pentru boala vasculara periferica; - va lua in calcul o eventuala ischemie arteriala periferica daca pacientul are peste 50 de ani, fumeaza, are diabet, este sedentar si supraponderal si are un istoric familial de dislipidemie, ateroscleroza, boli cardiovasculare si in principal, boala vasculara periferica. Examenului fizic

Anamneza este continuata cu efectuarea examenului fizic general, acesta fiind de importanta critica in corecta evaluare a pacientului. Semnele periferice de boala Durere vasculara perferica sunt descrise Puls clasic prin cei 5 P: absent; Paralizie; Parestezie; Paloare; (pain).

Medicul trebuie sa investigheze atent toate vasele periferice (pentru a detecta calitatea pulsului si zgomotele patologice), inclusiv artera carotida, arterele renale, artera femurala, artera poplitee. Artera dorsala a piciorului (importanta pentru evaluarea pulsului la extremitatile inferioare) poate fi absenta (ca varianta anatomica a normalului) la 5-8% din populatia generala. De aceea se recomanda analizarea concomitenta a pulsului la artera tibiala posterioara. Inspectia tegumentelor membrelor ofera date importante cu privire la vascularizatia zonelor respective. In boala vasculara periferica acestea sunt atrofice, alopecice (lipsite de pilozitate), uscate, cu modificari cronice de pigmentare si cu unghii friabile. Paresteziile sunt semne de ischemie periferica si impun, de asemenea, evaluare prompta. Auscultatia arterelor renale, femurale este importanta in decelarea eventualelor sufluri aterosclerotice prezente aici, ca marci ale procesului patogen subiacent. Alte metode de investigare a pacientului suspectat de boala vasculara periferica sunt stabilirea criteriilor Rose: reprezinta un test utilizat de multi clinicieni in screeningul pacientilor cu ischemie si constau intr-un set de 9 intrebari. Raspunsurile pacientilor la acestea au mare valoare in orientarea investigatiilor ulterioare. Probe clinice scopul lor este de a evalua gradul si sediul obstructiei: - Proba Buerger - pacientul este in decubit dorsal si ridica membrul inferior la 60 de grade, efectuand miscari ale gleznei si degetelor pana oboseste. In caz de afectare vasculara, segmentul va deveni palid. - Proba Moskowicz - consta in ridicarea verticala a membrului afectat (pacientul fiind in decubit dorsal) si infasurarea sa cu un bandaj elastic care se mentine 5 minute. Dupa acest timp piciorul este coborat, iar bandajul se indeparteaza, urmarindu-se recolorarea membrului - coloana de sange va inainta pana la nivelul obstacolului, ceea ce va determina modificarea de culoare intre zona indemna si teritoriul aflat in suferinta. Investigatii Prima investigatie este reprezentata de determinarea indexului gambabrat, acesta putand confirma existenta paraclinice obstructiei.

Este un test frecvent folosit in investigarea patologiei arteriale si masoara scaderea tensiunii arteriale de la nivelul membrului inferior prin raportarea presiunii sistolice maxime din arterele piciorului (artera dorsala a piciorului si artera tibiala posterioara) la presiunea maxima din artera brahiala (calculata la membrul stang O persoana sanatoasa are si tensiunea arteriala mai mare la la nivelul membrelor cel inferioare comparativ cu cele drept). superioare.

Metoda de realizare a testului implica determinarea tensiunii arteriale la ambele brate, apoi la ambele glezne, utilizand un sfigmomanometru. Tensiunea de la fiecare glezna este impartita la valoarea maxima dintre cele 2 valori obtinute la brat. Interpretarea datelor obtinute la proba: - index intre 0,9- 1,3 intra in categoria normala (daca exista insa simptome sugestive pentru ocluzia arteriala ar trebui efectuate totusi probe de efort); index index index sub index intre intre 0,5 este peste indicator 1,3 0,7 0,5pentru este 0,9 0,7 indica indica cu boala vasculara boala periferica arteriala usoara; moderata; foarte intensa; importante.

boala vasculara periferica severa, sugestiv pentru calcificari,

simptomatologie insotitoare procese arteriosclerotice

Bolile cronice cu interesare vasculara importanta, cum ar fi diabetul zaharat, pot influenta masuratorile, ducand la aparitia rezultatelor fals pozitive. Studiile recente demonstreaza ca valori anormale la testul index gamba-brat reprezinta un factor predictor independent al mortalitaii, deoarece este corelata direct cu extensia procesului aterosclerotic.

Testul de efort - se realizeaza in cazul in care indexul gamba-brat are valori la limita superioara sau inferioara a normalului si consta in mersul pacientului pe covorul rulant. Medicul va masura tensiunea arteriala a pacientului inainte de test. Pacientul este rugat sa mearga pana apar simptomele revelatoare pentru boala ischemica. Tensiunea arteriala se va masura si dupa ce pacientul coboara de pe banda rulanta. O scadere semnificativa a tensiunii arteriale la nivelul gambei si o reducere globala a indexului gamba-brat este sugestiv pentru boala vasculara periferica. Testele sunt sugestive si au importanta diagnostica daca

valorile initiale scad cu peste 20%. Exista si metode alternative la testul de efort pe covorul rulant, in cazul in care pacientul prezinta contraindicatii la efectuarea acestuia. In cazul in care medicul nu poate determina pulsul la membrul inferior se recomanda efectuarea unei ecografii Dopplera arterelor periferice, ce poate evidentia daca exista flux sangvin prin vasul respectiv. De obicei se investigheaza astfel arborele vascular al membrului inferior incepand de la artera femurala si urmand traseul descendent, spre artera poplitee. Procedura este relativ usor de realizat si rezultatul este exact, confirmand o eventuala obstructie vasculara. Investigarea Doppler poate fi realizata si in cursul testului de efort. Investigatiile radiomagistice sunt si ele considerate foarte utile in localizarea exacta a blocajului. Astfel de investigatii sunt angiografia, rezonanta magnetica nucleara, computer tomografia standard si ultrasonografia. Angiografia (sau arteriografia) consta in introducerea unui cateter prin artera femurala, al carui traseu vascular este apoi ghidat spre artera posibil afectata. Se injecteaza apoi substanta de contrast radiodensa, in acest timp fiind realizate clisee radiografice. Pe radiografie se pot identifica astfel, cu foarte mare precizie, stenozele. Aceasta investigatie este invaziva si se efectueaza doar in laboratorul de cateterism cardiac. Exista o serie de contraindicatii ale acestei tehnici, reprezentate in special de eventualele suferinte renale (substantele de contrast trebuind sa fie metabolizate si excretate renal). In cazul in care pacientul are diabet zaharat sau insuficienta renala, substanta de contrast nu poate fi eliminata corespunzator din organism si va agrava patologia de fond. Exista cazuri in care a aparut chiar si insuficienta renala acuta ce a impus dializa. Arteriografia reprezinta de foarte multi ani standardul de aur in investigarea arterelor, ea avand nu doar indicatie diagnostica, dar si terapeutica. Angioplastia reprezinta o metoda de largire mecanica a lumenului - in cadrul arteriografiei se poate umfla un balonas prezent la capatul cateterului care va distruge astfel obstacolul. Procedura se realizeaza in special in cazul arterelor mari: artera iliaca comuna, artera iliaca externa, artera femurala, artera poplitee si doar in cazul stenozelor mici, de sub 3 cm. Angioplastia este realizata doar de catre cardiologul interventionist si reprezinta de fapt, marele avantaj la arteriografiei, deoarece nici prin ecografie, nici prin alte investigatii imagistice nu se poate realiza aceasta tehnica.

Ecografia si rezonanta magnetica nucleara sunt explorari din ce in ce mai folosite datorita caracterului lor neinvaziv si aplicabilitatii in cazul pacientilor cu probleme cronice renale sau hepatice. Ultrasonografia include ecocardiografia transtoracica, transesofagiana, eco Doppler si reprezinta cea mai utilizata metoda de diagnosticare a patologiei vasculare. Ultrasonografia se bazeaza pe emiterea de ultrasunete printr-un dispozitiv special pe care il manevreaza medicul si apoi detectarea modificarilor pe care aceste unde le-au suferit in traseul lor, in timp ce strabat medii cu calitati diferite. Metoda este neinvaziva, neiradianta si complet nedureroasa, iar pacientul nu simte emisia undelor. Orice anomalie a vaselor poate fi detectata astfel. Utilizarile ecografiei sunt multiple, incluzand examinarea fetala in cursul dezvoltarii intrauterine. Rezonanta magnetica nucleara (RMN) este si ea, asemenea ecografiei, o explorare neinvaziva. Se bazeaza pe crearea unui camp magnetic pentru a obtine imagini ale structurilor interne. Are o rezolutie superioara ecografiei si ofera o imagine de ansamblu asupra sistemului vascular. In plus, imaginile sunt tridimensionale iar contrastul intre tesuturi face mult mai usoara evidentierea eventualelor probleme. Se recomanda utilizarea ei in urmarirea evolutiei pacientilor cu boala vasculara periferica (datorita costurilor foarte mari de executare). Computer tomografia (CT) standard este utilizata in special pentru investigarea trunchiurilor arteriale mari, cand nu se pot efectua investigatii ecografice sau radionucleare. Astfel se pot investiga complet aorta si vasele membrelor inferioare, fara a mai fi nevoie de injectarea de agenti de contrast. Mult mai bun este CT spiral, insa costurile sunt mai Alte teste si investigatii se realizeaza in functie de particularitatile fiecarui pacient in parte, necesitatea lor fiind explicata de medic in detaliu. Tratament Sus Masurile terapeutice indicate in boala vasculara periferica depind foarte mult de cauza in sine a bolii, de factorii de risc asociati, de severitatea simptomelor si de stadiul evolutiv al ocluziei, precum si de starea generala de sanatate a pacientului. Tratamentul contine doua parti: prima, reprezentata de ingrijirea la domiciliu, lasata in seama pacientului, care, sub sfaturile medicului va incerca sa isi modifice stilul de viata si a doua, tratamentul medical de specialitate, adresat cauzei specifice Tratament si coordonat la de medicul curant. domiciliu ridicate.

Terapia la domiciliu se adreseaza in special reducerii factorilor de risc si se desfasoara conform recomandarilor medicului curant. Majoritatea masurilor au rol antiaterosclerotic (ateroscleroza fiind cel mai adesea incriminata in aparitia bolii vasculare periferice). Este important de precizat ca factorii de risc se impart in: - factori de risc ce pot fi modificati sau preveniti: fumatul, stilul de viata sedentara, obezitatea, dieta nesanatoasa, consumul de alcool; - factori de risc ce pot fi tratati: hipertensiunea arteriala, hipercolesterolemiile (si toate dislipidemiile, in general), diabetul zaharat, boala renala; - factori de risc ce nu pot fi influentati: varsta (inaintarea in varsta asociaza un risc mai mare pentru aparitia si dezvoltarea aterosclerozei), istoricul familial de boala vasculara, sexul masculin, menopauza instalata precoce, rasa. Indicatiile terapeutice incluse in tratamentul la domiciliu se adreseaza in principal factorilor de risc ce pot fi modificati. Prin adoptarea unui stil de viata sanatos

nu

numai

ca

se

poate

stopa

evolutia

procesului

patogen,

dar

se

poate

chiar

inversa

evolutia, se

cu

regresia

simptomelor. numara:

Printre

recomandarile

specialistilor

- Abandonarea fumatului - in cazul pacientilor fumatori, oprirea acestui viciu are rezultate impresionante in ceea ce priveste ameliorarea durerii si imbunatatirea distantei parcurse. Studiile au demonstrat ca 8 din 10 pacienti raporteaza dublarea distantei de mers pana sa apara durerea, comparativ cu perioada in care fumau. Oprirea fumatului influenteaza benefic intreaga circulatie a organismului si previne aparitia infarctului miocardic acut sau a accidentelor vasculare cerebrale. In momentul de fata exista o serie de produse disponibile in farmacii care pot ajuta pacientii sa renunte la acest obicei. - Adoptarea unui stil de viata sanatos - exercitiile fizice regulate, cum ar fi mersul, alergatul, stretchingul, pot imbunatati simptomatologia si pot mari treptat distanta pe care pacientul este capabil sa o parcura fara sa apara claudicatia. Exercitiile fizice regulate pot stimula dezvoltarea vaselor de calibru mic de la nivelul segmentului afectat de obstructie. Astfel circulatia colaterala devine capabila sa aprovizioneze mai bine muschiul cu oxigen si nutrienti. Astfel se vor ameliora, in timp, simptomele. Cel mai bun exercitiu il reprezinta mersul. Specialistii recomanda mersul pe jos in fiecare zi, pana in momentul in care apare durerea. Dupa ce claudicatia dispare, mersul se poate relua. Aproximativ 30 de minute de mers in fiecare zi, pentru inceput, sunt suficiente, ulterior marindu-se timpul la 60 de minute. Durerea in sine nu va afecta sanatatea muschilor, deci pacientii nu trebuie sa abandoneze aceste exercitii de teama aparitiei unor complicatii legate de activitatea fizica. Alte exercitii precum inotul sau mersul pe bicicleta au de asemenea rezultate bune, acestea influentand benefic si activitatea cardiaca. Acestea ar trebui totusi realizate aditional mersului pe jos, deoarece acesta este considerat cel mai bun exercitiu de ameliorare a simptomatologiei din boala vasculara periferica. Studiile au demonstrat ca exercitiile regulate si oprirea fumatului duc la o scadere a intensitatii durerilor musculare, iar riscul de aparitie a infarctului miocardic acut sau accidentelor vasculare cerebrale scade simtitor. - Consumul unei diete echilibrate - un regim alimentar sarac in lipide (in special trigliceride si colesterol) protejeaza vasele si inima. Printr-un regim sanatos, specialistii minim 5 portii de fructe si legume (cat mai variate) in fiecare inteleg: zi;

- cea mai mare parte a alimentelor sa fie reprezentate de cereale integrale, orez, paste, paine integrala, alaturi de fructe si legume proaspete consumul produselor sarace in lipide: lapte si branzeturi degresate sau partial degresate; evitarea includerea in unor alimente in exces: branzeturi, lapte integral, smantana, regim a pestelui si produselor din peste (minim 2-3 portii/ saptamana): unt, hering, mancaruri prajite; sardine, somon, ton;

evitarea carnii grase si inlocuirea ei cu pui sau carne de vita. - Mentinerea unei greutati optime - pacientii supraponderali sau obezi sunt sfatuiti sa urmeze o cura de slabire. O greutate excesiva suprasolicita inima, picioarele si predispune la aparitia arteriosclerozei. - Consumul de alcool - alcoolul, in cantitati moderate poate avea rol preventiv. Jumatate de pahar de vin rosu pe zi este limita permisa. Consumul excesiv poate dauna, insa. - Ingrijirea picioarelor - pacientii cu boala vasculara periferica sunt sfatuiti sa evite traumatismele (chiar si cele minore) la nivelul membrului inferior. Leziunile pot determina aparitia ulceratiilor ce se pot suprainfecta bacterian. Acestea, pe fondul unei patologii arteriale se vor vindeca mult mai greu. Pacientii nu trebuie sa poarte ciorapi stramti sau pantofi inconfortabili deoarece se va reduce suplimentar circulatia in zona. - Controlul problemelor cronice de sanatate - pacientii sunt sfatuiti sa isi ia corect medicatia pentru tratamentul unor probleme de fond, cum ar fi hipertensiunea arteriala, dislipidemiile, diabetul zaharat. - In cazul pacientilor diabetici, sfaturile specialistilor sunt mult mai stricte cu privire la dieta, la administrarea medicatiei si la ingrijirea picioarelor. Neuropatia asociata diabetului zaharat face ca astfel de pacienti sa nu simta eventualele leziuni ale picioarelor, care se vindeca oricum foarte greu, ducand De frecvent la infectii importante si gangrena ce poate impune chiar amputatia segmentului. retinut!

Unii factori de risc sunt mai importanti ca altii, deci si masurile terapeutice trebuie sa tina cont de acest aspect. De exemplu, fumatul afecteaza mult mai grav, si la un nivel mult mai extins, starea de sanatate a organismului, comparativ cu obezitatea. De asemenea, in stabilirea terapiei trebuie sa se aibe in vedere si faptul ca factorii de risc interactioneaza si au efect cumulat. De exemplu, un pacient fumator, de varsta medie, de sex masculin care are o viata destul de inactiva si are in antecedentele heredo-colaterale cazuri de boala cardiovasculara, are un risc foarte mare de a dezvolta infarct miocardic acut, accident vascular Tratament cerebral sau boala vasculara periferica de pana la varsta de 60 de ani.

specialitate

In foarte multe cazuri, masurile de modificare a stilului de viata sunt suficiente pentru o imbunatatire evidenta a calitatii vietii. Totusi, majoritatea pacientilor necesita si un control medical corect al bolii de fond, pentru a indeparta cauza obstructiei. Tratamentul chirurgical se impune intr-un numar restrans de cazuri. Tratamentul medicamentos

Specialistii recomanda tratamentul medical in functie de cauza specifica a bolii vasculare. Scopurile lui sunt: scaderea impactului factorilor de risc asupra

vaselor (ateroscleroza, dislipidemie), prevenirea aparitiei unor noi leziuni obstructive, indepartarea blocajului si controlul bolilor cronice precum hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat,sindroamele metabolice. Pentru tratamentul direct al claudicatiei exista in prezent 2 medicamente foarte importante si foarte des utilizate de catre clinicieni: - Pentoxifilina - mecanismul de actiune al acestui medicament in bolile vasculare periferice nu este complet cunoscut. Se pare ca influenteaza vascozitatea sangelui, creste flexibilitatea hematiilor si astfel imbunatateste circulatia sangelui la nivelul membrului inferior (in special daca obstacolul nu este complet). - Cilostazol - este un inhibitor al agregarii plachetelor si actioneaza si ca un vasodilatator direct. Efectele lui sunt de a inhiba coagularea trombocitelor si a imbunatati circulatia in special in membrele inferioare. Aceste efecte il fac util in boala vasculara periferica unde amelioreaza simtitor simptomatologia (claudicatia intermitenta). Doza comuna administrata este de 100mg, de 2 ori pe zi, tratamentul necesitand 3 luni pana la remiterea durerii. Cele mai importante efecte adverse sunt cefaleea, diareea, cresterea frecventei cardiace si uneori palpitatiile. Obstructia prin tromboza a vaselor este tratata de foarte multi ani utilizand medicatie special conceputa pentru a servi acestui scop. In aceasta categorie sunt incluse antiagregante, anticoagulante si trombolitice. - Antiagregantele plachetare - reprezinta o clasa de medicamente ce au capacitatea de a reduce agregarea plachetara si astfel de a scadea formarea trombilor. Actioneaza eficient in sistemul arterial (spre deosebire de anticoagulante care aici au efect foarte redus). Trebuie precizat ca astfel de medicamente nu sunt capabile sa distruga un cheag de sange gata format ci doar sa previna aparitia lui. In aceasta categorie farmaceutica intra: aspirina, ticlopidina, clopidogrelul. De obicei se foloseste aspirina. Doza antiplachetara este de 75 de mg. Administrata pe termen lung, aspirina previne infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral. In cazul in care pacientul nu poate primi aspirina (ca urmare aulcerului gastro-duodenal activ, gastritei, gutei, hemofiliei sau altor tulburari de coagulare) aceasta se poate inlocui cu alti agenti antiplachetari. Clopidogrelul este indicat in prevenirea evenimentelor ischemice la pacientii cu ateroscleroza. Trebuie precizat ca acesta asociaza, totusi, reactii adverse importante, cum ar fi neutropenia si purpura trombocitopenica. Ticlopidina este asemanatoare clopidogrelului si se administreaza pacientilor cu contraindicatii importante la aspirina. Totusi, tendinta actuala este de a se inlocui utilizarea ei cu cea a clopidogrelului (acesta implica risc de hemoragii mai usoare). - Agentii anticoagulanti sunt substante care, asa cum le spune si numele, previn coagularea sangelui. Se administreaza pentru a opri procesele trombotice si sunt indicate, pe langa boala vasculara periferica, si in preventia primara si secundara a trombozei venoase profunde, a trombembolismului pulmonar, infarctului miocardic sau accidentelor cerebrale. Sunt mai multe clase, cele mai utilizate fiind antagonistii de vitamina K (warfarina), heparina si substantele derivate, precum si inhibitorii directi de trombina. Astfel de agenti sunt utili doar pentru a preveni aparitia trombilor, nu si pentru a dizolva trombii deja formati. Warfarina este prescrisa in special pacientilor cu risc major de tromboza sau in profilaxia secundara a accidentelor trombotice. Ea este capabila sa scada riscul de aparitie a embolismului. Heparina este un puternic anticoagulant, actionand prin blocarea inhibitorului de antitrombina, ducand astfel la activarea antitrombinei, care va bloca cascada coagularii prin inactivarea trombinei. Indicatiile actuale ale heparinei sunt: tromboza venoasa profunda, embolismul si toate patologiile cu factori de risc trombotici (inclusiv boala vasculara periferica). Enoxaparina este o heparina cu greutate moleculara mica ce accelereaza activarea antitrombinei, acest lucru ducand la inhibarea unor factori importanti ai coagularii. In final se previne cu succes formarea cheagului de fibrina (cheag insolubil, ce reprezinta ultima etapa in procesul trombogenezei). Datorita actiunilor sale, enoxaparina (si heparinele cu greutate moleculara mica, in general) este indicata in boala vasculara periferica, trombembolism, tromboza venoasa profunda. - Tromboliticele sunt medicamente utilizate pentru a liza (distruge) trombul deja format, limitand astfel lezarea vasului prin prezenta coagului si favorizand dezobstructia sa. Din aceasta categorie cel mai frecvent utilizate sunt reteplaza, tenecteplaza, streptokinaza, urokinaza. Se administreaza imediat dupa ce se considera ca este nevoie de ele din punct de vedere clinic (deci administrarea nu trebuie temporizata) deoarece studiile au demonstrat ca eficienta lor maxima este in primele 90 de minute de la aparitia semnelor de obstructie (aceasta perioada se extinde totusi, la 6 ore de la debutul simptomatologiei in cazul in care nu este vorba de obstructie totala). Tromboliticele se pot administra in combinatie cu heparina sau cu alte anticoagulante (heparine cu greutate moleculara mica). Administrarea acestor medicamente se face numai in spital, ele putandu-se injecta direct in artera blocata, sub ghidaj angiografic. Alte medicamente utile: - Statine: acestea controleaza nivelul colesterolului si astfel pot preveni aparitia placilor de aterom la pacientii cu dislipidemii. Statinele scad fractia LDL a colesterolului (cel cu efecte aterogenice) si cresc HDL- colesterolul (cel cu actiuni pozitive in organism). Administrarea lor se face, totusi, doar daca pacientul nu a reusit sa isi aduca colesterolul in limite normale prin dieta. - Antihipertensive, antidiabetice pentru controlul unor boli ce promoveaza patologia vasculara. Specialistii considera totusi, ca cele mai eficiente medicamente sunt cele care previn aparitia si evolutia aterosclerozei, fiind mai usor de prevenit decat de tratat. Procedurile interventionale

Sunt reprezentate in principal de angioplastia percutana cu balon. Angioplastia reprezinta o tehnica terapeutica prin care se largeste lumenul unui vas sangvin obstruat partial sau total (de obicei, ca urmare a aterosclerozei). Inainte de efectuarea angioplastiei se realizeaza o angiograma diagnostica ce va localiza cu precizie sediul obstructiei si va determina severitatea acesteia (cat din lumen este blocat) si care este starea vasului, in general. Lungimea stenozei

este

important

de

determinat

deoarece

cazurile

de

stenoze

mici

se

trateaza

mai

degraba

medical.

Procedura implica anestezierea pacientului si introducerea unui cateter pana la artera afectata. Se injecteaza apoi substanta radioopaca, se fac filme radiografice, iar medicul poate stabili cu precizie caracterele obstructiei. Angioplastia este principala metoda terapeutica in cazul in care obstacolul este localizat pe o artera proximala, de mari dimensiuni, si mai ales daca zona afectata este intinsa. Cateterul prezinta la capatul endovascular un mic balonas. Acesta va fi umflat cu presiuni de 75-500 de ori mai mari decat presiunea arteriala normala, realizandu-se astfel distrugerea obstacolului. Vasul este astfel dezobstruat, iar sangele poate curge normal, vascularizatia segmentului reluandu-se. Apoi, balonasul este dezumflat si cateterul este retras din vas. Desi are o serie de indicatii foarte importante iar utilitatea ei terapeutica nu poate fi contestata, angioplastia nu ofera solutii permanente, obstructia putand sa reapara oricand, si la orice nivel. De aceea, de cele mai multe ori se practicaangioplastia cu montarea concomitenta a unui stent. Stentul reprezinta un schelet metalic adaptat calibrului vasului, ce este plasat in interiorul acestuia pentru a-l mentine deschis. Totusi, deoarece stentul reprezinta pentru organism un corp strain, este capabil sa declanseze un raspuns imun, tradus local prin depunerea de tesut fibros cicatricial. De asemenea, datorita faptului ca stentul in sine lezeaza, intr-o oarecare masura, fragilul perete vascular (in special endoteliul), la locul montarii sale se pot forma trombi. Acestia, impreuna cu tesutul cicatricial care inglobeaza stentul stau la originea obstructiilor recurente. Acest aspect a dus la necesitatea instituirii unui tratament antiplachetar dupa montarea dispozitivului: pacientul va primi Clopidogrel (timp de aproximativ 6 luni) si Aspirina (pe termen lung).

O noua generatie de medicamente avand drept scop prevenirea restenozarilor pe stent este in continua dezvoltare. Acestea sunt plasate direct pe stent si inhiba dezvoltarea tesutului fibros (prin interactiune cu factorii de crestere si adeziune ce favorizeaza aparitia locala a celulelor inflamatorii, fibroblastice, etc.). Astfel de medicamente sunt in general antiproliferative sau imunosupresoare. Prin utilizarea acestora, rata restenozarilor s-a diminuat simtitor. Angioplastia si montarea stenturilor este foarte utila in tratamentul leziunilor obstructive cu localizare precisa, majoritatea blocajelor ce duc la aparitia ischemiei putand fi tratate astfel. Intreaga procedura se desfasoara intr-un laborator de cateterism, iar pacientii sunt internati in unitatea de terapie intensiva coronariana minim 24 de ore dupa incheierea manevrelor, pentru observarea evolutiei si tratarea eventualelor complicatii. O alta procedura interventionala este reprezentata de aterectomia - indepartarea unei placi de aterom prin sectionarea acesteia (procedura utilizeaza de asemenea, un cateter). Manevra, cunoscuta si sub termenul de endarterectomie consta in incizarea placii si separarea ei de endoteliul arterial. Proceduri chirurgicale

Interventia chirurgicala este adresata unui numar relativ mic de pacienti si in principal celor cu obstructii foarte severe sau complicatii datorate ischemiei. Chirurgia reprezinta ultima alternativa in tratamentul bolii vasculare periferice, deoarece angioplastia cu balon si stentarea vasculara au inlocuit-o. Indicatiile pentru interventii sunt: obstructia severa si stenoza ce afecteaza un segment foarte lung din vas (chiar intregul vas). Cea mai frecvent folosita operatie pentru rezolvarea arterelor obstruate se numeste bypass vascular (seamana foarte mult cu bypass-ul arterial utilizat in tratamentul bolilor cardiace). Bypass-ul ofera o ruta alternativa pentru circulatia sangelui, atunci cand vasul este foarte afectat si obstructia nu poate fi inlaturata in alt mod. Efectiv este suntat segmentul vascular respectiv. De obicei calea vasculara formata de novo este realizata din material sintetic (atunci cand vasele pacientului sunt de slaba calitate, fiind afectate de procese degenerative sau aterosclerotice difuze) sau se recolteaza un fragment de vena din membrul inferior (mai frecvent din vena safena). Cand se poate, se prefera chiar Dupa realizarea utilizarea bypass-ului, segmentul unui din aval de fragment obstacol isi de reia circulatia artera. normala.

Ca urmare a tratamentului medical foarte dezvoltat, interventiile chirurgicale reparatoare sunt relativ rare, practicandu-se doar in cazurile ce nu raspund la tratament. Simpatectomia se adreseaza cazurilor cu durere intensa si spasm si determina ameliorarea fluxului sangvin prin vasodilatatia generalizata pe care o realizeaza. Cazurile cu complicatii ischemice si infectioase severe (gangrena) impun amputatia de segmente. Urmarirea tratamentului

Pacientii cu boala vasculara periferica, dar care nu sunt in stare grava pot fi externati din sectiile de cardiologie sau chirurgie, urmandu-si tratamentul acasa. Pacientii sunt sfatuiti sa urmeze cat mai exact recomandarile medicului curant cu privire la administrarea tratamentului si masurile de reducere a factorilor de risc. De asemenea, pacientii trebuie sa se adreseze medicului daca simptomatologia se agraveaza sau daca apar reactii adverse la tratament. Pacientii nu sunt sfatuiti ca in timpul tratamentului specific pentru boala vasculara periferica sa ia medicamente cu efect vasoconstrictor (nici macar clasicele antinevralgice care pot fi eliberate fara reteta sau medicatie impotriva racelii). Prevenire Sus Cea mai buna metoda de a preveni boala vasculara periferica este reducerea factorilor de risc. Unii dintre acestia nu pot fi influentati (varsta, sexul, rasa) insa pentru majoritatea exista metode eficiente de anulare a efectului nociv asupra organismului. Astfel, pacientii nu trebuie sa fumeze, trebuie sa evite alimentele bogate in colesterol, trebuie sa mentina o greutate in limite normale. Sunt recomandate exercitiile fizice zilnice (mers pe jos timp de minim 30 de minute in fiecare zi).

Alte masuri preventive includ tratamentul corespunzator al tensiunii arteriale (in cazul in care pacientul este hipertensiv), al colesterolului si al diabetului zaharat. Colesterolul ar trebui modificat in principal prin dieta si daca astfel nu se reuseste scaderea valorilor sale, se va administra tratament specific cu statine. In cazul pacientilor diabetici controlul glicemiei este foarte important, precum si examinarea periodica a membrelor inferioare. Medicul ar trebui sa informeze pacientul cu privire la HbA1C (care este de fapt hemoglobina glicozilata si reprezinta un foarte bun indicator al glicemiei). In mod normal, la pacientii diabetici cu un control bun al afectiunii aceasta ar trebui sa fie sub 7.0. Daca valoarea ei este peste 8.0, riscul de aparitie a unor complicatii multisistemice (cu interesare oculara, cardiaca, renala, cerebrala) este sensibil crescut. Fumatul este un factor de risc foarte important in aparitia si dezvoltarea bolii vasculare periferice, iar in cazul pacientilor diabetici poate agrava semnificativ simptomatologia. De aceea, oprirea fumatului are drept efect reducerea semnificativa a simptomatologiei si scade progresia bolii. Prognostic Sus Studiile efectuate in randul pacientilor cu boala vasculara periferica au demonstrat ca, simptomatologia, o data debuta, nu sufera modificari majore (nu se agraveaza, dar nici nu se amelioreaza) in 75% din cazuri, se inrautateste treptat in 20% din cazuri si devine severa intr-un timp relativ scurt in 5% din cazurile analizate. Deci, in majoritatea cazurilor, boala vasculara periferica are un prognostic favorabil. Totusi, daca pacientul dezvolta semne si simptome de afectare vasculara periferica inseamna ca deja procesul aterosclerotic este destul de evoluat si afecteaza si alte artere. Astfel, riscul de a dezvolta boala coronariana ischemica(cu angina pectorala si chiar infarct miocardic acut) sau accident vascular cerebral este mai mare comparativ cu populatia generala. In cazul - parestezii, in care boala ramane durere netratata, pacientul permanenta poate dezvolta in o serie de complicatii, membrul cum ar fi: inferior;

- gangrena - aceasta este o complicatie extrem de grava si este rezultatul direct al ischemiei grave si cronice a membrului inferior. Ca urmare a perfuziei insuficiente, tesutul se necrozeaza si moare. Singura terapie eficienta in acest caz este amputatia segmentului respectiv.