HEPATITA VIRAL- istoric

Infecioas Hepatita viral

A
NANB

Transmitere E enteral

Seric

B D

Transmitere C parenteral F, G, TTV ? altele

Tipuri de hepatit viral

A
Sursa de virus fecale

B
snge/derivate fluidele organismului percutan permucos da imunizare pre/postexpunere

C
snge/derivate

D
snge/derivate fluidele organismului percutan permucos da

E
fecale

fluidele organismului
percutan permucos da

Cale de transmitere

fecal-oral

fecal-oral

Infecie cronic
Prevenire

nu imunizare pre/postexpunere

nu

screening donatori
modificarea comportamentului la risc

imunizare
pre/postexpunere modificarea comportamentului la risc igiena alimentar

Virusul hepatitei A

Virusul hepatitei A
Familia Picornaviridae Genul Hepatovirus

form sferic
dimensiuni 27 32 nm fr nveli extern

Virusul hepatitei A
genom
ARN mc, liniar, de sens pozitiv

capsida
simetrie icosaedric conine 3 proteine structurale

VP1, VP2, VP3

proteine nestructurale
2A, 3A, B, C, VPg, 3Cpro, 3DPOL

asamblare

asamblare replicare

proteaz

primer n sinteza ARN

polimeraz ARN-ARN dependent

Virusul hepatitei A
structura antigenic
un singur serotip stabil (o singur specificitate antigenic)

variabilitate genetic
7 genotipuri (I-VIII)

I, II, III, VII om

IV, V, VI maimue n captivitate

Virusul hepatitei A
rezistena la ageni fizici i chimici
n fecale, la temperatura ambientului

stabil peste 2 sptmni

distrus dup:

3 zile la 37C 10 12 ore la 60C

cteva minute la 100C

inactivat: - formol 1/4000 - dup 3 ore, la 37C - clor activ 0,1 mg% - dup 30 minute

conservat la:

-20C sau liofilizat timp de ani de zile

Virusul hepatitei A
replicare
ataare

receptorul insuficient cunoscut

ptrundere probabil prin endocitoz biosinteze virale n citoplasma celulei gazd asamblare ieire

nu distruge celula, rmnnd asociat cu aceasta

Virusul hepatitei A
cultivare
crete greu n culturi primare de

ficat de marmot rinichi de maimu nu produce e.c.p. caracteristic

instalarea persistenei asocierea cu celula

evideniere: RIA, hibridizare cimpanzei maimue

animale

Hepatita A manifestri clinice

perioada de incubaie:

n medie 30 zile limite 15-50 zile sub 6 ani: <10% 6-14 ani: 40%-50% peste14 ani: 70%-80% hepatit fulminant (1%) hepatit cholestatic (5%) hepatit recidivant (7%) Nu

icter dup grupe de vrst:

complicaii:

cronicizare:

Hepatita A imunitate

umoral anticorpi neutralizani IgM cteva spt. 12 luni IgG protecie la rembolnvire anticorpi IgA saliv, fecale nu sunt neutralizani celular limfocite citotoxice CD8 elimin hepatocitele infectate induc sinteza de interferon gamma induc sinteza de citokine

Hepatita A evoluia formei clasice de boal

Simptome

Total anti-VHA

ALT Titru
alaninaminotransferaza

VHA n fecale

IgM anti-VHA

12

24

luni dup expunere

Hepatita A sursa de virus

sursa de virus
omul

infectat inaparent

receptivitate
general

Hepatita A cale de transmitere

contact direct (fecal-oral: mini murdare, obiecte etc.)
mediu familial, cre, grdini, colectiviti

alimente i ap contaminate
consumate crude/neprelucrate termic

zarzavaturi, ngheat, molute etc.

contaminate dup prelucrare

expunere la snge sau saliv (rar)

donor n incubaie, seringi contaminate, pic. saliv

sexual (rar)
contacte orale sau anale

Hepatita A rspndit universal

endemicitate mare
Africa, America Central Orient Mijlociu

inciden

vrste afectate prima copilrie copii, adolesceni, aduli

mod de transmitere persoan-persoan; rar epidemii persoan-persoan; epidemii alimentare epidemii hidrice persoan-persoan; epidemii alimentare epidemii hidrice cltori; rar epidemii

sczut spre mare

medie
America de Sud, Cuba Mexic, China

mare

mic
America De Nord Europa de Nord Japonia, Australia

sczut

tineri

foarte mic
Norvegia, Suedia Finlanda, Danemarca

foarte mic

aduli

Hepatita A Diagnostic de laborator

serodiagnostic

infecia acut diagnosticat prin detectarea Ac anti-VHA-IgM

n ser prin EIA.

infecia trecut (imunitate) determinat prin detectarea Ac anti-

VHA-IgG prin EIA.

izolare

cultivare pe culturi celulare dificil, necesit peste 4 spt.; nu

se practic de rutin

examen direct

evideniere direct
rar efectuat

IME, IF, IPO, RT-PCR din fecale

evideniaz infecia incipient

Hepatita A - profilaxie
msuri generale
igiena individual

msuri de sanitaie n colectiviti

controlul surselor de ap controlul alimentelor

Hepatita A profilaxie pasiv imunoglobuline

pre-expunere
cltorilor n zone cu endemicitate medie i mare imunoglobuline polivalente/specifice anti VHA (0,05 ml/kgc protecie 90-100% timp de 4-6 luni

post-expunere (interval de 14 zile)

de rutin contacilor din focar n situaii speciale: instituii, expunere la surs comun etc. protecie 75-80%

Hepatita A profilaxie activ

consideraii epidemiologice
multe cazuri apar n comunitate - epidemii

fr factori de risc pentru majoritatea cazurilor incidena la vrste de 5-14 ani copiii sunt rezervor de infecie

persoane cu risc crescut la infecie

cltori, militari, personal medical homosexuali

dependeni de droguri i.v.

Hepatita A profilaxie activ

vaccinuri inactivate Havrix (lab. Smith Kline Beecham) vaccinuri vii atenuate n curs de experimentare vaccinuri recombinante vaccinuri din peptide sintetice

Virusul hepatitei B

Virusul hepatitei B
Familia Hapadnaviridae Genul Orthohepadnavirus
3 tipuri de particule
virion complet infecios

A photograph shows a magnified image of the hepatitis B virus. Color has been added to the photograph to make the virus easier to see. Oliver Meckes and Ottawa/Photo Researchers, Inc.

particula Dane
particule sferice - neinfecios formaiuni filamentoase - neinfecios

Virusul hepatitei B caractere morfo-structurale

virion complet = particula Dane

sferic 42 nm centrul (nucleocapsida) 28 nm are nveli extern 7 nm prezena n ser = multiplicare viral activ

Virusul hepatitei B caractere morfo-structurale

particule sferice

20 22 nm
structuri ale nveliului viral (AgHBs)

goale n interior

Virusul hepatitei B caractere morfo-structurale

particule filamentoase

diametru 10 22 nm lungime 50 230 nm rezult din agregarea particulelor sferice

Virusul hepatitei B caractere morfo-structurale

genomul viral
ADN circular bicatenar, parial

monocatenar

4 gene:
gena S proteinele AgHBs 3 regiuni: S, pre S1, pre S2 gena C proteinele

nucleocapsidei gena P ADN-polimeraza viral gena X proteina HBx

Virusul hepatitei B caractere morfo-structurale

capsida
icosaedric proteina centrului viral HBc conine ADN-polimeraza viral

Virusul hepatitei B caractere morfo-structurale

nveliul viral
de natur glico-lipo-proteic

alctuit din:

SUPRAFAA VHB

dublu strat lipidic derivat din compartimentele celulare interne proteine de suprafa HBs:

proteina mic S (small) - SHBs proteina mijlocie M (middle) - MHBs proteina mare L (large) - LHBs

Virusul hepatitei B caractere morfo-structurale

proteine nestructurale
1. proteina HBe

rol de imunomodulator al rspunsului fa de hepatocitele infectate numai la virusurile mamiferelor localizarea n celula infectat funcii

2. proteina HBx

incomplet cunoscute

Virusul hepatitei B structura antigenic

Ag de suprafa HBs
Ag nucleocapsidic HBc

AgHBe asociat nucleocapsidei

VHB - structura antigenic

Ag de suprafa HBs
specificitate antigenic comun de grup

inta Ac neutralizani

specificitate de subtip

VHB - structura antigenic

Ag de suprafa HBs
prezent n:

esut hepatic esut limfoid membrane sinoviale toate secreiile organismului ser

la 4-6 spt.de la infecie dispare la 3 luni de la debut prezena peste 6 luni = persistena infeciei

Virusul hepatitei B structura antigenic

Ag nucleocapsidic HBc
n nucleul hepatocitelor infectate la 10 zile de la infecie n nucleul i citoplasma hepatocitelor la purttori sntoi cu

hepatite cronice active

n ser, extrem de rar complexe imune Ag-Ac

Virusul hepatitei B structura antigenic

AgHBe asociat nucleocapsidei
prezent n ser

n perioada de incubaie imediat dup apariia AgHBs dispare dup 2-4 sptmni, anterior dispariiei

AgHBs

este indicator de replicare viral activ persistena = prognostic nefavorabil

VHB - variabilitatea genetic

identificate 6 genotipuri (A-F)
genotip A: Europa, America de Nord, Africa Central genotip B i C Asia Oceania genotip D

India Europa de Sud Mediterana

genotip E Africa de Vest genotip F America de Sud

VHB - variabilitatea genetic

variabilitate sczut - 5% variaii virale prin mutaii deleii

VHB - Rezistena la ageni fizici, chimici

virus rezistent!!
rmne infectant n ser

este inactivat de
hipoclorit de sodiu n 10 alcool isopropilic 70% i alcool etilic 80%

6 luni la 30C 10 ore la 60C

la (-20C) 15 ani

dup liofilizare la

25C o sptmn

la 11C timp 2 permanganat de K 1 la pH 8,4 formol 5% la pH 8,4 glutaraldehida 2% la pH 8,4

distrus autoclavare: 30 minute la 128C pstrare la pH 2,4 timp 6 ore

VHB - Rezistena la ageni fizici, chimici

AgHBs
rmne antigenic i dup 40 cicluri de nghe-

dezghe dup
expunere la 98C timp de 1 minut
expunere la 60C timp de 10 ore dup tratare cu eter i la pH acid 2,4 timp de 6 ore

VHB - Multiplicare viral

1. intrare n celul prin endocitoz 2. intrare n nucleu, formare structur d.c., 3. 4. 5. 6. 7.

suprarsucire i transcriere a ARN pregenomic sintez de proteine virale i structurale capsidale intrare ARN pregenomic n capsid sintez de ADN d.c.- m.c. maturare viral i nvelire cu membrane citoplasmatice interne eliberare din celul prin exocitoz

VHB - Cultivare
culturi celulare nu s-a reuit animale cimpanzeu primate superioare raa de Pekin veveria oareci transgenici
hepatit cu severitate medie cronicizare cu: AgHBs n ser AgHBs i AgHBc n ficat (biopsie) ADN viral n extracte hepatice

VHB - Patogenez
1. ptrunde n organism
soluii de continuitate ale mucoaselor/tegumentului manevre medicale invazive

seringi, instrumentar incorect sterilizat

transfuzii cu snge contaminat contact sexual (hetero- homo-sexual)

VHB - Patogenez
2. torent sanguin ficat 3. replicare primar n celula hepatic
ciclul de replicare: 10-12 zile propagare viral n parenchimul hepatic:

prin contiguitate de la celul la celul pe cale sanguin

4. eliminare n torentul sanguin viremie masiv

VHB - Imunitate

1.

apare dup perioada de incubaie de 6 sptmni 6 luni aprarea nespecific prin

interferon

IFN induce febr mialgii IFN + IL-2 + IL-12 + TNF cefalee inhib replicarea viral celulele NK induc producere de IFN apar nivele crescute de IL-2, IL-12, TNF

citokine

2. rspuns celular
limfocite T citotoxice

VHB - Imunitate
3. rspuns umoral
Ac anti-HBs

ac protectori de tip neutralizant confirm vindecarea i instalarea imunitii apar n convalescen apar la un interval de timp dup dispariia AgHBs alctuiesc complexe imune cu Ag virale eliminarea virusului

se depun n esuturi

urticarie; artrit; glomerulonefrit; vasculit

VHB - Imunitate
3. rspuns umoral
Ac anti-HBc de tip IgM primii Ac care apar n perioada prodromal titru maxim n perioada de stare diminu n convalescen scad rapid n primul an dup infecie reflect replicare activ indicator cert de dg. n hepatita acut B dg. diferenial cu hepatita acut de alt etiologie suprapus pe portajul de AgHBs IgG apar la sfritul perioadei de stare concentraie maxim n convalescen persist timp ndelungat (toat viaa)

VHB - Imunitate

3. rspuns umoral
Ac anti-HBe

apar dup dispariia AgHBe se depisteaz consecutiv apariiei Ac anti-HBc IgM

Hepatita B manifestri clinice

perioada de incubaie:
manifestri clinice (icter):

medie 60-90 zile limite 45-180 zile sub 5 ani: <10% 5 ani: 30%-50% 0.5%-1% sub 5 ani: 30%-90% 5 ani: 2%-10% 15%-25%

fatalitate: cronicizare:
mortalitate prematur datorat cronicizrii:

Hepatita B Spectru de evoluie

hepatita acut hepatita cronic

ciroza hepatic
carcinom hepato-celular

infecie asimptomatic

Prevalena infeciei cu VHB pe glob

Mare (>8% purttori cronici de AgHBs):
70-90% din populaie a trecut prin boal (serologic pozitivi) frecvent infecia n prima copilrie Africa de Sud, Asia de Est, Oceania

Medie (2%-7% purttori cronici de AgHBs):

10-60% din populaie a trecut prin boal (serologic pozitivi) infecia apare la toate grupele de vrst

Joas (<2% purttori cronici de AgHBs):

5-7% din populaie a trecut prin boal (serologic pozitivi) majoritatea cazurilor la aduli cu risc (narcomani, homosexuali)

Hepatita B - epidemiologie
sursa de infecie: om bolnav purttor asimptomatic transmitere transfuzii instrumentar incorect sterilizat soluii de continuitate tegumente, mucoase contact sexual homo/hetero perinatal

Concentraia VHB n fluidele organismului

mare snge

moderat

joas/nedetectabil
urin

ser
exsudatele plgilor

sperm secreie vaginal saliv

fecale
transpiraie lacrimi lapte de mam

epidemiologie
grupe de risc: nou-nscui din mame infectate toxicomani homosexuali/heterosexuali hemodializai personal medico-sanitar

Hepatita B - diagnostic
baterie de teste serologice pt diagnosticul infeciei VHB acute i cronice
AgHBs marker general al infeciei Ac anti-HBs demonstreaz vindecarea/imunitatea anti-HBc IgM - marker al infeciei acute

anti-HBc IgG infecie trecut sau cronic

AgHBe - indic replicarea activ a virusului i infeciozitatea sngelui Anti-HBe virusul nu se mai replic. Totui pacientul poate fi AgHBs

pozitiv datorit VHB integrat

HBV-DNA - indic replicarea activ a virusului, mai precis dect AgHBe, n

special n cazurile de infecie cu escape mutants. Folosit n special pt monitorizarea rspunsului la terapie.

Hepatita B - tratament
Interferon pt purttori AgHBs, AgHBe pozitivi cu hepatit cronic activ
Lamivudine Adefovir Entecavir rspunsul la tratament

dispariia AgHBs, HBV-ADN, seroconversia la AgHBe

Hepatita B - prevenire
Vaccinare eficiente vaccinurile recombinante; pentru cei cu risc

crescut: personal medical, nou-nscui

Imunoglobuline specifice anti-VHB pt a proteja persoanele

expuse virusului; eficace n primele 48 ore de la expunere; la nn din mame AgHBs i AgHBe pozitive
alte msuri - screening al donatorilor, al sngelui, gravidelor

Virusul hepatitei D

VIRUSUL HEPATITEI D (VHD)

Virus defectiv nrudit cu

virusuri ale plantelor (viroizi)

Satelit subviral al VHB

(helper) i asigur ciclul biologic

Deltavirus particul sferic diametrul 35-37 nm

VIRUSUL HEPATITEI DELTA

DELTAVIRUS
antigenul ARN

Prezint anvelop

(AgHBs)
Genom ARN
AgHBs

monocatenar
Antigenul delta

STRUCTURA VHD proteinele virale = Ag Delta

proteina nucleocapsidic

p 27 (proteina HD mare)- 214 aa - stopeaz replicarea - intervine n formarea i secreia de virusuri

p 24 (proteina HD mic) - 195 aa - aciune citotoxic - activeaz replicarea ARN VHD

STRUCTURA VHD GENOMUL

ARN
Monocatenar, circular polaritate negativ 1678 - 1683 nucleotide

dubl origine: 1/4 structur similar cu viroizii / asigur replicarea caracteristic a VHD 3/4 zona responsabil de codificarea AgHD

STRUCTURA VHD NVELIUL EXTERN

reprezentat de AgHBs cu cele 3 proteine:
mare - conine receptorul de fixare mijlocie - indipensabil pentru infectivitatea VHD major

DIAGNOSTICUL VHD
Detectarea AgHD - n ser, ficat

- tehnici ELISA, imunoblot

Detectarea anti-VHD IgM, totali - tehnici ELISA
Detectarea ARN-VHD - PCR

- RT-PCR - tehnici de hibridare molecular

Hepatita D
manifestri clinice
Coinfecie (infecie concomitent VHB i VHD) boal acut cu evoluie sever risc sczut de cronicizare
Suprainfecie (infecie VHD la purttor cronic de VHB)
poate evolua ca o hepatit acut de obicei se instaleaz cronicizarea infeciei VHD risc mare de boal cronic sever

Hepatita D epidemiologie
rezervor de virus om infectat purttor asimptomatic cu hepatit manifest cai de transmitere parenteral expunere la snge contaminat
injecii, intervenii chirurgicale, transplant, transfuzii, leziuni cutaneo-mucoase etc.

perinatal
mama AgHBe pozitiv contact sexual

Hepatita D epidemiologie
grupe de risc dependeni de droguri hemodializai hemofilici homosexuali
receptivitate toi indivizii receptivi la VHB toi purttorii de VHB

Hepatita D - profilaxie

coinfecia VHB-VHD

profilaxia pre/postexpunere fa de VHB

suprainfecia VHB-VHD educaie sanitar a persoanelor cu infecie cronic VHB reducerea comportamentelor cu risc

Hepatita D - profilaxie

dup expunerea la VHD, purttorii de AgHBs

NU pot fi protejai nici prin

vaccinare anti VHB

imunoglobuline specifice anti-VHB

Virusul hepatitei C

Virusul hepatitei C
Familia Flaviviridae Genul Hepacivirus

VHC caractere morfo-structurale

form sferic diametru: 30-60 nm capsida
simetrie icosaedric

genom: ARN
m.c. liniar sens pozitiv

nveli extern
cu proiecii fine

VHC ORGANIZAREA GENOMULUI VIRAL

ARN monocatenar, polaritate pozitiv 9400 nucleotide nu conine oncogene nu se integreaz n genomul celulei gazd prezint un singur cadru translaional de citire codeaz poliproteina precursoare

proteine virale - structurale - nestructurale

VHC VARIABILITATE-HETEROGENITATE
rat mare de replicare - ncorporare eronat a

nucleotidelor n cursul replicrii - rat mare a mutaiilor (1,92 x 103 substituii de nucleotide /situs / an)
reg.5aminoterminal/reg. C

nucleocapsida bine conservat -

nveliul difer - reg. E1 i E2

mare variabilitate regiune hipervariabil - 30 aa

HETEROGENITATEA VHC
CA TULPIN VIRAL rezultatul mutaiilor aprute n cursul replicrii

CA POPULAIE VIRAL prezent n organismul /celulele infectate

Distribuia geografic a genotipurilor VHC

Zona Genotipuri VHC geografic 1 USA Europa Orient apropiat Pakistan Af r i c a d e S u d Af r i c a d e N o r d Af r i c a C e n t r a l + + + + + 2 + + + + + + + + + + 3 + + + + + + + 4 5 6

IMPORTANA VARIABILITII VHC

ESCAPE MUTANTS Genotipul influeneaz - eficacitatea tratamentului

- evoluia bolii

- genotip 1b - posttransfuzional - rspuns slab la interferon - risc de ciroz / carcinom hepatocelular - genotip 2 - forme asimptomatice de boal - genotipuri 2 i 3 - consum de droguri i.v. - rspuns favorabil la interferon

VHC rezistena la ageni fizici i chimici

sensibil la solveni organici, eter, cloroform, detergeni

VHC - replicarea
ataare-intrare
receptor specific CD81 endocitoz

biosinteze virale
n citoplasma celulei translaie sintez de proteine replicarea genomului

asamblare
la nivelul membranelor reticulului endoplasmic aparatului Golgi

eliberare
nmugurire

Jean Dubuisson

VHC - cultivare
culturi de celule NU se pot realiza
animale cimpanzeu

Hepatita C manifestri clinice

Perioada de incubaie:
Manifestri clinice(icter): Hepatit cronic: Infecie persistent: Imunitate:

medie 6-7 spt limite 2-26 spt 30-40% (20-30%) 70% 85-100% nonprotectiv producere de Atc

imunitate
rspuns imun relativ slab umoral Ac a cror aciune este dificil de apreciat !! escape mutants datorit marii variabiliti celular limfocite T citotoxice
!! autoanticorpi procese autoimune

infecia HCV
Evoluie hepatit acut hepatit cronic persistent ciroz carcinom hepatocelular rata infeciilor cronice 70%
rspuns imun citotoxic

oncogenic

Hepatita C - epidemiologie
grupe de risc hemodializai hemofilici toxicomani personal medico-sanitar copii nscui din mame cu infecie HCV parteneri sexuali multipli
rezervor omul

Hepatita C - transmitere
percutan droguri administrate i.v. transfuzii, transplant de la donor infectat terapeutic

echipament contaminat instrumentar incorect sterilizat

ocupational

permucos perinatal sexual

Hepatita C - profilaxie
msuri generale
profilaxie pasiv fr rezultate profilaxie activ NU este vaccin

Diagnosticul HCV - algoritmul testrii persoanelor asimptomatice

Negativ

anti-HCV (EIA)
Pozitiv

STOP

OR anti-HCV (RIBA)
Negativ STOP Negativ

ARN-VHC (RT-PCR)
Pozitiv Pozitiv

nedeterminat(nedefinit)

teste suplimentare (PCR, ALT) PCR negativ ALT normal PCR pozitiv ALT modificat

evaluare clinic

persoane expuse:
1 sptmn - ARN VHC 2 sptmni - anti VHC 6-8 sptmni - cresc transaminazele

Hepatita C diagnostic de laborator

anticorpi anti HCV utilizai pt dg. infeciei cu VHC.

Inutili pt dg. fazei acute apar dup 4 spt. de la infecie

HCV-ARN identificat prin PCR. Util pt dg. n faza acut

a infeciei. Utilizat n monitorizarea tratamentului antiviral

Ag-HCV evideniat prin metoda EIA. Util pt dg. n faza

acut a infeciei. Utilizat n monitorizarea tratamentului antiviral . Mai uor de efectuat fa de metoda anterioar

Hepatita C teste prognostice

Genotipare infecia cu genotip 1 sau 4 prognostic grav, rspuns slab la

interferon
metode de genotipare DNA sequencing, PCR-hybridization serotipare util atunci cnd pacientul nu are ARN viral detectabil

ncrctura viral mare = pronostic grav. Util pt monitorizarea

tratamentului cu interferon.

Hepatita C - tratament
Interferon la pacieni cu hepatit cronic activ; rspuns la cca 50% din pacieni din care 50% vor avea recderi

Ribavirin asociat cu interferon crete eficiena tratamentului

Hepatita C - profilaxie
screening al donatorilor de snge, organe, esuturi modificarea comportamentelor cu risc
aplicarea precauiunilor universale

Virusul hepatitei E

Virusul hepatitei E
nencadrat asemntor cu Caliciviridae i Togaviridae form sferic, 32-34 nm fr nveli extern

genom ARN, mc, liniar, sens pozitiv

capsida simetrie icosaedric

Virusul hepatitei E rezistena la ageni fizici i chimici

virus fragil i instabil conservat n suspensii de materii fecale 10% n azot lichid prin liofilizarea materiilor fecale inactivat prin clorinare antisepsie cu iod

Hepatita E manifestri clinice

perioada de incubaie:
rata fatalitii: severitatea bolii: cronicizare:

medie 40 zile limite 15-60 zile aprox. 1%-3% gravide:15%-25% crete cu vrsta
NU

Hepatita E - epidemiologie

epidemii asociate cu consum de ap contaminat cu fecale epidemii masive, explozive: India, Nepal, China, Africa de Nord, Somalia, Mexic rezervor: omul transmitere: fecal-oral ap contaminat alimente contaminate contact direct receptivitate adulii tineri

Hepatita E - profilaxie

msuri generale

igiena individual, colectiv, alimentar clorinarea apei control sanitar al apei potabile IgG polivalente nu mpiedic infecia vaccinuri n curs de experimentare

profilaxie pasiv

profilaxie activ