Anexa 1.

1 Anexa angajator SECIUNEA A- Alte date de identificare a pltitorului

Numr Inmatriculare la Registrul Comerului rgCom Adres sediu social adrSoc Telefon Casa de asigurare de sntate angajator casaAng / telSoc / Fax faxSoc Tarif de risc (%) tRisc Cod CAEN E-mail mailSoc Datoreaz contributii accidente de munca D/N caen

dat

SECIUNEA B - Indicatori statistici

1 2 3 4 Numr de asigurai omaj Numr de asigurai concedii i indemnizaii Numr de asigurai pentru care angajatorul datoreaz CAS Total fond de salarii brute B_cnp B_sanatate B_pensie B_brutSalarii

SECIUNEA C C.1. Condiii de munc

Nr. Crt. Condiii de munc Total venit realizat Total baz de calcul a contribuiei la BASS aferent indemnizaiei conform O.U.G. 158/2005 C1_12 C1_22 C1_32 C1_T2 Scutiri angajator Contribuie CAS - angajator

1 2 3 4 5 6 7

normale deosebite speciale Total

C1_11 C1_21 C1_31 C1_T1

C1_13 C1_23 C1_33 C1_T

C1_T3 C1_5 C1_6 C1_7

Baz calcul punctaj omaj tehnic beneficiare de scutire Total sum de recuperat de angajator de la BASS, aferent lunii de raportare Total sum de recuperat de angajator de la FAAMBP, aferent lunii de raportare

C.2. Indemnizaii sntate (conform O.U.G. 158/2005)

Nr. Crt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Tip indemnizaie Incapacitate temporar de munc Prevenire mbolnvire Sarcin i luzie ngrijire copil bolnav Risc maternal Total Nr. cazuri C2_11 C2_21 C2_31 C2_41 C2_51 Total zile prestaii C2_12 C2_22 C2_32 C2_42 C2_52 Zile prestaii suportate de angajator C2_13 Zile prestaii suportate din FNUASS C2_14 C2_24 C2_34 C2_44 C2_54 Suma suportat de angajator C2_15 Suma suportat din FNUASS C2_16 C2_26 C2_36 C2_46 C2_56 C2_T6 C2_7 C2_8 C2_9 C2_10 C2_110 C2_120 C2_130

Total contribuii pentru concedii i indemnizaii, calculate la fond salarii Total contribuii pentru concedii i indemnizaii datorate pentru indemnizaiile suportate din FAAMBP Total contribuii datorate pentru concedii i indemnizaii Total cuantum prestaii de suportat din bugetul FNUASS pentru concedii i indemnizaii Total sum recuperat de angajator din contribuia lunii curente Total sum de virat la FNUASS pentru concedii i indemnizaii Total sum rmas de recuperat de la FNUASS pentru concedii i indemnizaii

C.3. Indemnizaii pentru accidente de munc i boli profesionale

Nr. Crt. 1 2 3 4 5 Tip indemnizaie Incapacitate temporar de munc Trecerea la alt loc de munc Reducerea timpului de lucru Cursuri de calificare i reconversie profesinal Total Numr cazuri Numr cazuri C3_11 C3_21 C3_31 C3_41 Zile prestaii C3_12 C3_22 C3_32 C3_42 Sum total accidente de munc C3_13 C3_23 C3_33 C3_43 C3_total C3_aj_nr Sum C3_aj_suma C4_scutitaSo Sum suportat din FAAMPB C3_14 C3_24 C3_34 C3_44 C3_suma

Ajutoare de deces

C.4. Sum scutit din contribuia la omaj a angajatorului potrivit prevederilor legale n vigoare C.5. Subvenii/ scutiri/ reduceri (conform Legii 76/2002)
Nr. Crt. 1 Subvenie/scutire/reducere C5_subv

Sum de recuperat din contribuia datorat C5_recuperat Baz de calcul C6_baza Baz de calcul C7_baza

Sum de restituit de la AJOFM/ AMOFM C5_restituit Contribuie C6_ct Contribuie C7_ct

C.6. Contribuie omaj datorat de angajator C.7. Contribuie fond de garantare datorat de angajator

Seciunile D i E se completeaz numai de instituii asimilate angajatorilor SECIUNEA D - Indicatori statistici

1 2 3 4 Numr de asigurai omaj Numr de asigurai (concedii i indemnizaii ) Numr de asigurai pentru care angajatorul datoreaz CAS Total indemnizaii de omaj D1 D2 D3 D4

SECIUNEA E E.1. Condiii de munc

Condiii de munc normale E1_venit Total venit realizat Total baz de calcul a contribuiei la BASS aferent indemnizaiei cf. O.U.G. 158/2005 E1_baza Contribuie CAS - angajator E1_ct

E.2. Indemnizaii sntate (conform O.U.G. 158/2005)

Nr. Crt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Tip indemnizaie Incapacitate temporar de munc Prevenire mbolnvire Sarcin i luzie ngrijire copil bolnav Risc maternal Total Nr. cazuri E2_11 E2_21 E2_31 E2_41 E2_51 Total zile prestaii E2_12 E2_22 E2_32 E2_42 E2_52 Zile prestaii suportate din FNUASS E2_14 E2_24 E2_34 E2_44 E2_54 Sum suportat din FNUASS E2_16 E2_26 E2_36 E2_46 E2_56 E2_66 E2_7 E2_8 E2_9 E2_10 E2_110 E2_120 E2_130

Total contribuii pentru concedii i indemnizatii calculate la total indemnizaii Total contribuii concedii i indemnizatii datorate pentru indemnizaiile suportate din FAAMBP Total contribuii datorate pentru concedii i indemnizaii Total cuantum prestaii de suportat din bugetul FNUASS pentru concedii i indemnizaii Total sum recuperat de instituia asimilat angajatorului din contribuia lunii curente Total sum de virat la FNUASS pentru concedii i indemnizaii Total sum rmas de recuperat de la FNUASS pentru concedii i indemnizaii

E.3. Indemnizaii pentru accidente de munc i boli profesionale

Nr. Crt. 1 2 3 4 5 Tip indemnizaie Incapacitate temporar de munc Trecerea la alt loc de munc Reducerea timpului de lucru Cursuri de calificare i reconversie profesinal Total Numr de cazuri Numr cazuri E3_11 E3_21 E3_31 E3_41 Zile prestaii E3_12 E3_22 E3_32 E3_42 Sum total accidente de munc E3_13 E3_23 E3_33 E3_43 E3_total E4_aj_nr Sum E4_aj_suma Sum suportat din FAAMPB E3_14 E3_24 E3_34 E3_44 E3_suma

Ajutoare de deces

SECIUNEA F - Impozit pe venitul din salarii, defalcat pe sediul principal i sediile secundare F.1. Sediu principal
Suma de plat F1_suma

F.2. Sedii secundare

Nr. Crt. F2_id ... Cod de nregistrare fiscal sediu secundar F2_cif ... Sum de plat F2_suma ...