1.

Etiopatogenia infectiilor urinare

Agentii patogeni ai infectiilor urinare nespecifice sunt reprezentati n majoritatea cazurilor (85-90%) de bacilii gram-negativi !sc"eric"ia coli (#5%)$ %roteus mirabilis$ &lebsiella$ %seudomonas aeruginosa (piocianic)$ !nterobacter' (nfectiile determinate de coci gram-pozitivi au o incidenta mai redusa )treptococcus faecalis (enterococ)$ )tap"*lococcus (aureus$ epidermidis$ saprop"*ticus)' +ajoritatea infectiilor urinare curente se produc cu microbi din flora autologa$ n special din flora intestinala' (nfectiile urinare nosocomiale (iatrogene)$ frecvente n serviciile de urologie datorita manevrelor instrumentale variate si utilizarii largi a diferite catetere (uretral$ nefrostomie etc)$ sunt cauzate de !' coli (55%)$ &lebsiella (,#%)$ %roteus (,-%)$ %seudomonas si$ mai rar$ de coci gram-pozitivi' .lora nosocomiala poate fi diferita de la un serviciu la altul si acest aspect trebuie cunoscut' /acteriile sunt rezistente la antibiotice si sunt deseori asociate' (01 dobandite in afara merdiului spitalicesc sunt det de bacterii coliforme' infectiile cu microorg' producatoare de ureaza det' o urina foarte alcalina si tendinta fosfatilor de a precipta det' aparitia de calculi' 2' 3aile de patrundere ale agentilor patogeni in tractul urinar' - calea ascendenta4 5 calea "ematogena4 5 calea directa4 5 calea limfatica' 3alea ascendenta sau canaliculara este principala cale de infectare a arborelui urinar$ implicata n peste 90% din (0' Aceasta cale este sustinuta de argumente clinice si e6perimentale' Ascensiunea (uretra 7 vezica 7 ureter 7 bazinet 7 rinic"i) este facilitata de proprietatile uropatogene (fimbrii$ "emolizine$ aerobactine) ale bacteriilor din flora intestinala sau$ n lipsa acestor proprietati$ de o serie de factori favorizanti (reflu6 vezicoureteral$ staza urinara etc)' /acteriile enterice gram-negative colonizeaza initial regiunea perineala$vestibulul vaginal si meatul uretral$ adaug8ndu-se florei microbiene saprofite obsnuite la acest nivel' 9eceptivitatea epiteliului vaginal si a uroepiteliului$ variabila si dependenta de factorigenetici$ este importanta n colonizarea initiala a uretrei si vezicii' %redomina la femei datorita uretrei scurte si a pozitionarii sale $ flora perineului afecteaza uretra si det' aparitia de pielonefrita$ care afecteaza parenc"imul' 0n alt factor ar fi si cel se6ual' 3alea "ematogena este rara$ dar posibila n prezenta unor factori predispozanti' de e6' tuberculoza$ abces renal si abces perinefretic' Agentul patogen observat n mod obisnuit este stafilococul auriu (90%)$ provenit din focare infectioase situate la distanta stafilococie cutanata$ osteomielita$ abces dentar' 3aracteristica este afectarea parenc"imului renal (corticala)' 3alea directa$ deasemeni rara$ poate fi nt8lnita n urmatoarele circumstante 5 comunicare patologica cu tubul digestiv (fistula vezico-sigmoidiana neoplazica) sau cu vaginul (fistula vezico-vaginala)4 5 dupa anumite interventii c"irurgicale specifice urologiei nefrostomie$ efrolitotomie percutanata$ ureterosigmoidostomie$ enteroplastii'

3alea limfatica este nca admisa$ desi probe convingatoare nu e6ista$ n afara legaturilor limfaticelor colonice si rectale cu rinic"iul$ prostata si vezica' Afectarea rinic"iului pe cale ascendenta limfatica periureterala si peripielica este deasemeni posibila' (nfectia urinara apare ca urmare a perturbarii ec"ilibrului ntre bacteriile patogene si organismul gazda'
3. Pielonefrita acuata - clinica

%ielonefrita acuta (%1A) este o infectie nespecifica a sistemului cavitar renal si a parenc"imului renal' !' coli este agentul cauzal majoritar (80%) si calea de patrundere obisnuita este ascendenta' %1A "ematogena este rara$ fiind asociata bacteriemiei cu stafilococ4 aparitia abceselor renale este obisnuita si evolutia clinica poate fi fulminanta' 9inic"iul afectat este marit de volum datorita edemului interstitial' 0neori$ pe sectiune$ pot fi observate microabcese' +ucoasa pielica prezinta edem si congestie' )imptomatologie' :ebutul este brusc$ cu frisoane$ febra$ dureri lombare uni- sau bilaterale' %iuria este moderata' ;ulburarile de mictiune (pola<iurie$ dureri)$ uneori "ematuria terminala$ pot coe6ista (pielocistita)' )tarea generala este alterata cefalee$ astenie' =liguria sau oligo-anuria indica deseori o evolutie severa spre soc septic' .unctia renala$ de obicei normala$ poate fi diminuata n %1A bilaterala sau n socul septic')umarul de urina si urocultura evidentiaza leucociturie si bacteriurie semnificativa' %roteinuria$ "ematuria microscopica sunt posibile iar e6istenta cilindrilor leucocitari indica inflamatia parenc"imului' !6ista leucocitoza cu neutrofilie' >n unele cazuri$ "emocultura este pozitiva' 0) rinic"i marit de volum$ "ipodens' >n formele obstructive evidentiaza staza cu dilatatie pielo-caliceala concomitenta$ eventual calculul obstructiv' 99?) umbra renala marita @ calculi radioopaci' 0(? eliminare usor nt8rziata a opacifiantului (rinc"iul este functionalA) cu imagine pielo-caliceala normala sau cu dilatatie' B' %ielonefrita acuta trat' :e obicei este necesara spitalizarea si repausul la pat' Ca pacientii cu simptomatologie severa este necesara administrarea i'v' a antibioticelor' ;raditional se utilizeaza asocierea aminoglicozid (gentamicina) D ampicilina pentru a acoperi un spectru microbian c8t mai larg' :in cauza rezistentei microbiene n crestere fata de ampicilina$ aceasta poate fi nlocuita cu ;+%-)+7$ fluoroc"inolone' = alternativa poate fi administarea de cefalosporine de generatia a treia (monoterapie)' :aca febra se mentine si dupa #2 ore sau daca urina nu devine sterila dupa initierea antibioterapiei$ trebuie identificata si tratata obstructia (nefrostomie percutanata @ ablatie calcul) sau eventuala evolutie catre abcedare' ;erapia parenterala poate fi stopata dupa 5-# zile si nlocuita cu antibioterapie orala pentru ,0-,B zile' (n formele usoare de %1A$ fluoroc"inolonele sau ;+%-)+7 sunt n general eficiente si bine tolerate' :aca e6ista si confirmarea antibiogramei$ acest tratament este continuat ,0,B zile' Ca B-E saptam8ni dupa tratament este necesara repetarea uroculturii pentru a documenta

eradicarea infectiei' Ca unii pacienti vor fi necesare evaluari suplimentare cistografie mictionala$ cistoscopie$ etc' Ca adulti$ tratamentul adecvat al %1A primitive duce la vindecare fara sec"ele' 5' %ielonefrita cronica %ielonefrita cronica (%13) este o nefrita tubulo-interstitiala cronica de cauza bacteriana'!volutia este lenta$ progresiva spre sclero-atrofie renala (%1 sclero-atrofianta) si$ n caz de bilateralitate$ spre insuficienta renala cronica' :e obicei$ %13 este urmarea unor infectii urinare survenite n copilarie$ c8nd rinic"ii sunt nca insuficient dezvoltati' (nfectiile urinare persistente sau recidivante sunt favorizate de 9?0 sau de diferite uropatii obstructive$ congenitale sau c8stigate (litiaza)' Ca adult$ (0$ a carei persistenta este favorizata de diferiti factori (litiaza$ diabet)$ poate genera$ progresiv$ sclero-atrofia renala' 9inic"iul este mic$ cu suprafata neregulata si depresiuni numeroase n ariile de scleroza cicatriceala postinflamatorie' %e sectiune se constata modificarea variabila a structurii normale prin inflamatie si fibroza (noduli cicatriceali)' >n absenta infectiei acute$ pacientii cu %13 sunt asimptomatici' Ca cei cu leziuni severe$ se pot nregistra semne de "ipertensiune arteriala siFsau insuficienta renala cronica (%13 bilaterala)' :iagnostic' /acteriuria si leucocituria sunt rareori prezente' %roteinuria este prezenta n caz de atingere glomerulara' Alterare variabila a functiei renale' 99?) D 0(? rinic"i mic$ atrofic$ deformari cicatriceale ale conturului renal$ inde6 parenc"imatos redus si calice mici dilatate n bula' 3istouretrografia mictionala evidentiaza 9?0 ntr-un numar mare de cazuri' Are un caracter insidios fiind descoperita intamplator in timpul investigarii G;A renale sau ('9' E' %ielonefrita cronica trat' ;ratamentul se face dupa antibiograma evitandu-se metoda empirica' Ceziunile din %13 sunt ireversibile' (mportanta este prevenirea aparitiei lor identificarea si tratarea reflu6ului vezicoureteral la copil$ antibioterapia continua si de durata a infectiilor urinare la copil$ Hana la efectuarea interventiei c"irurgicale de corectare a reflu6ului' (n caz de G;A cauzata de %13 unilateral$ poate fi necesara nefrectomia$ iar in cazul in ('9' bilaterala "emodializa sau transplant renal' #' Abcesul renal !ste o colectie purulenta la nivelul parenc"imului renal' Apare de obicei la perosane cu obstructii urinare$ calculi$ diabetici sau cu disfunctii vezicale' )imptomatologia e asemanatoare cu a celorlalte infectii urinare superioare febra$ durere$ frison$ cefalee an6ietate' Ag' etiopatogenic in special microorg gram negative$ care ajung de obicei la parenc"imul renal pe cale ascendenta' )umarul de urina evidentieaza piurie si bacteriurie$ cand abcesul comunica cu sistemul colector' (nvestigatia de elctie e 3;- evid' in cazul pozitionarii sale si dimensiunii mici si face si dig' diferential cu o tumora' ;ratamant admin de antibiotice pe cale parenterala vancomicina$ o6acilina sau cefalosporina' (n

cazul unui abces unic este indicat drenajul abcesului' 8' .legmonul perinefretic clinica si tratament !ste o infectie in afara rinic"iului$ dar in interiorul fasciei lui Ierotta' daca fascia este strapunsa entitatea este numita flegmon paranefretic' (nfectia apare prin contaminare pe cale anterograda sau pe cale "ematogena cu germeni gram pozitivi de la un proces infectios de la distanta' 3ei gram negativ apar printr-o iunfectie retrograda prin rinic"i sau prin e6tensia unei infectii gastrointestinale sau intratoracice' )imptomatologia mai mare de 5 zile sau mentinerea simptomelor timp de B sub tratament indica un flegmon spre deosebire de o %1A acuta' ;rat standard antibioterapia$ drenaj$ nefrectomie' 9' %ionefroza diagnostic imagistic- ec"o rvidentieaza dilatarea sist' colector renal$ in interiorul acesteia fiind prezente ec"ogenitati care isi modifica pozitia odata cu modificarea pozitiei pacientului' ;rat' nefrectomie' !videntieaza calculi$ retentii de urina' 9inic"iul e marit de volum$ boselat$ iar sistemul cavitar e dilatat si contine de obicei calculi' 0(? rinic"i mut pe filme tardive$ nonfunctional' 0(? este importanta si pentru ca informeaza asupra aspectului morfofunctional al rinic"iului opus$ informatie valoroasa pentru decizia terapeutica' 0) identifica dezorganizarea structurii renale' %arenc"imul renal este complet distrus$ fiind nlocuit de cavitati lic"idiene$ mai mult sau mai putin transsonice (n functie de consistenta continutului purulent)$ care contin calculi (imagini "iperec"ogene cu con de umbra) si sunt limitate de septuri fibroase mai intens ec"ogene' ,0' 3istita )e caracterizeaza prin inflamatia nespecifica de cauza bacteriana a mucoasei vezicale'!ste mai frecventa la femei$ din motive deja evocate' Agentii patogeni sunt bacteriile coliforme (obisnuit !' coli) si$ mai rar$ bacteriile aerobe gram-pozitive (stafilococi$enterococi)' +ucoasa vezicala prezinta edem si "iperemie$ merg8nd p8na la leziuni ulcerative$ acoperite de un e6udat fibrinos purulent' 3linic piurie @ "ematurie terminala$ pola<iurie$ nicturie$ dureri postmictional$ mictiune imperioasa' ;rat' antibiotice de scurta durata --5-# Jile cu trimetroprim sulfameta6ozol'$ sau fluoroc"inolone- ciproflo6acin si norflo6acin' 9egim "iposodat$ caldura locala si urocultura' ,,'%ros*a*ita acuta bacteriana' %rostatita cronica bacteriana !ste determinata n principal de bacterii gram-negative (!' coli n 80% din cazuri4 %seudomonas$ )erratia$ &lebsiella$ %roteus) si mai rar de enterococi' %rostatita este secundara unei uretrite sau$ mai frecvent$ rezulta din reflu6ul urinii infectate n canaliculele prostatice' 3aile limfatica sau "ematogena sunt posibile' (nflamatia nespecifica a glandei se caracterizeaza prin edem si "iperemie$ infiltratie limfo-plasmocitara' !volutia catre formarea de microabcese si$ prin confluarea acestora$

catre abcese mari este posibila' (nflamatia poate fi limitata la un singur lob sau cuprinde ntreaga glanda' (nfectia bacteriana se poate grefa si pe un adenom (adenomita)'3linic febra$ frison$ stare generala alterata$ dureri perineale$ prostratie$ paliditate$ mialgii' )e asociaza pola<iurie$ imperiozitate mictionala$ mictiune dificila si$ n unele cazuri (abces)$ retentie completa de urina' Ca e6amenul digital rectal prostata marita de volum$ foarte dureroasa$ KcaldaL$ de consistenta ferm-dura initial' !volutia spre fluctuenta e specifica abcesului' :g' bacteriurie cu leucocitoza' 0) glanda marita de volum cu "ipoecogenitate' (n faza initiala inflamatorie poate fi confundata cu cancerul$ fapt ce necesita punctie biopsie' !volutie favorabila sub antibioterapie$ dar se poate complica cu abces prostatic$ epididimita si bacteriemie si soc septic la diabetici$ imunodeprimati sau dupa masaj prostatic$ care trebuie evitat' Antibiotic dpa antibiograma$ de durata timp de B-E saptamani' (n prima sapt' se poate adm' ampicilina cu genta (sau tobramicina)$ apoi se continua trat' per os cu fluoroc"inolone$ ;+%-)+7' :e evitat intrumentarea ureterala' 9etentia de urina acuta impune cistotomie percutanata temporara' Abcesul constituit necesita punctie si evacuare pe cale perineala sau pe cale rectala' )e recomanda si trat' antiinflamator local'
Ca si in prostatita acuta si in cea cronica ag. etiologic sunt cei gr. negativ si enterococii. cauza ar fi refluxul ductal intraprostatic, disfunctia secretorie, ph-ul alcalin, cantitatea scazuta de zinc. Clinic: simpt. princ. disuria, imperiozitate mictionaale, polachiurie, nicturie,febra, frison, maleza. neori poate fi asimptomatica si se descopera datorita accindental bacteriurie. !a "# are dimensiuni normale, dar e mai ferma si mai dureroasa. Chiar daca urina devine sterila, germenele ramane cantonat la nivelul prostatei, antibioicele difuzand greu la acest nivel. "rat. Cea cronica e f. greu de tratat, durata trat. e mare, de cateva luni, dat penetrarii scazute in prostata a antibioticelor. Cele mai bune sunt fluorochinolonele. $e mai folosesc "%P-$%&, doxiciclina, monociclina, ami'acina, carbenicilina. (upa vindecare e necesar trat. cu )itrofurantoin 1** mg zilnic, "%P-$%& i tableta-zi sau ciprofloxacin +,* mg-zi. "rat. chirurgical- prostatectomie totala, rezectie transuretrala, indepartarea endoscopica a litizaei prostatice. Complicatii: infertilitate 1+. .rhiepididimita /) special la bolnavii cu sonda0e vezicale. (g. febra, caldura locala, marire de volum a testiculului si diminuarea omogena a densitatii acestuia. (g. dif. cu tumori testiculare. "rat: antibioterapie cu spectru larg, antiinfla. locale si orale. 1uinolone, Ciprofloxacina sau .floxacina ,** mg-1+ h aprox. 2 sapt. !a 3*4 rezultatele sunt bune, restul dezvolta abces care trebuie drenat. 13. "umorile vez. ur. etiopatogenie %odificarile noplazice ale uroteliului repr. un bifenomen complex. /nitiatorii si promotorii procesului neoplazic sunt fumatul, expnerile la diverse substante chimice, care pot avea

caracter profesional. Carcinogenii activi sunt considerati alfa si beta-naftilamina, care se excreta in urina fumatorilor. Expunerile profesionale sunt responsabile in procent de 1,3,4 la barbati si 1-54 la femei. categorii de risc : lucratorii din industria chimica, a colorantilor, a cauciucului, petroliera, pielariei, tipografii. Creste incidenta de tumori vezicale la persoanle tratata cu ciclofosfamide sau la persoane care folosesc frecvent ciclamati sau fenacetina. $e mai considera favorizante si infectiile urinare cronice, litiaza vezicala, iradierea prealabila a pelvisului, manipularea instrumentala a tractului urinar. %odificarea consta in hiperplazia uroteliului, cu cresterea nr. de structuri celulare ale acestuia. 6poi apar modificari mai avansate ale uroteliului, recunoscute histologic ca cistita chistica sau cuiburi von 7runn. Concomitent se constata zone de metaplazii ale uroteliului cu zone de epiteliu scuamos sau epidermoid, glanduliform. %odificarile neoplazice produse pot apare pe tesut normal sau metaplazic, poate ramane superficial sau se poate infiltra si metastaza. 12. "8 an.patologica - macroscopic uroteliul e format din 3-9 straturi celule epiteliale tranzitionale situate pe o membrana bazala. Celulele stratului de suprafata sunt foarte mari si sunt unite intre ele, avand un aspect de celule