Sunteți pe pagina 1din 412
‘old.ms.md/public/legaV/ordinele/ ~ Translate this page 481 din 22.04.2013 cu privire lamodificarea anexei la ordinul MS nr. 437/244 din 24.02.2014 Cu privire la instituirea grupurilor tehnice de lucru .. . Ordin Ne Anexa la scrisoarea Ministerului Sanatatii nr. din __- PDF Repo ® ‘www. pdf-repo.com/pdt...14bdgSobm9527ecté5.html ~ Translate this page http:iwwnw. ms.md/_files/10854-Raportul%2520%2520privind%2520realizar. ... 1026 din 30.12.2014 ,Cu privire la aprobarea Nomenclatorului insti in colaborarea Fondului de Investitii Sociale din Moldova cu Administratia ... (Ordinul MS nr. .. 437/241 din 24.02.2011 au fost instituite arupuri de lucru care au initiat [PoFl reforma privind sistemul de protectie socialé a persoanelor cu ‘www. fes-moldova.org/.../2011/Monitor%20social%20... ~ Translate this page Nr 12, 2014 ... Cu Republica Moldova, Fundatia Friedrich Ebert si-a inceput colaborarea {in anul 1994 prin intermediul Biroului Regional de la Kiev, iar din octom- brie 2002 Ordinul comun al MPSFC si MS Nr. ..... 137/241 din 24.02.2011, Por Raport privind protectia sociala a persoanelor cu dizabilitati si... © www.mmpsf.gov.md/.../... ¥ Translate this page Ministry of Labor, Family...» {in Republica Moldova, la situatia din 1 ianuarie 2012, numarul total al persoanelor CU vw. Prin Ordinul comun al MS si MMPSF nr. 137/241 din 24.02.2011 au fost. @ clémamdlpblifesalirnle TOC || conse iru orse -sourzind provoci whane" putin pes Me B wate 2011 "Orc W135 cin 24.07.2011 Cu prvi la raaizareas destsurarea in Republica Nokona 2 ptm de profane a tubercle 17-73 martes Ziei Mondiale de combtere a Tuberculaze-24 mate 011 "vc W136 cin 24.02.2011 Cu prvi la raaizarea destsurarea in Republica Nokona a Zi Mondale Richi - 10 mate 2011 “Ploedn we 137/241 din 24.02.2011 Ci prvi i nti ardour eb de ur ‘Bh Orci We 142 din 28.02.2011 Prd managementu dspetvele medcale {Ph on we 149 ive a organ Bosint 1 Capen mnecamentoase de uz uman {Bh Avex la Orznul ne. 172 din 14.03.20 ‘Bh Ovciul.357 cn 05.05.2011 Cu pire la aprobare IMS pe autorizare in desfesurare actvitatior ie prelevare sau de transplant de tesutiorgane si tesutur de origine umang ‘Bran We 179 in 14.03.2011 Cu pire a utoizarea vacuo, secur si peparatelor imunolosice ‘ Orcnul r.194 cn 16.03.2011 Cu pela nvenstareapretulor de producto pentru produsele ‘medicamentoase de uz uman 4B Arex vf Orn e184 din 16.03.2011 Puiu, Jon, Intervent timpurie pentru copilul cu disabilitat si rise sporit. Partea 1: intrebari freevente, raspunsuri bazate pe doveri / 1. Puiu, A. Cojocaru ; red, : I Puiu ; Centrul de Linterventie Precoce "Voinicel’. - Chisinau {s.n} , 2007. - 192 p. - Bibliogr.:p. 187-188, - ISBN:978-9975-17-043-9, - 616-053.2/ P 98 (Corpul didactic, Sala de lectura Literatura didactic, Literatura stinjificd) (nr ex. 20) Rudi, Marcu Curs de pediatrie: Vol. 1 / M. Rudi; USMF "N, Testemitanu". Chisinau: Medicina, 1999. - 427 p. : il. - ISBN : 9975-945-18-X. - Bibliogr. : p. 4l4- 418 616-053.2 R88 (Corpul didactic, Sala de lectura, Literatura didactic’, Literatura stiintfic’) (nr ex. 98) Serbin, Vasile Expertiza medicala a vitalitatit: compendiu pentru medici si studenti / V. Serbin, T. Grejdianu; Ministerul Sanatatii si Protectiei Sociale al Republicii Moldova; USME "Nicolae Testemitanu’. - Chisinau: Medicina, 2006, - 616 p. - ISBN: 978-9975-945-50-9. - Bibliogr. : p. 135-144. 616-036 $48 (Literatura didactica, Sala de lectura, Sala de lectura Nr. 3, Literatura stiintifica) Ordin nr. 1270 cin 28.01.2043 cu privire la aprobarea criterilor de... 0 ‘ww gov. Jordin n-127.. Translate tis page ini of Hel Jan 28,2012 - Orin 1270 gn 2801209 ca prvi a aprobareseterilor de eterminare dabiltati si capacitai de muncalapersoanele adult, Legis | Wiristeru Sénatpi o mms govndlegilateeidt.. Tense his pages of eth” ug 23, 2013-2013, Ondine 270 Gr 2801208 prvi aprobarea criterior Ce determinate a abit si capaci e munca persoanele adult Documente interme - Minister Munci, Protec Sociale gi Famili © wm pste govmididdocum ind Transat his page (ede cerunaMrserv nc, roles Sxl Fama. 187 din. 120 ‘204.2013, cupric a aprobareacriterior de determinare a iabilitati si capaci e munca la persoanele adit, Ordinal ir. 145 cin <0 aust Legislate- Least | Ninstrul Santi 0 nus mdlegite?eld leg d=16» Transat this page (edn. 270 2801203 rv a aprobaea rte de deteinae a izblitati i eapactati de munca persoanle adit. 2013 Ordn MINISTERUL SANATATIL MINISTERUL MUNCH, AL REPUBLICI MOLDOVA PROTECTIEI SOCIALE $1 FAMILIE! AL REPUBLICIT MOLDOVA MHHHCTEPCTBO MHHHCTEPCTBO TPY AA, 3PABOOXPAHEHHS CONMATbHOH 3AMNTbI A PECHYBIIMKH MOJUIOBA CEMbH PECTYBINKH MOJLIOBA ORDIN NPHKA3 L428 AP Nr ZG. Cu privire la instituirea grupurilor tehnice de Ineru intru executarea prevederilor Obiectivului 3 din Planul de actiuni pentru implementarea Strategie’ de incluziune sociala a persoanelor cu dizabilitagi (2010- 2013) aprobata prin Legea nr. 169-XVIII din.9 julie 2010, in scopul elaborarii si definitivarii metodologiei (criteriifor) de determinare a dizabilitatii la copii si la persoanele adulte (pastrarea capacitigii de munc’), ghidului de aplicare a metodologiei (criteriilor), mecanismelor de determinare a necesitijilor si recomandarilor de orientare, formare si reabilitare profesional, incadrare in cimpul muneii; instructiunii privind modul de determinare a dizabilitajii, ORDONAM: 1. Se instituie: 1) Comitetul de Coordonare in urmatoarea componenta: Viorel Soltan - viceministru al sinatitii, pregedintele comitetului de coordonare Vadim Pistrinciue - —_viceministru al muncii, protectiei sociale gi familiei, vicepresedintele comitetului de coordonare Tatiana Zatic - Sef Direetie politici in asistenta medicala, membru al comitetului de coordonare Rodica Scuteinic = —_ Sef Directie politici asistenta medicala femeii, copilului si grupurilor vulnerabile, membru al comitetului de coordonare Vasile Cuca = Sef Directie politici de protectie sociala a persoanelor cu dizabilitati, membru al comitetului de coordonare Ludmila Sochirea. = - —_Pregedinte CREMV, membru al comitetului de coordonare, membru al grupului de lueru profil terapeutic Valeria Baraliuc - medic-expert oncoginecolog, sectia consultativa Ludmila Ciocan - CREMY, seeretar al comitetului de coordonare, membru al grupului de tucru profil chirurgical expert PNUD Moldova, secretar al comitetului de coordonare 2) Grupurile tehnice de lucru in urmatoarea component: 2.1 profil chirurgical (inclusiv traumatologie, oftalmologie, oncologic): Vladimir Cazacov = Nicolae Caprog Vasile Jovmir 7 Vera Lupascu - Vasile Babara - lurie Oug - Petru Livadari 2 Leonid Croitoru - Maria Ciobanu *» Ghenadie Cojocaru 2.2 profil terapeutic (inclusiv cardiologie, endocrinologie, ftiziatri Victor Botnaru * Eleonora . Vatamanu Constantin “ lavorschi Zinaida Anestiadi — - Constantin Rusu - Elena Erhan . Vitalie Bivol - Mihai Luchian - Alexandru Mindru = - Nina Catrineseu = Ivan Puiu - specialist principal al Ministerului Sanataif in chirurgie specialist principal al Ministerului Sanatajii in traumatologie si ortopedie specialist principal al Ministerului Sanauatii in oncologic specialist principal al Ministerului Sandtagii in oftalmologie medic-expert chirurg, sef CEMV de nivel republican medic-expert chirurg, sef CEMV sect. Centru medic-expert chirurg, CEMV de nivel republican medic-expert chirurg, CEMV de nivel republican medic-expert oftalmolog, CREMV expert PNUD Moldova, secretar al grupului de lucru pe profilul chirurgical specialist principal al Ministerului Sanatatii in medicina interna specialist principal al Ministerului Sanauajii in cardiologie specialist principal al Ministerului Sandataqii in ftiziopneumologie specialist principal al Ministerului Sanat3tii in endocrinologie medic-expert internist, sef CEMV de nivel republican medic-expert internist, sef CEMV de nivel republican medic-expert internist, sef CEMV sect. Botanica medic-expert fliziopneumolog, sectia consultativa CREMV medic-expert internist, sef CEMV sect. Rigcani medic expert internist, CEMV sect. Ciocana expert PNUD Moldova, secretar al grupului de lucru pe profilul terapeutic 2.3 profil neurologic si psihiatrie: Mihai Gavriliue * specialist principal al Ministerului Sanatayii in Mihai Hotineanu — - Marina Israfilov — - Victor Sirbu - Ludmila Ejova Nicolae Podeolina - Grigore Bocan - Elena Turcuman = Natalia Mardari — - 2.4 profil pediatric: Petru Stratulat Galina Rusu Eudochia Magdei Eva Gudumac Nelly Reveneo Marcu Rudi Lidia Cunicovschi Mihai Maniue Valentina Rotaru Grigore Zapuhlth Ala Siric Tatiana Raba Lilia Edrenicov Nina Catrinescu Ala Covalciue Nelea Bilgari Galina Mitioglo Tatiana Dombrovscki neurologie specialist principal al Ministerului Sanatatii in psihiatrie medic-expert neurolog, sef CEMV sect, Ciocana medic-expert psihiatru, secfia consultativ’ CREMV medic expert neurolog, CEMV de nivel republican medic expert neurolog, CEMV de nivel republican medic expert neurolog, CEMV de nivel republican medic-expert neurolog, CEMV sect. Botanica expert PNUD Moldova, secretar al grupului de lucru pe profilul neurologic si psihiatric specialist principal al Ministerului Sandtatii in pediatrie specialist principal al Ministerului Sanatatii in boli infectioase la copii sef sectie oftalmologie, Spitalul Clinic Republican pentru Copii ,Emilian Cofaga” specialist principal al Ministerului Sanataii in chirurgie pediatric& specialist principal al Ministerului Sanatatii in reumatologie pediatrica specialist principal al Ministerului Sanatajii in cardiologie pediatric’ specialist principal al Ministerului Sanatitii in psihiatrie pediatricé specialist principal al Ministerului Sanatitii in otorinolaringologie pediatrica specialist principal al Ministerului Sandt&fii in nefrologie pediatricd specialist principal al Ministerului Sanatajii in neurochirurgie vicedirector, Centrul Republican de Reabilitare pentru Copii vicedirector, Spitalul Clinic Republican pentru Copii ..Emilian Cofaga” medic-expert, CEMV sect. Centru medic expert intemist, CEMV sect. Ciocana medic expert chirurg, CEMY sect. Ciocana presedinte al Consultatiei_ ~—_ medico-psihologo- pedagogica republican’, oligofrenopedagog adjunct al presedintelui Consultatiei medico-psihologo~ pedagogicd republican’, medic-psihiatru psiholog, Consultatia medico-psihologo-pedagogic’ republicand Lucia Gavriliqa = expert PNUD Moldova, secretar al grupului tehnic de lucru pe profilul pediatric 3) Grupurile tehnice de lucru: 3.1 Vor studia, cu suportul consultantilor nationali si int altor tari si va propune conceptul de determinare a dizabilita capacitatii de munc@, in termen pina la 20 martie 2011. .2 Vor stabili foaia de parcurs cu actiuni si termeni concreti in vederea realizarii prevederilor Obiectivului 3 din Planul de acjiuni pentru implementarea Strategie’ de incluziune social’ a persoanelor cu dizabilititi (2010-2013) aprobat’ prin Legea nr. 169-XVIII din 9 julie 2010. 3.3 Vor asigura elaborarea metodologiei (criteriilor) de determinare a la copii si la persoanele adulte (pastrarea capacititii de munca); ghidului de aplicare a metodologiei (criteriilor); mecanismelor de determinare a necesitifilor si recomandirilor de orientare, formare $i reabilitare profesionalii, incadrare in cimpul muncii; instructiunii privind modul de determinare a dizabilitaqi, in termen pin’ la 01 noiembrie 2011. ionali, experienta i/sau determinare a 4) Comitetul de Coordonare va asigura coordonarea activitatii grupurilor tehnice de lucru cu convocarea sedinjelor de lucru o data la doua sAptimini, iar in caz de necesitate, pot fi convocate sedinje extraordinare. 5) Controlul exeeutarii prezentului ordin ni-I asumam personal, Ministrul Sanatatii Ministrul muncii, protectiei sociale si familiei f- RAE 2 er H pdbge Andrei USATII Valentina BULIGA MINISTERUL MINISTERUL, MUNCH, PROTECTIEL SANATATII AL SOCIALE $I FAMILIEI AL REPUBLICI MOLDOVA REPUBLICH MOLDOVA ORDIN om. L201 FO _ ALL din L227 2013 Cu privire la aprobarea criteriilor de determinare a dizabilitafii si capacitat de munci la persoanele adulte intru executarea prevederilor art. 16 alin, (8) din Legea nr. 60 din 30.03.2012 »Privind incluziunea social a persoanclor cu dizabilitati”, ORDONAM: 1, Se aproba Criteriile medicale de determinare a dizabilitaii gi capacitdii de mune’ la persoanele adulte, conform anexei nr. 1, si Chestionarul de evaluare a capacitatilor si performantelor persoanelor adulte in activitai si participare, conform anexei nr. 2. 2. Consiliul National pentru Determinarea Dizabilitaii si Capacitatii de Munea si structurile sale, in procesul de determinare a dizabilititii si capacitatii de munca la persoanele adulte, se vor conduce si vor aplica Criteriile gi Chestionarul specificat la pet. 1 din prezentul Ordin. 3. Decizia finala privind gradul de dizabilitate si procentul pastrarii capacitatii de muneé a persoanei expertizate, precum si recomandarile generale privind activitatile gi serviciile de care persoana cu dizabilitati are nevoie in procesul de incluziune social, care se inscriu in Certificatul de dizabilitate si capacitate de muneé, si in Programul individual de reabilitare i incluziune social’, constituie rezultatele raportarii coeficientului (rezultatul evaludrii efectuate conform Chestionarului de evaluare a capacitiilor si performantelor persoanelor adulte in activitiifi si participare) la procentul capacititii de munc& de baz (rezultatul aplicdrii Criteriilor medicale de determinare a dizabilitetii $i capacitefii de muned la persoanele adulte) 4,Se aprobi matricea privind Rezultatele raportarii coeficienfilor la procentul capacititii de munca de baz, conform tabelului: Coeficienti_ | 0,7 | 1,0 [1,3] Coeficienti nr Coeficienti | 0,7 | 1,0 | 1,3 3 fio; 45 10 [1S | % % | 50! 15 | 20 ss 20 [25 Ee 60 5, Executarea prezentului ordin ni-l asumam. Ministru db fib ——— Bb p20 90.9— Valentina BULIGA —« Andrei USATIE Expertiza medicali a capacititii de munca este o forma de asisten{a medico-sociala care evalueaza, prin metode gi tehnici specifice, deficienele funcfional-structurale si capacitatea de munca a persoanelor cu diferite tulburari morfologice si functionale, in vederea stabilirii prestatiilor de asigurari sociale si masurilor de protectie din partea statului si a societatii Aceasta activitate este axata pe recuperarea capacitatii de munca a persoanelor cu dizabilitati, cu finalitate in integrarea _(incluziunea) socioprofesionala a acestora in viata activa a societatii in sensul prezentelor criterii de stabilire a deficienjelor functional-structurale si a capacitatii de munca se definese urmdtoarele nogiuni: Persoand cu dizabilitati — persoana cu deficienfe fizice, mintale, intelectuale sau senzoriale, deficiente care, in interactiune cu diverse bariere/obstacole, pot ingradi participarea ei deplina si eficienta la viata societatii in conditii de egalitate cu celelalte persoane. izabilitate — termen generic pentru afectari/deficienfe, limitari de activitate si restrictii de participare, care reflecta aspectele negative ale interactiunii dintre persoana care are o problem serioasa de sanatate gi factorii contextuali in care se regaseste aceasta (factorii de mediu si cei personali) Capacitate de munca — raportul dintre posibilitatile biologice individuale si solicitarea profesionala; este determinata de abilitatile fizice si intelectuale, precum si de nivelul de integrare socioprofesionalé, care {ine de pregatire si de experien{a. Incluziune sociali — ansamblu de masuri gi actiuni multidimensionale din domeniile protectiei sociale, ocuparii fortei de munca, locuirii, educatiei, sportului, ocrotirii sinatatii, informarii si comunicarii, mobilitatii, securitatii, justitiei si culturii, precum si din alte domenii destinate integrarii in societate a persoanelor cu dizabilitati Dizabilitatea este condifionata de deficienfele functional-structurale ale organismului in raport cu posibilitatea desfigurarii activitatilor legate de viata cotidiana gi/sau profesionala. Astfel, la adulfi 1. Deficienjele functional-structurale usoare, cuprinse intre 5 si 35%, nu pot servi ca temei pentru incadrare in grad de dizabilitate. 2. Deficientele functional-structurale medii, cuprinse intre 40 si 55%, servese ca temei pentru incadrare in grad mediu de dizabilitate. 3. Deficientele functional-structurale accentuate, cuprinse intre 60 si 75%, servesc ca temei pentru incadrare in grad accentuat de dizabilitate. 4. Deficientele functional-structurale severe/absolute severe, cuprinse intre 80 si 100%, servese ca temei pentru incadrare in grad sever de dizabilitate. Criteriile medicale de determinare a dizabilitatii servese ca baza pentru stabilirea dizabilitaii persoanei si a capacitaii de munca restante a acesteia in procente. Periodic, criteriile urmeaza a fi reactualizate gi imbunatatite, cu ajustarea la standardele medicale europene si intemationale. in cazul bolilor rare, pentru care nu exista criterii specifice de apreciere a deficientelor functionale si a capacitijii de munca, se vor urmari elementele clinice, evolujia, complicafiile si deficienfele functionale determinate, aplicindu: criteriile la modul general Particularitatile de ordin medical si socioprofesional care intervin freevent in evaluare fac uneori greu de aplicat standarde foarte precis definite. in acest sens, medicului expert, care realizeaza evaluarea, i se permite 0 anumita distantare fafa de baremele stabilite, fara a incdlca insa principiile si actele normative aprobate. in aceste situatii, se impune expunerea cu claritate a motivelor care au condus la abordarea individualizata a cazului La evaluare se iau in calcul (conform formulei Kessler) deficientele funcfional-structurale ale bolii de baz si 1-2 boli concomitente, daca acestea nu sint complicafiile bolii de baz si prezintA deficienfe functional-structurale, incepind cu cele medii. B(100-A) At 100 = Totalul X% unde: A — prima deficienfa functional-structurala a organismului uman (in %); B —a doua a deficienta functional-structurala a organismului uman (in %). 1. Se efectueaz calculul procentului total al primelor dou deficiente functionale (A si B). 2. Se efectueazi calculul procentului total al procentului obsinut (A) din prima operafie (ecuafie) si procentul stabilit la urmtoarea maladie (B). Tuberculoza aparatului respirator NOTA: EXPERTIZAREA iN TUBERCULOZA (A 15 — A19. B 90-B90.9) Expertizarea in tuberculozi (A 15— A19, B 90— B90.9) Pentru. a expertiza corect persoanele cu limitiri ale vitalitatii gi ale capacitétii munca din cauza tuberculozei, vom diferentia persoane cu tuberculoza activa (in fazele progresiva, stationara, ai regresiva) si cu tuberculozi neactivi (stabilizati si sechele posttuberculoase). Respectiv, metodologia expertizirii gi criteriile vor fi diferite. Astfel, pentru primul grup este mai important s& fie apreciati activitatea leziunilor tuberculoase ale organelor, sistemelor afectate si bacilare, iar pentru al doilea grup este important& evaluarea severitiii deteglirilor functionale gi structurale. Tuberculoza este 0 boalé infecto-contagioasi cu evolujie de lung durata, cu involutie len la tratament, ades cu evolutie trenanti, tendinje de cronizare, reactivare ori asociere de complicatii, chimiorezistenti si, respectiv, termene de lunga durata pentru tratament (de la minimum 6 luni pind la 24 luni ori indelungat de sustinere) si recuperare. Durata medie a fazei regresive in caz de evolutie lent favorabild este de circa 12 luni, Durata fazei de stabilizare decurge in medie 2 ani, in caz de evolutie lent favorabila, Preponderent, este o boali social conditionaté, cu cauze multiple, afectind in primul rind persoanele din piturile sociale sirace, social-vulnerabile, expuse somajului, malnutritiei, suprasolicitarii fizice, factorilor nocivi, conditiilor nesatisfacatoare de trai si igien’, stresurilor, alcoolismului, tabagismului, narcomaniei, HIV-infectiei. Decesul este frecvent in caz de depistare tardiva ori tratament neadecvat. Tuberculoza este o boald a intregului organism uman cu manifestiri generale si locale cauzate de micobacteria tuberculozei pe fondalul de deficienta a sistemului imunitar. Regresarea leziunilor tuberculoase este preponderent sechelari cu dereglari morfofunetionale de diferiti severitate ale organelor si sistemelor afectate. Specific pentru. expertiza medicala in ftiziologie este luarea obligatorie in considerare a factorului social si epidemiologic. Conform legislatiei in vigoare (Legea nr. 289-XV din 22.07.2004 gi Hotrirea Guvernului nr 469 din 24.05. 2005 despre concediul medical), durata concediului medical in Republica Moldova in caz de imbolnivire de tuberculoz’ poate fi prelungiti pind la 12 luni cumulativ pe parcursul ultimilor 2 ani Durata minima a tratamentului_antituberculos standardizat conform strategiei DOTS este, in cazurile noi, de 6 luni si de 8 luni in cazul coinfectiei HIV, in cazurile cu retratament ~ 8 luni; in cazurile TB MDR se administreaz regimuri standardizate (DOTS plus) de la 18 la 24 de luni, indiferent de durata tratamentului primit anterior, ori invidualizate, Dacd se confirma mono- sau polirezitenta, se trece la regimuri de tratament cu durata de 6, 9, 12 si 18 luni, indiferent de durata ‘ratamentului_administrat anterior, in unele cazuri (meningita tuberculoasé si TB osteoarticulara), durata tratamentului poate fi pind la 12 luni Persoanele diagnosticate cu o forma activa ori contagioasi de tuberculoza sint inlaturate temporar de la locul de munca ori de la frecventarea institutiilor de invatamint pe perioada de tratament gi reabilitare. Locul de munca se pistreaza 12 luni conform legislatiei in vigoare Dejinutilor bolnavi de tuberculozd, aflaji la tratament in institutiile penitenciare, li se determina prezenfa semnelor de invaliditate la expirarea a 12 luni cumulative pe parcursul ultimilor 2 ani de tratament antituberculos, confirmat documentar si argumentat prin investigaiile de rigoare, in volum deplin. Expertizarea bolnavilor cu TB se efectueaz in urmitoarele can - La expirarea termenului legal al concediului medical, dack bolnavul prezint& semne de invaliditate ori necesita prelungirea concediului medical. inainte de expirare a termenului concediului medical in caz de prezenfé a semnelor certe accentuate ori grave de dizabilitate, prognostic clinic si de reabilitare rezervat ori nefavorabil in cazul persoanelor ce nu beneficiaz’ de concediu medical, dar social-vulnerabile, dupa efectuarea unui complex de investigatii clinice si paraclinice in volum deplin, administrarea tratamentului antituberculos , cu atitudine responsabil& fati de tratament, pot fi trimisi pentru incadrare in grad de dizabilitate din prima lund de tratament. Conform Legii nr.153-XV din 4 iulie 2008, capitolul VI, articolul 19, alineatul (1) - Pe termenul incapacita{ii de munca generaté de imbolnavire de tuberculozi, bolnavii cei neincadrafi in cimpul muncii, beneficiaza de indemnizatit le pentru incapacitate temporaria de munca $i de alte prestatii de asigurari sociale”. ‘Tratamentul tuberculozei 1a nivelul unei {ari este inseparabil de protectia si sustinerea social a persoanelor bolnave. Persoanele social-vulnerabile necesiti protectie si sustinere sociali pe parcursul tratamentului antituberculos, cu condifia respectirii regimului de tratament. Din punct de vedere epidemiologic, vor fi luate in considerare profesiile persoanelor bolnave ce deservese nemijlocit populatia, in cazul tratarii incomplete a tuberculozei_ active (prezinta rise de infectare a contingentelor deservite) — din invi{imint, colective de copii, medicini, industria alimentard, alimentatia public, comerful cu alimente, transportul de pasageri, partial din gospodiria comunal (aprovizionarea cu api potabil)). in cazul in care acestor bolnavi li se determina dizabilitate de grad moderat, activitatile in aceste domenii se exclud pe termen determinat Vor fi luate in considerare profesiile, specialitijile persoanelor ce sint implicate nemijlocit in acordarea asistenfei medicale antituberculoase, pentru care contactul cu micobacteria tuberculozei prezint’ un factor nociv profesional, iar imbolnavirea de tuberculoz’ — boala profesionala. in cazul confirmarii boli profesionale de catre Consiliul Republican de boli profesionale al MS, se elibereaza certificatul de boala profesionala. La necesitate, dupa efectuarea unui complex de misuri de tratament si reabilitare deplin ori la expirarea termenului legal de eliberare @ concediului medical, conform legislatiei in vigoare, CEMV este obligat si determine pierderea capacitiii profesionale de muned in procente, La evoluarea dizabilitagii cauzate de tuberculoza se va fine cont obligatoriu de o serie de factori care pericliteaza imunitatea, reactivitatea imunobiologica a organismului, evolutia leziunilor tuberculoase, afectirii bacilare, riscul de reactivare si complianta la tratament. Evaluarea se face in raport cu stadiul evolutiv al leziunilor tuberculoase in organele si sistemele afectate gi al afectiunii bacilare. Sint importanti in evaluarea dizabilitatii cauzate de tuberculoza: 1. Forma clinica, severitatea manifestirii, complicatile, localizarea anatomi extindere 2. Stadiul evolutiv al bolii, si gradul de 3. Particularitaqile individuale de evolutie a formelor clinice de tuberculoz’, complianta la tratament si riscurile de reactivare 4, Stadiul evolutiv al afecjiunii bacilare, chimiorezistenta. 5. Dereglarile functionale si structurale, complicatiile la nivelul organelor, sistemelor afectate siale organismului in intregime. 6. Pronosticul clinic. 7. Potentialul si pronosticul de reabilitare Evaluarea gi determinarea dizabilitatii cauzati de tuberculozi se bazeazi pe urmitorii factori - Factorul clinic. - Factorul_paraclinic: a) de laborator; b) bacteriologic, histologic: ©) imagistic; 4) functional si instrumental - Factorul epidemiologi - Factorul socioprofesional. Consecintele boli in cazul tuberculozei due mai frecvent la limitarea urmitoarelor functi generale ale organismului uman (abilititi, capacititi vitale): de autoservire, deplasare, studiere, de prestare a activititii de mune’. in unele cazuri, in prezenta deficientelor severe pot avea loc limitiri ale capacititilor de comunicare, orientare, control al comportamentului. Ele pot fi tranzitorii in caz de evolutie lent favorabila, cu diminuarea intoxicafiei. Insi limitirile pot progresa continuu in cazul evolutiei severe, progresive a tuberculozei cu intoxicatie severi, distrugere ori substituire a fesuturilor organelor afectate cu modificiri fibroase si afectarea functiilor Specific in cazul tuberculozei este cA limitarile abilitatilor vitale pot fi cauzate atit de deregkirile functionale ale organelor gi sistemelor afectate (insuficienta respiratorie, cardiaca, renal’, locomotorie etc.), cit $i de dereglirile la nivelul organismului in intregime, cauzate de intoxicatia tuberculoasa (febrilitate, scddere ponderald, hipotrofie si disfunctie muscular, anemie, astenizare ete.), precum si de stadiul evolutiv al afectiunii bacilare Leziunile tuberculoase active ale organelor gi sistemelor afectate, leziunile bacilare active, cu necesitate de tratament antituberculos prezinti deficiente de grad accentuat. Leziunile tuberculoase active conventional, cu contraindicajii de ordin epidemiologic ori neactive, complicate cu deregkiri functionale accentuate ori moderate, prezinti preponderent deficiente de grad moderat. Leziunile tuberculoase neactive ale organelor gi sistemelor afectate complicate cu dereglari functionale, structurale accentuate sau grave prezinta preponderent deficiente de grad accentuat. Leziunile tuberculoase active si neactive ale organelor si sistemelor afectate, eu complicafii grave, deregkiri functionale grave, cu necesitatea de ingrijire si ajutor permanent din partea altei persoane, prezinta deficienfe de grad sever. Constatarea prezentei sechelelor posttuberculoase cu deficienje functionale de grad moderat, accentuat ori sever conditioneaz4 determinarea dizabilitatii fri termen, conform Ordinului comun al MPSFC gi MS_nr.13/23 din 30.01.2009 Readmiterea in activitatea de munca si frecventarea institufiilor de invaifamint a persoanelor tratate de o forma activi ori contagioasi de tuberculozi se face conform criteriilor de vindecare a tuberculozei, de monitorizare bacteriologica, de evidenta de dispensar si epidemiologicat Termenul de valabilitate a vestigatiilor este de 30 de zile. in practica de expertizi medicali, dup severitate si pericol epidemiologic cu formele inice de tuberculozA contagioasa, bacilara (BK+) se egaleaz’: - Forme clinice evolutive de tuberculozi bacilare, debacilate in perioada de 3 luni precedind expertizirii ori debacilate tardiv dupa 5-8 luni de tratament. - Forme clinice evolutive de tuberculoz4 a aparatului respirator nonbacilare, cu distructie gi fistule functonale. - Forme clinice evolutive de tuberculozi extrarespiratorie nonbacilare ori debacilate, cu fistule si bacteriourie - Forme clinice evolutive de tuberculoza a pielii si tesutului celular subcutanat, tea tuberculozei dupa rezistenta mbt la chimiopreparate in ordine - XXDR ~ rezistenta extinsa -XDR - MDR ~ multidrogrezistengi cu variantele: a)HR b) HRES - Polichimiorezisten(& cu variantele: a) HES b) RES ©) HE aus OE RE g)RS ~ Monochimiorezistenta: - H.R, E, S NOTE: 1, Pind la obtinerea rezultatelor sensibilit&tii se utilizeazd termenul ,,suspect de chimiorezistenga” 2. In mod obligatoriu se face corelatie cu dinamica radiologi pe fondalul tratamentului ‘Complicatii grave cauzate de tuberculoza aparatului respirator: ~ Acute: 1, Pneumotorace 2. Pio-hemo-pneumotorace 3. Hemoragii pulmonare. frecvente. tente): 1, Aderente pleurale masive (placa pleurala), 2. Pneumofibrozi extinsd. 3. Fibrotorace unilateral ori partial bilateral 4. Cord pulmonar. 5 6 7. Amiloidoza a organelor parenhimatoase. Fistulari. Aspergilom. in practica de expertiz medicala, dupa factorul bateriologic deosebim: - Forme clinice nonbacilare — Forme clinice de tuberculoza confirmata firi depistare de micobacterii de tuberculoza prin microscopie (BAAR-) ori metoda culturala (BK-), A 16.0. - Forme clinice bacilare — Forme clinice de tuberculozi confirmate prin microscopie (BAAR+) ori prin metoda culturala (BC +, MBT+), cu emisie mentinut& pe parcursul a citeva luni sidebacilate pe parcursul tratamentului antituberculos, A 15.0. - Forme clinice cronice de tuberculozi cu emisie permanent de micobacterii de tuberculozi — Forme clinice cronice de tuberculozi cu. menfinere permanent& de microscopii, culturi pozitive sau redevin din now pozitivi Ia examinarea sputei dupa o schema standard de retratament complet supravegheata, Deosebim debacilare ~ Recentii— Negativare dupa 2-3 luni de tratament standardizat ‘ardiva — Negativare dupa 5-8 luni de tratament - Relativai — Daci se confirm’ numai prin microscopie (isier activ ori de supraveghere) ~ Stabilii — Daca se confirma negativarea sputei cu minimum 2 culturi, cu intrerupere de o lund, in caz de TB MDR, daci se confirma negativarea sputei cu. minimum 5 culturi negative consecutiv in ultimele 12 luni NOTE: - in F-088e se vor indica in mod obligatoriu, cronologic, rezultatele microscopilor gi insaminfarilor sputei cu rezultatele testirilor la sensibilitate pe parcursul ultimilor 12 luni de ‘ratament in diagnosticul clinic se va indica in mod obligatoriu ultimul rezultat pozitiv pe parcursul ultimelor 12 luni de tratament, Severitatea procesului de tuberculozi dupi varianta de evolutie in ordine descrescatoare Varianta de evolusie Clinica Severs Febrilitate, subfebrilitate prelungitd, scidere ponderalai grav exie), expectorafie abundenti, complicatii grave Cronica (ondulat®) | Subfebrilitate prelungita, seidere ponderala, posibil complicatii de diferit grad Trenanti Simptome clinice pronunfate ori usor pronunfate Lent favoral Ameliorare clinica Examenul radiologic Dinamica radiologic& negativO0a, afectarea de noi zone ale parenhimului pulmonar Tablou radiologic stafionar ori alternare a reactivarilor cu regresari partiale, modificari fibroase Fira dinamic& radiologic’ ori pozitiva neinsemnat pe parcurs de timp indelungat Regresare. Stabilizare Examenul bacteriologic BK+ Emisie intensiva BK+, BK- Emisie cronicd Debacilare tardiva Debacilare NOTA: Severitatea intoxicatiei tuberculoase este caracterizata prioritar prin gradul de scidere ponderal, prin gradul anemiei secundare, prin durata stirii de febrilitate, subfebrilitate. Reactii adverse cauzate de chimioterapie antituberculoasi indelungati: Hepatotoxice. Neurotoxice. Halucinogene Ototoxice. Nefrotoxice. Oculare. Reactii ales Disbacterioza, candidomicoz eames Severitatea tuberculozei dupa extinder ~ Limitati — localizare in 1-2 segmente pulmonare, - Extinsi — localizare in 3 si mai multe segmente pulmonare unilateral ori bilateral - Generalizati — localizare in parenhimul pulmonar gi in alte organe. Clasificarea cavitigilor distructive pulmonare Dupa drenaj brons Dup§ num: DupA localizare pulmonara 1. Mici — pind la 2em | 1. Drenate 1. Solitare 1. Unilateral 2. Medi ~ 2-4 em 2. Nedrenate (blocate) 2. Multiple 2. Bilateral 3. Mari ~ 4-7.0m 4,Magna > 7m 5, Lobi distrugi 6, Pkimin distrus Riscuri sporite de imbolnavire si reactivare a tuberculozei 1. De ordin intern: - Persoanele vindecate de forme clinice care au decurs cu 0 evolutie clinic’ cronic’, trenanti, tardiv abacilate, tardiv stabilizate, cu chimiorezitent ~ Persoanele vindecate de forme clinice extinse, generalizate, cu sechele posttuberculoase avansate ~ Persoanele care au primit tratament antituberculos neregulat - Contactatii permanenti cu bolnavii de tuberculozi (membrii familiilor bolnavilor, personalu! medical implicat in acordarea asistenfei medicale antituberculoase). - Persoanele astenizate, cu scadere ponderala. = Persoanele cu reactivitate imunologicd redusa (teste cutanate negative), ~ Persoanele care au suportat rezectii gastrice si intestinale. - Persoanele care s-au tratat de boli canceroase, cu radioterapie, chimioterapie. - Asocieri nefaste cu boli cronice a) imunodepresante (in special HIV-infectia); b) endocrine (in special diabetul zaharat); c) care necesita tratament permanent cu corticoizi, imunodepresanti: 4) mentale gi de comportament, e) alcoolism cronic, narcomanie, toxicomanie, f) boli cronice ale aparatului respirator - BPOC, astmul bronsic, supuratii ete = Asocieri cu boli ce creeaza dificultifi de tratament din cauza efectelor adverse ale preparatelor antituberculoase (toxice, iritante, sensibilizante): a) boli ale tractului digestiv (gastrite, ulcere gastrice si duodenale, hepatite, ciroze hepatice, pancreatite); b) boli ale sistemului nervos central gi periferic. 2. De ordin social: = Somerii Fineretul studios, ~ Demobilizatii din serviciul militar in termen. ~ Femeile gravide, mamele cu copii pint la trei ani ~ Persoanele din familii numeroase, dezavantajate material, cu conditii locative precare. - Persoanele de virsti. inaintati (>60 ani) - Persoanele recent eliberate din penitenciare. ~ Persoanele cu activitate de muncé cu suprasolicitiri, cu surmenaj, expusi factorilor nocivi. Bibliografie V Serbin. Expertiza medicali a vitalitatii, 2006 Clasificarea international a functionairii, dizabilitati gi sanataqii(CIF). OMS 2007. Hotirirea Guvernului nr.688 din 20.06.2006, cu modifi Legea RM nr.289-XV din 22.07.2004 Hotirirea Guvernului RM nr.469 din 24.05.2005, Legea RM nr. 153-XVI din 4 iulie 2008, Ordinul MS al RM nr. 180 din 8,05.2007. Hotarirea Guvernului nr.1171 din 21.12.2010. Codul de executare al RM, 2004, 11. Ordinul MS RM nr. 490 din 15.07.2010. 16, V. Botnaru, Pneumologie. Chisinau 2009, 17, Copanounk no MequKo-couMabHoll 9kcneprifrssi peaSusurranun, M.B, Kopoos B, T. Honnxona. C. Metep6ypr, 2005 18. Criterii medico-psihosociale de incadrare in grad de handicap. Ordinul nr, 762/192 din 31.07.2007 si din 2011 emis de MPSFE$ si MSP. Romania. 19. Ftiziopneumologie. Ghid. A.Ustian gi alti, Chisinau, 2008 20, Evaluarea factorilor de rise asociati aderenjei la tratament a pacientilor cu tuberculoza multidrogrezistenta (MDR TB) inrolati in tratamentul DOTS PLUS. Chisinau. 2010. waene eas ° uberculoza aparatului respirator activa (evolutiva) (A15-A 19) Definifie: Tuberculoza este o maladie infecto-contagioasd de lunga durata, provocata de micobacteria tuberculozei (Mycobacterium tuberculosis), cu multiple cauze sociale, avind o evolujie naturali cronicd cu afectarea intregului organism, cu localizare preponderent pulmonari, care, in cazul nedepistirii la timp si tratirii inadecvate, poate duce la pierderea capacitiqii de munca, dizabilitate gi deces. Clasificarea clinica: 1, Tubereuloza aparatului respirator (AIS, A19) - Tuberculoza pulmonari A15.7. Complexul primar A167. A 19.0 Tuberculoza pulmonara diseminata (miliara) A15.0.1.2.3. Tuberculoza pulmonar nodulard A 160.12 A15.0.1.2.3, Tuberculoza pulmonara infiltrativa A 160.12 A 15.0.1.2.3. Tuberculoza pulmonara fibro-cavitara A16.0.1.2 A15.5, Tuberculoza traheo-brongic& A164 - Tuberculoza extrapulmonara A 15.6, Pleurezie tuberculoasi Al6S. A 15.4 Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracict A163 A158. Alte forme de tuberculoza a cAilor respiratorii A168. 2, Tuberculoza extrarespiratorie (a altor organe) A17.0.1.8.9, Tuberculoza sistemului nervos A19.1, Tuberculoza generalizata (poliserozita miliar& cu localiziri multiple) A 18.0, Tuberculoza oaselor gi articulatiilor A 18.1, Tuberculoza aparatului urogenital A 18.2. Adenopatie tuberculoasa periferica A 18.3. Tuberculoza peritoneului, intestinului, ganglionilor limfatici mezenterici A 18.4, Tuberculoza pielii si fesutului celular subcutanat A188, Tuberculoza altor organe precizate 3. Caraeteristica procesul Confirmat prin. - Microscopia sputei, ~ Metoda culturala (insémanjare), - Metoda histologica; = Metoda clinico-radiologica. je tubereuloz Localizarea: ~ in pkimini: limitat& (1,2 segmente) gi extins& (3 si mai multe segmente); ~ Inalte organe dupa denumirea organului; Faza: ~ Evolutiva (infiltratie, distructie, diseminare); ~ Regresiva (resorbtie, induratie); ~ Stationara (ffir dinamica radiologic’); - in stabilizare (vindecare) 4. Complica ~ Hemoptizie, ~ Pneumotorax spontan; - Insuficient& pulmonard; - Cord pulmonar; ~ Atelectazi - Amiloidozi; - Fistule ~ Insuficienfa organelor afectate. 5. Sechele de tuberculozi 90.0 ~ Sechele de tuberculozii a sistemului nerves. 90.1. ~ Sechele de tuberculoza urogenital 90.2 — Sechele de tuberculoza a oaselor si articulatiilor. B 90.8 ~ Sechele de tuberculoza a altor organe precizate. B 90.9 —Sechele de tuberculoz a aparatului respirator. FAI (fra alte indicatii) sau cu indicagii ~ Pneumofibroza;, - Schimbiiri buloase; ~ Caleificari in pkamini: ~ Aderente pleurale; - Fibrotorax; - Brongiectazii; ~ Stiri dupa interventii chirurgicale. Barem de investigatii: in cadrul factorului paraclinic (de laborator) Obligatorii - Hemograma ~ Urograma, - Probele hepatice. ~ Glucoza singelui - Testiirile la HIV-infectie. - Rezultatele microscopiilor si insAminarilor sputei la MBT, urinei, altor lichide biologice (pleural, arahnoidal, intraarticular) 1a MBT pe parcursul ultimelor 12 luni de tratament, in ordine cronologica, rezultatele investigatiilor citologice efectuate, testirilor culturilor la sensibilitate fata de chimiopreparate. Suplimemare: - Insimintarile sputei, lichidului pleural la flora bacteriand secundara gi testarea sensibilitaqii Ja antibiotice (la necesitate), in cadrul factorului paractinic (functional yi instrumental): Obligatorii: - ECG. Suplimemare: - Fibrobronhoscopia. - Laringoscopia ‘oracoscopia, - Spirograma (la necesitate), in cadrul factorului paraclinic (imagistic): Obligatorii: - Radiograma cutiei toracice. Suplimemare - Radioseopia - Tomografia. - Laterograma - Tomografia computerizati, spiralata. Deficientele | Capacitatea functionale de munca si de bazi Deficiente functionale si structurale structurale (%) (%) Deficienfele respiratorii de etiologie tuberculoasi usoare se 5-20 95-80 manifest in urmitoarele forme clinice de tuberculoz pulmon: complexul primar, tbe diseminati, nodulara, infiltrativa, pleurezie, the ‘raheo-bronsica, a ganglionilor limfatici intratoracici, alte forme de tbe a cdilor respiratorii (a 15.8, a 16.8) in faza regresiva ori de stabilizare: - Radiologie in plimini se atest opacit3ti nodulare de intensitate medie, posibil si intensive, calcifica, cicatrice, tuberculomi mici delimitati, omogeni, de intensitate medie, pneumosclerozi limitata, aderente pleurale. Minimum la 2 controale de imagine radiologic a leziunilor pulmonare constante - Raspuns pozitiv la tratamentul administrat. Evolutie lent favorabilt - Tratament incheiat ori vindecat de tuberculoza. Evident pe fisier activ ori de supraveghere. Pronostic clinic si de reabilitare favorabil - Nonbacilar ori debacilare stabil - Endoscopic: cicatrice, pete de hiperpigmentatie, ingrosiri fibroase - Posibil deregliri usoare, restrictive de ventilatie pulmonar. Riscuri sporite de reactivare. Asocieri cu diabet zaharat, hepatite cronice, polineuropatii, rezectii gastrointestinale etc. ~ Nu necesita restrictii de activitate profesional din motive epidemiologice - Integrare totala in activitatea vie zilnice Deficientele respiratorii de etiologie tuberculoasa usoare se 25-35 75-65 manifest in urmatoarele forme clinice de tubereulozi pulmonar: complexul primar, the diseminat, nodulara, infiltrativa, pleurezie, tbe traheo-brongic’, a ganglionilor limfatici intratoracici, in faza regresiva ori de stabilizare: - Radiologic: in plimini se atest& calcificari, opacititi nodulare de intensitate medie, tuberculomi mici, delimitati, de intensitate medic, cavititi de dimensiuni mici cu pereti fibrozati ori subtiri, brongectazii Se determina pneumoscleroza localA, fibrozi locals, emfizem local, cicatrice, aderente pleurale masive - Bacteriologic: sputa negativati. Debacilare relativa sau stabil - Endoscopic: hiperpigmentatie, granulati, stenoze, cicatrice, ingroséri fibroase. Posibil endobronsiti - Raspuns pozitiv la tratament. Evolutie clinica lent favorabila Tratament incheiat ori vindecat de tuberculoza. Evidenta pe fisier activ ori de supraveghere. Pronostic de reabilitare favorabil - Astenizare usoara, scAdere ponderala usoara ori moderata, Deregliri moderate restrictive, mixte de ventilatie pulmonar, Posibil complicatii ale chimioterapiei. Riscuri sporite de reactivare. Asocieri cu diabet zaharat, hepatite cronice, polineuropatii, rezectii gastro- intestinale etc. Poate necesita tratament simptomatic periodic ori permanent ~ Persoanele care presteazA activititi de mun: nivel ridicat gi foarte ridicat, cu surmenaj, cu noxe necesiti restrictii in profesia, specialitatea lor, transferarea la alta activitate pe termen determinat ori reorientare profesionala si angajare rational in cimpul muneii - Integrare totala in activitatea viefii zilnice i de etiologie tuberculoasa medi se 40-55 60-45 manifest in urmitoarele forme clinice de tuberculozi pulmonar complexul primar; tbe diseminata, nodular, infiltrativa, fibrocavitara limitat’, pleurezie tuberculoasi, tbc traheo-brongic’, in faza regresiva ori de stabilizare: - Radiologic: in plimini se atest& opacititi nodulare de intensitate medie, tuberculomi mici, delimitati, de intensitate medie, cavititi de dimensiuni mici, medii ,cu pereti fibrotizati ori subtiri cu regresare in dinamic& oi stafionare, bronsectazii. Se determina pneumosclerozi, pneumofibroza local ori extinsa, emfizem local, cicatrice, aderente pleurale masive - Bacteriologic: sputa negativati. Debacilare relativa sau stabil Anterior depistare in cultura de chimiorezistent&, polichimiorezistenta, inclusiv si MDR - Endoscopic: hiperpigmentatie, granulatii, stenoze, cicatrice, ingroséri fibroase. Posibil endobronsiti - Raspuns pozitiv la tratament antitberculos. Tratament incheiat ori vindecat de tuberculozi., Posibil efecte adverse ale chimioterapiei Evidenta pe figier activ ori de supraveghere. Pronostic clinic si de reabilitare favorabil. Pronostic clinic gi de reabilitare relativ favorabil - Simptome clinice ale consecintelor intoxicatiei tuberculoase. Astenizare moderati, scidere ponderalé moderaté, accentuati, anemie. Fari dereglari sau cu dereglri usoare, moderate ori accentuate de ventilatie pulmonara - Brongiti metatuberculoasa. Evolutie clinicd lent favorabil8 ori ‘renanti a leziunilor tuberculoase. Riscuri sporite de reactivare. Asocieri nefaste cu diabet zaharat, HIV-infectia, hepatite cronice, ciroze hepatice, encefalo-polineuropatii, rezectii gastrointestinale ete. - Necesiti periodic ori permanent tratament simtomatic Necesitatea impunerii unor restrictii de activitate profesional pe n determinat jemiologice. Persoanele care presteaza activitifi de munci cu noxe (inclusiv contact profesional cu micobacterii de tuberculozi), cu solicitiri energetice de nivel ridicat si foarte ridicat, cu su transferul la o alti activitate, restrietii cu li volumului de munci in profesia sa pe termen det reorientare profesionalit si angajare rational in eimpul muncii, - Integrare totald in activitatea viefii zilnice ori cu limitari usoare Deficiengele respiratorii de etiologie tuberculoasi accentuate se 60 40 manifesta in urmiatoarele forme clinice de tuberculozi pulmon: complexul primar, tbe diseminat, nodulara, infiltrativa, fibrocavitara, pleurezie tuberculoasa (empiem) sau tbc generalizati in faza progresivd, stationara ori regresiva, cu necesitate de tratament antituberculos - Radiologic: in plamini se atesta leziuni pulmonare tuberculoase active(evolutive) - infiltratie, diseminare, tuberculomi, noduli, cavititi distructive de dimensiuni mici, medii, revarsat pleural - Bacteriologic: emisie de MBT de diferiti intensitate, depistati prin microscopie, cultura, ori nonbacilari Endoscopic: infiltrajie tuberculoas’ a traheii, bronsilor, ingustarea Jumenului brongial, endobrongiti de drenaj - Necesitate de tratament antituberculos de durati - Cazuri noi si recidive, egecuri terapeutice, abandonuri. Figier de dispensar activ (IA,IB) - Simptome clinice de intoxicatie tuberculoasa posibile doar in primele luni, cu ameliorare ulterioara pe fondalul tratamentului - Evolufie clinicd trenantd, ondulatd ori lent favorabila, - Raspuns pozitiv partial ori lipsa indelungata de rispuns la ‘ratamentul antituberculos. Pronostic clinic si de reabilitare favorabil - Integritate totala in activitatea vietii zilnice ori cu limitari usoare Deficienfele respiratorii de etiologie tuberculoasa accentuate se 65-75, 35-25, manifest in urmitoarele forme clinice de tubereulozit pulmonar: tbe diseminati, infltrativa, pneumonie cazeoasa, fibrocavitara, pleurezie tuberculoasi (empiem) sau tbe generalizata in faza progresiva, stationara ori regre: itate de tratament antituberculos - Radiologic: in plimini se atest& leziuni pulmonare tuberculoase active (evolutive), extinse —infiltragie, diseminare, tuberculomi, noduli, cavititi distructive de dimensiuni diferite pind la gigantice (mai mari de 7 cm), lob practic distrus, revarsat pleural bilateral, fistultri - Bacteriologic: emisie de MBT de diferita intensitate, depistat’ prin microscopie, cultura, ori nonbacilari; sensibilitate ori polichimiorezistenta, multidrogrezistent (MDR), rezistenti extins& (XDR, XXDR). Debacilare tardiva ori emisie permanent de MBT - Endoscopic: infiltratie tuberculoasi a traheii, bronsilor, ingustarea Jumenului brongial, endobrongité de drenaj - Necesitate de tratament antituberculos de lung durat& (pind la 18-32 Juni) pe scheme standardizate ori individualizate sau de sustinere - Cazuri noi si recidive, cronice, esecuri terapeutice, abandonuri. Figier de dispensar activ (IA, AB, IC) Evolutie clinica severa, cu complicatii (intoxicatie, scadere ponderala, hipotrofie si disfunctie musculara, anemie, subfebrilitate, hemoptizii, hemoragii pulmonare, pneumotorace, empiem, dispnee, fatigabilitate sporita), progresiva, trenanti, ondulata. Posibil afectarea altor organe, ~ Asocieri nefaste cu diabet zaharat, HIV-infectie, hepatite cronice gi ciroze hepatice, encefalopolinuropatii, bronhopneumopatii obstructive comnice ete. - Raspuns pozitiv partial dupa tratament indelungat ori lips de rispuns la tratamentul antituberculos, Posibil complicatii ale chimioterapiei. Pronostic clinic gi de reabilitare incert, rezervat - Activitatea vietii zilnice cu limitiri ugoare, partiale Deficientele respiratorii de etiologie tuberculoasii severe se manifest in urmitoarele forme clinice de tuberculozii pulmonar: tbe diseminatt, infiltrativa, pneumonie cazeoas’, fibrocavitar’ complicata, pleurezie tuberculoasi purulenti (empiem) fistulard sau ‘tbe generalizata in faza progresivd, stationara ori regresiva, cu necesitate de tratament antituberculos si ingrijire: - Radiologic: in plimini se atest leziuni pulmonare tuberculoase active (evolutive), extinse, in progresare — infiltratie, diseminare, cavititi distructive de dimensiuni diferite pind la gigantice ( mai mari de 7 cm), lobi practic distrusi, pkimin practic distrus, revarsat pleural bilateral, fitulari - Bacteriologic: emisie de MBT de diferitd intensitate, depistatt prin microscopie, cultura, ori nonbacilari; sensibilitate ori polichimiorezistent&, multidrogrezistent’ (MDR), rezistens& extins’ (XDR, XXDR). Debacilare tardiva ori emisie permanent& de MBT - Endoscopic: infiltratie tuberculoasi a traheii, bronsilor, ingustarea Jumenului bronsial, endobronsité de drena - Cazuri noi si recidive, cronice, esecuri terapeutice, abandonuri. Figier de dispensar activ (IA, IB, IC) - Evolutie clinica severd, progresiva, cu complicatii grave (intoxicatie, istovire, scidere ponderala grava, hipotrofie gi disfunctie muscular’, fistule in functie, escare, hemoragii pulmonare, anemie gr. II-III, pneumotorace, hipotonie, subfebrilitate, dispnee sever, fatigabilitate sporiti, cord pulmonar, amiloidoz a organelor parenhimatoase). Posibil afectarea altor organe - Asocieri nefaste cu diabet zaharat, HIV-infectia, hepatite cronice gi ciroze hepatice, encefalopolinuropatii, bronhopneumopatii obstructive cronice, cancer de orice tip etc. 80-85 - Complicatii ale chimioterapiei - Lips& de réspuns la tratamentul antituberculos. Pronostic clinic si de reabilitare rezervat, nefavorabil - In activitatea viefiizilnice limitari grave. Dependent de ajutor gi {ngrijire permanent din partea altei persoane Deficiengele respiratorii de etiologie tuberculoasi absolute se 90-100 10-0 manifest in urmitoarele forme clinice de tuberculozi pulmon: ‘tbe diseminati, infiltrativa, pneumonie cazeoasi, fibrocavitar’ complicata, pleurezie tuberculoasi purulent (empiem) fistulara sau the generalizata in faza progresiva, stationara, regresiva cu necesitate de tratament si ingrijire: - Radiologic: in plimini se atest& leziuni pulmonare tuberculoase active (evolutive), extinse , in progresare - infiltrafie, diseminare, cavitii distructive de dimensiuni diferite, inclusiv lobi practic distrusi, plamin practic distrus, revarsat pleural bilateral, fistulari - Emisie permanent de MBT, freevent polichimiorezistenta, multidrogrezitenta (MDR), rezistenti extinsa (NDR, XXDR) - Cazuri noi gi recidive, cronice, egecuri terapeutice, abandonuri. Figier de dispensar activ (1A, IB, IC) - Evolutie clinica severa, progresiva, cu complicatii grave (intoxicatie sever’, istovire, scddere ponderala grava, hipotrofie si disfunctie musculari, fistule in functie, escare, hemoragii pulmonare, anemie gr IIIT, pneumotorace, hipotonie, subfebrilitate, dispnee in repaos, fatigabilitate sporitd, cord pulmonar decompensat, simptome clinice de insuficient& respiratorie gi cardiac severd, amiloidoz a organelor parenhimatoase, insuficient4 poliorganica), Posibil afectarea altor organe - Pozitie fortata la pat, practic tintuit la pat. Necesita oxigenoterapie - Asocieri nefaste cu diabet zaharat, HIV-infectie, hepatite cronice gi ciroze hepatice, encefalopolinuropatii, bronhopneumopatii obstructive cronice, cancer de orice tip ete, Complicatii ale chimioterapiei - Lips& de rspuns la tratamentul antituberculos. Pronostic clinic nefavorabil - in activitatea vietii zilnice limitiri totale. Dependent totala de {ngrijire permanent din partea altei persoane Recomandari de munca Deficiente functional-structurale usoare: Activitati in conditii de munca protejata sau obignuita. Se vor evita activititile cu solicitiri energetice excesive, cu surmenaj, in medii cu variafii termice, cu noxe variate. Deficiente functional-structurale mediiz Solicitii energetice de nivel mediu cu program integral sau redus, Solicitiri energetice de nivel mediu in limitele zonei de confort, cu excluderea noxelor (inclusiv cu micobacterii de tuberculoz’). Activitatea de munca in contact direct cu micobacteria tuberculozei (sectii, cabinete, laboratoare microbiologice, sectii patmorfologice) se exclude pe termen de un an. Activitatea de munca in invagimint, colective de copii, medicin’, industria alimentari, alimentatia public’, comertul cu alimente, deservirea pasagerilor, aprovizionarea cu ap& potabila se exclude pe termen de un an, Deficiente functional-structurale accentuate: Activitatea de muned, frecventarea institutiilor de invafamint nu se recomanda. Deficiente functional-structurale severe: Necesiti ajutor gi ingrijire permanent din partea altei persoane, Deficiente functional-structurale absolute: Necesiti supraveghere, ajutor si ingrijire permanent din partea altei persoane. Tuberculoza aparatului respirator stabilizata si sechelele posttuberculoase (B 90.9) (sindroamele posttuberculoase) Clasificare: in practica de expertizi medicali deosebim doua variante de tuberculoza stabilizat - Recent stabilizata — in termen de pina la 2 ani de la inceputului tratamentului standardizat. - Tardiy stabilizata — dupa 2 ani de la inceputul tratamentului standardizat. Este necesar si se confirme: - Debacilare stabil — confirmata prin minimum 2 culturi negative cu interval de o luni dupa {incheierea tratamentului supravegheat. in caz de TB MDR, daca se confirma negativarea sputei cu minimum 5 culturi negative consecutiv in ultimele 12 luni ~ Imagine radiologica stabil’, nemodificati a leziunilor pulmonare posttuberculoase p: minimum 2 controale cu interval de citeva luni dup incheierea tratamentului antituberculos. - Tablou endoscopic stabil al _leziunilor posttuberculoase traheobrongice _ prin fibrobronhoscopie de control - deregliri functionale respirator, cardiorespiratorii constante. NOTA: Este obligatorie prezenta in istoricul medical a datelor despre tuberculoza aparatului respirator tratata, interventiile chirurgicale, obiectivate prin documente medicale, investigatii radiologice, bacteriologice, de laborator, functionale, endoscopice. Barem de investigatii: in cadrul factorului paractinic (de laborator). Obligatorit - Hemograma, - Sputograma, - Urograma. - Probele hepatice. - Glucoza singelui. Suplimemare: ~ Cultura sputei la flora bacteriana si testarea sensibilitatii la antibiotice. - Investigatii citologice (la necesitate), in cadrul factorului paraclinic (functional si instrumental): Obligatorii: - ECG. = Spirograme in dinamica. - Teste cu bronhodilatatoare. ~ S202 ‘este cu efort fizic (dupa indicatii strict determinate) Suplimentare. = Ventilatia pulmonara. - Hemodinamica arteriala pulmonara. ~ Echilibrul acido-bazic. - Bodypletismografia eu DLCO. - Fibrobronhoscopia. in cadrul factorului paractinic (imagistic): Obligatorii: ~Radiograma cutiei toracice. - Dopler-ECOCG Suplimentare: - Radioscopia - Laterograma. - Tomografia - Tomografia computerizats, spiralat8, prin rezonanta magneticd, nucleard. ~ Investigatii cu radionuclizi (scintigrafia de perfuzie cu tehneciu 99MA, scintigrafia ventilatorie cu xenon 131), Deficiengele | Capacitatea functionale de munca si de baz structurale (%) (%) posttuberculoase usoare cu unele dintre 5 95 urmitoarele semne: - Radiologic: in plimini se atest calcificari in num&r mic, de dimensiuni mici in parenhimul pulmonar ori in ganglionii limfatici, cicatrice, pneumosclerozA limitati, aderente pleurale limitate, rezectie atipicd (marginal) segmentara, decorticare - Endoscopic: pete de hiperpigmentatie, cicatrice, stenozi brongicd neinsemnati Simptome clinice absente, Fara deregliri de ventilatie pulmonar’ ori deregliri neinsemnate de tip restrictiv. Adaptare la efort pastrat& = Integritate total in activitatea viet zilnice - Fara limitiri ale abilitafilor vitale Deficienfe respiratorii posttuberculoase usoare cu unele dintre 10-15 90-85 urmitoarele semne: - Radiologic: in plimini se atest opacititi fibrozate, multiple calcificari, inclusiv si de dimensiuni mari in parenhimul pulmonar si ganglioni limfatici intratoracici, cicatrici, pneumofibrozi limitata, defecte costale (pind Ia 3) dupa toracoplastie de corectie, absente postoperatorii de 1-2 segmente - Endoscopic: pete de hiperpigmentatie, cicatrice, ingros&ri fibroase, stenoze usoare, moderate, bont bronsial intact, - Functional: deregliri ugoare de tip restrictiv ale ventilatiei pulmonare, Adaptarea la efort pstrata - Integrare totald in activitatea viet zilnice Deficiente respiratorii posttuberculoase usoare cu unele dintre | 20-35 80-65 urmitoarele semne: - Radiologic: in plimini se atest’ opacititi fibrozate, multiple calcificdri, inclusiv si de dimensiuni mari in parenhimul pulmonar gi ganglioni limfatici intratoracici, cicatrici, pneumofibroza limitat’ ori cu localiziri diferite, cavititi mici sanate, aderente pleurale, absente segmentare postoperatorii (2 -3), defecte a grilajului costal (4-6) dupa toracoplastie de corectie - Endoscopic: pete de hiperpigmentatie, cicatrice, ingrosiri fibroase, stenoze de diferit grad, endobronsita, bont bronsial intact - Simptome clinice de insuficiengi respiratorie cronic& cu manifestii usoare cu IRC 0-1, de bronsita cronica catarali ori mucopurulenti metatuberculoasa. Astenizare usoari ~ Asociere cu unele boli si factori ce sporesc riscul de reactivare a tuberculozei (diabet zaharat, hepatiti cronici, ulcer gastric, rezectii ‘gastrointestinale, contact cu bolnavi de tuberculozi etc.) = Functional: deregliri de ventilatie pulmonar’ de grad usor ori moderat, de tip restrictiv ori mixt. Adaptare la efort pastrata = Integrare totala in activitatea vie zilnice Deficienfe respiratorii posttuberculoase medii cu uncle dintre urmatoarele semne: ~ Radiologic: opacitii nodulare fibrozate, calcificdri multiple in parenhimul pulmonar, in hili, ganglioni limfatici intratoracici, pneumofibrozi extinsi, emfizem local, cavititi sanate, distrofie buloasd, brongectazii secundare, fibrotorace limitat, aderente pleurale limitate ori masive, absenje postoperatorii polisegmentare, lobare, defecte ale grilajului costal dup’ toracoplastie de corectie de 7 coaste - Endoscopic: pete de hiperpigmentatie, cicatrice, ingrosari fibroase, stenoze de diferit grad, endobrongita cataral ori mucopurulenta, bont bronsial intact ori inflamat - Functional: deregliri de ventilatie pulmonara de grad moderat, de tip restrictiv ori mixt. Adaptare la efort cu reducere ugoard - Simptame clinice de insuficienf& respiratorie cronici moderati, IRC ‘gc, bronsiti cronici catarali ori mucopurulenti metatuberculoas, BPOC stadiul II. Astenizare de grad mediu - Asociere cu unele boli si factori ce sporese riscul de reactivare a tuberculozei (diabet zaharat, hepatiti cronicd, ulcer gastric, rezectii gastrointestinale, contact cu bolnavi de tuberculozi etc) ~ Efecte adverse ale chimioterapiei administrate anterior - Persoanele ce presteazi munci cu solicitiri energetice de nivel ridicat, foarte ridicat, cu surmenaj, cu noxe necesita transferul la alt activitate, limitarea partiala a volumului si intensitatii muneii in profesia sa ori reorientare profesional’ cu angajare rational& in cimpul muneii - Pronostic clinic gi de reabilitare relativ favorabil in caz de amplasare rational in cimpul munci - Activitatea vietiizilnice cu limitiri ugoare. Deficienfe respiratorii posttuberculoase moderate cu unele dintre urmitoarele semne: = Radiologic: opacitifi nodulare fibrozate, caleificari multiple in parenhimul pulmonar, in hili, ganglioni limfatici intratoracici, pneumofibrozi extinsi, cu localizari diferite, emfizem (inclusiv compensator), cavititi sanate, distrofie buloasi, _ brongectazii secundare, fibrotorace limitat ori total unilateral, aderente pleurale limitate_ori_masive, absenfe_postoperatorii_polisegmentare, mono- 40 45-55 60 55-45 .bilobare ori pulmonar (pulmonectomie), defecte ale grilajului costal dupa toracoplastie de corectie de 7-8 coaste - Endoscopic: pete de hiperpigmentatie, cicatrice, ingrosiri fibroase, stenoze de diferit grad, endobrongita catarala ori mucopurulenta, bont brongial intact ori inflamat - Functional: dereglari de ventilatie pulmonara de grad moderat ori accentuat, de tip restrictiv, obstructiv ori mixt. ECG — deregliri de metabolism ale miocardului si de conductibilitate, Hipoxemie la efort. Adaptare la efort ~ reducere medie = Simptome clinice de insuficienti respiratorie cronicé moderati, brongitd cronica cataralé ori mucopurulenti metatuberculoas. BPOC stadiul moderat - II. IRC grI-Il. Dispnee si fatigabilitate sporita la efort fizic moderat — gr. 2. Semne incipiente de cord pulmonar. Astenizare moderati. Scidere ponderakii moderati ~ Asociere cu unele boli si factori ce sporesc riscul de reactivare a tuberculozei (diabet zaharat, hepatiti cronict, ulcer gastric, rezectii ‘gastrointestinale, contact cu bolnavi de tuberculozi etc.) - Efecte adverse ale chimioterapiei administrate anterior. Necesiti tratament simtomatic periodic ori permanent ~ Persoanele ce presteazi munci cu solicitiri energetice de nivel ridicat, foarte ridicat, cu surmenaj, cu noxe necesita transferul la alti activitate, limitarea parfiali a volumului si intensitiqii muneii_ in profesia sa ori reorientare profesional cu angajare rational in cimpul muneii - Pronostic clinic gi de reabilitare relativ favorabil in caz de amplasare rational in cimpul muncii ~ Activitatea vietii zilnice cu limitari ugoare Deficiente respiratorii posttuberculoase accentuate cu unele dintre urmatoarele semne: - Radiologic: opacitai nodulare fibrozate, calcificdri multiple in parenhimul pulmonar, in hili, ganglioni limfatici intratoracici, pneumofibroz’ extinsi, cu. localiziri diferite, emfizem (inclusiv compensator), cavitii sanate, distrofie buloas, — brongectazii secundare, fibrotorace limitat ori total unilateral, aderente pleurale masive (placi pleural’), pleuropneumocirozi, absente postoperatorii polisegmentare, bilobare ori pulmonar (pulmonectomie), defecte ale ¢grilajului costal dupa toracoplastie de corectie de 7 - 9 coaste ~ Endoscopic: pete de hiperpigmentatie, cicatrice, ingrosiri fibroase, stenoze de diferit grad, granulafii, endobronsiti cataralé ori mucopurulenti, bont bronsial inflamat, posibil cu fistuli - Funefional: dereglari constante de ventilatie pulmonar de grad accentuat, de tip restrictiv, obstructiv ori mixt. ECG, ECOCG - dereglari de metabolism ale miocardului gi de conductibilitate, posibil hipertrofie ventriculard dreapta, cu suprainercare, Hipertensiune arterial pulmonara. Hipoxemie. Adaptare la efort reducere accentuati. 60 40 - Simptome clinice de insuficienta respiratorie cronic’ accentuati, de brongité cronic& catarala ori mucopurulenti metatuberculoas’, BPOC sever’, stadiul III. IRC grIl Dispnee - gr.3, fatigabilitate sporit& la efort fizic obignuit. Cianozi. Semne certe de cord pulmonar. Astenizare moderati ori accentuati. Scidere ponderalti moderati ori accentuati. Hemoptizii, Asociere cu unele boli gi factori ce sporese riscul de reactivare a tuberculozei (diabet zaharat, hepatit’ cronic’, ulcer gastric, rezectii gastrointestinale, contact cu bolnavi de tuberculozi etc.) - Efeecte adverse ale chimioterapiei administrate anterior. Neces ‘ratament simtomatic frecvent ori permanent - Pronostic clinic gi de reabilitare rezervat - Activitatea vie{ii zilnice cu limitiri parfiale Deficiente respiratorii posttuberculoase accentuate cu unele dintre urmitoarele semne: - Radiologic: opacititi nodulare fibrozate, calcificdri multiple in parenhimul pulmonar, in hili, ganglioni limfatici intratoracici, pneumofibrozi extinsi, cu. localiziri diferite, emfizem (inclusiv compensator), cavititi sanate, distrofie buloas4, _brongectazii secundare, fibrotorace total unilateral, aderente pleurale masive (plack pleurala), pleuropneumociroza, absente postoperatorii polisegmentare, bilobare ori pulmonara (pulmonectomie), defecte ale grilajului costal dup’ toracoplastie de corectie de 7 - 9 coaste - Endoscopic: pete de hiperpigmentatie, cicatrice, ingrosari fibroase, stenoze de diferit grad, endobronsiti catarala ori_mucopurulents, granulafii, bont bronsial inflamat, posibil cu fistula, dichinezie ‘raheobronsici - Functional: deregliri de ventilatie pulmonara de grad accentuat ori sever, de tip restrictiv, obstructiv ori mixt, ECG, ECOCG ~ dereglari de metabolism ale miocardului si de conductibilitate, hipertrofie ventriculara dreapta, cu supraineircare, tahicardie constant, Voltaj redus. Hipertensiune arteriala pulmonari. Hipoxemie in repaus. Adaptare la efort ~ reducere accentuaté ori grav - Simptome clinice de insuficienta respiratorie cronic’ accentuati, de bronsité cronic& catarala ori mucopurulenti: metatuberculoasi, BPOC sever’. IRC gr IL. Dispnee ~ gr.3, fatigabilitate sporita la efort fizic obsnuit. Cianoz4 in repaus. Semne certe de cord pulmonar — IC II NYHA. Astenizate moderati ori accentuati, Scidere ponderala moderati ori accentuati, Hemoptizii frecvente, hemoragii pulmonare. Asociere cu unele boli gi factori ce sporesc riscul de reactivare a tuberculozei (diabet zaharat, hepatita cronica, ulcer gastric, rezectii gastrointestinale, contact cu bolnavi de tuberculoza etc.) - Efecte adverse ale chimioterapiei administrate anterior. Necesiti tratament simtomatic freevent ori permanent - Pronostic clinic si de reabilitare rezervat 65 35 - Activitatea viefii zilnice cu limitari partiale Deficiente respiratorii posttuberculoase accentuate cu unele din rmatoarele semne: ~ Radiologic: opacitati nodulare fibrozate, calcificari multiple in parenhimul pulmonar, in hili, ganglioni limfatici intratoracici, pneumofibroz4 extinsi, emfizem difuz ori compensator, cavitati sanate, distrofie buloas’, bronsectazii secundare, fibrotorace total unilateral, aderenfe pleurale—masive —(placi__pleurala), pleuropneumocirozi, absenfe postoperatorii polisegmentare, bilobare ori pulmonar’ (pulmonectomie), defecte ale grilajului costal dupa toracoplastie de corectie de 7-10 coaste - Endoscopic: pete de hiperpigmentatie, cicatrici, ingrosari fibroase, stenoze de diferit grad, endobrongita catarala ori mucopurulenti, bont brongial inflamat, posibil cu fistul’, dichinezie traheobrongici - Functional: deregliri de ventilatie pulmonara de grad sever, de tip restrictiv, obstructiv ori_mixt. ECG, ECOCG — deregliri de metabolism ale miocardului si de conductibilitate, voltaj redus, hipertrofie ventricular’ dreapta, cu. supraincarcare, tahicardie constant, aritmii. Hipertensiune arterial pulmonara accentuati ori sever’. Hipoxemie in repaus - Simptome clinice de insuficienta respiratorie si cardiac cronic& accentuati, de bronsiti cronici catarali_ ori mucopurulenti metatuberculoasi, BPOC sever. IRC grII-IIl. Dispnee — gr.3, fatigabilitate sporiti la efort fizie obgnuit. - Cianozi in repaus. Cord pulmonar — IC I-II| NYHA. Astenizare moderati ori accentuat. Scidere ponderali moderat& ori accentuati. Hemoptizii frecvente, hemoragii pulmonare. Asociere cu unele boli gi factori ce sporesc riscul de reactivare a tuberculozei (diabet zaharat, hepatité cronici, ulcer gastric, rezectii gastrointestinale, contact cu bolnavi de tuberculoza ete.) - Efecte adverse ale chimioterapiei administrate anterior. Necesiti ‘ratament simtomatic frecvent ori permanent - Pronostic clinic gi de reabilitare rezervat -Activitatea vietii zilnice cu limitéri partiale Deficiente respirato rmétoarele semne: posttuberculoase severe cu unele dintre - Radiologic: opacitifi nodulare fibrozate, caleificari multiple in parenhimul pulmonar, in hili, ganglioni limfatici intratoracici, pneumofibroza extinsi, emfizem difuz ori compensator, cavitati sanate, distrofii buloase, bronsectazii secundare, fibrotorace total unilateral, aderente —pleurale ~—masive —(placi_ pleural), pleuropneumocirozi, absenje postoperatorii bilobare bilateral ori pulmonaré (pulmonectomie), defecte ale grilajului_costal dupa 10-75 80-85 30-25 20- toracoplastie de corectie de 9-10 coaste, a sternului - Endoscopic: pete de hiperpigmentatie, cicatrice, ingrosari fibroase, stenoze de diferit grad, endobronsiti: mucopurulenti, bont bronsial inflamat, posibil cu fistula, dichinezie traheobronsic& - ECG, ECOCG — dereglari de metabolism a miocardului si de conductibilitate, hipertrofie ventricular’ dreapta, cu suprainearcare, tahicardie constantd, aritmii. Hipertensiune arteriali pulmonari accentuati ori sever, Hipoxemie, hipercapnie de repaus - Simptome clinice de insuficienti respiratorie si cardiac cronic& sever’, de bronsita cronicd mucopurulenti, metatuberculoasi, BPOC foarte sever. IRC gr. III. Dispnee — gr. 3-4, fatigabilitate sporité la efort fizic neinsemnat (la imbricare, dezbricare) la vorbire. Cianozi in repaus, Cord pulmonar decompensat. IC IIl-IV NYHA. Astenizare accentuati ori severi. Scidere ponderalé accentuati ori casexie. Hemoptizii, hemoragii pulmonare frecvente, Asociere cu unele boli gi factori ce sporesc riscul de reactivare a tuberculozei (diabet zaharat, hepatité cronicd, ulcer gastric, rezectii gastrointestinale etc.) - Efecte adverse severe ale chimioterapiei administrate anterior. Necesita tratament simtomatic permanent, oxigenoterapie - Lips de rspuns ficient la tratament. Pronostic clinic si de reabilitare rezervat nefavorabil - Activitatea vie{ii zilnice cu limitiri grave. Dependent de ajutor gi ingrijire permanenta din partea altei persoane Deficiente respiratorii posttuberculoase absolute cu unele dintre urmitoarele semne: - Radiologic: opacitifi nodulare fibrozate, caleificari multiple in parenhimul pulmonar, in hili, ganglioni limfatici intratoracici, pneumofibroz4 extinsi, emfizem difuz ori compensator, cavititi sanate, distrofie buloas’, bronsectazii secundare, fibrotorace total unilateral, aderentepleurale—masive, —(placi_—_leurala), pleuropneumocirozi, absenje postoperatorii bilobare bilateral oti pulmonar (pulmonectomie), defecte ale grilajului costal dup toracoplastie de corectie de 9-10 coaste, ale sternului - ECG, ECOCG — deregliiri grave de metabolism ale miocardului gi de conductibilitate, hipertrofie ventricularé, atrial, dreapta, cu supraincarcare, tahicardie constant, aritmii. Voltaj extrem de sc&zut. Hipertensiune arteriala pulmonara sever, Hipoxemie cu hipercapnie gi acidozi respiratorie = Simptome clinice de insuficien{& respiratorie si cardiaci cronicd sever’, de bronsiti cronici mucopurulenti, metatuberculoasi, BPCO foarte severd. IRC gr. III. Dispnee ~ gr-IV. Pozitie fortata semiculcati. Practic tintuit la pat. Cianoza in repaus. Cord pulmonar decompensat. IC - I-IV NYHA. Astenizare severa. Scadere ponderali accentuata ori cagexie. Hemoptizii, hemoragii pulmonare frecvente, Asociere nefaste_cuunele boli, Necesiti tratament simtomatic permanent, 90-100 10-0 oxigenoterapie ~ Lips& de rspuns la tratament. Pronostic clinic nefavorabil ~ Activitatea vietii zilnice cu limitari totale. Practic intuit la pat. Dependenti totala de ingrijire permanent din partea altei persoane Recomandari de munck Deficienge funcfional-structurale usoare: Activitati in conditii de munca protejata sau obisnuite Se vor evita activitajile cu solicitéri energetice excesive, cu surmenaj, in medii cu variatii termice, cu noxe variate. Deficienge functional-structurale medii: Solicitiri energetice de nivel mediu in limitele zonei de confort, cu program integral sau redus, individualizat Solicitiri energetice de nivel mediu in limitele zonei de confort, cu evitarea efortului vocal intens, excluderea noxelor, expunerii directe factorilor meteo nefavorabil Acctivititi de munca statice, mestesugaresti, de birou, in limitele zonei de confort. Deficiene funcfional-structurale accentuate: Solicitiri energetice de nivel redus in limitele zonei de confort, cu program redus sau individualizat, Activit surmenaj i de munca statice, mestesugresti, de birou in conditii de munc& protejati, fra Deficienfe functional-structurale severe: Solicitari energetice de nivel foarte redus, cu program la domiciliu Necesitd ajutor gi ingrijire din partea altei persoane. Deficiente funetional-structurale absolut Necesiti supraveghere, ajutor gi ingrijire permanent din partea altei persoane Tuberculoza aparatului respirator operat Consideratii generale, Trebuie remarcat cA interventia chirurgicala in cazul tuberculozei reprezinti doar o etapa in tratamentul complex si nu asigura o vindecare deplina. in pofida volumului interventiei chirurgicale, tratamentul conservativ va fi continuat conform schemelor standard ori individualizate Interventia chirurgicala se efectueaz’. - Din necesitate vitalé (de urgent), din cauza complicatiilor acute ale tuberculozei (pneumo-, pio- , hemotorace), cu efectuarea toracotomiei, drenirii cavitiqii pleurale; - In scop diagnostic — toracotomie cu biopsia pleurei, a parenhimului pulmonar; - Cu scop de tratament chirurgical in mod planificat: rezectii atipice, segmentare, polisegmentare, lobare, bilobare si combinate, pneumoectomii, decorticari pleurale, pleuroectomii, toracoplastii extrapleurale de corectie Interventiei chirurgicale ii succede o perioad’ de recuperare, restabilire a potentialului functional, de compensare gi adaptare a organismului la noua sa stare. Durata si eficacitatea acestei perioade depinde de 1) starea generaki a organismului - de capacitatea, rezerva. functional capacitatea de adaptare la efortul fizic, starea de nutritie, imunitate; 2) de forma clinic& a tuberculozei — de severitatea clinic’, de extindere, de stadiul evolutiv {in care a fost efectuata interventia chirurgicala; 3) de volumul interventiei chirurgicale - volumul parenhimului pulmonar inlaturat (segmente, lobi, plimin); - numirul de coaste inkiturate gi tipul rezectie, respectiv gradul de colabare pulmonar’, de deformare a cutiei toracice; ~ tipul intervengiei la pleura; 4) de posibilele complicatii in perioada acutii postoperatorie ~ nereexpansionarea pulmonara parjiald ori totala; - pleurezii exudative ori purulente (empiem); ~ hemoragii; - atelectazii - pneumonii, bronsite; - tromboemboli ale arterei pulmonare; in perioada tardivis postoperatorie: + fistulris - osteomieliti a coastelor, stemului, - pneumofibrozi, emfizem vicarian; - cirotizarea pliminului (pleuropneumociroza), - deplasarea mediastinului; - fibrotorace, aderente pleurale, - pheumotorace; = brongite cronice, bronsiectazii secundare; - progresarea insuficienjei respiratorii si cardiace (formarea cordului pulmonar); - hepatite virale, toxice, mixte; - reactivarea tuberculozei; - de virst& (cu cit virsta este mai tindra, cu atit pronosticul clinic este mai favorabil); 5) de virulenta, chimiorezistenta micobacteriilor de tuberculoza. Importante in evaluarea dizabilitifii persoanelor supuse intervenfiilor chiru . rezistenfa gi icale - Stadiul evolutiv al leziunilor tuberculoase - Consecinfele morfofunctionale ale interventiei chirurgicale, - Prognosticul clinic si de reabilitare. - Durata concediului medical folosit ori nebeneficierea de concediu medical (persoane social- vulnerabile) ~ Pensionarea medical anterioara. 1. La prima expertizare, persoanelor supuse interventiei chirurgicale, cirora le expira termenul legal al concediului medical, al dizablitagii anterioare sau care nu beneficiaza de concediu medical (social-vulnerabili), lise determina dizabilitate din calculul deficienfelor funcional- structurale de pina la 75 % din potengialul functional uman in functie de volumul interventiei chirurgicale, de particularitajile perioadei postoperatorii si de 80-100 % in caz de evolutie clinica sever a perioadei postoperatorii cu complicatii grave, dereglari functionale grave, pronostic clinic rezervat, necesitate de ajutor si ingrijire indelungat ori permanent din partea altei persoane conform tabelelor. 2. Persoanelor care beneficiaz’ de concediu medical, supuse interventiilor chirurgicale de volum mediu — rezectii polisegmentare, lobectomie inferioara, bilobectomie, toracoplastie de 3-6 coaste cu perioada postoperatorie in evolutie favorabila, fr complicatii deosebite, cu dereglari functionale temporare moderate, cu calificativul ,,vindecat de tuberculozé”, ., tratament incheiat” gi daci au la locul de munca contraindicatii de ordin epidemiologic, solicitari energetice de nivel ridicat si foarte ridicat, noxe si necesita sc&derea insemnatd a volumului si intensitaqii muneii in profesia sa, ori necesita reorientare profesional cu schimbarea profesici, li se vor determina deficiente functional-structurale moderate cu pierderea de 40-S5 % din potentialul. functional uman pe perioada de un an 3, Persoanelor care beneficiaza de concediu medical si sint supuse interventiilor chirurgicale de volum mic — toracotomie cu scop diagnostic, rezectare atipic& segmentara, segmentectomii (1-3 segmente), lobectomie superioara ori medie, toracoplastie de corectie de 3 coaste, decorticare a pliminului cu evolutie favorabila a perioadei postoperatorii, fir complicatii, cu pronostic clinic si de reabilitare favorabil, fr contraindicatii 1a locul de muncd, li se prelungeste concediul medical pind la 12 luni cumulativ pe parcursul ultimilor 2 ani, cu reincadrare ulterioara in activitatea socioprofesionalai, Li se vor determina la necesitate deficiente funetional-structurale de grad usor (5 38%) pe perioada de un an, 4. La reexpertizare, ca indici de bazi vor servi severitatea dereglarilor functionale, recuperarea, activitatea leziunilor tuberculoase ale organelor si sistemelor afectate, riscurile de recidivare, toleranta la efort, pronosticul i potenfialul de reabilitare. 5, Calcularea procentului pistrarii capacitatii de munc se va efectua dup’ calcularea procentului deficientelor functional-structurale totale, in functie de prezenta complicatiilor. Deficientele functional-structurale pistrarea capacititii de munci in functie de volumul interventiilor chirurgicale, de complicatiile postoperatorii posibile la prima expertizare: Sumarea procentelor se va face in suma total nu mai mult de pina la 75 ori 100 %, Nr. Volumul interventiei ert. chirurgicale 1. _| Segmentectomie (1-2 segmente) 2. | Segmentectomie (2+1 ori 2+2) 3. | Lobectomie superioara unilaterala 4 | Lobectomie medie dreapta 5. | Lobectomie inferior unilaterala 6. | Bilobectomie superioara dreapta 7. | Exerezi combinatd: a) lobectomia superioar’i +S6 b) polisegmentara — S1-+S2+S6 8. Exereza economa cu decorticarea totala ori partial a pliminului 9. | Pneumoectomie 10. | Pleuroectomie partiala ori totala in empiem pleural cu exerezi economa, 11, | Toracoplastie, toracomioplastie, toracofibromioplastie in empiem pleural cu pleuroectomie partiald ori total Severitatea complicatiilor postoperatot Toracoplastie Deficientele functionale si cturale (%) _ 65 3.5 65-70 5 70 3 65 Deficienyele Complicatii mai putin grave function: Complicatii grave si structurale (%) 5% ‘Trombembolia arterei Pleurezii exudative pulmonare Capacitatea de munek de bai (%) 40 40-35 40 35, 40 30 35, 35-30 35, 40 30 25-15 35, 30 25-15 Deficientele functionale si structurale (%) 15-20% Atelectazii 5% | Empiem pleural limitat a) fara fistulare 10% b) cu fistulare 15% Reexpansionare pulmonar 5% | Empiem pleural subtotal ori partial (cavitate restanta total: intrapleurala) a) fara fistulare 15% b) cu fistulare 20% Fistule ale bontului bronsial 5% Hepatii toxice, virale, mixte cu 10-15% activitate inalta Osteomielita a coastelor, 53-10% | Nereexpansionarea total a 10-15% stemului plaminului Supuratie a plagii postoperatorii 5% | Hepatite toxice, virale, mixte cu 5% activitate minima, moderat’ INFECTIA CU HIV Infectia cu HIV (B 20-B 24) Definigie: Infectia cu HIV reprezinta o maladie cronica pe viata, fra vindecare cunoscutd. Stadiile cli ice HIV definite de CDC la adulfi si adolescengiz Stadiul clinic Cantitatea (%) de CD4 B Cc limfocite per ml singe Simptomatica Boli asociate (primara) sau non-A non-C SIDA limfoadenopatie generalizati primara 1. 2500 (229%) Al BI ar 2, 200-499 (14-28%) Az B2 co 3. <200 (14%) = A3 BS GF indicator SIDA Categoriile A3, B3, C1, C2 si C3 determina cazurile SIDA si persoanele sunt luate in evident ca bolnavi de SIDA. Clasificarea clinica pe sta infectiei HIV (OMS, : HIV-infectia acuta: ~ Asimptomatica. indrom acut retroviral. Stadiul elinie I: 'volutie asimptomatic’, - Limfoadenopatie generalizati persistent ~ marire (> 1em) nedureroasé a doua si mai multe ‘grupuri diferite de noduli limfatici (cu exceptia celor inghinali), cu. durati mai mare de 3 luni, in lipsa altor cauze de marie. Stadiul clinic = Infecfii_bacteriene recidivante ale cAilor respiratorii superioare: sinuziti, titi medie, tonzilita, faringita (2 si mai multe episoade in ultimele 6 luni) - Herpes Zoster ~ Cheilité angular ~ Stomatiti aftoasi recidivanté (2 si mai multe episoade in ultimele 6 luni) ~ Dermatita papuloasi pruriginoasa - Dermatita seboreica. ~ Afectare micotica a unghiilor degetelor miinilor. Stadiul eli ic HI: - Diaree cronica nemotivata cu o durata mai mare de o luna. - Candidoza recidivanta a mucoasei cavititii bucale (2 si mai multe episoade in ultimele 6 Juni). - Leucoplachie viloasa (paroasa) a mucoasei cavitatii bucale, a limbii - Infectii bacteriale grave (pneumonie, meningiti, empiem, mioziti purulent, artriti. ori osteomieliti, bacteriemie, inflamatii pelviene grave etc.) - Stomatiti acuté, ulceroasi, necrotizant&, gingivit’ ori periodontit& ulceroas8, necrotizantd. ~ Anemie nemotivati (< 80 grl), neutropenie (< 0,5 X 10°), trombocitopenie cronicd cu o duraté mai mare de o lund (pini la 50 X 10°) Stadiul clinic IV: - Tuberculoza a aparatului respirator ‘uberculozi extrarespiratorie (inclusiv adenopatia tuberculoasa periferica). - Scidere ponderala nemotivata (mai mult de 10% in ultimele 6 luni. - Sindromu! epuizarii (HIV-casexia), i cu Pneumocystis jirovici. i bacteriene recidivante (2 si mai multe episoade in ultimele 12 luni). ~ Infectie cu cytomegalovirus (cu exceptia afectirii ficatului, splinei si ganglionilor Jimfatici), retinit’, +- coliti, + esofagitd. - Infectie cronick ori persistent’ provocati de virusl de Herpes Simplex mai >1 lund - Candidozi a esofagului. - Sarcomul Kaposi si tumori maligne HIV asociate - Toxoplasmozi cerebral - Encefalopatie HIV asociat. - Cardimiopatie HIV asociatd. - Nefropatie HIV asociat - Leucoencefalopatie multifocal progresanta. - Meningiti criptococica. - Infectie micobacteriala netuberculoasa ori micobacterioz diseminat netuberculoasa. ~ Criptosporidioza (cu diaree > 1 lund). - Izosporiasis cronic. - Micoze diseminate (coccidiomicoz4, histoplasmoz), - Bacteremie recidivanta provocata de salmonele netifoide. - LeismaniozA viscerald. - Limfomul Hodgkin T-celular ori B-celular non-Hodgkinian ~ Cancer cervical invaziv. - Cancer anal Barem de investigatii: Obligatorit - Hemograma, urograma, probele hepatice, glucoza singelui - ECG. - Radiograma cutiei toracice - Testirile de confirmare a HIV-infectiei - Numirul limfocitelor CD4, ARN HIV. - Minimumul de investigatii ce confirma asocierea maladiilor, infectiilor oportuniste gi gradul dereglitrilor functionale Suplimentare: - Investigati citologice ale tesuturilor afectate - Investigatii instrumentale (la necesitate) NOTE: La evaluarea deficientei functionale este important sa se tind cont de: a) Stadiul clinico-imunologic al infectiei HIV/SIDA (intensitatea supresiei imunologice). b) Maladiile asociate, infectile oportuniste bolii SIDA ~ gradul dereglirilor functionale. c) Infectiile oportuniste grefate pe organisme fara aparare (rezisten{é foarte scdzuti ori absent) d) Tratamentul antiretroviral, conform recomandarilor OMS din 2010, se initiazA atunci cind cantitatea de limfocite CD4 < 350 celule/ml’ singe, indiferent de simptomaticd. De asemenea, tratamentul se initiaz in cazul in care ARN HIV este mai mare de 100 000 copii/ml pentru pacientii in stadiile A3,B2,C1,C2,C3 gi in coinfectia HIV/TB, indiferent de cantitatea de celule CD4. e) in eazul asocierii maladiilor si infectiilor care nu sunt incluse in clasificarea clinics pe stadii, evaluarea se va efectua finind cont de prevederile literelor a), b), sic). Deficiengele | Capacitatea funetionale | de munca Deficiente functionale si structurale si de bazi structurale | (%) (%) Deficiente usoare (A1) cu unele dintre urmatoarele semne: 95-80 - Infectie HIV asimptomatica - Activitatea viefii zilnice cu integrare total Deficiente usoare (A1) cu unele dintre urmatoarele semne: 25-35 75-65 - HIV-infectie acuta = Infectie HIV simptomatica cu limfoadenopatii persistente generalizate, gingiviti, pioree, periodontit’, stomatit’, dermatomicoze, onicomicoze, manifestiri cutanate, hepatomegalie, splenomegalie. - Activitatea viefii zilnice cu integrare total Deficiente medi (A2, B1) cu unele dintre urmatoarele semne: 40-45 ~ Manifestiri clinice moderate din e: imunitii celulare: ~ Candidoza orofaringiand, vulvovaginala ~ Angiomatozi - Febrd sau diaree mai mult de un puseu pe lund - Cheilité angulara - Stomatiti aftoast recidivanti (2 si mai multe episoade in ultimele 6 luni), gingivité ori periodontita ulceroasa, necrotizanti - Infectii bacteriene recidivante ale cdilor respiratorii superioare: sinuzita, otitd medie, tonzilita, faringita (2 si mai multe episoade jin ultimele 6 luni) ~ Herpes Zoster - Dermatita seborei - Activitatea vietii zilnice cu limitari ugoare aza infecfiei Sau Seder Deficiente medii (A2, BI) cu unele dintre urmatoarele semne: 50-55 - Trombocitopenie idiopatics - Dermatité papuloasi pruriginoasé - Infectie HIV simtomaticd cu candidoz pulmonara (trahee, bronhii, plimini), confirmati prin bronhoscopie si microscopie a prelevatului obfinut din fesutul infectat ~ Activitatea vietii zilnice cu limitari usoare Deficienge accentuate (A2, BI, B2) cu unele dintre urmitoarele 60 semne: - Forme cu deficienfa global’ accentuata, cu manifestiri diverse din cauza imunodepresiei ~ Febri mai mult de o lund si repetati - Neuropatii perifrice ~ Candidoza recidivanté a mucoasei cavitifii bucale (2 si mai multe episoade in ultimele 6 luni) - Infectie cronici ori persistent provocati de virusul de Herpes Simpex mai mult de o lund - Leucoplachie viloasa (piroasa) a mucoasei cavitatii bucale, limbii - Activitatea viet zilnice cu limitari partiale. Deficiente accentuate (A2, B1, B2) cu unele dintre ur 65 semne: - Anemie nemotivata (< 80 g/l), neutropenie (< 0,5 x 10”), trombocitopenie cronic& cu o durat& mai mare de o lund (pind la 50 x 10°) = Inflamatii sau abcese pelviene - Diaree cronic’ nemotivaté cu o durata mai mare de o lund - Scddere ponderali nemotivata (mai mult de 10% in ultimele 6 luni) - Pheumonii cu Pneumoystis jirovici 50-45 40 35 ~ Pheumonii bacteriene recidivante (2 si mai multe epizoade in ultimile 12 uni), - Infectie cu cytomegalovirus (cu exceptia afectirii ficatului, splinei si ‘ganglionilor limfatici), retiniti, +~ coliti, +~ esofagit’ ~ Candidozi a esofagului - Encefalopatie HIV asociati - Cardiomiopatie HIV asociati - Nefropatie HIV asociat& - Activitatea vietiizilnice cu limitiri partiale Deficiente functionale accentuate (A2, A3, BI, B2, B3, C1, C2,C3) | 70-75 cu unele dintre urmitoarele semne: - Tuberculoza a aparatului respirator evolutivas - Tuberculoza extrarespiratorie evolutiva de orice localizare ~ Infectii bacteriale grave (pneumonii recurente, empiem, mioziti purulenti, artritd ori osteomielitd, bacteriemie, inflamatii pelviene grave etc.) - ToxoplasmozA cerebral - Meningiti criptococics = Infectia micobacteriala netuberculoasa ori micobacterioz& diseminatai netuberculoasi - Leucoencefalopatie multifocala progresanti - Criptosporidioz& (cu diaree mai mult de I lun) - Izosporiasis cronic - Micoze diseminate (coccidiomicoz&, histoplasmoz3) - Bacteremie recidivanti provocata de salmonele netifoide - Leigmanioza visceral Sarcomul Kaposi si tumori maligne HIV asociate - Limfomul Hodgkin T-celular ori B-celular non-Hodgkinian - Cancer cervical invaziv ~ Cancer anal - Pronostic clinic rezervat - Activitatea vietiizilnice cu limitari partiale. Deficiente severe (A3, B3, Cl, C2, C3) cu unele dintre urmitoarele | 80- semne: - Forme cu deficienté global’ grava, cu manifestiri variate si evolutie progres - Sindrom al epuizairii, istovirii (HIV-cagexia) ~ Infectii bacteriale grave progresante (pneumonie, meningita, empiem, miozit’ purulenta, artrité ori osteomielitd, bacteriemie, inflamatii pelviene grave etc.) - Tuberculoza a aparatului respirator evolutiva cu progresare, complicatii grave, cu lipsi de rispuns la tratament, cu polichimiorezistenta, MDR, XDR, XXDR - Tuberculoza extrarespiratorie evolutiva de orice localizare, cu complicatii grave, cu lipsa de rispuns la tratament 30-25 ~ Leucoencefalopatie multifocala progresanti - Bacteriemie recidivanta provocati de salmonele netifoide - Toxoplasmozi cerebral - Febra continu cu casectizare = Diaree cronica continua cu casectizare, anemie - Pronostic clinic nefavorabil ~ Activitatea vietii zilnice cu limitiri grave. Dependent de ajutor si ingrijire din partea altei persoane Deficiente absolute (A3, B3, C1, C2, C3) cu uncle din urmitoarele | 90-100 10-0 semne: - Forme cu deficien{a global total’, cu manifestari variate si evolutie ~ Sindromul epuizarii, istovirii (HIV-cagexia) ~ Infectii bacteriale grave, progresante (pneumonie, meningit’, empiem, mioziti purulenta, artritf ori osteomielitd, bacteriemie, inflamatii pelviene grave etc.) - Tuberculoza a aparatului respirator evolutiva, sever’, cu progresare, complicatii grave, cu lips de rispuns la tratament, cu polichimiorezistenti, MDR, XDR, XXDR - Tuberculoza extrarespiratorie evolutiva cu complicaii grave, cu lips de raspuns la tratament ~ Leucoencefalopatie multifocal progresan - Bacteremie recidivant’ provocata de salmonele netifoide - Toxoplasmozi cerebral - Febri continua cu cagectizare - Diaree cronic& continu cu casectizare, deshidratare, anemie sever - Pronostic clinic nefavorabil - Activitatea viet zilnice cu limita totale. Pozitie forfatd la pat. Dependenté totala de ingrijire din partea altei persoane Deficienfe functional-structurale usoare: Acctivitigi in condigii de munca protejate sau obignuite. Se vor evita activititile cu solicitiri energetice excesive, cu surmenaj, in mediu cu variatii termice, cu noxe variate. Deficienfe functional-structurale medi Solicitiri energetice de nivel mediu in limitele zonei de confort cu program integral sau redus. Munci statice, activititi de birou, mestesugiresti Deficienfe functional-structurale accentuate: Solicitari energetice de nivel redus in limitele zonei de confort, cu program redus (cu exceptia asocierii TBC evolutive). “Munci statice, activititi de birou, mestesugiresti, cu program redus (eu exceptia asocie ‘TBC evolutive). Deficienfe functional-structurale severe: Solicitiri energetice de nivel foarte redus, cu program la domiciliu. Mune statice, la computer, activitati mestesugaresti cu program la domiciliu Necesit& ajutor gi ingrijire din partea altei persoane. Deficienfe functional-structurale severe, totale: Necesiti supraveghere, ajutor gi ingrijire permanenta din partea altei persoane. Bibliografie 1. V.Serbin. Expertiza medical a vitalititii, 2006. 2.Clasificarea international a functionarii, dizabilitatii si sanatat 3. Hotirirea Guvernului RM nr.688 din 20.06.2006, cu modifica 4, Legea RM nr.289-XV din 22.07.2004. 5. Hotirirea Guvernului RM nr.469 din 24.05.2008. 6. Ordinul MS al RM nr, 180 din 8.05, 2007. 7. Hotirirea Guvernului RM nr.1171 din 21.12.2010, 8. Criterii medico-psihosociale de incadrare in grad de handicap. Ordinul nr. 762/192 din 31.07.2007 si din 2011 emis de MPSFES si MSP. Romania. ‘9,0rdinul MS al RM nr. 490 din 15.07.2010. 10. Ghidul national de tratament si ingrijire in infectia HIV si SIDA. MS al RM. Chisinéu 2009. (CIF). OMS 2007, 11, Protocoalele OMS despre profilaxia gi tratamentul HIV/SIDA. 1.12.2006, AFECTIUNI NEOPLAZICE Afectiunile neoplazice Definitie: Cancerul (denumirea stiintificd: neoplasm malign) reprezint& o categorie de boli caracterizate printr-o diviziune necontrolati a unui grup de celule, care au capacitatea de a invada alte fesuturi din organism, fie prin crestere directa in fesuturile adiacente (invazie), fie prin migratia celulelor spre locuri mai indepirtate in organism (metastazi), Afectiunea. Forma clinics Leziuni precanceroase tadiul 0 (initial, incipient), tratat - Formele vindecate sau in remisiune de durata (fira modificari clinico-biologice la investigatii repetate), dupa supraveghere de cel pusin 5 ani in gradul IT sau III de invaliditate Usoare (5-35%) ~ Absenfa recidivelor - Sechele minore ale bolii sau ale tratamentului Indice de performanté (IP) ~ 0 ~ Stadiile I, Il, III si IV in cursul tratamentului oncologic ‘grevat de reactii adverse Sechele ale bolii sau ale tratamentului Medi (40-55%) Indice de performangai (IP) 1 sau 2 ~ Stadiile 1, II, II initial, cu boala in evolugie in prezent (recidive, recurente, metastaze) sub tratament - Sechele importante ale bolii sau ale tratamentulut Accentuate (60-75 greu de controlat terapeutic Indice de performangi (IP) = 3 ~ stadiile III, IV invalidante - stadiul terminal (in boala canceroasi) Severe (80-100%) Indice de performana (IP) = 3 sau 4 antificarea indicelui de performanti, realizat conform OMS sau ECOG (Cooperative Oncology Group) Criterii OMS, ECOG Secor ‘Activitate fizici normali, asimptomatic 0 Simptomatic, usoard scddere a activitafiifizice, dar capabil si efectueze treburile casnice | 1 cotidiene | Incapabil si munceasci, poate efectua majoritatea activititilor casnice, necesita ocazional asisten{a, repaus la pat sub 50% din zi 2 Incapabil 4 se autoingrijeasci, necesiti asistenfi continua sau spitalizare, evolutie rapida a bolii, repaus peste 50% din zi 3 Imobilizat complet la pat, ingrijire medicala permanent specializati 4 Deficienta usoara (5-35%) — afecteaz nesemnificativ activitafile cotidiene si profesionale: pot aparea contraindicafii privind activitatea profesionali/recomandari privind schimbarea locului de munca. Deficienta medie (40-55%) ~ limiteazi capacitatea adaptativa la mediul profesional in privinta programutui sau a locului de munca. Deficient accentuatit (60-75%) ~ impiedica desfigurarea unei activitayi profesionale in sistemul organizat de munca Deficient sever’ (80-100%) ~ pierde, pe ling capacitatea de muncé, si pe cea de autoservire, in caz de cancer sincron sau metacron, deficientele functionale si structurale se vor calcula dupa formula Kessler Particularitatile de ordin medical si socioprofesional care intervin frecvent in evaluare fac uncori greu de aplicat standarde foarte precis definite. in acest sens, medicului expert, care realizeazd evaluarea, i se permite o anumita distanare fata de baremele stabilite, fara a incalca insd principiile gi spiritul acestora. In aceste situafit, se impune expunerea cu claritate a motivelor care au condus la abordarca individualizata a cazului Pentru bolnavii cu stadiul I si Hin primul an de tratament (chirurgical, polichimio gi radioterapie) deficienjele funcjionale si structurale ale organismului se vor evalua ca accentuate individual ‘Tumora maligna a buzei (C00) Definitie: Tumora tegumentului buzei are ca punct de plecare sau intereseaza in special tegumental de la nivelul buzei. Stadializarea general: + Stadiul 1 - Tumoare limitata sau ulcer cu diametrul de 1,0-1,5 cm in limitele mucoasei si stratul submucos al marginii rosii a buzei, fara metastazare = Stadiul IIA ~ Tumoare sau ulcer cu diametrul mai mare de 1,5 om, dar mai mie de % din buza, = Stadiul IIB ~ Tumoare sau ulcer de aceleasi dimensiuni, dar cu 1-2 metastaze mobile regionale ~ Stadiul IIIA ~ Tumoare sau ulcer cu diametru mai mic de 3 cm cu rispindire in toati grosimea buz in colful gurii, pe obraz, barbie, ~ Stadiul IIB ~Tumoare ca cea de st. IIA, dar cu metastaze regionale puyin mobile. + Stadiul IVA ~ Tumoare in faz de descompunere cu raspindire in toate straturile gi in fesutul osos, cu metastaze putin mobile = Stadiul IVB ~ Tumoare de orice marime cu metastaze la distanfa, hematogeni, Gruparea pe sta StadiulO = TisNoM, Stadiul 1 T,NoMo, Stadiul 1 - —T:N:Mp Stadiul 111 T3NoMo, TiNiMo, T2NiMo, TsNiMo Stadiul IVA. TiNMy TsNiMi, orice T Ns Mp, orice T, orice N My 1, Forma exofité - Papilara. - Funfoasa (verusoasa). 2, Forma endofiti: - Uleeroas’ - Uleeroas’ infiltrativa, Clasificarea histologic’: - Carcinom in situ (cancer intraepitelial) - Cancer pavimentos (spinocelular) sau fara keratinizare. - Cancer nediferentiat (anaplazie). - Alte tumori din anexele pielii Barem de investigatii: = Indicii clinici si biochimici ai singelui - _ Indicii hemodinamici = Tomografia. - USG organelor abdominale. = Consultul oncologului, reabilitologului si psihoterapeutului, obligatoriu. Deficienfele functionale Deficiente functionale si structurale si structurale (%) Deficiente usoare cu unele dintre urmatoarele semne: 10-25 - Tumora maligna (T), preinvaziva (Tis), volumul pind la 1 em (T;) - Fard semne de invazie ganglionara (No) - Fir semne de rispindire a metastazelor ~ Stadiul I al tumorit maligne ~ Evolufia anatomica: limitata nodulars - Tablou! histologic: celule plate bine diferentiate (G1) ~ Far egecuri terapeutice, firk relicvat tumoral dupa radioterapie gi ira complicatii postchirurgicale Deficiente usoare cu unele dintre urmatoarele semne: 30-35 - Tumor’ maligna (To), preinvaziva (Tis), volunul pind la 1 em ri semne de invazie ganglionara (No) ~ Stadiul I-I1A al tumorii maligne - Evolufia anatomic: exofica papilara pe fond de diskeratoza difuza Ja nivelul mucoasei = Tratamentul_chirurgical radical _urmat_de radioterapie_cu_unele Capacitatea de muncd de bazai %) 90-75 70-75 complicajit (edem eronic), care Impiedica ujor actul de alimentatie, mutilari estetice usoare Deficienje medii cu unele dintre urmitoarele semne: = Tumor maligna (Ta), preinvaziva (Tis), cu dimensiunea de pind la 2cm ~ Stadiul IIA al tumorii maligne - Far semne evidente de invazie ganglionari (No) - Lipsesc date necesare pentru a evalua nodulii li (Nx) - Evolutia anatomica: exoficd cu unele suspectii de forma mixti cu pitrunderea in fesuturi pind la 1 em insofité de discheratoza difuza la suprafati - Tablou! histologic: nodular, celule plate bine diferentiate (G1) - Tratamentul chirurgical radical combinat cu radioterapie este urmat de complicatii cu consecin{e functionale medii, manifestate prin edem cronie, limitare moderati a actului de alimentare fatici din regiune Deficiente medii cu unele dintre urmitoarele semne: - Deregliri functionale digestive, cauzate de cicatricele postoperatorii, edem cronic pronunfat, dureri, contracturi care afecteazi moderat sau pronuntat actul de masticare ~ Deregliri moderate ale functiei de comunicare verbal - Stadiul IIB fri date care ar atesta raspindirea metastazelor in regiuni indepartate (Mx), volum pina la 2. em (7) ~ Metastaze intr-un nod limfatic pe partea afectata (Ni) - Evolutia anatomic’: papilari cu elemente de ulceratic - Tabloul histologic: celule plate bine diferentiate (Gi) Deficienfe accentuate cu unele dintre urmitoarele semne: - Deregliri accentuate ale functiei digestive si de vorbire (disfonie, dizartrie), cauzate de sechele postoperatorii si radioterapie - Tumor’ maligna stadiul IITA cu volum de peste 2 em - Invazia unui nod limfatic pe partea afectatt (T:N1) - Evolufia anatomic&: forma mixta preponderent exofita cu infiltrarea in {esutul buzei sau tumora mai mick de 2 em cu raspindire pind la unghiul gurii sau fesuturile superficiale ale bairbiei - Tipul histologic: diferentiere moderata (G2) Deficienfe accentuate cu unele dintre urmitoarele semne: - Deregliri foarte accentuate ale functiei digestive, manifestate prin dificult3qi pronunjate de masticatie si vorbire, cauzate de contracturi pronunfate, cicatrice postoperatorii si postradioterapie, edem cronic accentuat, ingustarea accentuati a orificiului gurii - Tumor’ maligna stadiul ITB cu una sau doud metastaze colaterale 40-45 50-55 60-65 70 60-45, 50-45 40-35, 30 mobile regionale gi invazie limfatic& din partea afectata (Ny sau Na) - Tipul evolutiei anatomice: forma mixti cu pondere endofité cu unele semne de ulceratie - Tipul histologic: cancer spinocelular cu diverse grade de diferentiere cu keratinizare Deficiente accentuate cu unele dintre urmitoarele semne: - Deregliri extrem de accentuate ale functiilor digestive si de vorbire, cauzate de complicatii postoperatorii si postradioterapie - Tumor’ maligna stadiul HEB cu invazie limfaticd (No) - Raspindirea metastazelor in fesuturile adiacente - Evolufia anatomic: exofiti pe fon de keratozi difuza sau endofita ulceroasi infiltrativa - Tipul histologic: cancer spinocelular precedat de keratozi sub forma de proliferairi de mase epidermice compuse din celule putin diferentiate (Gs), precum gi celule bazale Deficienfe severe cu unele dintre urmitoarele semne: - Deregliri grave ale functiilor digestive (de masticatie si deglutitie), de vorbire, cauzate de complicatii postoperatorii si radioterapie - Tumori malign stadiul IVA cu afectarea buzei in intregime, invazie in fesuturile (inclusiv oase) maxilarului sau ale mandibulei (1s-T,) ~ Lipsa semnelor de afectare a cdilor limfaticeregionale (No sau Nx) saw Tratament paliativ - Evolufia anatomica: crestere exofitd sau endofita - Tabloul histologic: tumor spinocelularé sau celular-bazali cu celule nediferentiate (Gi) Deficienfe absolute cu unele dintre urmitoarele semne: - Dereglari extrem grave ale funciilor digestive si de vorbire - Tumord maligna stadiul IVA sau IVB cu tratament paliativ - Deregliri grave ale altor functii ale organismului: motilitate, dexteritate etc. 80-85 90-100 25 20-15 10-0 Tumora maligna a limbii ( Clasificarea clinic: Stadiul I — Tumoare metastaze. ‘Tumora care se dezvolté din epiteliu plat (cancer pavimentos). stratul mucoasei gi submucoasei cu dimensiuni pind la 1 cm, f%ra Stadiul TI: a) Tumoare sau ulcer mai mare de 1 cm, nu iese din limitele liniei mediane ale limbii, fra metastaze; b) Tumoare sau ulcer identic cu cel din punctul a) dar cu metastaze regionale unilaterale, mobile Stadiul 11 a) Tumoare sau ulcer ce trece de linia mediang a limbii, sau invadeaza plangeul bucal, fr metastaze decelabile; b) Tumoare sau ulcer identic cu metastaze multiple mobile sau unice fixate. Stadiul IV — Tumoare ce cuprinde 0 mare parte din limba, invadeazd tesuturile moi adiacente, osul cu metastaze multiple mobile, solitare fixate sau la distanga. Clasificarea macroscopica: 1 Exofiti 2. Endofitd, 3. Infiltrativa submucoas’. Histologic, majoritatea tumorilor limbii sint pavimentoase, comificate, sint rare formele nediferentiate si bazo-celulare. La ridicina limbii se intiInesc cilindroame si tumori mucoepidermale. Barem de investiga - _ Indicii clinici si biochimici ai singelui = Indicit hemodinamici - FEGDS, - TC, RMN, USG organelor abdominale. = Consultul oncologului, reabilitologului si psihoterapeutului, obligatoriu Deficientele funetionale Deficienfe funcfionale si structurale si structurale (%) Deficiente usoare cu unele dintre urmatoarele semne: 5-35 95-65 - Deregliri usoare ale functiilor de masticare, deglutitie sau/si vorbire, cauzate de sechele postoperatorii si postradioterapie - Tumor maligna a parti anterioare a limbii, stadiul I (Tix) ~ Far semne de invazie ganglionara limfatica regional (No) ~ Evolutia anatomic&: exofité, papilard, uleeroasi - Tabloul histologic: jesut incipient plancelular (spinocelular) cu keratinizare gi diferentiere buna (Gi) - Nu se constati semne clinice sau de laborator ale unei recidive gi nici sechele importante dupa tratament, care ar reduce abilitatea de participare la activitatea socio-profesional Deficienfe medii cu unele dintre urmatoarele semne: - Detegkiri moderate ale functiilor de masticatie, deglutitie si vorbire in urma interventiei chirurgicale si radioterapiei cu inliturarea unei parti a limbii - Tumori maligna stadiul ITA cu volum pind la 2 em cu invazie in profunzimea fesuturilor pin’ la 1 cm, nu iese din limitele liniei mediane ale limbii (1) ~ Metastaze regionale nu se depisteazi (No) - Evolutia anatomic: cu localizare in partea anterioar a limbii, exofit - Tabloul histologic: cancer spinocelular bine diferentiat (G1) ~ sau Stadiul I ou localizare la ridacina limbii Deficiense medii cu unele dintre urmitoarele semne: ~ Deregliri moderate ale functiilor de masticare, deglutiie si vorbire, cauzate de sechele dupa tratament - Stadiul IIA al tumorii maligne cu invazie in profunzimea {esuturilor pind la 1 cm, cu localizare in regiunea anterioara a limbii ~ sau Stadiul Tal tumorii maligne cu localizare in regiunea ridiicinii ~ Tumora preinvaziva (Tis) ~ Evolufia anatomic’: exofité cu ulceratie, sau papilar’ cu ulceragie fara semne de infiltratie - Tabloul histologic: conjinut plancelular (spinocelular) cu keratinizare si diferentiere moderati (G2) - Metastaze regionale si la distan{a nu se depisteazi Deficienje medii cu unele dintre urmitoarele semne: - Deregliri pronuntate ale functiilor de masticare, deglutitie gi vorbire, cauzate de sechele dupa tratament - Tumor stadiul IIB cu volum de pind la 2 om - Metastaze regionale unilaterale mobile (Nos) ~ sau Stadiul TIA al tumorii maligne cu localizare la ridacina limbii - Evolutia anatomic: exofiti cu ulceratie, sau papilara cu ulceratie Aird semne de infiltragie - Tabloul histologic: celule plane (spinocelule) exofite sau papilare uleeroase - Tabloul histol diferentiere slaba (G: celule plane (forma spinocelulara) cu keratoze, Deficiente accentuate cu unele dintre urmitoarele semne: - Deregliri accentuate ale functiilor de masticaie, deglutitie gi vorbire - Tumori maligna stadiul IIIA cu volum peste 2 cm, cu trecerea infiltratului peste linia mediand a limbii sau cu invadarea plangeului 40-45 50 55 60-65 40 40-55 Ducal, Fira metastaze regionale sau la distanfi (T:Mo) = Localizarea pe partea anterioara si medie a limbii - Evolutia anatomica: exofita sau papilara ffrd sau cu keratinizare si ulceratie - Tabloul histologic: cu celule plane fir sau cu keratinizare sau mixte cu posibilitate medie de diferentiere ~ sau Stadiul I sau IL al tumorii cu evolufie anatomica infiltrativa sau infltrativ-ulceroasa gi cu grad de diferentiere foarte mic (Gs) Deficiente accentuate cu unele dintre urmitoarele semne: - Dereghiri foarte accentuate ale functiilor de masticatie, deglutitie si vorbire, cauzate de complicatii dupa tratament radical chirurgical cu radioterapie - Tumor maligna stadiul IIIB cu volum de peste 2 cm cu un nod metastatic regional limitat mobil - Evolujia anatomicd: exofitd cu ulceratie gi infiltratie laterald fra a fi afectate fesuturile profunde - Tabloul histologic: celule plane (spinocelulare) cu keratinizare, diferentiere slaba (Gs) ~ Localizarea tumorii i limbii partea medie sau posteri Deficienfe accentuate cu unele dintre urmatoarele semne: - Deregliri foarte accentuate ale functiei de masticatie, deglutitie gi vorbire, cauzate de consecinjele tratamentului chirurgical cu radioterapeutie - Stadiul IIIB al tumorii cu volum de peste 2 cm, cu un nod metastatic greu dislocat sau 2-3 noduri metastatice regionale usor dislocate sau contralaterale ~ Evolutia anatomic: exofiti cu ulceratie cu extindere masiva - Tabloul histologic: celule plane cu keratinizare localizate in partea medie sau la rdacina limbii cu ulcerati slab diferentiate(G:) = sau Stadiul IB al tumorii cu infiltrare masiva in fesuturile adiacente Deficiente severe cu unele dintre urmitoarele semne: - Deregliri grave ale functiilor de masticafie, deglutitie si vorbire Alimentafia este dificil’, numai cu produse semilichide, vorba greu injeleasa - Tumori malign’ stadiul TVA cu afectarea intregii regiuni anatomice si cu raspindie in {esuturile moi gi cele osoase ~ Fara semne de afectare metastazicd regional (No) - Evolutia anatomica: exofita sau papilar ulceroasi - Tablou! histologic: celule plane slab diferentiate = sam Stadiul ITA al tumorii cu evolutie anatomicd endofité sau ulceroasi cu celule nediferentiate (Gs) 70 80 30 20 Deficienfe severe cu uncle dintre urmitoarele semne: 85 - Deregliri foarte grave ale functiilor de masticatie, deglutitie si vorbire. Alimentarea este dificila, numai cu produse lichide, vorbirea este abia infeleasi = Tumori malignd stadiul IVB cu afectarea intregii regiuni anatomicesi cu rispindire in jesuturile moi si cele osoase = Volumul tumorii depaseste 4 em (Ts) - Tumor’ cu metastaze regionale de diferite variante (N2c) - Evolutia anatomic’: raspindire larga, crestere aproape endofita - Tabloul histologic: celule plane nediferentiate (Gi) Deficienfe absolute cu unele dintre urmitoarele semne: 90-100 - Deregliri extrem de grave ale functiilor de masticatie, deglutitie gi vorbire. Alimentarea este posibil’ prin gastrostoma. Poate fi posibila purtarea de traheostoma. Vorbirea nu este posibild - Tumori malign’ stadiul IVB cu afectarea ireversibili grava a cavitifii bucale gia gitului Metastaze rispindite regionale (Ns), cu metastaze evidente indepirtate (MI) - sau Dup’ tratament paliativ al tumorii maligne stadiul IVA. sau IVB ~ sau Tumor’ incurabila cu descompunere masiva 10-0 Tumora maligna a esofagului (C15) Definifie: Proces neoplazic si localizare mai frecventé in esofagul inferior si mijlociu Clasificaré Formele de crestere: = Forma exofit’ nodular’) - Forma endofiti (uleero: - Forma inelara (circulara), skirr ~ Cancer esofagian subtotal ~ cuprinde esofagul pe o lungime mare (3-4% Clasificarea histologic: ~ Cancer epidermoid - Adenocarcinom. - Tumori maligne neepiteliale: - Leiomiosarcom (mai frecvent) - Rabdomiosarcom. - Mioblastom, punet de plecare, in majoritatea cazurilor, din epiteliul mucos Stadiul I — Tumoare pind la 3 cm, infiltreazi mucoasa si submucoasa. Fri metastaze regionale. Stadiul ITA — Tumoare de 3-5 cm in submucoasi sau mai mick in stratul muscular, 1% metastaze. Stadiul IIB — Tumoare identicd Ia sau mai mic, cu o metastazi solitard Stadiul IIIA — Tumoare mai mare de 5 om, cu infiltrare in stratul muscular sau de orice alta marime, cu infiltrarea totald a peretelui esofagului, fara metastazare. Stadiul IIb — Tumoare identica st. Illa sau mai mica, cu metastaze multiple Stadiul IVA — Tumoare de orice dimensiune cu invazie in organele invecinate, fra metastaze. Stadiul IVB — Orice tumoare cu orice variante de metastaze sau cu metastaze regionale fixe, sau orice tumoare cu metastaze la distanta Gruparea pe stadi Stadiul0 — — ——Ti,NoMo StadiulT = — —— T No Mo, Stadiul A - T23 NoMa = Ti2NiMo N\Mp, Ty orice N Mo orice T orice NM; orice T orice N Miz orice T orice N Mi, Stadiul IV Stadiul IVA Stadiul IVB Deficienfele pacitatea functionale | de munes de si structurale bazai (%) (%) je funcfionale si structurale Deficienge medit inele dintre urmitoarele semne: 40-55 60-45 - Deregliri digestive moderate dupa tratament chirurgical radical, cu pronostic favorabil dupa plastia esofagului si lipsa complicatiilor sau cu deregtiri usoare de nutrigie - Tumor maligna stadiul I sau IIA. Preinvaziva - Evolufia anatomic&: exofiti cu atingerea mucoasei pin’ la stratul muscular, cu volum maxim de 1-5 cm, localizare in partea toracica inferioara sau medie - Tabloul histologic: cu celule plane (spinocelule) bine diferentiate (Gi) Deficiente accentuate cu unele dintre urmitoarele semne: 60 40 - Deregliri accentuate ale functiei digestive dupa tratament radical si plastie, manifestate prin varsituri, dureri retrosternale, mai ales la consumarea de produse solide, deregliri moderate ale permeabilitiqii esofagului, cu tablou clinic insoyit de deregliri moderate de nutritie, deficit ponderal de 5-10% ~ Stadiul THTA al tumorii maligne cu volum peste 3 em, cu rispindire in fesutul submucos sau gi in cel muscular, dar fara a patrunde in inveligul seros (T1-T2), forma preinvaziva (pTis) - Evolutia anatomicd: cu localizare in regiunea toracala medie sau inferioar&, crestere exofita sau nodoasa - Tabloul histologic (pG): celule preponderent plane (cancer spinocelular) cu grad sporit de diferentiere cu sau fird keratinizare = Nu sint semne evidente de afectare a nodulilor limfatice regionali cu metastaze (pNO) Deficiente accentuate cu unele dintre urmitoarele semne: - Deregliri foarte accentuate ale functiei digestive dupa tratament radical ~ Stadiul IIIB al tumorii maligne (pT;) ~ Metastaze multiple regionale (pNi) - Evolutia anatomica: cu localizarea tumorii in regiunea superioar, medie sau inferioara toracald, crestere exofitd nodulard - Tabloul histologic (pG): cu celule plane sau mixte cu grad moderat de diferentiere (G:) - sam Stadiul I al tumorii cu forma difuza si infiltrativ-ulceroasa, cu grad mediu de diferentiere a celulelor dupa plastia primara - sau Plastia esofagului - sau Bolnavi cu plastia terminala, dar cu dereglari accentuate ale functiei digestive, cu deficit ponderal de 15-20% Deficienfe accentuate cu urmiatoarele semne: ~ Dereglairi extrem de accentuate ale functici digestive, cu deficit ponderal de 15-20% ~ Stadiul ITIB al tumorii maligne (pT; sau pT:) = Invazie de metastaze multiple regionale (pNi) - Evolutia anatomick: mixta exofit-endofitd, infiltrarea peretelui esofagului pind la advintitie = Tabloul histologic: ponderent cancer spinocelular_sirac diferentiat (Gs) Deficienge severe cu unele dintre urmitoarele semne: - Deregliri grave ale functiei digestive - Tumori maligna stadiul IV (pT;) - Rispindire in organele vecine cu semne evidente de invazie a metastazelor in nodurile limfatice regionale (pNx) - Evolufia anatomici: exofito-endofitd, crestere in peretele esofagului cu paitrundere totala in organele vecine - Tabloul histologic (pG): spinocelular nediferentiat (G.) ~ sau Forma incurabila, stadiul IVA Deficiente absolute cu unele dintre urmatoarele semne: 65 70-75 90-100 35 30-25 20-15 10-0 - Deregliri extrem de grave ale functiei digestive, alimentarea numai cu produse lichide sau prin gastrostoma - Stadiul IVB al tumorii maligne (pT, pNi, pM:) ~ Metastaze regionale gi la distant’ - Evolutia anatomics: endofita si ulceroas cu rispindire masiva in organele vecine - Tabloul histologic: adenocarcinoma ~ sau Tumord incurabili de stadiul IV dupa tratament paliativ Tumora maligna a stomacului (C 16) Definitie: Canceru! gastric este 0 afectiune maligna, in care celulele neoplazile apar la nivelul mucoasei gastrice gi apoi se extind dincolo de peretele gastric lasificarea macroscopic: “xofites 1 Forma vegetati (encefaloida sau polipoda), caracterizati de tumora dezvoltati ntraluminal, cu suprafata neregulata, imprecis delimitata. 2. Endofita: a) Infiltrativ ulceroasa, se prezint& sub forma unui crater ulceros cu margini neregulate, cu peretirigizi b) Forma infiltrativa prezinti o duritate lemnoasi a peretelui gastric. Limita plast forma infiltrativa, schiroasé, care duce la transformarea stomacului intr-un tub rigid este o B. Clasificarea histopatologica (microscopica): 1, Adenocareinom (95% cazuri) ~ Cancer papilar. - Cancer tubular mucinos. - Cancer ,,inele in pecete” 2. Cancer pavimentos. 3. Cancer adenopavimentos. 4, Cancer nediferentiat. Gradul de diferentiere a cancerului gastric: G x—Imposibil de apreciat G1 - Diferentiere inalta G2 — Diferentiere moderata. G3 —Diferentiere joas’. G4 —Cancer nediferentiat Morfopatologic, cancerul gastric se prezinti sub 2 tipuri 1. Tipul intestinal, care se caracterizeaza prin tendinta celulelor maligne de a forma glande ‘tumorile sint bine diferentiate, se asociazi cu metaplazie intestinal a mucoasei gastrice, apare la bolnavii de virsti tardiva gi are tendinta dea metastaza hematogenic in organe la distanta. 2. Tipul difuz, care se caracterizeazi prin lipsa formarii glandelor organizate, este slab diferentiat. Se intilneste mai frecvent la pacientii mai tineri, fra anamnezA de gastrit’ si se extinde local prin extensie transmural, regional — prin metastazare in ganglionii limfatici, Clasificarea general: I Regiuni anatomice 1, Cardia (C 16.0), 2. Regiunea fundica a stomacului (C 16. 1) 3. Corpul gastric (C 16. 2). 4, Regiunea antrala (C 16-3) si pilorul (C 16. 4) T-Tumora primar: ‘T x —Extinderea tumorii primare nu poate fi apreciata. ‘o— Tumora primara nu este decelabils, ‘Ti,— Carcinom in sit: tumord intraepiteliald fra s& depaseasca lamina proprie. ~ Tumora primara invadeazi mucoasa sau/si submucosa. T; — Tumora invadeaza stratul muscular sau/si subseros. Ts —Tumora invadeaza stratul seros (peritoneul visceral), fri invazia structurilor adiacente ‘T.— Tumora invadeazi organele sau structurile adiacente NOT 1, Tumora care invadeazi stratul muscular si se extinde la ligamentul gastrocolic sau ‘gastrohepatic, si/sau omentul mare si mic, fri depisirea peritoneului visceral care tapeteaz aceste structuri, este clasificati ca T2, Dac& tumora depigeste peritoneul visceral, tapetind ligamentele gastrice ale epiploonilor, este clasificata ca T3. 2. Structurile adiacente ale stomacului sint: splina, colonul transvers, ficatul, diafragma, panereasul, peretele abdominal, glandele suprarenale, rinichii, intestinul subjire si spatiul retroperitoneal 3. Extinderea parietal la duoden sau esofag este clasificati in functie de profunzimea invadarii a uneia dintre regiunile date. N~ Afectarea metastaticd a ganglionilor limfatici regionali. Nx Starea ganglionilor regionali nu poate fi apreciata. NO — Fara metastaze in ganglionii regionali NI ~ Sint depistate metastaze in 1-6 ganglioni regionali 'N2~ Sint depistate metastaze in 7-15 ganglioni limfatici regionali NB — Sint depistate metastaze in mai mult de 15 ganglioni limfatici regionali M —Metastaze la distant’. Mx ~ Metastazele la distant nu pot fi apreciate. MO —Nu sint depistate metastaze la distanta. M1 — Exist metastaze la distangi Gruparea pe stadii: Stadiul0 = - Ti, NoMo - TiNoMe, = Ti No Mp, Tz No Mo = T,NyMp,T Ny Mo, Ts No Mo Stadiul IIA — Stadiul IIB — Stadiul IV - Mo, TiNo Mo Barem de investigat = indicii clinici, biochimici ~ indicii hemodinamici - FEGDS - TC,RMN USG organelor abdominale Deficienfe functionale si structurale Deficienge m unele dintre urmatoarele semne: - Deregliri digestive moderate dup& tratament radical, cu dureri periodice in epigastru, fenomene dispeptice tranzitorii, deficit ponderal de 5% ~ Stadiul I al tumorii maligne a stomacului (T;) - Evolujia anatomic: exofitd, cu afectarea mucoasei si submucoasei cu volum pind la 3 cm, cu localizare in regiunea piloric& - Tabloul histologic: cu celule plane sau nediferentiate Deficienfe medii cu unele dintre urmitoarele semne: - Deregliri moderate ale functiei digestive cu dureri gi fenomene dispeptice - Tumor’ maligna stadiul TTA - Evolufia anatomica: volum de peste 3 om, cu afectarea mucoasei si submucoasei pind la fesutul muscular, fri lezarea invelisului seros, fri metastaze regionale (Ty sau T>), in partea piloricd a stomacului, exofiti - Tablou! histologic: celule nediferentiate - Complicatii medii postoperatorii, manifestate prin sindromul .Stomacului mic” usor sau moderat, deficit ponderal de 5-10% Deficiente accentuate cu unele e urmatoarele semne: - Deregliri medii ale functiei digestive, deficit ponderal de 10- 15% ~ Stadiul ITA al tumorii maligne fari metastaze NiN2Ns Mo, TyT2TsNsMp, orice T orice N Mt Deficientele functionale si structurale (%) 40-45 50 Capacitatea de munca de bazi (%) 60-35 50 ~ Evolufia anatomick: exofiti cu pitrundere in fesutul muscular, cu volum de peste 3 cm, fra a atinge inveligul seros, localizare in regiunea piloric’ sau medie (Ts) - Tabloul histologic: mixt - Complicatii postoperatorii medi sau pronunfate prin semne esentiale de ,,stomac mic”, anastomozitd, astenie nevroti Defi nfe accentuate cu unele dintre urmatoarele semne: = Deregliri accentuate ale functiei digestive, durere stabila, fenomene dispeptice pronunjate cu raspuns incomplet la tratament, deficit ponderal de peste 15%, anemie hipohroma, disproteinemie, dereglari ale functiei de evacuare, anastamoz gi prin intestin, deregliri pronuntate metabolice ale lipidelor si glucidelor - Stadiul IIB al tumorii cu mai multe de doud metastaze regionale limfatice perigastrice ~ Evolugia anatomica: exofiti sau mixta, cu localizare in regiunea cardiac’ sau piloric’, volum peste 3cm, nu este rispindita in alte organe Defici fe accentuate cu unele dintre urmatoarele semne: - Deregkiri accentuate digestive, deficit ponderal de 15-20% - Stadiul IIIA al tumorii maligne de diferit volum, cu penetrare total a peretelui stomacului (Ty-slIIANo) sau cu ptrundere in structurile vecine (in fesutul conjunctiv, omentum sau duoden, intestin) - Evolutia anatomica: preponderent endofiti - Tabloul histologic: nu conteaz ~ Complicatii accentuate dupii tratament cu insuficientA digestiva accentuat Deficiene accentuate cu unele dintre urmitoarele semne: - Deregliri foarte accentuate ale functiei digestive, deficit ponderal de peste 20%, raspuns insuficient la tratament - Tumori malign’ stadiul TTB, indiferent de volum, cu metastaze limfatice regionale (IIIB N:) ~ Evolutia anatomic’: endofiti - sau Dupa gastrectomie cu complicatii de .stomac operat” ~ Gradul IIT ~ sau Dupi rezectii combinate cu insuficient’ digestiva pronunfati, cu posibilitate de adaptare indelungata ~ sau Dupa recidive ale tumorii gi necesitate de operatie repetata Deficienfe severe cu uncle dintre urmitoarele semne: - Dereglari grave ale functiei digestive, precum si a altor functii 60-65 70 75 80 40-35 30 25, 20 ~ Tumori maligna stadiul IVA cu volum divers, cu afectarea structurilor vecine (pancreas, ficat, colon transversus, splin’, structurile conjunctive) fri metastaze regionale (T; IVA No) ~ Evolutia anatomic’: endofita - Deregliri pronuntate generale cu semne de intoxicatie tumoral Deficienge severe cu uncle dintre urmitoarele semne: 85 15 - Deregliri foarte grave ale functiei digestive, precum gi ale altor functii ~ Tumor maligna stadiul LVB raspindit’, cu diverse variante de metastaze regionale, fri posibilitate de a fi indepartate ~ Evolutia anatomic&: endofiti ~ sau Tumor’ incurabili cu intoxicatie pronunfata Deficiente absolute cu unele dintre urmatoarele semne: 95-100 50 - Deregliri foarte grave ale functiei digestive gi ale altor functii - Tumori maligna stadiul IVB de diferite dimen metastaze regionale si la distanté (IVB Ts N> Mi) ~ BoalA incurabili cu fenomene de intoxicatie pronunjati, cagexie ~ sau Stare grav dup’ operatie paliativa juni, cu Tumora maligna a colonului (C18) Cancerul de colon este 0 tumori maligna ce poate si apara pe o leziune precursoare a unei tumore (polipi, de exemplu). Acest tip de cancer este intilnit atit la barbati, cit si Ja femei, Majoritatea acestor cancere pornesc de la adenoame sau polipi, Aproximativ 80% dintre cazuri sint sporadice, doar 20% find mostenite. Stadializarea general: Stadiul I — Tumoare extinsi pe mai putin de ¥4 din perimetrul intestinal, cu raspindire pind la submucoasi. Metastazele regionale lipsese Stadiul TIA — Tumoare rispinditi pe ¥% sau mai mult din perimetrul colonului, in limita submucoasei sau tumoare mai mic cu invazie in stratul muscular, fra invazia seroasei. Metastazele seroase lipsesc. Stadiul IIB — Tumoare identicd celei din Ia sau mai mic’, cu metastaze in ganglionii regionali (nu mai mult de 2) Stadiul IIIA — Tumoare extins pe mai mult de ¥% a intestinului, cu invazie in {esutul muscular, sau tumoare de ortice dimensiune, cu invazie in seroase. Este posibiki aderarea la {esuturile si organele invecinate si/sau infiltrarea in mezenteriu, peritoneu. Metastazele regionale lipsese. Stadiul IIIB ~ Tumoare cu acelagi grad de extensie local, cu metastaze regionale solitare sau tumoare cu extensie mai micd, dar cu metastaze regionale multiple. Stadiul IVA — Tumoare de orice dimensiuni cu invazie in structurile anatomice adiacente sau in organele vecine (stomac, duoden, jejun, pancreas, splind, ficat, rinichi, uretrd, uter, vase magistrale, muschii peretelui abdominal anterior etc., metastazele regionale lipsese. Stadiul IVB — Tumoare cu acelasi grad de rispindire, cu diverse variante de metastaze regionale sau tumori mai mici cu metastaze nerezectabile, sau orice tumoare cu metastaze la distanga, Clasificarea histologic’: = Adenocarcinom ~ 92-97% din totalitatea tumorilor maligne (G1-diferentiere inalta; G2- diferentiere moderati, G3-diferentiere redusd) ~ Adenocarcinom mucinos, ~ Carcinom cu celule ,inel-cu-pecete” ~ Careinom pavimentos, - Carcinom glandular-pavimentos. - Carcinom nediferentiat - Carcinom neclasificat. ‘Tumori rar intilnite: ~ Carcinoid malign. - Melanomul malign Clasificarea clinica: NOTA: Clasificarea este valabila numai pentru cancerul verificat morfologic. ‘umord primar, ‘TX — Nu sint suficiente date pentru aprecierea extinderii tumorii primare. ‘TO —Tumora primara nu este evidentiat’ is — Carcinom in situ: include cancerul preinvaziv verificat morfologic: invazie intraepitelial& sau invazia laminei propria stratului mucos TI — Tumora infiltreaza stratul submucos, T2 —Tumora infiltreaz4 stratul muscular. ‘T3— Tumora infiltreazA stratul subseros sau in fesuturile adiacente portiunilor neperitonizate ale colonului T4- ‘umora invadeazA direct alte organe sau structuri si/sau afecteaza peritoneul visceral NOTA: Tumora care concreste macroscopic in alte organe si structuri se clasifici ca T4 Daca insa invazia in organele si structurile adiacente microscopic nu este confirmata, tumora se clasificd ca pT3. N - Ganglionii limfatici regional NX —Nu sint date suficiente pentru stabilirea starii ganglionilor limfatici NO—Nuse evidentiazi afectarea ganglionilor limfatici regionali. N1—Metastaze in 1-3 ganglioni limfatici regionali N2—Metastaze in 4 si mai multi ganglioni limfatici regionali NOTA: Pentru apendicele vermiform, cec, colonul ascendent, ganglioni limfatici regionali sint considerati ganglionii pericolici si ganglionii dispusi pe traiectul arterelor ileocolice, drepte colice si drepte a arterei colice medii, Pentru flexura hepatici a colonului si partea proxima a colonului transvers, ganglioni limfatici regionali sint consideraji ganglionii pericoliei gi ganglionii dispusi pe traiectul arterelor sus-mentionate si arterei colice medii colonului transvers, flexura lienal iigmoid sint considerati ganglionii i, arterei colice nglioni limfatici regionali pentru partea distal colonului, colonului descendent si partea proxima a colonului pericolici si ganglionii dispusi pe traiectul ramurii stingi a arterei colice mes stingi si arterelor sigmoidiene superioare. Pentru treimea medie a colonului sigmoid, ganglioni limfatici regionali sint considerati ganglionii pericolici si ganglionii dispusi pe traiectul arterelor si mezenterice inferioare. Pentru joncfiunea rectosigmoidiand, ganglioni limfatici regionali sint considerati ganglionii pericolici si ganglionii dispusi pe traiectul lor sigmoidiene inferioare, arterei mezenterice inferioare si arterei rectale superioare. M-~ metastaze la distanta. MX — Nu sint date suficiente pentru stabilirea metastazelor la distanta. MO - Lipsa metastazelor la distanqa. MI — Prezenfa metastazelor la distant Gruparea pe stadi Stadiul0 = — ——TisNOMO StadiulT = — ——‘T1-2NOMO Stadiul 1 - ——-T3-4NOMO. Stadiul 1 — orice TN1-3 MO Stadiul IV orice T orice N MI Barem de investiga - Indicii clinici, biochimici - Indicii hemodinamici - Irigoscopie - Colonoscopie (RRS) - USG organelor abdominale - TC,RMN Deficientele | Capacitatea funcfionale | de munca de Deficienye functionale si structurale sistructurale | bazi (%) (%) Deficienfe medii cu unele dintre urmatoarele semne: : Deregliri moderate ale functiei digestive, manifestate prin deregliri ugoare sau moderate ale functiei de evacuare si tranzit a colonului (diaree 2-3 ori/zi sau constipatie 2-3 zie), insuficient& anal de gradul Il, deficit ponderal de 5-10 kg, sindrom astenio-nevrotic usor, anemie hipocromi moderati hb 90-100 gil, disbacteriozi gradul I - Stadiul I sau IIA, diferite, patrunde in mucoast, submucoasi sau, in unele cazuri, gi in tesutul muscular, fri metastaze (T; T2 IA No) bloul histologic: __reprezinta adenocarcinom cu grad inalt de diferentiere celulari sau spinocelulara in regiunea canalului anal ~ Evolutia anatomic: exofiti pe partea dreapti si iliocecala, crestere endofith pe partea sting’ a colonului Deficiente accentuate cu urmitoarele semne: - Deregliiri accentuate ale functiei digestive, manifestate prin deregliri moderate si pronuntate ale functiei de tranzit si de evacuare a colonului (diaree 3-4 ori pe zi sau constipatie 3-4 zile, insuficienta anala de gradul II, deficit ponderal de 10- 15 kg, anemie hipocroma 90-85 gr/l, disbacterioza gradul II, raspuns suficient la tratament) = Tumora maligna stadiul IIB cu rispindire in mucoasé, submucoasi, uneori in stratul muscular, cu metastaze unice limfatice regionale (T2Ni) - Evolutia anatomic’: exofitd in partea dreaptd sau endofitt pe partea sting’, rectalA si anal - Tipul histologic: diferenyiere moderata (G:) Deficienge accentuate cu unele dintre urmitoarele semne: - Dereglri accentuate ale functiei digestive, manifestate prin insuficienta de tranzit si evacuare a colonului (diaree pin’ la 5 ori/zi, constipatii pind la 4 zile sau defecatie frecventi), colon, sindrom pronunfat astenonevrotic, disbacteriozA gradul 1, anemie hipocromi 82-84 Hb, corectie insuficienti prin tratament hiper- sau hipomotor - Tumor maligna stadiul IIB care ocupa pe jumatate cercul intestinal, cu p&trundere in submucoasi si in inveligul muscular (T:) = Invazie regional limfaticd (Ni) - Forma anatomic’: preponderent exofitd in partea dreapti a interiorului colonului (cecum, ascendens gi unghiul hepatic) sau endofita in interiorul colonului, partea sting’ 40-55 60 70 60-45, 40 (iransverus, descendens) de pitrundere in intregul perete al intestinului - Tipul histologic: adenocarcinom slab diferentiat = colostoma cu insuficienta de evacuare de gradul I (scaun ritmic o dati pe zi, durata de 120 min sau de doua ori cu 0 durata de 60 min, sau constipatie 2-3 zile) Deficienge accentuate cu uncle dintre urmitoarele semne: - Deregliri extrem de accentuate ale functiei digestive, manifestate prin diaree pind la 10 ori/zi sau constipatie pind Ia 5-6 zile, insuficienta anal de gradul I-IIL = Deregliri pronuntate neuropsihice, deficit ponderal de 15- 20 kg, hipoproteinemie, anemie hipohroma de gradul Il, disbacterioza de gradul II-III - Tumora malign’ stadiul IIIA ce cuprinde mai mult de un semicerc al intestinului, patrunde in stratul muscular sau/gi cel seros, cu posibilitate de afectare a structurilor vecine - Forma anatomica exofit8, endofita sau mixt& - Tipul histologic: adenocarcinom slab diferentiat - Invazie de metastaze limfatice regionale nu se depisteazd (No) sau nu sint date evidente de evaluare (Nx) Deficiente severe cu unele dintre urmitoarele semne: - Deregliri grave ale functiei digestive, manifestate prin diaree 11-15 pe zi sau constipatie cu o durati de 6-7 zile, fri raspuns la tratament, insuficien{% anal de gradul IL dereglari grave din partea sistemului nervos, deficit ponderal de peste 20 kg, hipoproteinemie, disbacterioz de gradul III, anemie hipocroma de gradul TIT, colostom cu insuficient& de evacuare de gradul I (scaun ritmic o dati pe zi, durata de 120 min, sau de doua ori cu o durati de 60 ‘min., sau constipatie 2-3 zile) - Tumor malign’ stadiul IMB cu ripindire in tot peretele intestinului sia unei parti din cere (Ts-T,), cu invazie regionala limfatica (Ns) - Forma anatomic& mixta sau preponderent endofit - Tipul histologic: adenocarcinom slab diferentiat Deficienfe foarte severe cu unele dintre urmitoarele semne: - Deregliri foarte grave ale functiei digestive si ale altor sisteme, colostom cu insificient’ de evacuare de gradul II (defecare de 4 ori, aritmicd, Durata 60 min sau defecatie cu porfiuni mici, constipatie) - Tumora maligna stadiul IVA de volum diferit ou piitrundere in organele vecine = Forma anatomic endofita 80 90-100 20 10-0 pul histologic: adenocarcinom nediferenfiat fe absolute cu unele dintre urméitoarele semne: - Deregliri extrem de grave ale functiilor mai multor sisteme, colostom cu insificienf’ de evacuare de gradul III (defecare sau diaree persistent sau constipatie indelungati, cagexie) - Stadiul IVB - Forma anatomica: endofita = Tipul histologic: adenocarcinom complet nediferentiat = sau Tumori incurabile, recidive si metastaze la distangl ‘umora maligna a ficatului (C22) Definiie: Cancerul hepatic este un proces malign care se localizeazA in ficat, format din celule gi din formatiuni structurale hepatice. Clasificarea cli Yl 1, Forma masiva se manifest printr-un nodul de dimensiuni destul de mari, uneori cu noduli mArunti in jur—metastaze. 2. Forma nodulara se manifest prin prezenfa mai multor noduli de diferite dimensiuni, care nu ating niciodati dimensiunile nodulului formei masive, Nodulii sint multipli de la inceputul procesului $i pot fi situati in ambii lobi. 3. Forma infiltrativa ~ intreg parench un fablou vizual similar cu al cirozei. nul hepatic este infiltrat de celule canceroase, formind Clasificarea histologic’: 1. Cancer hepatocelular. 2. Cancer colangiocelular. 3. Cancer colangiohepatocelular — forma mixta. Clasificarea dupa TNM este bazati pe 3 componente: T — Extinderea tumorii primare. N-Starea ganglionilor limfatici regionali M —Metastaze la distant’. Elementul T: ‘Tx ~Nu s-au realizat examinarile minime pentru aprecierea tumori primare. ‘TO —Far& semne de tumora primara TI —Tumora pina la 2 om fara invazia vaselor sangvine ‘T2 —Tumora pind la 2 cm cu invazia vaselor sangvine limitat& intr-un lob sau peste 2 em ira invazia vaselor sangvine. ‘T3— Tumora peste 2 cm cu invazia vaselor sangvine sau tumori multiple limitate intr-un lob, una dintre care are peste 2 m ‘T4 — Tumori multiple in ambii lobi. Elementul N: Nx —Nu s-au realizat investigatiile minimale. NO —Nus-au depistat metastaze ganglionare, NI —Ganglionii limfatici sint invadati Elementul M: Mx — Nu au fost efectuate investigatiile necesare. MO — Metastazele la distanga lipsese. MI — Exist metastaze la distant Clasificarea histologica: Gx —Nu este posibil de apreciat nivelul de diferentiere G1 - Grad inalt de diferentiere. G2— Grad mediu de diferentiere. G3 — Grad scazut de diferentiere. G4 — Tumori nediferentiate. area cancerului hepat = TiNoMo 1 T:NyMo TILA — —TsNoMo, T)NyMo. Stadiul 1B — —— T2N;Mo; TsNiMo Stadiul IVA - Ts orice N Mo Stadiul IVB — orice T orice NM; i paraclinice: - RMN - CT-angiografie - Hemograma si probele sangvine ale ficatului Deficientele | Capacitatea functionale | de munck de Deficiente functionale si structurale si bari structurale (%) (%) Deficiente medii cu unele dintre urmatoarele semne: 40-55 60-45 - Deregliri moderate ale functiilor hepatice, insuficienta hepatica (unii indici functionali modificati) - Tumor’ maligna stadiul T ~ Dupa rezeotie sectorald, atipica a ficatului - Histologic: grad inalt de diferentiere - Anatomic: tumora solitari Deficienfe accentuate cu unele dintre urmatoarele semne: - Deregliri accentuate ale functiilor hepatice: parenchimale (ALAT, ASAT), metabolice (fibrinogen, indicele Guick, colesterolul, colinesteraza, retentia de BSP), mezenchimale (proteina serici generali, imunoglobulina, VSH), biloexcretorie (bilirubin& total’, fosfataza alcalind) - Tumori malign’: stadiul HII dupa tratament radical, dupa embolizare sau dupa tratament radical in stadiul initial cu dereglari functionale accentuate ~ Ascitl - Tipul histologic: grad mediu de diferentiere - Forma anatomic: tumora solitard de 2 em cu invazie vasculari Deficiente accentuate cu unele dintre urmitoarele semne: - Dereglari foarte accentuate ale funetiilor hepatice: hepatocitoliza sau parenchimala (ALAT, ASAT), metabolice (fibrinogen, indicele Quick, colesterol, colinesteraza, retentia de BSP), mezenchimale (proteina sericd, imunoglobulina), biloexcretorii (bilirubina totals, fosfataza) - Tumora maligna stadiul IITA, volum de 2 cm sau forma difuza, cu invazie vasculara_ ~ Dupa chimioembolizare, radioembolizare ~ Ascitd - Evolutie cirotica - Tipul histologic: grad mediu de diferenfiere, de diferentiere joasi sau nediferentiat Deficiente severe cu unele dintre urmitoarele semne: - Deregliri grave ale functiilor hepatice ~ Stadiul IITB-IVA al tumorii cu metastaze regionale ~ Transplant hepatic - Evolutie cirotica ~ Ascitd - Tipul histologic: grad scazut de diferentiere, sau nediferengiat ~ Forma difuz’, cu invazie vasculark Deficienfe absolute cu unele dintre urmitoarele semne: - Deregliri foarte grave, ireversibile ale functiilor hepatice si ale altor sisteme ~ Stadiul IVB — tumori multiple situate in ambii lobi ai ficatului sau alte stadii cu nediferentiere celulard - Variante de evolutie: hepatomegalie, hepatonecroza, obturatie cu ictus sau forma mascati ~ Ciroza, ascita, poliserozita 60-65 70-75 80-85 90-100 30-25 20-15 10-0 = Intoxicatie specific’, citostatica, cagexie ~ Maladie incurabil - Imobilizare la pat Tumora maligna a vezicii biliare (C23) si a cailor biliare (C24) Definifie: Proces malign din celulele si structurile holecistului si ale eailor biliare Stadializare general Stadiul 0 (carcinoma in situ): Tj,NoMo in acest stadiu, procesul tumoral este limitat la nivelul stratului celular mucos Stadiul I este imparfit in stadiul IA si IB. Stadiul TA: T;NoMp —Cancerul s-a riispindit la nivelul fesutului conjunctiv sau la stratul muscular al veziculei/cailor biliare. Stadiul ITA: TsNoMo ~Tumora s-a extins la nivelul peritoneului visceral si/sau la nivelul ficatului sau al organelor invecinate. Stadiul IIB: T:N;Mo~ Tumora s-a extins dincolo de mucoas& in {esutul conjunetiv din jur sau la nivelul ganglionilor limfatici invecinati, sau la nivelul stratului muscular gi al ganglionilor limfatici invecinati sau dincolo de stratul muscular in fesutul conjunctiv din jur gi la nivelul ganglionilor limfatici invecinagi, sau la nivelul peritoneului visceral, si/sau la nivelul ficatului, si/sau la nivelul organelor din vecindtate gi al ganglionilor limfatici regionali Stadiul THI: T;.sNo.Mo — Tumora s-a extins la nivelul vaselor mari hepatice, la organele din jur sau la nivelul ganglionilor limfatis Stadiul IV: T:Ni.2Mo; T).sNo2Mi ~ Tumora a depasit ganglionii limfatici la distanga V/sau a diseminat Cancerul veziculei biliare poate fi impartit in 2 grupe de tratament: - Stadiul I (localizat) — rezecabil. - Stadiile II, IIL, TV —nerezecabil. Barem de investigatii: - Teste functionale hepatice. - Biochimia sangvina - Ecografia abdominals, - Tomografia computerizata (CT). - RMN - Colangiografia retrograds. Deficienfele | Capacitatea functionale | de munca de Deficiente functionale si structurale sistructurale back (%) (%) Deficienfe medii cu unele dintre urmatoarele semne: 30-55 30-45 Tumori maligna stadiul 0-1 ~ Proces evolutiv fari semne de obstructie a cailor biliare Cancer rezecabil - Histologic: grad inalt de diferentiere Deficiente accentuate cu unele dintre urmitoarele semne: 60-65 40-35 - Tumora maligna stadiul ITA; 1B - Histologic: grad moderat de diferentiere - Cancer nerezecabil, dupa rezectie paliativa ~ Deregliri functionale accentuate ale c&ilor biliare Deficiente accentuate cu unele dintre urmitoarele semne: 70-75 30-25 - Tumora malign’ stadiul HL - Histologic: grad de diferentiere joasi ~ Dupa tratament radical - in faza de icter Deficienfe severe cu unele dintre urmitoarele semne: 80-85 20-15 - Tumor maligna stadiul TI; IV - Dupd tratament chirurgical paliativ a de icter - Histologic: cancer nediferentiat - Deregliri foarte accentuate ale functiei cdilor biliare Deficienfe absolute cu unele dintre urmitoarele s 90-100 10-0 - Tumor maligna incurabila = Teter mecanic Intoxicatie specifica - Deregkiri grave, decompensate ale ciilor biliare Tumora maligna a pancreasului (C25) Definigie: Cancerul pancreasului este o tumori maligna a pancreasului, din celule pancreatice Regiunile anatomice ale pancreasului: 1, Regiunea cefalica (C 25.0). 2. Corpul (C 25.1). 3. Regiunea caudala (C 25.2). 4. Tot pancreasul (C 25.8) Clasificare: - Cancer pancreatic exocrin ~ Cancer pancreatic endoerin. = Cancerul ampular (carcinomul ampulei Water). Stadiul 0 — TisNoMo; fri extindere, cancerul pancreatic este limitat la un singur strat de celule la nivelul pancreasului. in acest stadiu, cancerul nu este vizibil imagistic. Stadiul IA — T;NoMp; stadiul IB —'T:NoMbo: crestere locald, cancerul este limitat la pancreas siare cel putin 2 em in diametru (stadiul A) sau mai mare de 2 om in diametru (stadiul B) Stadiul IIA — TsNoMo; stadiul IIB — Ty-3N|Mp: extindere local, eancerul pancreatic s-a extins dincolo de pancreas si/sau este prezent in ganglionii limfatici zonali Stadiul III ~ TN orice Mp: extindere mai mare, extindere la vasele de singe mari din zona in acest stadiu cancerul nu este depistat in alte organe. Stadiul IV —T orice N otice Mi: extindere confirmata, cancerul pancreatic este gasit gi in alte organe aflate la distanya Pi Clasificarea clinica’ TNM: T - Tumora primara. ‘Tx Nu s-au realizat examingrile minime pentru aprecierea tumorii primare. Ty ~ Fara semne de tumora primara, T; — Tumor’ in limitele pancreasului Tra —Tumora pind la 2 cm in cea mai mare dimensiune ‘Ty)—Tumora mai mare de 2 em in cea mai mare dimensiune. ‘Tz ~ Tumori cu invadarea uneia din urmatoarele structuri: duoden, vezicula biliara, tesuturi adiacente ale pancreasului, Ts — Tumori cu invadarea uneia din urmatoarele structuri: stomac, splina, colonul transvers. ‘Vase sangvine principale, adiacente, N ~~ Ganglionii limfatici regionali N,— Nu s-au realizat examindrile minime pentru aprecierea ganglionilor limfatici regionali No— Nu sint semne de afectare metastatic’ a ganglionilor limfatici regionali Nj — Sint semne de afectare metastatic& a ganglionilor limfatici regionali Barem de investigatii: - Biochimia sangvind, - Ecografia abdominal’, - Tomografia computerizata (Ct). - RMN Deficienjele | Capacitatea Deficiente functionale si structurale functionale | de munci si de bazi structurale | (%) (%) Deficienge accentuate cu uncle dintre urmitoarele semne: ~ Stadiul I sau If al maladiei ~ Histologic: cu oricare grad de diferentiere ~ Cancer rezecabil - Deficiente moderate ale functiei endocrine gi de nutritie - Sindrom algic pronungat, rezistent la stupefiante Deficiente accentuate cu unele dintre urmitoarele semne: Stadiul ILA sau II B al maladiei - Dupi tratament radical (pancreatotomie), cancer rezecabil - Sindrom algic pronunfat, rezistent la stupefiante Deficienfe severe / absolute cu unele e urmatoarele semne: ~ Stadiul IIB, HE al maladiei - in toate cazurile de confirmare a cancerului pancreatic cu deficiente grave de digestie gi de nutriie, indiferent de tratament ~ Cancer nerezecabil - Sindrom algic grav, rezistent la stupefiante tadiul TT, TV al maladiei - Cancer nerezecabil, metastatic - Tratament paliativ ~ Dupa pancreatectomice distal - Sindrom algic grav, rezistent la stupefiante - Dupi pancreatectomie total - in toate cazurile de confirmare a cancerului pancreatic cu deficiente foarte grave endocrine, de digestie i de nutritie NOTA: in cazul situatiilor clinic asociate, evaluarea deficientelor va fiindividuala 60-65 70-75 80-85 90-95 100 40-35 30-25 20-15 ‘Tumora maligna a bronhiilor si pulmonului (C34) Cancerul bronhopulmonar este 0 tumor maligna care se dezvolti, de regul din epiteliu bronsic, invadind ulterior si parenchimul pulmonar. Carcinomul pulmonar se caracterizeaza printr-o crestere progresiva si arhaic’ (autono I, Locul de debut al tumo i (se poate preciza doar in stadiile initiale): a fesutului, cu compresia gi infiltrarea invaziva i destructiva a organelor din jur, cu metastaze la distanfa si intoxicatia intregului organism. = Cancerul central (proximal) — tumora maligna cu punctul de pornire din bronhiile mari (bronhiile principale, lobare, segmentare) - Cancerul periferic ~ tumora maligna cu pornire din bronhiile mici, care se afl mai aproape de periferie - Formele atipice (cerebrala, hepatic, osoasi, abdominal) ale cancerului bronhopulmonar se intilnese in cazul metastazelor la distanfé in organele respective ale unui proces primar cu evoluie asimptomatic’. IL, Clasificarea histologic a tumorilor pulmonare: - Carcinomul cu celule scuamatoase (carcinomul epidermoid) ~ Cancerul bronhopulmonar (small-cell) mircocelular — CBPSC (carcinomul cu celule mici). ~ Cancerul bronhopulmonar (non small-cell) non-microcelular — CBPNSC (carcinomul cu celule mari). ~ Adenocarcinomul (acinar, papilar, carcinom solid cu formare de mucus, adenocarcinom (carcinom) bronhoalveolar Manifestiri ale tabloului clinic: Cancer central: Simptome primare (locale): tuse, hemoptizie, dispnee, stridor, obstructie brongic’, dureri in hemitorace. Semne secundare: apar ca rezultat al asocierii procesului inflamator, afectirii metastatice regionale sau la distangé (intratoracice, extratoracice) Simptome generale: fatigabilitate, slibiciune general’, sc&derea capacitatii de munc’; manifestiri paraneoplazice (febri, subfebrilitate, anorexie, scidere ponderali, astenie); manifestiri extrapulmonare nemetastatice 1) endocrine (productie inadeevati de hormon antidiuretic-ADH, secretie ectopica de hormon adrenocorticotrop-ACTH, hipercaliemie, sindrom carcinoid, ginecomastie); 2) neurologice (neuropatii periferice, mielopatie,degenerescenta cerebrala), 3) altele (osteoartropatie hipertrofic’, sindrom nefrotic, sindrom miastenic, polimioziti, dermatomioziti, tromboflebite migratoare, endocardit’ tromboticd nebacteriana) Caracterul plingerilor, aparitia, dezvoltarea depinde de localizarea inigial& in una din brongii, tipul de crestere gi rispindirea procesulu Cancer periferie: dureri in torace, dispnee, tuse, hemoptizie; simptome generale. in stadiile tardive, cind tumora se raspindeste pe o bronsie de calibru mare, ingustindu-i lumenul, tabloul clinic devine similar cancerului central. Formele atipice: Simptomatica este determinati de metastazarea in organele si sistemele corespunzatoare: dureri osoase, fracturi patologice, obstructie traheala, hepatomegalie, icter, deficite motorii, paralizii, cefalee, deficite senzoriale; Obiectiv: Datele obiective in cazul cancerului pulmonar au importangi secundara in deosebi An cazul depistarii precoce a cancerului pulmonar. La examen obiectiv poate fi depistat riminerea in urmi la actul de respiratie a hemitoracelui afectat, mirirea in volum a ganglionilor limfatici supraclaviculari, dilatarea venelor cervicale si toracice. Palpator marirea in volum a ficatului si ganglionilor limfatici. Percutor atelectazia pliminului, prezenja lichidului in cavitatea pleurala Auscultativ : se determina raluri si diminuarea murmurului vezicular in zonele atelectazate Clasificarea histologic’ a tumorilor pulmonare (Clasificarea Internafionali, Edifia I, Jeneva, 1981): 1. Carcinom pavimentos (cancer epidermiod) 8070/3. - Carcinom fusiform (pavimentos) 8074/3. 2. Carcinom cu celule mici 8041/3 - Carcinom cu celule in.,, in ovaz” 8042/3, - Carcinom cu celule polimorfe 8043/3, - Carcinom combinat cu celule ,,in bob de ovaz” 3, Adenocarcinom 8140/3. ~ Adenocarcinom acinar 8550/3 - Adenocarcinom papilar 8260/3 - Cancer bronhoalveolar 8250/3. - Carcinom solid cu formare de mucozititi 8230/3. 4, Carcinom macrocelular 8012/3 - Carcinom gigantocelular 8031/3 - Carcinom cu celule clare 8310/3. 5. Carcinom adeno-scuamatos 8560/3. 6. Tumor carcinoid 8240/3 7. Carcinom al glandelor bronhiale: - Carcinom adenochistos 8200/3. - Carcinom mucoepidermoid 8430/3 Alte tipuri 8.Altele. Clasificarea anatomo-clinic: 1.Cancer pulmonar central - Endobrongic. - Peribronsic. - Ramificat, 2.Cancer pulmonar periferic: - Sferic. - Pheumoniform. - Cancer apical Pancoast — Tobias, 3.Formele atipice’ - Mediastinal - Carcinomatozi miliard - Osoasa. - Cerebrala. - Cardiovasculara. - Gastrointestinala. - Hepatic’. car Stadiul 1A. TINOMO. Stadiul IB T2NOMO Stadiul A TINIMO Stadiul IB — = T2NIMO T3NOMO Stadiul IA — T3NIMO TIN2MO T2N2MO Stadiul IIB — ——_oricare TNy.2MO Stadiul 1V oricare T oricare N MI oricare TN; Mp T-Tumord primar: ‘Tx — Tumori primard ce nu poate fi evidentiati radiologic, bronhoscopic, dar cu prezenta celulelor neoplazice in sputi sau in lavajul bronsic. To ~ Tumora nedetectabil Tumora in situ Ty — Tumori mai mica sau egala cu 3 cm in diametru a cArei invazie proximala nu depageste brongic& lobar sau tumor superficiala de orice marime cu invazie limitata la peretele brongic si a carei invazie poate fi extins’ ga la brongia primitiva, ‘Ta — Tumora mai mare de 3 cm in diametru sau orice dimensiune care invadeazi pleura viscerala sau este situati la cel putin 2 cm de carend si care poate produce atelectazie lobar’ sau pneumonie. Ts ~ Tumora de orice dimensiune ce invadeaza peretele toracic, inclusiv sindromul Pancoast- Tobias, pleura mediastinal, pericardul fibros, diafragma, nervul frenic si grisimea mediastinal, sau care se giseste la mai putin de 2 cm de carend si care poate produce ateleetazia sau pneumonia intregului plmin. Ty Tumord de orice dimensiune ce invadeaza carena, traheea, esofagul, mediastinul, cordul si vasele mari, corpurile vertebrale, ansa recurentului sau tumord asociat& cu revarsat pericardic sau pleural sau prezenfa nodulilor tumorali satelifi in acelagi lob cu tumora primara, N—Adenopatii metastatice. Ny — Adenopatie metastaticd absentd. Ni ~ Metastazi adenopatic’ peribronsic8 si/sau hilar’ in ganglionii de aceeasi parte sau metastaz adenopatici intrapulmonaré directa extensiei tumorii primare (stafiile 10 hilari, 11 interlobari, 12 lobari, 13 segmentari, 14 subsegmentari) Nz — Metastaze adenopatice de aceeasi parte, mediastinale si/sau subcarinale (statiile 1 mediastinali superiori, 2 paratraheali superiori, 3 prevasculari si retrotraheali, 4 paratraheali inferiori si ganglioni crosei azygos, 5 subaortici, 6 paraaortici, 7 subcarinali, 8 paraesofagieni, 9 ai ligamentului triunghiular. Ns — Melastaze adenopatice mediastinale controlaterale si/sau hilare, in ganglionii scalenici sau supraclavicular, sau ipsilateral, sau controlateral. M - Metastazi la distanta. M,—Nu pot fi detectate metastaze la distant’ Mo— Absenta metastazelor. M, ~Metastaze prezente Strategia terapeuticd in funcgie de stadiul bolii in cazul CBPNSC Stadiul I Stadiul I - Tratament chirurgical (+/-radioterapie - Tratament chirurgical (+/- radioterapie adjuvant) adjuvant) = _Radioterapie curativa pentru pacienti care ~ Radioterapie curativa pentru pacienti care niu sint candidafi pentru chirurgie = Chimioterapie adjuvant ~ Trialuri clinice (chimioterapie adjuvant) Stadiul IITA Boali nerezecabilZ - Radioterapie +/- chimioterapie Boalt rezecabili - Tratament chirurgical +/-radioterapie +/- chimioterapie ~ Trialuri clinice (chimioterapie adjuvant chimioterapie neoaduvanta) Stadiul IIB Boalt nerezecabili ~ Chimioterapie +/- radioterapie +/- tratament chirurgical ~ Radioterapie - Chimioterapie (pacienti cu pleurezie maligna) Boal rezecabili - Tratament chirurgi ~ Chimioterapie +/- radioterapie +/- rezectie chirurgicala extinsa ~ Trialuri clinice (chimioterapie neoadjuvant, chimioterapie adjuvant) niu sint candidafi pentru chirurgie ~ Radioterapie dupa tratament chirurgical radical cu scop profilactic - Trialuri clinice (chimioterapie adjuvanta, chimioterapie neoadjuvant) Iv - Chimioterapie ~ Radioterapie = Tratament chirurgical +/- chimioterapie 1- radioterapie (pentru tumori rezecabile si metastaza cerebral uni) ~ Trialuri clinice (regimuri noi de tratament medical) Indicatii pentru chimioterapie in cazul CBPNSC: - Poate fi consideratt in calitate de tratament adjuvant in stadiile IB, II, III (3-4 cure). + Poate fi considera - in formele metastatice. - In formele recidivate. - Administrare intrapleurala la pacienti cu pleurezie mal in calitate de tratament neoadjuvant in stadiile Il, III (1-4 cure). Strategia terapeuticd in funefie de stadiul bolii in eazul CBPSC Stadiul I ~ Chimioterapie +/- radioterapie curativa - Tratamentul chirurgical (in lipsa verificdrii morfologice) + chimioterapie adjuvanta (+/- radioterapie adjuvant) ~ Trialuri clinice (chimioterapie, radioterapie) Stadiul I ~ Chimioterapie +/- radioterapie curativa - Tratament chirurgical (in lipsa verificarii morfologice) + chimioterapie adjuvanti (+ radioterapie adjuvanta) ~ Trialuri clinice (chimioterapie, radioterapie) Stadiul HT = Chimioterapie + radioterapie curativa - Tratamentul chirurgical (in lipsa verificarii morfologice) + chimioterapie adjuvant Stadiul HT ~ Chimioterapie + radioterapie curativa ~ Tratamentul chirurgical (in lipsa verificdrii morfologice) + chimioterapie adjuvanta (+/- (7 radioterapie adjuvantay radioterapie adjuvant) - Trialuri clinice (chimioterapie, - Trialuri clinice (regimuri noi de tratament radioterapie) medical) Indicafii pentru chimioterapie in cazul CBPS ~ Poate fi considerata in toate stadiile bolii ~ Poate fi considerati in calitate de tratament adjuvant in stadiile incipiente (4-6 cure) - in formele recidivate - _ Administrare intrapleurala la paciengi cu pleurezie malign’. Procedee chirurgicale in CBI a) Lobectomie — este cea mai frecvent rezectie in cancerul bronhopulmonar. Lobectomia prezinté avantaje mari, legate de prezervarea pulmonari anatomicd si functionalé, avind o tolerabilitate mai mare pentru pacient decit pulmonectomia, Existi: lobectomie superioard, inferioar’, medie (numai pe dreapta) b) Lobectomie asociati cu tehnici bronhoplastice — consti in extirparea lobului, la care se adauga un segment din axul bronhic principal adiacent, urmati de reconstruirea acestuia prin sutura cap la cap”, avind drept scop prezervarea parenchimului pulmonar distal b) Bilobectomiile — interventii chirurgicale care se refera doar la pliminul drept. Se practic in situatiile in care tumora invadeaz doi lobi (cel mai frecvent prin depasirea micii scizuri sau a marii scizuri, prin absenfa scizurii sau prin extensia endobrongick si perivasculara), Exist& bilobectomie superioara, bilobectomie inferiora ©) Pneumonectomie — este indicati in principal in situatia in care se constati prin bronhoscopie infiltratia tumoral a bronhiei primitive. O alta indicatie frecventa este extensia transcizurala a tumorii, chiar daci tumora nu invadeazi axul bronhic principal. Se poate executa tehnic, clasic cu abordul extrapericardic al vaselor mari sau prin legatura intrapericardicd a acestora (in situatia in care disectia hilului pulmonar este dificild gi riscant&, sau vasele sint invadate in portiunea lor extrapericardic3). Se poate asocia cu limfadenectomia mediastinal’ extins’, rezectii parietale, diafragmatice, rezectii si reconstructii traheale si ale marilor vase (in special vena cava superioara). d) Segmentectomie — a fost sugeratd ca 0 tehnica posibila, cu conditia cantonarii leziunii tumorale intr-un segment pulmonar sau necesare in cazul imposibilitiyii functionale a efectuarii interventiei chirurgicale radicale largite. e) Rezectie atipiek (marginalii, superficial, ,,in clin”) — interventia chirurgicala necesara in cazul imposibilitatii functionale a efectuarii interventiei chirurgicale radicale. f) Toracotomie diagnostic’ — interventie chirurgicaki necesar in cazul imposibilitigi functionale a efectuarii interventiei chirurgicale radicale pentru determinarea diagnosticului morfologic. j) Biopsia din ganglionul prescaler metastazelor tumorale in ganglionii cervicali, i) Biopsia parasternal — este o interventie chirurgicali necesari in cazul imposibilitaqii functionale a efectuirii intervenjiei chirurgicale radicale pentru determinarea diagnosticului morfologic. (Daniels) — este indicat in suspiciunea prezentei Prineipii de tratament: - in majoritatea cazurilor, vindecarea ar fi posibi completi, dar aceasta este posibili numai in 15-20% din cazuri numai_printr-o rezecjie chirurgicala ~ Majoritatea pacientilor cu cancere bronhopulmonare non-microcelulare (non-small cell) sint diagnosticati in stadiul de boala avansata: loco-regional (stadiul IIT) si metastatica (IV), ~ Stadiile localizate (I, I gi III A) sint considerate ca operabile gi trebuie tratate cu chirurgie de prima intentie. Procedura chirurgicala standard este lobectomia sau bilobectomia cu rezultate echivalente cu pneumectomia; rezectia segmentara prezint& un risc substantial de recidiva local ~ Radioterapia toracicd, considerati ca tratament standard pentru CBP inoperabile, local- avansate, determing remisiuni pe tratament lung in numai 10% din cazuri ~ Rezultatele obfinute dup’ radioterapia (RT) singuri in formele local-avansate sint nesatisficditoare: timpul mediu de supravieluire este de 9-13 luni, supravietuirea la 2 ani este de 15- 20% si supraviefuirea la 5 ani este de 3-5% dintre pacienti ~ Din aceste motive, majoritatea pacientilor diagnosticai cu cancere bronhopulmonare non- small cell (CBPNSC) sint potentiali candidati pentru chimioterapie paliativa. - Chimioterapia paliativ’ se poate administra numai la pacienfii cu un bun statut de performangi (OMS 0-1, IK~70%) si la pacientii care prezint& comprehensiune psihosociala pentru acest tratament. ~ Pacienjii cu statut de performanta depreciat (IK<60%), cu. pierdere ponderala gi comorbiditati asociate la momentul diagnosticului prezint& un prognostic nefavorabil, cu o speranfi de via de la 5 pind la 7 luni, ce nu poate fi prelungiti prin chimioterapie sau radioterapie; in aceste situafii se recomanda tratamentul simptomatic. = Nici una dintre asociatiile actuale de chimioterapie nu au demonstrat 0 superioritate evidenti fai de celelalte in studiile clinice de faz IM (tabel). Din acest motiv, regimurile de chimioterapie vor fi selectate in functie de efectele secundare si costuri. O terapie agresiva asociat& cu efecte secundare severe nu este indicat - in stadiile local-avansate inoperabile si nerezecabile (stadiul III B), dar far metastaze la distanta (majoritatea pacientilor) se va preconiza un regim de chimioterapie pe baz de Cisplatin (2 pind la 4 cicluri) si radioterapie cu ameliorare a supravietuirit numai la pacientit cu stare general bun’ si fra pierdere important’ ponderal’. Chimioterapia neoadjuvanta gi radioterapia secvential sau concomitent cu chirurgie subsecventa au determinat rezultate promigitoare Barem de Obligatorii - Hemograma, - Sputograma. - Urograma. - Probele hepatice. - Proteinele. - Urea. - Fosfotaza alealing - Glucoza singelui. - Electrolitii serici - Investigatiile citologice. - Radiograma cutiei toracice in 2 proiectit = Tomogramele ‘omografia computerizatt - Fibrobronhoscopia. - Investigatiile ultrasonore - ECG. - Spirograma, Suplimentare. vestigatii: - Tomografia spiralata, prin rezonant ~ Scanarea scheletului osos. ~ Toracoscopia. - Dopler-ECOCG. - Bodypletismografia cu DLCO. = Gazimetria singelui. magnetic’, nuclear’ Deficiente functionale si structurale Deficientele | Capacitatea functionale | de munck de rale | baz (%) Deficienfe respiratorii medii cu unele dintre urmitoarele 60-45 semne: - Tumora maligna stadiul I (T1 NO MO, T2NOMO). - Evolutie anatomicd: tumor cu volum pind la 3 em in diametru in segment, lob sau bronh periferic, fara a patrunde in exteriorul bronhului lobar si a pleurei viscerale, localizare perifericd (tumora rotunda), partea superioara (forma pneumonie) - Histologic: cancer cu grad superior de diferentiere - Compensare suficienté a disfunetiilor dupa tratament radical - Dereglari moderate ale functiei respiratorii manifestate prin IR gel, Fl cu sau fad IC I NYHA ~ Activitatea vietiizilnice cu limitari ugoare. Deficienfe respiratorii accentuate cu unele dintre urmitoarele 60-65 semne: - Tumord maligna stadiul IA (Tl NIMO) - Tipul anatomic: pavimentos sau adenocarcinom cu volum 3-5 em in diametru, localizata in segment, lob sau bronh periferic, ard a pitrunde in exteriorul acestor structuri gi nu atinge pleura visceral, cu localizare periferica - Tipul histologic: adenocarcinom fara sau cu cheratinizare a celulelor diferengiate - Compensare putin suficient& a functiilor alterate dupa tratament - Deregliri accentuate ale functiei respiratorii manifestate prin IR gc LIT, cu IC I NYHA ~ Activitatea viefii zilnice cu limitiri partiale Deficienge respiratorii accentuate cu uncle dintre urmitoarele 70 30 semne: - Tumora malignd stadiul II B cu metastaze unice regionale (T2 NI Mo, T3NOMO) - Tipul anatomic: localizare perifericd sau peribronhiala - Tipul histologic: adenocarcinom cu cheratinizare sau celule polimorfe moderat diferentiate - Deregliri accentuate ale functiei respiratorii manifestate prin IR gr. ew IC I-I NYHA ~ Activitatea vietiizilnice cu limitiri partiale Deficienfe respiratorii accentuate cu unele din urmatoarele: 8 25 - Tumora maligna stadiul ILA (T3N1MO, TLN2MO, T2N2M0) - Evolutie anatomica: tumor cu localizare periferica sau peribronhiala cu volum de peste Sem in diametru, fra sau cu patrundere in exteriorul bronhului lobar spre lobul vecin si limitat, Este posibili penetrarea pleurei viscerale, partial in bronhul central sau diafragm’ - Tipul histologic: nediferentiat - Dereghiri accentuate ale functiei respiratorii manifestate prin IR gr IL, ILI cu IC 1-Il NYHA - Activitatea vietii zilnice cu limitari partiale Deficienfe respiratorii severe cu unele dintre urmitoarele 80 20 semne: - Tumora maligna stadiul ITIB cu multiple metastaze regionale (orice T N1-2 MO) - Localizare anatomic’ central sau atipic’ - Tipul histologic: celule nedeferentiate - Dereglhiri severe ale functiei respiratorii manifestate prin IR gr. II- IMT sau IIL. IC IIT NYHA. Deregliri accentuate ale altor functii cu progresare - Manifestiri clinice severe. Intoxicatie canceroasi - Activitatea vietii zilnice cu limitiri severe. Dependent de ajutor gi ingrijire permanent& din partea altei persoane Deficienge respiratorii severe cu uncle dintre urmitoarele 85 15 semne: - Tumord maligna stadiul IV cu multiple metastaze regionale (oricare T, oricare N, M0-1) - Structura anatomica: volum diferit cu patrundere in organele vitale sau structuri vitale (vena cava superioara, aorta, esofag), cu rispindire larga in mediastin, cutia toracic, diafragm’, Prd metastaze regionale sau complicafii grave din partea esofagului, deficit ponderal - Deregliri accentuate gi severe ale altor functii vitale cu progresare. Tntoxicatie eanceroasa - Deregliri severe ale functiei respiratorii manifestate prin IR gr. IIL - Activitatea vietiizilnice cu limitiri severe. Dependent de ajutor gi ingrijire permanenta din partea altei persoane Deficiente respiratorii absolute cu unele din urmatoarele 90-100 10-0 semne: - Tumora maligna stadiul IV cu multiple metastaze locale sau la distant, rispindire larg’ - Complicatii grave, progresante, ireversibile. Intoxicatie canceroasi. Tumor incurabila - Deregliri severe ale functiei respiratorii gi a altor functii vitale - Activitatea viefiizilnice cu limitari totale. Practic tintuit la pat. Dependenta total& de ajutor si ingrijire permanenta din partea altei persoane Bibliografie 1. V.Serbin, Expertiza medicala a vitalititii. 2006 2.Clasificarea internagionala a functionarii, dizabilitayii si sinatagii (CIF). OMS 2007, 3, Hotirirea Guvernului RM nr.688 din 20.06 2006, cu modifica. 4, Legea RM nr.289-XV din 22.07.2004. 5. Hotirirea Guvernului RM nr.469 din 24.05.2005, 6, Ordinul MS al RM N-490 din 15.07.2010 7. Ordinul comun al MPSEC gi MS nr.13/23 din 30.01.2009. 8. Ghidul ,Recomandarile Societitii Europene de Oncologie Medicala (ESMO) pentru diagnosticul, tratamentul si urmarirea postterapeutica in afectiunile oncologice”. Aprobat prin Ordinul MS nnr.1221din 16,09 2010. Rominia, 9, Ghid de oncologie. G.Tibima. Chisinau, 2003 10. Pneumologie. V. Botnaru, Chisinau. 2009 11. WWW scribd.com. /doc/16593530/cancerul-bronhopulmonar 12. Crpanounik no MennKo-connansHoii aKcnepritrabr it peaSuaTausH, M.B. KopoSos. B.THonuxosa, CTetepypr. 2005. 13.Criterii medico-psihosociale de incadrare in grad de handicap. Ordin nr. 762/1992 din 31.07.2007 si din 2011 emis de MPSFES si MSP. Rominia. 14.Tumorile maligne ale pliminului, Protocol clinic national, 2010.Chigindu. 15.Ordinul MPSFC si MS nr.81/329 din 14.08.2007. Criteriile determinarii gradelor de invaliditate. ‘Tumora malign’ a sinului (C50) Definitie: Tamora maligna a sinului este un proces malign care se dezvolté din epiteliul ductal sau lobular al glandei mamare. Cancerul Padget este una dintre formele cancerului glandei mamare, care se dezvolta din epiteliul mamelonului Cancerul in situ este o forma de cancer intraepitelial, f8r% invazie a tesuturilor subepiteliale. Extinderea procesului tumoral reprezinti afectarea tumoral a glandei mamare si a ganglionilor limfatici regionali extemi Generalizarea procesului tumoral presupune aparijia metastazelor CGM la distant&: in ganglionii limfatici neregionali, alte fesuturi, organe si sisteme. Clasificarea (gruparea) cancerului mamar pe stadii clinice: StadiulT. = TLNOMO Stadiul Ha — — TONIMO; TINIMO; T2NoMO Stadiul Ub T2N1MO: T3NOMO Stadiul la = — TON2MO; TIN2MO, T2N2MO; T3N1MO; T3N2MO_ Stadiul Ib — T4NOMO; T4N1MO, T4N2MO Stadiul We = — orice T N3MO0;, Stadiul IV — orice T, orice N MI Barem de investigajii: - _Indicii clinici si biochimici ai singelui - _ Indicii hemodinamici. - Radiografia cutiei toracice, la necesitate tomografia. - ECG - USG organelor abdominale (ficatului) gi ale bazinului mic. - Scintigrafia sistemului osos, - Consultul oncologului, reabilitologului si psihoterapeutului, obligatoriu. Deficiente functionale Deficienfele functionale si structurale structurale (%) Deficiente usoare cu unele dintre urmitoarele semne: 25-35 ~ Carcinom in situ (intraepitelial, preinvaziv), intraductal sau lobular in situ sau maladia Padget a mamelonului fira tumora decelabita - Evolutie anatomicé: intraepitelial, preinvaziv intraductal sau lobular in situ sau maladia Padget a mamelonului fir8 tumor§ decelativa - Tipul histologic: carcinom bine diferentiat (G1) “comedo” Ca + Tratament radical fara recidive, starea general satisfacdtoare, restabilire psihologic’ totalé, normalizarea indicilor paraclinici, fara complicatii - Criteriile date sint valabile pentru cazurile care nu necesiti tratament specific Deficiente medii cu unele dintre urmitoarele semne: = Stadiul tumorii | TINOMO ~ tumori intre 0,1 gi 2em (Tla, T1b, Tle) 40 Capacitatea de munci de baz (%) 75-65 60-45 ~ Evolufie anatomica: nodular’, localizare in cadranul supero-extern sau infero-extern a glandei mamare - Tipul histologic: adenocarcinom bine diferentiat (G1) - Tratament radical fara recidive, staree generald satisfacdtoare, restabilire psihologic& total’, normalizarea indicilor paraclinici, fark complicatii = Stadiul tumorii ILA TONIMO; TINIMO; T2NOMO —tumora intre 2 § 5 em in dimensiunea sa cea mai mare - Evolutie anatomica: localizare in cadranul supero-extern sau infero- extem, fra rispindire in jesutul adipos si tegumente - Metastaze prezente in ganglionii axilari, mobili ipsilaterali (N1) - Tipul histologic: adenocarcinom moderat diferentiat (G2) - Disfuntiile secundare tratamentelor de eradicare combinata, care nu limiteazA exercitiul functional profesional, cu exceptia muncilor fizice grele si solicitante ~ Reactiile si incidentele postiradiante minore (dermatite, eroziuni etc.) ~ Limfostaza de gradul III la nivelul membrului superior (circumferinfa umfrului afectat este cu 2-3 cm mai mare decit a celui sindtos) = Contractura scapulo-humerali de grad minim, — diminuarea amplitudinii de migcare (abductie 160-120") - Stadiul tumorii 1B T2NIMO, T3NOMO — tumora primar. 5 cm; T3NOMO — tumora primar mai mare de S cm ~ Evolujie anatomic: preponderent nodoas& infiltrativa cu localizare in orice cadran sau central - Metastaze prezente in ganglionii axilari, mobili homolaterali (N1) ~ Tipul histologic: adenocarcinom slab difereniat (G3) - Reactiile si incidentele postiradiante moderate (dermatite, eroziuni etc.) - Limfostaza de gr. II la nivelul membrului superior (citcumferinga umirului afectat este cu 3 cm mai mare decit celui sin’tos) - Contractura scapulo-humeral de grad mediu (abductie 150-110") tre 2 si Deficiente accentuate cu unele dintre urmiitoarele semne: ~ Stadiul tumorii ILA TON2MO; TIN2MO; T2N2MO: 13 NIMO; T3N2MO ~tumora mai mare de 5 cm (T3) ~ Evolutie anatomic&: patrundere in tesuturile glandei mamare, inclusiv in fesutul adipos $i muscular, crestere mixti nodular-difuza ~ Metastaze in ganglionii limfatici axilari ipsilaterali fixati intre ei (N2) - Tipul histologic : adenocarcinom slab diferentiat (G3) - Complicatii si fenomene adverse definite de radioterapie, chimioterapie sau medicatia hormonala, dar cu prognostic proliferativ gi recidivant relativ favorabil = Limfostaza de gr. II la nivelul membrului circumferinfa normal a uméirului sinitos - Sindrom scapulo-humeral pe partea afectati manifestat prin limitare superior cu 4-5 em peste 60-75 55-50 40-25 pronunfati a migcdrilor in articulajia umiirului (unghiul de abductie 140- 100°) ~ Semne ugoare de tromboflebita a venei axilare gi sindrom slab de plexiti ce limiteaz4 accentuat gesticulatia unilateral Deficiente severe cu unele dintre urmitoarele semne: - Stadiul tumorii IIIB T4NOMO, TANIMO; TAN2MO - Metastaze in ganglionii limfatici axilari mobili ipsilaterali, fixafi, conglomerat (N2) - Evolutie anatomica : tumora de orice dimensiune cu extindere direct la peretele toracic sau piele (T4) - Tipul histologic: carcenom slab diferentiat (G3) - Limfostaza de gr. I-III ta nivelul membrului superior cu 5 em peste circumferinfa normal a umarului sandtos, care necesiti cure prelungite de terapie recuperatorie - Sindrom scapulo-humeral foarte accentuat pe partea afectati, manifestat prin limitare pronunjaté a migcarilor in articulajia umarului (unghiul de abductie 130-90") - Stadiul tumorii TIC orice TN3 MO ~ Metastaze in ganglionii limfatici subclaviculari (N3a) ipsilaterali, cu sau fir afectarea ganglionilor limfatici axilari sau a ganglionilor intramamari (N3b), axilari ipsilaterali; sau metastaze supraclaviculare (N3c) gi axilare, cu sau firi afectarea metastatic’ a ganglionilor Jimfatici intramamari ipsilateral - Evolujie anatomic: tumora primari mai mare de 5 em, crestere nodulara difuza - Tip histologic: slab diferentiat (G3) - Limfostaza de gr. III a miinii colaterale afectul mai mult a perimetrului humeral, care neces recuperatorii (cu efect relativ) ~ Contractura articulatiei seapula-humerale coboara la 120-90” ~ sau Apatitia recidivelor crestere cu 5 em gi corective medico- Deficiente absolute cu unele dintre urmitoarele semne: - Stadiul tumorii IV orice T orice N MI, cu extindere larga pe peretele toracic sau cu ulceratie rispinditi, edem total al glandei, erizipel - Evolutia anatomica: rispindire cu fixare pe peretele cutiei toracice si alte structuri ~ Tipul histologic: celule nediferentiate (G4) - Limfostaza de gr. IIT a miinii colaterale afectului, crestere cu 5 cm gi mai mult a perimetrului humeral, care necesiti corective medico- recuperatorii (cu efect relativ) = Contractura articulatiei scapula-humerale coboara la 100-90" ~ Aparitia recidivelor sau a metastazelor la distanya 80 85 90-95 20 15 10-5 = Generalizarea procesului tumoral pe fond de tratament sau dupa tratament paliativ - Pierderea totala a abilititilor vitale de autodeservire cu necesitate de ingrijire permanenti din partea altei persoane 100 0 NOTA: in evaluarea procentului deficienjelor funcjionale si structurale se va {ine cont de complicatiile dupa tratamentul specific (post-chimio i radioterapie) ~ Hepatite toxice, ciroze, = Distrofia miocardului, miocardite. - Neurite, polineurite, parestezii, encefalopatii = Deregliri hematopoetice (anemie, trombocitopenie, leucopenie) - Pulmonite, pneumofibroze cu sau fara insuficient’ respiratorie - Tulburari ale metabolismului endocrin = Deregkiri menstruale in perioada reproductiva. ~ Fibroze postradiante ale {esuturilor moi (local). Bibliografie Tibima Gh. Ghid clinic de oncologie. Chigindu, 2003. Cemat V., Sofroni D. Reabilitarea medico-sociala si invaliditatea oncolog 2005. Serbin V., Grejdeanu T. Expertiza medical a vitalitiqii, Chigindu, 2006. Cancerul de col uterin (C53) Definitie: Cancerul cervical este 0 maladie oncologica a {esutului colului uterin care, de obicei, se dezvolts lent, pe fundalul unor anormalitigi precanceroase ale colului uterin si, chiar daca s-a instalat, progreseaza treptat gi gradual, fiind cel mai prevenibil tip de cancer, si este tratat reusit in stadiile precoce Examenul citologic Papanicolau si testul la virus papilomei umane pot facilita depistarea maladiei in debutul bolii Clasificarea pe stadii clinice: Stadiul 0 (Tis) Stadiul IA (T2a) Stadiul (TI) Stadiul IIB (T2b) Stadiul IA (Ta) Stadiul III (13) Stadiul IAI (Tlal) Stadiul IITA (T3a) Stadiu [A2 (Tla2) Stadiul IIB (T3b) Stadiu IB (T1b) Stadiul IVA (T4) Stadiu IB1 (TIb1) Stadiul IVB (M1) Stadiul IB2 (T1b2) Stadiu Il (12) Barem de investigati = Indicii clinici si biochimici ai singelui - Indicii hemodinamici, - Datele examinarii ginecologice gi rectovaginale (la necesitate examenul citologic) - La suspectarea extinderii procesului ~ cistoscopia si rectoromanoscopia. - In complicatiile urologice — urografia excretora, urea, creatinina, + USG abdominala si bazinului mic. - Tomografia computerizati, dupa caz Deficientele | Capacitatea functionale | de munca Deficienfe functionale si structurale si de bazi structurale | (%) (%) Deficienfe usoare cu unele dintre urmitoarele semne: ~ Stadiul 0, carcinom in situ, preinvaziv 25 78 - Celulele tumorale se gisesc numai in primul strat de celule ale cervixului si nu au invadat straturile profunde - Tipul histologic: celule plane fra cheratinizare - Dup’ tratament radical ftir complicatii si prognostic favorabil = Stadiul tumorii TA, carcinomul invaziv diagnosticat doar prin) 30-35 70-65 examen histologic ~ Cancerul nu invadeaz& fesutul in adincime mai mult de 0,3 em gi in extindere— mai mult de 0,7 em - Tipul histologic: carcinom epidermoid - Prezenfa unor fenomene post iradiante (dermatite, rectite, cistite etc.) ndrom posteastrational cu semne minore de expresie - Tratament radical cu prognostic favorabil Deficienfe medii cu unele dintre urmitoarele semne: - Stadiul tumorii IB, tumora este localizati 40 60 - Poate fi vazuti numai la microscop si este mai adinci de 0,5 em gi mai raspinditi de 0,7 cm sau se poate observa si fri microscop si poate fi mai mare de dem - Tipul histologic: carcinom epidermoid - Prezenfa unor fenomene postiradiante (dermatite, rectite, cistte etc.) ~ Sindrom posteastrafional cu semne minore de expres - Tratament radical cu prognostic favorabil ~ Stadiul tumorii ILA, tumora cu extindere dincolo de cervix pina in cele dou’ treimi superioare ale vaginului, dar nu gi in fesuturile din jurul uterului - Tipul histologic: celule diferentiate plane sau adenocarcinom - Prezenfa unor fenomene postiradiante (dermatite, rectte, cistte etc.) - Sindrom postcastrajional cu semne moderate de expresie - Tratament radical complex ~ Prognostic favorabil - Stadiul tumorii IIB, tumor cu extindere dincolo de cervix pina in cele doud treimi superioare ale vaginului si in tesuturile din jurul uterului - Tipul histologic: celule diferentiate plane, adenocarcinom sau celule mici - Prezenja unor fenomene postiradiante (dermatite, rectite, cistte etc.) - Sindrom posteastrafional cu semne moderate de expresie - Tratament complex - Prognostic favorabil Deficiente accentuate cu unele dintre urmitoarele semne: ~ Stadiul tumorii IITA, tumora cu extindere in treimea inferioar’, fri extindere la peretele pelvian - Tipul histologic: celule plane, adenocarcinom sau celule mici - Prezenta unor fenomene postiradiante (dermatite, rectite, cistite etc.) - Sindrom postcastrational cu semne intre moderate si accentuate de expresie - Deficit ponderal de grad mediu - Tratament complex - Prognostic rezervat - Stadiul tumorii IIB, tumori cu extindere la peretele pelvian si/sau formatiunea canceroasa s-a marit, astfel incit si blocheze ureterele, care pot duce la mirirea rinichilor sau la incetarea functiei lor. Tumora poate invada gi nodulii limfatici din pelvis ~ Prezenfa unor fenomene postiradiante locale si generale de intensitate moderati - Sindrom postcastrajional cu semne accentuate de expresie - Deficit ponderal de grad mediu ~ sau Tratament neradical in alte stadii ale tumorii - Tratament ineficient - Prognostic rezervat 50-55 60-65 70-75 50-45, 40-45, 30-25 peretele rectal, sau Ta nodulitlimfatici din pelvis - Tip histologic: celule nediferentiate - Prezena de fistule vezico-vaginale sau vagino-intestinale permanente functionale Defici¢ fe absolute cu unele dintre urmiitoarele semne: ~ Stadiul tumorii IVB, tumord cu extindere dincolo de pelvis gi nodulii limfatici pelvieni, la alte pirti ale organismului, ca abdomenul, ficatul, tractul intestinal sau pliminii - Tip histologic: celule nediferentiate - Prezenta de fistule vezico-vaginale sau vagino-intestinale permanente functionale Stare general extrem de grav, necesit& ingrijire permanent din partea altei persoane ‘Tumora cervical recurenti Tumora cervicali recurenta este tumora care recidiveazii dup&i ce a fost ‘ratati gi care poate recidiva la nivelul cervixului sau in alte zone ale corpului 90-100 10-0 Recomandari de munca Deficiente funefional-structurale usoare: Capacitatea de munca este in general pistrati. Poate presta in continuare muncd cu program normal, Se poate recomanda schimbarea ocului de munc’, pentru evitarea unor activititi cu expunere la actiunea noxelor, temperaturi inalte, factor ionizanti Deficiente functional-structurale medii Capacitatea de mune’ este pierduta pe jumatate. Pot lucra in continuare la vechiul loc de muncé, la un loc de munca protejat sau si schimbe locul de munca, pentru a nu fi expuse la factori de rise: ~ _ solicitiri fizice si psihoemotionale majore; = noxe profesionale agresive (substante toxice), temperaturi inalte; - factori meteoclimacterici nefavorabili (ionizanti). Deficiente functional-structurale accentuate: Capacitatea de mune’ este pierduti mai mult de jumatate. Pot lucra in continuare la vechiul loc de munc§, la un loc de munca protejat sau si schimbe Jocul de mun = solicitari fizice grele gi necalificate; = solicitiri psihoemotionale majore; - noxe profesionale agresive (substante toxice) temperaturi inalte; = factori meteoclimacterici nefavorabili (ionizanti). cu un program de muncd redus, astfel ca s& nu fie expuse la factori de rise: Deficienfe functional-structurale severe: Capacitatea de munca este pierduta si se poate propune de la caz la caz, in raport cu starea capacititii de autodeservire Activitate de munca foarte redusi cu actiune psihoterapeuticd benefica, avind nevoia sf fie supravegheate, dupa caz, de asistenii institutiilor medico-sociale. Deficiente funetional-structurale absolute Poate exercita unele actiuni foarte limitate de autodeservire. Necesiti ingrijire si supraveghere permanent din partea altei persoane, sau dupa caz — de asistentii institutiilor medico- sociale Cancerul de corp uterin (C54) Clasificarea (gruparea) pe stadii clinice: Stadiul 0 (Tis) Stadiul IIB (T2b) Stadiul 1 (T1) Stadiul IIL (13) Stadiul LA (Tla) Stadiul TILA (T3a) Stadiul 1B (T1b) Stadiul IIB (T3b) Stadiul IC (Te) Stadiul IIIC (N1) Stadiul IE (T2) Stadiul TVA (T4) Stadiul IIA (T2a) Stadiul [VB (M1) Barem de investigatii: - Indicii clinici i biochimici ai singelui Indicii hemodinamici Datele examinarii ginecologice si rectovaginale (Ia necesitate examenul citologic) La suspectarea extinderii procesului ~ cistoscopia gi rectoromanoscopia. in complicatiile urologice — urografia excretora, urea, creatinina, USG abdominala gi bazinul mic R-grafia pliminilor. Tomografia computerizati, dupa caz Consultul oncologului, reabilitologului si psihoterapeutului, obligatoriu. Deficientele | Capacitatea functionale | de munca Deficiente functionale i structurale si de bazi structurale | (%) (%) Deficienfe usoare cu unele dintre urmitoarele semne: - Stadiul 0, carcinom in situ (carcinom preinvaziv) 25-35 75-65 ~Tip histologic: adenocarcinom cu grad superior de diferenfiere - Tratament radical cu sau fara complicafii usoare Deficienje medii cu unele dintre urmitoarele semne: ~ Stadiul tumorii IA, tumord limitata la endometru, volumul pind la 0,5 em, Riri metastaze regionale - Tip histologic: adenocarcinom cu grad superior de diferentiere - Prezenfa unor fenomene postiradiante (dermatite, rectite, cistite) - Sindrom posteastrational corespunzator gradului mediu de expresie - Tratament radical cu prognostic favorabil ~ Stadiul tumorii IB, tumor cu invazie mai putin de 50% din miometru ping la 1,0 em, fri metastaze regionale - Tip histologic: adenocarcinom bine diferentiat - Prezenfa unor fenomene postiradiante (dermatite, rectite, cistite) indrom posteastrational corespunzator gradului mediu de expresie - Tratament radical eficient cu prognostic favorabil = Stadiul tumorii IC, tumori cu invazie mai mult de 50% din miometru peste 1,0 em, fara a fi afectat stratul seros - Tip histologic: adenocarcinom suficient diferentiat - Prezenta unor fenomene postiradiante (dermatite, rectite, cistite) ndrom posteastrational corespunzator gradului mediu de expresie - Tratament radical eficient cu prognostic favorabil Deficiente accentuate cu unele dintre urmitoarele semne: - Stadiul tumorii IT, tumor cu invazia colului, dar care nu depaseste limitele uterului, fara a fi depistate metastaze limfatice - Tip histologic: adenocarcinom moderat diferentiat - Prezenta unor fenomene postiradiante (dermatite, rectite, cistite) - Sindrom posteastrational corespunzator gradului mediu de expresie - Tratament radical eficient cu prognostic favorabil - Stadiul tumorii TITA, tumor cu invazie in inveligul seros al uterului si/sau al anexelor (extensie direct sau metastatic) si /sau cu citologia pozitiva in ascit& sau in lavaj peritonial - Tip histologic: adenocarcinom slab diferentiat - Prezenja fenomenelor postiradiante locale gi generale de intensitate accentuat - Manifestarile sindromului postcastrational corespunzitoare gradului accentuat de intensitate - Deficit ponderal de valori medii - Tratament radical cu prognostic rezervat Deficienfe severe cu uncle dintre urmitoarele semne: = Stadiul tumorii IITB, tumora implici vaginul (extensie directa. sau 40 4s 30-55 60-65 10-75 60 55 50-45 40-35 30-25 metastaticl) - Tip histologic: adenocarcinom slab diferentiat - Prezenja fenomenelor postiradiante locale si generale de intensitate foarte accentuata - Manifestirile sindromului posteastrational corespunzitoare gradului accentuat de intensitate - Deficit ponderal de valori accentuate - Tratament neradical cu prognostic rezervat = Stadiul tumorii ITC, adenopatie metastatic’ pelviand si/sau paraortald - Tip histologic: adenocareinom slab diferengiat - Prezenja fenomenelor postiradiante locale gi generale de intensitate foarte accentuata - Manifestarile sindromului postcastrational corespunzatoare gradului accentuat de intensitate - Deficit ponderal de valori accentuate sau grave - Tratament neradical cu prognostic sumbru - Stadiul tumorii IVA, tumora implici mucoasa vezicii urinare si/sau mucoasa intestinului - Tip histologic: adenocarcinom cu diferentiere neinsemnat& - Deficit ponderal de valori accentuate sau grave - Stare grav incurabila a bolii sau tratament ineficient cu dereglari functionale extrem de pronuntate ale altor sisteme si organe Prognostic foarte rezervat Deficienfe absolute cu unele dintre urmitoarele semne: ~ Stadiul tumorii IVB, metastaze la distant (excluzind metastazele vaginale, peritoneale, pelvine sau ale anexelor, dar cuprinzind metastazele ganglionare intraabdominale, altele decit cele paraaortale si/sau inghinale) = Tip histologic: adenocarcinom nediferentiat - Deficit ponderal de valori grave - Stare grava incurabila a bolii, cu modificari grave ale altor sisteme gi organe - Tratament paliativ - Prognostic nefavorabil Tumora cervical recurenti Tumora cervicala recurenta este tumora care recidiveazi dupa ce a fost tratati gi care poate recidiva la nivelul cervixului sau in alte zone ale corpului 85 90 95-100 10 Recomandari de munca Deficienfe functional-structurale usoare: Capacitatea de munca este in general pastrati Poate presta in continuare munci cu program normal, Se poate recomanda schimbarea Jocului de munca, pentru evitarea unor activitigi cu expunere la actiunea noxelor, temperaturi inalte, factori ionizangi Deficienfe functional-structurale medii: Capacitatea de muncd este pierduté pe jumatate. Pot lucra in continuare la _vechiul loc de mun Jocul de munca, pentru a nu fi expuse la factori de rise: ~ solicitiri fizice si psihoemotionale majore. - _noxe profesionale agresive (substante toxice), temperaturi inalte; ~ factori meteoclimacterici nefavorabili (ionizanti) la. un Toc de munca protejat sau s& schimbe Deficienfe functional-structurale accentuate: Capacitatea de muncd este pierdut& mai mult de jumatate. Pot lucra in continuare la vechiul loc de muneé, la un loc de munca protejat sau s& schimbe Jocul de munca cu un program de munca redus, astfel ca si nu fie expuse la factori de rise: - solicitiri fizice grele gi necalificate; - _ solicitiri psihoemotionale majore, - noxe profesionale agresive (substante toxice) temperaturi inalte; - factori meteoclimacterici nefavorabili (ionizangi) Deficiente functional-structurale severe: Capacitatea de munca este pierdutd si se poate propune de la caz la caz, in raport cu starea capacititii de autodeservire. Activitate de munca foarte redusi cu actiune psihoterapeuticd beneficd, avind nevoia si fie supravegheate, dupa caz, de asistentii institutiilor medico-sociale. Deficienfe functional-structurale absolute: Poate exercita unele actiuni foarte limitate de autodeservire. Necesiti ingrijire si supraveghere permanenta din partea altei persoane, sau dupa caz ~ de asistentii institufiilor medico- sociale. Bibliografie Tibirnd Gh. Ghid clinic de oncologie. Chisinau, 2003. 2. Cemat V., Sofroni D. Reabilitarea medico-sociala si invaliditatea oncologica. Chisinau, 2005 3. Serbin V., Grejdeanu T. Expertiza medicali a vitalititii, Chigindu, 2006. Cancerul ovarian (C56) Definitie: Cancerul de ovar este 0 afectiune depistati tardiv (avind 0 simptomatologie nespecificd), cu evolutie natural rapid’ gi reaparitia frecvent& a unei recidive dupa un tratament considerat radical. Din aceste motive, cancerul ovarian reprezint& a patra cauzi de mortalitate prin cancer la femei. De aceea, se incearci gisirea unor noi metode pentru depistarea cit mai precoce a acestei neoplazii Cancerul ovarian afecteazi in cea mai mare miisurd femeile tinere si de virsti medie, dar poate si apara la orice virsté, inclusiv la fetite. La nastere fiecare fetit are un rise de 5-7% de a dezvolta in cursul viefii o tumoare ovarian’ si aproximativ 15% din aceste tumori vor fi maligne. Clasificare: - Cancer ovarian. - Cancer ovarian recidivant (recurent) - Cancer al trompei uterine. ~ Cancer peritoneal ‘C56 — Neoplasm malign al ovarelor. ©57—Neoplasm malign al altor organe genitale feminine, nespecificat. 57.0 — Neoplasm malign al trompei uterine. C.57.4~ Neoplasm malign al anexelor, nespecificat. Clasificarea pe stadii cli Stadiul 1(T1) Stadiul Ic (T2c) Stadiul Ia (Tla) Stadiul IIT (T3 gi sau N1) Stadiul Ib (T1b) Stadiul IIa (T3a) Stadiul Ic (Tle) Stadiul IIb (T3b) Stadiul II (T2) Stadiul IIIc (T3 gi sau N1) Stadiul Ia (T2a) Stadiul IV (MI Stadiul IIb (T2b) Barem de investigatii: ~ _Indicii clinici si biochimici ai singelui = Indicii hemodinamici. = CA-125, - AFP, la necesitate. - USG abdominal si a bazinului mic. - Examenul vaginal si recto-vaginal. - R-grafia plaminilor, = Tomografia computerizati, dupa caz. - Consultul oncologului, reabilitologului si psihoterapeutului, obligatoriu. Deficiente functionale si structurale Deficienfe usoare cu unele dintre urmitoarele semne: = Stadiul tumorii IA, tumora limitati la un singur_ovar: capsula intacti, fara manifestarea tumorii la suprafafa ovarului, rd depistarea celulelor maligne in lichidul ascitic sau in lavajul peritoneal - Tipul histologic: adenocarcinom mucinos - Tratament radical reusit si eficient fri complicatii sau complicatii postoperatorii ugoare reductibile Deficiente medii cu unele dintre urmitoarele semne: ~- Stadiul tumor IB, tumora limitati la ambele ovare: capsula intacti, fara manifestarea tumorii la suprafata ovarelor, fari depistarea celulelor maligne in lichidul ascitic sau in lavajul peritoneal - Tipul histologic: cistoadenocarcinom mucinos - Tratament radical cu sindrom postcastratic usor sau intre usor gi moderat, manifestat prin deregkiri endocrine si metabolice moderate - Stadiul tumorii IC, tumora limitata la un ovar sau la ambele ovare gi asociati cu o rupturi de capsuli, cu extindere la suprafafa ovarului, fiind prezente celule maligne in lichidul ascitic sau in lavajul peritoneal - Tipul histologic: cistoadenocarcinom mucinos sau seros - Tratament radical cu complicajii moderate - Prognostic favorabil Defi nfe accentuate cu unele dintre urmitoarele semne: - Stadiul tumorii HA, tumor cu extindere sau grefare uterina si sau tubard, fara celule maligne in lichidul ascitic sau in lavajul peritoneal - Tipul histologic: cistoadenocarcinom mucinos sau seros - Tratament radical cu complicatii accentuate - Prognostic favorabil ~ Stadiul tumorii TTB, tumor cu extindere citre alte structuri pelviene, fri celule maligne in lichidul a sau in lavajul peritoneal = Tipul histologic: cistoadenocarcinom = mucinos, seros sau nediferentiat - Tratament complex cu complicatii accentuate - Prognostic rezervat TIC cu extindere pelviandi (2a sau 2b), cu prezenta | Deficienfele functionale si structurale (%) 60 65 0-75 Capacitatea de munca de bazi (%) 65 40 35 30-25 celulelor maligne in Tichidul ascitic sau in Tavajul peritonial - Tipul histologic: cistoadenocarcinom seros sau nediferentiat, - Tratament complex cu complicatii intre accentuate si grave - Prognostic putin rezervat Defic inele dintre urmitoarele semne: fe severe + Stadiul tumorii TIA cu afectarea unuia sa metastaze peritoniale extrapelviene microscopice - Tipul histologic: celule nediferentiate - Tratament complex cu complicafit grave - Prognostic nefavorabil ambelor ovare, cu ~ Stadiul tumorii IIB cu afectarea unuia sau ambelor ovare, cu metastaze peritoniale extrapelviene macroscopice de pind la 2 cm dimensiunile sale cele mai mari - Tipul histologic: celule nediferentiate - Tratament complex cu complicatii grave - Prognostic nefavorabil = Stadiul tumorii IIIC cu afectarea unuia sau ambelor ovare, cu metastaze peritoniale extrapelviene macroscopice mai mari de 2 cm in dimensiunile sale cele mai mari gi sau cu metastaze regionale - Tipul histologic: celule nediferentiate - Tratament complex cu complicatii foarte grave - Prognostic nefavorabil Deficienfe absolute cu unele dintre urmitoarele semne: - Stadiul tumorii TV cu metastaze la distanta (in afara celor peritoniale) sau alte stadii cu tratament ineficient ~ Stare generala extrem de grava cu progresarea cagexiei si intoxicatiei canceroase 80 85 90 95-100 20 10 Recomandari de munca Deficienfe funefional-structurale usoar Capacitatea de munca este in general pastrati, Poate presta in continuare mun cu program normal, Se poate recomanda schimbarea Jocului de munca, pentru evitarea unor activitifi cu expunere la actiunea noxelor, temperaturi inalte, factor ionizanti Deficiente funetional-structurale met Capacitatea de mune’ este pierduté pe jumatate. Pot lucra in continuare la vechiul loc de muned, Ia un loc de mune protejat sau locul de munca, pentru a nu fi expuse la factori de rise: - solicitari fizice si psihoemotionale majore; - noxe profesionale agresive (substante toxice), temperaturi inalte; - factori meteoclimacterici nefavorabili (ionizangi) Deficienfe functional-structurale accentuate: Capacitatea de munca este pierdut& mai mult de jumitate. Pot lucra in continuare la vechiul loc de muncé, la un loc de munca protejat sau s8 schimbe locul de munca cu un program de munca redus, pentru a nu fi expuse la factori de rise: ~ solicitiri fizice grele gi necalificate; - solicitari psihoemotionale majore; ~ noxe profesionale agresive (substanfe toxice) temperaturi inalte; - factori meteoclimacterici nefavorabili (ionizanti), Deficienfe functional-structurale severe: Capacitatea de muned este pierdutd si se poate propune de Ia caz la caz, in raport cu starea capacitaqii de autodeservire Activitate de munca foarte redusi cu actiune psihoterapeutic’ benefic’, avind nevoia si fie supravegheate, dupa caz, de asistentii institutiilor medico-sociale. Deficiente funetional-structurale absolut severe: Poate exercita unele actiuni foarte limitate de autodeservire. Necesiti ingrijire gi supraveghere permanent din partea altei persoane, sau dupa caz_ de asistentii institutiilor medico- sociale Cancerul penian (C60) Definitie: Cancerul penian este 0 afectiune in care celulele canceroase se gisesc in pielea gi tesuturile penisului Stad ‘area generala Stadiul I~ Celule canceroase se gisesc numai la suprafafa glandului si in preput. Stadiul II — celule canceroase se gisesc in esuturile profunde ale glandului si sau rispindit de-a lungul axului penisului Stadiul III celule canceroase se gisesc in penis si au diseminat in ganglionii limfatici aflati ‘in vecinatate. Stadiul IV — celule canceroase se gasesc in intregul penis gi in ganglionii limfatici inghinali cwsau fird diseminare in alte pari a organismului Barem de investigatii: -cT. = RMN - Biopsie histologic’. - Bioplsia ganglionilor limfatici. Deficiente funcfionale si structurale Deficienfe medii cu unele dintre urmatoarele semne: - Tumora maligna in stadiul 1, 1 Stare dupa excizie locald larg cu pronostic favorabil - Tip histologic: adenocarcinom bine diferentiat - Complicatit postradiante tranzitive - Tratament complex cu complicatii moderate Deficiente accentuate cu unele dintre urmitoarele semne: - Tumora maligna stadiul IIL, cu ris, inghinali - Tipul histologic: celule plane; celule slab diferentiate - Tratament complex cu consecinfe intre moderat si accentuat - Stare dup penectomie partial indire in ganglionii limfatici Deficiente accentuate cu unele dintre urmitoarele semn - Tumor malign’ stadiul IIT, cu rispindire in uretri, metastaze regionale in regiunea bazinului - Tratament ineficient cu complicatii accentuate - Stare dupa penectomie - Cateter urinar permanent Deficienfe severe cu unele dintre urmitoarele semne: - Tumor malign’ stadiul IV, cu pitrundere in prostat, uretra, vezica urinara - Diferite variante de metastaze regionale sau la distant - Tipul histologic nediferentiat - Stare generala grava ireductibila - Prezenta de fistule vezicale, uretrale - Sindrom algic persistent - Incontinenfa de urina de gr3 Deficiente absolute cu unele dintre urmatoarele semne: - Tumora malign’ stadiul IIT; TV cu metastaze multiple locale gi indepiirtate - Intoxicatie canceroasi ndrom algic violent je Capacitatea functionale | de munex si de bazi structurale (%) (%) 50-55 50-45 60-65 70-75 30-25 80-85 20-15 90-100 10-0 - Urinare necontrolabili = Casexie Cancerul de prostati (C61) Definitie: Cancerul de prostaté este 0 afectiune caracterizati prin aparitia de celule maligne in prostata. Clasificarea histologica: 1, Adenocarcinomul — 92-95% din totalitatea tumorilor maligne (G1- diferentiere inalta; G2 diferentiere. moderati; G3 — diferentiere redusi). Se deosebesc urmétoarele tipuri de adenocarcinoame - Adenocarcinom microacinar; ~ Adenocareinom trabecular-solid; - Adenocarcinom macroacinar, - Cancer cribros; - Glandular-chistos: - Adenocarcinoma papilara 2. Carcinoame ale prostatei cu celule tranzitionale 3. Carcinom pavimentos 4. Carcinom nediferentiat 5. Carcinosarcoamele Clasificarea clinied (pentru cancer verificat morfologic): ‘T-Tumora primari ‘TX —Nu sint suficiente date pentru aprecierea extinderii tumorii primare. ‘TO ~ Tumora primard nu este evidentiatd ‘T 1~Tumor& clinic inaparenti, nepalpabila sau identificabila prin metode imagistice. T 1a — Focar/focare care reprezintié mai mult de 5% din fesutul obtinut prin rezectie ‘ransuretrala sau enucleere pentru hiperplazie nodulard, T 1b — Focar/focare care reprezinti mai mult de 5% din fesutul objinut prin rezectie ‘ransuretrala sau enucleere pentru hiperplazie nodulard, T Le ~ Tumora indentificati in unul sau ambii lobi prin punetie biopsie prostatica efectuat’ pentru PSA seric crescut. T 2—Tumora localizata la nivelul prostatei ‘T 2a Tumora afecteazi mai pujin de % dintr-un lob. T 2b— Tumora afecteazi mai mult de % dintr-un lob. T 2c—Tumora afecteazi ambii lobi. T3—Tumord cu extensie extracapsulara, dar clinic ined localizata ‘T 3a—Extensie extracapsulard uni- sau bilateral ‘T 3b Tumora invadeaz veziculele seminale. T 4 — Tumora este fixati sau invadeazi structurile invecinate, altele decit veziculele seminale: colul vezical, sfincterul extern, rectul, muschiul ridicator anal si/sau peretele pelvin. N - Ganglionii limfatici regionali. NX —Nu sint date suficiente pentru stabilirea stirii ganglionilor limfatici. NO —Nu se evidentiaza afectarea ganglionilor limfatici regionali. N 1 —Metastaze in ganglioni limfatici regionali N Ia — Adenopatie neoplazic& regionala interesind un singur ganglion, cu diametrul de pind la2em, N 2 ~ Adenopatie neoplazic’ diametrele intre 2 i 5. em N 3 — Adenopatie neoplaz regional intru-un ganglion sau multipliganglioni, cu regionala interesind un ganglion cu diametru mai mare de S cm, NOTA: Ganglionii limfatici regionali sint ganglionii pelvieni situati sub bifurcatia arterelor iliace comune, Ei includ urmitoarele grupe: periprostatici, obturatori, iliaci interni, iliaci extern, premontoriali, Ganglionii limfatici extraregionali, situati in afara pelvisului; paraaortali, periaortici, Jombari, iliaci comuni, inginali profunzi, inghinali superficiali, supraclavicular etc. M— Metastaze la distanta. MX — Nu sint date suficiente pentru stabilirea metastazelor la distanta. MO — Lipsa metastazelor la distant, M I —~Prezena metastazelor la distanta M La Limfoganglioni non-regionali M Ib—Metastaze in oase M Ie~ Alte localizri cw/sau fara afectarea osoasa. Gruparea pe stadi Stadiul = = TyaNoMy Gy; Stadiul I = TaNoMy Gas, TbNoMp orice G; T)cNoMb orice G T:NoMp orice G Stadiul I — orice T NoMb orice G3 Stadiul IV — Ts NOMO orice G orice T NiMp orice G orice T oriceN M, orice G Barem de investigati ~ Testul PSA ~ Ecografia transrectala. -CT -RMN, - Scintigrafia scheletului - Radiografia toracelui Deficientele functionale Deficienye functionale si structurale si structurale (%) Deficient medii cu unele dintre urmitoarele semne: 40-55 - Tumora maligna in stadiul I, ocup& mai mult de 5% din fesutul resecat - Deregkiri moderate ale functiei de urinare - Evolutie anatomicd: tumora cuprinde mai pugin de jumatate din prostati, nu penetreazi capsula, fara metastaze - Tip histologic: adenocarcinom cu grad inalt de diferentiere - Incontinent de urind dupa prostatectomie de gr.1 - Atonie moderati a vezicii urinare ~ Cistitd cronica - Strictura uretrei Deficiente accentuate cu unele 60 - Tumora malign’ stadiul ITA, tumora afecteaz mai putin de ¥s dintr- un lob - Histologic: adenocarcinom bine diferentiat - Incontinenfa de urin’ dupa prostatectomie de grad moderat Deficienge accentuate cu unele din urmitoarele semne: 65 - Tumora malign’ in stadiul IIB; ITC tumora afecteaz mai mult de ¥% dintr-un lob, sau afecteaz’ ambii lobi = Incontinenta de urin’ postoperatorie pronuntata - Fistula urinara permanent - Prognostic nefavorabil Deficiente accentuate cu unele din urmitoarele semne: 70-15 - Tumora maligna stadiul IITA, extensie extracapsular’ uni- sau bilateral’, fra metastaze - Tipul histologic: adenocarcinom moderat diferentiat - sau Tratament ineficient al tumorii IIB, cu rspindirea procesului ‘tumoral = Incontinenta de uring ~ Retengie pronunjata de urind sau reflux - Fistula urinara permanent - Pronostic nefavorabil Capacitatea 60-45 40 30-25 Deficiente severe cu uncle din urmitoarele semne: 80-85 20-15 - Tumora maligna stadiul IIIB invadeazi veziculele seminale, cu metastaze regionale - Tipul histologic: adenocarcinom cu diferentiere slabs - Urinare numai prin fistula suprapubiand - Semne de insuficienfa renala croni = Casexie Deficiente absolute cu unele din urmitoarele semne: 90-100 10-0 - Tumori maligna stadiul IV, fixata pe sau invadeaz’ structurile invecinate, altele decit veziculele seminale: colul vezical, sfincterul extern, rectul, muchiul ridicdtor anal gi/sau peretele pelvin - Maladie incurabili = Insuficienta renala cronici K/ DOQI I-IV - Intoxicatie canceroasa, cagexie, anemie gr IIT Cancerul tes ticular (C62) Definigie: Celulele canceroase se dezvolta in jesuturi si practic in toate straturile testiculului Clasificare: - Germinativ — seminoma; racul embrional; horionepitelioma; teratoblastoma ete. - Negerminativ — leidigoma; sertolioma; sarcoma, Stadializarea clini Stadiul I — Tumoarea se localizeaza in interiorul testicului, nu invadeaza tunica albughinee gi nu duce la deformarea testicului, fara metastaze regionale. Stadiul IA ~ Tumoarea deformeaz& conturul testicului sau tumoarea de otice dimensiune cu invazia tunicii albughinee, fir metastaze regionale. Stadiul IIB — Tumoare de aceleasi dimensiuni sau mai mick cu metastaze solitare operabile. Stadiul IITA — Tumoarea deformeazi testiculul, se rispindeste dincolo de tunica albughinee si invadeazA epididimul. intre tunicile testiculului se formeaz exudat seros sau hemoragic, fara metastaze regionale. Stadiul IIIB — Tumoare identic& celei IILA sau mai mic uni-sau bilaterale Stadiul IVA — Tumoare masiva cu necroz&, invadeazi scrotul gi sau cordonul spermatic, fra metastaze regionale. Stadiul IVB — Tumoare identic’, cu diferite variante de metastazare regional, sau tumori mai mici, cu metastaze inoperabile, sau tumoare cu orice grad de rispindire, cu metastaze limfatice extraregionale sau la distanta |, Cu metastaze regionale multiple Batem de investigatii: - USG serotului - CT a serotului, abdomenului, retroperitoneal Scintigrafia scheletului functionale Deficienfe funcfionale si structurale si structurale (%) Deficienfe medii cu unele dintre urmitoarele semne: 40-45 = Tumord malign’ stadiul IIA, cu afectarea unui singur testicul, fir metastaze regionale - Tipul histologic: seminom, leidigom - Tratamentul radical reusit - Sindrom posteastratie, usor - Tratament radical cu complicatii moderate - Alopetie citostatics nele dintre urmitoarele semne: 50-55 Deficiente medic - Tumori malign’ stadiul TTB, cu afectarea ambelor glande masculine cu metastaze solitare operabile - Tratament radical cu pronostic favorabil si cu complicatii moderate Deficienfe accentuate cu unele dintre urmitoarele semne: 60-65 - Tumor maligna stadiul IITA, cu afectarea unuia sau a ambelor, testicule, cu rispindire in scrot, uretra - Metastaze in ganglionii limfatici inghinali - Tratament complex cu pronostic rezervat - Complicatii postradiante accentuate, ireversibile Deficienfe accentuate cu unele dintre urmitoarele semne: 70-75 = Tumori maligna stadiul IIIB, cu diseminare regionala uni- sau bilateral - Sindrom posteastratie accentuat - Limfostaza accentuatd a coapsei - Tipul histologic: sarcom nediferentiat, celule _ tumorale nediferentiate - Tratament complex cu pronostic rezervat Capacitatea de munca de baza (%) 50-45 40-35 30-25 Defi semne: fe severe sau absolute cu unele dintre urmitoarele, 80-100 20-0 - Tumora maligna stadiul IV masiva cu necroza, cu raspindire locala, metastaze regionale si indepartate (pulmoni, creier) = Intoxicafie canceroas, anemie pronumfati, - Tratament complex ineficient, cu progresarea procesului Cancerul vezicii urinare (C67) Defini i urinare, ‘ancerul de vezicd reprezinta o proliferare rapid a unor linii celulare anormale ale vezi Clasificare: Exista trei tipuri de cancere de vezica urinari care se dezvolta din celulele peretelui vezical Aceste cancere sint denumite in functie de tipul celulelor din care se dezvolta celulele maligne (canceroase): - Tumori ale celulelor de tranzigie: se dezvolti din celule ale stratului inter al vezicii urinare; aceste celule au capacitatea de a-si modifica forma in functie de dimensiunea vezicii, indiferent daci aceasta este plind sau goal, pistrindu-si integritatea (cele mai multe tipuri de cancere ale vezicii urinare se dezvolti din celulele de tranzitie). ‘Tumori ale celulelor scuamoase: acestea se dezvolti din celulele scuamoase care sint subtir, plate, luind nastere in peretele vezicii urinare dupa infectii sau irtatii freevente; - Adenocarcinoame: acestea se dezvolta din celulele glandulare (secretorii); celulele ¢glandulare se afla in peretele vezicii urinare fiind responsabile de secretia unor fluide, ca de exemplu mucus - Cancerul superficial de vezicd urinara este limitat la peretele vezicii - Cancerul invaziy al vezicii urinare se dezvolt& din celulele de tranzitie care pot depagi stratul superficial, invadind stratul muscular al vezicii sau organele din vecinatate gi nodulii limfatici din apropiere. Gruparea dupa stadii: Stadiul 0 (cancer in situ) ~ Cancerul este depistat doar la nivelul fesutului ce cAptugeste interiorul vezicii urinare. Acest stadiu se clasifica in stadiul OA si is, in functie de tipul tumorii. Stadiul 0a este numit si carcinom papilar, caracterizat prin mici excrescente ce se dezvolt in interiorul vezicii urinare. Stadiul Ois este numit gi carcinom in situ, fiind 0 tumord plata, Ia nivelul {esutului ce ptuseste interiorul vezi Stadiul I - Cancerul se extinde si la nivelul stratului situat sub cel superficial (cAptugeste vezica urinara la interior). Stadiul I — Cancerul poate cuprinde jumftatea interna sau jumatatea extern’ a stratului muscular ce intr in alcatuirea peretelui vezicii urinare. Stadiul III — Cancerul poate invada si tesutul adipos (grisimea) ce inconjoari vezica urinard si se poate extinde pind la organele aparatului reproducator (prostati, uter, vagin) Stadiul TV — Cancerul se extinde de la vezica urinari pin la peretele abdomenului sau pelvisului, in acest stadiu cancerul poate si invadeze unul sau mai multi moduli limfatici sau alte parti ale corpului. Cancerul recurent ~ Cancerul recurent de vezica urinara este cancerul care reapare dupa ‘ratament. Acesta poate reapdirea la nivelul vezicii urinare sau in alte parti ale corpului Barem de investigati = Indicii hemodinamici. - Examenu! histopatologic. - Cistoscopia. - Renografia; pielografia, - Eeografia pelvian’ -CT - RMN. Scintigrafia osoasi Deficientele | Capacitatea de Deficiente functionale si structurale funcfionale si muned de baz structurale (%) (%) Deficienfe medii cu unele dintre urmitoarele semne: 40-55 60-45 - Stadiul I cu patrundere pind la submucoasi, fir invazie gi metastaze regionale - Tratament combinat cu complicatii moderate - Fri tecidive, restabilire psihoemoional, normalizarea indicilor paraclinici - Tratament chirurgical radical cu complicatii tip deregliri moderate de urinare - Histologic: carcinom bine diferengiat - Cistita cronica ireversibila - Incontinenta ~ Anemie de gr postradiant’, citostatica - Decompensare emotional Defi fe accentuate cu unele dintre us foarele semne: 60-65 40-35, ~ Stadiul ILA al tumorii, cu patrundere in stratul muscular - Tumora maligna cu metastaze unice regionale - Tipul histologic: celule epiteliale bine diferentiate - Tratament radical cu micgorare in volum a vezicii = Incontinenta de urina - Cistitt cronicd, fra rispuns la tratament Deficiente accentuate cu unele dintre urmitoarele semne: - Tumoare malign’ in stadiul IIB, IIIA, cu penetratie totala a vezicii, fara afectarea sau coneresterea in organele vecine - Tip histologic: celule epiteliale cu grad de diferentiere slab sau nediferentiate - Tulburari accentuate ale functiei de urinare; incontinenté urinard ~ Lipsa total’ de control asupra rindi - Micgorare considerabila a vezicii - Pielonefrité cronica fara rispuns la tratament ~ Metastaze regionale gi Ia distant NOTA: Dupi 3 ani de supravietuire, fara recidive, cu stabilizare’ ‘indelungati, cu restabilire psihoemofionald, se scad 25-30 %, ‘mitoarele set Deficienfe severe cu unele dintre u - Tumora malign’ stadiul IIIB, cu penetrare totalé a peretelui vezicii, cu metastaze regionale - Tip histologic: celule nediferentiate - Penetrarea peretelui vezicii - Metastaze regionale gi la distant - Fistula vezicala permanent - Pieloneffitd cronicd cu semne de insuficient& renal cronic& - Tulburiti extrem de grave ale functiei de urinare Defi fe severe cu unele dintre urmatoarele semn - Tumor malign’ stadiul IVA, cu penetratie a peretelui vezicii si crestere in organele vecine (prostata, uter sau vagin) - Tulburiri grave a functiei de urinare - Disfunctii ale altor sisteme si organe - Deficit ponderal insemnat - Sindrom algic violent Defi nfe absolute cu unele dintre urmatoarele semne: - Tumori maligna stadiul IVB, cu multiple metastaze regionale_ sila distanga (implica peretele pelvian sau peretele abdominal) - Insuficienté renal cronic& grava - Cagexie, intoxicatie canceroasa - Sindrom algie violent cuplate cu stupefiante 10-75 80-85 95-100 30-25 20-15 10 50 Tumora maligna a tiroidei (C73) Definitia: Cancerul riroidian reprezint& o afeetiune neoplasticl maligna a tiroidei, care se caracterizeazi prin perturbsiri functionale tiroidiene gi fenomene compresive locale. Clasificarea: T— Tumor primar’, ‘TX — Tumora primitiva nu poate fi evaluatd, ‘T — Tumora primara nu este decelabil TI ~Tumora de pind la 1om in dimensiunea sa cea mai mare in limitele tiroidei ‘T2 —Tumora intre 1 si 4 cm in dimensiune sa cea mai mare limitata cu tiroida T3 ~Tumora mai mare de 4 om in dimensiunea sa cea mai mare limitatd cu tiroida. ‘T4—Tumord de orice dimensiuni, dar cu fixarea capsulei tiroidei. N ~ Metastazele regionale. NX ~ Adenopatiile regionale nu pot fi evaluate NO ~ Metastazele regionale lipsesc. NI — Sint depistate metastaze regionale. Nla — Sint depistate metastaze regionale cervicale homolaterale. Nib — Sint depistate metastaze regionale cervicale bilaterale mediane sau controlaterale (101) sau metastaze ganglionare mediastinale. Barem de investigatii: - Examenul radioizotopic. - Testul de radioiodocaptare - Scintigrafia tiroidian’, - Examenul ultrasonor. - Examenul radiologic. - Examenul microscopic. Deficienjele | Capacitatea Deficiense funcfionale si structurale elec | ere structurale baza (%) (%) Deficiente usoare cu unele dintre urmatoarele semne: 20-35 80-65 - Deregliri endocrine usoare dupa tratament radical - Hipotireozi de grad ugor cu raspuns la tratament, asociat cu deregkiri usoare de vorbire = Stadiul I al tumorii maligne unice, in limitele capsulei fara deformarea deplasarii glandei si fird metastaze - Tipul histologic: adenocarcinom papilar cu grad major (GI) de difereniere - Pot fi unele contraindicatii pentru unele activitati profesionale Deficienje medii cu unele dintre urmitoarele semne: - Deregltiri ale functiei endocrine manifestate prin hipotireoz’ de grad moderat, simptome moderate (stibiciune, apatie, somnolenta, senzatie de frig, vorbire inceati, paliditate, pielea uscati, edeme moderate pe fat si miini, bradicardie moderata), administrarea de JI3I peste 24 ore eliminata 18-16%, continutul J Jegat de alumina moderat scizut ~ Deregliri de vorbire moderate - Deregliri de gesticulatie manifestate prin limitarea moderati a migearilor in umiir cu dureri de gradul IT - Tumori maligna stadiul TA, unica tumoare ce provoacd deformatie sau mai multe tumori fii semne de penetrare a capsulei - Tipul histologic: adenocarcinom papilar bine diferentiat sau adenocarcinom folicular sau anaplastic nediferentiat Deficienfe medii cu unele dintre urmatoarele semne: - Deregliri pronuntate ale functiei endocrine, manifestate prin hipotireoz& de gradul II cu simptome pronungate - Tumor malign’, stadiul ITB cu volum mediu - Tipul histologic: moderat diferengiat (G 1-2) Deficienge accentuate cu unele dintre urmitoarele semne: - Deregliri pronunfate ale functiei endocrine, manifestare prin hipotireoz& de gradul II cu simptomatic& pronunat& - Tumora maligna, stadiul IIB cu metastaze regionale Tipul histologic: moderat slab diferengiat (G 2) Deficienfe accentuate cu unele dintre urmitoarele semne: - Dereglairi ale functiei endocrine, manifestate prin hipotireozi de gradul III, simptomatica foarte pronuntati, simptome pronuntate ale afectirii SNC, aparatului cardiovascular = Tumora maligna, stadiul IIIA cu unul sau mai multe noduli cu patrunderea capsulei, limitarea mobilititii, presiune moderati asupra traheii, esofagului sau nervului ascendent - Tipul histologic: celule slab diferentiate (G 3) Deficienge severe cu uncle dintre urmatoarele semne: = Deregliri foarte accentuate ale functiei endocrine tiroide, hipotiriodie de gradul III, asociate de perturbari ale SNC, ale sistemului cardiovascular, encefalopatie de gradul II 40-45 50-55 60-65 10-75 80 60-55 50-45 30-25 20 Tumor malignd, stadiul IIIB de volum diferit cu rispindire larga jin afara capsulei (T4), cu metastaze regionale, cu presiune considerabila asupra organelor vecine (trahee, laringe, paralizie a nervului ascendent) ~ Tipul histologic: celule nediferentiate (G 4) Deficiente severe cu uncle dintre urmitoarele semne: 85-90 15-10 - Dereglari endocrine foarte grave, manifestate prin hipotirioidie grav cu miocardiodistrofie, encefalopatie de gradul IIL ~ Hipoparatiroidie grava cu accese frecvente de 1-2 oti pe zi - Tumoare maligna stadiul IT-IV cu multiple metastaze regionale Deficiente absolute cu unele dintre urmitoarele semne: 95-100 5-0 - Deregliri endocrine extrem de grave, hipoparatiroidie profunda cu dereglari grave ireversibile ale altor sisteme gi organe - Tumors maligna stadiul IVB cu semne de metastaze regionale gi la distanga - Hipoparatiroidie foarte gravi, citeva accese pe zi ~ Miopatie arava - sau Recidive ale tumorii maligne nediferentiate ~ sauu Miocardiodistrofie ireversibili foarte grava - Pierderea total a abilitaqilor vitale de autoservire cu necesitate de {ngrijire permanent din partea altei persoane Limfomul Hodgkin (C81) Definitie: Limfomul Hodgkin sau limfogranulomatoza este 9 tumoare malign a tesutului limfatic, Clasificarea Limfomului Hodgkin (clasificarea clinici internationala (1971, Ann-Arbor (sua): - Stadiul I — Afectarea unei singure regiuni ganglionare (1) sau a unui singur organ extralimfatic. ~ Stadiul If — Afectarea a dou sau a mai multe regiuni ganglionare de aceeasi parte a diafragmei (II) sau afectarea unui organ extralimfatic gi a uneia sau a mai multe regiuni ganglionare de aceeagi parte a diafragmei (IIE), ~ Stadiul ITI — Afectarea a dou sau a mai multe regiuni ganglionare pe ambele parti ale diafragmei (III), care poate fi insofit de afectarea localizati a unui organ extralimfatic (IIE) sau de afectarea splinei (IIIS) ori a ambelor (IIISE). ~ Stadiul IV — Afectarea difuzi sau diseminati a unuia sau a mai multe organe extralimfatice sau {esuturi, cu afectarea ganglionilor limfatici. Fiecare stadiu clinic este subimpartit in functie de prezenta sau absenta simpomelor de intoxicare general in: A (fard simptome de intoxicare generala) si B (cu simptome de intoxicare generala: febri mai inalt’ de 38°C, transpiratie nocturnd pronunfata, pierdere ponderaki de 10% gi mai mult in ultimele 6 luni — este suficienta prezenta unuia dintre aceste semne). Barem de investigatii: Obligatorit: - Analiza generald a singelui periferic cu trombocite gi cu reticulocite. ~ Punctia ganglionului limfatic. - Biopsia ganglionului limfatic. - La necesitate ~ toracotomia, laparatomia explorativa - Consultatia dermatologului in formele cutanate. Pentru determinarea gradului de raspindire a LH (stadiul clinic) Obligatori - Examenul ultrasonografic Ia toate grupurile de ganglioni limfatici periferici si ai cavitatii abdominale - Radiografia cutiei toracice in doua proiectii cu tomografia mediastinului - Tomografia computerizata a organelor cutiei toracice si a cavititii abdominale. - Trepanobiopsia maduvei oaselor. - Scintigrafia oaselor (la necesitate), - FEGDS, fibrocolonoscopia, laparoscopia - Consultatia ORL. - Consultatia ginecologului (pentru femei), Recomandabile (dupit caz de boalti): ~ Analiza general a urinei - Ureea, creatinina, glucoza in singe. - Bilirubina total gi fractile ei, aminotransferazele, lactatdehidrogenaza, proteina totala. - Coagulograma: timpul de coagulare a singelui, timpul de tromboplastina partial activat (TTPA), protrombina, fibrinogenul ~ Determinarea ionilor K, Na, Ca ~ Grupa sangyina si Rh-factorul in cazurile cu indicaii pentru hemotransfuzie. pentru trimiterea pacientilor la CDDCM: Faza evolutiva a bolii cu urmitoarele sindroame manifeste - Prezenfa unui ganglion limfatic in crestere sau a citorva ganglioni limfatici intr-o zona, care au aparut consecutiv, sau a mai multor zone anatomice de ganglioni limfatici care s-au extins consecutiv. - Punotia ganglionului limfatic (confirmare citologica). - Biopsia ganglionului limfatic (confirmarea histologica a LH), Deficientele functionale si structurale (%) Capacitatea de munci de bazi (%) Deficiente functionale si structurale Deficienfe usoare cu unele dintre urmitoarele semne: 5.35 95-65 ~ Limfadenopatie localizata (ganglion limfatic marit) - Analiza singelui cu trombocitele si reticulocitele (fri modificari sau schimbari neinsemnate) - Punctatul ganglionului limfatic (cu depistarea celulelor Berezgovschi $ternberg prezente) = Semne biologice de activitate minima (VSH, fibrinogen, alfa2 ¢globulinele) sau fri schimbari = Simptome de intoxicare generali (Febri, pierdere ponderalé, ‘ranspirafie abundenti ~ lipsesc la moment sau prezente minimal, temporar Deficienje medii cu unele dintre urmiitoarele semne: - Limfadenopatie generalizati ganglioni limfatici (afectate de aceiasi parte a diafragmei) Analiza singelui cu trombocitele gi reticulocitele (cu modificari ugoare sau medi) ~ Punctatul ganglionului limfatic (cu celule specifice) = Semne biologice de activitate medie (VSH, fibrinogen, alfa2- globulinele) = Simptome de intoxicare generali prezente cu perioade de remisiune de durati Deficienge m unele dintre urmitoarele semne: - Limfadenopatie generalizati ganglioni limfatici (afectate de aceeasi parte a diafragmei) - Analiza singelui cu trombocitele gi reticulocitele (cu modificari medii) - Punctatul ganglionului limfatic (cu celule specifice Berezgovschi Stemberg prezente) - Semne biologice de activitate medie - Simptome de intoxicare general prezente persistent cu perioade de remisiune Deficiente accentuate cu unele dintre urmitoarele semne: - Afectarea regiunilor ganglionare pe ambele parti ale diafragmei gi cu afectarea splinei - Analiza periferici a singelui cu trombocitele si reticulocitele (anemie cu leucocitozi moderati si limfocitopenie) - Punciatul ganglionului limfatic (cu celule specitice) - Semne biologice cu activitate pronunata (VSH, fibrinogen, alfa2- globulinele) Simptome de intoxicare general prezente pronuntat cu perioade de remisiune de scurt& durat Deficiente accentuate cu uncle dintre urmitoarele semne: 40-45 50-55 60-65 70-75 60-55 50-45 40-35 30-25 ~ Afectarea regiunilor ganglionare pe ambele parti ale diafragmei gi cu afectarea splinei - Analiza perifericd a singelui cu trombocitele si reticulocitele {anemie cu leucocitozi moderata si limfocitopenie) - Punctatul ganglionului limfatic (cu celule specifice) - Semne biologice cu activitate pronunjati (VSH, fibrinogen, alfa2- globulinele) - Simptome de intoxicare general prezente accentuat, persistente cu perioade de remisiune de scurti durata Deficienge severe cu unele dintre urmitoarele semne: 80-85 20-15 - Afectarea difuzd a unui sau mai multor organe extralimfatice sau {esuturi cu metastazare in ficat gi in m&duva osoasi - Analiza perifericd a singelui cu trombocitele si reticulocitele (anemie grava, limfocitopenie grava, monocitoza, eozinofilie) ~ Punctatul ganglionului limfatic (cu celule specifice) = Semne biologice cu activitate foarte inalti (VSH, fibrinogen, alfa2-globulinele) - Simptome de intoxicare generali prezente desfisurat cu manifestiri clinice grave) Deficiene absolute cu unele dintre urmatoarele semne: 90-100 10-0 ~ Afectarea difuzi a unui sau mai multor organe extralimfatice sau {esuturi cu metastazare in ficat, plimini gi in m&duva osoas& - Analiza periferica a singelui cu trombocitele si reticulocitele (anemie severd, limfocitopenie sever, monocitoz4, eozinofilie) - Punciatul ganglionului limfatic (cu celule specifice) - Semne biologice cu activitate foarte inalti (VSH, fibrinogen, alfa2-globulinele) - Simptome de intoxicare generali prezente desfagurate cu manifestiri clinive grave pind la casexie, sepsis, neurotoxicoz’) Limfoamele non-Hodgkin (C83) Definigie: Limfoamele non-Hodgkin sint tumori maligne, care se dezvolt din celulele hematopoietice situate extramedular. Ele reprezinti una dintre cele mai freevente forme de hemoblastoze. Clasificare: 1.Tumori ale precursorului limfocitului ~ Leucemie acu limfoblastica, cu precursor B - Limfom limfoblastic, cu precusor B. 2.Tumori ale limfocitului B matur (perifer - Leucemie limfocitar& cronic’. - Limfom limfoblastic, cu celula mica. - Leucemie prolimfocitard, cu celula B. - Limfom limfoplasmocitar. - Limfom splenic, cu celula B. - Triholeucemie. - Limfom Burkit/leucemie cu celule Burkit umori ale celulelor T $i NK, cu precursor T - Limfom limfoblastic cu precursor T. - Leucemie acuti limfoblastic, cu precursor T 4,Tumori ale celulei T si NK mature (periferied): - Leucemie prolimfocitara T. - Limfom limfocitar, cu celula T mare granular’, - Leucemie/Limfom, cu celula T a adultului ATLL. - Leucemie agresiva, cu celula NK. - Limfom extranodal, cu celula TINK, tip nazal - Limfom T-celular, asociat cu enteropatie - Limfom anaplazic cu celula mare T/nuld. NOTA: in functie de particularititile evolutiei clinice, aceste forme ale LNH se impart in agresive si in indolente. Barem de investigatii: Obligatorii pentru confirmarea LNH: - Analiza generald a singelui cu trombocite gi reticulocite ~ Punetia ganglionului limfatic sau formatiunii tumorale - Biopsia ganglionului limfatic sau formatiunii tumorale (ganglionul limfatic cu termenul cel mai mare de durati). - La necesitate ~ toracotomia, laparotomia explorativa, FGDS, FEFS, cu cercetare histologic’ a tumorii, Pentru determinarea gradului de raspindire a LNH (stadiul clinic): Obligatorit. - Examenul ultrasonografic in toate grupurile de ganglioni limfatici periferici gi ai cavit8tii abdominale - Radiografia cutiei toracice in doua proiectii, cu tomografia mediastinulu - Tomografia computerizati a organelor cutiei toracice si a cavititii abdominale, a encefalulu. ~ Punctia maduvei oaselor - Trepanobiopsia miduvei oaselor. - Scintigrafia oaselor (la necesitate) - Radiografia oaselor. - FEFS, FGDS, FCS, laparoscopia ~ la necesitate. - Alfa2-globulinele, fibrinogenul, haptoglobina, ceruloplasmina - Consultatia ORL, ginecologului (la femei). - Consultatia dermatologului — in forme cutanate. Recomandabile (dupes caz de boald