CURS 3: DATA: 26.02.

2013 ADK- 95 % Limfoame 4 % Tumori stromale 1 % Tumori secundare: *Melanom malign *Carcinom de san

TUMORILE GASTRICE MALIGNE

ADENOCARCINOMUL GASTRIC EPIDEMIOLOGIE -tendinta scazuta in SUA + Occident -in Asia + EE -> tendinta crescuta -B/F=2/1 -populatia de culoare ETIOLOGIE -factori de risc exogeni -factori de risc endogeni FACTORII DE RISC EXOGENI *dieta-saraca in proteine si grasimi -alimente afumate,sarate,condimentate -consum excesiv de nitrati -consum crescut de carbohidrati -legumele si fructele proaspete care contin vit C si beta-caroten au efect antioxidant,pot preveni conversia nitratilor in nitrosamine-scad riscul de aparitie a cancerului gastric *tutunul si alcoolul *factorii de mediu-expunerea la radiatii sau poluanti

*factorii socio-economici FACTORII DE RISC ENDOGENI -sexul,varsta,rasa,mostenirea genetica -grupa de sange A,O -infectia cu HP->raspuns inflamator cu -> atrofie mucoasa,metaplazie,displazie-> transformare maligna -virusul Ebstein-Barr -anemia pernicioasa > 5 ani -gastrita hipertrofica Menetrier - risc crescut -RGE + obezitate -risc crescut de cancer proximal -polipii adenomatosi-risc crescut -gastrectomia partiala > 15 ani -UG - risc 1,8 MORFOPATOLOGIE -displazie gastrica=precursoare a ADK gastric;urmarire endoscopica si biopsie -cancerul gastric precoce "early cancer" =limitat la mucoasa si submucoasa indiferent de ggl (10% pot fi afectati) -tipul I protruziv sau exofitic -polip malignizat -tipul II-superficial : *II A-"ridicat" grosime=cu a mucoasei adiacente *II B-"plat" *II C -"denivelat"-aspect de ulceratie superficiala -tipul III-escavat (ulceratie profunda pana la musculatura dar fara invazia ei) CLASIFICAREA MACROSCOPICA-BORMANN-ENDOSCOPICA -1-protruziv(polipoid,vegetant) -2-ulcerativ (cu margini ridicate,net delimitate) -3-ulcerativ infiltrativ-infiltreaza peretele gastric

-4-infiltrativ-tot peretele gastric = linita plastica -5-neclasificabil CLASIFICAREA MICROSCOPICA -adk papilar-mucinos (coloid) -adk tubular-cu celule in inel cu pecete -carcinom adenoscuamos -carcinom epidermoid -carcinom cu celule mici -carcinom nediferentiat STADIALIZARE TNM T-TUMORA PRIMARA -Tis-carcinom in situ -t1-tumora invadeaza mucoasa sau submucoasa -t2-tumora invadeaza musculara sau subseroasa -t3-tumora invadeaza seroasa dar fara a o depasi -t4-tumora depaseste seroasa si invadeaza organele adiacente N-ADENOPATIE REGIONALA -n1-mettastaze in 1-6 ggl regionali -n2-metastaze in 7-15 ggl regionali -n3-peste 15 ggl regionali M-METASTAZE LA DISTANTA -m0-fara metastaze la distanta -m1-prezenta de metastaze la distanta GRADINGUL HISTOLOGIC -gx-gradul de diferentiere nu poate fi precizat

-g1-tumori bine diferentiate -t2-tumori moderat diferentiate -t3-tumori slab diferentiate -g4-tumori nediferentiate (anaplazice) EXTENSIA CANCERULUI GASTRIC -contiguitate-in suprafata si in profunzime,de-a lungul si ingrosimea peretelui gastric-seroasa,apoi organele vecine -peritoneala-invazia seroasei-carcinomatoza peritoneala,ascita,tumora Krukenberg,Blumer -limfatica (extensia de electie si precoce,intens limfofil)-depaseste statiile de drenaj ale stomacului-ggl supraclavicular stang ( Virchow-Troisier) -hematogena (pe cale venoasa)-ficat,plamani LIMFADENECTOMIA -se face in raport cu teritoriile de drenaj limfatic si de statiile ganglionare -deoarece cancerul gastric este foarte limfofil,extirparea nodulilor limfatici trebuie facuta cu minutiozitate -limfadenectomia D1-grupul ggl N1 (statiile 1-6)-paracardial stg/dr,supra/subpiloric,mica/marea curbura -limf. D2-grupul ggl N2 (statiile 7-11)-tributare trunchiului celiac (hepatica comunca,gastrica stg,splenica),hilul splenic -limf. D3 -grupul ggl N3(statiile 12-15)-retropancreatici,ligament hepato-duodenal,orig art mezenterice superioare,art. colica medie, inter-aortico-cav. -limf. D3-grupul ggl N3 ( statia 16) MANIFESTARI CLINICE -fazele initiale-asimptomatice -in stadiile avansate-clinic triada specifica : anemie,scadere ponderala,anorexie-lipsa apetitului pt carne *manifestari clinice determinate de tumora -durerea epigastrica->dispepsie->durere ulceroasa -disfagia->+ j G-E

-greata,vasraturi,clapotaj-> GA -anorexia selectiva pt carne sau neselectiva ->scadere ponderala -satietate precoce-> linita plastica -hemoragia :oculta sau manifesta (anemie,hematemeza,melena) *manifestarile clinice determinate de diseminarea tumorala -durere locala->invazie locoregionala -masa tumorala epigastrica -ggl Virchow Troisier -nodulul Sister-Joseph-adenopaatie periombilicala-cancer gastric sau pancreatic -semnul Trousseau-tromboza venoasa migratorie -semnul Blumer -hepatomegalie cu icter-metastaze hepatice -semne de impregnare neoplazica in stadii foarte avansate -scadere ponderala-casexie -astenie,fatigabilitate FORME CLINICE -insidioasa-> semne nespecifice->complicatii majore -hemoragia,perforatia -obstructiva:disfagie,ocluzie inalta -ulceroasa-simptomatologie de ulcer->intarzie diagnosticul DIAGNOSTIC -anamneza -simptomatologie -antecendente -factori de risc -mostenire

-ex clinic-statusul biologic -ex paraclinice -analize uzuale -depistarea bolii -evaluarea diseminarii -dg de certitudine- HP EXAMENE PARACLINICE -1-EDS-gold standard in CG -vizualizeaza direct -biopsie -terapie-mucosectomie,hemostaza -2-ex radiologic cu bariu al stomacului -aspect radiologic -infiltratia sau rigiditatea localizata-in stadiile incipiente -imaginea lacunara cu semiton la periferie-tumorile vegetante -nisa maligna de mari dimensiuni inconjurata de pliuri divergente-tumorile ulcerate -infiltratia peretelui gastric cu diminuarea dupletii si scaderea peristalticii-tumorile infiltrative -3-Ecoendoscopia "T"-ul -penetratia tumorii-pt cancerul gastric,esofagian,rect -adenopatiile perigastrice > 5 mm Evaluarea diseminarii CG-stadializarea preoperatorie -1-ecografia abdominala-metastaze + ggl -2-CT cu subst de contrast iv evidentiaza adenopatii,metastaze hepatice,peritoneale,extensia locala -3-rx pulmonara-metastaze -4-tomografia cu emisie de pozitroni-PET :

-urmarirea postoperatorie -metastaze in faza subclinica -raspunsul tumorii la terapia sistemica -5-laparoscopia de stadializare si citologia peritoneala -supravietuirea la 3 ani 9% -supravietuirea la 3 ani 50% -6-markerii tumorali -CA 19-9-mai sensibil,val crescute in cancerele gastrointestinale -CEA fara specificitate DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL -gastrite,afectiuni hepatice,biliare,ulcer duodenal,,ulcer gastric,alte tumori gastrice,tumori de vecinatate cu invazie,boala Hodgkin EVOLUTIE SI COMPLICATII -evolutia spontana a bolii este progresiva -tumora devine palpabila,invadeaza organele vecine si apar metastaze -complicatii: sangerari (hematemeza,melena),stenoze pilorice,................ TRATAMENT -este multimodal si implica chirurgul,oncologul,radioterapeutul,geneticianul si anatomopatologul -depinde de localizare,varsta si tarele bolnavului,stadiul evolutiv al bolii -decizia terapeutica : stadializarea TNM............. TRATAMENT CHIRURGICAL -singurul tratam potential curativ este cel chirurgical,obiectivul principal fiind extirparea completa a tumorii -indicatiile: elective sau de urgenta : perforatie tumorala,HDS grava -adevarata conduita decizionala apartine chirurgului dupa o laparotomie exploratorie -optiuni terapeutice : operatie radicala cu viza oncologica,operatie paleativa,simpla laparotomie

Criteriile tratam chirurgical: -absenta metastazelor -cand seroasa stomacului nu este depasita -lipsa invaziei masive ggl -marg indemne de celule tumorale Caracterul radical sau curativ al unei rezectii gastrice se defineste in functie de prezenta sau absenta postoperatorie a unei cantitati de tesut tumoral rezidual,fapt important in aprecierea supravietuirii si prognosticului R-tesut tumoral restant R0-nu exista tesut tumoral restant R1-prezenta de tesut tumoral microscopic R2-tesut tumoral restant macroscopic A.INTERVENTII RADICALE CU INTENTIE CURATIVA -rezectii gastrice largite sau totale -limfadenectomia extensiva -omentenectomie .......... TIPURI DE GASTRECTOMII -1-tumori antropilorice-gastrectomie radicala subtotala polara inferioara si cu anatomoza -2-tumori subcardiale sau la nivelul fornixului-gastrectomie radicala subtotala polara superioara -3-cancerele de portiune verticala gastrica,formele infiltrative si linitele plastice-gastrectomie totala B.INTERVENTII CHIR. PALEATIVE -rezectii gastrice care permit indepartarea,nu in limite oncologice,a tumorii =gastrectomii de necesitate -prevenirea compliactiilor tumorale -in complicatii tumorale manifeste -imbunatatirea calitatii vietii

-gastroenteroanastomoza pt tumorile antropilorice nerezecabile -stomii de alimentatie C.LAPARATOMII EXPLORATORII -in caz de inoperabilitate TRATAMENTUL ADJUVANT -chimioterapie: monochimioterapie sau polichimioterapie (dexorubicina,fluorouracil,leucovorin,mitomicina) -radioterapie LIMFOMUL GASTRIC -stomacul este cea mai frecv localiz a limfomului de tub digestiv -clasificare: *l. difuz cu cel mari 55% *l MALT 40% *l. folicular *l cu cel in "manta"