Sunteți pe pagina 1din 62

Raportul Stiintific si Tehnic (RST) in extenso al proiectului cu titlul

CORELATII CLINICE, ANATOMOPATOLOGICE SI MOLECULARE IN VEDEREA


STABILIRII UNOR MODELE MATEMATICE UTILE IN PREDICTIA EVOLUTIEI CANCERULUI
DE PROSTATA
(faza de executie 2)

RAPORTUL STIINTIFIC SI TEHNIC (RST) IN EXTENSO


SE VA PREZENTA CONFORM URMATOAREI STRUCTURI:
CUPRINS;
1. OBIECTIVELE GENERALE;
2. OBIECTIVELE ETAPEI DE EXECUTIE;
3. REZUMATUL ETAPEI (MAXIM 2 PAGINI);
4. DESCRIEREA STIINTIFICA SI TEHNICA, CU PUNEREA IN EVIDENTA A REZULTATELOR ETAPEI SI
GRADUL DE REALIZARE A OBIECTIVELOR; (SE VOR INDICA REZULTATELE)
5. ANEXE (DOCUMENTATIE DE EXECUTIE, CAIET DE SARCINI, TEME DE PROIECTARE, BULETINE
DE INCERCARI, ATESTARI, CERTIFICARI, ETC. DUPA CAZ);
6. CONCLUZII(SE PREZINTA PUNCTUAL)
7. BIBLIOGRAFIE;
Cuvinte cheie: cancer de prostata (CaP), markeri de pronostic, biologie moleculara (BM),
consimtamant informat, comisie de etica, antigen specific de prostata (PSA).

1. OBIECTIVELE GENERALE;

Dupa cancerul de plaman, cancerul de prostata (CaP) este cea de-a sasea cauza de cancer in lume
(cazuri noi) si a treia ca importanta in patologia sexului masculin. Acest tip de cancer ramane o
provocare pentru sanatatea publica in ciuda progresului inregistrat in detectie si terapie. Inovatiile si
aplicarea biotehnologiei au permis investigarea proceselor biologice in efortul studierii patogenezei la
nivel molecular.
Numeroase studii au fost dedicate identificarii markerilor de prognostic care diferentiaza formele
indolente de cele agresive in cancerul de prostata. In contrast, mult mai putine studii s-au concentrat
pe intelegerea mecanismelor moleculare care stau la baza dezvoltarii prostatei normale si initierii si
progresiei cancerului la acest nivel.
Scopul acestui proiect il reprezinta identificarea factorilor de risc genetici in cancerul de prostata,
propunand o viziune integrativa asupra patogenezei si evolutiei naturale a acestei malignitati, in afara
oricarui tratament. Se propune stabilirea unor modele matematice bazate pe rezultatele evaluarii
clinice, anatomopatologice si moleculare, raportate la predictia evolutiei si susceptibilitatea familiala
in cancerul de prostata prin: analiza IHC a TGF, p53, EGFR, VEGF, AMACR; anomaliile cromozomiale,
BRCA1, BRCA2 prin FISH, MLPA, LOH, MSI, si secventiere. Se urmareste initierea unui veritabil trial pentru
investigarea cancerului de prostata, precum si stabilirea cerintelor etice, legale si a reglementarilor
indispensabile cercetarii medicale care implica subiecti umani, respectand cerintele internationale.
Subliniem faptul ca investigatiile precum si modelele matematice ce se vor stabili vizeaza tumora
maligna a prostatei depistata si netratata.
Identificarea markerilor moleculari proteici utili diagnosticului si prognosticului si analizati prin metoda
imunohistochimica (TGF, p53, EGFR, VEGF, p63, AMACR) ar putea in viitor sa inlocuiasca testul clasic
PSA. Investigarea markerilor genetici informativi (BRCA1, BRCA2, P53, EGFR) alaturi de anomaliile
cromozomiale (Ch 8p) prin utilizarea LOH, MSI, hibridizare in situ, vor putea intra in alcatuirea unui
panel de investigatie folositor nu numai prognozarii progresiei si recidivelor, cat si pentru evidentierea
susceptibilitatii familiale.
Proiectul nostru isi propune de asemeni interpretarea biostatistica a rezultatelor obtinute prin aplicarea
de nomograme si modele matematice specifice care sa permita prognozare la nivel individual
precum si stabilirea unui algoritm de evaluare a stadiului si prognosticului.
Bazandu-ne pe experienta celor mai importante clinici de urologie din Bucuresti (P1, P2 si P3), pe
expertiza in diagnostic molecular a partenerilor din sfera cercetarii biologice (CO) si pe aplicabilitatea
modelelor statistice si simularilor (P4 si P5), proiectul propune, nu in ultimul rand, stabilirea unei baze de
date si un pachet de lucru util medicilor practicieni in abordarea cancerului de prostata.
Propunerea noastra de proiect se incadreaza in obiectivele programului 4, directia de cercetare
sanatate (4.1). Misiunea proiectului este de integrare a metodelor de investigatie si interventionale
bazate pe medicina moleculara si celulara, asociate cancerului de prostata, in scopul de a facilita
aplicarea in Romania de strategii profilactice si terapeutice moderne pentru aceasta afectiune a
carei incidenta si prevalenta este in crestere.
Ne propunem formularea si verificarea de ipoteze precum si elaborarea unor teorii privind
carcinogeneza in cancerul de prostata. Urmarim aplicarea tehnologiilor de laborator moderne pe
materialele furnizate de cele mai importante clinici de urologie din Bucuresti. Consideram ca fiind un
obiectiv important analiza statistica si simulare a modelelor, prin combinarea celor mai importante
rezultate furnizate de laboratoare de anatomie patologica si biologie moleculara. Formularea unor
algoritmuri si nomograme de prognozare prin utilizarea unor programe comprehensive pentru
analizarea datelor, consideram ca reprezinta o noutate internationala prin impactul pe care il pot
avea rezultatele obtinute pentru clinicile de urologie.Nu in ultimul rand, identificarea factorilor de risc
ai susceptibilitatii familiale in aceasta afectiune maligna, va ajuta in abordarea maladiei de catre
medicii practicieni.
Scopul urmarit este utilizarea datelor clinice furnizate de fisele medicale, testele de laborator clinic,
diagnosticul histopatologic, imunohistochimic si rezultatele furnizate de metodele de biologie
moleculara, pentru construirea unor modele matematice de apreciere a prognosticului si evolutiei
posibile in cancerul de prostata in afara oricarui tratament. Toate activitatile privind cercetarea

medicala avand subiecti umani va fi bine documentata privind cerintele etice, legale si de
reglementare respectand normele internationale. Aplicarea metodelor de biologie moleculara
(dezechilibre alelice, instabilitatea microsatelitilor, MLPA, hibridizare in situ) va identifica anomaliile
celor mai importante gene implicate in cancerul de prostata, sporadic si ereditar. Coroborarea
datelor furnizate de metodele utilizate prin metode statistice si de simulare specifice, va ajuta la
evidentierea celor mai importanti parametri privind predictia recidivelor, metastazelor si
susceptibilitatea familiala.

2. OBIECTIVELE ETAPEI DE EXECUTIE;


In cea de-a doua etapa a proiectului se propune actiunea concertata a tuturor partenerilor in scopul
initierii actiunilor de recoltare, arhivare si procesare anatomopatologica si moleculara (CO, P1, P2, P3,
P4, P5). De modul in care recoltarea, procesarea, comunicarea intre parteneri si cu subiectii, vor
incepe, de acest lucru va depinde soarta proiectului.
Se propune selectarea pacientilor din clinicile de urologie si initierea activitatii comisiilor de etica (P1,
P2, P3) si initierea unui protocol chirurgical coerent pentru cele 3 clinici de Urologie din Bucuresti, care
sumeaza aproape intreaga activitate din sudul tarii. Acest fapt este dificil tanind cont de faptul ca
protocoalele chirurgicale difera de la o clinica la alta. Protocolul chirurgical de care se tine cont este
cel aplicat numai la cazurile confirmate ca fiind cancer de prostata.
In urmatoarea faza, dupa excizia fragmentelor de prostata, materialele sunt procesate in
laboratoarele de anatomie patologica/histopatologie si se diagnosticheaza cazurile de cancer de
prostata (CO, P1, P2, P3). Subliniem faptul ca diagnosticarea la toate nivelele precum si majoritatea
tehnicilor aplicate se bazeaza pe materiale incluse la parafina.
Se aplica metoda microdisectiei cu laser pe zonele tinta si se observa implicatiile pentru metodele
moleculare in special (CO).
In aceasta etapa se construieste panelul de anticorpi necesar analizei tabloului proteinelor celulelor
maligne din aceasta patologie.
Si in final, rezultatele obtinute la examenul histopatologic sunt procesate de P4 si P5 in vederea
obtinerii primelor corelatii si prognoze clinico-patologice ale cancerului de prostata.

3. REZUMATUL ETAPEI (MAXIM 2 PAGINI);


In cea de-a doua etapa a proiectului se propune actiunea concertata a tuturor partenerilor in scopul initierii
actiunilor de recoltare, arhivare si procesare anatomopatologica si moleculara (CO, P1, P2, P3, P4, P5). De modul
in care recoltarea, procesarea, comunicarea intre parteneri si cu subiectii, vor incepe, de acest lucru va depinde
soarta proiectului.
Se initiaza colaborarea celor 3 clinici de urologie din Bucuresti pentru a se stabili cel mai bun protocol chirurgical,
si cel mai maleabil, facil de adaptat in functie de situatia din sala de operatie.
Protocolul chirurgical aplicat este agreat pe plan mondial tocmai pentru suprapozabilitatea rezultatelor in cadrul
sesiunilor si comunicarilor stiintifice.
Analiza histopatologica a fragmentelor prelevate chirurgical, biopsic sau prin rezectie, este un pas extrem de
important caci raportul histopatologic are utilitate in plan diagnostic si terapeutic. Fara un diagnostic
histopatologic nu se poate aborda nici o maladie maligna dpdv teraputic si prognostic. Rezultatele examenului
histopatologic furnizeaza primele date de analiza statistica si prognostica utile in modelarea matematica.
Metoda microdisectiei cu laser pe zonele tinta urmareste utilitatea acesteia in analiza ulterioara mai ales
molecular. Fragmentele tinta extrase prin aceasta metoda ofera strict zona de interes, fara ca arii normale
histologic sa se amestece sau sa se suprapuna cu ariile tumorale.
S-a creionat panelul de anticorpi atotcuprinzator si relevant pentru cancerul de prostata invaziv. Proteina P504S/
AMACR este o enzima identificata ca fiind marker atat tumoral cat si de leziuni precursoar pentru CaP, in timp ce
P63 este un marker negativ in CaP prezentand avantajul unei interpretari facile a rezultatelor. Factorul de
crestere vascular endotelial (VEGF) este un promotor al neovascularizatiei, in timp ce valoarea predictiva a p53

depinde de asocierea cu gradul si stadiul tumoral avansate. Receptorul factorului de crestere epidermal (EGFR)
indica o asociere intre activarea acestuia si fenotipul invaziv al tumorii, nu numai in malignitatile prostatei.
Toate datele furnizate de examenul histopatologic sunt analizate prin diferitele metode biostatistice care sunt
propuse pentru investigare si prognoza.

4. DESCRIEREA STIINTIFICA SI TEHNICA, CU PUNEREA IN EVIDENTA A REZULTATELOR


ETAPEI SI GRADUL DE REALIZARE A OBIECTIVELOR; (SE VOR INDICA REZULTATELE)

Carcinomul prostatic este cel mai comun diagnostic malign necutanat la barbati in USA si in lume (American
Cancer Society, 2002;DeMarzo et al., 1999). Mortalitatea in carcinomul prostatic se asociaza cu metastazarea si
cu invazia perineurala. Intalegerea mecanismelor carcinomului prostatic si a metastazelor este cheia
tratamentului cu succes si a cresterii supravietuirii (Umbas et al., 1997; Yagi and Takeichi, 2000).
Antigenul specific prostatic (PSA) in combinatie cu examinarea rectala reprezinta modalitati de screening in
carcinomul prostatic. Sensibilitatea si specificitatea markerilor imunohistochimici sunt rar folosite in diagnosticul
precoce al carcinomului prostatic. (Gao et al., 1997; Buyuktuncer et al., 2003).
Istoria naturala a factorilor de prognostic implicati in carcinomului prostatic este necunoscuta. Parametrii
moleculari capabili pentru stabilirea acuratetii, agresivitatii si a potentialului metastatic reprezinta urgenta.
(Arisan, 2003). De cand invazia vasculara si evolutia celulelor tumorale din sange reprezinta treapta preliminara in
procesul metastazelor, detectarea in sange a celulelor epiteliale prostatice (CPC) poate deveni un marker
precoce a invaziei. (Tomita et al., 2000; Mason et al., 2002). Un element important in dezvoltarea si progresia
carcinomului prostatic este determinarea anomaliilor in adeziunea celulelor in epiteliul prostatei si a celulelor
canceroase.
Gena E-cadherin a cromozomului 16q22 codifica glicoproteina 120 kDa apartinand grupului de Ca depinzand
adeziunea moleculelor. Aceste molecule implicate in dezvoltarea morfogenezei epiteliului sunt aproape in
exclusivitate exprimate in tesuturile epiteliale ale adultului. Legatura intre E-cadherina transmembranara si
filamentele de actina este necesara pentru formarea adeziunilor celulare. Deletia genei a-catenina in vitro rezulta
inactivarea E-cadherin in carcinomul prostatic. (Nathke et al., 1994). Disfunctia sau mutatia b-catenina poate
rezulta in eliberarea celulei (Vleminckx et al., 2001).
Pierderea functiei E-cadherin poate juca doua roluri diferite in dezvoltarea si progresia tumorii. Majoritatea studiilor
pe E-cadherin si cancer s-au concentrat pe rolul in supresia metastazelor. Pierderea expresiei E-cadherin a fost
asociata cu aparitia multor tumori. (Poser et al., 2001; Chen CL et al., 2003). Aceste rezultate sugereaza ca Ecadherin joaca un rol major in supresia invaziei in tumori.
Studiile ihc ale prostatei au aratat proportia carcinoame invazive/carcinoame in situ au determinat niveluri
aberante ale E-cadherin si/ expresia cateninei (El Hariry et al., 2001). In acest studiu dupa prostatectomie,
prostata a fost analizata pentru activitatea E-cadherin si comparata cu scorul Gleason.
Glanda prostata embriologic e alcatuita din 5 lobi: 2 laterali, cate unul posterior, mijlociu si anterior.
Modelul curent (McNeal) presupune ca exista zonele tranzitionala (5% din volumul prostatei, contine fascicule
compacte moderate de muschi neted si ducte mari), zona centrala (25% din volumul prostatei, ducte mari si
neregulate, glande complexe cu proliferari papilare, pseudostratificate cu epiteliu inalt cilindric), si zona periferica
(70% din vol prostatei, 80% din cancere de prostata, stroma fibromusculara laxa, complexitate glandulara
moderata) si in ultimul rand o zona periuretrala.
Zonele exterioare (corticala) sunt periferica si centrala (catre baza), zona interna (periuretrala) este de
tranzitie.

In patologia curenta a prostatei, sunt departamente de urologie in care, de la internare se recolteaza sange si se
determina valoarea unui marker deosebit de important in fiziologia prostate
Antigenul specific de prostata (PSA). Este o glicoproteina, proteaz-serina legata de kalikreina, produsa de epiteliul
secretor, cliveaza si lichefiaza coagulul seminal format dupa ejaculare.
Valori > 4 in cancer si 25-30% in hiperplazie, prostatite, infarct, masaj prostatic, cistoscopii, alergatori la maraton. Se
recomanda testare anuala la barbati 50+.
In dorinta de a creste sensibilitatea valorii si corelarea cu patologia prostatei, au fost create si alte tipuri: densitate
PSA/ raport PSA/ volumul glandei; PSA liber/ cel ne-legat de alfa-1-antichimotripsina.
Histologic, prostata este alcatuita din:
Celule secretorii: dispuse de-a lungul lumenului; sunt pozitive la fosfataza acida de prostata +, PSA +,
vimentina, keratina +, Leu7/ CD57, EMA (80%), CEA (25%). Imunocolorarea pentru CK903 (34 beta E12)
este negativa.
Celule bazale: sunt dispuse sub forma unui epiteliu cuboid turtit si celule mucosecretante, nucleoli
proeminenti, sunt celule de rezerva (cell stem), pot suferi proces de metaplazie mioepiteliala. Coloratii +:
CK903 (34 beta E12/ keratina cu GM mare), p63, receptori androgenici. Coloratii negative: PSA, PAP,
proteina S100, actina.
Celule neuroendocrine: neregulat distribuite. Coloratii pozitive: cromogranina A si B, secretogranina II,
hormoni peptidici, PSA. Coloratii negative: receptori androgenici.
Hiperplazia benigna a prostatei (HBP, hiperplazia nodulara a prostatei).
Reprezinta o crestere a numarului de noduli la nivelul prostatei ce pot comprima uretra si cauza simptome
obstructive.
Este intalnita la 20% din barbate peste 40 ani, 50% la cei peste 50 ani, 70% la cei peste 60 ani, si 90% la 90 de ani.
Cerectarile nu au pus in evidenta corelatii intre histology si simptome (50% din cei cu boala histological au clinic
cresterea volumului prostatei, si 50% din acestia au simptome).
Nu se recomanda acest diagnostic la fragmentele provenite din biopsii, datorita lipsei corelatiei cu simptomele
obstructive; totusi prezenta nodulilor stromali se coreleaza cu cresterea greutatii prostatei (Hum Path 2002;33:796).
Din punct de vedere fiziologic, activitatea normala a prostatei necesita testicolele intacte (hormonii sunt
testosteron si dihidrotestosteron/ DHT leaga receptorul nuclear al androgenilor in celule stromale si epiteliale,
conducand la activarea factorului de crestere).
Celulele stromale produc 5 alfa reductaza, enzima ce converteste testosteronul in DHT.
Estradiolul are valori crescute la barbatii in varsta si poate creste numarul de receptori androgenici.
In HBP cele mai frecvente simptome inregistrate sunt: infectia de tract urinar, obstructia, retentia acuta de urina,
hipertrofia vezicii urinare, aparitia de diverticuli.
Cercetarile au demonstrate ca HBP nu se asociaza cu carcinomul de prostate, desi acesta din urma se poate
dezvolta pe glanda reziduala dupa rezectia trans uretrala a prostatei (TURP).
A existat totusi un studiu care a demonstrat tranzitia de la HBP in adenocarcinom, in zona de tranzitie, in anumite
circumstante. (Hum Path 2003;34:228)
Histopatologic HBP se caracterizeaza, dupa cum arata si numele afectiunii, prin hiperplazia tesutului glandular si
stromal cu muguri papilari, proliferari si chiste; se poate asocial cu metaplazie scuamoasa si infarct. Leziunea
incepe in jurul uretrei in locul intrarii ductelor ejaculatorii (este zona de tranzitie sau periuretrala). Se caracterizeaza
printr-un strat de cellule bazale continuu, diminua tesutul elastic, si rare limfocite in jurul ductilor, fara sa existe
infectie.
Alte leziuni ce pot insoti HBP sunt: adenoza sclerozanta, hiperplazia asemanatoare celor din fibroadenom si
tumora filoda, nodule leiomiomatosi, nodule fibromoxoizi si infarctul. Examenul imunohistochimic este extreme de
important si se efectueaza un marker pentru a demonstra continuitatea celuleor bazale, si anume CD 10.
O alta leziune extreme de importanta, care poate mima cancerul, sau il poate insoti este neoplazia intraepiteliala
prostatica (PIN). S-a descris o varianta de grad scazut si cea de grad inalt.
PIN de grad scazut (LGPIN) apare mai ales la subiectii tineri, si se recomanda sa nu fie mentionata pe rapoartele
de histopatologie datorita gradului mare de subiectivitate si faptului ca nu se malignizeaza.
Microscopic se caracterizeaza printr-o arhitectura mai complexa decat in cazul hiperplaziei, cu celule cu nuclei
mariti, rari nucleoli vizibili si celule diploide.
PIN de grad inalt (HGPIN) a fost identificata in unele studii in 14% din caurile spitalizate.
Daca prezenta sa la prima biopsie indica un risc de cancer de 33%, PIN + la 2 biopsii subsecvente scade riscul la
13%. Studii ample au sustinut faptul ca prezenta leziunii si numarul de fragmente bioptice pot prezice riscul de
cancer subsecvent (1 fragment-30%, 3 fragmente-40%, 4+ fragmente-75%), si de asemenea si patternul leziunii, in
special cel cribriform/micropapilar. HGPIN nu determina cresterea nivelului seric al PSA (antigen specific de
prostata), si identificarea sa pe fragmentele de rezectie ar trebui sa impuna examinarea tuturor fragmentelor
pentru izolarea cancerului.
Histopatologic se identifica la nivelul ductilor aspect micropapilar/ cribriform , turtit sau in tufe. Citoplasma este
bazofila si nucleii mari hipercromatici; sunt situatii cand leziunea este multicentrica.
In unele cazuri celulele pot contine pigment, si mucina intralumenal.

In aceasta leziune imunohistochimic, celulele bazale sunt + la CK903, p63, CD10, iar cele secretorii + la
P504S/AMACR. Diagnosticul diferential este frecvent dificil si se face cu hiperplazia cribriforma cu celule clare si cu
glandele veziculelor seminale.
Pattern-ul HGPIN poate fi: apocrin, cribriform, turtit/plat, glande spumoase, inversat (tinta de bocanc, Paneth-like,
pleomorf, celule in inel cu pecete, celule mici neuroendocrine, si in tufe.
Trasaturile histologice ce sugereaza malignitatea sunt: nucleoli proeminenti si marginali si multiplii, secretii
mucinoase bazofile, cristaloide in lumene, material amorf eosinofil intralumenal, micronoduli de colagen,
glomerulare, invazie perineurala, retractie in fante si invazia grasimii. (Archives 2002;126:554, Archives
1995;119:444, Hum Path 1998;29:543 ).
Studii recente au sustinut legaturile moleculare dintre HGPIN si cancerul de prostata (CaP). Cel mai des studiat
element al pattern-ului PIN este castigul sau pierderea de diversi cromozomi precum si legatura lor cu alterarile
genetice din cancer. Se crede ca acumularile de alterari genetice in celula reprezinta un factor declansator al
malignitatii. Regiunea care adaposteste aceste modificari se considera ca codifica gene supresoare, si in PIN. O
gena supresoare tumoral este replicarea mutatiei pozitive pentru eroare, care inactiveaza aceste locusuri in
cancerul colorectal, si poate fi activa si in cancerul de prostata. Majoritatea studiilor au evidentiat ca alterarile
numerice cromozomiale sunt frecvente si in cancer si in PIN (cresteri numerice 7q31, si 8q, pierderi de material in
8p si 10q, 16q, si 18q si multiple copii ale genei c-myc.gradul in care gena c-myce amplificata este proportional
cu gradul cancerului.
Cu cat nucleii sunt mai apropiati de locul microinvaziei, cu atat semnatura nucleara seamana foarte bine cu
aceea a malignitatii. Pe masura ce leziunea PIN progreseaza spre cancer, cromatina devine mai neuniform
distribuita.
Telomeraza este o ribonucleoproteina responsabila cu sinteza telomerilor. Ea nu se poate detecta in celulele
normale, dar se identifica in cancer si PIN, dar si in leziuni benigne insotitoare cancerului.
Celulele bazale pot fi identificate, atunci cand exista, cu markerii: 34beta E12/ citocheratina de greutate mare si
p63, markeri selectivi pentru celulele bazale, nu pentru cele secretorii. Folosirea celor 2 in coctail este
recomandata.
P 63 e o proteina nucleara codificata de o gena de pe cr 3q27-29 cu omologie cu p53 (gena supresoare
tumorala).
S-a demonstrat ca regleaza cresterea si dezvoltarea epiteliului din piele, col uterin, san si tract urogenital.
Izotipurile specifice se exprima pe: celule bazale ale epiteliilor pseudostratificate (prostata, bronhii), celule de
rezerva ale epiteliilor cilindrice simple (endocol, ducti pancreatici), in celule mioepiteliale (san, glande salivare,
glande apocrine /ecrine cutanate), uroteliu si epiteliu scuamos.
Utilizarea Ag p63 are aplicatii similare cu CK cu GM mare dar cu avantaje: coloreaza si celulele bazale pe care
34E 12 nu le coloreaza, e mai putin susceptibil la variatii de imunocolorare ce pot apare ca artefact si e usor de
interpretat caci are colorare puternica nucleara
Markerul P504S/AMACR este sensibil pentru CaP, in special in combinatie cu 34beta E12 ( AJSP 2002;26:1169, Hum
Path 2003;34:228).
O problema in practica o ridica adenocarcinomul minim de prostate pe biopsie. Reprezinta un focar mai mic de
1 mm pe biopsie si este o mare incercare pentru patolog. Diagnosticul se pune pe prezenta nucleomegaliei,
pattern-ului de crestere infiltrativ, secretiilor intralumenale, nucleolilor proeminenti, asocierea cu HGPIN,
citoplasma amfofila, nuclei hipercromatici, cristaloide intralumenal. Histologia depinde de gradul Gleason: glande
mici sau medii, cribriforme sau infiltrare a unui sir de celule cu necroza si hipercromazie. Transformarea maligna e
insotita de pierderea stratului bazal. Glande prea multe, prea mici, prea inghesuite. Cel mai des intalnit aspect
este Gleason 3. daca diagnosticul de cancer este evident este usor de elaborate un buletin histopatologic; daca
nu sunt indeplinite criteriile histologice de malignitate, se concluzioneaza focar de glande mici atipice suspect
pentru malignitate.
Cancerul de prostata se gradeaza utilizand sistemul gleason, care se bazeaza pe modelul architectural al
glandelor neoplazice. CaP este adesea multifocal si scorul general este suma celor 2 prevalente pattern-uri. In
ciuda incercarilor de identificare a semnaturilor genetice ale leziunilor de cancer cu grad scazut sau inalt
Gleason, procesul ce duce la diferitele pattern-uri arhitecturale nu e cunoscut. Mai recent, cateva tehnici, ce
includ si analiza setului de gene, au fost dezvoltate pentru identificarea genelor nonexprimate care dovedesc
functii biologice. Studiile au confirmat rolul central al cailor de semnalizare in CaP. S-a identificat calea crescuta
de androgeni in PIN comparabil cu epiteliul benign si calea scazuta in cancer localizat comparabil cu PIN, in
cancere cu Gleason mare comparat cu Gleason mic si cancer refractar hormonal metastatic cu cel localizat.
Analizele au sugerat ca semnalizarea androgenilor este scazuta in cancerul de prostata metastatic naivhormonal comparat cu cel localizat (asa numitele gene supraexprimate (dependente temporal). Unii autori au
propusun model in care celulele maligne de tumora localizata devin mai agresive prin selectarea genelor
sensibile androgenic subexprimate, conducand la cresterea proliferarii, dediferentierii sau reducerii apoptozei.
Intr-un studiu recent autorii au confirmat ca desi genele ce regleaza androgenii sunt subexprimate in cancerele
metastatice hormonal-refractare, sunt inca transcrpti majori in celulele maligne. Cancerele metastatice hormonorefractare selecteaza mecanismele pentru mentinerea semnalizarii androgenilor (ex amplificarea sau mutatii ale
receptorului androgenic), consistent cu supravietuirea celulelor neoplazice ce necesita o semnalizare
androgenica minima.

In 1895 croitoreasa doctorului Alfred Warthin i-a spus acestuia ca e convinsa ca va muri de cancer precum alti
membri ai familiei sale. Intradevar, a murit tanara de cancer de endometru, si dr warthin a publicat o descriere a
familiei sale care includea morti premature de cancere gastrice, endometriale si colorectale. Progrese
remarcabile s-au inregistrat prin anii 1960 de lynch, Li si Knudson care au studiat sistematic familiile cu risc. Knudson
a elaborat ipoteza celor 2 pasi (two hits) bazandu-se pe o tumora de ochi, rara la copii, retinoblastomul. El a
postulat ca prezenta unor gene reglatorii TSG normal implicate in ciclul celular, apoptoza si proliferare intervin si in
aceasta afectiune dramatica. Oamenii au in mod normal 2 cpii ale acestor gene, fiecare de la un parinte.
Cand apar mutatii mostenite, o copie e afectata. Gena ramasa indemna mentine un control suficient reglator,
totusi ar trebui o mutatie sa apara in cealalta copie si sa apara in o singura celula maligna sa fie dobandita.
Aceasta ipoteza a fost confirmata 20 de ani mai tarziu cand mutatiile de linie germinala ale genei RB
(retinoblastomului) au fost detectate in retinoblastom. Cancerul de prostata ereditar este de obicei definit prin
pedigree si si nu s-au identificat ferm gene asociate.
Aceasta definitie include: familii cu 3 cazuri de cancer de prostata, prezenta CaP in 3 generatii pe linie materna
sau paterna si o aglomerare de 2 rude diagnosticati cu CaP mai devreme de 55 de ani. Aplicarea acestei definitii
3-5% din pacientii cu CaP au maladie ereditara. Aceasta definitie exclude familiile cu susceptibilitate ereditara la
caP.
Uneltele informaticii au un rol important in descoperirea procesului. Aceasta abordare este disponibila pe un site
ONCOMINE (www.oncomine.org) si furnizeaza informatii privitoare la genele de interes.
De la primul studiu despre CaP publicat in 2001, s-au evidentiat multe cecetari care au incercat sa raspunda
intrebarilor clinice si biologice prin identificarea profilului genelor specificece distinge tesutul normal de cancer,
corelarea cu gradul Gleason, prezicerea functiilor tumorilor agrsive, sau prezicerea recurentelor.
Istoric vorbind, examinarea histologica si gradul Gleason au fost utilizate sa determine prognosticul, sa ajute la
consiliere inainte de tratament si a fost confirmat ca un predictor al evolutiei. Nu surprinzator, profilul genetic se
asociaza cu un grad gleason specific care a fost utilizat in predictia gradului scazut sau inalt de CaP. Desi studiile
efectuate au consolidat corelatiile dintre scor si gradul si prognosticul caP, corelare intre studii nu au putut valida
lista de gene ce reflecta tranzitia histologica a caP.
Desi predictia si clasificarea prin scorul gleason sunt utile pentru evolutia bolii, predictia gradului privind
activitatea tumorala si evolutia clinica nu este perfecta. Au fost studii care s-au concentrat pe identificarea
profilului cancerelor recurente sau agresive, referindu-se la gradul Gleason.
Colegiul Patologilor Americani (CAP) a clasificat factorii de prognostic in 3 categorii:
Categoria l: factori doveiti a avea importanta prognostica si utilitate in managementul clinic al pacientului. (PSA
preoperator, grad histologic/ scor Gleason, stadializare TNM, statusul marginilor chirurgicale).
Categoria ll : factorii care intens au fost studiati clinic si biologic, dar a caror importanta ramane sa fie validata
prin studii statistice robuste (volum tumoral, tip histologic, ploidie ADN).
Categoria lll: alti factori ce nu au fost suficient studiatica sa-si demonstreze valoarea prognostica (invazia
perineurala, diferentierea neuroendocrina, densitatea microvascularizatiei, trasaturi nucleare, markeri de
proliferare si markeri moleculari precum oncogenele si gene supresoare tumoral).

Tabel 1. Markeri cu valoare diagnostic


MARKER
FOSFATAZA ACIDA
PROSTATICA
ANTIGEN SPECIFIC
AL PROSTATEI
ANTIGEN AL
PROSTATEI SPECIFIC
DE MEMBRANE
PEPTIDE PROSTATICA
TIP INHIBINA
PCA-1
PR92
COMPLEX
GLICOPROTEIC
ASOCIAT PROSTATEI
ANTIGEN AL
MUCINEI
PROSTATICE
GENA 1
INDUCTOARE
TUMORALA A CP

VALOARE
DIAGNOSTICA
DA/ SI
PROGNOSTICA
DA/ SI
PROGNOSTIC
DA/ SI
PROGNOSTIC

MATERIAL
FOLOSIT
SER

METODA

TINTA

IMUNOLOGICA

PROTEINA

SER/ CELLULE
SANGUINE
SER/ CELLULE
SANGUINE

IMUNOLOGICA
/RT-PCR
IMUNOLOGICA/
RT-PCR

PROTEINA SAU
ARNM
PROTEINA/
ARNM

DA

TESUT, SER, URINA

IMMUNOLOGIC

PROTEINA

DA
DA

TESUT, URINA
SER, LICHID
PROSTATIC
TESUT

IMMUNOLOGIC
IMUNOLOGIC

PROTEINA
PROTEINA

IMMUNOLOGIC

PROTEINA

TESUT, LICHID
PROSTATIC SAU
SEMINAL, URINA
TESUT

IMMUNOLOGIC

PROTEINA

NORTHERN BLOT/
RT-PCR

ARNM

DA

DA

DA

FACTOR DE LEGARE
A
IMUNOGLOBULINEI
GENA
RETINOBLASTOMULUI
(RB)

DA

TESUT

IMMUNOLOGIC

PROTEINA

DA

TESUT

SOUTHERN/
PCR/
IMMUNOLOGIC

AND/ PROTEINA

Tabel 2. Markeri cu valoare prognostica

MARKER
12-LIPOOXIGENAZA

VALOARE
PROGNOSTICA
DA

MATERIALE
FOLOSITE
TESUT

METODA

TINTA
PROTEINA

TESUT

RT-PCR/
ISH
IMMUNOLOGIC/
PCR
PCR

P 53

DA

TESUT

INSTABILITATE
MICROSATELITA
SINTETAZA
ACIZILOR GRASI
MARKERI DE
PROLIFERARE
E-CADHERINA
SIAL
OLIGOZAHARIDA
LEWIS
MARKERI AI
ANGIOGENEZEI
DIFERENTIERE
NEUROENDOCRINA
ACTIVITATE DE
COAGULARE
OSTEOCALCIN
PRODUSI DE
DEGRADARE AI
COLLAGEN TIP I
PROTEINE CE
LEAGA FACTORI DE
CRESTERE
ASEMANATORI
INSULINEI
PROTEINA I (Y) CU
MOBILITATE INALTA
INHIBITORI DE
METALPROTEINAZE

DA
DA

TESUT

IMMUNOLOGIC

PROTEINA

DA

TESUT

IMMUNOLOGIC

PROTEINA

DA
DA

TESUT
TESUT

IMMUNOLOGIC
IMMUNOLOGIC

PROTEINA
CARBOHIDRAT

DA

TESUT

IMMUNOLOGIC

PROTEINA

DA

PLASMA

IMMUNOLOGIC

PROTEINA

DA

URINA

IMMUNOLOGIC

PROTEINA

DA
DA

SER
SER/ URINA

IMMUNOLOGIC
IMMUNOLOGIC

PROTEINA
PROTEINA

DA

SER

IMMUNOLOGIC

PROTEINA

DA

TESUT

ISH

ARNM

DA

TESUT

IMMUNOLOGIC

PROTEINA

PROTEINA/
AND
AND

Tabel 3. DIAGNOSTIC HISTOLOGIC IN CAP


DIAGNOSTIC
HISTOLOGIC

MAJORITATEA SUNT ADENOCARCINOAME DIN


ZONA PERIFERICA.
MARE
POLIMORFISM
ARCHITECTURAL
SI
CITOLOGIC.
ANOMALII ARHITECTURALE

CHARACTER
INFILTRATIV
AL
PROLIFERARII TUMORALE.
GLANDE
MICI,
CONTURURI
NEREGULATE, DISOCIIND STROMA

FOCAR TUMORAL RAU DELIMITAT SI


INFILTRATIV
PRINTER
STRUCTURILE
NORMALE.

SEMNE MAJORE

SEMNE MINORE

ANOMALII CITOLOGICE

CRESTEREA
TALIEI
NUCLEULUI
SI
NUCLEOL VOLUMINOUS (>1/BERGER
1996).
MODIFICARI
TINCTORILALE
CITOPLASMATICE.
DISPARITIA STRATULUI DE CELLULE
BAZALE (MO SI IHC).

CONTINUT INTRALUMENAL

MUCINE ACIDE EOZINOFILE/ BAZOFILE


SI CRISTALOIDE (JENSEN, 1980).

MICRONODULI DE COLLAGEN
GLOMERULOID (EPSTEIN, 1996).

CU ASPECT

INVAZIE PERINEURALA PARTIALA/ TOTALA.


APORTUL IHC

PSA (ANTIGEN SPECIFIC DE PROSTATE)


EXPRESIE
PERSISTENTA
IN
CANCERE
NEDIFERENTIATE / METASTAZE.
CITOKERATINE CU GM MARE- CK5/6, CK7,
CK903 (34E12): DISPARITIA STRATULUI DE
CELLULE BAZALE.

S-a incercat elaborarea unor reguli ale GRADARII GLEASON (Bostwick, Dundore 1997),
cu toate ca se constata un mare grad de subiectivism in acest fapt:
Un focar minim nu e sinonim cu grad mic si corespunde cel mai des gradului 3.
Niciodata pe biopsie nu se da G1.
Un focar circumscris e G1.
Pentru G2, focarului tumoral I se aplica regula celor 3R: rotund, regulat in talie si regulat
in forma.
Glande inghesuite (back to back) formeaza G2.
A priori, cancerul e G3 (pe biopsii).
G3= glande de talie si forme variate.
G3= glande tumorale de talie si forme variate, tortuoase si angulare.
Fuziunea formeaza G4
Daca tubii tortuosi nu fuzioneaza, nu e G4.
Un focar cribriform e apriori G4.
Absenta structurilor glandulare e G5.
In caz de dubii, scorul se dubleaza.

Tabel 4. CARACTERISTICI GRAD GLEASON


(scorul=suma a doua grade bine reprezentate in tumora)

GRAD 1

PROLIFERARE MONOTONA DE GLANDE SIMPLE


TAPETATE DE UN SINGUR STRAT DE CELLULE, CU
MUCINE /CRISTALOIDE INTRALUMENAL.

FOCARE SITUATE IN ZONA DE TRANZITIE (PORTIUNEA


ANTERIOARA A PROSTATEI, GREU ACCESIBILA
BIOPSIEI.
GRAD 2

PROLIFERARE DE GLANDE SIMPLE, CU TALII DIFERITE DE


GLANDELE NORMALE, SPATIATE DE ARII<MARIMEA
UNEI GLANDE.
SITUATE IN ZONA DE TRANZITIE.

GRAD 3

PROLIFERARE DE GLANDE SIMPLE, SEPARATE INTRE


ELE, ALUNGITE, TORTUOASE, BIFURCATE, TALIE
VARIABILA, CITOPLASMA EOZINOFILA.
FOCARUL G3=CEL MAI FRECVENT PE MATERIALUL DE
BIOPSIE.
FOCARUL G3= REALIZEAZA UN FOCAR ~ 1MM.

GRAD 4

PROLIFERARE
DE
GLANDE
DEZORGANIZATE,
FUZIONATE, INFILTRATE, CORDOANE DE CELLULE
BAZOFILE, ARII DE CELLULE CLARE, MUCINOASE,
SPUMOASE, GLOMERULOIDE.
PIN-HG

GRAD 5

MASE
TUMORALE
NEDIFERENTIATE/
COMEDOCARCINOM

FUZIONATE/
CELLULE

TRABECULE
ISOLATE/

Scorul reprezinta suma a doua grade cele mai bine reprezentate in sinul tumorii.
Grading-ul Gleason reprezinta sistemul actual recunoscut in aprecierea CaP (McNeal, 1991;
Epstein,1996).
Scorul observat pe biopsii nu corespunde cu cel de la prostatectomii (27-45%% din cazuri este
subestimat si 4-32% e supraestimat).
Clasificarea Gleason s-a stability prin validarea studiului a 3000 de pacienti prin grupul
VACURG (Veteran Administration Cooperative Urologic Research Group) se bazeaza numai
pe criterii histologice (9 tipuri histologice grupate in 5 grade).
Subdivizarile gr 3,4 si 5 sunt ignorate in clasificarea finalaunul sau doua grade, extreme de
rar 3.
Sumarea celor doua grade permite formarea unui scor histologic de la 2.10
Stadiul clinic+ volumul tumoral+ nivelul PSA seric+ Gleason= factori esentiali pentru prognostic.
Gleason este cel mai important factor predictive al potentialului invaziv si metastatic in CaP.
Scorul nu face altceva decat sa exemplifice heterogenitatea CaP.

Tabel 5. ELABORAREA DIAGNOSTICULUI HISTOPATOLOGIC


APRECIEREA CALITATII MATERIALULUI BIOPSIAT

TALIE, FRAGMENTARE, +/- TESUT CONJUNCTIV


CAPSULAR/ PERICAPSULAR, FILETE NERVOASE,
GL. SEMINALE

APRECIEREA VOLUMULUI TUMORAL

PENTRU FIECARE FRAGMENT SE CALCULEAZA


PROCENTUL INFILTRARII TUMORALE

EXTENSIA TUMORALA

POSIBILA INVAZIE CAPSULARA/


FRAGMENT
ATINGEREA VEZICULELOR SEMINALE.
INVAZIA SPATIILOR PERINEURALE.

FACTORI PREDICTIVE AI INVAZIEI CAPSULARE

INVAZIA VEZICULELOR SEMINALE.


INVAZIA SPATIILOR PERINEURALE.
SCOR GLEASON>7 (FOSTER, 1998)

FIECARE

10

Tabel 6. CLASIFICAREA HISTOLOGICALA A TUMORILOR DE PROSTATE (AFIP, 2003)

NEOPLASME GLANDULARE ALE PROSTATEI

ADENOCARCINOM ACINAR:
VARIANTE:
ATROPHIC.
PSEUDOHIPERPLAZICA
GLANDA SPUMOASA.
COLLOID & INEL CU PECETE.
ONCOCITIC.
LIMFOEPITELIOM-LIKE.
SARCOMATOID (CARCINOSARCOM).
NEOPLAZIA INTRAEPITELIALA PROSTATICA.
ADENOCARCINOM DUCTAL.

CARCINOMA UROTELIAL
NEOPLASME SCUAMOASE ALE PROSTATEI
CARCINOMA BAZOCELULAR
TUMORI NEUROENDOCRINE ALE PROSTATEI

TUMORI MEZENCHIMALE

TUMORI DIVERSE

TUMORI DE VEZICULE SEMINALE

TUMORI DIVERSE DE VEZICULE SEMINALE

DIFERENTIERE NEUROENDOCRINA FOCALA IN


AK DE PROSTATE
TUMORI CARCINOIDE
CARCINOMA CU CELULA MICA
TUMORI STROMALE CU POTENTIAL MALIGN
INCERT
SARCOM STROMAL
LEIOMIOSARCOM
RABDOMIOSARCOM
ALTELE
CHISTADENOM
TUMORA WILMS
TUMORA RABDOIDA MALIGNA
TUMORI CU CELLULE GERMINALE
ADENOCARCINOM CU CELULA CLARA
MELANOMA
PARAGANGLIOM
NEUROBLASTOM
TUMORI EPITELIALE
ADENOCARCINOM PRIMAR
CHISTADENOM
TUMORI STROMALE EPITELIALE MIXTE BENIGNE
SI MALIGNE
TUMORI MEZENCHIMALE
CORIOCARCINOM

Patologia si Stadializarea CaP.


s-a admis ca gradarea si stadializarea CaP trebuie sa utilizeze criteriile Gleason.
Este necesar sa se utilizeze si trasaturile auxiliare de diagnostic :coloratiile pentru mucine acide/PAS cu pH1,
prezenta cristaloidelor, coloratiile IHC/ CK34E12 pentru celulele bazale nu cele secretorii !!! insa diagnosticul nu
trebuie sa se bazeze pe o imunoreactie negative)
Diagnosticul diferential este extreme de important si in unele cazuri dificil.
Grading-ul histologic si stadializarea sunt importante pentru diagnostic dar si prognostic.
Stadializarea CaP.
Stadiul clinic si patologic sunt acceptate ca fiind indicatori majori de prognosticin prezicerea comportamentului
biologic al CaP.
CATEGORIILE T1A SI T1B diagnosticate pe rezectii transuretrale de tesut prostatic se refera la pacienti care nu sunt
suspectati de CP. Distinctia intre T1a si T1b se bazeaza pe afectarea de catre cancer a tesutului rezecat.
T1a reprezinta tumori cu 5% afectare
T1b reprezinta tumori cu 5% afectare, si nivel seric crescut de PSA
Aceste categorii nu se coreleaza patologic la fragmentele provenite de la prostatectomiile radicale.
T1c : a fost create pentru a cuprinde acei pacienti cu CP diagnosticati la biopsie dar fra leziuni palpabile/ vizibile
prezente la echo. Sunt diagnosticati pe seama PSA seric mare.

11

T2a, T2b, T2c: include leziuni palpabile si vizibile echo. Subcategorizarea in lobi nu este practica
anatomopatologic, ci numai clinic (TR). Metodele aplicate pentru determinarea volumului cancerului include
morfometrie, grille de estimare si arii estimate, toate necesitind un examen complet histopatologic al glandei. O
data confirmata tumora histopatologic, nu mai este necesara subdivizarea acesteia, ci numai scorul Gleason
poate da informatii prognostice semnificative.
CATEGORIILE T3A SI T3B. Se refera la extensia extracapsulara uni si bilaterala. Semnificatia prognostica a acestei
categorii este neclara. In multe rapoarte aceste categorii sunt combinate
Categoria T3c. Invazia peretelui muscular al glandelor seminale este un important indicator prognostic negative
in evaluarea fragmentelor provenite de la prostatectomii. Utilizarea biopsiei directe pentru identificarea afectarii
glandelor seminale inainte de tratament este deosebit de importanta in stadializarea pacientilor cu CP.
CATEGORIA T4 Se refera la afectarea macroscopica a structurilor adiacente (vezica urinara, rect, perete pelvian)
de CP.
Marginile chirurgicale. Afectarea marginilor de rezectie chirurgicala este un predictor important al insuficientei
terapeutice si reducerii supravietuirii la pacientii tartati prin prostatectomy. Aceasta categorie nu a fost validate.

Tabel 7. EVALUAREA CRITERIILOR PENTRU DIAGNOSTICUL DE CARCINOM


PREZENTA DE NUCLEOLI EXCENTRICI
CITOPLASMA AMFOFILA
INVAZIE PERINEURALA/ GLANDE
GLOMERULOIDE/ MICRONODULI DE
COLLAGEN
TRASATURI ARHITECTURALE

NUCLEOL PROEMINENT
GLANDE TAPETATE DE UN SINGUR RIND
CELLULAR
SECRETII MUCINOASE ALBASTRUI, SECRETII
AMORFE ROZ, MITOZE, CRISTALOIDE, PINHG
ADIACENT, HIPERCROMAZIA NUCLEARA

POATE FI DE AJUTOR
POT FI PREZENTI SI LA GLANDE BENIGNE
SUNT SI GLANDE BENIGNE AMFOFILE, DAR AU
MAI ALES CITOPLASMA PALIDA, CLARA
IN ABSENTA LOR (LA PUNCTIE-BIOPSIE) DG=
TRASATURI ARHITECTURALE+CITOLOGICE
CRITERIU MAJOR
GLANDE MICI CU PATTERN INFILTRATIV,
GLANDE CRIBRIFORME, GLANDE PREA
MARI/NEREGULATE
E CRITERIU SUBIECTIV
E RELATIVE UTIL CIND SE COMPARA CU CEL AL
GL BENIGNE VECINE
CRITERIU MAJOR
CRITERII MINORE

Diagnosticul de cancer de prostate se bazeaza pe prezenta a 3 glande cu criteriile de mai


sus/ sau o singura glanda daca satisface criteriile arhitecturale, citologice si alte elemente
ale carcinomului.
Istoricul clinic este f important la evaluarea unei biopsii (PSA seric, ECHO transrectal, TR)
Nu se poate face distinctie intre glande cribriforme circumscrise in AK Gleason 3si PINHG
cribriform. Se repeat biopsia sau IHC?
Nu este mai putin adevarat ca exista asa numitele capcane histologice, a caror prezenta poate face dificila
elaborarea diagnosticului histopatologic, facand necesara aplicarea de teste imunohistochimice.

Tabel 8. CAPCANE HISTOLOGICE


HIPERPLAZIA ADENOMATOASA ATIPICA
LEZIUNI HIPERPLAZICE

HIPERPLAZIA CRIBRIFORMA CU CELLULE CLARE


HIEPERPLAZIA DE RESTURI MEZONEFROIDE
HIPERPLAZIA DE CELLULE BAZALE
HIPERPLAZIA DE VERU MONTANUM

LEZIUNI ATROFICE SI MIXTE

ATROFIA
HIPERPLAZIE POSTATROFICA

LEZIUNI METAPLAZICE

METAPLAZIA NEFROGENICA

12

METAPLAZIA MALPIGHIANA
LEZIUNI DISPLAZICE

PIN-HG

LEZIUNI INFLAMATORII XANTOM


PROSTATITA GRANULOMATOASA
MODIFICARI POSTTERAPEUTICE HORMONOTERAPIE
RADIOTERAPIE
METASTAZE

LIMFOM
GLANDE COWPER

STRUCTURI NORMALE

GANGLION SIMPATIC
VEZICULE SEMINALE SI CANALE EJACULATORII

Glandele atipice, suspecte pentru malignitate sunt diagnosticate in ~5% din biopsii, datorate maririi nucleiolor,
maririi nucleolilor, secretiilor intralumenal, cresterii infiltrative, proliferarii acinilor mici, mucinelor bazofile
intralumenal, citoplasmei amfofile, prezentei HGPIN si cristaloidelor (AJCP 1997;108:633, AJSP 1997;21:1489).
s-a descries fenomenul de disparitie a cancerului, sau cancer residual minim la prostatectomia radicala, care
apare in 3-4% din cazuri (AJSP 1997;21:174, AJSP 1995;19:1002).
Majoritatea lesiunilor din cancer apar in zona periferica a glandei, mai rar in zona de tranzitie si aproape de loc in
zona centrala. Adenomul (hiperplazia benigna de prostata (HBP) se dezvolta in zona de tranzitie, care se poate
mari considerabil in spatele a ceea ce este accesibil macroscopic. Inflamatia din zona de tranzitie se asociaza
nodulilor de HBP si atrofiei, iar cea din urma este adesea prezenta in jurul nodulilor de HBP. Inflamatia acuta poate
fi proeminenta si in zona periferica si cea de tranzitie, dar este destul de variabila. Inflamatia din zona periferica
apare in asociere cu atrofia in majoritatea cazurilor. Desi carcinomul poate implica si zona de tranzitie, leziunile
mici de cancer virtual nu apar niciodata izolat, s-a sugerat ca PIN niciodata nu progreseaza spre cancer in
aceasta zona. Carcinoamele cu acini mici si mari in zona periferica adesea sunt asociate cu HGPIN, in vreme ce
carcinomul din zona de tranzitie tinde sa fie de grad scazut si adesea asociat hiperplaziei adenomatoase atipice
sau adenozei, si foarte rar asociat HGPIN. Variatele modele de atrofie a prostate, unele asociate cu PIN si
cateodata si cu leziuni de carcinom, sunt prevalente in zona periferica, rare in zona de tranzitie si foarte rare in
zona centrala.
Histologic majoritatea leziunilor, contin fie infiltrat inflamator acut fie cronic si se asociaza cu epiteliu atrofic sau
atrofie epiteliala. Comparativ cu epiteliul normal, exista o fractie ridicata a celulelor care prolifereaza in leziunile
de atrofie focala. Si s-a propus termenul de atrofie inflamatorie proliferativa (PIA). In studiile morfologice s-a
observat tranzitia intre epiteliul atrofic si adenocarcinom. Desi sunt evidente pentru modificarile genetice
somatice in atrofia inflamatorie proliferativa (PIA) si atrofia proliferativa, se pare ca majoritatea acestor leziuni nu
adapostesc alterari genetice clonale. Tesut de la pacienti cu HBP care apare in zona de tranzitie, are arii cu
numar foarte mare de celule inflamatorii. In aceste zone epiteliul pare atrofic, indicand ca aceste regiuni pot fi
considerate PIA ale zonei de tranzitie.
Ca sa se determine daca inflamatia este legata de cancerul de prostata independent de simptomele clinice, e
crucial sa se compare pattern-urile si extensia inflamatiei pe biopsiile de prostata, la pacienti cu sau fara cancer.
Deoarece inflamatia este frcventa pe specimenele de prostata, masuratorile trebuie cuantificate , si necesita
fragmente mari. Institutul de sanatate di SUA (NIH) a elaborat un sistem consensual de gradare a inflamatiei
prostatei, si se va folosi acest sistem in studiile de caz-control in scopul determinarii daca inflamatia
asimptomatica se asociaza cu cancerul pe fragmentele de biopsie recoltate intr-un amplu trial de prevenire a
cancerului de prostata (PCPT/ prostate cancer prevention trial). Studiul a incercat sa determine daca inhibitorul
de 5 alfa reductaza (finasterida) ar putea reduce prevalenta CaP.
CaP chiar in stadii tardive, raspunde la terapia primara de deprivare de androgeni. (chirurgicala sau medicala)
cu o rata de raspuns > 80%. Si totusi mai mult de jumatate din aceste cancere progreseaza spre un status
hormono-insensibil in 16-18 luni. Elucidarea conversiei de la status hormonal-sensibil la cel insensibil este o
problema care inca nu s-a rezolvat. O mai buna intelegere a mecanismelor de rezistenta la terapia hormonala
dupa deprivarea androgenica ar putea facilita manipularea clinica a cancerelor refractare hormonal si ar rezulta
o supravietuire mai mare. Mecanismele moleculare ce stau la baza progresiei androgen-independente nu sunt
bine intelese si datorita materialelor histologice insuficiente in timpul perioadei de progresie a bolii. CaP poate
supravietui chiar cu nivele scazute de androgeni, prin supraexprimarea receptorilor androgenici (AR) sau prin
cresterea activitatii activitatii 5 alfa reductazei de conversie a testosteronului in dihidrotestosteron. Membrii ai
familiei receptorilor factorilor de crestere epidermali (HER1, HER2) pot activa mecanismele independente de
ligand ai receptorilor androgenici. Studii recente au aratat ca HER1 si HER2 pot induce fosforilarea AR si expresia

13

genei tinta PSA, posibil pe calea MAP-kinazelor sau calea Akt. Expansiunea clonala a celulelor cu diferentiere
neuroendocrina joaca un rol important in dezvoltarea CaP insensibil hormonal.
In incercarea de a identifica o posibila cauza virala a CaP, au fost studii care au raportat ca un tip de virus
cunoscut ca determina leucemii si sarcoame la animale s-a gasit si in celulele maligne din CaP. Dovezile furnizate
precum ca XMRV este prezent in celulele maligne au aratat ca virusul este un gamaretrovirus, un retrovirus simplu
izolat prima data in 2006. gamaretrovirusurile determina cancer la animale, dar nu se stia ca fac acest lucru si la
oameni. Studiile s-au limitat pana in prezent la tesutul prostatic normal. Retrovirusurile insera o copie a propriului
ADN in cromozomii celulelor infectate. O astfel de insertie cateodata apare adiacent unei gene ce regleaza
cresterea celulara, intrerupe cresterea normala a celulei, determinand o proliferare rapida celulara, ce poate
dezvolta cancer. Acest mecanism al carcinogenezei e urmat in general de gamaretrovirusuri. Un alt studiu a
aratat ca susceptibilitatea la infectia cu XMRV nu este crescuta de vreo mutatie genetica, asa cum s-a raportat
anterior.
Au fost studii care au investigat profilul molecular al CaP cu grad inalt (Gleason 3 / 4) . Cea mai supraexprimata
gena a fost Hepsina, o serin-proteaza asemanatoare tripsinei cu domeniu catalitic orientat extracelular. Antigenul
membranar specific de prostata este cea de-a doua gena supraexprimata, si astfel s-au identificat 22 de gene
supraexprimate si 64 subexprimate, inclusiv loci lor de pe cromozomi.
Alte studii au demonstrat ca lungimea totala a tumorii a specimenelor de biopsie este o variabila importanta de
prognostic, in stransa legatura cu supravietuirea generala, fata de varsta pacientului, nivelul seric al PSA, scorul
Gleason si fractia fragmentelor cu tumora. Masuratoarea necesita un efort extramodest pentru patologi, valori
peste 20 mm jucand un rol important la pacientii cu CaP.
In aceasta faza s-a analizat un lot de ..... pacienti din cele 3 spitale de urologie partenere in acest proiect.
De la P1 au fost 50 pacienti
Examenul histopatologic.
Fragmentele prelevate au fost supuse examenului histopatologic, att cele de la nivelul tumorii ct i ale
organelor excizate.
Am efectuat examenul histopatologic pe cele 40 de cazuri puse n lucru. Etapele parcurse au fost
urmtoarele:

Recoltarea i fixarea fragmentelor n formol neutru soluie 10% (pH-7)

Splare cu ap de robinet

Deshidratare prin trecerea fragmentelor prin mai multe bi de alcooluri cu concentraii cresctoare
(700, 900, 850, 1000): pentru clarificare, piesele au fost trecute prin trei bi de benzen pentru eliminarea
alcoolului din esut

Impregnarea n parafin topit s-a fcut la cald, n termostat (55-560C) i a fost urmat de includerea
n blocuri

Secionarea blocurilor de parafin la microtom a urmrit obinerea unor seciuni de 4-5 microni
grosime

Etalarea seciunilor pe lame degresate i tratate cu albumin Mayer a fost urmat de uscarea
acestora la termostat (370C)

Deparafinarea lamelor s-a fcut n trei bi de benzen, iar hidratarea n trei bi de alcool etilic, n
concentraii descresctoare

Seciunile destinate studiului morfologic au fost colorate:


1. hematoxilin-eozin:n toate cazurile, nucleii i structurile bazofile sunt colorate n albastru violet,
iar citoplasmele n roz-rou
2. tricromul van Gieson: n toate cazurile evideniaz fibrele de colagen n rou
3. albastru alcian la pH-1 n toate cazurile evideniaz mucinele acide n albastru, mucinele neutre
n rou, i cele mixte, acide i neutre n purpuriu

deshidratarea lamelor colorate s-a fcut n trei bi de alcool etilic n concentraii cresctoare, iar
clarificarea n trei bi de benzen

montarea preparatelor a fost fcut n balsam de Canada, ca mediu anhidru

lamele au fost examinate la microscopul Nikon.


Prepararea tesutului prostatic. Prostata imediat obtinuta dupa prostatectomie radicala, si fragmente vor fi
detasate dupa disectie sagitala. Sectiunile vor fi colorate cu hematoxilina-eozina pentru a identifica zonele care
contin stromal, vezicule seminale, prostata normala, BPH, HGPIN sau adenocarcinom prostatic.
Din registrele Departamentului de Anatomie Patologica al Institutului Clinic de Boli Digestive si Transplant
Hepatic Fundeni au fost selectate 25 de cazuri diagnosticate cu carcinom prostatic si tratate chirurgical in Clinica
de Urologie a Institutului Clinic Fundeni.
In baza de date au fost introduse: numele si prenumele pacientilor; varsta; codul numeric personal; numarul foii
de observatie; diagnosticul clinic preoperator; tipul interventiei chirurgicale; dimensiunile tumorii; culoarea si
consistenta tesutului tumoral; diagnosticul microscopic.

14

Tehnica histologica folosita a fost urmatoarea:


I. Tehnica histologic uzual
Etapele tehnicii de prelucrare uzual:
1. Orientarea pieselor operatorii
2. Fixarea
3. Includerea in parafin
4. Secionarea
5. Deparafinarea
6. Colorarea
7. Montarea
1. ORIENTAREA PIESELOR OPERATORII
s-a realizat cu ajutorul unor instrumente fine si tioase
a fost aleasa piesa reprezentativa, coninnd zone cu modificri macroscopice, precum si esuturi de la limita
leziunilor, evitnd zonele cu esuturi necrozate si cu zone de hemoragie;
fragmentele recoltate au fost sectionate la o grosime de 0,5 cm cu feele netede si paralele
s-a pstrat ntreaga piesa de rezecie sub fixator.
2. FIXAREA
fixarea are ca prim scop oprirea evoluiei celulelor si esuturilor intr-o stare cat mai
apropiata de momentul recoltrii blocarea reaciilor enzimatice si stoparea degenerrii autolitice
fixarea s-a facut la temperatura camerei;
fixatorii, pentru a ptrunde in esuturi, trebuie sa aib anumite caliti: o presiune
osmotica mare, concentraie electrolitica optima (de 24 ori mai mare ca a sngelui), pH acid.
durata fixrii variaz cu tipul de fixator utilizat, fiind intre 3 ore si 24 de ore
o proprietate importanta a fixatorului utilizat este penetrabilitatea, care depinde att de compoziia chimica a
fixatorului, cat si de structura esutului care fixeaz; in general esuturile parenchimatoase sunt penetrate mai
repede de fixator in comparaie cu cele conjunctive
esuturile fixate in formaldehida sunt relativ dure, elastice si pot fi secionate uor.
Fixarea uzual se realizeaz cu formaldehida la temperatura camerei. Metoda este utila si pentru seciunile
destinate reaciilor IHC. Fixarea in formaldehida permite pstrarea pieselor pentru perioade ndelungate. Etanolul
este util in special pentru identificarea glicogenului si pentru demonstrarea mineralelor (care sunt insolubile in
alcool; ex. reacia Perls); fixarea este avantajoasa deoarece faciliteaz penetrarea rapida a fragmentelor
tisulare, calitate pentru care se utilizeaz frecvent in fixatori compui. Fixarea este dezavantajoasa, deoarece
piesele devin dure si dizolva un numr mare de substraturi.
Tetraoxidul de osmiu este cel mai bun fixator citologic si pentru microscopie electronica.
INCLUDEREA SI SECTIONAREA Dup recoltare si fixare, specimenele fixate in formol au fost splate cu apa
curenta (splarea nu este necesara dup fixatori alcoolici). Pentru a putea fi infiltrate la parafina specimenele
sunt supuse procedurilor de deshidratare si clarificare. Procesarea tisulara consta din 3 timpi, care au rolul de
extragere a apei si de a o nlocui cu un mediu care se solidifica si permite secionarea.
3. INCLUDEREA
- Includerea este procesul care permite infiltrarea specimenelor cu un material semidur, cu punct de topire fix si
care poate fi secionat dupa solidificare
- cel mai cunoscut mediu de includere este parafina histologica, cu punct de topire 56 grade.
- parafina este o mixtura de hidrocarburi solide derivate din petrol, fiind incolora, alba si uneori translucida.
Pregatirea blocurilor pentru sectionare:
- dupa efectuarea blocului de parafina acesta a fost racit la temperatura camerei
- dupa indepartarea barelor metalice, blocul de parafina trebuie sa fie neted, lucios, si usor translucid
- blocul de parafina a fost apoi modelat cu un bisturiu ascutit, rezultnd un bloc paralelipipedic sau cubic;
- modelarea blocului presupune indepartarea excesului de parafina;
- la marginea opusa cutitului se lasa o cantitate mai mare de parafina
4. SECIONAREA
este procedura prin care se obin seciunile histologice de diferite grosimi care pot fi atasate pe lame histologice
in vederea colorrii
fragmentele incluse in parafina se secioneaz cu lame de unice folosina sau cuite de otel inoxidabil unghiul
de taiere al cuitului reprezint nclinaia fata de planul seciunii;
-se considera ca unghiul optim este de 5-10%.
Condiiile secionrii corecte:
- grosimea normala a seciunii este de 5 micrometrii, ea variind in funcie de tipurile de esuturi de studiat (ggl-4
micrometrii), pentru a evita suprapunerile nucleare; amiloidul se studiaz la seciuni mai groase de 10 micrometrii
- suprafaa blocului va fi paralela cu cuitul
Flotatia
s-a realizat in baia de ap nclzita sub punctul de topire al parafinei
seciunile histologice au rmas in baia de apa pana la ntinderea pe lame / topirea parafinei

15

seciunile histologice s-au separat si s-au lipit pe lame curate, degresate cu alcool sanitar si uscate la termostat
timp de 10 min la 56 grade C sau 30 minute la temperatura camerei.
5. DEPARAFINAREA
- n bi succesive cu solveni pentru ndeprtarea parafinei.
6. COLORAREA deparafinare i hidratare gradual n alcool i cu ap.
colorare 5-10 minute n soluie de hemalaun
cltire cu ap distilat pn ce seciunile vireaz n albastru
difereniere 5-10 secunde n soluie acid-alcool, n caz de supracolorare a nucleilor
cltire cu ap distilat pn ce seciunile devin albastre
colorare 10 minute cu soluia de eozin
splare 1-5 minute cu ap de robinet
deshidratare gradual cu alcool 96 i apoi cu alcool etilic absolut.
clarificare n xilen-alcool absolut 1:1 i n final n xilen
montare n balsam de Canada
7. MONTAREA
- cu lamela ataata pe lama cu seciunea histologica folosind Balsam de Canada.
In cadrul acestei etape ne propunem (P4) sa realizam validarea metodelor de analiza statistica pe datele
furnizate de partenerii P1, P2, P3. Aceste date ne dau valori pentru doi parametrii importanti in diagnosticarea
bolii si anume scorul Gleason si PSA-ul( prostate specific antigen).
Scorul Gleason se atribuie unui cancer prostatic pe baza aspectului microscopic al celulelor, n functie de
gradul lor de diferentiere. Un cancer de prostata cu un scor Gleason ridicat este mai agresiv si are un prognostic
mai prost. Sistemul a fost pus la punct de Donald F. Gleason, un anatomopatolog de la Minneapolis Veterans
Affairs Hospital, SUA.
Pe o biopsie de tesut prostatic recoltata transrectal sau pe piesa de excizie chirurgicala se vor efectua
sectiuni microscopice care vor fi examinate de anatomopatolog. Acesta va conferi un grad pentru tumora cu cel
mai apropiat aspect de cel examinat si un alt grad pentru tumora cu urmatorul cel mai apropiat aspect de cel
examinat. Primul grad trebuie sa reprezinte aspectul majoritar al cancerului (peste 50% din pattern-ul total
observat), iar cel de-al doilea trebuie sa reprezinte aspectul minoritar (sub 50% dar peste 5% din pattern-ul total
observat). Cele 2 grade nsumate alcatuiesc scorul Gleason. Unii anatomopatologi atribuie si un al treilea grad,
pentru cancerele care prezinta si un pattern tertiar (n general asociat cu o agresivitate mai mare). Astfel, o
neoplazie 3+4 cu un grad tertiar 5 este mai agresiva dect una 3+4 fara grad tertiar 5.
Gradul Gleason este cunoscut si ca pattern-ul Gleason, iar scorul Gleason si ca suma Gleason. Gradul
Gleason poate avea valori ntre 1 si 5, gradul 5 avnd cel mai prost prognostic. Scorul Gleason poate avea valori
ntre 2 si 10, un scor de 10 avnd un prognostic foarte prost. Pentru un scor Gleason 7, o suma 4+3 defineste un
cancer mai agresiv dect o suma 3+4. Scorul Gleason 9 este considerat a fi expresia unei neoplazii la fel de
agresive ca una cu un scor 10.
Interpretarea gradelor Gleason:
Gradul 1 - tesutul canceros este foarte asemanator cu tesutul prostatic normal.
Glandele sunt mici, bine delimitate si fara spatii largi ntre ele.
Gradul 2 - tesutul canceros prezinta glande bine delimitate, dar acestea sunt de
dimensiuni mai mari si sunt mai spatiate.
Gradul 3 - tesutul canceros prezinta celule mai ntunecate care depasesc structura
glandulara si invadeaza tesutul nvecinat.
Gradul 4 - tesutul canceros prezinta foate putine glande, iar celulele tumorale
invadeaza tesutul invecinat.
Gradul 5 - glandele sunt absente.
Interpretarea scorului Gleason:
Gleason 3+3: tumora cu grad redus (prognostic favorabil)
Gleason 3+4 / 3+5: tumora majoritar cu grad redus, dar si cu zone de grad nalt
Gleason 4+3 / 5+3: tumora majoritar cu grad nalt, dar si cu zone de grad redus
Gleason 4+4 / 4+5 / 5+4 / 5+5: tumora de grad nalt (prognostic infaust)

16

Fig. 1. Gradul Gleason


Avand in vedere cele prezentate mai sus pe scurt, am tinut cont in analiza datelor de faptul ca desi de
exemplu scorul Gleason este 7, el se poate compune din 3+4 sau 4+3 si reprezinta doua lucruri diferite ( vezi 4).
PSA (Prostate Specific Antigen) este o substanta fabricata natural de catre prostata. Aceasta substanta
este prezenta in sangele tuturor barbatilor. Este un indicator (marker) al activitatii prostatei care se afla printr-o
simpla analiza a sangelui. Cand se intampla ceva cu prostata, nivelul PSA din sange creste. Analiza PSA permite
deci o evaluare a unei eventuale anomalii in functionarea prostatei.. Valoarea normala a PSA este de 4ng/ml.
Datele primite sunt pentru subiecti care au cancer de prostata, ca urmare , valorile PSA sunt mult peste 4ng/ml.(
vezi 4). Am realizat aceasta scurta prezentare a variabileleor cu care lucram , pentru a fi mai clar care au fost
ratiunile dupa care s-a realizat criteriile de impartire a lotului general in subgrupuri. Aceste criterii tin de valorile
scorului Gleason, valorile PSA , si grupe de varsta.
2.Alcatuirea bazei de date
Baza de date a fost alcatuita pe baza datelor furnizate de partenerii nostri, medici anatomopatologi, si
cuprinde un lot de 100 subiecti. Pentru acestia s-au luat in considerare valori pentru : varsta, scorul Gleason si PSA.
In ceea ce priveste scorul Gleason am notat cu GL1 si GL2 cele doua componente ce alcatuiesc acest scor si cu
GLT valoarea totala a lui. Am facut acest lucru pentru a putea compara rezultatele noastre cu analize similare
prezentate in literatura de specialitate. Toate valorile acestor parametrii sunt valori numerice.
3.Modele i metode statistice utilizate
Pentru a pune in eviden legturile i dependenele existente ntre valorile msurate pentru subiecii ce
alctuiesc lotul de studiu prezentat n 2 s-au folosit urmtoarele: analiza statistic descriptiv , regresia simpl,
corelaia simpl, corelaia multipl.
a. Analiza statistic descriptiv
Se consider cunoscute formulele de baz ale statisticii descriptive cum sunt cele pentru medie, dispersie,
abatere standard, etc. S-au folosit aceste elemente pentru a decide asupra normalitii distribuiei populaiilor
studiate.
b.Regresie i corelaie
Relaia dintre dou variabile trebuie privit ca o asociere ntre dou caracteristici, dar ideea poate fi
extins pentru a prezice valoarea unei caracteristici prin cunoaterea celeilalte. Pentru aceasta este folosit
regresia, deoarece ofer informaii att despre existena relaiei, ct i despre natura acesteia. Corelaia
masoar intensitatea relaiei. n cazul regresiei, norul de puncte trebuie s urmeze o distribuie normal cu o
varian uniform. Pentru estimare, coeficientul de corelaie necesit condiia ca ambele variabile s urmeze o
distribuie normal, dar pentru verificarea ipotezei nule e suficient ca doar una dintre variabile s urmeze o
distribuie normal. Dac nici una dintre variabile nu poate urmri o distribuie normal i nici nu poate fi
transformat n acest sens, atunci se va utiliza o corelaie de iruri.
Conceptele de corelaie i regresie au fost statuate de ctre Sir Francis Galton, matematician i medic, n

17

urma cercetrilor sale privind ereditatea. ns teoria corelaiei i a regresiei a fost conceput de ctre Karl
Pearson.
Corelaia descrie relaia dintre dou date numerice iar msura sa o constituie coeficientul de corelaie (Pearson).
El poate fi interpretat ca fiind gradul relativ de imprtiere n jurul liniei de regresie. Acesta poate lua valori ntre ;1 i +1. Punctul -;1 caracterizeaz o relaie perfect liniar negativ, punctul +1 o relaie perfect liniar pozitiv iar
punctul 0 lipsa unei relaii liniare ntre cele dou variabile. Corelaia nu ofer o descriere corect a relaiilor
dintre variabile
atunci cand distribuia uneia este asimetric sau conine valori extreme. n acest caz se va proceda n prealabil
la o transformare a variabilelor i anume o
transformare n iruri sau o transformare logaritmic.
Se indic urmatoarea regul n interpretarea coeficientului de corelaie: intervalele (0; 0,25) respectiv (0; 0,25) relaie slab sau lipsa acesteia; intervalele (0,25; 0,5) respectiv (-0,25; -0,5) indic un anumit grad de relaie,
intervalele (0,5; 0,75) respectiv (-0,5; -0,75) o relaie de la moderat la semnificativ iar valorile ce depesc 0,75 sau
sunt mai mici de (-0,75) indic o relaie strns. Din cauza marii variabiliti a celor mai multe caracteristici
biologice, se consider cazurile de coeficieni ce depesc n valoare absolut 0,95 ca fiind rezultatul unei erori.
De asemenea trebuie inut cont i de mrimea eantionului . Menionez c de multe ori se testeaz dac
coeficientul respectiv de corelaie este semnificativ statistic lund n considerare volumul eantionului cercetat.
Corelaia nu depinde de unitatea de msur pe cnd regresia depinde.
Efectuarea examenului histopatologic a avut drept urmare incadrarea tumorilor colorectale in sistemul
international TNM (Tumor Nodes Metastasis) precum si gradarea acestora , stiut fiind faptul ca gradul de
diferentiere si stadializarea sunt in stransa legatura cu prognosticul si terapia.
CRITERII DE ANALIZA ;
Grupa de varsta
Tuseu rectal
Nr noduli
Echo suspect
Meta
Val PSA
Grad tumoral 1, 2, 3
Grad gleason
Leziuni asociate
PIN asociat
Inflamatie
Histochimie (albastru alcian)
In aceasta etapa am analizat un lot de 50 de pacienti (CO si P1) internati in perioada septembrie 2008septembrie 2009 al caror diagnostic de certitudine a fost adenocarcinom de prostata . Acest lucru inseamna
ca includerea pacientilor in lotul de studiu a fost retroactiva, nu concomitent cu internarea in spital, ci dupa
elaborarea diagnosticului de adenocarcinom. Mentionam faptul ca au fost si pacienti la care diagnosticul
histopatologic a fost incert in privinta malignitatii, si in consecinta s-a asteptat confirmarea malignitatii. Analiza
histopatologica nu a fost elaborata cu fonduri ale proiectului.
Repartitia pe grupe de varsta a fost urmatoarea.

Tabel 9. privind repartitia pe grupe de varsta a pacientilor din lot:


GRUPA DE VARSTA
(ani)
41 50
51 60
61 70
> 71

NUMAR
PACIENTI
0
9
10
31

%
0
18%
20%
62%

18

Repartitia in functie de grupele de varsta

0%

18%
41 50
51 60
61 70

20%

62%

> 71

Din cei 50 de pacienti, la 6 dintre ei (12%), diagnosticul a fost in parte pus de examenul scintigrafic care a
evidentiat metastaze osoase; astfel in lot exista 6 pacienti la care afectiunea a debutat cu metastaza.
Examenele paraclinice si medicale care am considerat ca sunt de un real folos, si se pot face cu mare usurinta
sunt tuseul rectal si ecografia simpla. Le-am considerat pozitiv si negativ in functie de datele rezultatelor
obtinute in urma testului.
Ele au evidentiat urmatoarele rezultate:

Tabel 10. privind rezultatele altor investigatii premergatoare biopsiei


EXAMENE
TUSEU RECTAL SUSPECT
TUSEU RECTAL NEGATIV
ECHOGRAFIA SUSPECTA
ECOGRAFIA FARA
SUSPICIUNI
PREZENTA DE METASTAZE
(scintigrafie)

NUMAR PACIENTI
(N=50)
33
17
39
11

%
66%
34%
78%
22%

12.2%

19

Rezultatele examinarilor anterioare interventiei chirurgicale

TUSEU RECTAL
SUSPECT

6
11
33

TUSEU RECTAL
NEGATIV
ECHOGRAFIA
SUSPECTA
ECOGRAFIA FARA
SUSPICIUNI

39

PREZENTA DE
METASTAZE (scintigrafie)

17

Nivelul seric al antigenului specific de prostata reprezinta un test extrem de valoros si ofera informatii despre
posibilitatea existentei unei suspiciuni privind malignitatile prostatei. Se considera ca valorile normale admise sunt
intre 1-4 g/100ml.
De aceea am impartit arbitrar valorile PSA (antigen specific de prostrata) mai mari de 5 .

Tabel 11
VALORILE PSA TOTAL SERIC
(ANTIGEN SPECIFIC DE PROSTATA)
g /100ML
5 10
11 20
21 30
31 40
41 50
51 60
>61

NUMAR PACIENTI
(N=50)

3
10
8
9
5
5
10

6%
20%
16%
18%
10%
10%
20%

20

REPARTITIA CAZURILOR IN FUNCTIE DE


VALOAREA PSA SERIC (ng/ml)

6%
20%
5 10
20%

11 20
21 30

10%

31 40
41 50
51 60

16%

10%

>61
18%

Pacientii cu metastaze decelate scintigrafic au avut valori PSA > 61, ajungand pana 500 g /100ML.
Analiza histotatologica a fragmentelor de parenchim prostatic prelevate prin rezectie sau punctie biopsie au
permis elaborarea diagnosticului de adenocarcinom de prostata, gradarea si consemnarea leziunilor asociate.
Am considerat ca fiind extrem de importante leziunile de PIN (neoplazie intraepiteliala prostatica ), leziune sabila
cu cea de carcinom in situ, si inflamatia, al carei rol in patogenia malignitatilor prostatei este de un real interes in
ultimii 5 ani. Celelalte leziuni adenoza si hiperplazia postatrofica le-am inclus datorita faptului ca intra in
diagnosticul diferential cu adenocarcinomul de prostata.

Tabel 12. privind cele mai frecvente leziuni asociate cancerului remarcate pe specimene:
LEZIUNI ASOCIATE
ADENOZA (HIPERPLAZIA
ADENOMATOASA ATIPICA)
HIPERPLAZIA POSTATROFICA
PINHG (NEOPLAZIE INTRAEPITELIALA
PROSTATICA DE GRAD INALT)
PROCES INFLAMATOR
NUMAI LEZIUNI MALIGNE
HIPERPLAZIE BENIGNA

NUMAR PACIENTI
(N=50)
9

%
18%

4
7

8%
14%

5
10
15

10%
20%
30%

21

ADENOZA
9
HIPERPLAZIA
POSTATROFICA

15

PINHG
PROCES INFLAMATOR

10

NUMAI LEZIUNI
MALIGNE
HIPERPLAZIE
BENIGNA

Am efectuat o coloratie histochimica speciala, albastru alcian la pH-1 care coloreaza mucinele acide in albastru
turcoaz, si care in timp ne-a fost de folos.

Tabel 13. privind pozitivitatea histochimica la coloratie albastru alcian pH=1


COLORATIE ALBASTRU ALCIAN PH=
1
ADENOCARCINOM CU
HISTOCHIMIE POZITIVA
ADENOCARCINOM CU
HISTOCHIMIE NEGATIVA
ADENOCARCINOM CU
HISTOCHIMIE POZITIVA LA ALTE
LEZIUNI INSOTITOARE

NUMAR PACIENTI (N=50)

21

42%

21

42%

16%

22

Repartitia cazurilor in functie de aspectul


histochimic

ADENOCARCINOM CU
HISTOCHIMIE POZITIVA

16%

42%

ADENOCARCINOM CU
HISTOCHIMIE
NEGATIVA
ADENOCARCINOM CU
HISTOCHIMIE POZITIVA
LA ALTE LEZIUNI
INSOTITOARE

42%

Un pas extrem de important este gradarea Gleason care reprezinta analiza pattern-ului de dispunere
a glandelor tumorale (1- 4) , si tipurile de celule (5-10).

Tabel 14. privind repartitia cazurilor in functie de gradul Gleason


GRAD GLEASON
G1
G2

NUMAR PACIENTI (N=50)


0
8

%
16%

G3
G4
G5

23
10
9

46%
20%
18%

23

REPARTITIA CAZURILOR IN FUNCTIE


DE GRADAREA GLEASON
25

23

20
15

10
8

10
5

NUMAR PACIENTI
(N=50)

0
G1

G2

G3

G4

G5

S-au organizat mai multe trialuri care sa fundamenteze aplicabilitatea unui vaccin in cancerul de prostata deja
aparut si confirmat. In mai 2007, la Anaheim simpozionul initiat de FDA (Food and Drug Administration/ Ministerul
alimentatiei si medicamentelor din USA) a cerut mai multe dovezi privind eficienta acestui vaccin, Provenge /
sipuleucel-T, la pacientii cu cancer de prostata avansat si androgen-independent. Datele furnizate au indicat ca
timpul pentru progresia bolii (time to disease progression/ TTP) nu a fost cu nimic imbunatatit, iar supravietuirea a
fost furnizata mai mult de sansa, decat de medicament. Acest vaccin care s-a presupus ca va creste raspunsul la
chimioterapie prin stimularea raspunsului celulelor T la fosfataza acida a prostatei, a dovedit ca ca nu poate oferi
nici un efect antitumoral, masurat prin diversi parametri ca PSA, regresia/stabilizarea metastazelor osoase sau in
tesuturi moi, calitatea vietii sau durerea (www.medscape.com/viewarticle).
Sunt multi markeri serici care au incercat sa depaseasca limitele PSA, insa niciunul nu ofera date certe privind
prognosticul acestei boli. TGF beta care e un factor de crestere reglator si pleiotrop, cu efect pe proliferarea si
diferentierea celulara, chemotactism, imunitate umorala si cea mediata celular, precum si angiogeneza, s-a
identificat la pacientii cu CaP, ca avand valori foaret mari. Dar rezultatele studiilor au fost disonante; in timp ce
unele au dovedit ca acest factor nu face diferenta intre benign si malign, altele au demonstrat ca are valori
crescute in boala metastatica. Chiar ca valoarea sa creste simultan cu extinderea bolii sau recurentele.
Asocierea cu scorul Gleason este numai in situatia valorilor mari, cand agresivitatea, extensia la organele vecine
sunt extreme.
Interleukina6 in CaP se pare ca e produsa de celulele neoplazice independente androgenic, stimuland cresterea
acestora in timp ce o suprima pe a celor dependente androgenic. Se pare insa ca acest factor da mai multe
relatii privind prognosticul si supravietuirea, dar fara incorporare clinica solida.
Alfa metil acil-CoA racemaza (AMACR) este o enzima implicata in metabolismul grasimilor, si s-a raportat ca
functioneaza independent de androgeni, ca un promor al cresterii in caP. Gena AMACR e supraexprimata in CaP
la nivel de ARNm dar si proteicsi este considerata ca un biomarker tisular utilizat in diagnosticul CaP. Numai ca
expresia sa a fost inregistrata si in tesuturi normale (adenom) cat si in cancer, sau in alte patologii urologice. Unele
studii au sugerat ca acest marker in combinatie cu screening PSA ar fi extrem de util in depistarea bolii . la
pacientii cu niveluri intermediare ale PSA (4-10 ng/ml) s-a constatat o mare sensibilitate si specificitate daca s-au
analizat si PSA si AMACR de diferentiere a pacientilor cu CaP de ceilalti.
In 2008, Colegiul American de Medicina Preventiva a recomandat ca screening-ul cancerului de prostata sa nu
fie efectuat pentru ca beneficiile sunt minime.
Testele folosite in screening sunt: tuseul rectal, antigenul specific de prostata (PSA) care include PSA total, PSA
specific varstei, velocitatea PSA, densitatea PSA si PSA liber. Screeningul nu a dovedit beneficii in privinta
morbiditatii si mortalitatii prin CaP. Velocitatea Psa este frecventa schimbarii PSA in timp ar putea creste
sensibilitatea screening-ului si ar putea deveni o masura a agresivitatii tumorale. Ambele valori 0.75 si 0.5 ng/ml
sunt considerate valori normale privind cresterea anuala a PSA. PSA liber ar putea creste specificitatea screeningului in CaP dar nefiind un consens al valorii limita pentru acesta, nu se pot valida rezultatele. PSA a fost initial
descris in 1971 si purificat in 1979 din lichidilul seminal. Este o glicoproteina cu un singur lant alcatuit din 240 de

24

aminoacizi, si cu o GM de 34 kDa. Este membra a familiei de serin-proteaze si are activitate trpsin si


chimotrpsinlike. Este sintetizat de celulele epiteliale ale acinilor si ductilor si este constituent normal al lichidului
seminal. Gena Psa e localizata pe chr 19 si are 80% homologie cu gena kalicreinei. Pe tesutul adenomului de
prostata, PSA este supraexprimat de testosteron, estradiol, LH, FSH si TRH si subexprimat de prolactina. Psa nu mai e
considerat un marker specific pentru prostatasi cu toate acestea are cea mai mare specificitate si sensibilitate.
Trialuri importante conduse pe pacientii unor clinici de prestigiu (johns Hoipkins hospital, baltimore, USA) in 2005 au
incercat, cu ajutorul datelor statistice, sa gaseasca cei mai importanti factori de risc ai mortalitatii specifice CaP,
dupa prostatectomie radicala (prostate cancer specific mortality/ PCSM). Astfel, pacientii au beneficiat numai
de cura chirurgicala-prostatectomie radicala- fara iradiere adjuvanta sau terapie hormonala pre/post operator, si
din cei 5096 de pacienti, dupa 6 ani de urmarire au decedat numai 66 (17%). Unicul test biochimic prin care
pacientii au fost monitorizati a fost timpul de dublare a PSA (PSA-DT) si s-a constatat ca reprezinta un factor de risc
extrem de fidel (Freedland SJ, Humphreys EB et al. Risk of prostate cancer-specific mortality following biochemical
recurrence after radical prostaectomy. JAMA, 2005;294:433-439).
Am remarcat studii care au evaluat impactul lungimii tumorii si fractia de fragmente pozitive pe supravietuire.
(Vollmer RT. Tumor length in prostate cancer. Am J Clin Pathol. 2008;130(1):77-82.) Plecandu-se de la ideea ca
este foarte importanta pentru prognostic cantitatea de material tumoral extras prin biopsie si se poate corela cu
volumul tumorii, stadiul, metastazele limfoganglionare, cresterea nivelului seric PSA, s-a incercat coroborarea
tuturor acestor factori si posibilitatea ca lungimea tumorii sa fie un indicator concis al prognosticului. Lungimea
tumorii a fost considerata suma tuturor fragmentelor excizate la biopsie, masurata in mm. Cele 5 variabile: varsta,
PSA seric, scorul Gleason, lungimea si fractia tumorii nu sunt statistic independente, au demonstrat un important
impact prognostic iar masurarea lungimii tumorii care implica un effort minim din partea patologului, joaca un rol
important mai ales >20mm.
Asociatia Americana Urologica (AUA) recomanda ca barbatii peste 50 de ani trebuie sa faca toate aceste teste,
dar este nerelevanta la barbatii sub 50 de ani si cei acre au mai multe alte patologii. (Am J Prev Med 2008;34:164170). Exista asociatii medicale care se declara impotriva screening-ului annual al cancerului de prostata la
barbatii de peste 75 de ani, afirmand ca este relevant numai examinarea la 4 ani a acestora. Oricum, nu exista
un consens privind depistarea si tratamentul optim al CaP la barbatii mai tineri de 75 de ani. Societatea
americana de cancer (American Cancer Society/ ACS) si Asociatia Americana de Urologie (American urological
Association/ AUA) recomanda in 2008 ca toti barbatii > 50 de ani sa efectueze dozare PSA si tuseu rectal, annual.
Strategiile tratamentului(cand boala e diagnosticata) includ observarea in asteptare/ watchful waiting :
observare si tratament paliativ a simptomelor, supraveghere activa: teste de laborator periodice si tratament
activ al bolii in progresie, si tratament invaziv :prostatectomie radicala, iradiere externa si brohiterapie.
Neoplazia intraepiteliala a prostatei de grad inalt (PINHG) este considerata o leziune premaligna asociata cu un
risc crescut de coexistenta cu cancerul sau progresia catre cancer. Istoria sa naturala precum si relevanta clinica
sunt controversate. Ca definitie, PIN reprezinta o proliferare anormala si displazie celulara a epiteliului prostatei la
nivelul ductilor, ductulilor si acinilor mari, fara existenta invaziei stromale. Nefiind niste criterii stricte de diagnostic si
definitie, incidenta acestei leziuni in literatura de specialitate este foarte variabila. Incidenta estimata pe piesele
de rezectie este mica, 2.3-4.2%. in schimb pe piesele de prostatectomie radicala incidenta poate fi de la 52.7100%. Au fost studii care au semnalat la toate cazurile cu CaP si prezenta de focare de PINHG, fundamentand
asocierea dintre cele doua leziuni. Multe studii si observatii au aratat ca nu numai prezenta PINHG este un marker
important pentru cancerul concurent sau subsecvent, ci si volumul sau. Cresterea gradului PIN este asociata cu
rate crescute ale ruperii stratului bazal care apare la 56% de PINHG si este frecvent in acinii adiacenti cancerului.
De asemenea s-a observat tranzitia histologica clara dintre PINHG si aria de cancer. Prezenta de glande mici
atipice plaseaza pacientul intr-o grupa cu risc mare de cancer subsecvent iar semnificatia asocierii intre HGPIN si
glande mici atipice (PINATYP) nu numai ca nu se cunoaste dar este si o grea incercare pentru patologi.
Identificarea evenimentelor genetice si moleculare din PINHG a doveditca aceasta leziune este principalul
precursor al cancerului, mai putin din punct de vedere patologic, mai mult genetic.
Pierderea alelica a chr 8p12-21, pierderea lungimii telomerelor si gastiguri de material genetic la cromozomii
7,8,10 si 12 sunt leziuni existente si in cancer si PIN.
Rolul diagnostic al IHC in carcinomul prostatic (P3)
Carcinomul prostatic este cea mai frecventa malignitate extra-cutanata si a doua cauza de deces la barbatii
din SUA. Acuratetea diagnosticului patologic al acestei tumori maligne este mportanta pentru ingrijirea optima a
pacientilor. Chiar daca diagnosticul poate fi pus pe caracteristicile morfologice, cum ar fi patternul cresterii
tumorale, atipia nucleara si absenta celulelor bazale, este uneori dificil sa punem un diagnostic corect prin studii
histologice de tutina, in mod particular pentru ariile restranse de ADK in biopsiile prostatice. Nu numai ca nu exista
o singura caracteristica morfologica caracteristica ADK, dar si multe afectiuni benigne pot mima ADK prostatic.
De aceea, aplicarea tehnicilor IHC pentru a distinge ADK prostatic de alte afectiuni benigne si pentru a confirma
diagnosticul, devine necesar si de mare ajutor.
Diagnosticul IHC al cancerului prostatic depinde de varietatea de markeri pentru ca inca nu s-a descoperit un
marker specific si sensibil pentru cancerul prostatic. Acesti markeri de obicei includ cel putin un marker specific
pentru celulele bazale si cel specific pentru cancerul de prostata, AMACR (-metil-Coa-racemaza).

25

Cel mai frecvent folosit marker specific pentru celulele bazale in cancerul prostatic este HMWCK (citokeratina cu
greutate moleculara mare) si P63. HMWCK este exprimat la nivelul tuturor celulelor bazale ale prostatei cu
marcare IHC circumferentiala intacta la nivelul majoritatii glandelor. Nu exista marcare la nivelul celulelor stramale
si luminale.
La nivelul unui laborator mare si independent, Kahance et al. a observat ca aplicarea HMWCK a scazut rata
diagnosticului atipic de la 8,3% la 0,4%. Imunoreactivitatea pozitiva pentru HMWCK la nivelul glandelor
suspecte sau atipice aproape mereu precede diagnosticul de cancer prostatic; totusi reactivitatea negativa
trebuie sa fie interpretata cu precautie pentru ca HMWCK este formaldehid-sensibile si pierderea progresiva a
imunoreactivitatii poate fi observata in fixarea prelungita in formaldehida. Succesul imunomarcarii necesita
identificarea antigenului optim. In plus, pozitivitatea HMWCK este tipic discontinua intr-o varietate de leziuni
benigne cum ar fi hiperplazia postatrofica, hipertrofia adenomatoasa atipica si neoplazia intraepiteliala de grad
inalt prostatica (PIN).
Un marker nou descris pentru celulele bazale, P63, este caracterizat ca fiind un factor nuclear transcriptional
care este important pentru reglarea cresterii si dezvoltarii organelor epiteliale, incluzand si glanda prostatica.
Prezinta omologie structurala mare cu P53. Expresia P63 este limitata la nivelul celulelor bazale ale glandei
prostatice si marcheaza nucleul. Aproape toate cancerele prostatice de grad mic si intermediar sunt negative
pentru P63, in timp ce glandele prostatice hiperplaziate si normale prezinta expresia P63 puternica si difuza.
AMACR este o enzima cu 382 aminoacizi care joaca un rol important in -oxidarea acizilor grasi cu lanturi
ramificate. Folosind PCR (polymerase chain reaction) cantitativa, ARNm al AMACR a fost gasit supraexprimat in
aproximativ 60% din cancerele prostatice, si a fost nedetectat sau slab detectat in tesutul normal. In 2001, Jiang et
al. au investigat expresia proteinei AMACR folosin tehnici IHC, in 137 de cazuri de cancer prostatic si 70 de cazuri
cu afectiuni prostatice benigne. Ei au observat ca marcarea cu AMACR a fost puternica in toate cazurile de
cancer prostatic cu marcare citoplasmatica continua, intunecata, difuza sau aspect circumferential, apical,
granular. De aceea, AMACR este considerat a fi un marker IHC folositor in carcinomul de prostata.
Totusi, din cauza lipsei standardizarii protocoalelor de marcare IHC, criteriilor de interpretare si patternului de
marcare heterogen, exista o larga variatie in sensibilitatea si specificitatea imunoreactivitatii AMACR in biopsiile
prostatice. In plus, expresia AMACR a fost demonstrata in PIN de grad inalt, hiperplazie adenomatoasa
atipica/adenoza si adenom nefrogenic. Asadar, pozitivitatea AMACR trebuie sa fie evaluata cu precautie. Este
recomandat ca AMACR sa fie folosita pentru evaluarea zonelor inalt suspecte morfologic la nivelul carora
imunoreactivitatea negativa a markerilor pentru celulele bazale nu este suficienta pentru a pune diagnosticul de
cancer.
In concluzie, IHC joaca un rol important in diagnosticul carcinomului prostatic. IHC ajuta la diferentierea
glandelor maligne de leziunile benigne, mai ales la nivelul fragmentelor mici de biopsie cu alterari glandulare
morfologice.
Microdisectia sectiunilor tisulare(CO) a devenit o tehnica de izolare celulara importanta ce permite separarea
unor probe tinta fara contaminarea acestora de catre celulele sau tesutul invecinat. Cu ajutorul micordisectiei cu
laser se pot separa celulele tumorale de neoplasmele precanceroase sau de stroma de suport, in scopul utilizarii
eficiente a acestora in cadrul investigatiilor ulterioare (Dutton et al., 2003).
Pentru izolarea zonelor tinta s-a folosit metoda si aparatura mmiCellCut furnizate de firma Molecular Machines &
Industries AG.
Principiul metodei:
Mmi CellCut este o metoda de a izola, prin analiza la microscop, arii reduse sau chiar celule individuale
provenite din sectiuni histologice pentru viitoare analize ale proteinelor, ADN sau ARN. Datorita faptului ca
microdisectia cu laser nu implica un contact mecanic cu probele supuse investigatiilor, riscul de contaminare este
evitat.
Colorarea H&E:
Din probele de tesut inghetate se taie la criotom sectiuni de tesut cu o grosime de 8m. In cazul tesutului
imparafinat grosimea sectiunilor taiate la microtom este de 5m.

Figura 1. Asamblarea cadrului metalic al membranei pe lama de sticla


In cazul tesutului inghetat, sectiunile proaspat taiate se amplaseaza pe membrana lamelor speciale pentru
disectie cu laser (figura 1) si se coloreaza cu hematoxilina-eozina. In schimb, sectiunile obtinute din tesut
imparafinat se supun initial unei deparafinari in doua bai de xilen proaspat cate 5 minute. Sectiunile se trec cate

26

15 secunde in 3 bai de etanol de 100%, 95% si 70% si 15 secunde in baie de apa. Se face colorarea cu
hematoxilina timp da 20 secunde. Apoi sectiunile sunt introduse pentru 15 secunde in etanol 70%, eozina, 2 bai de
cate 15 secunde de etanol 95%, 2 bai de cate 1 minut etanol absolut si in final se lasa sa se usuce la temperatura
camerei.
Pregatirea lamelor pentru microdisectie:
Dupa colorarea H&E a sectiunilor de pe membrana, acestea se acopera cu o lama obisnuita pentru a evita
contaminarea (figura 1) si se fixeaza pe suportul microscopului.
Manipularea probelor:
Sistemul mmi CellCut contine, pe langa microscopul controlat electronic, un laser cu ajutorul caruia se
decupeaza portiunile dorite de tesut si un computer cu un software specializat care controleaza operatiunile
(figura 2).

Miscari controlate de
computer
Laser controlat de
software

Figura 2 Componentele sistemului de microdisectie.

Folosind software-ul mmi CellCut regiunile de interes sunt selectate fie cu ajutorul mouse-ului fie cu ajutorul
figurilor geometrice predefinite (figura 3).

Figura 3 Selectarea regiunilor de interes ale sectiunilor cu tesut.


Pe aceeasi lama se pot selecta mai multe regiuni de interes care vor fi depozitate dupa taierea cu laser pe
acelasi capac aderent special mmi IsolationCap al tuburilor de centrifuga.

27

capac

laser

membrana
tesut
lama

Figura 4 Sistemul de taiere si aderare al tesutului la capacul tubului de centrifuga.


Pe acelasi capac pot fi depozitate si fragmente selectate de pe lame diferite. Laserul taie tesutul dar si
membrana speciala pe care a fost acesta depozitat anterior, astfel incat, pe capacul colector tesutul e fixat prin
intermediul membranei (figura 4). Membrana si capacul adeziv sunt inerte din punct de vedere chimic si nu au
nici o influenta asupra proceselor biologice ulterioare.
Software-ul controleaza laserul, capturarea de imagini si etapa de scanare a lamelor.
Dupa microdisectie, capacul este inchis pentru continuarea extractiei biomoleculelor.
Aplicatii:
Din moment ce tumorile sunt alcatuite din populatii heterogene de celule aceasta tehnica este necesara pentru
a inlesni analiza populatiilor pure de celule tumorale
Regiunile izolate priin microdisectie reprezentand portiuni de tesut sau chiar celule izolate deo calitate ridicata,
pot fi utilizate in continuare pentru extractia ADN (Emmert-Buck et al., 1996), ARN sau proteine. Extractia ARN este
mult mai dificila decat cea a ADN datorita conditiilor speciale si restrictive care trebuie indeplinite si care cresc
riscul de esec in acest caz. Cand se manipuleaza probe pentru extractia ARN, ritmul de lucru trebuie sa fie alert,
iar mediul trebuie sa fie RNAze free. In acelasi timp toate materialele si solutiile cu care se lucreaza trebuie sa fie
RNAze free. De asemenea ARN extras din tesuturi imparafinate are o calitate inferioara comparativ cu cel extras
dun tesuturile inghetate sau proaspete.
Atat in cazul extractiei ADN cat si in cazul extractiei ARN trebuie folosite kituri speciale pentru extractia acizilor
nucleici din cantitati foarte mici de tesut.
S-a analizat (P4) o baza de date alcatuita cu o suta de inregistrari continand datele furnizate de la partenii nostrii,
medici in spitale. Pentru acesti pacienti ni s-au furnizat valori pentru varsta, scorul Gleason impreuna cu valorile
ce-l compun, si PSA. Baza de date a fost alcatuita dupa cum s-a prezentat in 2. S-au realizat selectiii de
inregistrari din baza, alcatuindu-se noi grupe, dupa o serie de criterii prin care s-a dorit sa se puna si mai bine in
evidenta anumite legaturi intre variabile. In continuare vom prezenta aceste grupe si analiza statistica a datelor
ce le compun. Aceasta analiza s-a facut utilizand pachetul de programe de anliza statistica SPSS 15.0. In ceea ce
priveste reprezentarile grafice s-a folosit atat SPSS cat si Excel din pachetul MS Office.
a. lot general
Din analiza datelor ce alcatuiesc grupul general ( 100 subiecti), rezulta ca este un grup cu o medie de varsta
69,46 (tab.1) , cu o repartitie normala avand in vedere valorile pentru coeficientul Skewness si Kurtosis ( tabel 1),.
Acest lucru se poate observa si din graficul frecventelor (fig.1).

Statistics
N

Valid
Missing

Mean
Std. Deviation
Skewness
Std. Error of Skewness
Kurtosis
Std. Error of Kurtosis

varsta
100
0
69,46
7,805
,429
,241
,161
,478

gl1
100
0
2,80
1,073
,210
,241
-,449
,478

gl2
100
0
3,10
1,078
-,153
,241
-,544
,478

glt
100
0
5,86
1,658
-,193
,241
-,071
,478

psa
100
0
26,6094
37,38095
3,518
,241
15,469
,478

Tabel 1

28

12,5

Frequency

10,0

7,5

5,0

2,5

Mean =69,46
Std. Dev. =7,805
N =100

0,0
50

60

70

80

90

100

varsta
Figura 1 Curba frecventelor pentru varsta

40

Frequency

30

20

10

Mean =2,8
Std. Dev. =1,073
N =100

gl1
Figura 2 Curba frecventelor pentru gl1
Aceiasi normalitate se poate observa atat pentru scorul Gleason (fig 4), notat glt cat si pentru cele doua
valori care-l compun notate gl1 si gl2, in timp ce pentru psa valorile sunt diverse , cu abatere mare si valori mari
pentru coeficientul Kurtosis ( fig5).

29

40

20

10

Mean =3,1
Std. Dev. =1,078
N =100

gl2

Figura 3 Curba frecventelor pentru gl2

30

20

Frequency

Frequency

30

10

Mean =5,86
Std. Dev. =1,658
N =100

10

glt
Figura 4 Curba frecventelor pentru glt

30

60

50

Frequency

40

30

20

10

Mean =26,61
Std. Dev. =37,381
N =100

0
0,00

50,00

100,00

150,00

200,00

250,00

300,00

psa

Figura 5 Curba frecventelor pentru psa

1
2
3
4
5

Figura 6 . Repartitia pacientilor in functie de valoarea ( 1- 5) a scorului gl1

31

1
2
3
4
5

Figura 7 . Repartitia pacientilor in functie de valoarea ( 1- 5) a scorului gl2

1
2
3
4
5
6
7
8

Figura 8 . Repartitia pacientilor in functie de valoarea scorului glt ( intre 2- 9 in cazul nostru).
Din analiza fig.6-8 , privind repartitia pacientilor in functie de valoarea scorului Gleason, notat glt si a
componentelor acestuia, notate glt1 si glt2, se observa ca cele mai multe cazuri ( 36) sunt pentru glt1=3, pentru
glt2=3 sunt 35 cazuri si pentru glt=7 , sunt 30 de cazuri.Deoarece aceasta valoare 7 pentru glt prezinta un mare
interes s-au luat in considerare in analiza ce urmeaza atat situatia 3+4 cat si situatia 4+3..
Posibilele corelatii ( corelatie multipla) existente intre variabilele mentionate pentru lotul general, sunt
prezentate in tabelul 2.

32

Correlations
varsta
varsta

gl1

gl2

glt

psa

Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N

1
100
,076
,451
100
,117
,247
100
,142
,157
100
,445**
,000
100

gl1
,076
,451
100
1
100
,192
,055
100
,790**
,000
100
,587**
,000
100

gl2
,117
,247
100
,192
,055
100
1
100
,732**
,000
100
,306**
,002
100

glt
,142
,157
100
,790**
,000
100
,732**
,000
100
1
100
,588**
,000
100

psa
,445**
,000
100
,587**
,000
100
,306**
,002
100
,588**
,000
100
1
100

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Tabel 2. Valorile corelatiilor pentru variabilele studiate, in cazul lotului general.


In acest tabel s-au notat cu rosu valorile foarte bune si cu albastru cele bune. Toate au
p< 0.01, deci un nivel de semnificatie foarte bun. Din analiza acestor valori se observa o corelatie buna a valorilor
psa cu varsta, deci ne astepatam ca odata cu inaintarea in varsta aceste valori sa fie mari., de asemenea o
corelatie foarte buna intre glt si psa. Prin aceasta se subliniaza din nou ratiunea pentru care acesti doi parametrii
sunt considerati foarte importanti pentru medici in stabilirea diagnosticului.Corelatia buna dintre glt si cele doua
componente ale sale glt1 si glt2 era de asteptat. De asemenea se remarca corelatie buna cu glt1, acea
componenta a scorului Gleason care se considera deosebit de importanta in diagnostic.
In ceea ce priveste analiza regresiei, prezentam in continuare curbele ce pun in evidenta o legatura
exponentiala intre glt si psa, in sensul ca incepand de la o anumita valoare a lui glt , cresterea psa devine foarte
mare. In ceea ce priveste evolutia psa in functie de varsta, ea urmeaza o curba polinomiala, deoarece deindata
ce varsta creste ne astepatam la valori mari, chiar foarte mari pentru psa.

33

300

250

PSA

200

150

100

50
y = 0,7969e

0,4891x

0
0

10

scor Gleason (GLT)

Figura 9. Curba de regresie , prezentand evolutia psa in functie de glt

300

250

PSA

200

150

100

y = 0,2192x2 - 29,039x + 972,83

50

0
0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

varsta

34

Figura 10. Curba de regresie , prezentand evolutia psa in functie de varsta


b.

grupul de pacienti pentru care gl1=3 ( 36 cazuri)

Analizand valorile din tabelul 3 se observa ca si in cazul acestui grup o distributie normala a datelor tabel
3 si fig. 11- . Mai mentionez ca gl1 fiind constant aspectul curbei pentru glt ramane asemanator cu cel
pentru glt2. Spre deosebire de valorile psa din 4.a, aici se remarca un inceput de normalitate a datelor mai
mult spre dreapta.

varsta
36
0
68,17
68,00
,198
,393
-,024
,768

Valid
Missing

Mean
Median
Skewness
Std. Error of Skewness
Kurtosis
Std. Error of Kurtosis

gl2

glt

36
0
3,28
3,00
-,903
,393
,188
,768

psa

36
0
6,28
6,00
-,903
,393
,188
,768

36
0
15,2958
11,1500
1,792
,393
3,679
,768

Tabel 3

10

Frequency

Mean =68,17
Std. Dev. =6,456
N =36

0
55

60

65

70

75

80

85

varsta
Figura 11. Curba frecventelor pentru varsta

35

20

Frequency

15

10

Mean =3,28
Std. Dev. =0,815
N =36

0
0

gl2

Figura 12. Curba frecventelor pentru gl2


20

Frequency

15

10

Mean =6,28
Std. Dev. =0,815
N =36

0
3

glt

Figura 13. Curba frecventelor pentru glt

36

20

Frequency

15

10

Mean =15,30
Std. Dev. =10,813
N =36

0
0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

psa
Figura 14. Curba frecventelor pentru psa

1
2
3
4

Figura 15 . Repartitia pacientilor in functie de valoarea scorului gl2

37

Figura 16 . Repartitia pacientilor in functie de valoarea scorului glt (valori intre 4-7)

varsta
varsta

gl2

glt

psa

Pearson Correlation
Sig. (1-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (1-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (1-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (1-tailed)
N

1
36
,279*
,050
36
,279*
,050
36
,311*
,033
36

gl2
,279*
,050
36
1
36
1,000**
,000
36
,171
,160
36

glt
,279*
,050
36
1,000**
,000
36
1
36
,171
,160
36

psa
,311*
,033
36
,171
,160
36
,171
,160
36
1
36

*. Correlation is significant at the 0.05 level (1-tailed).


**. Correlation is significant at the 0.01 level (1-tailed).
Tabel 4
Tabelul 4 prezinta corelatiile intre variabilele analizate in acest caz. Se observa ca varsta se coreleaza
bine cu toti ceilalti parametrii. In acest caz p<0.05. Se remarca o corelatie foarte buna intre glt si o componenta a
lui gl2 ceea ce era de asteptat..
c. grupul de pacienti pentru care gl1=4 ( 17 cazuri)
Din analiza valorilor tabelului 5 se remarca o distributie buna a datelor, ceea ce se observa si din figurile 16- 18.

Statistics
N
Mean
Median
Std. Deviation
Skewness
Std. Error of Skewness
Kurtosis
Std. Error of Kurtosis

Valid
Missing

varsta
17
0
72,41
73,00
9,348
,252
,550
,911
1,063

gl2
17
0
3,35
3,00
1,222
,154
,550
-,621
1,063

glt
17
0
7,35
7,00
1,222
,154
,550
-,621
1,063

psa
17
0
51,2629
40,0000
42,91661
1,061
,550
,151
1,063

38

Tabel 5

Frequency

Mean =72,41
Std. Dev. =9,348
N =17

50

60

70

80

90

100

varsta

Figura 16. Curba frecventelor pentru varsta , in cazul gl1=4

Figura 17. Curba frecventelor pentru glt , in cazul gl1=4

39

Frequency

Mean =51,26
Std. Dev. =42,917
N =17

0
0,00

50,00

100,00

150,00

200,00

psa

Figura 18. Curba frecventelor pentru psa , in cazul gl1=4

5
6

Figura 19 . Repartitia pacientilor in functie de valoarea scorului glt (valori intre 5-9)
In tabelul 6 al corelatiilor se observa corelatii foarte bune , p< 0.01 intre psa si toate celelalte variabile.

40

Correlations
varsta
varsta

gl2

glt

psa

Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N

1
17
,036
,892
17
,036
,892
17
,672**
,003
17

gl2
,036
,892
17
1

glt
,036
,892
17
1,000**
,000
17
1

17
1,000**
,000
17
,639**
,006
17

17
,639**
,006
17

psa
,672**
,003
17
,639**
,006
17
,639**
,006
17
1
17

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).


Tabel 6
d.

grupul pacientilor pentru care glt=5 ( 21 cazuri)

Pentru acest grup se remarca o distributie normala pentru psa ( tabel 7, fig 20), o corelatie inversa foarte
buna intre gl1 si gl2 ( tabel 8). In ceea ce priveste repartitia cazurilor de remarcat ca cele mai multe cazuri sunt
pentru gl1=2 ( 11 cazuri), si gl2=3 ( 9 cazuri).

Statistics
psa
N

Valid
Missing

21
0
12,8000
6,78081
1,822
,501
4,388
,972

Mean
Std. Deviation
Skewness
Std. Error of Skewness
Kurtosis
Std. Error of Kurtosis

varsta
21
0
68,71
6,190
,044
,501
-,543
,972

Tabel 7

41

10

Frequency

Mean =12,80
Std. Dev. =6,781
N =21
0

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

psa

Figura 20. Curba frecventelor pentru psa , in cazul glt=5


Correlations
varsta
varsta

gl1

gl2

psa

Pearson Correlation
Sig. (1-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (1-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (1-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (1-tailed)
N

1
21
-,175
,224
21
-,014
,477
21
,021
,463
21

gl1
-,175
,224
21
1
21
-,810**
,000
21
,281
,109
21

gl2
-,014
,477
21
-,810**
,000
21
1
21
-,240
,147
21

psa
,021
,463
21
,281
,109
21
-,240
,147
21
1
21

**. Correlation is significant at the 0.01 level (1-tailed).

Tabel 8

gl1

gl2
1
2
3
4

1
2
3
4
5

Figura 20 . Repartitia pacientilor in functie de valoarea scorului gl1, gl2 pentru glt=5

42

e.

grupul pacientilor pentru care glt=7 ( 30 cazuri)

Remarcam si in acest caz o distributie normala a datelor( tabel 9, fig 21-24) si corelatii bune intre psa si gl1
, gl2 si o corelatie inversa foarte buna intre gl1 si gl2 ( tabel 10). In ceea ce priveste repartitia cazurilor se observa
ca pentru gl1=3 avem 17 cazuri si la fel si pentru gl2=4.
( fig 25-26).

Statistics
N

varsta
30
0
69,40
6,986
,093
,427
-,420
,833

Valid
Missing

Mean
Std. Deviation
Skewness
Std. Error of Skewness
Kurtosis
Std. Error of Kurtosis

gl1

gl2

30
0
3,37
,718
,504
,427
,320
,833

30
0
3,63
,718
-,504
,427
,320
,833

psa
30
0
22,9843
18,33435
1,684
,427
2,862
,833

glt
30
0
7,00
,000
,427
,833

Tabel 9

12

10

Frequency

Mean =69,4
Std. Dev. =6,986
N =30

55

60

65

70

75

80

85

varsta

43

Figura 21. Curba frecventelor pentru varsta , in cazul glt=7

20

Frequency

15

10

Mean =3,37
Std. Dev. =0,718
N =30

gl1

Figura 22. Curba frecventelor pentru gl1 , in cazul glt=7

20

Frequency

15

10

Mean =3,63
Std. Dev. =0,718
N =30

gl2

Figura 23. Curba frecventelor pentru gl2 , in cazul glt=7

44

12,5

Frequency

10,0

7,5

5,0

2,5

Mean =22,98
Std. Dev. =18,334
N =30

0,0

0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

psa

Figura 24. Curba frecventelor pentru psa , in cazul glt=7


Correlations
varsta
varsta

gl1

gl2

psa

Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N

gl1
1

30
,052
,784
30
-,052
,784
30
,305
,102
30

,052
,784
30
1
30
-1,000**
,000
30
,458*
,011
30

gl2
-,052
,784
30
-1,000**
,000
30
1
30
-,458*
,011
30

psa
,305
,102
30
,458*
,011
30
-,458*
,011
30
1
30

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).


*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

Tabel 11

45

Figura 25 . Repartitia pacientilor in functie de valoarea scorului gl1 pentru glt=7

Figura 26 . Repartitia pacientilor in functie de valoarea scorului gl2 pentru glt=7


f.grupul pacientilor cu glt 5 ( 80 de cazuri)
Este un grup omogen cu o distributie normala a datelor pentru varsta, gl1, gl2( fig. 27-29, tabel 12), si mai
putin glt si psa.( fig.30). In ceea ce priveste corelatiile , remarcam corelatii multiple foarte bune. De exemplu
valoarea psa se coreleaza foarte bine cu varsta , gl1 , glt si bine cu gl2. Varsta se coreleaza bine si cu scorul
Gleason cat si cu psa. Aceasta confirma ca la varste inaintate atat scorul Gleason cat si psa au valori mari.
Reaprtitia cazurilor in functie de valoarea lui gl1 ( cele mai multe 35, pentru gl1=3) si gl2( cele mai multe 33,
pentru gl2=3), glt ( cele mai multe cazuri 30 sunt pentru glt =7) sunt prezentate in fig.31-33.
VALIDAREA METODELOR DE ANALIZA BIOSTATISTICE PE DATELE OBTINUTE LA ANALIZA HISTOPATOLOGICA SI CLINICA
(P5)
Aciunile medicale depind n mare msur de capacitile doctorilor de a nelege i de aptitudinile lor de a lua
decizii legate de o informaie incert, nesigur. Aceast incertitudine are multiple cauze: date eronate,
ambiguitatea reprezentrii informaiei, incertitudine legturii dintre variatele surse de informaie.
Reelele Bayesiene cu metodele lor asociate sunt potrivite pentru captarea i analiza incertitudinii. Ele sunt
prezente n biomedicin i n ngrijirea medical de mai bine de un deceniu i au devenit extrem de populare n
manevrarea noiunilor incerte implicate n stabilirea diagnosticelor, n stabilirea tratamentului optim alternativ i n
estimarea rezultatului tratamentului. Reelele Bayesiene sunt de asemenea extrem de dezvoltate n domenii de
ngrijire medical care nu au legtur direct cu tratarea bolilor pacienilor. Spre exemplu putem enuna folosirea
acestui tip de reele n epidemiologia clinic pentru construirea unor modele de boli

46

O reea Bayesiana sau o reea de probabiliti, B=(Pr,G), este un model al unei distribuii de probabiliti peste o
mulime de varibile aleatoare; const dintr-o structur grafic G i o distribuie asociat Pr. Construirea unui model
se bazeaz pe procesul de selectare a variabilelor care reprezint anumite caracteristici. n modelele medicale,
variabilele sunt determinate de: factorii de risc, simptome, rezultatele examenului fizic i ale testelor de laborator.
Deoarece numrul variabilelor este de obicei foarte mare este necesar o sintetizare a datelor.
Studiu de caz: utilizarea reelelor Bayesiene in
Un doctor trebuie s decid dac un pacient care se plnge de probleme ale tractului urinar (ale prostatei)
sufer de adenom, noduli sau cancer de prostat. Cunotinele sale medicale, l ajut pe doctor s gseasc
cauzele simptomelor pacientului. In figura de mai jos sunt prezentate aceste cunotine medicale sub forma unei
reele cauzale:

Pe scurt, reelele Bayesene sunt definite cu ajutorul grafurilor, care au asociate tabele de probabiliti si care sunt
folosite pentru a modela si raiona cu incertitudini. Principalul scop al raionamentelor in reelele Bayesene este
acela de a recalcula probabilitile asociate variabilelor innd cont de noile evenimente observate si de a
exploata presupunerile de independenta dintre variabile pentru a face calcule mai eficiente.
Pentru monitorizarea cancerului de prostata s-a realizat o reea Bayesiana folosind Bayes Net Toolbox din
Matlab, iar pentru stabilirea diagnosticelor si validarea modelului considerat s-au folosit datele furnizate de la
spitalele Sf. Ioan, Panduri si Fundeni (vezi tabelele de mai jos).

5. ANEXE (DOCUMENTATIE DE EXECUTIE, CAIET DE SARCINI, TEME DE PROIECTARE, BULETINE


DE INCERCARI, ATESTARI, CERTIFICARI, ETC. DUPA CAZ);
Cod
pacie
nt

Varst
a

Rude cu
malignitati/
grad
rudenie/localiz
are

Tuseu
rectal
suspect
+/-

Nodul
i
unici/
multi
plii

Echo
transrec
tal
suspect
+/ -

Meta
decela
te la
internar
e +/ -

Val
PSA
liber
/
tota
l

Grad
tumor
al
f(atipi
e)
G1/
G2/
G3

Grad
Gleason=patt
ern
major+minor

Remar
ci
histop
at

47

(anexa 1) CONSIMTAMANT INFORMAT AL PACIENTULUI


Centrul : Spitalul
Numarul protocolului de Studiu: 42105/ 2008
Numarul protocolului de etica:
Numarul pacientului pentru identificare:
Titlul proiectului CORELATII CLINICE, ANATOMOPATOLOGICE SI MOLECULARE IN VEDEREA
STABILIRII UNOR MODELE MATEMATICE UTILE IN PREDICTIA EVOLUTIEI CANCERULUI DE
PROSTATA
Numele conducatorului de proiect (CO): dr Camelia Doina Vrabie
Responsabil de Proiect:
Bifati casutele:
1. Confirm ca am citit si am inteles toate datele informative din acest studiu si am avut posibilitatea sa pun intrebari

2. Inteleg ca participarea mea e voluntara si sunt liber sa ma retrag in orice moment, fara sa motivez, iar ingrijirea
medicala si drepturile mele legale nu vor fi afectate
3. Doresc sa mi se permita accesul la fisele mele medicale pentru a verifica daca studiul este efectuat correct. Am fost
asigurat ca stricta confidentialitate va fi mentinuta.
4. Inteleg ca orice fragment tisular folosit in acest studiu va fi trimis la un alt centru .

5. Sunt de acord ca medicul meu de familie sa inregistreze participarea mea in acest studiu.

6. Inteleg ca mi se preleveaza sange, proba ce poate fi pastrata permanent

7. Daca vreo modificare genetica cu semnificatie clinica se gaseste in probele mele si ale rudelor mele in viitor,
eu/rudele mele dorim sa fim informati.

8. Doresc sa las echipa de cercetare sa aiba acces la fisele mele medicale sa cerceteze alte interventii relevante pe care
le-am suferit in trecut precum si efectul oricarui tratament prescris in viitor.

9. Sunt de acord sa particip la acest studiu.

10. Doresc/ nu doresc sa fiu informat despre rezultatele acestui studiu

------------------------------Nume pacient

-----------------------Data

-----------------------------------------------------Persoana care a obtinut consimt


data
------------------------------------------------Data
Semnatura
O copie pentru pacient, o copie pentru CO, o copie pentru spital/ laborator

------------Semnatura
------------Semnatura
-------------Conducator de proiect

(anexa 2) CATRE COMISIA DE ETICA A SPITALULUI


Subsemnat dr, medic primar anatomopatolog in laboratorul de anatomie patologica a Spitalului va aduc
la cunostinta urmatoarele.
La Competitia Centrului National Management Programe (CNMP), Programe Nationale II (PNII/ Parteneriate) din 2008 am
castigat un proiect de cercetare cu tema CORELATII CLINICE, ANATOMOPATOLOGICE SI MOLECULARE IN
VEDEREA STABILIRII UNOR MODELE MATEMATICE UTILE IN PREDICTIA EVOLUTIEI CANCERULUI
DE PROSTATA.
Toate analizele si rezultatele acestuia, care se vor lucra in spitalul clinic Sfantul Ioan, la Institutul
National de Patologie Victor Babes, la Universitatea Bucuresti (Baza de cercetare cu utilizatori

48

multiplii-Biologie Moleculara), Spitalul Clinic Theodor Burghele si Institutul National Fundeni, sunt
provenite de la fragmente tisulare prelevate de la pacienti operati in Spital. Subliniez ca
Departamentul Anatomie Patologica al carui Responsabil de Proiect este dr .impreuna cu echipa
sa (din partea Spital..) este furnizor al pieselor operatorii si alte probe biologice ale pacientilor si
rudelor acestora. Va rog respectuos a analiza si aproba de catre membrii comisiei a posibilitatii de a
avea consimtamantul documentat al pacientilor din aceasta unitate sanitara inclusi in studiu si care
au ca diagnostic tumora prostata.
Atasez alaturat varianta de document ce o supun analizei Comisiei.

Data

Semnatura/
Responsabil Proiect
Dr

49

Tabel 15. Sf. Ioan


Cod
pacie
nt

Vars
ta

4805

Rude cu
malignitati/
grad
rudenie/local
izare

Tuseu
rectal
suspect
+/-

Nodu
li
unici/
multi
plii

Echo
transre
ctal
suspect
+/ -

Meta
decel
ate la
interna
re +/ -

Val
PSA
libe
r/
tota
l

50
ani

4776

65
ani

4768

73
ani

4758

78
ani

4757

63
ani

21298

71
ani

21292

Grad
Gleason=pa
ttern
major+minor

Remarci
histopat

Grad
tumor
al
f(atipi
e)
G1/
G2/
G3
G1

2+1=3

G1

2+1=3

G2

^^3+2=5

G2

2+4=6

G2

^^4+2=6

G1

^^1+1=2

79
ani

G1

2+1=3

20668

70
ani

G2

^^3+3=6

20087

54
ani

G3

^^5+4=9

19933

84
ani

G3

^^5+3=8

17179

68
ani

G1

2+1=3

16866

68
ani

G3

^^5+2=7

16809

72
ani

G2

4+2=6

16731

68
ani

G2

2+3=5

16222

84
ani

G2

2+2=4

16220

71
ani

G1

2+2=4

12713

70
ani

G1

3+2=5

11420

56
ani

G3

^^4+3=7

10801

63
ani

G3

4+3=7

6963

70
ani

G2

^^4+3=7

adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
cribriform
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom

50

6705

85
ani

G3

5+3=8

5975

71
ani

G2

4+2=6

5974

72
ani

G2

3+2=5

microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar

Tabel 16. Fundeni

Nr
cr
t.

Grad
tumor
al
f(atipi
e)
G1/
G2/
G3

Varst
a

Rude cu
malignitati/
grad
rudenie/locali
zare

Tuseu
rectal
suspect
+/-

Nodu
li
unici/
multi
plii

Echo
transrec
tal
suspect
+/ -

Meta
decela
te la
interna
re +/ -

Val
PSA
libe
r/
tot
al

72

12,4
5

G2

59

56,4

G3

65

7,4

G2

68

8,4

G1

81

112,
4

G3

76

4,34

G2

78

6,45

G1

57

103,
3

G3

78

7,9

G1

67

21,4

G2

71

11,4

G2

67

17,3
4

G3

62

14,6
7

G3

76

54,6
7

G2

54

21,3

G3

67

13,6

G3

Grad
Gleason=pat
tern
major+minor

Remarci
histopat

adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci

51

70

34,4
5

G2

76

17,4
5

G3

83

17,5
6

G1

75

34,6
7

G3

78

23,6

G2

62

63,2
3

G3

67

11,3

G1

73

7,67

G3

58

23,4
5

G3

nom
cribriform
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
cribriform
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar

Tabel 17. Spital Panduri

Nr
cr
t.

Tuseu
rectal
suspect
+/-

Nodu
li
unici/
multi
plii

Echo
transrec
tal
suspect
+/ -

Meta
decela
te la
interna
re +/ -

Val
PSA
libe
r/
tot
al

Grad
tumor
al
f(atipi
e)
G1/
G2/
G3

G1

42

21

G1

82

8,6

G3

49

6,5

G1

73

+-

20

G3

56

7,1

G2

75

6,53

G1

65

10,2

G3

70

47

G3

Varst
a

Rude cu
malignitati/
grad
rudenie/locali
zare

35

Grad
Gleason=pat
tern
major+minor

Remarci
histopat

adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom

52

69

G2

61

12

G2

74

83,3
6

G3

58

10,6

G1

63

16

G3

61

9,2

G2

43

G2

71

100

G4

48

22

G1

60

135

G4

53

256

G4

80

7,5

G1

39

18

G2

78

G2

75

152

G4

65

G1

microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
cribriform
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
cribriform
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar

53

Figure 1. Integrative analysis of molecular concepts in prostate cancer progression. Samples representing different aspects
of progression, such as prostatic intraepithelial neoplasia depicted here, are obtained by LCM and hybridized to cDNA
microarrays. Normalized data are loaded into the Oncomine database for analysis. Using tools available in Oncomine, gene
signatures are identified for pairwise comparisons, such as localized versus metastatic prostate cancer, or for correlation
analyses, such as genes correlating with the progression from benign epithelium to prostate cancer (PCA) to metastatic
prostate cancer. Expression signatures are compared with approximately 20,000 molecular concepts, indicated by nodes, in
the molecular concept map (MCM) for enrichment by disproportionate overlap. All concepts within the MCM are also
tested for enrichment with all other concepts in the MCM. Enrichment networks reflecting significant overlap between
concepts are visualized using the MCM with significant overlap represented by the connecting edges.

54

Figure 2 (opposite page). Molecular concept heat map and analysis reflecting changes in androgen signaling during prostate
cancer progression. (A) LCM was used to generate specific expression profiles for epithelial cells at each histologic
transition point during prostate cancer progression. Columns below the histological image represent individual samples from
each class and rows represent individual features from the androgen signaling concept. Red and blue indicate relative
overexpression and underexpression, respectively, and gray indicates features excluded during normalization. (B) Network
enrichment view of molecular concepts enriched in overexpressed genes in prostatic intraepithelial neoplasia (PIN) versus
benign epithelia from this study. Each node represents a molecular concept or set of biologically related genes and the
outlined node represents the concept from this LCM study. The node size is proportional to the number of genes in the
concept (for example, Mitochondrion and ribosome concepts contain 516 and 119 genes, respectively). Each edge
-4
represents a statistically significant enrichment (p < 5 x 10 ). Enrichment with protein biosynthesis concepts indicating

55

increased protein synthesis in PIN versus benign epithelia is indicated by orange edges. Enrichments within interconnected
androgen concepts, reflecting increased androgen signaling in PIN versus benign epithelia, are indicated by blue edges.
(C) Network enrichment view of molecular concepts enriched in underexpressed genes in the progression signature
(benign to PIN to localized to hormone refractory prostate cancer) from this study. Enrichments with androgen concepts,
reflecting downregulation of androgen signaling during prostate cancer progression, are indicated by blue edges.

6. CONCLUZII(SE PREZINTA PUNCTUAL)


Analiza clinica si histopatologica a lotului de pacienti cu CaP, in aceasta etapa a
relevat urmatoarele:
In majoritatea cazurilo, pacientii internati in unitatile spitalicesti, beneficiaza , in
departamentele de urologie, de examinare clinica , tuseu rectal si ecografie
transrectala, precum si nivel seric al PSA, in vederea unei evaluari
preoperatorii. Toti pacientii inrolati in studiu au beneficiat de aceste examinari.
Grupa de varsta cea mai predispusa acestei afectiuni este cea >de 71 de ani
(62%). Nu am inregistrat niciun pacient sub 50 de ani, si nu putem sustine care
este motivul prezentarii la medic de specialitate la varstele inaintate:
simptomatologia suparatoare, frica diagnosticului unei malignitati,
adresabilitatea, afectarea cu usurinta a timpului pentru investigatii. Cert este
ca nu exista coerenta si feedback in privinta informatiilor de la o unitate
medicala la alta, un registru unic al pacientilor cu CaP (exista numai la casele
de asigurari pentru gratuitatea tratamentelor) si posibilitatea unui control si
monitorizari la nivel national a pacientilor cu CaP, extrem de util pentru statistici
postterapie.
Procentul pacientilor internati cu debut al bolii prin metastaze osoase (6/
12.2%) ni se pare mare in conditiile dimensiunilor lotului. Practic inexistenta unui
screening primar al barbatilor de peste 50 de ani, la nivel de medic de familie,
care sa includa tuseul rectal, conduce la acest tablou. Tratamentul balneofizio-kinetoterapeutic pentru diferite afectiuni osoase, fara investigatii menite sa
excluda malignitatile, poate avea consecinte grave. Nu am inregistrat in
literatura posibilele implicatii ale tratamentului diferitelor afectiuni
reumatologice in conditiile existentei unei metastaze osoase.
Metodele clinice aplicate (ecografia si tuseul rectal) au evidentiat faptul ca la
mai mult de jumatate din pacienti (33/66% la TR si 39/ 78% la eco) diagnosticul
orienteaza specific spre posibilitatea existentei unei malignitati.
Valorile nivelului seric al antigenului specific de prostata s-au intins pe o plaja
foarte large, iar valorile mari (peste 61 pana la 1000 ng/ml) s-au corelat cu
prezenta metastazelor (10/ 20%).
Gradarea Gleason a adenocarcinoamelor de prostata a fost in concordanta
cu literatura de specialitate. Majoritatea cazurilor au avut un grad mediu de
diferentiere (G3: 23/50, 46%) si un numar relativ ridicat de cazuri cu grad slab
de diferentiere (G4 si G5: 19/50, 28%). Este o concluzie importanta dat fiind
faptul ca pe biopsii, unde lungimea fragmentului este mica, comparativ cu
rezectiile si prostatectomiile partiale, gradarea este subapreciata.
Dinte celelalte leziuni intalnite pe fragmentele de biopsie ne atrage atentia
leziunea de PINHG (7/50, 14%), hiperplazia nodulara a prostatei sau adenomul
(15/50, 30%), si inflamatia (5/50, 10%). Cunoscut fiind faptul ca PINHG este o
leziune de acopaniament sau heraldica a cancerului, consideram ca pacientii
fara cancer la care aceasta imagine histologica este inregistrata, trebuie sa fie
supusi unui algoritm agreat si recunoscut. Adenoza si hiperplazia postatrofica
sunt leziuni care trebuie diferentiate de cancer, si de multe ori necesita
examene suplimentare pentru excluderea sau confirmarea malignitatii.
Procesul inflamator caruia in ultimii 6-8 ani i se atribuie un rol declansator in
cancer, nu trebuie neglijat si pacientii fara cancer ar trebui urmariti chiar activ,
cu repetare de biopsie.
Efectuam de multi ani coloratia histochimica cu albastru alcian la pH1, foarte
acid, in a identifica leziunile care pot simula cancerul. Concluzia este ca nu

56

are relevanta in conditiile in care este posibilitatea verificarii leziunilor capcana


imunohistochimic. Si acinii glandulari din PINHG, adenoza si hiperplazie
postatrofica sunt histochimic pozitive la aceasta coloratie. Dovada o
reprezinta cazurile cu adenocarcinom acre au colorat albastru turcoaz si
zonele de cancer bine diferentiate, microacinare, dar si din leziunile
insotitoare. (21/ 50 din cazurile cu cancer si 13 /50 cazuri cu negativitate pentru
cancer si pozitiv pentru leziunile benigne).
Examenul histopatologic este complex in cadrul acestei malignitati, fiind
acoperit si de o doza de subiectivism, functie de experienta patologului. Este
de o importanta covarsitoare pentru diagnosticarea leziunii neoplazice, pentru
decizia terapeutica ce se ia, stadializarea bolii coroborate cu celelalte analize.
Traseul urmat din momentul diagnosticarii malignitatii este marcat cu multe
intreruperi care fac dificila ulterior urmarirea pacientilor si aplicarea de modele
matematice utile prognosticului.
Diagnosticul, cum s-a prezentat in acest raport, a fost obtinut din datele
furnizate de spitalele Sf. Ioan si Panduri.
In aceastraport, s-a demonstrat versatilitatea Retelei Bayesiane cu privire la
deciziile medicale.
S-a descris o aplicatie a retelei Bayesiene la monitorizarea pacientilor tratati de
cancer de prostata.
S-a propus o retea Bayesiana interactiva si teoretico-decizionala care
intentioneaza sa ajute medicii in diagnosticarea cancerului la prostata, care
sa prezica probabilitatile si sa aleaga tratamentul adecvat.
Cu programul realizat in Matlab s-au obtinut mai multe rezultate, o parte dintre
acestea se regasesc in tabelul de mai jos:
baza de date are in acest moment 100 de inregistrari, dar ea se poate extinde
si de asemenea se mai pot adauga si alte variabilele ceea ce va face studiul
si mai interesant
criteriile dupa care s-au realizat selectia de cazuri si alcatuirea de grupuri mai
mici tin de aria de interes in acest domeniu. Astfel s-au considerat situatiile cu
scor Gleason total mare, cu gl1 mai mare de 3, cu valori pentru varsta intre
61-70 ani si 71-80 ani
s-au obtinut valori furnizate de analiza statistica descriptiva si anume : medie,
abatere standard, coeficient Skwness si Kurtosis, normaliatatea distributiei
datelor, repartitia cazurilor pentru diferite grade ale scorului leason.; coeficienti
de corelatie obtinuti prin corelatia multipla intre variabilele prezente in baza de
date; curbe de regresie obtinute prin analiza de regresie asupra unora dintre
variabile.
rezultatele obtinute au aratat ca multe din grupurile constituite prezinta o
distributie normala a valorilor pentru variabilele considerate, s-au remarcat si
corelatii foarte bune, subliniind in unele cazuri ca atat scorul Gleason cat si
PSA ul sunt foarte importante in diagnostic.
curba de regresie ( fig.9.) arata ca intre scorul Gleason si PSA este o legatura
exponentiala si ca de la un scor mare incolo( ex: 7, 8, 9) ne asteptam la valori
care nu sunt proportionale ( sa creasca la fel) ci avem cresteri bruste, deci
valori extrem de mari;
curba de regresie intre varsta si PSA este descrisa de o functie polinomiala, si
arata ca odata cu inaintarea in varsta valorile PSA cresc mult.
mentionam ca alaturi de variabilele prezente se pot adauga si variabile
calitative care ar fi nuantat mai mult cele prezentate mai sus
un numar mai mare de inregistrari ar fi fost foarte bun caci aceasta ar fi facut
ca eroarea sa fie mai mica.
o analiza interesanta ar fi fost compararea rezultatelor obtinute pentru grupa
cu scor Gleson alcatuit din 4+3 fata de cea cu 3+4. Dar numarul mic de
inregistarari pentru aceste grupe nu ar fi dat un rezultat cocludent. In speranta
completarii bazei de date cu noi inregistrari, ne vom ocupa de aceasta
situatie in etapa urmatoare.
asteptam de la medicii anatomopatologi in urma analizei grupurilor de mai sus
sa ne sugereze cu care dintre acestea sa aprofundam analiza si de
asemenea ce alte criterii de selectie sautilizam pentru a obtine rezultate
interesante si aplicabile pentru un bun diagnostic.
in final sugerez urmatorii pasi de lucru:

57

culegerea de date cat mai complete , alcatuirea/ completarea bazei de


date
furnizarea de criterii de selectie pentru formarea unor grupe de interes pentru
medicul anatomo-patolog
prelucrarea datelor
analiza rezultatelor

Tabel 18
age alcohol genetic echo pain

retention

incontinence

PSA

Gleason
degree

nodes

cancer

-----

-------

0.9878(no)
0.0122(yes)

-------

0.0154(no)
0.9846(yes)

0.9854(no)
0.0146(yes)

0
0.1189
0.8811
0
--------

-------

------

-----

0.8987(no)
0.1013(yes)

0.7771
0.2229
0
0
0
0.8121
0.1879
0

7. BIBLIOGRAFIE

1. Lindmark, F. et al. Analysis of the macrophage scavenger receptor 1 gene in Swedish hereditary and sporadic
prostate cancer. Prostate 59, 132140 (2004).Article
2. Sun, J. et al. Meta-analysis of association of rare mutations and common sequence variants in the MSR1 gene
and prostate cancer risk. Prostate 66, 728737 (2006).
3. Janeway, C. A. Jr. & Medzhitov, R. Innate immune recognition. Annu. Rev. Immunol. 20, 197216 (2002).
4. Zheng, S. L. et al. Sequence variants of toll-like receptor 4 are associated with prostate cancer risk: results from
the CAncer Prostate in Sweden Study. Cancer Res. 64, 29182922 (2004).
5. Sun, J. et al. Sequence variants in Toll-like receptor gene cluster (TLR6-TLR1-TLR10) and prostate cancer risk. J.
Natl Cancer Inst. 97, 525532 (2005).
6. Poltorak, A. et al. Defective LPS signaling in C3H/HeJ and C57BL/10ScCr mice: mutations in Tlr4 gene. Science
282, 20852088 (1998).
7. Ohashi, K., Burkart, V., Flohe, S. & Kolb, H. Cutting edge: heat shock protein 60 is a putative endogenous ligand
of the toll-like receptor-4 complex. J. Immunol. 164, 558561 (2000).
8. Chen, Y. C. et al. Sequence variants of Toll-like receptor 4 and susceptibility to prostate cancer. Cancer Res. 65,
1177111778 (2005).
9. Chuang, T. & Ulevitch, R. J. Identification of hTLR10: a novel human Toll-like receptor preferentially expressed in
immune cells. Biochim. Biophys. Acta 1518, 157161 (2001).
10. Takeuchi, O. et al. Cutting edge: role of Toll-like receptor 1 in mediating immune response to microbial
lipoproteins. J. Immunol. 169, 1014 (2002).

58

11. Yamamoto, M., Takeda, K. & Akira, S. TIR domain-containing adaptors define the specificity of TLR signaling. Mol.
Immunol. 40, 861868 (2004).
12. Takeuchi, O. et al. Discrimination of bacterial lipoproteins by Toll-like receptor 6. Int. Immunol. 13, 933940 (2001).
13. Hajjar, A. M. et al. Cutting edge: functional interactions between toll-like receptor (TLR) 2 and TLR1 or TLR6 in
response to phenol-soluble modulin. J. Immunol. 166, 1519 (2001).
14. Lindmark, F. et al. H6D polymorphism in macrophage-inhibitory cytokine-1 gene associated with prostate
cancer. J. Natl Cancer Inst. 96, 12481254 (2004).
15. Lindmark, F. et al. Interleukin-1 receptor antagonist haplotype associated with prostate cancer risk. Br. J. Cancer
93, 493497 (2005).
16. McCarron, S. L. et al. Influence of cytokine gene polymorphisms on the development of prostate cancer.
Cancer Res. 62, 33693372 (2002).
17. Michaud, D. S. et al. Genetic polymorphisms of interleukin-1B (IL-1B), IL-6, IL-8, and IL-10 and risk of prostate
cancer. Cancer Res. 66, 45254530 (2006).
18. Zheng, S. L. et al. A comprehensive association study for genes in inflammation pathway provides support for
their roles in prostate cancer risk in the CAPS study. Prostate 66, 15561564 (2006).
19. Kasper, S. Survey of genetically engineered mouse models for prostate cancer: analyzing the molecular basis of
prostate cancer development, progression, and metastasis. J. Cell Biochem. 94, 279297 (2005).
20. Freedman, M. L. et al. Admixture mapping identifies 8q24 as a prostate cancer risk locus in African-American
men. Proc. Natl Acad. Sci. USA 103, 1406814073 (2006).
21. Amundadottir, L. T. et al. A common variant associated with prostate cancer in European and African
populations. Nature Genet. 38, 652658 (2006).
22. Groopman, J. D. & Kensler, T. W. Role of metabolism and viruses in aflatoxin-induced liver cancer. Toxicol. Appl.
Pharmacol. 206, 131137 (2005).
23. Condeelis, J. & Pollard, J. W. Macrophages: obligate partners for tumor cell migration, invasion, and metastasis.
Cell 124, 263266 (2006).
24. Lewis, C. E. & Pollard, J. W. Distinct role of macrophages in different tumor microenvironments. Cancer Res. 66,
605612 (2006).
25. de Visser, K. E., Eichten, A. & Coussens, L. M. Paradoxical roles of the immune system during cancer
development. Nature Rev. Cancer 6, 2437 (2006).
26. Chisari, F. V. Rous-Whipple Award Lecture. Viruses, immunity, and cancer: lessons from hepatitis B. Am. J. Pathol.
156, 11171132 (2000).
This paper reviews the key discovery that liver cancer can be induced simply by the transfer of activated T cells
that recognize virally encoded antigens.
27. Neill, M. G. & Fleshner, N. E. An update on chemoprevention strategies in prostate cancer for 2006. Curr. Opin.
Urol. 16, 132137 (2006).
28. Coussens, L. M., Tinkle, C. L., Hanahan, D. & Werb, Z. MMP-9 supplied by bone marrow-derived cells contributes
to skin carcinogenesis. Cell 103, 48190 (2000).
29. Dranoff, G. Cytokines in cancer pathogenesis and cancer therapy. Nature Rev. Cancer 4, 1122 (2004).
30. Tsujimoto, Y., Takayama, H., Nonomura, N., Okuyama, A. & Aozasa, K. Postatrophic hyperplasia of the prostate in
Japan: histologic and immunohistochemical features and p53 gene mutation analysis. Prostate 52, 279287
(2002).
31. Tsujimoto, Y. et al. In situ shortening of CAG repeat length within the androgen receptor gene in prostatic
cancer and its possible precursors. Prostate 58, 283290 (2004).
32. Shah, R., Mucci, N. R., Amin, A., Macoska, J. A. & Rubin, M. A. Postatrophic hyperplasia of the prostate gland:
neoplastic precursor or innocent bystander? Am. J. Pathol. 158, 17671773 (2001).
33. Yildiz-Sezer, S. et al. Assessment of aberrations on chromosome 8 in prostatic atrophy. BJU Int. 98, 184188 (2006).
34. Macoska, J. A., Trybus, T. M. & Wojno, K. J. 8p22 loss concurrent with 8c gain is associated with poor outcome in
prostate cancer. Urology 55, 776782 (2000).
35. Guo, Y. P., Sklar, G. N., Borkowski, A. & Kyprianou, N. Loss of the cyclin-dependent kinase inhibitor P27(Kip1)
protein in human prostate cancer correlates with tumor grade. Clin. Cancer Res. 3, 22692274 (1997).
36. De Marzo, A. M., Meeker, A. K., Epstein, J. I. & Coffey, D. S. Prostate stem cell compartments: expression of the
cell cycle inhibitor p27Kip1 in normal, hyperplastic, and neoplastic cells. Am. J. Pathol. 153, 911919 (1998).
37. Yang, R. M. et al. Low p27 expression predicts poor disease-free survival in patients with prostate cancer. J. Urol.
159, 941945 (1998).
38. Denicourt, C. & Dowdy, S. F. Cip/Kip proteins: more than just CDKs inhibitors. Genes Dev. 18, 851855 (2004).
39. Vivanco, I. & Sawyers, C. L. The phosphatidylinositol 3-Kinase AKT pathway in human cancer. Nature Rev.
Cancer 2, 489501 (2002).
40. Shen, M. M. & Abate-Shen, C. Roles of the Nkx3.1 homeobox gene in prostate organogenesis and
carcinogenesis. Dev. Dyn. 228, 767778 (2003).
41. Ouyang, X., DeWeese, T. L., Nelson, W. G. & Abate-Shen, C. Loss-of-function of Nkx3.1 promotes increased
oxidative damage in prostate carcinogenesis. Cancer Res. 65, 67736779 (2005).
42. Parsons, J. K. et al. GSTA1 expression in normal, preneoplastic, and neoplastic human prostate tissue. Prostate 49,
3037 (2001).
43. Zha, S. et al. Cyclooxygenase-2 is up-regulated in proliferative inflammatory atrophy of the prostate, but not in
prostate carcinoma. Cancer Res. 61, 86178623 (2001).
44. Knudsen, B. S. et al. Regulation of hepatocyte activator inhibitor-1 expression by androgen and oncogenic
transformation in the prostate. Am. J. Pathol. 167, 255266 (2005).
45. Dennis, L. K. & Dawson, D. V. Meta-analysis of measures of sexual activity and prostate cancer. Epidemiology 13,
7279 (2002).
46. Taylor, M. L., Mainous, A. G., 3rd & Wells, B. J. Prostate cancer and sexually transmitted diseases: a meta-analysis.
Fam. Med. 37, 506512 (2005).

59

47. Sutcliffe, S. et al. Plasma antibodies against Trichomonas vaginalis and subsequent risk of prostate cancer.
Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 15, 939945 (2006).
This is the first study linking objective evidence of exposure to Trichomonas vaginalis with prostate cancer risk.
48. Sutcliffe, S. et al. Sexually transmitted infections and prostatic inflammation/cell damage as measured by serum
prostate specific antigen concentration. J. Urol. 175, 19371942 (2006).
49. Jemal, A. et al. Cancer statistics, 2005. CA Cancer J. Clin. 55, 1030 (2005).
50. Coussens, L. M. & Werb, Z. Inflammation and cancer. Nature 420, 860867 (2002).
51. ACS. Cancer Facts and FIGS 2005. American Cancer Society, 164 (2005).
52. De Marzo, A. M. et al. Pathological and molecular mechanisms of prostate carcinogenesis: implications for
diagnosis, detection, prevention, and treatment. J. Cell Biochem. 91, 459477 (2004).
53. Nelson, W. G., De Marzo, A. M. & Isaacs, W. B. Prostate cancer. N. Engl. J. Med. 349, 366381 (2003).
54. Platz, E. A. & De Marzo, A. M. Epidemiology of inflammation and prostate cancer. J. Urol. 171, S36S40 (2004).
55. Gonzalgo, M. L. & Isaacs, W. B. Molecular pathways to prostate cancer. J. Urol. 170, 24442452 (2003).
56. Shand, R. L. & Gelmann, E. P. Molecular biology of prostate-cancer pathogenesis. Curr. Opin. Urol. 16, 123131
(2006).
57. Pihan, G. A., Wallace, J., Zhou, Y. & Doxsey, S. J. Centrosome abnormalities and chromosome instability occur
together in pre-invasive carcinomas. Cancer Res. 63, 13981404 (2003).
58. Meeker, A. K. Telomeres and telomerase in prostatic intraepithelial neoplasia and prostate cancer biology. Urol.
Oncol. 24, 122130 (2006).
59. Bostwick, D. G. in Urologic Surgical Pathology (eds Bostwick, D. G. & Eble, J. N.) 423456 (Mosby, St. Louis, 1997).
60. Hsing, A. W., Tsao, L. & Devesa, S. S. International trends and patterns of prostate cancer incidence and
mortality. Int. J. Cancer 85, 6067 (2000).
61. Peto, J. Cancer epidemiology in the last century and the next decade. Nature 411, 390395 (2001).
62. McNeal, J. E., Redwine, E. A., Freiha, F. S. & Stamey, T. A. Zonal distribution of prostatic adenocarcinoma.
Correlation with histologic pattern and direction of spread. Am. J. Surg. Pathol. 12, 897906 (1988).
63. Franks, L. M. Atrophy and hyperplasia in the prostate proper. J. Pathol. Bacteriol. 68, 617621 (1954).
64. McNeal, J. E. in Histology for Pathologists (ed. Sternberg, S. S.) 9971017 (Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997).
65. De Marzo, A. M., Marchi, V. L., Epstein, J. I. & Nelson, W. G. Proliferative inflammatory atrophy of the prostate:
implications for prostatic carcinogenesis. Am. J. Pathol. 155, 19851992 (1999).
66. Rich, A. R. On the frequency of occurrence of occult carcinoma of the prostate. J. Urol. 33, 215223 (1934).
67. McNeal, J. E. Normal histology of the prostate. Am. J. Surg. Pathol. 12, 619633 (1988).
68. Feneley, M. R., Young, M. P., Chinyama, C., Kirby, R. S. & Parkinson, M. C. Ki-67 expression in early prostate
cancer and associated pathological lesions. J. Clin. Pathol. 49, 741748 (1996).
69. Ruska, K. M., Sauvageot, J. & Epstein, J. I. Histology and cellular kinetics of prostatic atrophy. Am. J. Surg. Pathol.
22, 10731077 (1998).
70. van Leenders, G. J. et al. Intermediate cells in human prostate epithelium are enriched in proliferative
inflammatory atrophy. Am. J. Pathol. 162, 15291537 (2003).
71. Montironi, R., Mazzucchelli, R. & Scarpelli, M. Precancerous lesions and conditions of the prostate: from
morphological and biological characterization to chemoprevention. Ann. NY Acad. Sci. 963, 169184 (2002).
72. Nakayama, M. et al. Hypermethylation of the human GSTP1 CpG island is present in a subset of proliferative
inflammatory atrophy lesions but not in normal or hyperplastic epithelium of the prostate: a detailed study using
Laser-Capture Microdissection. Am. J. Pathol. 163, 923933 (2003).
73. Putzi, M. J. & De Marzo, A. M. Morphologic transitions between proliferative inflammatory atrophy and highgrade prostatic intraepithelial neoplasia. Urology 56, 828832 (2000).
74. Bethel, C. R. et al. Decreased NKX3. 1 protein expression in focal prostatic atrophy, prostatic intraepithelial
neoplasia and adenocarcinoma: association with Gleason score and chromosome 8p deletion. Cancer Res. 66,
1068310690 (2006).
75. Abate-Shen, C. & Shen, M. M. Mouse models of prostate carcinogenesis. Trends Genet. 18, S1S5 (2002).
76. Pelouze, P. S. Gonorrhea in the male and female: a book for practitioners (W. B. Saunders Company,
Philadelphia, 1935).
77. Poletti, F. et al. Isolation of Chlamydia trachomatis from the prostatic cells in patients affected by nonacute
abacterial prostatitis. J. Urol. 134, 691693 (1985).
78. Gardner, W. A. Jr, Culberson, D. E. & Bennett, B. D. Trichomonas vaginalis in the prostate gland. Arch. Pathol.
Lab. Med. 110, 430432 (1986).
79. Thomson, L. Syphilis of the prostate. Am. J. Syphilis 4, 323341 (1920).
80. Cohen, R. J., Shannon, B. A., McNeal, J. E., Shannon, T. & Garrett, K. L. Propionibacterium acnes associated with
inflammation in radical prostatectomy specimens: a possible link to cancer evolution? J. Urol. 173, 19691974
(2005).
81. Jemal, A. et al. Cancer statistics, 2005. CA Cancer J. Clin. 55, 1030 (2005).
82. Nelson, P.S. Predicting prostate cancer behavior using transcript profiles. J. Urol. 172, S28S32 (2004).
83. Ashida, S. et al. Molecular features of the transition from prostatic intraepithelial neoplasia (PIN) to prostate
cancer: genome-wide gene-expression profiles of prostate cancers and PINs. Cancer Res. 64, 59635972 (2004).
84. Bostwick, D.G. & Qian, J. High-grade prostatic intraepithelial neoplasia. Mod. Pathol. 17, 360379 (2004).
85. De Marzo, A.M., Marchi, V.L., Epstein, J.I. & Nelson, W.G. Proliferative inflammatory atrophy of the prostate:
implications for prostatic carcinogenesis. Am. J. Pathol. 155, 19851992 (1999).

60

86. DeMarzo, A.M., Nelson, W.G., Isaacs, W.B. & Epstein, J.I. Pathological and molecular aspects of prostate cancer.
Lancet 361, 955964 (2003).
87. Gleason, D.F. & Mellinger, G.T. Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined histological
grading and clinical staging. J. Urol. 111, 5864 (1974).
88. Humphrey, P.A. Gleason grading and prognostic factors in carcinoma of the prostate. Mod. Pathol. 17, 292306
(2004).
89. True, L. et al. A molecular correlate to the Gleason grading system for prostate adenocarcinoma. Proc. Natl.
Acad. Sci. USA 103, 1099110996 (2006).
90. Best, C.J. et al. Molecular differentiation of high- and moderate-grade human prostate cancer by cDNA
microarray analysis. Diagn. Mol. Pathol. 12, 6370 (2003).
91. Lapointe, J. et al. Gene expression profiling identifies clinically relevant subtypes of prostate cancer. Proc. Natl.
Acad. Sci. USA 101, 811816 (2004).
92. Singh, D. et al. Gene expression correlates of clinical prostate cancer behavior. Cancer Cell 1, 203209 (2002).
93. Welsh, J.B. et al. Analysis of gene expression identifies candidate markers and pharmacological targets in
prostate cancer. Cancer Res. 61, 59745978 (2001).
94. Vanaja, D.K., Cheville, J.C., Iturria, S.J. & Young, C.Y. Transcriptional silencing of zinc finger protein 185 identified
by expression profiling is associated with prostate cancer progression. Cancer Res. 63, 38773882 (2003).
95. Mootha, V.K. et al. PGC-1alpha-responsive genes involved in oxidative phosphorylation are coordinately
downregulated in human diabetes. Nat. Genet. 34, 267273 (2003).
96. Segal, E., Friedman, N., Koller, D. & Regev, A. A module map showing conditional activity of expression modules
in cancer. Nat. Genet. 36, 10901098 (2004).
97. Scott A Tomlins1. Integrative molecular concept modeling of prostate cancer progression Nature Genetics 39, 41
- 51 (2006)
Published online: 17 December 2006 | doi:10.1038/ng1935
98. National Cancer Institute, D, Surveillance Research Program, Cancer Statistics Branch (released April 2005,
based on the November 2004 submission). Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program
(www.seer.cancer.gov) SEER Stat Database: IncidenceSEER 9 Regs Public-Use, Nov 2004 Sub (19732002).
99. Genetic Modification Clinical Research Information System, M.C.R.I.S.
<http://www4.od.nih.gov/oba/RAC/GeMCRIS/GeMCRIS.htm>.
100. Aumuller, G, Seitz, J, Lilja, H, Abrahamsson, PA, von der Kammer, H and Scheit, KH (1990). Species- and organspecificity of secretory proteins derived from human prostate and seminal vesicles. Prostate 17: 3140.
101. Cleutjens, KB, van Eekelen, CC, van der Korput, HA, Brinkmann, AO and Trapman, J (1996). Two androgen
response regions cooperate in steroid hormone regulated activity of the prostate-specific antigen promoter. J
Biol Chem 271: 63796388
102. Huang, W, Shostak, Y, Tarr, P, Sawyers, C and Carey, M (1999). Cooperative assembly of androgen receptor into
a nucleoprotein complex that regulates the prostate-specific antigen enhancer. J Biol Chem 274: 2575625768.
103. Wu, L, Matherly, J, Smallwood, A, Adams, JY, Billick, E, Belldegrun, A et al (2001). Chimeric PSA enhancers exhibit
augmented activity in prostate cancer gene therapy vectors. Gene Ther 8: 14161426
104. Zhang, L, Adams, JY, Billick, E, Ilagan, R, Iyer, M, Le, K et al (2002). Molecular engineering of a two-step
transcription amplification (TSTA) system for transgene delivery in prostate cancer. Mol Ther 5: 223232.
105. Mitchell, SH, Murtha, PE, Zhang, S, Zhu, W and Young, CY (2000). An androgen response element mediates
LNCaP cell dependent androgen induction of the hK2 gene. Mol Cell Endocrinol 168: 8999.
106. Yu, DC, Sakamoto, GT and Henderson, DR (1999). Identification of the transcriptional regulatory sequences of
human kallikrein 2 and their use in the construction of calydon virus 764, an attenuated replication competent
adenovirus for prostate cancer therapy. Cancer Res 59: 14981504.
107. Xie, X, Zhao, X, Liu, Y, Young, CY, Tindall, DJ, Slawin, KM et al (2001). Robust prostate-specific expression for
targeted gene therapy based on the human kallikrein 2 promoter. Hum Gene Ther 12: 549561.
108. Yousef, GM and Diamandis, EP (2002). Expanded human tissue kallikrein familya novel panel of cancer
biomarkers. Tumour Biol 23: 185192.
109. Kasper, S, Rennie, PS, Bruchovsky, N, Sheppard, PC, Cheng, H, Lin, L et al (1994). Cooperative binding of
androgen receptors to two DNA sequences is required for androgen induction of the probasin gene. J Biol
Chem 269: 3176331769
110. Zhang, X, Lee, C, Ng, PY, Rubin, M, Shabsigh, A and Buttyan, R (2000). Prostatic neoplasia in transgenic mice with
prostate-directed overexpression of the c-myc oncoprotein. Prostate 43: 278285.
111. Latham, JP, Searle, PF, Mautner, V and James, ND (2000). Prostate-specific antigen promoter/enhancer driven
gene therapy for prostate cancer: construction and testing of a tissue-specific adenovirus vector. Cancer Res60
334341.
112. Feldman, BJ and Feldman, D (2001). The development of androgen-independent prostate cancer. Nat Rev
Cancer 1: 3445.
113. Sato, M, Johnson, M, Zhang, L, Gambhir, SS, Carey, M and Wu, L (2005). Functionality of androgen receptorbased gene expression imaging in hormone refractory prostate cancer. Clin Cancer Res 11: 37433749.

61

114. Yeung, F, Law, WK, Yeh, CH, Westendorf, JJ, Zhang, Y, Wang, R et al (2002). Regulation of human osteocalcin
promoter in hormone-independent human prostate cancer cells. J Biol Chem 277: 24682476.
115. David S. Morris1,2Integrating Biomedical Knowledge to Model Pathways of Prostate Cancer Progression[Cell
Cycle 6:10, 1177-1187, 15 May 2007]; 2007 Landes Bioscience
116. WAEL A. SAKR, AND ALAN W. PARTINHISTOLOGICAL MARKERS OF RISK AND THE ROLE OF HIGH-GRADE PROSTATIC
INTRAEPITHELIAL NEOPLASIAUROLOGY 57 (Suppl 4A): 115120, 2001. 2001, Elsevier Science Inc.
117. THOMAS A. STAMEY,* JANET A. MOLECULAR GENETIC PROFILING OF GLEASON GRADE 4/5 PROSTATE CANCERS
COMPARED TO BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA0022-5347/01/1666-2171/0 THE JOURNAL OF UROLOGY Vol.
166, 21712177, December 2001 Copyright 2001 by AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION, INC. Printed in
U.S.A.
118. Dutton A, Lopez V, Murray PG, (2003) Laser capture microdissection: Techniques and applications in the
molecular analysis of the cancer cell. Molecular Biology in Celullar Pathology Ed. John Wiley & Sons, p.213-231.
119. Emmert-Buck MR, Bonner RF, Smith PD, Chuaqui RF, Zhuang Z, Goldstein SR, Weiss RA, Liotta LA, (1996) - Laser
capture microdissection. Science 274: 9981001.
120. Elisabeta Jaba, Statistica, Editura Economica, 2002, Bucuresti
121. Elisabeta Jaba, Ana Grama, Analiza statistica cu SPSS sub Windows, Editura Polirom,2004
122. Ciucu G. Craiu V., Introducere in teoria probabilitatilor si statistica matematica, Ed. Didactica si Pedagogica,
Bucuresti1, 971
123. Narcisa Teodorescu., Probabiliti i statistic matematic cu Maple, Editura Bren, Bucureti, 2006
124. Nossiter J., Utilizare Microsoft Excel, Editura Teora, 1998
125. Bolton S.,Pharmaceutical Statistics, 1990
126. Preda V., Teoria deciziilor statistice, Ed. Academiei Romane, Bucuresti, 1992
cancer
127. Vazquez Ortega Leopoldo et al., Diagnostic validity of prostate antigen density in prostate
detection , Rev Mex Urol 2008; 68(4):203-206
128. J.A.Spencer, W.J.Chng, E.Hudson, A.P.Boon, P.Whelan, Prosatae specific antigen level and Gleason score in
predicting the stage of newly diagnosed prostate cancer, The British Journal of Radiology 71(1998), 1330-1135.
129. Collette Lawrence, Prostate-Specific Antigen (PSA) as a Surrogate End Point for Survival in Prostate Cancer
Clinical Trials, European urology 53 ( 2 0 0 8 ) 69

62