Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1. OBIECTIVELE GENERALE;
Dupa cancerul de plaman, cancerul de prostata (CaP) este cea de-a sasea cauza de cancer in lume
(cazuri noi) si a treia ca importanta in patologia sexului masculin. Acest tip de cancer ramane o
provocare pentru sanatatea publica in ciuda progresului inregistrat in detectie si terapie. Inovatiile si
aplicarea biotehnologiei au permis investigarea proceselor biologice in efortul studierii patogenezei la
nivel molecular.
Numeroase studii au fost dedicate identificarii markerilor de prognostic care diferentiaza formele
indolente de cele agresive in cancerul de prostata. In contrast, mult mai putine studii s-au concentrat
pe intelegerea mecanismelor moleculare care stau la baza dezvoltarii prostatei normale si initierii si
progresiei cancerului la acest nivel.
Scopul acestui proiect il reprezinta identificarea factorilor de risc genetici in cancerul de prostata,
propunand o viziune integrativa asupra patogenezei si evolutiei naturale a acestei malignitati, in afara
oricarui tratament. Se propune stabilirea unor modele matematice bazate pe rezultatele evaluarii
clinice, anatomopatologice si moleculare, raportate la predictia evolutiei si susceptibilitatea familiala
in cancerul de prostata prin: analiza IHC a TGF, p53, EGFR, VEGF, AMACR; anomaliile cromozomiale,
BRCA1, BRCA2 prin FISH, MLPA, LOH, MSI, si secventiere. Se urmareste initierea unui veritabil trial pentru
investigarea cancerului de prostata, precum si stabilirea cerintelor etice, legale si a reglementarilor
indispensabile cercetarii medicale care implica subiecti umani, respectand cerintele internationale.
Subliniem faptul ca investigatiile precum si modelele matematice ce se vor stabili vizeaza tumora
maligna a prostatei depistata si netratata.
Identificarea markerilor moleculari proteici utili diagnosticului si prognosticului si analizati prin metoda
imunohistochimica (TGF, p53, EGFR, VEGF, p63, AMACR) ar putea in viitor sa inlocuiasca testul clasic
PSA. Investigarea markerilor genetici informativi (BRCA1, BRCA2, P53, EGFR) alaturi de anomaliile
cromozomiale (Ch 8p) prin utilizarea LOH, MSI, hibridizare in situ, vor putea intra in alcatuirea unui
panel de investigatie folositor nu numai prognozarii progresiei si recidivelor, cat si pentru evidentierea
susceptibilitatii familiale.
Proiectul nostru isi propune de asemeni interpretarea biostatistica a rezultatelor obtinute prin aplicarea
de nomograme si modele matematice specifice care sa permita prognozare la nivel individual
precum si stabilirea unui algoritm de evaluare a stadiului si prognosticului.
Bazandu-ne pe experienta celor mai importante clinici de urologie din Bucuresti (P1, P2 si P3), pe
expertiza in diagnostic molecular a partenerilor din sfera cercetarii biologice (CO) si pe aplicabilitatea
modelelor statistice si simularilor (P4 si P5), proiectul propune, nu in ultimul rand, stabilirea unei baze de
date si un pachet de lucru util medicilor practicieni in abordarea cancerului de prostata.
Propunerea noastra de proiect se incadreaza in obiectivele programului 4, directia de cercetare
sanatate (4.1). Misiunea proiectului este de integrare a metodelor de investigatie si interventionale
bazate pe medicina moleculara si celulara, asociate cancerului de prostata, in scopul de a facilita
aplicarea in Romania de strategii profilactice si terapeutice moderne pentru aceasta afectiune a
carei incidenta si prevalenta este in crestere.
Ne propunem formularea si verificarea de ipoteze precum si elaborarea unor teorii privind
carcinogeneza in cancerul de prostata. Urmarim aplicarea tehnologiilor de laborator moderne pe
materialele furnizate de cele mai importante clinici de urologie din Bucuresti. Consideram ca fiind un
obiectiv important analiza statistica si simulare a modelelor, prin combinarea celor mai importante
rezultate furnizate de laboratoare de anatomie patologica si biologie moleculara. Formularea unor
algoritmuri si nomograme de prognozare prin utilizarea unor programe comprehensive pentru
analizarea datelor, consideram ca reprezinta o noutate internationala prin impactul pe care il pot
avea rezultatele obtinute pentru clinicile de urologie.Nu in ultimul rand, identificarea factorilor de risc
ai susceptibilitatii familiale in aceasta afectiune maligna, va ajuta in abordarea maladiei de catre
medicii practicieni.
Scopul urmarit este utilizarea datelor clinice furnizate de fisele medicale, testele de laborator clinic,
diagnosticul histopatologic, imunohistochimic si rezultatele furnizate de metodele de biologie
moleculara, pentru construirea unor modele matematice de apreciere a prognosticului si evolutiei
posibile in cancerul de prostata in afara oricarui tratament. Toate activitatile privind cercetarea
medicala avand subiecti umani va fi bine documentata privind cerintele etice, legale si de
reglementare respectand normele internationale. Aplicarea metodelor de biologie moleculara
(dezechilibre alelice, instabilitatea microsatelitilor, MLPA, hibridizare in situ) va identifica anomaliile
celor mai importante gene implicate in cancerul de prostata, sporadic si ereditar. Coroborarea
datelor furnizate de metodele utilizate prin metode statistice si de simulare specifice, va ajuta la
evidentierea celor mai importanti parametri privind predictia recidivelor, metastazelor si
susceptibilitatea familiala.
depinde de asocierea cu gradul si stadiul tumoral avansate. Receptorul factorului de crestere epidermal (EGFR)
indica o asociere intre activarea acestuia si fenotipul invaziv al tumorii, nu numai in malignitatile prostatei.
Toate datele furnizate de examenul histopatologic sunt analizate prin diferitele metode biostatistice care sunt
propuse pentru investigare si prognoza.
Carcinomul prostatic este cel mai comun diagnostic malign necutanat la barbati in USA si in lume (American
Cancer Society, 2002;DeMarzo et al., 1999). Mortalitatea in carcinomul prostatic se asociaza cu metastazarea si
cu invazia perineurala. Intalegerea mecanismelor carcinomului prostatic si a metastazelor este cheia
tratamentului cu succes si a cresterii supravietuirii (Umbas et al., 1997; Yagi and Takeichi, 2000).
Antigenul specific prostatic (PSA) in combinatie cu examinarea rectala reprezinta modalitati de screening in
carcinomul prostatic. Sensibilitatea si specificitatea markerilor imunohistochimici sunt rar folosite in diagnosticul
precoce al carcinomului prostatic. (Gao et al., 1997; Buyuktuncer et al., 2003).
Istoria naturala a factorilor de prognostic implicati in carcinomului prostatic este necunoscuta. Parametrii
moleculari capabili pentru stabilirea acuratetii, agresivitatii si a potentialului metastatic reprezinta urgenta.
(Arisan, 2003). De cand invazia vasculara si evolutia celulelor tumorale din sange reprezinta treapta preliminara in
procesul metastazelor, detectarea in sange a celulelor epiteliale prostatice (CPC) poate deveni un marker
precoce a invaziei. (Tomita et al., 2000; Mason et al., 2002). Un element important in dezvoltarea si progresia
carcinomului prostatic este determinarea anomaliilor in adeziunea celulelor in epiteliul prostatei si a celulelor
canceroase.
Gena E-cadherin a cromozomului 16q22 codifica glicoproteina 120 kDa apartinand grupului de Ca depinzand
adeziunea moleculelor. Aceste molecule implicate in dezvoltarea morfogenezei epiteliului sunt aproape in
exclusivitate exprimate in tesuturile epiteliale ale adultului. Legatura intre E-cadherina transmembranara si
filamentele de actina este necesara pentru formarea adeziunilor celulare. Deletia genei a-catenina in vitro rezulta
inactivarea E-cadherin in carcinomul prostatic. (Nathke et al., 1994). Disfunctia sau mutatia b-catenina poate
rezulta in eliberarea celulei (Vleminckx et al., 2001).
Pierderea functiei E-cadherin poate juca doua roluri diferite in dezvoltarea si progresia tumorii. Majoritatea studiilor
pe E-cadherin si cancer s-au concentrat pe rolul in supresia metastazelor. Pierderea expresiei E-cadherin a fost
asociata cu aparitia multor tumori. (Poser et al., 2001; Chen CL et al., 2003). Aceste rezultate sugereaza ca Ecadherin joaca un rol major in supresia invaziei in tumori.
Studiile ihc ale prostatei au aratat proportia carcinoame invazive/carcinoame in situ au determinat niveluri
aberante ale E-cadherin si/ expresia cateninei (El Hariry et al., 2001). In acest studiu dupa prostatectomie,
prostata a fost analizata pentru activitatea E-cadherin si comparata cu scorul Gleason.
Glanda prostata embriologic e alcatuita din 5 lobi: 2 laterali, cate unul posterior, mijlociu si anterior.
Modelul curent (McNeal) presupune ca exista zonele tranzitionala (5% din volumul prostatei, contine fascicule
compacte moderate de muschi neted si ducte mari), zona centrala (25% din volumul prostatei, ducte mari si
neregulate, glande complexe cu proliferari papilare, pseudostratificate cu epiteliu inalt cilindric), si zona periferica
(70% din vol prostatei, 80% din cancere de prostata, stroma fibromusculara laxa, complexitate glandulara
moderata) si in ultimul rand o zona periuretrala.
Zonele exterioare (corticala) sunt periferica si centrala (catre baza), zona interna (periuretrala) este de
tranzitie.
In patologia curenta a prostatei, sunt departamente de urologie in care, de la internare se recolteaza sange si se
determina valoarea unui marker deosebit de important in fiziologia prostate
Antigenul specific de prostata (PSA). Este o glicoproteina, proteaz-serina legata de kalikreina, produsa de epiteliul
secretor, cliveaza si lichefiaza coagulul seminal format dupa ejaculare.
Valori > 4 in cancer si 25-30% in hiperplazie, prostatite, infarct, masaj prostatic, cistoscopii, alergatori la maraton. Se
recomanda testare anuala la barbati 50+.
In dorinta de a creste sensibilitatea valorii si corelarea cu patologia prostatei, au fost create si alte tipuri: densitate
PSA/ raport PSA/ volumul glandei; PSA liber/ cel ne-legat de alfa-1-antichimotripsina.
Histologic, prostata este alcatuita din:
Celule secretorii: dispuse de-a lungul lumenului; sunt pozitive la fosfataza acida de prostata +, PSA +,
vimentina, keratina +, Leu7/ CD57, EMA (80%), CEA (25%). Imunocolorarea pentru CK903 (34 beta E12)
este negativa.
Celule bazale: sunt dispuse sub forma unui epiteliu cuboid turtit si celule mucosecretante, nucleoli
proeminenti, sunt celule de rezerva (cell stem), pot suferi proces de metaplazie mioepiteliala. Coloratii +:
CK903 (34 beta E12/ keratina cu GM mare), p63, receptori androgenici. Coloratii negative: PSA, PAP,
proteina S100, actina.
Celule neuroendocrine: neregulat distribuite. Coloratii pozitive: cromogranina A si B, secretogranina II,
hormoni peptidici, PSA. Coloratii negative: receptori androgenici.
Hiperplazia benigna a prostatei (HBP, hiperplazia nodulara a prostatei).
Reprezinta o crestere a numarului de noduli la nivelul prostatei ce pot comprima uretra si cauza simptome
obstructive.
Este intalnita la 20% din barbate peste 40 ani, 50% la cei peste 50 ani, 70% la cei peste 60 ani, si 90% la 90 de ani.
Cerectarile nu au pus in evidenta corelatii intre histology si simptome (50% din cei cu boala histological au clinic
cresterea volumului prostatei, si 50% din acestia au simptome).
Nu se recomanda acest diagnostic la fragmentele provenite din biopsii, datorita lipsei corelatiei cu simptomele
obstructive; totusi prezenta nodulilor stromali se coreleaza cu cresterea greutatii prostatei (Hum Path 2002;33:796).
Din punct de vedere fiziologic, activitatea normala a prostatei necesita testicolele intacte (hormonii sunt
testosteron si dihidrotestosteron/ DHT leaga receptorul nuclear al androgenilor in celule stromale si epiteliale,
conducand la activarea factorului de crestere).
Celulele stromale produc 5 alfa reductaza, enzima ce converteste testosteronul in DHT.
Estradiolul are valori crescute la barbatii in varsta si poate creste numarul de receptori androgenici.
In HBP cele mai frecvente simptome inregistrate sunt: infectia de tract urinar, obstructia, retentia acuta de urina,
hipertrofia vezicii urinare, aparitia de diverticuli.
Cercetarile au demonstrate ca HBP nu se asociaza cu carcinomul de prostate, desi acesta din urma se poate
dezvolta pe glanda reziduala dupa rezectia trans uretrala a prostatei (TURP).
A existat totusi un studiu care a demonstrat tranzitia de la HBP in adenocarcinom, in zona de tranzitie, in anumite
circumstante. (Hum Path 2003;34:228)
Histopatologic HBP se caracterizeaza, dupa cum arata si numele afectiunii, prin hiperplazia tesutului glandular si
stromal cu muguri papilari, proliferari si chiste; se poate asocial cu metaplazie scuamoasa si infarct. Leziunea
incepe in jurul uretrei in locul intrarii ductelor ejaculatorii (este zona de tranzitie sau periuretrala). Se caracterizeaza
printr-un strat de cellule bazale continuu, diminua tesutul elastic, si rare limfocite in jurul ductilor, fara sa existe
infectie.
Alte leziuni ce pot insoti HBP sunt: adenoza sclerozanta, hiperplazia asemanatoare celor din fibroadenom si
tumora filoda, nodule leiomiomatosi, nodule fibromoxoizi si infarctul. Examenul imunohistochimic este extreme de
important si se efectueaza un marker pentru a demonstra continuitatea celuleor bazale, si anume CD 10.
O alta leziune extreme de importanta, care poate mima cancerul, sau il poate insoti este neoplazia intraepiteliala
prostatica (PIN). S-a descris o varianta de grad scazut si cea de grad inalt.
PIN de grad scazut (LGPIN) apare mai ales la subiectii tineri, si se recomanda sa nu fie mentionata pe rapoartele
de histopatologie datorita gradului mare de subiectivitate si faptului ca nu se malignizeaza.
Microscopic se caracterizeaza printr-o arhitectura mai complexa decat in cazul hiperplaziei, cu celule cu nuclei
mariti, rari nucleoli vizibili si celule diploide.
PIN de grad inalt (HGPIN) a fost identificata in unele studii in 14% din caurile spitalizate.
Daca prezenta sa la prima biopsie indica un risc de cancer de 33%, PIN + la 2 biopsii subsecvente scade riscul la
13%. Studii ample au sustinut faptul ca prezenta leziunii si numarul de fragmente bioptice pot prezice riscul de
cancer subsecvent (1 fragment-30%, 3 fragmente-40%, 4+ fragmente-75%), si de asemenea si patternul leziunii, in
special cel cribriform/micropapilar. HGPIN nu determina cresterea nivelului seric al PSA (antigen specific de
prostata), si identificarea sa pe fragmentele de rezectie ar trebui sa impuna examinarea tuturor fragmentelor
pentru izolarea cancerului.
Histopatologic se identifica la nivelul ductilor aspect micropapilar/ cribriform , turtit sau in tufe. Citoplasma este
bazofila si nucleii mari hipercromatici; sunt situatii cand leziunea este multicentrica.
In unele cazuri celulele pot contine pigment, si mucina intralumenal.
In aceasta leziune imunohistochimic, celulele bazale sunt + la CK903, p63, CD10, iar cele secretorii + la
P504S/AMACR. Diagnosticul diferential este frecvent dificil si se face cu hiperplazia cribriforma cu celule clare si cu
glandele veziculelor seminale.
Pattern-ul HGPIN poate fi: apocrin, cribriform, turtit/plat, glande spumoase, inversat (tinta de bocanc, Paneth-like,
pleomorf, celule in inel cu pecete, celule mici neuroendocrine, si in tufe.
Trasaturile histologice ce sugereaza malignitatea sunt: nucleoli proeminenti si marginali si multiplii, secretii
mucinoase bazofile, cristaloide in lumene, material amorf eosinofil intralumenal, micronoduli de colagen,
glomerulare, invazie perineurala, retractie in fante si invazia grasimii. (Archives 2002;126:554, Archives
1995;119:444, Hum Path 1998;29:543 ).
Studii recente au sustinut legaturile moleculare dintre HGPIN si cancerul de prostata (CaP). Cel mai des studiat
element al pattern-ului PIN este castigul sau pierderea de diversi cromozomi precum si legatura lor cu alterarile
genetice din cancer. Se crede ca acumularile de alterari genetice in celula reprezinta un factor declansator al
malignitatii. Regiunea care adaposteste aceste modificari se considera ca codifica gene supresoare, si in PIN. O
gena supresoare tumoral este replicarea mutatiei pozitive pentru eroare, care inactiveaza aceste locusuri in
cancerul colorectal, si poate fi activa si in cancerul de prostata. Majoritatea studiilor au evidentiat ca alterarile
numerice cromozomiale sunt frecvente si in cancer si in PIN (cresteri numerice 7q31, si 8q, pierderi de material in
8p si 10q, 16q, si 18q si multiple copii ale genei c-myc.gradul in care gena c-myce amplificata este proportional
cu gradul cancerului.
Cu cat nucleii sunt mai apropiati de locul microinvaziei, cu atat semnatura nucleara seamana foarte bine cu
aceea a malignitatii. Pe masura ce leziunea PIN progreseaza spre cancer, cromatina devine mai neuniform
distribuita.
Telomeraza este o ribonucleoproteina responsabila cu sinteza telomerilor. Ea nu se poate detecta in celulele
normale, dar se identifica in cancer si PIN, dar si in leziuni benigne insotitoare cancerului.
Celulele bazale pot fi identificate, atunci cand exista, cu markerii: 34beta E12/ citocheratina de greutate mare si
p63, markeri selectivi pentru celulele bazale, nu pentru cele secretorii. Folosirea celor 2 in coctail este
recomandata.
P 63 e o proteina nucleara codificata de o gena de pe cr 3q27-29 cu omologie cu p53 (gena supresoare
tumorala).
S-a demonstrat ca regleaza cresterea si dezvoltarea epiteliului din piele, col uterin, san si tract urogenital.
Izotipurile specifice se exprima pe: celule bazale ale epiteliilor pseudostratificate (prostata, bronhii), celule de
rezerva ale epiteliilor cilindrice simple (endocol, ducti pancreatici), in celule mioepiteliale (san, glande salivare,
glande apocrine /ecrine cutanate), uroteliu si epiteliu scuamos.
Utilizarea Ag p63 are aplicatii similare cu CK cu GM mare dar cu avantaje: coloreaza si celulele bazale pe care
34E 12 nu le coloreaza, e mai putin susceptibil la variatii de imunocolorare ce pot apare ca artefact si e usor de
interpretat caci are colorare puternica nucleara
Markerul P504S/AMACR este sensibil pentru CaP, in special in combinatie cu 34beta E12 ( AJSP 2002;26:1169, Hum
Path 2003;34:228).
O problema in practica o ridica adenocarcinomul minim de prostate pe biopsie. Reprezinta un focar mai mic de
1 mm pe biopsie si este o mare incercare pentru patolog. Diagnosticul se pune pe prezenta nucleomegaliei,
pattern-ului de crestere infiltrativ, secretiilor intralumenale, nucleolilor proeminenti, asocierea cu HGPIN,
citoplasma amfofila, nuclei hipercromatici, cristaloide intralumenal. Histologia depinde de gradul Gleason: glande
mici sau medii, cribriforme sau infiltrare a unui sir de celule cu necroza si hipercromazie. Transformarea maligna e
insotita de pierderea stratului bazal. Glande prea multe, prea mici, prea inghesuite. Cel mai des intalnit aspect
este Gleason 3. daca diagnosticul de cancer este evident este usor de elaborate un buletin histopatologic; daca
nu sunt indeplinite criteriile histologice de malignitate, se concluzioneaza focar de glande mici atipice suspect
pentru malignitate.
Cancerul de prostata se gradeaza utilizand sistemul gleason, care se bazeaza pe modelul architectural al
glandelor neoplazice. CaP este adesea multifocal si scorul general este suma celor 2 prevalente pattern-uri. In
ciuda incercarilor de identificare a semnaturilor genetice ale leziunilor de cancer cu grad scazut sau inalt
Gleason, procesul ce duce la diferitele pattern-uri arhitecturale nu e cunoscut. Mai recent, cateva tehnici, ce
includ si analiza setului de gene, au fost dezvoltate pentru identificarea genelor nonexprimate care dovedesc
functii biologice. Studiile au confirmat rolul central al cailor de semnalizare in CaP. S-a identificat calea crescuta
de androgeni in PIN comparabil cu epiteliul benign si calea scazuta in cancer localizat comparabil cu PIN, in
cancere cu Gleason mare comparat cu Gleason mic si cancer refractar hormonal metastatic cu cel localizat.
Analizele au sugerat ca semnalizarea androgenilor este scazuta in cancerul de prostata metastatic naivhormonal comparat cu cel localizat (asa numitele gene supraexprimate (dependente temporal). Unii autori au
propusun model in care celulele maligne de tumora localizata devin mai agresive prin selectarea genelor
sensibile androgenic subexprimate, conducand la cresterea proliferarii, dediferentierii sau reducerii apoptozei.
Intr-un studiu recent autorii au confirmat ca desi genele ce regleaza androgenii sunt subexprimate in cancerele
metastatice hormonal-refractare, sunt inca transcrpti majori in celulele maligne. Cancerele metastatice hormonorefractare selecteaza mecanismele pentru mentinerea semnalizarii androgenilor (ex amplificarea sau mutatii ale
receptorului androgenic), consistent cu supravietuirea celulelor neoplazice ce necesita o semnalizare
androgenica minima.
In 1895 croitoreasa doctorului Alfred Warthin i-a spus acestuia ca e convinsa ca va muri de cancer precum alti
membri ai familiei sale. Intradevar, a murit tanara de cancer de endometru, si dr warthin a publicat o descriere a
familiei sale care includea morti premature de cancere gastrice, endometriale si colorectale. Progrese
remarcabile s-au inregistrat prin anii 1960 de lynch, Li si Knudson care au studiat sistematic familiile cu risc. Knudson
a elaborat ipoteza celor 2 pasi (two hits) bazandu-se pe o tumora de ochi, rara la copii, retinoblastomul. El a
postulat ca prezenta unor gene reglatorii TSG normal implicate in ciclul celular, apoptoza si proliferare intervin si in
aceasta afectiune dramatica. Oamenii au in mod normal 2 cpii ale acestor gene, fiecare de la un parinte.
Cand apar mutatii mostenite, o copie e afectata. Gena ramasa indemna mentine un control suficient reglator,
totusi ar trebui o mutatie sa apara in cealalta copie si sa apara in o singura celula maligna sa fie dobandita.
Aceasta ipoteza a fost confirmata 20 de ani mai tarziu cand mutatiile de linie germinala ale genei RB
(retinoblastomului) au fost detectate in retinoblastom. Cancerul de prostata ereditar este de obicei definit prin
pedigree si si nu s-au identificat ferm gene asociate.
Aceasta definitie include: familii cu 3 cazuri de cancer de prostata, prezenta CaP in 3 generatii pe linie materna
sau paterna si o aglomerare de 2 rude diagnosticati cu CaP mai devreme de 55 de ani. Aplicarea acestei definitii
3-5% din pacientii cu CaP au maladie ereditara. Aceasta definitie exclude familiile cu susceptibilitate ereditara la
caP.
Uneltele informaticii au un rol important in descoperirea procesului. Aceasta abordare este disponibila pe un site
ONCOMINE (www.oncomine.org) si furnizeaza informatii privitoare la genele de interes.
De la primul studiu despre CaP publicat in 2001, s-au evidentiat multe cecetari care au incercat sa raspunda
intrebarilor clinice si biologice prin identificarea profilului genelor specificece distinge tesutul normal de cancer,
corelarea cu gradul Gleason, prezicerea functiilor tumorilor agrsive, sau prezicerea recurentelor.
Istoric vorbind, examinarea histologica si gradul Gleason au fost utilizate sa determine prognosticul, sa ajute la
consiliere inainte de tratament si a fost confirmat ca un predictor al evolutiei. Nu surprinzator, profilul genetic se
asociaza cu un grad gleason specific care a fost utilizat in predictia gradului scazut sau inalt de CaP. Desi studiile
efectuate au consolidat corelatiile dintre scor si gradul si prognosticul caP, corelare intre studii nu au putut valida
lista de gene ce reflecta tranzitia histologica a caP.
Desi predictia si clasificarea prin scorul gleason sunt utile pentru evolutia bolii, predictia gradului privind
activitatea tumorala si evolutia clinica nu este perfecta. Au fost studii care s-au concentrat pe identificarea
profilului cancerelor recurente sau agresive, referindu-se la gradul Gleason.
Colegiul Patologilor Americani (CAP) a clasificat factorii de prognostic in 3 categorii:
Categoria l: factori doveiti a avea importanta prognostica si utilitate in managementul clinic al pacientului. (PSA
preoperator, grad histologic/ scor Gleason, stadializare TNM, statusul marginilor chirurgicale).
Categoria ll : factorii care intens au fost studiati clinic si biologic, dar a caror importanta ramane sa fie validata
prin studii statistice robuste (volum tumoral, tip histologic, ploidie ADN).
Categoria lll: alti factori ce nu au fost suficient studiatica sa-si demonstreze valoarea prognostica (invazia
perineurala, diferentierea neuroendocrina, densitatea microvascularizatiei, trasaturi nucleare, markeri de
proliferare si markeri moleculari precum oncogenele si gene supresoare tumoral).
VALOARE
DIAGNOSTICA
DA/ SI
PROGNOSTICA
DA/ SI
PROGNOSTIC
DA/ SI
PROGNOSTIC
MATERIAL
FOLOSIT
SER
METODA
TINTA
IMUNOLOGICA
PROTEINA
SER/ CELLULE
SANGUINE
SER/ CELLULE
SANGUINE
IMUNOLOGICA
/RT-PCR
IMUNOLOGICA/
RT-PCR
PROTEINA SAU
ARNM
PROTEINA/
ARNM
DA
IMMUNOLOGIC
PROTEINA
DA
DA
TESUT, URINA
SER, LICHID
PROSTATIC
TESUT
IMMUNOLOGIC
IMUNOLOGIC
PROTEINA
PROTEINA
IMMUNOLOGIC
PROTEINA
TESUT, LICHID
PROSTATIC SAU
SEMINAL, URINA
TESUT
IMMUNOLOGIC
PROTEINA
NORTHERN BLOT/
RT-PCR
ARNM
DA
DA
DA
FACTOR DE LEGARE
A
IMUNOGLOBULINEI
GENA
RETINOBLASTOMULUI
(RB)
DA
TESUT
IMMUNOLOGIC
PROTEINA
DA
TESUT
SOUTHERN/
PCR/
IMMUNOLOGIC
AND/ PROTEINA
MARKER
12-LIPOOXIGENAZA
VALOARE
PROGNOSTICA
DA
MATERIALE
FOLOSITE
TESUT
METODA
TINTA
PROTEINA
TESUT
RT-PCR/
ISH
IMMUNOLOGIC/
PCR
PCR
P 53
DA
TESUT
INSTABILITATE
MICROSATELITA
SINTETAZA
ACIZILOR GRASI
MARKERI DE
PROLIFERARE
E-CADHERINA
SIAL
OLIGOZAHARIDA
LEWIS
MARKERI AI
ANGIOGENEZEI
DIFERENTIERE
NEUROENDOCRINA
ACTIVITATE DE
COAGULARE
OSTEOCALCIN
PRODUSI DE
DEGRADARE AI
COLLAGEN TIP I
PROTEINE CE
LEAGA FACTORI DE
CRESTERE
ASEMANATORI
INSULINEI
PROTEINA I (Y) CU
MOBILITATE INALTA
INHIBITORI DE
METALPROTEINAZE
DA
DA
TESUT
IMMUNOLOGIC
PROTEINA
DA
TESUT
IMMUNOLOGIC
PROTEINA
DA
DA
TESUT
TESUT
IMMUNOLOGIC
IMMUNOLOGIC
PROTEINA
CARBOHIDRAT
DA
TESUT
IMMUNOLOGIC
PROTEINA
DA
PLASMA
IMMUNOLOGIC
PROTEINA
DA
URINA
IMMUNOLOGIC
PROTEINA
DA
DA
SER
SER/ URINA
IMMUNOLOGIC
IMMUNOLOGIC
PROTEINA
PROTEINA
DA
SER
IMMUNOLOGIC
PROTEINA
DA
TESUT
ISH
ARNM
DA
TESUT
IMMUNOLOGIC
PROTEINA
PROTEINA/
AND
AND
CHARACTER
INFILTRATIV
AL
PROLIFERARII TUMORALE.
GLANDE
MICI,
CONTURURI
NEREGULATE, DISOCIIND STROMA
SEMNE MAJORE
SEMNE MINORE
ANOMALII CITOLOGICE
CRESTEREA
TALIEI
NUCLEULUI
SI
NUCLEOL VOLUMINOUS (>1/BERGER
1996).
MODIFICARI
TINCTORILALE
CITOPLASMATICE.
DISPARITIA STRATULUI DE CELLULE
BAZALE (MO SI IHC).
CONTINUT INTRALUMENAL
MICRONODULI DE COLLAGEN
GLOMERULOID (EPSTEIN, 1996).
CU ASPECT
S-a incercat elaborarea unor reguli ale GRADARII GLEASON (Bostwick, Dundore 1997),
cu toate ca se constata un mare grad de subiectivism in acest fapt:
Un focar minim nu e sinonim cu grad mic si corespunde cel mai des gradului 3.
Niciodata pe biopsie nu se da G1.
Un focar circumscris e G1.
Pentru G2, focarului tumoral I se aplica regula celor 3R: rotund, regulat in talie si regulat
in forma.
Glande inghesuite (back to back) formeaza G2.
A priori, cancerul e G3 (pe biopsii).
G3= glande de talie si forme variate.
G3= glande tumorale de talie si forme variate, tortuoase si angulare.
Fuziunea formeaza G4
Daca tubii tortuosi nu fuzioneaza, nu e G4.
Un focar cribriform e apriori G4.
Absenta structurilor glandulare e G5.
In caz de dubii, scorul se dubleaza.
GRAD 1
GRAD 3
GRAD 4
PROLIFERARE
DE
GLANDE
DEZORGANIZATE,
FUZIONATE, INFILTRATE, CORDOANE DE CELLULE
BAZOFILE, ARII DE CELLULE CLARE, MUCINOASE,
SPUMOASE, GLOMERULOIDE.
PIN-HG
GRAD 5
MASE
TUMORALE
NEDIFERENTIATE/
COMEDOCARCINOM
FUZIONATE/
CELLULE
TRABECULE
ISOLATE/
Scorul reprezinta suma a doua grade cele mai bine reprezentate in sinul tumorii.
Grading-ul Gleason reprezinta sistemul actual recunoscut in aprecierea CaP (McNeal, 1991;
Epstein,1996).
Scorul observat pe biopsii nu corespunde cu cel de la prostatectomii (27-45%% din cazuri este
subestimat si 4-32% e supraestimat).
Clasificarea Gleason s-a stability prin validarea studiului a 3000 de pacienti prin grupul
VACURG (Veteran Administration Cooperative Urologic Research Group) se bazeaza numai
pe criterii histologice (9 tipuri histologice grupate in 5 grade).
Subdivizarile gr 3,4 si 5 sunt ignorate in clasificarea finalaunul sau doua grade, extreme de
rar 3.
Sumarea celor doua grade permite formarea unui scor histologic de la 2.10
Stadiul clinic+ volumul tumoral+ nivelul PSA seric+ Gleason= factori esentiali pentru prognostic.
Gleason este cel mai important factor predictive al potentialului invaziv si metastatic in CaP.
Scorul nu face altceva decat sa exemplifice heterogenitatea CaP.
EXTENSIA TUMORALA
FIECARE
10
ADENOCARCINOM ACINAR:
VARIANTE:
ATROPHIC.
PSEUDOHIPERPLAZICA
GLANDA SPUMOASA.
COLLOID & INEL CU PECETE.
ONCOCITIC.
LIMFOEPITELIOM-LIKE.
SARCOMATOID (CARCINOSARCOM).
NEOPLAZIA INTRAEPITELIALA PROSTATICA.
ADENOCARCINOM DUCTAL.
CARCINOMA UROTELIAL
NEOPLASME SCUAMOASE ALE PROSTATEI
CARCINOMA BAZOCELULAR
TUMORI NEUROENDOCRINE ALE PROSTATEI
TUMORI MEZENCHIMALE
TUMORI DIVERSE
11
T2a, T2b, T2c: include leziuni palpabile si vizibile echo. Subcategorizarea in lobi nu este practica
anatomopatologic, ci numai clinic (TR). Metodele aplicate pentru determinarea volumului cancerului include
morfometrie, grille de estimare si arii estimate, toate necesitind un examen complet histopatologic al glandei. O
data confirmata tumora histopatologic, nu mai este necesara subdivizarea acesteia, ci numai scorul Gleason
poate da informatii prognostice semnificative.
CATEGORIILE T3A SI T3B. Se refera la extensia extracapsulara uni si bilaterala. Semnificatia prognostica a acestei
categorii este neclara. In multe rapoarte aceste categorii sunt combinate
Categoria T3c. Invazia peretelui muscular al glandelor seminale este un important indicator prognostic negative
in evaluarea fragmentelor provenite de la prostatectomii. Utilizarea biopsiei directe pentru identificarea afectarii
glandelor seminale inainte de tratament este deosebit de importanta in stadializarea pacientilor cu CP.
CATEGORIA T4 Se refera la afectarea macroscopica a structurilor adiacente (vezica urinara, rect, perete pelvian)
de CP.
Marginile chirurgicale. Afectarea marginilor de rezectie chirurgicala este un predictor important al insuficientei
terapeutice si reducerii supravietuirii la pacientii tartati prin prostatectomy. Aceasta categorie nu a fost validate.
NUCLEOL PROEMINENT
GLANDE TAPETATE DE UN SINGUR RIND
CELLULAR
SECRETII MUCINOASE ALBASTRUI, SECRETII
AMORFE ROZ, MITOZE, CRISTALOIDE, PINHG
ADIACENT, HIPERCROMAZIA NUCLEARA
POATE FI DE AJUTOR
POT FI PREZENTI SI LA GLANDE BENIGNE
SUNT SI GLANDE BENIGNE AMFOFILE, DAR AU
MAI ALES CITOPLASMA PALIDA, CLARA
IN ABSENTA LOR (LA PUNCTIE-BIOPSIE) DG=
TRASATURI ARHITECTURALE+CITOLOGICE
CRITERIU MAJOR
GLANDE MICI CU PATTERN INFILTRATIV,
GLANDE CRIBRIFORME, GLANDE PREA
MARI/NEREGULATE
E CRITERIU SUBIECTIV
E RELATIVE UTIL CIND SE COMPARA CU CEL AL
GL BENIGNE VECINE
CRITERIU MAJOR
CRITERII MINORE
ATROFIA
HIPERPLAZIE POSTATROFICA
LEZIUNI METAPLAZICE
METAPLAZIA NEFROGENICA
12
METAPLAZIA MALPIGHIANA
LEZIUNI DISPLAZICE
PIN-HG
LIMFOM
GLANDE COWPER
STRUCTURI NORMALE
GANGLION SIMPATIC
VEZICULE SEMINALE SI CANALE EJACULATORII
Glandele atipice, suspecte pentru malignitate sunt diagnosticate in ~5% din biopsii, datorate maririi nucleiolor,
maririi nucleolilor, secretiilor intralumenal, cresterii infiltrative, proliferarii acinilor mici, mucinelor bazofile
intralumenal, citoplasmei amfofile, prezentei HGPIN si cristaloidelor (AJCP 1997;108:633, AJSP 1997;21:1489).
s-a descries fenomenul de disparitie a cancerului, sau cancer residual minim la prostatectomia radicala, care
apare in 3-4% din cazuri (AJSP 1997;21:174, AJSP 1995;19:1002).
Majoritatea lesiunilor din cancer apar in zona periferica a glandei, mai rar in zona de tranzitie si aproape de loc in
zona centrala. Adenomul (hiperplazia benigna de prostata (HBP) se dezvolta in zona de tranzitie, care se poate
mari considerabil in spatele a ceea ce este accesibil macroscopic. Inflamatia din zona de tranzitie se asociaza
nodulilor de HBP si atrofiei, iar cea din urma este adesea prezenta in jurul nodulilor de HBP. Inflamatia acuta poate
fi proeminenta si in zona periferica si cea de tranzitie, dar este destul de variabila. Inflamatia din zona periferica
apare in asociere cu atrofia in majoritatea cazurilor. Desi carcinomul poate implica si zona de tranzitie, leziunile
mici de cancer virtual nu apar niciodata izolat, s-a sugerat ca PIN niciodata nu progreseaza spre cancer in
aceasta zona. Carcinoamele cu acini mici si mari in zona periferica adesea sunt asociate cu HGPIN, in vreme ce
carcinomul din zona de tranzitie tinde sa fie de grad scazut si adesea asociat hiperplaziei adenomatoase atipice
sau adenozei, si foarte rar asociat HGPIN. Variatele modele de atrofie a prostate, unele asociate cu PIN si
cateodata si cu leziuni de carcinom, sunt prevalente in zona periferica, rare in zona de tranzitie si foarte rare in
zona centrala.
Histologic majoritatea leziunilor, contin fie infiltrat inflamator acut fie cronic si se asociaza cu epiteliu atrofic sau
atrofie epiteliala. Comparativ cu epiteliul normal, exista o fractie ridicata a celulelor care prolifereaza in leziunile
de atrofie focala. Si s-a propus termenul de atrofie inflamatorie proliferativa (PIA). In studiile morfologice s-a
observat tranzitia intre epiteliul atrofic si adenocarcinom. Desi sunt evidente pentru modificarile genetice
somatice in atrofia inflamatorie proliferativa (PIA) si atrofia proliferativa, se pare ca majoritatea acestor leziuni nu
adapostesc alterari genetice clonale. Tesut de la pacienti cu HBP care apare in zona de tranzitie, are arii cu
numar foarte mare de celule inflamatorii. In aceste zone epiteliul pare atrofic, indicand ca aceste regiuni pot fi
considerate PIA ale zonei de tranzitie.
Ca sa se determine daca inflamatia este legata de cancerul de prostata independent de simptomele clinice, e
crucial sa se compare pattern-urile si extensia inflamatiei pe biopsiile de prostata, la pacienti cu sau fara cancer.
Deoarece inflamatia este frcventa pe specimenele de prostata, masuratorile trebuie cuantificate , si necesita
fragmente mari. Institutul de sanatate di SUA (NIH) a elaborat un sistem consensual de gradare a inflamatiei
prostatei, si se va folosi acest sistem in studiile de caz-control in scopul determinarii daca inflamatia
asimptomatica se asociaza cu cancerul pe fragmentele de biopsie recoltate intr-un amplu trial de prevenire a
cancerului de prostata (PCPT/ prostate cancer prevention trial). Studiul a incercat sa determine daca inhibitorul
de 5 alfa reductaza (finasterida) ar putea reduce prevalenta CaP.
CaP chiar in stadii tardive, raspunde la terapia primara de deprivare de androgeni. (chirurgicala sau medicala)
cu o rata de raspuns > 80%. Si totusi mai mult de jumatate din aceste cancere progreseaza spre un status
hormono-insensibil in 16-18 luni. Elucidarea conversiei de la status hormonal-sensibil la cel insensibil este o
problema care inca nu s-a rezolvat. O mai buna intelegere a mecanismelor de rezistenta la terapia hormonala
dupa deprivarea androgenica ar putea facilita manipularea clinica a cancerelor refractare hormonal si ar rezulta
o supravietuire mai mare. Mecanismele moleculare ce stau la baza progresiei androgen-independente nu sunt
bine intelese si datorita materialelor histologice insuficiente in timpul perioadei de progresie a bolii. CaP poate
supravietui chiar cu nivele scazute de androgeni, prin supraexprimarea receptorilor androgenici (AR) sau prin
cresterea activitatii activitatii 5 alfa reductazei de conversie a testosteronului in dihidrotestosteron. Membrii ai
familiei receptorilor factorilor de crestere epidermali (HER1, HER2) pot activa mecanismele independente de
ligand ai receptorilor androgenici. Studii recente au aratat ca HER1 si HER2 pot induce fosforilarea AR si expresia
13
genei tinta PSA, posibil pe calea MAP-kinazelor sau calea Akt. Expansiunea clonala a celulelor cu diferentiere
neuroendocrina joaca un rol important in dezvoltarea CaP insensibil hormonal.
In incercarea de a identifica o posibila cauza virala a CaP, au fost studii care au raportat ca un tip de virus
cunoscut ca determina leucemii si sarcoame la animale s-a gasit si in celulele maligne din CaP. Dovezile furnizate
precum ca XMRV este prezent in celulele maligne au aratat ca virusul este un gamaretrovirus, un retrovirus simplu
izolat prima data in 2006. gamaretrovirusurile determina cancer la animale, dar nu se stia ca fac acest lucru si la
oameni. Studiile s-au limitat pana in prezent la tesutul prostatic normal. Retrovirusurile insera o copie a propriului
ADN in cromozomii celulelor infectate. O astfel de insertie cateodata apare adiacent unei gene ce regleaza
cresterea celulara, intrerupe cresterea normala a celulei, determinand o proliferare rapida celulara, ce poate
dezvolta cancer. Acest mecanism al carcinogenezei e urmat in general de gamaretrovirusuri. Un alt studiu a
aratat ca susceptibilitatea la infectia cu XMRV nu este crescuta de vreo mutatie genetica, asa cum s-a raportat
anterior.
Au fost studii care au investigat profilul molecular al CaP cu grad inalt (Gleason 3 / 4) . Cea mai supraexprimata
gena a fost Hepsina, o serin-proteaza asemanatoare tripsinei cu domeniu catalitic orientat extracelular. Antigenul
membranar specific de prostata este cea de-a doua gena supraexprimata, si astfel s-au identificat 22 de gene
supraexprimate si 64 subexprimate, inclusiv loci lor de pe cromozomi.
Alte studii au demonstrat ca lungimea totala a tumorii a specimenelor de biopsie este o variabila importanta de
prognostic, in stransa legatura cu supravietuirea generala, fata de varsta pacientului, nivelul seric al PSA, scorul
Gleason si fractia fragmentelor cu tumora. Masuratoarea necesita un efort extramodest pentru patologi, valori
peste 20 mm jucand un rol important la pacientii cu CaP.
In aceasta faza s-a analizat un lot de ..... pacienti din cele 3 spitale de urologie partenere in acest proiect.
De la P1 au fost 50 pacienti
Examenul histopatologic.
Fragmentele prelevate au fost supuse examenului histopatologic, att cele de la nivelul tumorii ct i ale
organelor excizate.
Am efectuat examenul histopatologic pe cele 40 de cazuri puse n lucru. Etapele parcurse au fost
urmtoarele:
Splare cu ap de robinet
Deshidratare prin trecerea fragmentelor prin mai multe bi de alcooluri cu concentraii cresctoare
(700, 900, 850, 1000): pentru clarificare, piesele au fost trecute prin trei bi de benzen pentru eliminarea
alcoolului din esut
Impregnarea n parafin topit s-a fcut la cald, n termostat (55-560C) i a fost urmat de includerea
n blocuri
Secionarea blocurilor de parafin la microtom a urmrit obinerea unor seciuni de 4-5 microni
grosime
Etalarea seciunilor pe lame degresate i tratate cu albumin Mayer a fost urmat de uscarea
acestora la termostat (370C)
Deparafinarea lamelor s-a fcut n trei bi de benzen, iar hidratarea n trei bi de alcool etilic, n
concentraii descresctoare
deshidratarea lamelor colorate s-a fcut n trei bi de alcool etilic n concentraii cresctoare, iar
clarificarea n trei bi de benzen
14
15
seciunile histologice s-au separat si s-au lipit pe lame curate, degresate cu alcool sanitar si uscate la termostat
timp de 10 min la 56 grade C sau 30 minute la temperatura camerei.
5. DEPARAFINAREA
- n bi succesive cu solveni pentru ndeprtarea parafinei.
6. COLORAREA deparafinare i hidratare gradual n alcool i cu ap.
colorare 5-10 minute n soluie de hemalaun
cltire cu ap distilat pn ce seciunile vireaz n albastru
difereniere 5-10 secunde n soluie acid-alcool, n caz de supracolorare a nucleilor
cltire cu ap distilat pn ce seciunile devin albastre
colorare 10 minute cu soluia de eozin
splare 1-5 minute cu ap de robinet
deshidratare gradual cu alcool 96 i apoi cu alcool etilic absolut.
clarificare n xilen-alcool absolut 1:1 i n final n xilen
montare n balsam de Canada
7. MONTAREA
- cu lamela ataata pe lama cu seciunea histologica folosind Balsam de Canada.
In cadrul acestei etape ne propunem (P4) sa realizam validarea metodelor de analiza statistica pe datele
furnizate de partenerii P1, P2, P3. Aceste date ne dau valori pentru doi parametrii importanti in diagnosticarea
bolii si anume scorul Gleason si PSA-ul( prostate specific antigen).
Scorul Gleason se atribuie unui cancer prostatic pe baza aspectului microscopic al celulelor, n functie de
gradul lor de diferentiere. Un cancer de prostata cu un scor Gleason ridicat este mai agresiv si are un prognostic
mai prost. Sistemul a fost pus la punct de Donald F. Gleason, un anatomopatolog de la Minneapolis Veterans
Affairs Hospital, SUA.
Pe o biopsie de tesut prostatic recoltata transrectal sau pe piesa de excizie chirurgicala se vor efectua
sectiuni microscopice care vor fi examinate de anatomopatolog. Acesta va conferi un grad pentru tumora cu cel
mai apropiat aspect de cel examinat si un alt grad pentru tumora cu urmatorul cel mai apropiat aspect de cel
examinat. Primul grad trebuie sa reprezinte aspectul majoritar al cancerului (peste 50% din pattern-ul total
observat), iar cel de-al doilea trebuie sa reprezinte aspectul minoritar (sub 50% dar peste 5% din pattern-ul total
observat). Cele 2 grade nsumate alcatuiesc scorul Gleason. Unii anatomopatologi atribuie si un al treilea grad,
pentru cancerele care prezinta si un pattern tertiar (n general asociat cu o agresivitate mai mare). Astfel, o
neoplazie 3+4 cu un grad tertiar 5 este mai agresiva dect una 3+4 fara grad tertiar 5.
Gradul Gleason este cunoscut si ca pattern-ul Gleason, iar scorul Gleason si ca suma Gleason. Gradul
Gleason poate avea valori ntre 1 si 5, gradul 5 avnd cel mai prost prognostic. Scorul Gleason poate avea valori
ntre 2 si 10, un scor de 10 avnd un prognostic foarte prost. Pentru un scor Gleason 7, o suma 4+3 defineste un
cancer mai agresiv dect o suma 3+4. Scorul Gleason 9 este considerat a fi expresia unei neoplazii la fel de
agresive ca una cu un scor 10.
Interpretarea gradelor Gleason:
Gradul 1 - tesutul canceros este foarte asemanator cu tesutul prostatic normal.
Glandele sunt mici, bine delimitate si fara spatii largi ntre ele.
Gradul 2 - tesutul canceros prezinta glande bine delimitate, dar acestea sunt de
dimensiuni mai mari si sunt mai spatiate.
Gradul 3 - tesutul canceros prezinta celule mai ntunecate care depasesc structura
glandulara si invadeaza tesutul nvecinat.
Gradul 4 - tesutul canceros prezinta foate putine glande, iar celulele tumorale
invadeaza tesutul invecinat.
Gradul 5 - glandele sunt absente.
Interpretarea scorului Gleason:
Gleason 3+3: tumora cu grad redus (prognostic favorabil)
Gleason 3+4 / 3+5: tumora majoritar cu grad redus, dar si cu zone de grad nalt
Gleason 4+3 / 5+3: tumora majoritar cu grad nalt, dar si cu zone de grad redus
Gleason 4+4 / 4+5 / 5+4 / 5+5: tumora de grad nalt (prognostic infaust)
16
17
urma cercetrilor sale privind ereditatea. ns teoria corelaiei i a regresiei a fost conceput de ctre Karl
Pearson.
Corelaia descrie relaia dintre dou date numerice iar msura sa o constituie coeficientul de corelaie (Pearson).
El poate fi interpretat ca fiind gradul relativ de imprtiere n jurul liniei de regresie. Acesta poate lua valori ntre ;1 i +1. Punctul -;1 caracterizeaz o relaie perfect liniar negativ, punctul +1 o relaie perfect liniar pozitiv iar
punctul 0 lipsa unei relaii liniare ntre cele dou variabile. Corelaia nu ofer o descriere corect a relaiilor
dintre variabile
atunci cand distribuia uneia este asimetric sau conine valori extreme. n acest caz se va proceda n prealabil
la o transformare a variabilelor i anume o
transformare n iruri sau o transformare logaritmic.
Se indic urmatoarea regul n interpretarea coeficientului de corelaie: intervalele (0; 0,25) respectiv (0; 0,25) relaie slab sau lipsa acesteia; intervalele (0,25; 0,5) respectiv (-0,25; -0,5) indic un anumit grad de relaie,
intervalele (0,5; 0,75) respectiv (-0,5; -0,75) o relaie de la moderat la semnificativ iar valorile ce depesc 0,75 sau
sunt mai mici de (-0,75) indic o relaie strns. Din cauza marii variabiliti a celor mai multe caracteristici
biologice, se consider cazurile de coeficieni ce depesc n valoare absolut 0,95 ca fiind rezultatul unei erori.
De asemenea trebuie inut cont i de mrimea eantionului . Menionez c de multe ori se testeaz dac
coeficientul respectiv de corelaie este semnificativ statistic lund n considerare volumul eantionului cercetat.
Corelaia nu depinde de unitatea de msur pe cnd regresia depinde.
Efectuarea examenului histopatologic a avut drept urmare incadrarea tumorilor colorectale in sistemul
international TNM (Tumor Nodes Metastasis) precum si gradarea acestora , stiut fiind faptul ca gradul de
diferentiere si stadializarea sunt in stransa legatura cu prognosticul si terapia.
CRITERII DE ANALIZA ;
Grupa de varsta
Tuseu rectal
Nr noduli
Echo suspect
Meta
Val PSA
Grad tumoral 1, 2, 3
Grad gleason
Leziuni asociate
PIN asociat
Inflamatie
Histochimie (albastru alcian)
In aceasta etapa am analizat un lot de 50 de pacienti (CO si P1) internati in perioada septembrie 2008septembrie 2009 al caror diagnostic de certitudine a fost adenocarcinom de prostata . Acest lucru inseamna
ca includerea pacientilor in lotul de studiu a fost retroactiva, nu concomitent cu internarea in spital, ci dupa
elaborarea diagnosticului de adenocarcinom. Mentionam faptul ca au fost si pacienti la care diagnosticul
histopatologic a fost incert in privinta malignitatii, si in consecinta s-a asteptat confirmarea malignitatii. Analiza
histopatologica nu a fost elaborata cu fonduri ale proiectului.
Repartitia pe grupe de varsta a fost urmatoarea.
NUMAR
PACIENTI
0
9
10
31
%
0
18%
20%
62%
18
0%
18%
41 50
51 60
61 70
20%
62%
> 71
Din cei 50 de pacienti, la 6 dintre ei (12%), diagnosticul a fost in parte pus de examenul scintigrafic care a
evidentiat metastaze osoase; astfel in lot exista 6 pacienti la care afectiunea a debutat cu metastaza.
Examenele paraclinice si medicale care am considerat ca sunt de un real folos, si se pot face cu mare usurinta
sunt tuseul rectal si ecografia simpla. Le-am considerat pozitiv si negativ in functie de datele rezultatelor
obtinute in urma testului.
Ele au evidentiat urmatoarele rezultate:
NUMAR PACIENTI
(N=50)
33
17
39
11
%
66%
34%
78%
22%
12.2%
19
TUSEU RECTAL
SUSPECT
6
11
33
TUSEU RECTAL
NEGATIV
ECHOGRAFIA
SUSPECTA
ECOGRAFIA FARA
SUSPICIUNI
39
PREZENTA DE
METASTAZE (scintigrafie)
17
Nivelul seric al antigenului specific de prostata reprezinta un test extrem de valoros si ofera informatii despre
posibilitatea existentei unei suspiciuni privind malignitatile prostatei. Se considera ca valorile normale admise sunt
intre 1-4 g/100ml.
De aceea am impartit arbitrar valorile PSA (antigen specific de prostrata) mai mari de 5 .
Tabel 11
VALORILE PSA TOTAL SERIC
(ANTIGEN SPECIFIC DE PROSTATA)
g /100ML
5 10
11 20
21 30
31 40
41 50
51 60
>61
NUMAR PACIENTI
(N=50)
3
10
8
9
5
5
10
6%
20%
16%
18%
10%
10%
20%
20
6%
20%
5 10
20%
11 20
21 30
10%
31 40
41 50
51 60
16%
10%
>61
18%
Pacientii cu metastaze decelate scintigrafic au avut valori PSA > 61, ajungand pana 500 g /100ML.
Analiza histotatologica a fragmentelor de parenchim prostatic prelevate prin rezectie sau punctie biopsie au
permis elaborarea diagnosticului de adenocarcinom de prostata, gradarea si consemnarea leziunilor asociate.
Am considerat ca fiind extrem de importante leziunile de PIN (neoplazie intraepiteliala prostatica ), leziune sabila
cu cea de carcinom in situ, si inflamatia, al carei rol in patogenia malignitatilor prostatei este de un real interes in
ultimii 5 ani. Celelalte leziuni adenoza si hiperplazia postatrofica le-am inclus datorita faptului ca intra in
diagnosticul diferential cu adenocarcinomul de prostata.
Tabel 12. privind cele mai frecvente leziuni asociate cancerului remarcate pe specimene:
LEZIUNI ASOCIATE
ADENOZA (HIPERPLAZIA
ADENOMATOASA ATIPICA)
HIPERPLAZIA POSTATROFICA
PINHG (NEOPLAZIE INTRAEPITELIALA
PROSTATICA DE GRAD INALT)
PROCES INFLAMATOR
NUMAI LEZIUNI MALIGNE
HIPERPLAZIE BENIGNA
NUMAR PACIENTI
(N=50)
9
%
18%
4
7
8%
14%
5
10
15
10%
20%
30%
21
ADENOZA
9
HIPERPLAZIA
POSTATROFICA
15
PINHG
PROCES INFLAMATOR
10
NUMAI LEZIUNI
MALIGNE
HIPERPLAZIE
BENIGNA
Am efectuat o coloratie histochimica speciala, albastru alcian la pH-1 care coloreaza mucinele acide in albastru
turcoaz, si care in timp ne-a fost de folos.
21
42%
21
42%
16%
22
ADENOCARCINOM CU
HISTOCHIMIE POZITIVA
16%
42%
ADENOCARCINOM CU
HISTOCHIMIE
NEGATIVA
ADENOCARCINOM CU
HISTOCHIMIE POZITIVA
LA ALTE LEZIUNI
INSOTITOARE
42%
Un pas extrem de important este gradarea Gleason care reprezinta analiza pattern-ului de dispunere
a glandelor tumorale (1- 4) , si tipurile de celule (5-10).
%
16%
G3
G4
G5
23
10
9
46%
20%
18%
23
23
20
15
10
8
10
5
NUMAR PACIENTI
(N=50)
0
G1
G2
G3
G4
G5
S-au organizat mai multe trialuri care sa fundamenteze aplicabilitatea unui vaccin in cancerul de prostata deja
aparut si confirmat. In mai 2007, la Anaheim simpozionul initiat de FDA (Food and Drug Administration/ Ministerul
alimentatiei si medicamentelor din USA) a cerut mai multe dovezi privind eficienta acestui vaccin, Provenge /
sipuleucel-T, la pacientii cu cancer de prostata avansat si androgen-independent. Datele furnizate au indicat ca
timpul pentru progresia bolii (time to disease progression/ TTP) nu a fost cu nimic imbunatatit, iar supravietuirea a
fost furnizata mai mult de sansa, decat de medicament. Acest vaccin care s-a presupus ca va creste raspunsul la
chimioterapie prin stimularea raspunsului celulelor T la fosfataza acida a prostatei, a dovedit ca ca nu poate oferi
nici un efect antitumoral, masurat prin diversi parametri ca PSA, regresia/stabilizarea metastazelor osoase sau in
tesuturi moi, calitatea vietii sau durerea (www.medscape.com/viewarticle).
Sunt multi markeri serici care au incercat sa depaseasca limitele PSA, insa niciunul nu ofera date certe privind
prognosticul acestei boli. TGF beta care e un factor de crestere reglator si pleiotrop, cu efect pe proliferarea si
diferentierea celulara, chemotactism, imunitate umorala si cea mediata celular, precum si angiogeneza, s-a
identificat la pacientii cu CaP, ca avand valori foaret mari. Dar rezultatele studiilor au fost disonante; in timp ce
unele au dovedit ca acest factor nu face diferenta intre benign si malign, altele au demonstrat ca are valori
crescute in boala metastatica. Chiar ca valoarea sa creste simultan cu extinderea bolii sau recurentele.
Asocierea cu scorul Gleason este numai in situatia valorilor mari, cand agresivitatea, extensia la organele vecine
sunt extreme.
Interleukina6 in CaP se pare ca e produsa de celulele neoplazice independente androgenic, stimuland cresterea
acestora in timp ce o suprima pe a celor dependente androgenic. Se pare insa ca acest factor da mai multe
relatii privind prognosticul si supravietuirea, dar fara incorporare clinica solida.
Alfa metil acil-CoA racemaza (AMACR) este o enzima implicata in metabolismul grasimilor, si s-a raportat ca
functioneaza independent de androgeni, ca un promor al cresterii in caP. Gena AMACR e supraexprimata in CaP
la nivel de ARNm dar si proteicsi este considerata ca un biomarker tisular utilizat in diagnosticul CaP. Numai ca
expresia sa a fost inregistrata si in tesuturi normale (adenom) cat si in cancer, sau in alte patologii urologice. Unele
studii au sugerat ca acest marker in combinatie cu screening PSA ar fi extrem de util in depistarea bolii . la
pacientii cu niveluri intermediare ale PSA (4-10 ng/ml) s-a constatat o mare sensibilitate si specificitate daca s-au
analizat si PSA si AMACR de diferentiere a pacientilor cu CaP de ceilalti.
In 2008, Colegiul American de Medicina Preventiva a recomandat ca screening-ul cancerului de prostata sa nu
fie efectuat pentru ca beneficiile sunt minime.
Testele folosite in screening sunt: tuseul rectal, antigenul specific de prostata (PSA) care include PSA total, PSA
specific varstei, velocitatea PSA, densitatea PSA si PSA liber. Screeningul nu a dovedit beneficii in privinta
morbiditatii si mortalitatii prin CaP. Velocitatea Psa este frecventa schimbarii PSA in timp ar putea creste
sensibilitatea screening-ului si ar putea deveni o masura a agresivitatii tumorale. Ambele valori 0.75 si 0.5 ng/ml
sunt considerate valori normale privind cresterea anuala a PSA. PSA liber ar putea creste specificitatea screeningului in CaP dar nefiind un consens al valorii limita pentru acesta, nu se pot valida rezultatele. PSA a fost initial
descris in 1971 si purificat in 1979 din lichidilul seminal. Este o glicoproteina cu un singur lant alcatuit din 240 de
24
25
Cel mai frecvent folosit marker specific pentru celulele bazale in cancerul prostatic este HMWCK (citokeratina cu
greutate moleculara mare) si P63. HMWCK este exprimat la nivelul tuturor celulelor bazale ale prostatei cu
marcare IHC circumferentiala intacta la nivelul majoritatii glandelor. Nu exista marcare la nivelul celulelor stramale
si luminale.
La nivelul unui laborator mare si independent, Kahance et al. a observat ca aplicarea HMWCK a scazut rata
diagnosticului atipic de la 8,3% la 0,4%. Imunoreactivitatea pozitiva pentru HMWCK la nivelul glandelor
suspecte sau atipice aproape mereu precede diagnosticul de cancer prostatic; totusi reactivitatea negativa
trebuie sa fie interpretata cu precautie pentru ca HMWCK este formaldehid-sensibile si pierderea progresiva a
imunoreactivitatii poate fi observata in fixarea prelungita in formaldehida. Succesul imunomarcarii necesita
identificarea antigenului optim. In plus, pozitivitatea HMWCK este tipic discontinua intr-o varietate de leziuni
benigne cum ar fi hiperplazia postatrofica, hipertrofia adenomatoasa atipica si neoplazia intraepiteliala de grad
inalt prostatica (PIN).
Un marker nou descris pentru celulele bazale, P63, este caracterizat ca fiind un factor nuclear transcriptional
care este important pentru reglarea cresterii si dezvoltarii organelor epiteliale, incluzand si glanda prostatica.
Prezinta omologie structurala mare cu P53. Expresia P63 este limitata la nivelul celulelor bazale ale glandei
prostatice si marcheaza nucleul. Aproape toate cancerele prostatice de grad mic si intermediar sunt negative
pentru P63, in timp ce glandele prostatice hiperplaziate si normale prezinta expresia P63 puternica si difuza.
AMACR este o enzima cu 382 aminoacizi care joaca un rol important in -oxidarea acizilor grasi cu lanturi
ramificate. Folosind PCR (polymerase chain reaction) cantitativa, ARNm al AMACR a fost gasit supraexprimat in
aproximativ 60% din cancerele prostatice, si a fost nedetectat sau slab detectat in tesutul normal. In 2001, Jiang et
al. au investigat expresia proteinei AMACR folosin tehnici IHC, in 137 de cazuri de cancer prostatic si 70 de cazuri
cu afectiuni prostatice benigne. Ei au observat ca marcarea cu AMACR a fost puternica in toate cazurile de
cancer prostatic cu marcare citoplasmatica continua, intunecata, difuza sau aspect circumferential, apical,
granular. De aceea, AMACR este considerat a fi un marker IHC folositor in carcinomul de prostata.
Totusi, din cauza lipsei standardizarii protocoalelor de marcare IHC, criteriilor de interpretare si patternului de
marcare heterogen, exista o larga variatie in sensibilitatea si specificitatea imunoreactivitatii AMACR in biopsiile
prostatice. In plus, expresia AMACR a fost demonstrata in PIN de grad inalt, hiperplazie adenomatoasa
atipica/adenoza si adenom nefrogenic. Asadar, pozitivitatea AMACR trebuie sa fie evaluata cu precautie. Este
recomandat ca AMACR sa fie folosita pentru evaluarea zonelor inalt suspecte morfologic la nivelul carora
imunoreactivitatea negativa a markerilor pentru celulele bazale nu este suficienta pentru a pune diagnosticul de
cancer.
In concluzie, IHC joaca un rol important in diagnosticul carcinomului prostatic. IHC ajuta la diferentierea
glandelor maligne de leziunile benigne, mai ales la nivelul fragmentelor mici de biopsie cu alterari glandulare
morfologice.
Microdisectia sectiunilor tisulare(CO) a devenit o tehnica de izolare celulara importanta ce permite separarea
unor probe tinta fara contaminarea acestora de catre celulele sau tesutul invecinat. Cu ajutorul micordisectiei cu
laser se pot separa celulele tumorale de neoplasmele precanceroase sau de stroma de suport, in scopul utilizarii
eficiente a acestora in cadrul investigatiilor ulterioare (Dutton et al., 2003).
Pentru izolarea zonelor tinta s-a folosit metoda si aparatura mmiCellCut furnizate de firma Molecular Machines &
Industries AG.
Principiul metodei:
Mmi CellCut este o metoda de a izola, prin analiza la microscop, arii reduse sau chiar celule individuale
provenite din sectiuni histologice pentru viitoare analize ale proteinelor, ADN sau ARN. Datorita faptului ca
microdisectia cu laser nu implica un contact mecanic cu probele supuse investigatiilor, riscul de contaminare este
evitat.
Colorarea H&E:
Din probele de tesut inghetate se taie la criotom sectiuni de tesut cu o grosime de 8m. In cazul tesutului
imparafinat grosimea sectiunilor taiate la microtom este de 5m.
26
15 secunde in 3 bai de etanol de 100%, 95% si 70% si 15 secunde in baie de apa. Se face colorarea cu
hematoxilina timp da 20 secunde. Apoi sectiunile sunt introduse pentru 15 secunde in etanol 70%, eozina, 2 bai de
cate 15 secunde de etanol 95%, 2 bai de cate 1 minut etanol absolut si in final se lasa sa se usuce la temperatura
camerei.
Pregatirea lamelor pentru microdisectie:
Dupa colorarea H&E a sectiunilor de pe membrana, acestea se acopera cu o lama obisnuita pentru a evita
contaminarea (figura 1) si se fixeaza pe suportul microscopului.
Manipularea probelor:
Sistemul mmi CellCut contine, pe langa microscopul controlat electronic, un laser cu ajutorul caruia se
decupeaza portiunile dorite de tesut si un computer cu un software specializat care controleaza operatiunile
(figura 2).
Miscari controlate de
computer
Laser controlat de
software
Folosind software-ul mmi CellCut regiunile de interes sunt selectate fie cu ajutorul mouse-ului fie cu ajutorul
figurilor geometrice predefinite (figura 3).
27
capac
laser
membrana
tesut
lama
Statistics
N
Valid
Missing
Mean
Std. Deviation
Skewness
Std. Error of Skewness
Kurtosis
Std. Error of Kurtosis
varsta
100
0
69,46
7,805
,429
,241
,161
,478
gl1
100
0
2,80
1,073
,210
,241
-,449
,478
gl2
100
0
3,10
1,078
-,153
,241
-,544
,478
glt
100
0
5,86
1,658
-,193
,241
-,071
,478
psa
100
0
26,6094
37,38095
3,518
,241
15,469
,478
Tabel 1
28
12,5
Frequency
10,0
7,5
5,0
2,5
Mean =69,46
Std. Dev. =7,805
N =100
0,0
50
60
70
80
90
100
varsta
Figura 1 Curba frecventelor pentru varsta
40
Frequency
30
20
10
Mean =2,8
Std. Dev. =1,073
N =100
gl1
Figura 2 Curba frecventelor pentru gl1
Aceiasi normalitate se poate observa atat pentru scorul Gleason (fig 4), notat glt cat si pentru cele doua
valori care-l compun notate gl1 si gl2, in timp ce pentru psa valorile sunt diverse , cu abatere mare si valori mari
pentru coeficientul Kurtosis ( fig5).
29
40
20
10
Mean =3,1
Std. Dev. =1,078
N =100
gl2
30
20
Frequency
Frequency
30
10
Mean =5,86
Std. Dev. =1,658
N =100
10
glt
Figura 4 Curba frecventelor pentru glt
30
60
50
Frequency
40
30
20
10
Mean =26,61
Std. Dev. =37,381
N =100
0
0,00
50,00
100,00
150,00
200,00
250,00
300,00
psa
1
2
3
4
5
31
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
7
8
Figura 8 . Repartitia pacientilor in functie de valoarea scorului glt ( intre 2- 9 in cazul nostru).
Din analiza fig.6-8 , privind repartitia pacientilor in functie de valoarea scorului Gleason, notat glt si a
componentelor acestuia, notate glt1 si glt2, se observa ca cele mai multe cazuri ( 36) sunt pentru glt1=3, pentru
glt2=3 sunt 35 cazuri si pentru glt=7 , sunt 30 de cazuri.Deoarece aceasta valoare 7 pentru glt prezinta un mare
interes s-au luat in considerare in analiza ce urmeaza atat situatia 3+4 cat si situatia 4+3..
Posibilele corelatii ( corelatie multipla) existente intre variabilele mentionate pentru lotul general, sunt
prezentate in tabelul 2.
32
Correlations
varsta
varsta
gl1
gl2
glt
psa
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
1
100
,076
,451
100
,117
,247
100
,142
,157
100
,445**
,000
100
gl1
,076
,451
100
1
100
,192
,055
100
,790**
,000
100
,587**
,000
100
gl2
,117
,247
100
,192
,055
100
1
100
,732**
,000
100
,306**
,002
100
glt
,142
,157
100
,790**
,000
100
,732**
,000
100
1
100
,588**
,000
100
psa
,445**
,000
100
,587**
,000
100
,306**
,002
100
,588**
,000
100
1
100
33
300
250
PSA
200
150
100
50
y = 0,7969e
0,4891x
0
0
10
300
250
PSA
200
150
100
50
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
varsta
34
Analizand valorile din tabelul 3 se observa ca si in cazul acestui grup o distributie normala a datelor tabel
3 si fig. 11- . Mai mentionez ca gl1 fiind constant aspectul curbei pentru glt ramane asemanator cu cel
pentru glt2. Spre deosebire de valorile psa din 4.a, aici se remarca un inceput de normalitate a datelor mai
mult spre dreapta.
varsta
36
0
68,17
68,00
,198
,393
-,024
,768
Valid
Missing
Mean
Median
Skewness
Std. Error of Skewness
Kurtosis
Std. Error of Kurtosis
gl2
glt
36
0
3,28
3,00
-,903
,393
,188
,768
psa
36
0
6,28
6,00
-,903
,393
,188
,768
36
0
15,2958
11,1500
1,792
,393
3,679
,768
Tabel 3
10
Frequency
Mean =68,17
Std. Dev. =6,456
N =36
0
55
60
65
70
75
80
85
varsta
Figura 11. Curba frecventelor pentru varsta
35
20
Frequency
15
10
Mean =3,28
Std. Dev. =0,815
N =36
0
0
gl2
Frequency
15
10
Mean =6,28
Std. Dev. =0,815
N =36
0
3
glt
36
20
Frequency
15
10
Mean =15,30
Std. Dev. =10,813
N =36
0
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
psa
Figura 14. Curba frecventelor pentru psa
1
2
3
4
37
Figura 16 . Repartitia pacientilor in functie de valoarea scorului glt (valori intre 4-7)
varsta
varsta
gl2
glt
psa
Pearson Correlation
Sig. (1-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (1-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (1-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (1-tailed)
N
1
36
,279*
,050
36
,279*
,050
36
,311*
,033
36
gl2
,279*
,050
36
1
36
1,000**
,000
36
,171
,160
36
glt
,279*
,050
36
1,000**
,000
36
1
36
,171
,160
36
psa
,311*
,033
36
,171
,160
36
,171
,160
36
1
36
Statistics
N
Mean
Median
Std. Deviation
Skewness
Std. Error of Skewness
Kurtosis
Std. Error of Kurtosis
Valid
Missing
varsta
17
0
72,41
73,00
9,348
,252
,550
,911
1,063
gl2
17
0
3,35
3,00
1,222
,154
,550
-,621
1,063
glt
17
0
7,35
7,00
1,222
,154
,550
-,621
1,063
psa
17
0
51,2629
40,0000
42,91661
1,061
,550
,151
1,063
38
Tabel 5
Frequency
Mean =72,41
Std. Dev. =9,348
N =17
50
60
70
80
90
100
varsta
39
Frequency
Mean =51,26
Std. Dev. =42,917
N =17
0
0,00
50,00
100,00
150,00
200,00
psa
5
6
Figura 19 . Repartitia pacientilor in functie de valoarea scorului glt (valori intre 5-9)
In tabelul 6 al corelatiilor se observa corelatii foarte bune , p< 0.01 intre psa si toate celelalte variabile.
40
Correlations
varsta
varsta
gl2
glt
psa
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
1
17
,036
,892
17
,036
,892
17
,672**
,003
17
gl2
,036
,892
17
1
glt
,036
,892
17
1,000**
,000
17
1
17
1,000**
,000
17
,639**
,006
17
17
,639**
,006
17
psa
,672**
,003
17
,639**
,006
17
,639**
,006
17
1
17
Pentru acest grup se remarca o distributie normala pentru psa ( tabel 7, fig 20), o corelatie inversa foarte
buna intre gl1 si gl2 ( tabel 8). In ceea ce priveste repartitia cazurilor de remarcat ca cele mai multe cazuri sunt
pentru gl1=2 ( 11 cazuri), si gl2=3 ( 9 cazuri).
Statistics
psa
N
Valid
Missing
21
0
12,8000
6,78081
1,822
,501
4,388
,972
Mean
Std. Deviation
Skewness
Std. Error of Skewness
Kurtosis
Std. Error of Kurtosis
varsta
21
0
68,71
6,190
,044
,501
-,543
,972
Tabel 7
41
10
Frequency
Mean =12,80
Std. Dev. =6,781
N =21
0
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
psa
gl1
gl2
psa
Pearson Correlation
Sig. (1-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (1-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (1-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (1-tailed)
N
1
21
-,175
,224
21
-,014
,477
21
,021
,463
21
gl1
-,175
,224
21
1
21
-,810**
,000
21
,281
,109
21
gl2
-,014
,477
21
-,810**
,000
21
1
21
-,240
,147
21
psa
,021
,463
21
,281
,109
21
-,240
,147
21
1
21
Tabel 8
gl1
gl2
1
2
3
4
1
2
3
4
5
Figura 20 . Repartitia pacientilor in functie de valoarea scorului gl1, gl2 pentru glt=5
42
e.
Remarcam si in acest caz o distributie normala a datelor( tabel 9, fig 21-24) si corelatii bune intre psa si gl1
, gl2 si o corelatie inversa foarte buna intre gl1 si gl2 ( tabel 10). In ceea ce priveste repartitia cazurilor se observa
ca pentru gl1=3 avem 17 cazuri si la fel si pentru gl2=4.
( fig 25-26).
Statistics
N
varsta
30
0
69,40
6,986
,093
,427
-,420
,833
Valid
Missing
Mean
Std. Deviation
Skewness
Std. Error of Skewness
Kurtosis
Std. Error of Kurtosis
gl1
gl2
30
0
3,37
,718
,504
,427
,320
,833
30
0
3,63
,718
-,504
,427
,320
,833
psa
30
0
22,9843
18,33435
1,684
,427
2,862
,833
glt
30
0
7,00
,000
,427
,833
Tabel 9
12
10
Frequency
Mean =69,4
Std. Dev. =6,986
N =30
55
60
65
70
75
80
85
varsta
43
20
Frequency
15
10
Mean =3,37
Std. Dev. =0,718
N =30
gl1
20
Frequency
15
10
Mean =3,63
Std. Dev. =0,718
N =30
gl2
44
12,5
Frequency
10,0
7,5
5,0
2,5
Mean =22,98
Std. Dev. =18,334
N =30
0,0
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
psa
gl1
gl2
psa
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
gl1
1
30
,052
,784
30
-,052
,784
30
,305
,102
30
,052
,784
30
1
30
-1,000**
,000
30
,458*
,011
30
gl2
-,052
,784
30
-1,000**
,000
30
1
30
-,458*
,011
30
psa
,305
,102
30
,458*
,011
30
-,458*
,011
30
1
30
Tabel 11
45
46
O reea Bayesiana sau o reea de probabiliti, B=(Pr,G), este un model al unei distribuii de probabiliti peste o
mulime de varibile aleatoare; const dintr-o structur grafic G i o distribuie asociat Pr. Construirea unui model
se bazeaz pe procesul de selectare a variabilelor care reprezint anumite caracteristici. n modelele medicale,
variabilele sunt determinate de: factorii de risc, simptome, rezultatele examenului fizic i ale testelor de laborator.
Deoarece numrul variabilelor este de obicei foarte mare este necesar o sintetizare a datelor.
Studiu de caz: utilizarea reelelor Bayesiene in
Un doctor trebuie s decid dac un pacient care se plnge de probleme ale tractului urinar (ale prostatei)
sufer de adenom, noduli sau cancer de prostat. Cunotinele sale medicale, l ajut pe doctor s gseasc
cauzele simptomelor pacientului. In figura de mai jos sunt prezentate aceste cunotine medicale sub forma unei
reele cauzale:
Pe scurt, reelele Bayesene sunt definite cu ajutorul grafurilor, care au asociate tabele de probabiliti si care sunt
folosite pentru a modela si raiona cu incertitudini. Principalul scop al raionamentelor in reelele Bayesene este
acela de a recalcula probabilitile asociate variabilelor innd cont de noile evenimente observate si de a
exploata presupunerile de independenta dintre variabile pentru a face calcule mai eficiente.
Pentru monitorizarea cancerului de prostata s-a realizat o reea Bayesiana folosind Bayes Net Toolbox din
Matlab, iar pentru stabilirea diagnosticelor si validarea modelului considerat s-au folosit datele furnizate de la
spitalele Sf. Ioan, Panduri si Fundeni (vezi tabelele de mai jos).
Varst
a
Rude cu
malignitati/
grad
rudenie/localiz
are
Tuseu
rectal
suspect
+/-
Nodul
i
unici/
multi
plii
Echo
transrec
tal
suspect
+/ -
Meta
decela
te la
internar
e +/ -
Val
PSA
liber
/
tota
l
Grad
tumor
al
f(atipi
e)
G1/
G2/
G3
Grad
Gleason=patt
ern
major+minor
Remar
ci
histop
at
47
2. Inteleg ca participarea mea e voluntara si sunt liber sa ma retrag in orice moment, fara sa motivez, iar ingrijirea
medicala si drepturile mele legale nu vor fi afectate
3. Doresc sa mi se permita accesul la fisele mele medicale pentru a verifica daca studiul este efectuat correct. Am fost
asigurat ca stricta confidentialitate va fi mentinuta.
4. Inteleg ca orice fragment tisular folosit in acest studiu va fi trimis la un alt centru .
5. Sunt de acord ca medicul meu de familie sa inregistreze participarea mea in acest studiu.
7. Daca vreo modificare genetica cu semnificatie clinica se gaseste in probele mele si ale rudelor mele in viitor,
eu/rudele mele dorim sa fim informati.
8. Doresc sa las echipa de cercetare sa aiba acces la fisele mele medicale sa cerceteze alte interventii relevante pe care
le-am suferit in trecut precum si efectul oricarui tratament prescris in viitor.
------------------------------Nume pacient
-----------------------Data
------------Semnatura
------------Semnatura
-------------Conducator de proiect
48
multiplii-Biologie Moleculara), Spitalul Clinic Theodor Burghele si Institutul National Fundeni, sunt
provenite de la fragmente tisulare prelevate de la pacienti operati in Spital. Subliniez ca
Departamentul Anatomie Patologica al carui Responsabil de Proiect este dr .impreuna cu echipa
sa (din partea Spital..) este furnizor al pieselor operatorii si alte probe biologice ale pacientilor si
rudelor acestora. Va rog respectuos a analiza si aproba de catre membrii comisiei a posibilitatii de a
avea consimtamantul documentat al pacientilor din aceasta unitate sanitara inclusi in studiu si care
au ca diagnostic tumora prostata.
Atasez alaturat varianta de document ce o supun analizei Comisiei.
Data
Semnatura/
Responsabil Proiect
Dr
49
Vars
ta
4805
Rude cu
malignitati/
grad
rudenie/local
izare
Tuseu
rectal
suspect
+/-
Nodu
li
unici/
multi
plii
Echo
transre
ctal
suspect
+/ -
Meta
decel
ate la
interna
re +/ -
Val
PSA
libe
r/
tota
l
50
ani
4776
65
ani
4768
73
ani
4758
78
ani
4757
63
ani
21298
71
ani
21292
Grad
Gleason=pa
ttern
major+minor
Remarci
histopat
Grad
tumor
al
f(atipi
e)
G1/
G2/
G3
G1
2+1=3
G1
2+1=3
G2
^^3+2=5
G2
2+4=6
G2
^^4+2=6
G1
^^1+1=2
79
ani
G1
2+1=3
20668
70
ani
G2
^^3+3=6
20087
54
ani
G3
^^5+4=9
19933
84
ani
G3
^^5+3=8
17179
68
ani
G1
2+1=3
16866
68
ani
G3
^^5+2=7
16809
72
ani
G2
4+2=6
16731
68
ani
G2
2+3=5
16222
84
ani
G2
2+2=4
16220
71
ani
G1
2+2=4
12713
70
ani
G1
3+2=5
11420
56
ani
G3
^^4+3=7
10801
63
ani
G3
4+3=7
6963
70
ani
G2
^^4+3=7
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
cribriform
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
50
6705
85
ani
G3
5+3=8
5975
71
ani
G2
4+2=6
5974
72
ani
G2
3+2=5
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
Nr
cr
t.
Grad
tumor
al
f(atipi
e)
G1/
G2/
G3
Varst
a
Rude cu
malignitati/
grad
rudenie/locali
zare
Tuseu
rectal
suspect
+/-
Nodu
li
unici/
multi
plii
Echo
transrec
tal
suspect
+/ -
Meta
decela
te la
interna
re +/ -
Val
PSA
libe
r/
tot
al
72
12,4
5
G2
59
56,4
G3
65
7,4
G2
68
8,4
G1
81
112,
4
G3
76
4,34
G2
78
6,45
G1
57
103,
3
G3
78
7,9
G1
67
21,4
G2
71
11,4
G2
67
17,3
4
G3
62
14,6
7
G3
76
54,6
7
G2
54
21,3
G3
67
13,6
G3
Grad
Gleason=pat
tern
major+minor
Remarci
histopat
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
51
70
34,4
5
G2
76
17,4
5
G3
83
17,5
6
G1
75
34,6
7
G3
78
23,6
G2
62
63,2
3
G3
67
11,3
G1
73
7,67
G3
58
23,4
5
G3
nom
cribriform
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
cribriform
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
Nr
cr
t.
Tuseu
rectal
suspect
+/-
Nodu
li
unici/
multi
plii
Echo
transrec
tal
suspect
+/ -
Meta
decela
te la
interna
re +/ -
Val
PSA
libe
r/
tot
al
Grad
tumor
al
f(atipi
e)
G1/
G2/
G3
G1
42
21
G1
82
8,6
G3
49
6,5
G1
73
+-
20
G3
56
7,1
G2
75
6,53
G1
65
10,2
G3
70
47
G3
Varst
a
Rude cu
malignitati/
grad
rudenie/locali
zare
35
Grad
Gleason=pat
tern
major+minor
Remarci
histopat
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
52
69
G2
61
12
G2
74
83,3
6
G3
58
10,6
G1
63
16
G3
61
9,2
G2
43
G2
71
100
G4
48
22
G1
60
135
G4
53
256
G4
80
7,5
G1
39
18
G2
78
G2
75
152
G4
65
G1
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
cribriform
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
cribriform
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
adenocarci
nom
microacinar
53
Figure 1. Integrative analysis of molecular concepts in prostate cancer progression. Samples representing different aspects
of progression, such as prostatic intraepithelial neoplasia depicted here, are obtained by LCM and hybridized to cDNA
microarrays. Normalized data are loaded into the Oncomine database for analysis. Using tools available in Oncomine, gene
signatures are identified for pairwise comparisons, such as localized versus metastatic prostate cancer, or for correlation
analyses, such as genes correlating with the progression from benign epithelium to prostate cancer (PCA) to metastatic
prostate cancer. Expression signatures are compared with approximately 20,000 molecular concepts, indicated by nodes, in
the molecular concept map (MCM) for enrichment by disproportionate overlap. All concepts within the MCM are also
tested for enrichment with all other concepts in the MCM. Enrichment networks reflecting significant overlap between
concepts are visualized using the MCM with significant overlap represented by the connecting edges.
54
Figure 2 (opposite page). Molecular concept heat map and analysis reflecting changes in androgen signaling during prostate
cancer progression. (A) LCM was used to generate specific expression profiles for epithelial cells at each histologic
transition point during prostate cancer progression. Columns below the histological image represent individual samples from
each class and rows represent individual features from the androgen signaling concept. Red and blue indicate relative
overexpression and underexpression, respectively, and gray indicates features excluded during normalization. (B) Network
enrichment view of molecular concepts enriched in overexpressed genes in prostatic intraepithelial neoplasia (PIN) versus
benign epithelia from this study. Each node represents a molecular concept or set of biologically related genes and the
outlined node represents the concept from this LCM study. The node size is proportional to the number of genes in the
concept (for example, Mitochondrion and ribosome concepts contain 516 and 119 genes, respectively). Each edge
-4
represents a statistically significant enrichment (p < 5 x 10 ). Enrichment with protein biosynthesis concepts indicating
55
increased protein synthesis in PIN versus benign epithelia is indicated by orange edges. Enrichments within interconnected
androgen concepts, reflecting increased androgen signaling in PIN versus benign epithelia, are indicated by blue edges.
(C) Network enrichment view of molecular concepts enriched in underexpressed genes in the progression signature
(benign to PIN to localized to hormone refractory prostate cancer) from this study. Enrichments with androgen concepts,
reflecting downregulation of androgen signaling during prostate cancer progression, are indicated by blue edges.
56
57
Tabel 18
age alcohol genetic echo pain
retention
incontinence
PSA
Gleason
degree
nodes
cancer
-----
-------
0.9878(no)
0.0122(yes)
-------
0.0154(no)
0.9846(yes)
0.9854(no)
0.0146(yes)
0
0.1189
0.8811
0
--------
-------
------
-----
0.8987(no)
0.1013(yes)
0.7771
0.2229
0
0
0
0.8121
0.1879
0
7. BIBLIOGRAFIE
1. Lindmark, F. et al. Analysis of the macrophage scavenger receptor 1 gene in Swedish hereditary and sporadic
prostate cancer. Prostate 59, 132140 (2004).Article
2. Sun, J. et al. Meta-analysis of association of rare mutations and common sequence variants in the MSR1 gene
and prostate cancer risk. Prostate 66, 728737 (2006).
3. Janeway, C. A. Jr. & Medzhitov, R. Innate immune recognition. Annu. Rev. Immunol. 20, 197216 (2002).
4. Zheng, S. L. et al. Sequence variants of toll-like receptor 4 are associated with prostate cancer risk: results from
the CAncer Prostate in Sweden Study. Cancer Res. 64, 29182922 (2004).
5. Sun, J. et al. Sequence variants in Toll-like receptor gene cluster (TLR6-TLR1-TLR10) and prostate cancer risk. J.
Natl Cancer Inst. 97, 525532 (2005).
6. Poltorak, A. et al. Defective LPS signaling in C3H/HeJ and C57BL/10ScCr mice: mutations in Tlr4 gene. Science
282, 20852088 (1998).
7. Ohashi, K., Burkart, V., Flohe, S. & Kolb, H. Cutting edge: heat shock protein 60 is a putative endogenous ligand
of the toll-like receptor-4 complex. J. Immunol. 164, 558561 (2000).
8. Chen, Y. C. et al. Sequence variants of Toll-like receptor 4 and susceptibility to prostate cancer. Cancer Res. 65,
1177111778 (2005).
9. Chuang, T. & Ulevitch, R. J. Identification of hTLR10: a novel human Toll-like receptor preferentially expressed in
immune cells. Biochim. Biophys. Acta 1518, 157161 (2001).
10. Takeuchi, O. et al. Cutting edge: role of Toll-like receptor 1 in mediating immune response to microbial
lipoproteins. J. Immunol. 169, 1014 (2002).
58
11. Yamamoto, M., Takeda, K. & Akira, S. TIR domain-containing adaptors define the specificity of TLR signaling. Mol.
Immunol. 40, 861868 (2004).
12. Takeuchi, O. et al. Discrimination of bacterial lipoproteins by Toll-like receptor 6. Int. Immunol. 13, 933940 (2001).
13. Hajjar, A. M. et al. Cutting edge: functional interactions between toll-like receptor (TLR) 2 and TLR1 or TLR6 in
response to phenol-soluble modulin. J. Immunol. 166, 1519 (2001).
14. Lindmark, F. et al. H6D polymorphism in macrophage-inhibitory cytokine-1 gene associated with prostate
cancer. J. Natl Cancer Inst. 96, 12481254 (2004).
15. Lindmark, F. et al. Interleukin-1 receptor antagonist haplotype associated with prostate cancer risk. Br. J. Cancer
93, 493497 (2005).
16. McCarron, S. L. et al. Influence of cytokine gene polymorphisms on the development of prostate cancer.
Cancer Res. 62, 33693372 (2002).
17. Michaud, D. S. et al. Genetic polymorphisms of interleukin-1B (IL-1B), IL-6, IL-8, and IL-10 and risk of prostate
cancer. Cancer Res. 66, 45254530 (2006).
18. Zheng, S. L. et al. A comprehensive association study for genes in inflammation pathway provides support for
their roles in prostate cancer risk in the CAPS study. Prostate 66, 15561564 (2006).
19. Kasper, S. Survey of genetically engineered mouse models for prostate cancer: analyzing the molecular basis of
prostate cancer development, progression, and metastasis. J. Cell Biochem. 94, 279297 (2005).
20. Freedman, M. L. et al. Admixture mapping identifies 8q24 as a prostate cancer risk locus in African-American
men. Proc. Natl Acad. Sci. USA 103, 1406814073 (2006).
21. Amundadottir, L. T. et al. A common variant associated with prostate cancer in European and African
populations. Nature Genet. 38, 652658 (2006).
22. Groopman, J. D. & Kensler, T. W. Role of metabolism and viruses in aflatoxin-induced liver cancer. Toxicol. Appl.
Pharmacol. 206, 131137 (2005).
23. Condeelis, J. & Pollard, J. W. Macrophages: obligate partners for tumor cell migration, invasion, and metastasis.
Cell 124, 263266 (2006).
24. Lewis, C. E. & Pollard, J. W. Distinct role of macrophages in different tumor microenvironments. Cancer Res. 66,
605612 (2006).
25. de Visser, K. E., Eichten, A. & Coussens, L. M. Paradoxical roles of the immune system during cancer
development. Nature Rev. Cancer 6, 2437 (2006).
26. Chisari, F. V. Rous-Whipple Award Lecture. Viruses, immunity, and cancer: lessons from hepatitis B. Am. J. Pathol.
156, 11171132 (2000).
This paper reviews the key discovery that liver cancer can be induced simply by the transfer of activated T cells
that recognize virally encoded antigens.
27. Neill, M. G. & Fleshner, N. E. An update on chemoprevention strategies in prostate cancer for 2006. Curr. Opin.
Urol. 16, 132137 (2006).
28. Coussens, L. M., Tinkle, C. L., Hanahan, D. & Werb, Z. MMP-9 supplied by bone marrow-derived cells contributes
to skin carcinogenesis. Cell 103, 48190 (2000).
29. Dranoff, G. Cytokines in cancer pathogenesis and cancer therapy. Nature Rev. Cancer 4, 1122 (2004).
30. Tsujimoto, Y., Takayama, H., Nonomura, N., Okuyama, A. & Aozasa, K. Postatrophic hyperplasia of the prostate in
Japan: histologic and immunohistochemical features and p53 gene mutation analysis. Prostate 52, 279287
(2002).
31. Tsujimoto, Y. et al. In situ shortening of CAG repeat length within the androgen receptor gene in prostatic
cancer and its possible precursors. Prostate 58, 283290 (2004).
32. Shah, R., Mucci, N. R., Amin, A., Macoska, J. A. & Rubin, M. A. Postatrophic hyperplasia of the prostate gland:
neoplastic precursor or innocent bystander? Am. J. Pathol. 158, 17671773 (2001).
33. Yildiz-Sezer, S. et al. Assessment of aberrations on chromosome 8 in prostatic atrophy. BJU Int. 98, 184188 (2006).
34. Macoska, J. A., Trybus, T. M. & Wojno, K. J. 8p22 loss concurrent with 8c gain is associated with poor outcome in
prostate cancer. Urology 55, 776782 (2000).
35. Guo, Y. P., Sklar, G. N., Borkowski, A. & Kyprianou, N. Loss of the cyclin-dependent kinase inhibitor P27(Kip1)
protein in human prostate cancer correlates with tumor grade. Clin. Cancer Res. 3, 22692274 (1997).
36. De Marzo, A. M., Meeker, A. K., Epstein, J. I. & Coffey, D. S. Prostate stem cell compartments: expression of the
cell cycle inhibitor p27Kip1 in normal, hyperplastic, and neoplastic cells. Am. J. Pathol. 153, 911919 (1998).
37. Yang, R. M. et al. Low p27 expression predicts poor disease-free survival in patients with prostate cancer. J. Urol.
159, 941945 (1998).
38. Denicourt, C. & Dowdy, S. F. Cip/Kip proteins: more than just CDKs inhibitors. Genes Dev. 18, 851855 (2004).
39. Vivanco, I. & Sawyers, C. L. The phosphatidylinositol 3-Kinase AKT pathway in human cancer. Nature Rev.
Cancer 2, 489501 (2002).
40. Shen, M. M. & Abate-Shen, C. Roles of the Nkx3.1 homeobox gene in prostate organogenesis and
carcinogenesis. Dev. Dyn. 228, 767778 (2003).
41. Ouyang, X., DeWeese, T. L., Nelson, W. G. & Abate-Shen, C. Loss-of-function of Nkx3.1 promotes increased
oxidative damage in prostate carcinogenesis. Cancer Res. 65, 67736779 (2005).
42. Parsons, J. K. et al. GSTA1 expression in normal, preneoplastic, and neoplastic human prostate tissue. Prostate 49,
3037 (2001).
43. Zha, S. et al. Cyclooxygenase-2 is up-regulated in proliferative inflammatory atrophy of the prostate, but not in
prostate carcinoma. Cancer Res. 61, 86178623 (2001).
44. Knudsen, B. S. et al. Regulation of hepatocyte activator inhibitor-1 expression by androgen and oncogenic
transformation in the prostate. Am. J. Pathol. 167, 255266 (2005).
45. Dennis, L. K. & Dawson, D. V. Meta-analysis of measures of sexual activity and prostate cancer. Epidemiology 13,
7279 (2002).
46. Taylor, M. L., Mainous, A. G., 3rd & Wells, B. J. Prostate cancer and sexually transmitted diseases: a meta-analysis.
Fam. Med. 37, 506512 (2005).
59
47. Sutcliffe, S. et al. Plasma antibodies against Trichomonas vaginalis and subsequent risk of prostate cancer.
Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 15, 939945 (2006).
This is the first study linking objective evidence of exposure to Trichomonas vaginalis with prostate cancer risk.
48. Sutcliffe, S. et al. Sexually transmitted infections and prostatic inflammation/cell damage as measured by serum
prostate specific antigen concentration. J. Urol. 175, 19371942 (2006).
49. Jemal, A. et al. Cancer statistics, 2005. CA Cancer J. Clin. 55, 1030 (2005).
50. Coussens, L. M. & Werb, Z. Inflammation and cancer. Nature 420, 860867 (2002).
51. ACS. Cancer Facts and FIGS 2005. American Cancer Society, 164 (2005).
52. De Marzo, A. M. et al. Pathological and molecular mechanisms of prostate carcinogenesis: implications for
diagnosis, detection, prevention, and treatment. J. Cell Biochem. 91, 459477 (2004).
53. Nelson, W. G., De Marzo, A. M. & Isaacs, W. B. Prostate cancer. N. Engl. J. Med. 349, 366381 (2003).
54. Platz, E. A. & De Marzo, A. M. Epidemiology of inflammation and prostate cancer. J. Urol. 171, S36S40 (2004).
55. Gonzalgo, M. L. & Isaacs, W. B. Molecular pathways to prostate cancer. J. Urol. 170, 24442452 (2003).
56. Shand, R. L. & Gelmann, E. P. Molecular biology of prostate-cancer pathogenesis. Curr. Opin. Urol. 16, 123131
(2006).
57. Pihan, G. A., Wallace, J., Zhou, Y. & Doxsey, S. J. Centrosome abnormalities and chromosome instability occur
together in pre-invasive carcinomas. Cancer Res. 63, 13981404 (2003).
58. Meeker, A. K. Telomeres and telomerase in prostatic intraepithelial neoplasia and prostate cancer biology. Urol.
Oncol. 24, 122130 (2006).
59. Bostwick, D. G. in Urologic Surgical Pathology (eds Bostwick, D. G. & Eble, J. N.) 423456 (Mosby, St. Louis, 1997).
60. Hsing, A. W., Tsao, L. & Devesa, S. S. International trends and patterns of prostate cancer incidence and
mortality. Int. J. Cancer 85, 6067 (2000).
61. Peto, J. Cancer epidemiology in the last century and the next decade. Nature 411, 390395 (2001).
62. McNeal, J. E., Redwine, E. A., Freiha, F. S. & Stamey, T. A. Zonal distribution of prostatic adenocarcinoma.
Correlation with histologic pattern and direction of spread. Am. J. Surg. Pathol. 12, 897906 (1988).
63. Franks, L. M. Atrophy and hyperplasia in the prostate proper. J. Pathol. Bacteriol. 68, 617621 (1954).
64. McNeal, J. E. in Histology for Pathologists (ed. Sternberg, S. S.) 9971017 (Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997).
65. De Marzo, A. M., Marchi, V. L., Epstein, J. I. & Nelson, W. G. Proliferative inflammatory atrophy of the prostate:
implications for prostatic carcinogenesis. Am. J. Pathol. 155, 19851992 (1999).
66. Rich, A. R. On the frequency of occurrence of occult carcinoma of the prostate. J. Urol. 33, 215223 (1934).
67. McNeal, J. E. Normal histology of the prostate. Am. J. Surg. Pathol. 12, 619633 (1988).
68. Feneley, M. R., Young, M. P., Chinyama, C., Kirby, R. S. & Parkinson, M. C. Ki-67 expression in early prostate
cancer and associated pathological lesions. J. Clin. Pathol. 49, 741748 (1996).
69. Ruska, K. M., Sauvageot, J. & Epstein, J. I. Histology and cellular kinetics of prostatic atrophy. Am. J. Surg. Pathol.
22, 10731077 (1998).
70. van Leenders, G. J. et al. Intermediate cells in human prostate epithelium are enriched in proliferative
inflammatory atrophy. Am. J. Pathol. 162, 15291537 (2003).
71. Montironi, R., Mazzucchelli, R. & Scarpelli, M. Precancerous lesions and conditions of the prostate: from
morphological and biological characterization to chemoprevention. Ann. NY Acad. Sci. 963, 169184 (2002).
72. Nakayama, M. et al. Hypermethylation of the human GSTP1 CpG island is present in a subset of proliferative
inflammatory atrophy lesions but not in normal or hyperplastic epithelium of the prostate: a detailed study using
Laser-Capture Microdissection. Am. J. Pathol. 163, 923933 (2003).
73. Putzi, M. J. & De Marzo, A. M. Morphologic transitions between proliferative inflammatory atrophy and highgrade prostatic intraepithelial neoplasia. Urology 56, 828832 (2000).
74. Bethel, C. R. et al. Decreased NKX3. 1 protein expression in focal prostatic atrophy, prostatic intraepithelial
neoplasia and adenocarcinoma: association with Gleason score and chromosome 8p deletion. Cancer Res. 66,
1068310690 (2006).
75. Abate-Shen, C. & Shen, M. M. Mouse models of prostate carcinogenesis. Trends Genet. 18, S1S5 (2002).
76. Pelouze, P. S. Gonorrhea in the male and female: a book for practitioners (W. B. Saunders Company,
Philadelphia, 1935).
77. Poletti, F. et al. Isolation of Chlamydia trachomatis from the prostatic cells in patients affected by nonacute
abacterial prostatitis. J. Urol. 134, 691693 (1985).
78. Gardner, W. A. Jr, Culberson, D. E. & Bennett, B. D. Trichomonas vaginalis in the prostate gland. Arch. Pathol.
Lab. Med. 110, 430432 (1986).
79. Thomson, L. Syphilis of the prostate. Am. J. Syphilis 4, 323341 (1920).
80. Cohen, R. J., Shannon, B. A., McNeal, J. E., Shannon, T. & Garrett, K. L. Propionibacterium acnes associated with
inflammation in radical prostatectomy specimens: a possible link to cancer evolution? J. Urol. 173, 19691974
(2005).
81. Jemal, A. et al. Cancer statistics, 2005. CA Cancer J. Clin. 55, 1030 (2005).
82. Nelson, P.S. Predicting prostate cancer behavior using transcript profiles. J. Urol. 172, S28S32 (2004).
83. Ashida, S. et al. Molecular features of the transition from prostatic intraepithelial neoplasia (PIN) to prostate
cancer: genome-wide gene-expression profiles of prostate cancers and PINs. Cancer Res. 64, 59635972 (2004).
84. Bostwick, D.G. & Qian, J. High-grade prostatic intraepithelial neoplasia. Mod. Pathol. 17, 360379 (2004).
85. De Marzo, A.M., Marchi, V.L., Epstein, J.I. & Nelson, W.G. Proliferative inflammatory atrophy of the prostate:
implications for prostatic carcinogenesis. Am. J. Pathol. 155, 19851992 (1999).
60
86. DeMarzo, A.M., Nelson, W.G., Isaacs, W.B. & Epstein, J.I. Pathological and molecular aspects of prostate cancer.
Lancet 361, 955964 (2003).
87. Gleason, D.F. & Mellinger, G.T. Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined histological
grading and clinical staging. J. Urol. 111, 5864 (1974).
88. Humphrey, P.A. Gleason grading and prognostic factors in carcinoma of the prostate. Mod. Pathol. 17, 292306
(2004).
89. True, L. et al. A molecular correlate to the Gleason grading system for prostate adenocarcinoma. Proc. Natl.
Acad. Sci. USA 103, 1099110996 (2006).
90. Best, C.J. et al. Molecular differentiation of high- and moderate-grade human prostate cancer by cDNA
microarray analysis. Diagn. Mol. Pathol. 12, 6370 (2003).
91. Lapointe, J. et al. Gene expression profiling identifies clinically relevant subtypes of prostate cancer. Proc. Natl.
Acad. Sci. USA 101, 811816 (2004).
92. Singh, D. et al. Gene expression correlates of clinical prostate cancer behavior. Cancer Cell 1, 203209 (2002).
93. Welsh, J.B. et al. Analysis of gene expression identifies candidate markers and pharmacological targets in
prostate cancer. Cancer Res. 61, 59745978 (2001).
94. Vanaja, D.K., Cheville, J.C., Iturria, S.J. & Young, C.Y. Transcriptional silencing of zinc finger protein 185 identified
by expression profiling is associated with prostate cancer progression. Cancer Res. 63, 38773882 (2003).
95. Mootha, V.K. et al. PGC-1alpha-responsive genes involved in oxidative phosphorylation are coordinately
downregulated in human diabetes. Nat. Genet. 34, 267273 (2003).
96. Segal, E., Friedman, N., Koller, D. & Regev, A. A module map showing conditional activity of expression modules
in cancer. Nat. Genet. 36, 10901098 (2004).
97. Scott A Tomlins1. Integrative molecular concept modeling of prostate cancer progression Nature Genetics 39, 41
- 51 (2006)
Published online: 17 December 2006 | doi:10.1038/ng1935
98. National Cancer Institute, D, Surveillance Research Program, Cancer Statistics Branch (released April 2005,
based on the November 2004 submission). Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program
(www.seer.cancer.gov) SEER Stat Database: IncidenceSEER 9 Regs Public-Use, Nov 2004 Sub (19732002).
99. Genetic Modification Clinical Research Information System, M.C.R.I.S.
<http://www4.od.nih.gov/oba/RAC/GeMCRIS/GeMCRIS.htm>.
100. Aumuller, G, Seitz, J, Lilja, H, Abrahamsson, PA, von der Kammer, H and Scheit, KH (1990). Species- and organspecificity of secretory proteins derived from human prostate and seminal vesicles. Prostate 17: 3140.
101. Cleutjens, KB, van Eekelen, CC, van der Korput, HA, Brinkmann, AO and Trapman, J (1996). Two androgen
response regions cooperate in steroid hormone regulated activity of the prostate-specific antigen promoter. J
Biol Chem 271: 63796388
102. Huang, W, Shostak, Y, Tarr, P, Sawyers, C and Carey, M (1999). Cooperative assembly of androgen receptor into
a nucleoprotein complex that regulates the prostate-specific antigen enhancer. J Biol Chem 274: 2575625768.
103. Wu, L, Matherly, J, Smallwood, A, Adams, JY, Billick, E, Belldegrun, A et al (2001). Chimeric PSA enhancers exhibit
augmented activity in prostate cancer gene therapy vectors. Gene Ther 8: 14161426
104. Zhang, L, Adams, JY, Billick, E, Ilagan, R, Iyer, M, Le, K et al (2002). Molecular engineering of a two-step
transcription amplification (TSTA) system for transgene delivery in prostate cancer. Mol Ther 5: 223232.
105. Mitchell, SH, Murtha, PE, Zhang, S, Zhu, W and Young, CY (2000). An androgen response element mediates
LNCaP cell dependent androgen induction of the hK2 gene. Mol Cell Endocrinol 168: 8999.
106. Yu, DC, Sakamoto, GT and Henderson, DR (1999). Identification of the transcriptional regulatory sequences of
human kallikrein 2 and their use in the construction of calydon virus 764, an attenuated replication competent
adenovirus for prostate cancer therapy. Cancer Res 59: 14981504.
107. Xie, X, Zhao, X, Liu, Y, Young, CY, Tindall, DJ, Slawin, KM et al (2001). Robust prostate-specific expression for
targeted gene therapy based on the human kallikrein 2 promoter. Hum Gene Ther 12: 549561.
108. Yousef, GM and Diamandis, EP (2002). Expanded human tissue kallikrein familya novel panel of cancer
biomarkers. Tumour Biol 23: 185192.
109. Kasper, S, Rennie, PS, Bruchovsky, N, Sheppard, PC, Cheng, H, Lin, L et al (1994). Cooperative binding of
androgen receptors to two DNA sequences is required for androgen induction of the probasin gene. J Biol
Chem 269: 3176331769
110. Zhang, X, Lee, C, Ng, PY, Rubin, M, Shabsigh, A and Buttyan, R (2000). Prostatic neoplasia in transgenic mice with
prostate-directed overexpression of the c-myc oncoprotein. Prostate 43: 278285.
111. Latham, JP, Searle, PF, Mautner, V and James, ND (2000). Prostate-specific antigen promoter/enhancer driven
gene therapy for prostate cancer: construction and testing of a tissue-specific adenovirus vector. Cancer Res60
334341.
112. Feldman, BJ and Feldman, D (2001). The development of androgen-independent prostate cancer. Nat Rev
Cancer 1: 3445.
113. Sato, M, Johnson, M, Zhang, L, Gambhir, SS, Carey, M and Wu, L (2005). Functionality of androgen receptorbased gene expression imaging in hormone refractory prostate cancer. Clin Cancer Res 11: 37433749.
61
114. Yeung, F, Law, WK, Yeh, CH, Westendorf, JJ, Zhang, Y, Wang, R et al (2002). Regulation of human osteocalcin
promoter in hormone-independent human prostate cancer cells. J Biol Chem 277: 24682476.
115. David S. Morris1,2Integrating Biomedical Knowledge to Model Pathways of Prostate Cancer Progression[Cell
Cycle 6:10, 1177-1187, 15 May 2007]; 2007 Landes Bioscience
116. WAEL A. SAKR, AND ALAN W. PARTINHISTOLOGICAL MARKERS OF RISK AND THE ROLE OF HIGH-GRADE PROSTATIC
INTRAEPITHELIAL NEOPLASIAUROLOGY 57 (Suppl 4A): 115120, 2001. 2001, Elsevier Science Inc.
117. THOMAS A. STAMEY,* JANET A. MOLECULAR GENETIC PROFILING OF GLEASON GRADE 4/5 PROSTATE CANCERS
COMPARED TO BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA0022-5347/01/1666-2171/0 THE JOURNAL OF UROLOGY Vol.
166, 21712177, December 2001 Copyright 2001 by AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION, INC. Printed in
U.S.A.
118. Dutton A, Lopez V, Murray PG, (2003) Laser capture microdissection: Techniques and applications in the
molecular analysis of the cancer cell. Molecular Biology in Celullar Pathology Ed. John Wiley & Sons, p.213-231.
119. Emmert-Buck MR, Bonner RF, Smith PD, Chuaqui RF, Zhuang Z, Goldstein SR, Weiss RA, Liotta LA, (1996) - Laser
capture microdissection. Science 274: 9981001.
120. Elisabeta Jaba, Statistica, Editura Economica, 2002, Bucuresti
121. Elisabeta Jaba, Ana Grama, Analiza statistica cu SPSS sub Windows, Editura Polirom,2004
122. Ciucu G. Craiu V., Introducere in teoria probabilitatilor si statistica matematica, Ed. Didactica si Pedagogica,
Bucuresti1, 971
123. Narcisa Teodorescu., Probabiliti i statistic matematic cu Maple, Editura Bren, Bucureti, 2006
124. Nossiter J., Utilizare Microsoft Excel, Editura Teora, 1998
125. Bolton S.,Pharmaceutical Statistics, 1990
126. Preda V., Teoria deciziilor statistice, Ed. Academiei Romane, Bucuresti, 1992
cancer
127. Vazquez Ortega Leopoldo et al., Diagnostic validity of prostate antigen density in prostate
detection , Rev Mex Urol 2008; 68(4):203-206
128. J.A.Spencer, W.J.Chng, E.Hudson, A.P.Boon, P.Whelan, Prosatae specific antigen level and Gleason score in
predicting the stage of newly diagnosed prostate cancer, The British Journal of Radiology 71(1998), 1330-1135.
129. Collette Lawrence, Prostate-Specific Antigen (PSA) as a Surrogate End Point for Survival in Prostate Cancer
Clinical Trials, European urology 53 ( 2 0 0 8 ) 69
62