Anemia i transfuzia la pacientul neurologic Conf. Dr.

Daniela Filipescu UMF Carol Davila Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.C. Iliescu Bucureti 1. Anemia Ane ia este definit de !M" prin nivelul #e oglo$inei %&$' ai ic de () g*dl la fe ei i de (+ g*dl la $r$ai. Pacienii cu afeciuni neurologice se pot pre,enta cu ane ie de diverse cau,e sau pot deveni ane ici perioperator datorit #e oragiei sau #e odiluiei sau- frecvent- pe parcursul sederii in secia de terapie intensiv %".I'- cau,a fiind ultifactorial/ infla atorie- scderea rspunsului eritropoietic- fle$oto ii repetates0ngerri- coagulopatii- #e odiluie- reducerea supravieuirii eritrocitelor %(-)'. Riscurile anemiei. Ane ia a fost asociat cu co plicaii cardiace %+'- renale %1'cere$rale %234' i creterea ortalitii perioperatorii %5-6'. Din ce 7n ce ai ulte date sugerea, c ane ia este un factor de risc independent al le,iunii neurologice perioperatorii %(8'. Astfel- 7n c#irurgia cardiac ai ulte studii sugerea, c gradul scderii &$ este un factor indepedent de risc pentru accidentul vascular cere$ral- delir i disfuncia neurocognitiv %((3(1'. "3a artat c o valoare preoperatorie a &$ 9() g*dl %:' i intraoperatorie 9 4 g*dl %#e atocrit apro;i ativ )(<' %2' se asocia, cu creterea le,iunii neurologice postoperatorii. In studiul o$servaional al lui =ar>outi i cola$. reali,at pe (8.616 pacieni- creterea riscului a fost de (8< pentru fiecare scdere cu (< a #e atocritului %&t' de la )6 la (4< %2'. "ingurul studiu controlat- rando i,at- provine din c#irurgia pediatric i de onstrea, c #e odiluia oderat %&t ))<' poate deter ina un #andicap psi#o otor persistent c#iar la un an dup intervenia cardiacspre deose$ire de eninerea &t 7n ?ur de )5< %(2'. Aceste re,ultate sugerea, o legatur liniar 7ntre gradul ane iei i le,iunile neurologice. @ste interesant 7nsa ca ane ia acut se poate asocia cu le,iuni neurologice la valori ale &$ apropiate de triggerul transfu,ional general acceptat de 435 g*dl- care este ult superior celui cunoscut c ar declana #ipo;ia cere$ral %+31 g*dl'%(:'. Din pcate- nu este evident ca transfu,ia eritrocitar pentru eninerea perioperatorie a unei &$ ai ridicate ar evita co plicaiile neurologice. Astfel- =ar>outi si cola$. identific 7n anali,a ultivariat c factori de risc ai accidentului vascular cere$ral- atat &$ ini 7n ti pul C@C c0t i transfu,ia perioperatorie %2'. "tudii ulterioare susin asocierea dintre transfu,ie i prognosticul nefavora$il %(43(6'. Ane ia la pacieni cu $oli cardiovasculare repre,int un factor de risc pentru co plicaii neurologice %)8' i ortalitate %)('- c#iar i 7n a$sena interveniilor c#irurgicale. Astfel- riscul accidentelor vasculare crete c0nd &$ scade su$ () g*dl %)8'. Dei nu e;ist dove,i clinice care s susina legtura dintre ane ie i agravarea le,iunii neurologice la pacieni cu le,iuni cere$rale trau atice %AC.' %))-)+'- datele e;peri entale susin aceast ipote, %)1' iar anali,a post3#oc a ai ultor studii ulticentrice susine asocierea unei &$ sc,ute cu prognosticul nefavora$il la + i : luni %)+-)2'. Dease eni- ane ia %&$ 9 6 g*dl' este asociat cu prognosticul nefavora$il dac 7n anali, nu se consider transfu,ia %):'.

Un de,iderat al 7ngri?irii pacientului critic neurologic este evitarea le,iunii cere$rale secundare. "e tie c #ipotensiunea- #ipo;e ia i fe$ra pot e;acer$a le,iunea cere$ral acut i c eninerea para etrilor fi,iologici poate crete ansele de recuperare %('. Dei scderea aportului de o;igen este un factor i portant 7n producerea le,iunii secundare neurologice- nivelul opti al &$ la pacienii neurocritici nu este 7nc sta$ilit. Cei ai uli neurointensiviti reco anda eninerea unei &$ de ini 63(8 g*dl %)4'. I portana scderii aportului de o;igen*isc#e iei 7n producerea le,iunii secundare este diferit 7ns 7n funcie de $oala de $a,. Astfel- 7n #e oragia cere$ral prin ruptura anevris al- vasospas ul este principalul factor agravant al strii neurologice- 7n ti p ce 7n AC. i #e oragia intracere$ral rolul isc#e iei este 7nc controversat- fiind vor$a 7n nu eroase ca,uri ai ult de o disfuncie*alterare eta$olic %('. Dei reducerea flu;ului sanguin cere$ral %F"C' este frecventa la pacienii cu AC.- aceasta poate fi adecvat scderii eta$olis ului cere$ral- 7n ti p ce scderea saturaiei venoase 7n s0ngele ?ugular %"?B!)' i a presiunii o;igenului la nivel tisular cere$ral %Ptc!)' sunt predictive pentru un prognostic nefavora$il %('. Deoarece e;ist o are varia$ilitate regional a F"C i a consu ului eta$olic de o;igen %CMC! )'vulnera$ilitatea la ane ie*isc#e ie a diverselor ,one este diferit. Mecanisme adaptative n anemie. Ceceptorii centrali i periferici de la nivelul aortei- carotidei i tisulari 7nregistrea, odificarile presiunii i coninutului 7n o;igen i ale presiunii arteriale i le trans it corespun,ator ctre centrii de control cardiovascular din trunc#iul cere$ral %(8'. Cspunsurile eferente sunt conduse de nervii si patici i parasi patici ctre cord i vasele sanguine. Acestea reglea, de$itul cardiac i re,istena vascular siste ic i cere$ral- 7n vederea opti i,rii perfu,iei glo$ale i cere$rale i a #o eosta,iei o;igenului la nivelul esutului. Dn ane ia acut- activarea c#e o3 i $aroreceptorilor aortici i creterea activitii siste ului nervos si patic are ca re,ultat o cretere a de$itului cardiac- a rit ului i a de$itului $taie. Presiunea arterial edie i re,istena vascular siste ic se reduc- iar e;tracia de o;igen crete. Aceste adaptri opti i,ea, aportul glo$al de o;igen la nivelul esuturilor. Aa nivel cere$ral- F"C crete disproporionat- ceea ce asigur perfu,area preferenial %de lu;' a creierului 7n ti pul ane iei acute %)5-)6'. Creterea F"C 7n ane ie este un ecanis adaptativ care are ca scop di inuarea #ipo;iei tisulare %(8'. Dn plus- se produce o reducere co pensatorie a necesarului eta$olic general- ceea ce va scdea cererea de o;igen. Aceste ecanis e co pensatorii pot fi depaite dac reducerea coninutului 7n o;igenului a s0ngelui este sever- re,ult0nd7n cele din ur o o;igenare inadecvat a esuturilor- eta$olis anaero$ i acido,a lactic. @;peri ental- ase enea odificri au loc la o concentraie a &$ de E+31g*dl %(:'. Dn clinic 7ns- efectele negative ale scderii &$ apar la valori ai ari- de :35 g*dl %4'. Pe de alt parte- scderea e;peri ental a &$ la 234 g*dl dei se asocia, cu creterea F"C deter in creterea contu,iei- a apopto,ei i scderea Ptc!) %)1'. Mecanis ele care contri$uie la creterea F"C 7n ti pul ane iei includ activarea receptorilor presinaptici adrenergici F) ai neuronilor perivasculari care conin sinteta,a neuronal a o;idului nitric %nG!"'- re,ult0nd vasodilataie prin eli$erarea de o;id nitric %G!' la nivelul celulelor usculare netede arteriolare %(8'. In#i$area receptorilor F) la pacieni cu trata ent $eta$locant deter in atenuarea creterii F"C i a o;igenrii tisulare 7n #e odiluie %)6'. Ceaciile adaptative celulare cere$rale activate 7n ane ie includ- pe l0ng o

intensificare a e;presiei nG!" i creterea sinteta,ei endoteliale %eG!"' i a celei inducti$ile %iG!"' %(8'. Colul neuroprotectiv al acestora din ur este 7n studiu. Aa nivelul vaselor- G! produs de oricare din i,ofor ele G!" poate activa guanilcicla,a solu$il %sHC' endotelial i din tesutul uscular neted vascular care conduce la o scdere a agregrii tro $ocitelor i la facilitarea vasodilataiei cere$rale %(8'. Dn plus- G! ar putea avea un rol neuroprotector 7n ane ie i prin i plicarea 7n precondiionarea isc#e ic %+8'. G! poate fi eli$erat i de la nivelul &$. Aa nivel vascular- pe sur ce o;igenul este eli$erat de ctre esuturi- deo;i#e oglo$ina sufer o odificare confor aional care facilitea, eli$erarea G! de la nivelul "3nitroso3#e oglo$inei %"G!3&$' %+('. Hrupurile solu$ile "G! pot interaciona cu alte olecule ici- precu glutationulpentru sti ularea ventilaiei sau difu,ea, 7n endoteliu i celulele usculare netede unde favori,ea, vasodilataia %(8'. Astfel- "G!3&$ ar putea opti i,a nivelul o;igenului din esuturi prin creterea flu;ului sangvin i inut3volu ului 7n ane ie. G! poate avea 7ns i efecte nefavora$ile 7n ane ie- prin producerea de radicali li$eri de o;igen %CA!' i e;cito3to;icitate- intensificarea e;presiei oleculelor ade,ive i a aderrii leucocitelor- care re,ult 7n trans igrarea leucocitelor 7n esutul nervos %(8'. Aceste reacii infla atorii pot avea ca re,ultat le,iuni celulare cere$rale. Mecanis ele protectoare activate de ane ie includ pe l0ng vasodilataia dependena de o;idul nitric i citoprotecia prin creterea factorului indus de #ipo;ie %&IF'3(I %(8'. Acesta favori,ea, transcripia nuclear a unui nu r de olecule active 7n #ipo;ie ca eritropoietina- factorul de cretere a endoteliului vascular %B@HF' i iG!". @ste interesant c &IF3(I poate fi activat i prin ecanis e non#ipo;ice i c el intervine 7n reglarea cere$ral at0t 7n condiii #ipo;ice c0t i nor o;ice. Mai ult- el are efecte neuroprotective sau neuroto;ice- 7n funcie de tipul de celul 7n care activea, %+)'. @ritropoietina %@P!' este produs at0t neuronal c0t i la nivelul astrocitelor. Prin legarea de receptorii r@P! activea, ecanis e neuroprotectoare intracelulare prin inter ediul >ina,ei Janus ) %JA=' %(8'. Acestea includ traductorul de se nale i activatorul transcripiilor 2 %".A.2'- fosfoino,itol3>ina,a + %PI+='- protein3>ina,a activat itogenic %MAP=' i factorul nuclear >appa $ %GF3=B'- care 7 $unataesc supravieuirea neuronal prin reducerea apopto,ei. Dn plus- @P! 7 piedic creterea per ea$ilitii $arierei #e atoencefalice prin BH@F i facilitea, proliferarea celularangiogene,a i vasodilataia %++'. Pe l0ng ecanis ele cu potenial distructiv enionate ai sus %infla aiaradicalii li$eri de o;igen- e;citoto;icitatea'- 7n ane ie ai intervin nefavora$il e $olia i #ipo;ia %(8'. Astfel- creterea F"C evideniata 7n #e odiluie 7n c#irurgia cardiac se insoete- parado;al- de creterea eveni entelor neurologice- pro$a$il prin intensificarea eveni entelor e $olice %+1'. Pe de alt parte- scderi ici ale o;igenarii tisulare se 7nsoesc de creteri dra atice ale le,iunii neurologice- ai ales la nivelul regiunilor intens active eta$olic %su$stana cenuie' %)1' suger0nd ca- 7n condiii de alterare a flu;ului cere$ral prin neurotrau a sau circulaie e;tracorporeal- creierul este ai suscepti$il la ane ie %(8'. !;igenoterapia ar putea 7 $untai or$iditatea neurologic prin opti i,area o;igenarii cere$rale %+2'. In conclu,ie- ane ia activea, ecanis e cere$rale #ipo;ice i non3#ipo;ice co ple;e care intervin at0t protector dar i distructiv %(8'. Acestea includ &IF- nG!" i eritropoietin. Balana ecanis elor protectoare i distructive declanate de ane ie va

deter ina efectul final. ! ai $un cunoatere a acestora ar putea s furni,e,e clinicienilor soluii terapeutice protective. Dn pre,ent- e;ist de?a studii care indic rolul eritropoietinei 7n reducerea le,iunii cere$rale la pacieni cu accidente vasculare i trau a %+:'. Mai ult- se speculea, c ane ia preoperatorie tran,itorie poate activa ecanis e protectoare de precondiionare care ar ?ustifica utili,area protocoalelor de donare autolog preoperatorie %DAP' i ad inistrarea conco itent de eritropoietin pentru evitarea ane iei peroperatorii %(8'. Strategie perioperatorie. Av0nd 7n vedere riscurile ane iei- corectarea preoperatorie a acesteia ar tre$ui s repre,inte un standard de calitate al 7ngri?irilor edicale. Ciscul de s0ngerare i transfu,ie tre$uie identificat preoperator la fiecare pacient i- pe $a,a acestuia- s se reali,e,e un plan de conservare a s0ngelui. Dn pri ul r0nd tre$uie evaluat ane ia- ceea ce se poate face utili,0nd algorit ul lui Hoodnoug# %+4'. @l presupune deter inarea &$- a volu ului eritrocitar- a feritinei i saturaiei transferinei i a creatinine iei. Dn acest fel se poate diagnostica ane ia prin deficit de fier i se poate diferenia de ane ia acrocitar sau de cau, renal. Ane ia prin deficit de fier poate fi corectat prin ad inistrare de fier oral sau intravenos. Ceco andrile GA.A %GetKor> for Advance ent of .ransfusion Alternatives' referitoare la ane ia perioperatorie i ad inistrarea de fier sunt cuprinse 7n ta$elul ( %+5'. Do,a total de fier %D.F' iv. se calculea, dup for ula/ D.F % g' L %&$ inta3&$ actual'%g*dl' ; greutatea %>g' ; )1. Do,a reco andat postoperator este de (28 g pentru fiecare g*dl scdere a &$. Gu se reco and ad inistrarea fierului in infecii acute sau dac feritina M +883288 ng* l sau saturaia transferinei M 28<. @ritropoietina se poate ad inistra 7n do, unic. Utilitatea eritropoietinei 7n reducerea necesarului transfu,ional perioperator i la pacientul critic este dovedit %+:'. @valuarea riscului transfu,ional presupune- pe l0ng evaluarea ane iei- esti area pierderilor de s0nge perioperatorii i calculul pierderii de s0nge tolera$ile %sau a gradului de toleran al ane iei' dup for ula/ vole ie esti at ; %&t iniial3&t ini acceptat'*&t iniial. Bole ia este esti at ca produs 7ntre greutate i vole ie edie. Dac piederea de s0nge tolera$il este ai are dec0t pierderea esti at 7n acel tip de operaie- pacientul va necesita transfu,ie care tre$uie pregtit din ti p. Dn funcie de pierderile esti ate se face cererea de produse de s0nge la centrul de transfu,ie. Interveniile neuroc#irurgicale nu au risc #e oragic foarte are. Dn ulte situaii nu este nevoie dec0t de deter inarea preoperatorie a grupei AB! i a C#3ului i identificarea anticorpilor iregulari 7n vederea unei transfu,ii. Dn ca,ul e;ci,iilor tu orale se reco and pregatirea a ) unitati eritrocitare %ta$elul )' %+6'. Aceste reco andri sunt 7ns orientative i fiecare spital tre$uie s ai$ propria politic pentru nu rul de unitati de s0nge care tre$uie s fie pregatite pentru un anu it tip de operaie. .a$elul (. Ceco andri pentru utili,area fierului perioperator %dupa ref. +5' (. @valuarea #e oglo$inei i a statusului feric cu +8 de ,ile 7nainte de intervenie fier seric- feritin- saturaia transferinei- proteina C reactiv vita ina B() i acid folic M :8 ani ). .ratarea ane iei prin deficit de fier fier oral sau iv.- 7n funcie de tolerana i ti pul avut la dispo,iie cu sau fr ad inistrare de eritropoietin +. A 0narea c#irurgiei progra ate non3oncologice la pacieni ane ici

evaluare tratare corect a ane iei 1. @valuarea riscului transfu,ional perioperator calcularea pierderii de s0nge esti ate i a celei tolera$ile 2. Ad inistrare de fier oral sau iv la pacieni fr ane ie feritina 9 (88 ng* l sau feritina (883+88 ng* l i saturaie a transferinei )8< pierderea de s0nge perioperatorie esti at M (288 l :. Ad inistrare postoperatorie de fier iv. pentru a co pensa pierderile intraoperatorii .a$elul ). Cererea transfu,ional 7n neuroc#irurgical %dupa ref. +6' Deter inare de grup %AB! si C#' i identificare anticorpi iregulari C#irurgia glandei #ipofi,e Aa inecto ie pentru #ernie de disc lo $o3sacrat Nunt pentru #idrocefalie &e ato cronic su$dural funcie de tipul de intervenie ) concentrate eritrocitare Cranioplastie @;ci,ie eningio Anevris ecto ie @;ci,ie tu ori pri are*secundare

2. Transfuzia .ransfu,ia eritrocitar este indicat pentru eninerea sau creterea capacitii de transport a o;igenului ctre esturi %D!)' 7n scopul asigurrii necesarului sau consu ului de o;igen tisular %B!)' i prevenirii diso;iei care este la originea disfunciei de organ %18'. .ransportul de o;igen este definit ca produsul 7ntre de$itul cardiac %DC' i coninutul arterial 7n o;igen %Ca!)'. Acesta este deter inat de concentraia #e oglo$inei %&$' saturaia acesteia cu o;igen %"a!)' i cantitatea de o;igen di,olvat fi,ic 7n s0ngele arterial care depinde de presiunea partiala a o;igenului %Pa!)'. For ula de calcul este ur atoarea/ D!) L DC ; Ca!) L DC ; %(.+6 ; &$ ; "a! )*(88 O Pa!) ; 8- si depinde de DC. Dn for ula- "v!) este saturaia s0ngelui venos i;t/ B!) L DC ; %Ca!)3 Cv!)' i B!) este $inecunoscut i ne arat ca pentru o pla? larg de valori ale D!)- consu ul de o;igen se enine- 7n principal- prin creterea e;tractiei de o;igen %@!)'- astfel 7nc0t esuturile nu sufer de lipsa o;igenului. Aceasta este aa nu it poriune a independenei consu ului de aport. @;ist 7ns o valoare critic a transportului de o;igen su$ care consu ul scade deoarece aportul este insuficient i se produce disfuncia de organ sau- ai putin grav- o reducere a activitii celulare. Dn aceast poriune- o cretere a aportului duce la creterea consu ului. Acest odel fi,iologic este unul glo$al i nu reflect o;igenarea regional- diversele organe put0nd avea nevoi diferite i respectiv valori critice diferite- la sta$ilirea crora contri$uie i $olile asociate- v0rsta pacientului- tipul operaiei- starea vigil i fa,a perioperatorie. @;peri ental- la pri ate aneste,iate i ventilate cu o;igen (88<- valoarea critic a &t este de 53(8< %1('. Aa o s3au descris ca,uri 7n care supravieuirea a fost posi$il la aceste valori ?oase dar- 7n general- &t este considerat critic la valori ai ari. Faptul c voluntarii ane ici sntoi- vigili- pre,int un deficit de procesare al siste ului nervos central i al funciei cognitive la o concentraie a &$ E 23:g*dl %&t E (2<' sugerea, cla aceast concentraie- aportul cere$ral de o;igen ar putea fi inadecvat pentru eninerea unei trans isii sinaptic3neuronale nor ale %1)'. Pre,ena si ultan a unor factori de risc

supli entari precu stresul c#irurgicaledica ente care li itea,P efectele co pensatorii cardiovasculare- insta$ilitatea #e odina icP- co or$iditPile i v0rsta QnaintatP ar putea crete riscul le,iunilor cere$rale. @ste interesant cP at0t s0ngele proaspPt c0t i cel vec#i sunt la fel de eficiente Qn reversarea deficitelor de o;igenare cere$ralP %1+'. Pe de altP parte- transportul de o;igen are ) co ponente/ una convectivP- descrisP prin for ulele a intite i alta difu,ivP- care este deter inatP la nivelul icrocirculaiei de distana pe care o;igenul o are de parcurs din vas p0nP la celulP i de diferena de gradient care e;istP in ?urul itocondriei- locul unde Qn final o;igenul va fi utili,at %11'. Creterea distanei- de e;e plu Qn ede ul regional sau scPderea gradientului Qn #ipo;e ie vor reduce aportul. @ste interesant de o$servat cP #ipo;e ia are un efect ai dra atic asupra o;igenPrii tisulare dec0t ane ia sau scPderea flu;ului. Astfel- odelele ate atice ale #ipo;iei tisulare aratP cP scPderea !) tisular care re,ultP din creterea distanei intercapilare este ai severP dacP D!) este scP,ut prin #ipo;ie dec0t prin stagnare sau ane ie. Altfel spus- scPderea B!) are loc la nivele ult ai ari ale D!) glo$al. Av0nd in vedere aceste consideraii fi,iologice- transfu,ia eritrocitarP tre$uie indicatP pentru corectarea ane iei atunci c0nd D!) este considerat insuficient necesitPilor tisulare i nu pentru corectarea sau atingerea unei valori presta$ilite a &$. Rn plus- funcionalitatea &$- respectiv para etrii care influenea,P cur$a de disociere a &$intervin Qn deter inarea capacitaii de transport a o;igenului. De aceea- noiunea de trigger transfu,ional nu ai are nici o relevanP. Mai corect- tre$uie sP aprecie c0nd o;igenarea tisularP este criticP- adicP atunci c0nd B!) este scP,ut- sau devine dependent de aport- c0nd scPderea D!) nu ai este co pensatP de creterea @!) i apar se nele #ipo;iei tisulare- cu scPderea dra aticP a o;igenarii s0ngelui venos i creterea lactate iei. Para etrii fi,iologici care ar tre$ui considerai Qn deci,ia transfu,ionalP sunt cuprini Qn ta$elul + %12'. .a$elul +. Indicatori fi,iologici ai transfu,iei eritrocitare 3 B!) 9 (88 l* in* ) 3 de onstrarea unui consu de o;igen dependent de aport 3 creterea @!) M 28< 3 creterea acidului lactic M ) ol*dl 3 scPderea "B!) 9 28< 3 scPderea Pv!) 9 +8 &g 3 pre,ena se nelor de afectare a o;igenPrii tisulare isc#e ia coronarianP % odificPri ale seg entului ". i*sau ano alii ecografice ale icPrii pereilor cardiaci' isc#e ie cere$ralP %latenta P+88' Din pPcate- deter inarea celor ai uli din para etrii de ai sus necesitP o onitori,are inva,ivP care nu este posi$ilP de rutinP. Deci,ia transfu,ionalP tre$uie sa ia insP Qn calcul i volu ul intravascular- pre,ena ocului- durata i gravitatea ane ieipara etrii cardiopul onari iar efectul ane iei tre$uie disociat de cel al #ipovole iei pentru cP a $ele pot afecta transportul de o;igen %)'. .re$uie enionat cP trata entul $eta$locant alterea,P tolerana la ane ie i cP Striggerii transfu,ionali tre$uie sP fie ai ridicai la pacienii $eta$locai %1:'.

Cu e;ceptia ocului #e oragic- indicaia de transfu,ie eritrocitarP se face pentru fiecare unitate Qn parte. Rn acest fel se verificP $eneficiul transfu,iei- se evitP supratransfu,ia i se evitP co plicatiile. @ste cunoscut faptul cP transfu,ia eritrocitarP este un factor de risc independent al infectiilor nosoco iale %de plagP- pneu oniesepsis'- al "IC" i disfunciilor ultiple de organ- al creterii ederii in .I- Qn spital i al ortalitaii i cP se asocia,P cu AAI si ACD" %)'. .otui legPtura de cau,alitate este QncP nedoveditP. Co plicaiile transfu,iei pot fi reduse de leucodepleti,are dar datele sunt QncP insuficiente pentru a o i pune ca o$ligatorie. Pacieni cu leziuni cere rale traumatice !"#T$. Dei e;istP dove,i cP transfu,ia se asocia,P cu un prognostic nefavora$iluli neuroc#irurgi i neurointensiviti QncP o indicP la pacienii cu AC. pentru a enine un &t M +8< %14'. Aa pacientul critic neurologic #ipo;ia- #ipotensiunea i isc#e ia cere$ralP evolutivP au un prognostic nefavora$il QnsP legatura Qntre acestea i ane ie nu este foarte clarP iar $eneficiul creterii D!) prin transfu,ie asupra prognosticului funcional i neurologic nu este dovedit %)'. @;istP studii care aratP o cretere a e;traciei cere$rale de o;igen la cei cu &$ 9 (8 g*dl %15' sau un lactat critic la nivel ?ugular la scPderea &$ de la (+ la (( g*dl %16'. ! anali,P a unui su$grup de :4 pacienti cu AC. oderate sau severe din studiul canadian .CICC care a co parat transfu,ia li$eralP %&$ 9 (8 g*dl' cu cea restrictivP %&$ 9 4 g*dl' la pacieni din .I- a arPtat QnsP cP cele ) strategii sunt co para$ile din punct de vedere al ederii in .I- ortalitPii i disfunciei de organe %))'. Gici alte studii ulterioare nu au putut evidenia un $eneficiu al trata entului ane iei prin transfu,ie asupra prognosticului %28'. Mai ult- Qn concordanP cu studii la alte categorii de pacieni- at0t &t scP,ut c0t i transfu,ia eritrocitarP s3au dovedit a fi asociate cu un prognostic neurologic nefavora$il iar nu Prul de ,ile cu un &t 9+8< %T' s3a corelat cu Q $unPtPirea prognosticului. Rn alt studiu retrospectiv pe 455 pacieni cu AC.- &t ini s3a asociat cu ortalitatea iar transfu,ia cu creterea infeciilor nosoco iale %2('. Cecent- transfu,ia s3a dovedit a fi un factor de predicie al ortalitPii %2)' iar la ((28 pacieni cu AC. s3a asociat cu du$larea ortalitPii i cu triplarea co plicaiilor %):'. Ceea ce s3a o$inut QnsP Qn unele studii la pacieni cu AC. transfu,ai- este creterea Ptc!) %2+322' dar legPtura dintre creterea acesteia i prognostic nu a fost doveditP %2:-24' sau este tran,itorie sau c#iar a$sentP dacP s0ngele este ai vec#i de (6 ,ile %21'. "urprin,Ptoare este scPderea Ptc!) la unii pacieni din aceste studii- astfel Qnc0tcorelaia dintre nivelul de &$ i o;igenarea cere$ralP este Qn continuare controversatP %2:-25'. ! cretere a Ptc!) nu este QnsP ec#ivalentP cu creterea CMC!). Astfel- Qntr3unul din studii creterea Ptc!) nu s3a asociat i cu Q $unPtPirea raportului lactat*piruvat cere$ral %22'. De aceea- se considerP cP nu e;istP dove,i pentru a susine la cei AC. severe un trigger transfu,ional diferit de cel pentru pacienii critici %)-26'. Aa acetiag#idurile recente reco andP transfu,ia eritrocitarP la o &$9 4 g*dl- dacP funcia cardiacP este sta$ilP- nee;ist0nd dove,i ale $eneficiului unei transfu,ii li$erale %&$ 9 (8 g*dl'. Uinta terapeuticP ar fi eninerea unei &$ Qntre 436 g*dl %:8'. Rn practicP QnsP- inta terapeuticP este ai QnaltP- a?oritatea clinicienilor din "UA- consider0nd cP &$ de 4 g*dl este prea icP- ai ales la cei cu #ipertensiune intracranianP %:('. "tudii e;peri entale susin creterea toleranei la ane ie prin #ipero;ie %Fi! ) M :8<'- #ipoter ie usoarP %M +)VCelsius' i ad inistrare de noradrenalinP dar rolul acestora Qn clinicP nu este clarificat.

Pacieni cu %emoragie su ara%noidian& !'SA '. Aa acetia- vasospas ul este cau,a principalP de le,iune neurologicP secundarP %('. Indicaia transfu,ionalP tre$uie individuali,atP deoarece nu e;ista date suficiente care sP susinP un anu it trigger transfu,ional i nici Q $unPtPirea prognosticului prin transfu,ie. Dei s3a arPtat cP ane ia %&$ 9 6 g*dl' este asociatP cu scPderea periculoasP a Ptc! ) %9)8 &g' i creterea raportului lactat*piruvat %:)'- cP scPderea &$ pe parcusul a ) sPptP 0ni este predictivP pentru ortalitate %:+' i cP o &$ initialP i pe parcursul internPrii ai are este asociatP unui prognostic ai $un dupP &"A prin rupturP anevris alP %:1'- nu s3a dovedit cP legatura dintre &$ i prognostic este cau,alP. Ca i in alte situaii clinice- nici transfu,ia nu s3a dovedit $eneficP din punct de vedere al prognosticului %:2-::'. Din pPcate- aceste studii sunt retrospective i reali,ate Qntr3un singur centru. .re$uie enionat QnsP cP Qntr3un studiu transfu,ia s3a asociat cu creterea infeciilor nosoco iale- indiferent de vec#i ea s0ngelui- iar Qn alt studiutransfu,ia postoperatorie s3a asociat cu vasospas ul post &"A iar cea intraoperaie cu prognosticul nefavora$il la : luni %::'. "e speculea,P cP transfu,ia eritrocitarP ar contri$ui la producerea vasospas ului prin favori,area reaciei infla atorii i a depleti,Prii G!. RncercPrile de a trata*preveni vasospas ul din &"A prin folosirea triplei terapii & %#e odiluie- #ipervole ie- #ipertensiune' au reusit Q $unPtPirea F"C dar nu suficient pentru a contracara scPderea transportului de o;igen- re,ult0nd o scPdere a Ptc!) %:4'. Rn sc#i $- ca i Qn ca,ul pacienilor cu AC.- transfu,ia poate Q $unPtPi para etrii o;igenPrii cere$rale/ reducerea e;traciei de o;igen c#iar i Qn ,one vulnera$ile- cu vasospas %:5' i creterea o;igenPrii cere$rale onitori,ate prin IGB!" %:6'. Din pPcate- aceste studii includ puini pacieni i nu o$in diferene se nificative statistic. Rn conclu,ie- la pacienii cu &"A- dei ane ia este asociatP unui prognostic nefavora$il- transfu,ia nu poate fi reco andatP ca etoda de Q $unPtPire a acesteia. Pacieni cu accident vascular isc%emic. Cunosc0nd relaia inversP dintre &t i F"C i Qncri inarea &t crescut prin creterea vasco,itPii Qn producerea accidentului vascular isc#e ic- #e odiluia a repre,entat o strategie terapeuticP Qn aceste ca,uri %('. @ste un fapt cunoscut cP #e odiluia a eliorea,P icrocirculatia i cP $eneficiul este ai are Qn arteriolele ter inale unde- pe l0ngP scPderea vasco,itPii i creterea velocitPii eritrocitelor- crete i &t co parativ cu circulaia siste icP. Bite,a are de circulaie a eritrocitelor face ca pierderea de o;igen precapilarP sP fie redusP. Pe de altP parte- presiunea Qn arteriola crete i re,ultP o o ogeni,are a perfu,iei icrocirculaiei. "e poate specula cP scPderea glo$alP a ofertei de o;igen Qn ane ia nor ovole icP nu este at0t de i portantP Qn o;igenarea tisularP- deoarece ai intervin reologia- o;idul nitric i a eliorarea interaciunii endoteliului cu plac#etele. Din pPcate- relaia dintre &t i prognostic la aceastP categorie de pacieni este ai co plicatP- av0nd o for P de U- at0t valorile crescute ale &t %48' c0t i cele ?oase %4(' fiind asociate cu Pri ea infarctului cere$ral i cu prognosticul. Ciscul este ini la valori cuprinse intre 1)312< %4)'. "tudii e;peri entale susin $eneficiul asupra o;igenPrii i neuroproteciei al unor valori ai ?oase %&t +83+:< sau &$ (83() g*dl' %4+' QnsP studiile u ane atrag atenia asupra accidentelor isc#e ice datoratP ane iei acute %41'. De altfel- anali,a siste aticP a studiilor pu$licate nu evidenia,P un $eneficiu clar al #e odilutiei uoare %&t +43+5<' Qn accidentul isc#e ic cere$ral %42'. @ste interesant

QnsP- cP dacP #e odiluia se face cu al$u ina %scPderea &t cu :3(8<'- nu cu alte soluii vole ice- $eneficiul #e odiluiei este evident %4:'. .otui- Qn pre,ent- nu se poate afir a rolul #e odiluiei Qn trata entul de rutinP al accidentelor vasculare isc#e ice i nici $eneficiul transfu,iei pacienilor cu &$ ai icP de 63(( g*dl. Pacieni cu %emoragie intracere ral& !'(#$. Colul isc#e iei cere$rale Qn producerea le,iunii secundare neurologice dupP &IC este controversat. Rn ?urul #e ato ului e;istP o ,onP de penu $rP sau de #ipoperfu,ie ase PnPtoare celei din contu,iile cere$rale dar aceasta este pro$a$il datoratP reducerii eta$olis ului cere$rali nu unei isc#e ii adevPrate %('. @fectul scPderii &$ asupra acestei ,one nu a fost studiat. )tilizarea te%nicilor de conservare a s*ngelui . .e#nicile de conservare a s0ngelui cuprind/ donarea autologP peroperatorie a s0ngelui %DAP'- recuperarea intraoperatorie a s0ngelui i read inistrare dupa spPlare %aparate cell saver' i prelevarea s0ngelui dupP inducia aneste,icP i read inistrare la sf0ritul operaiei %#e odiluie acutP nor ovole icP' %44'. @le sunt utili,ate Qn perioada perioperatorie i pot sP scadP se nificativ transfu,ia alogenP %)'. Caportul cost3$eneficiu nu este QnsP po,itiv Qn toate studiile i utili,area lor nu este reco andatP de rutinP ci doar in ca,uri selecionate %45'. DAP presupune o logisticP co plicatP- e;pune pacienii la ane ie preoperatorie i este folositP pe scarP restr0nsP. Aparatele tip cell3saver au avanta?ul utili,Prii Qn #e oragii ari sau neateptate- QnsP nu eli inP necesitatea produselor de s0nge #e ostatice %46'. &e odiluia nor ovole icP este cea ai si plP i ai ieftinP %58'. @a a fost QnsP asociatP cu or$iditatea postoperatorie i creterea ortalitPii dar ecanis ele sunt inco plet elucidate. "unt incri inate ecanis e pro3infla atorii %5('. Rn ciuda criticilor- te#nicile de prelevare- recuperare i retransfu,are sunt larg utili,ate Qn c#irurgia coloanei verte$rale care- Qn pre,ent- poate fi reali,atP fPrP transfu,ie alogenP %5)-5+'. Alte etode de reducere a transfu,iei alogene sunt/ reducerea nu arului de prelevPri pentru anali,e de la$orator i utili,area tu$urilor de recoltare pediatrice %)'. P0nP Qn pre,ent- folosirea su$stituienilor de s0nge pe $a,P de &$ nu s3a dovedit sigurP i nu este reco andatP %('. +n concluzie- ane ia este frecventP la pacienii neurocritici i se asocia,P cu un prognostic nefavora$il. @a tre$uie evitatP prin folosirea etodelor de conservare a s0ngelui. Dei valori ale &$ de 4 g*dl au fost $ine tolerate la pacienii critici %26' e;istP date e;peri entale i u ane care sugerea,P un efect nefavora$il al acestor valori la pacienii cu le,iuni cere$rale- ceea ce face ca reco andarea e;perilor pentru ad inistrarea transfu,iei eritrocitare la acetia sP fie &$ de 536 g*dl- c#iar Qn a$sena dove,ilor $eneficiului transfu,iei %('. Din pPcate- g#idurile e;istente Qn do eniu nu clarificP indicaia transfu,ionalP la pacienii cu le,iuni neurologice %51355'.

,i ilografie (. =ra er A&- WXgun DA. Ane ia and red $lood cell transfusion in neurocritical care. Critical care )886Y(+/C56 ). Gapolitano AM- =ure> "- Auc#ette FA- et al. Clinical practice guideline/ Ced $lood cell transfusion in adult trau a and critical care. Crit Care Med )886Y+4/+()1Z+(24 +. Fel>er HM- Ada s =F Jr- Hattis [A- !\Connor CM. Ane ia as a ris> factor and t#erapeutic target in #eart failure. J A Coll Cardiol )881Y11/626Z6:: 1. =ar>outi =- Beattie ["- [i?eXsundera DG- et al. &e odilution during cardiopul onarX $Xpass is an independent ris> factor for acute renal failure in adult cardiac surgerX. J .#orac Cardiovasc "urg )882Y()6/+6(Z188 2. =ar>outi =- D?aiani H- Borger MA- et al. AoK #e atocrit during cardiopul onarX $Xpass is associated Kit# increased ris> of perioperative stro>e in cardiac surgerX. Ann .#orac "urg )882Y58/(+5(Z(+64 :. =ulier A- Aevin J- Moser C- et al. I pact of preoperative ane ia on outco e in patients undergoing coronarX arterX $Xpass graft surgerX. Circulation )884Y((:/14(Z146 4. =ar>outi =- [i?eXsundera DG- ]au .M- et al. .#e influence of $aseline #e oglo$in concentration on tolerance of ane ia in cardiac surgerX. .ransfusion )885Y15/:::Z:4) 5. Dunne JC- Malone D- .racX J=- Hannon C- Gapolitano AM. Perioperative ane ia/ an independent ris> factor for infection- ortalitX- and resource utili,ation in surgerX. J "urg Ces )88)Y(8)/)+4Z)11 6. =ar>outi =- [i?eXsundera DG- ]au .M- et al. .#e independent association of assive $lood loss Kit# ortalitX in cardiac surgerX. .ransfusion )881Y11/(12+Z(1:) (8. &are HM.- .sui A=]- McAaren A.- et al. Ane ia and cere$ral outco es/ anX ^uestions- feKer ansKers. Anet# Analg )885Y(84/(+2:3(+48 ((. C#ang ]A- .sai ]F- Ain PJ- C#en MC- Aiu C]. Prevalence and ris> factors for post3 operative deliriu in a cardiovascular intensive care unit. A J Crit Care )885Y(4/2:43 242. (). Matt#eK JP- Mac>ensen HB- P#illips3Bute B- et al. @ffects of e;tre e #e odilution during cardiac surgerX on cognitive function in t#e elderlX. Anest#esiologX )884Y (84/2443251. (+. Cladellas M- Bruguera J- C oin J- et al. Is pre3operative ane ia a ris> ar>er for in3 #ospial ortalitX and or$iditX after valve replace ent_ @ur &eart J )88:Y)4/(86+3(866. (1. HiltaX @J- &ui?s>es CB- =#o =&- Blans?aar BA- Cosseel PM. PsXc#otic sX pto s in patients undergoing coronarX arterX $Xpass grafting and #eart valve operation. @ur J Cardiot#orac "urg )88:Y+8/(183(14. (2. Jonas CA- [Xpi? D- Cot# "J- et al. .#e influence of #e odilution on outco e after #Xpot#er ic cardiopul onarX $Xpass/ results of a rando i,ed trial in infants. J .#orac Cardiovasc "urg )88+Y():/(4:2Z(441 (:. .orres FI- "piess BD- Pitt an CG- Bar$ee C[- [ard =C. @;peri ental analXsis of critical o;Xgen deliverX. A J P#Xsiol )881Y)55/&(84(Z(846 (4. Ggaage DA- CoKen M@- Hriffin "- Huvendi> A- Cale AC. @arlX neurological co plications after coronarX arterX $Xpass grafting and valve surgerX in octogenarians. @ur J Cardiot#orac "urg )885Y++/:2+3:26. (5. Gor>iene I- Cingaitiene D- Misiureiene I- et al. Incidence and precipitating factors of deliriu after coronarX arterX $Xpass grafting. "cadn Cardiovasc J )884Y1(/(583(52.

(6. Bucerius J- Hu ert JF- Borger MA- et al. "tro>e after cardiac surgerX/ a ris> factor analXsis of (:-(51 consecutive adult patients. Ann .#orac "urg )88+Y42/14)3145. )8. Gi>ols>X @- AX ong @D- &al>in A- et al. I pact of ane ia in patients Kit# acute Xocardial infarction undergoing pri arX percutaneous coronarX intervention/ analXsis fro t#e Controlled A$ci;i a$ and Device Investigation to AoKer Aate AngioplastX Co plications %CADIAAAC' .rial. J A Coll Cardiol )881Y11/214Z22+ )(. "a$atine M"- MorroK DA- Hiugliano CP- et al. Association of #e oglo$in levels Kit# clinical outco es in acute coronarX sXndro es. Circulation )882Y(((/)81)Z)816 )). McIntXre AA- Fergusson DA- &utc#ison J"- et al. @ffect of a li$eral versus restrictive transfusion strategX on ortalitX in patients Kit# oderate to severe #ead in?urX. Geurocrit Care )88:Y2/1Z6 )+. Ban Bee> JHM- Mus#>udiani GA- "teXer$erg @[- et al. Prognostic value of ad ission la$oratorX para eters in trau atic $rain in?urX/ results fro t#e IMPAC. "tudX. J Geurotrau a )884Y)1/+(23+)5. )1. &are HM- Ma,er CD- &utc#ison J"- et al. "evere #e odilutional ane ia increases cere$ral tissue in?urX folloKing acute neurotrau a. J Appl P#Xsiol )884Y(8+/(8)(Z(8)6 )2. "teXer$erg @[- Mus#>uidani G- Perel P- et al. Predicting outco e after trau atic $rain in?urX/ develop ent and validation of international validation of prognostic scores $ased on ad ission c#aracteristics. PAo" Med )885Y2/()2(3():(. ):. "ali A- &ad?i,ac#aria P- DuBose J- et al. Cole of ane ia in trau atic $rain in?urX. J A Coll "urg )885Y)84/+65318:. )4. Pende "- Cana "- Manno @M- Ha?ic !. A revieK of red cell transfusion in t#e neurological intensive care unit. GeuroCrit Care )88:Y1/:+3:4. )5. Ban Bo el J- .rouK$orst A- "c#Karte A- et al. Intestinal and cere$ral o;Xgenation during severe isovole ic #e odilution and su$se^uent #Xpero;ic ventilation in a pig odel. Anest#esiologX )88)Y64/::8Z:48. )6. &are HM- [orrall JM- Ba>er AJ- et al. Beta) adrenergic antagonist in#i$its cere$ral cortical o;Xgen deliverX after severe #ae odilution in rats. Br J Anaest# )88:Y64/:(4Z :)+. +8. =apinXa =J- AoKl D- Futterer C- et al. .olerance against isc#e ic neuronal in?urX can $e induced $X volatile anest#etics and is induci$le G! sXnt#ase dependent. "tro>e )88)Y++/(556Z(565. +(. "ingel DJ- "ta ler J". C#e ical p#XsiologX of $lood floK regulation $X red $lood cells/ t#e role of nitric o;ide and "3nitroso#e oglo$in. Annu Cev P#Xsiol )882Y:4/66Z (12. +). Bangeison H- Carr D- Federoff &J- Ce pe DA. .#e good- t#e $ad- and t#e cell tXpe3 specific roles of #Xpo;ia induci$le factor3( alp#a in neurons and astrocXtes. J Geurosci )885Y)5/(655Z(66+. ++. Goguc#i C.- Asavariti>rai P- .eng C- Jia ]. Cole of erXt#ropoietin in t#e $rain. Crit Cev !ncol &e atol )884Y:1/(26Z(4(. +1. D?aiani H- Fedor>o A- Borger MA- et al. Continuous3floK cell saver reduces cognitive decline in elderlX patients after coronarX $Xpass surgerX. Circulation )884Y((:/(555Z(562. +2. [eis>opf CB- Feiner J- &opf &[- et al. !;Xgen reverses deficits of cognitive function and e orX and increased #eart rate induced $X acute severe isovole ic ane ia. Anest#esiologX )88)- 6:/54(Z544.

+:. CorKin &A- Hettinger A- Fa$ian .C- et al. @fficacX and safetX of epoetin alfa in criticallX ill patients. G @ngl J Med )884Y+24/6:2Z64: +4. Hoodnoug# A.- "#ander A- "piva> JA- et al. Detection- evaluation- and anage ent of ane ia in t#e elective surgical patient. Anest# Analg )882Y (8(/ (525Z(5:( +5. Beris P- Muno, M- Harcia3@rce JA et al. Perioperative ane ia anage ent/ consensus state ent on t#e role of intravenous iron. Britis# Journal Anest# )885Y(88/2663:81 +6. Aiu $runo H- Bennardello F- Aattan,io A- Piccoli P- Cossetti H. Ceco endations for t#e transfusion of red $lood cells. Blood .ransfus )886Y 4/ 163:1 18. Filipescu D- Auc#ian M- Caileanu I. .issue o;Xgenation and red $lood transfusion. Co anian CevieK of Anest#esia and Intensive Care )88+Y %(('/ (63)1 1(. "pa#n DC- Pasc# .. Critical #e atocrit. In/ Bincent JA %ed'. ]ear$oo> of intensive care and e ergencX edicine. (66: "pringer- GeK ]or>- :+23:1) 1). [eis>opf CB- .oX P- &opf &[- et al. Acute isovole ic ane ia i pairs central processing as deter ined $X P+88 latencX. Clin Geurop#Xsiol )882Y((:/(8)5Z(8+). 1+. [eis>opf CB- Feiner J- &opf &- et al. Fres# $lood and age stored $lood are e^uallX efficacious in i ediatelX reversing ane ia3induced $rain o;Xgenation deficits in #u ans. Anest#esiologX )88:Y(81/6((36)8. 11. Aeac# CM- .reac#er DF. .#e pul onarX p#Xsician in critical care ` )/ o;Xgen deliverX and consu ption in t#e criticallX ill. .#ora; )88)Y24%)'/(483(44 12. Ballet B- Ada c,X> "- Barreau !- Ae$uffe H. P#Xsiologic transfusion triggers. Best Pract Ces Clin Anaest#esiol )884Y)(%)'/(4+3(5(. 1:. Beattie ["- [i?eXsundera DG- =ar>outi =- et al. Acute surgical ane ia influences t#e cardioprotective effects of $eta3$loc>ade/ a single3center- propensitX3 atc#ed co#ort studX. Anest#esiologX )8(8 Y(()%('/)23++. 14. Mad?dpour C- "pa#n DC- [eis>opf CB. Ane ia and perioperative red $lood cell transfusion/ a atter of tolerance. Crit Care Med )88: Y+1%2 "uppl'/"(8)3(85. 15. Cru, J- Jaggi JA- &offstad !J. Cere$ral $lood floK and o;Xgen consu ption in acute $rain in?urX Kit# acute ane ia/ an alternative for t#e cere$ral eta$olic rate of o;Xgen consu ption_ Crit Care Med (66+Y)(/()(53())1. 16. "a#u^uillo J- Poca MA- Harnac#o A- et al. @arlX isc#e ia after severe #ead in?urX. Preli inarX results in patients Kit# diffuse $rain in?uries. Acta Geuroc#ir (66+Y())/)813 )(1. 28. Carlson AP- "c#er er CC- Au "[. Cetrospective evaluation of ane ia and transfusion in trau atic $rain in?urX. J .rau a )88:Y:(/2:4Z24(. 2(. Duane .M- MaXglot#ling J- Hrand#i C- et al. .#e effect of ane ia and $lood transfusions on ortalitX in closed #ead in?urX patients. J "urg Ces )885Y(14/(:+3(:4. 2). Heorge M@- ">arda D@- [atts CC- P#a &D- Beil an HJ. Aggressive red $lood cell transfusion/ no association Kit# i proved outco es for victi s of isolated trau atic $rain in?urX. GeuroCrit Care )885Y5/++43+1+. 2+. " it# MJ- "tiefel MF- Magge "- et al. Pac>ed red $lood cell transfusion increases local cere$ral o;Xgenation. Crit Care Med )882Y++/((813((85. 21. Aeal3Goval "C- Muno,3Ho e, M- Aerllano3!rden B- et al. I pact of age of transfused $lood on cere$ral o;Xgenation in ale patients Kit# severe trau atic $rain in?urX. Crit Care Med )885Y+:/()683()6:.

22. WXgun D- Gort?e J- &utc#inson PJ- et al. @ffect of red $lood cell transfusion on cere$ral o;Xgenation and etao$lis folloKing severe traua tic $rain in?urX. Crit Care Med )886Y+4/(8413(845. 2:. "#ar a D- Bavilala M". .ransfusion i proves cere$ral o;Xgenation . . . $ut not alKaXs. Crit Care Med )886Y+4/((::3((:4. 24. C#ang JJ- ]oun ."- Benson D- et al. P#Xsiologic and functional outco e correlates of $rain tissue #Xpo;ia in trau atic $rain in?urX. Crit Care Med )886Y+4/)5+3)68. 25. Aeal3Goval "C- Cincon3Ferrari MD- Marin3Gie$la A- et al. .ransfusion of erXt#rocXte concentrates produces a varia$le incre ent on cere$ral o;Xgenation in patients Kit# severe trau atic $rain in?urX/ a preli inarX studX. Intensive Care Med )88:Y+)/(4++3(418. 26. &e$ert PC- [ells H- Bla?c# an MA- et al. A ulticenter- rando i,ed- controlled clinical trial of transfusion re^uire ents in critical care. .ransfusion Ce^uire ents in Critical Care Investigators- Canadian Critical Care .rials Hroup. G @ngl J Med (666Y+18/18631(4. :8. Cossaint C- Bouillon B- CenrX B- et al. Manage ent of $leeding folloKing a?or trau a / an updated @uropean guideline. Critical Care )8(8Y(1/C2). :(. "ena MJ- Civers CM- Mui,elaar JP- Battistella FD- Utter H&. .ransfusion practices for acute trau atic $rain in?urX/ a surveX of p#Xsicians at U" trau a centers. Intensive Care Med )886Y+2/1583155. :). !ddo M- Mil$X A- C#en I- et al. &e oglo$in level and cere$ral eta$olis in patients Kit# aneurXs al su$arac#noid #e orr#age/ a icrodialXsis studX. "tro>e )886Y18/()423()5(. :+. =ra er A&- WXgun DA- Blec> .P- et al. Celations#ip $etKeen #e oglo$in concentrations and outco es across su$groups of patients Kit# aneurXs al su$arac#noid #e orr#age. GeuroCrit Care )886Y(8/)83)4. :1. Gaidec# AM- Jovanovic B- [arten$erg =@- et al. &ig#er #e oglo$in is associated Kit# i proved outco e after su$arac#noid #e orr#age. Crit Care Med )884Y+2/)+5+3 )+56. :2. =ra er A&- Hur>a MJ- Gat#an B- et al. Co plications associated Kit# ane ia and $lood transfusion in patients Kit# aneuris al su$arac#noid #e orr#age. Crit Care Med )885Y+:/)8483)842. ::. " it# MJ- AeCou; PD- @lliott JP- et al. Blood transfusion and increased ris> for vasospas and poor outco e after su$arac#noid #e orr#age. J Geurosurg )881Y(8(/(Z4. :4. Muenc# @- &orn P- Bau#uf C- et al. @ffects of #Xpervole ia and #Xpertension on regional cere$ral $lood floK- intracranial pressure- and $rain tissue o;Xgenation after su$arac#noid #e orr#age. Crit Care Med )884Y+2/(5113(52(. :5. D#ar C- Wa,ulia A- Bideen .- Diringer M. Ced $lood cell transfusion increases cere$ral o;Xgen deliverX after su$arac#noid #e orr#age. GeuroCrit Care )885Y6/"2. :6. Gaidec# AM- Bendo> BC- Ault MA- Blec> .P. Monitoring Kit# t#e "o anetics IGB!" 2(88C after aneurXs al su$arac#noid #e orr#age. Geurocrit Care )885Y6/+):3 ++(. 48. Allport A@- Parsons M[- Butc#er ="- et al. @levated #e atocrit is associated Kit# reduced reperfusion and tissue survival in acute stro>e. GeurologX )882Y:2/(+5)3(+54.

4(. &uang []- C#en IC- Meng A- [eng [C- Peng .I. .#e influence of ane ia on clinical presentation and outco e of patients Kit# first3ever at#erosclerosis3related isc#e ic stro>e. J Clin Geurosci )886Y(:/:123:16. 4). Dia ond P.- Hale "D- @vans BA. Celations#ip of initial #e atocrit level to disc#arge destination and resource utili,ation after isc#e ic stro>e/ a pilot studX. Arc# P#Xs Med Ce#a$il )88+Y51/6:136:4. 4+. aiong A- Aei C- [ang b- Ai [. Acute nor ovole ic #e odilution Kit# a novel #Xdro;Xet#Xlstarc# %(+8*8.1' reduces focal cere$ral isc#e ic in?urX in rats. @ur J Anaest#esiol )885Y)2/25(3255. 41. Bosel J- Cusc#er =- Ploner CJ- Baldue,a JM. DelaXed neurological deterioration in a stro>e patients Kit# postoperative acute ane ia. @ur Geurol )882Y2+/+:3+5. 42. Asplund =. &e odilution for acute isc#e ic stro>e. Coc#rane Data$ase "Xst Cev )88)Y)/CD888(8+. 4:. "#in D&- Moon HJ- Bang !]. Al$u in t#erapX in acute stro>e patients. J Geurol )884Y)21/5483545. 44. Aeal3Goval C- Muno, M- Para o JA- et al. "panis# consensus state ent on alternatives to allogeneic transfusion/ t#e "eville docu ent. Med Clin %Barc' )88:Y()4%"uppl ('/+Z)8 45. Davies A- BroKn .J- &aXnes "- et al. Cost effectiveness of cell salvage and alternative et#ods of ini i,ing perioperative allogeneic $lood transfusion/ A sXste atic revieK and econo ic odel. &ealt# .ec#nol Assess )88:Y(8/(Z))5. 46. Carless PA- &enrX DA- Mo;eX AJ- et al. Cell salvage for ini ising perioperative allogeneic $lood transfusion. Coc#rane Data$ase "Xst Cev. )8(8 Apr (1Y1/CD88(555. 58. "#ander A- Ci?#Kani .. Intraoperative acute nor ovole ic #e odilution. In/ "piess BD- "pence C=- "#ander A- eds. Perioperative .ransfusion Medicine. )nd ed. P#iladelp#ia/ Aippincott [illia s c [il>insY )88:/c#ap +1. 5(. Briet F- Ma,er CD- .sui A=- et al. Cere$ral cortical gene e;pression in acutelX ane ic rats/ a icroarraX analXsis. Can J Anaest# )886Y2:%()'/6)(36+1. 5). @pstein G@. Bloodless spinal surgerX/ a revieK of t#e nor ovole ic #e odilution tec#ni^ue. "urg Geurol )885Y48/:(13:(5 5+. @lgafX &- Bransford CJ- McHuire CA- Dettori JC- Fisc#er D. Blood loss in a?or spine surgerX/ are t#ere effective easures to decrease assive #e orr#age in a?or spine fusion surgerX_ "pine %P#ila Pa (64:'. )8(8 Apr )8Y+2%6 "uppl'/"1432:. 51. AindsaX P- BaXleX M- &ellings C- et al. Canadian $est practice reco endations for stro>e care %updated )885'. CMAJ )885Y(46/"(3)2. 52. Ada s &P Jr- del Woppo H- Al$erts MJ- et al. Huidelines for t#e earlX anage ent of adults Kit# isc#e ic stro>e. "tro>e )884Y+5/(:223(4((. 5:. Brain .rau a FoundationY A erican Association of Geurological "urgeonsY Congress of Geurological "urgeons/ Huidelines for t#e anage ent of severe trau atic $rain in?urX. J Geurotrau a )884Y)1/"(3(8:. 54. Bederson JB- ConnollX @"- Bat?er &&- et al. Huidelines for t#e anage ent of aneurXs al su$arac#noid #e orr#age. "tro>e )886Y18/6613(8)2. 55. Broderic> J- ConnollX "- Feld ann @- et al. Huidelines for t#e anage ent of spontaneous intracere$ral #e orr#age in adults/ )884 update/ a guideline fro t#e A erican &eart Association*A erican "tro>e Association "tro>e Council- &ig# Blood

pressure Cesearc# Council- and t#e bualitX of Care and !utco es in Cesearc# InterdisciplinarX [or>ing Hroup. "tro>e )884Y+5/)88(3)8)+.