NR3 Date de paaport

Nume i prenume-Chihai Alexandru Vrsta-18.01.1961 51 ani Locul de trai-mun.Chiinu com.Codru str.Costiujeni 3/1 ap. 57 Profesia-SRL Algalia-ofer Grupa sangvinData internrii si externrii- 16-50 27.03.2012 pn la 06.03.2012 Diagnosticul de trimitere ciroza hepatic de etiologie neidentificat Diagnosticul de internare-ciroza hepatic de etiologie neidentificat Child B Diagnosticul clinic-ciroza hepatic de etiologie neidentificat faza activ evoluie progresiv subcompensat ChildB(8 p.);colecistita cronic acalculoas acutizare.Pancreatita cronic latent. Diagnosticul la externare(clinic definitiv)-ciroza hepatic etiologie viral HCV,faza activ evoluie progresiv subcompensat Child B(8p.) Diagnostice secundare la externare(complicaii,maladii concomitente)-ulcer cronic al bulbului duodenal pe perete lateral 0.8-1.0cm in acutizare. Colecistita cronic acalculoas in acutizare. Pancreatita cronic latent. Nu se exclude CA-hepatocelular?

Acuze: -sindr.astenovegetativ: vertijuri, slbiciune general,fatigabilitate pronunat -sindr.dolor: durere difuze abdomenale. -sindr.dispeptic:balonarea abdomenului postprandial +creterea abdomenului n volum,edeme gambiene periodice,atrofie muscular scheletal.

Istoricul actualei boli:se consider bolnav de aproximativ 6 luni cnd dup o viroz suportat au aprut astenie fizic,fatigabilitate,edeme gambiene,icter sclero-tegumentar moderat-la medic nu s-a adresat,tratament nu a primit. A lucrat fizic greu,starea treptat s-a ameliorat. Cu o lun n urm a suportat repetat o viroz.Starea s-a agravat din nou,cu creterea abdomenului n volum,dureri n abdomen,starea febril.Simptomele date l-au fcut s se adreseze la medic. S-a facut radiografia pulmonar i s-au indicat mucolitice,expectorante,Nimesil la elevarea temperaturii. Pe fon de tratament starea s-a agravat i pacientul a sistat tratamentul. A fost prescris Ursofalc, Spironolactona 50mg 1c./zi, Lagosa, Tab.Furosemid 40mg/zi.

A fost trimis la SCR i se spitalizeaz primar pentru stabilirea diagnosticului i elaborarea tratamentului ulterior.

Antecedente: Eredo-colaterale-tata IM,parchinson Personale-cstorit,2 copii sntoi Fiziologice Alergologice-neag Patologice-TBC n copilrie,HVA n 1989 Toxice(alcool,tutun,noxe profesionale)-fumtor (35 ani) 1pachet/zi Anamneza de profil Condiii de via-satisfctoare

Examen obiectiv: Starea general grav Examen general-tegumentele pmntii,curate. Telangioectazii unice pe torace.Eritem palmar,fetor hepatic din cavitatea bucal. Atrofie musculo-scheletal. Ganglionii limfatici nu se determin. Edeme periferice nu se determin. Aparatul respirator-respiraie nazal liber. n pulmoni murmur vesicular diminuat bazal bilateral fr raluri. FR=16/min. Aparatul cardio-vascular-limitele cordului nu sunt deplasate. Zgomote cardiac ritmice.FCC=76/min. TA=120/80mmHg Aparatul digestive,ficat-limba zmeurie saburat. Abdomenul mrit n volum,uor tensionat(ascita,pneumatoza intestinal),dureros moderat difuz la palpare . Ficatul proemin cu 5-6 cm sub rebordul costal,dur,marginea ascuit,suprafaa omogen. Splina proemin cu 3-4 cm su rebordul costal sting,dur la palpare. Scaunul regulat,oformat,culoarea cafenie. Aparatul uro-genital-miciuni libere indolore,urina de culoare obinuit Sistem nervos,endocrin,organe de sim-contiina clar,temporo-spaial orientat,contact verbal adecvat.

Diagnosticul preventiv:ciroza hepatic de etiologie posibil viral,faza activ evoluie progresiv subcompensat,Child B?. Peritonit bacterian spontan. Sindr.hepatopriv. Encefalopatie de etiologie mixt (dismetabolic,toxic,discirculatorie). Polineuropatie toxic. HTAgr.II,risc adiional naltevoluie n salturi. Colecistit cronic acalculoas n acutizare. Pancreatita cronic recidivant,cu dereglarea funciei exocrine n acutizare. Investigaii de laborator si exploarri funcionale: Analiza hematologic 1)Analiza generala a singelui : Rezultatul 28.03.12 130 4.24 39,8 187 8,4 9 60 30 1 41 Norma B 130-160 F 120-140 B 4-5 F 3.7-4.7 B 40-48 F 36-42 180-320 4-9 1-6 47-72 19-37 3-11 2-10 Unitai de msur g/l /l % /l /l % % %/l %/l mm/ora

Hemoglobina Eritrocite Hematocrit Trombocite Leucocite Neutrofile nesegm. Neutrofile segm. Limfocite Monocite VSH

2)Analiza biochimic a sngelui Denumirea investigaiei Protein totala Urea ser Chol esterol Triglyceride Amilaza GGT Lipaza Glucoza Albumin Creatinina ser AST Rezultat Norma 22.03.12 3,1 3,44 1,35 36,1 2,5-6,5 3,6-5.2 0-1,7 22-80 Rezultat Rezultat Norma Uniti de 28.03.12 05.04.12 msur 93,8 64-83 gr/l 12 9,4 2,7mmol/l 8,3 3,6 3,9mmol/l 5.2 1,7 0-2,3 mmol/l 33,5 28U/l 100 182,2 177,1 0-55 U/l 51,7 0-38 U/l 6,5 4,2mmol/l 6.4 38,2 38-51 gr/l 217,1 132,9 44mcmol/l 115 93,4 90 0-46 mmol/l

4,12

3,8-5,8

120 86,1

53-115 0-37

ALT Bilirubina total Direct

31 28 18 10

0-49 0-17 0-3,4 4-20

32 35,6 15,1 20,5

36,6 20 8,4

0-55 3,420,5 0-8,6 4-20 3,55,5 135155 0,661,03 90105

mmol/l mcmol/l mcmol/l mcmol/l mmol/l mmol/l mmol/l % Mmol/l Uniti

Indirect potasiu sodium Mg magneziu Protrombin A.uric Proba cu timol FA 251 15,8 150-420 0-4 110,9 62 84

129

U/l

-sindr.colestatic : BT =28,3 ; 35,6 (N=4-20 mcmol/l), BD=18;15,1 (N=0-4mcmol/l), GGT=182,2;177,1 (N=0-55 U/l), colesterol 3,44; 3,6 (N=3,9-5,2 mmol/l) -sindr.hepatopriv: proteina total 93,8 (N= 64-83 g/l); protrombin 62; 84 (N=90-105%) -sindr.citolitic : ASAT 86,1; 93,4 (N=0-37mmol/l) , Coeficient Ritis =2,77 ;2,91 (N= 1,33) -sindr.imuno-inflamator: VSH =41 (N=2-10), neutrofile nesegm. =9 (N=1-6%)

investigaia la marcherii virali Investigaie HBsAg Anti Hbs HBe Ag Anti Hbe Anti Hbcor sumar Rezultat Negative Negative Densitatea optic Invastigaie Anti Hbcor IgM Anti HDV HDV Anti IgM Anti HCV Anti HCV IgM Rezultat Densitatea optic

Negative Pozitiv 2,48

Negative

examenul sumar al urinei . Cantitate Culoare Desitate relativ Reacie Transparena 80 Galben 1021 Acid Ttransp. Proteine Leucocite Eritrocite Mucoziti Sruri Neg. 1-2 .c.v. -

MRF 28.03.12 Desenul pulmonar accentuat. Hilurile pulmonare accentuate. Sinusurile libere. Diafragm net,la nivelul coastei V. Cord etalat pe diafragm. FEGDS: Ulcer cronic al bulbului duodenal. Gastrobulbita eritematoas. Deformaie ulcero-cicatricial a bulbului duodenal. Varice esofagiene gr.I ECG: Ritm sinusal. FCC=78bt./min. AE spre dreapta. Examen cu ultrasunet 22.03.12 -ficat contur net. LD=14,2cm ; LS=8,8cm; parenchim neomogen cu reflectivitate sporit. Cile biliare intrahepatice cu diametru normal. V.porte=1,3cm v.splenic=0,9cm Lichid liber n spaiul Moris i abdomen. -colecist defomat de dimensiuni normale,sept la nivel de col, pereii ngroai ,multipli calculi mruni (3-4 mm) -pancreas contur net,dimensini:cefal-2cm, corp-1,7cm, coada -2,2cm;structura neomogen cu refletivitate mrit. -splina 12,87,8 cm omogen -rinichiul drept 10,65,2cm Sting 104,8cm zona pielo-caliceal cu desen uor deformat ,neomgen. -vezica urinar retenie maximal,conturul intern net. Concluzie:hepatosplenomegalie (hepatita-ciroza hepatic). Semne de colecistitcronic. Litiaza biliar vezicular. Pancreatita cronic. Leziuni cronice n rinichi. Ascita. scintigrafia hepatic 30.03.12 Schimbri marcate difuze n ficat. Tratament : -ceftriaxon 1,0 2ori/zi i/v -furosemid 6,0 i/v dup perfuzie -sol.KCl 4% 30,0 +NaCl 0.9 % 200 i/v -sol.Riboxin 2% 10,0 i/v -sol. Quamatel 20mg i/v -caps Lansoprazol 30mg dim -sol.Aminoplasmol Hepa 10% 250 i/v

-pangrol 10000 1c.3ori/zi la mas -enterosgel 1lingur3 ori/zi ntre mese