Viziteu Constantin

FRACTURILE PLATOULUI TIBIAL

Sunt cunoscute si sub numele de fracturi ale condililor tibiali. Interesand cavitatile glenoide ridica dificile probleme terapeutice, deoarece denivelarea suprafetelor articulare afecteaza grav functia genunchiului si duce la leziuni de artroza posttraumatica. Frecventa: Sunt semnalate dIn ce in ce mai des, ocupand primul loc intre fracturile extremitatii superioare a tibiei. Se observa la toate varstele dar mai ales la barbatii intre 30- 0 de ani, care din cauza profesiunii lor sunt mai expusi traumatismelor. !"I#$%"#&!'I! Foarte rar aceste fracturi survin dupa o lovitura directa. Intr-un procenta( relativ mic)cam *0+ din cazuri, ele se produc printr-un soc vertical care antreneaza o fractura bituberozitara sau o tasare a platoului tibial extern. -ezarea predominanta a acestui platou se datoreaza faptului ca, prin cadere in picioare cu membrul inferior in extensie, val.usul fiziolo.ic se accentueaza, astfel incat violenta traumatica se transmite mai ales pe cavitatea .lenoida externa. In plus, suprafata de contact a condilului femural extern cu .lezna respectiva fiind mai mica decat cea realizata de condil-.lezna interna, rezulta ca forta traumatica va fi suportata de o zona mica, aceasta cedand usor la batranii cu osteoporoza suferind o infundare in sens verical. Val.usul fortat este rareori incriminat, explicand frecventa redusa a fracturilor tuberozitare interne)*0+ din cazuri,. /ecanismul obisnuit este val.usul fortat)01+ din cazuri, care face posibila infundarea condilului femural in tuberozitatea externa a tibiei. SI/$"#/%"#-#&I! $rincipalele simptome ce vor fi prezentate in toate cele trei tipuri de fracturi ale platoului tibial sunt: caldura, roseata si tumefactie datorita 2emartrozei prezente la locul de fractura, precum si impotenta functionala a membrului afectat 3I%&'#S"IC4- 3IF!5!'"I%Cand .enunc2iul prezinta o 2emartroza enorma se poate face si un dia.nostic diferentiat cu celelalte leziuni ale .enunc2iului. In cazul fracturii tuberozitatii anterioare a tibiei, dia.nosticul diferentiat trebuie facut cu ruptura tendonului rotulian,la care .asim o intrerupere a continuitatii acestuia si este mai sus situata. 3e asemenea, cu fractura rotulei la care .asim 2emartroza, iar sediul durerii e mai sus situat, prezenta unui sant transversal interfra.mentar inlatura prezenta dia.nosticului de fractura a tuberozitaii anterioare. -a copii, apofiza tibiala anterioara)boala #s.ood-Sc2latter, poate stimula o smul.ere a apofizei tibiale. In acest caz afectiunea este uneori bilaterala, iar nucleul apofizar prezinta tulburari de osificare care se distin. bine pe cliseul radio.rafic.

!V#-4"I! SI $5#&'#S"IC Ca in toate fracturile articulare, consolidarea se face destul de lent, necesitand in principiu 3-6 luni de zile. 5educerea lor anatomica si mobilizarea precoce a .enunc2iului asi.ura o vindecare de buna calitate. 3e multe ori acest deziderat nu poate fii obtinut decat printr-o osteosinteza perfecta, de unde tendinta de extindere a indicatiilor tratamentului c2irur.ical in rezolvarea acestor fracturi. 3ificultatile de refacere a suprafetei articulare si numeroasele complicatii tardive fac ca pro.nosticul sa ramana totusi rezervat. C%354- &!'!5%- 3! 5!C4$!5%5! % &!'4'C7I4-4I %. "ratamentul medicamentos %ntiinflamatorii: 8 8 8 8 8 8 steroide: $rednison *1-90 m.:zi timp de 3-6 saptamani apoi se scade pro.resiv doza; nesteroide: Indometacin < * capsula de 91 m. de 3 ori:zi; 3iclofenac < *-9 dra(euri:zi tamponat 10 m.; Fenilbutazona < * dra(eu de 6 ori:zi timp de 0-*0 zile; $aduden < 9 dra(euri de 3-6 ori:zi timp de zile;

%cid acetil salicilic simplu sau tamponat in functie de toleranta *-3 . la 96 ore.

%nal.ezice )la nevoie,: 8 8 8 %ntinevral.ic $ < cate un comprimat la nevoie, repetat de 3-6 ori:zi; $aracetamol < 3-6 comrimate:zi nu mai mult de *0 zile; %l.ocalmin 9-3 comprimate:zi

%nxiolitice: 8 8 7idroxizin; /eprobamat

Vasodilatatoare: 8 8 7ider.in; =antinol-'icotinat.

$ot fi aplicate local prin frictiune insistenta unele un.uente antiinflamatoare ca: >oicil, 5umein. In cadrul terapiei medicamentoase s-a administrat uneori cu mult succes Calcitonina nu numai pentru a bloca activitatea osteoclastelor prevenind osteoporoza locala ci si pentru efectul antistaza la nivel osos. %ceasta trebuie inceputa cat mai precoce, in doze de *10-900 4:saptamana in trei prize timp de 6-1 saptamani.

Vitaminoterapie < cu diferite preparate ce contin un complex de vitamine si minerale nesesare or.anismului mai ales in faza de refacere in care se afla. Se poate administra !xtravit-/ de 3 ori:zi cate *9 comprimate in timpul meselor.

>. !lectroterapia 3iadinamic: $acientul se aseaza pe pat in decubit 2omolateral cu te.umentul .enunc2iului afecta liber. !lectrozii se impaturesc bine intr-un strat 2idrofil bine umezit, fiecare separat. Se aseaza cu circuitele de o parte si de alta a .enunc2iului, intern si extern. $este electrozii aflati pe partea interna se pune un saculet cu nisip, apoi se aseaza .enunc2iul celalalt deasupra si se inveleste cu un cearsaf re.iunea. I se va comunica pacientului ca in momentul functionarii aparatului vor aparea senzatii de urzicaturi ce trebuie suportate fara insa a produce durere. Se da drumul comutatorului si se efectueaza succesiv fazele prescrise. Se poate prescrie formula: 3F 9? ; $- 3? ; $S 3? cu inversarea polaritatii. 3F )difazat,@ ridica pra.ul sensibilitatii la durere. $- )perioada lun.a,@ prezinta un efect anal.etic si miorelaxant evident si persistent, anticon.estiv. !ste preferat in starile dureroase pronuntate si persistente. $S )perioada scurta,@ are efect excitator, componenta vasoconstrictoare ii ofera un efect resorbtiv, actiune rapida in 2ematoamele postraumatice, in stazele circulatorii periferice. 3upa mai multe minute produce o anal.ezie secundara cu o durata destul de lun.a. Se vor aplica *0 sedinte, in ritmul de *:zi.

/a.netodiaflux: Sub influenta campului ma.netic se accelereaza formarea calusului, crescand depunerea calciului in os. "ratamentul se aplica cat mai precoce dupa realizarea contentiei. Cea mai stimulatorie forma pentru procesul de calusare s-a dovedit a fi cea continua la ma.netodiaflux. Se utilizeaza bobinele localizatoare la focarul de fractura, asezate de o parte si de alta a .enunc2iului, corespunzator colilor insemnate cu simbolurile '-S. $acientul este asezat pe pat in decubit dorsal, intr-o pozitie le(era si relaxanta. 3urata sedintelor aplicate va fi de 60- 0 minute. Se efectueaza serii initiale de 90-60 sedinte aplicate zilnic, apoi sedinte de intretinere in ritm de 9-3 sedinte:saptamana pana la de.ipsare.

/edie frecventa: Se aseaza electrozii si pacientul al fel ca la aplicarea procedurii de diadinamic. I se comunica pacientului ca in momentul aplicarii tratamentului va simti niste furnicaturi, ca un fel de masa( in profunzime, pe care va trebui sa le suporte cat mai puternic, dar fara ca acestea sa ii produca senzatia de durere. Se va aplica formula: /)manual, *00 7z- 1 min S)spectru, 0-*00 7z- *0 min /)manual, *00 7z- 1 min sau / A0 7z- 9 min S 0-*00 7z- 6 min / 30 7z- 3 min

Frecventa rapida de *00 7z aplicata manual, adica cu frecventa constanta, are efect anal.etic.

Spectrul de 0-*00 7z produce o alternanta ritmica de efecte in2ibitorii cu efecte excitatorii, adica stari de relaxare alternate ritmic cu stari de stimulare tisulara. Consecintele acestei actiuni sunt: activarea functiilor celulare, re.larea tonusului modificat patolo.ic al tesuturilor, inclusiv al peretilor vasculari, o 2iperemie activa a vaselor profunde, o 2iperlimfemie, resorbtie rapida si evidenta a edemelor si exudatelor perineurale, mai ales posttraumatice, realizand si un micromasa( activ de frofunzime al musculaturii striate, cu efecte benefice in contracturi si retracturi musculare. Frecventa mi(locie constanta)manual, de 30 7z are efecte decontracturante, vasomotorii, vasculotrofice si un efect de re.lare neurove.etativa in sensul re.larii 2ipertoniei simpaticului si a stimularii sistemului va.. C. /asoterapia $rincipalele manevre de masa( sunt: netezirea sua alunecarea)efleura(ul,, framantatul)petisa(ul,, baterea)tapota(ul sau percutia,, frictiunea)frecarea,, vibratia)trepidatia,.

a, 'etezirea < este manevra cu care se incepe masa(ul si care se intercaleaza intre toate celalalte prelucrari de masa(. Sensul ei este determinat de circulatia de intoarcere venoasa si limfatica, de aceea se face intotdeauna de la periferie la centru < pentru a stimula circulatia < precum si in directia fibrelor musculare.

'etezirea se aplica in mai multe feluri:

8 cu palma mainii intinse, adaptata la re.iunea care este masata. %cest fel de netezire se face in directia lon.itudinala a fibrelor musculare, partea palmara a de.etelor putand face in cursul acestei neteziri miscari laterale si in forma de spirala , excentrice si concentrice; 8 cu cu partea palmara a de.etului mare, cu ambele de.ete mari)pe re.iuni reduse, si cu re.iunea tenara a mainii; 8 cu doua de.ete)de.etul mare si cel aratator, pe re.iuni in.uste;

8 cu dosul mainii, fie cu totalitatea ei fie cu partea initiala a de.etelor sau cu de.etele indoite)masa( pieptene,. /iscarile de netezire se fac cu miscari lun.i,line, depasind cu mult re.iunea dureroasa, iar miscarile mainii se termina lent desprinzandu-se de te.ument insensibil si de asemenea revenind foarte usor. 'etezirea insensibilizeaza incetul cu incetul planurile superficiale si permite ca ulterior sa se exercite presiuni asupra planurilor profunde. %re un efect sedativ al durerii. /ana maseurului parcur.e de mai multe ori re.iunea in acelasi sens.

b, Framantatul cu palma, sub forma unei compresiuni, ca o stoarcere intrerupta)cu o mana sau cu ambele maini,, se face in directie lon.itudinala pe fibrele musculaturii, in aceeasi directie sau in sens invers cu fiecare mana $e traiectul tecilor tentinoase sau ale nervilor, pe fascii si musc2i mai subtiri se fac compresiuni cu doua de.ete)mare si aratator, sau cu pulpa policelui. $e suprafetele musculoase sau rotun(ite)de exemplu umar, se aplica palma in intre.ime in sensul fibrelor musculare. -a membre se aplica asa-numita man.aluire sau masa(ul varte( care se executa cu ambele maini. %lteori, la membre se poate face compresiune cu a(utorul mainilor stranse in (urul se.mentului ca o bretara. "ot aici intra si asa-numitul masa( rindea, care se practica la fel cu miscarile pe care le executa tamplarul cand da la rindea. $etisa(ul propriu-zis este aplicabil numai la re.iunea cu masa musculara voluminoasa )brate, coapse, fese, .amba, ceafa, pereti abdominali, etc.,. !l consta in prinderea maselor musculare prin te.ument si deplasarea lor transversal imprimandu-le concomitent o miscare de torsiune. Ciupirea este tot un fel de petis(, insa efectuat cu primele doua de.ete)index si police, sau cu trei de.ete)police, index si mediu,.

c, >aterea < este o procedura care consta intr-o serie de lovituri scurte, des si ritmic aplicate unei suprafete mai mari sau mai mici cu a(utorul mainilor, a caror pozitie variaza de la caz la caz. !ste folosita cand dorim sa obtinem o excitatie mai pronuntata a tesutului.

>aterea se poate efectua in diferite moduri: cu palma intinsa sau indoita in serii mici aplicate rapid; cu partea cubitala a mainilor, un fel de 2asurare a tesutului; cu dosul mainii si partea dorsala a de.etelor; cu varful de.etelor, cu pulpa de.etelor, tinand de.etul perpendicular pe suprafata masata; cu pumnul, fara insa ca pumnul sa fie complet inc2is si fara ca loviturle sa fie prea puternice, cu partea cubitala a de.etelor, mainile fiind usor inc2ise, cu de.etele usor flectate. /iscarea mainilor se face din articulatia pumnului, mana cazand prin .reutatea ei pe suprafata masata. Scopul baterii este sa provoace o 2iperemie a re.iunii asupra careia actioneaza si sa ridice tonusul fibrelor musculare.

d, Frictiunea < este o manevra care se deosebeste de netezire prin aceeia ca se deplaseaza o data cu te.umentul in limitele permise de laxitatea 2ipodermului insa concomitent se executa o presiune mobilizand atat straturile superficiale cat si pe cele profunde. Frictiunea se face in .eneral cu varfurile de.etelor, si anume: ori cu varful de.etului mare, ori cu varful de.etului aratator, ori cu varfurile a doua de.ete )index si mi(lociu, numai in mod exceptional pentru re.iunile mai extinse, cu radacina mainii. -ocul asupra caruia se actioneaza trebuie sa fie fixat pentru a patrunde adanc. Varfurile de.etelor nu trebuie sa alunece pe suprafata pielii, ci vor face miscari mici, verticale, orizontale si elipsoidale, in asa fel

incat, impreuna cu de.etele sa se deplaseze si te.umentul, influentand asupra straturilor profunde. $rocedura aceasta se combina adeseori cu vibratia. Frictiunea este aplicata in special pe suprafete mai mici. !a este foarte importanta pentru articulatie, in special cand se actioneaza asupra li.amentelor si asupra capsulei articulare. e, Vibratia < sau z.uduirea este un masa( care consta in compresiuni executate, fie separat, fie separat, in sensul celorlalte metode de masa()in afara de batere, si consta in executarea unor serii de remuraturi rapid transmise ca mana maseurului sa se desprinda de pe re.iunea masata. /iscarile vibratorii ale mainilor se fac din articulatia pumnului sau a cotului, mai rar a umarului si se executa cu de.etul mare, cu 9,3 sau 6 de.ete, cu o sin.ura mana sau cu doua maini. 3aca vibratia se executa pe suprafete mai mari, cu toata palma sau de.etele intinse si cu forta mai mare, atunci miscarile se transmit la tesuturile profunde luand denumirea de tramuratura sau scuturatura in cazul in care vibratia se transmite or.anelor interne ale pacientului. 3eoarece masa(ul vibrator cere un efort mai mare din partea maseurilor, sau ima.inat dispozitive electrice care pot sa BinlocuiascaC munca maseurilor, asanumitii vibratori de diferite tipuri. !xista de asemenea si aparate mai mari care pot produce vibratii asupra intre.ului or.anism)masa vibratorie,. "oate aceste manevre vor avea efecte diferite in functie de intensitatea cu care vor fi aplicate. In .eneral, cu cat se actioneza mai bland cu atat reactiile or.anismului vor fi actionate si dinpotriva, cu cat vor actiona mai ener.ic cu atat reactiile vor fi franate. 3e retinut ca miscarile de masa( executate prea lent sunt mai .reu suportate de bolnav, decat cele executate intr-un ritm potrivit cu o viteza medie. 3iferitele manevre trebuie sa fie combinate intre ele, ritmate, intercalate, asa incat sedinta de masa( sa inceapa si sa se termine totdeauna cu miscarile cele mai blande)netezirea,. #rice masa( trebuie sa fie urmat obli.atoriu de mobilizarea articulatiei in re.iuni din vecinatatea zonelor masate. In masa(ul aplicat dupa fracturile platoului tibial se va evita articulatia .enunc2iului. Se poate executa pe coapsa un masa( excitant asupra musculaturii extensoare)a cvadricepsului, si un masa( usor, relaxant asupra musculaturii flexoare)pe isc2io.ambieri care sunt retracturati,. Masajul coapsei: >olnavul fiind culcat pe spate, se maseaza .rupul extensor, aplicand mana dreapta sub articulatia .enunc2iului si netezind cu palma in sus, trecand usor peste rotula, astfel ca policele sa urmeze un drum de la mar.inea interna a rotulei in sus, de-a lun.ul mar.inii interioare a adductorilor, cuprinzand cu celelalte de.ete mar.inea exterioara a .rupului muscular si intalnindu-se la spina iliaca antero-superioara. In cazul acestei neteziri se pot face si miscari laterale si in forma de spirala cu varful de.etelor. Framantatul se poate face cu toata forta, sub toate formale, musculatura fiind puternica si bine conturata. 4rmeaza si baterea. $entru masa(ul adductorilor se indoaie putin articulatia .enunc2iului si articulatia coxo-femurala si se netezeste cu mana de la mar.inea interna a rotulei, de-a lun.ul mar.inii interne a cvadricepsului, iar celelalte de.ete cuprinzand partea interna a musc2ilor coapsei, sa se intalneasca la plica in.2ino-crurala. $entru masa(ul fasciei lata, bolnavul va fi asezat pe partea sanatoasa si se netezeste cu palma si radacina mainii, si apoi puternic cu dosul falan.elor sub forma de pieptene, de la .enunc2i pana la creasta iliaca.

>olnavul se aseaza apoi in decubit ventral pentru a fi accesibila partea posterioara a coapsei. Se maseaza intai cu ambele palme si de.etele intinse intrea.a parte posterioara, incepand de la fosa poplitee pana la plica fesiera. Se netezeste apoi cu policele (umatatea externa a (umatatii posterioare a coapsei, plecand din fosa poplitee, din mi(locul coapsei, de-a lun.ul nervului sciatic, iar cu celelalte de.ete spre marele tro2anter pe partea externa. Dumatatea interna a partii posterioare va fi netezita astfel incat policele sa urmeze in mi(locul coapsei iar celelalte de.ete cuprinzand musculatura interna, sa se intalneasca la partea interioara a simfizei. Se poate face apoi stoarcerea, celelalte manipulatii de framantare si toate varietatile de batere. Masajul gambei &rupul .ambierului anterior este re.iunea cu care se incepe masa(ul .ambei. >olnavul sta in fata maseurului care ii tine calcaiul cu o mana iar cealalta mana o plaseaza sub maleola externa, asa incat policele sa urmeze mar.inea anterioara a tibiei, iar celelalte de.ete sa cuprinda mar.inea externa a .ambei. 'etezeste de cateva ori de (os in sus, iar dupa aceea face o netezire puternica cu partea dorsala a falan.elor, sub forma de pieptene. 'etezirea se face destul de ener.ic, din cauza aponevrozei destul de puternice la acest nivel. 4rmeaza framantatul executat cu doua de.ete. &rupul peronierilor se maseaza in felul urmator: se palpeaza creasta tibiei si plaseaza de.etul mare in santul de lan.a tibie, plecand de la partea anterioara a maleolei externe catre condilul extern al femurului, iar celelalte de.ete in santul dintre peronier si musc2ii posteriori, de-a lun.ul peroneului. Se face netezirea, apoi petis(ul cu doua de.ete sau man.aluirea. $artea externa a musc2iului posterior se netezeste cu o mana, plecand de la partea posterioara a maleolei externe in sus cu de.etul mare ba.at adanc intre peronier si musc2ii posteriori, iar celelalte de.ete in interstitiul dintre .emeni, intalnindu-se cu policele in fosa polplitee. 4rmeaza framantarea sub forma de stoarcere, care se face cu de.etul mare fixat in tibie iar celelalte de.ete cuprinzand partea externa a musc2ilor posteriori si .rupul peronierilor. %ici se poate aplica si .eluirea in afara de re.iunile fasciei centrale. $artea interna a musc2ilor posteriori se maseaza urmand cu de.etul mare mar.inea interna a tibiei, iar cu celelalte de.ete mar.inea musc2ilor posteriori spre partea interna a rotulei. Framantatul se face impreuna cu tibialul posterior , palpand tendonul lui %c2ile si masand numai de la locul de unde incepe musc2iul. %ici se poate aplica .eluirea, man.aluirea sau ciupirea)mai ales la musculatura arofiata,. >aterea se face cu dun.a mainii, numai pe partea posterioara sau pe partile laterale ale .ambei. 3urata sedintelor si a tratamentului va fi stabilita de catre medic in functie de starea .enerala a bolnavului, de sensibilitatea acestuia si bineinteles de evolutia membrului afectat. %ceasta va fi intre 1-91 minute. Frecventa sedintelor va fi de obicei una pe zi, facuta inaintea exercitiilor Einetice.

D. Ki e!o!e"apie
5!F%C!5!% /#>I-I"%"II %5"IC4-%5!

5eeducarea flexiei:

- prin posturari: *. Subiectul in decubit ventral prinde .lezna cu mana si tine .amba in flexie.

9. $acientul in decubit dorsal sau sezut .amba la mar.inea mesei; pe *:3 superioara a .ambei si la nivelul .leznei se atarna .reutati la .lezna una care sa reprezinte doar (umatate din valoarea celei atarnate la .amba pentru a evita un impact articular prea mare.

- prin mobilizari pasive:

*. Subiectul in sezand, asistentul face priza pe *:3 distala coapsei si a .ambei efectuand flexia.

9. $acientul in decubit dorsal, cu soldul flexat, asistentul executa flexia .enunc2iului)dreptul anterior este relaxat,

- $rin mobilizari auto pasive:

*. Cea mai simpla mobilizare este presarea pe fata anterioara a .ambei cu .amba membrului opus, sanatos, pacientul fiind in sezand sau decubit ventral

9. 3in ortostatism, cu mainile pe o bara, se lasa corpul in (os in .enuflexiune.

- $rin mobilizari active:

*. 3in decubit dorsal cu sau fara o patina cu rotila pe picior pacientul aluneca pe o placa in flexie-extensie sau pedaleaza in aer.

9. &amba; idem si in decubit ventral.

5eeducarea extensiei

- $rin posturari: *. Subiectul in decubit ventral cu .amba in afara mesei si coapsa fixata intr-o c2in.a; de .amba se atarna o .reutate sau se recur.e la scripeti 9. $acientul in decubit dorsal cu .2eata de tractiune pe picior, se tractioneaza continuu in ax.

- $rin mobilizari pasive: *. $acientul in sezand cu trunc2iul aplecat in fata, asistentul executa extensia facand doua prize: una pe fata anterioara a coapsei fixand-o la scaun si alta pe .amba distal. !xercitiul urmareste intinderea isc2io.ambierilor. 9. $acientul in decubit ventral cu coapsa fixata la masa prin priza asistentului; cealalta priza pe .amba distal executa extensia. $entru extensia completa se aseaza o perna sub coapsa.

- $rin mobilizari auto pasive: *. $acientul in decubit ventral cu coapsa fixata: .amba si piciorul controlateral impin. spre exterior membrul inferior afectat.

- $rin mobilizari active: *. Se poate folosi exercitiul de la flexie caci reprezinta de fapt exercitiul si pentru extensia .enunc2iului.

5eeducarea miscarii de rotatie

In redorile de cauza strict articulara, mobilizarea de rotatii de.a(eaza aceasta importanta componenta ce participa la flexie-extensie. !xercitiile sunt pasive si iau caracter de manipulare.

*. Se pot executa auto mobilizari prin abductia si adductia de sold realizandu-se rotatii interne si externe ale .enunc2iului, pacientul fiind in pozitie sezanda cu piciorul fixat.

5!F%C!5!% F#5"!I /4SC4-%5! !ste un obiectiv deosebit de important pentru .enunc2i, caci atat extensorii cat si flexorii acestuia fac parte din musculatura anti.ravitationala si in plus sunt indispensabili stabilitatii lui active.

"onifierea musculaturii extensoare Cvadricepsul cu toate cele patru componente este extensorul .enunc2iului. $rincipiul ce sta la baza exercitiilor de tonifiere a cvdricepsului este acela de a se mentine articulatia coxofemurala la A0 .rade, din aceasta pozitie executandu-se extensia .enunc2iului; pe ultimele .rade de extensie se opune si rezistenta. !xemplu: pacientul in sezand la mar.inea patului executa extensia .enunc2iului avand aplicat de .amba un saculet cu nisip sau Einetoterapeutul opune rezistenta pe ultimele .rade de extensie la miscarea facuta de pacient. "onifierea musculaturii flexoare 5eprezinta o or.anizare complexa fiind in ma(oritate o musculatura biarticulara fie cu soldul fie cu piciorul, asupra carora are si alte actiuni. In plus acesti musc2i au si rolul de rotatori ai .enunc2iului, si.urand si stabilitatea laterala si mediala a acestuia. !xemplu: subiectul in decubit dorsal cu coapsa la mar.inea mesei. Finetoterapeutul face priza pe fata dorsala a coapsei si pe talpa. $acientul executa o extensie de coapsa contrata de asistent, apoi o extensie de picior, de asemenea contrata, in continuare facand flexia .enunc2iului.

$lan de recuperare in fractura de platou tibial

#biectivele tratamentului recuperator sunt mentinerea indoloritatii, stabilitatii, mobilitatii. Indoloritatea- este esentiala pentru buna desfasurare a pro.ramului de recuperare si incercam ibtinerea ei prin: - tratament antiinflamator nesteroid sau steroid - .2eata de 3-1 ori pe zi - in unele cazuri punctie evacuatorie, infiltratii articulare, electroterapie Stabilitatea- la membrul inferior casti.area stabilitatii este pasul primordial permitand pacientului sa se deplaseze folosind membrul inferior ca pilon de spri(in. $osibilitatile noastre sunt rezervate stabilitatii active musculare

/obilitatea - este important de recuperat un.2iurile utile activitatilor obisnuite: - mersul pe teren plat, minim 1 .rade flexie - urcatul si coboratul scarilor G0-A0 .rade - stat pe scaun A0-*00 .rade - innodarea siretului in pozitie sezand *00-**0 .rade - aplecarea pentru ridicarea unui obiect de (os cu prote(area coloanei lombare **0-*30 .rade sau fara prote(area coloanei lombare 00-*00 .rade

Se tine seama ca indivizii inalti au nevoie de un.2iuri de flexie pentru .enunc2i mai mari pentru aceeiasi miscare fata de cei scunzi. $ro.ramul de recuperare al .enunc2iului consta in:

*, $osturarea alternanta a trunc2iului pentru asi.urarea drena(ului bronsic , evitarea escarelor, a stazei pulmonare si mentinerea adaptabilitatii circulatiei cerebrale. $osturarea membrului inferior afectat pentru prevenirea si corectarea atitudinii vicioase)flexumul,, pentru asi.urarea drena(ului limfatic prin:

- pozitie antidecliva a membrului inferior - miscari ritmice de flexie-extensie ale picioarelor - .imnastica respiratorie abdominala care asi.ura aspiratia toracica venoasa - an.iomat cat e posibil

9, /asa(ul pe musc2ii retracturati cu efecte antial.ice, vasculotrofice, decontracturante. /asa(ul la nivelul musc2ilor 2ipotoni)cvadricepsul, urmareste mentinerea tonusului prin:

- contractii izometrice de C in numar de 3-1 pe ora - stimulari electrice cu aplicatii bipolare la capetele musc2iului. - curenti de medie frecventa pentru mentinerea circulatiei si troficitatii musculare

3, /obilizarea articulatiilor vecine. $entru prevenirea redorilor articulare sau a pozitiilor vicioase se repeta de cateva ori pe zi exercitiile active libere. #rtostatismul solicita in principal activitatea musculaturii anti.ravitationale a corpului si anume marele dorsal, fesierul mare si mi(lociu, tensorul fasciei lata, cvadricepsul, isc2io.ambierii si tricepsul sural. "otodata este necesara corectarea pozitiei trunc2iului si bazinului prin exercitii pentru musculatura paravertebrala si abdominala care re.leaza bratele de par.2ie ale musc2ilor stabilizatori ai .enunc2iului pentru mers si spri(in. "onifierea acestor musc2i va determina atat cresterea fortei membrului superior necesara spri(inului in cadru sau car(e, cat si cresterea fortei musculaturii membrului inferior sanatos precum si asi.urarea unei ventilatii pulmonare si a unei circulatii .enerale normale. 6, /obilizarile pasive ale rotulei in sens transversal si lon.itudinal au rol in eliberarea rotulei de aderentele care limiteaza miscarea si vor asi.ura o crestere a amlitudinii de flexie a .enunc2iului. /obilizarile pasive ale .enunc2iului propriu-zis pe flexie si extensie, cea din urma putandu-se transforma si in intindere prin mentinerea extensiei cat mai mult timp prin posturari si orteze. 1, /obilizarile auto pasive si pasivo active pana la G0-A0 .rade din pozitie sezand, folosind membrul inferior sanatos sau prin incarcare pro.resiva cu .reutate la nivelul .leznei. $este A0 .rade din decubit ventral se foloseste sistemul scripete-.reutate care in functie de valoarea .reutatii permite mobilizarea

pasiva pe flexie dar si exercitii active cu incarcare pe extensie. 7idroEinetoterapia in bazine individuale)trefla sau 7ubbard, sau colective faciliteaza miscarile de flexie-extensie. In cursul exercitiilor se vor intercala si rotatiile .ambei, respectand lantul fiziolo.ic in timpul flexiei se asociaza rotatia interna iar in timpul extensiei se asociaza rotatia externa.

, Stimuli senzitivi de scadere a musc2ilor retracturati. - intindere prelun.ita - atin.erea usoara cu un calup de .2eata - vibratie, fie pe musc2ii retracturati, fie pe cei 2ipotoni - comanda verbala, initial blanda apoi ferma - semnalul vizual pentru refacerea ima.inii Einestezice

0, 5eluarea mersului. !xercitiile de reluare a mersului incep cu perioade de adaptare la ortostatism mai ales la varstnici. In momentul in care statiunea in picioare e posibila fara tulburari de ec2ilibru, se incepe mersul. 4tilizare car(elor si bastonului. 4n traumatizat la membrul inferior va fi obli.at pentru o perioada mai lun.a sau mai scurta de timp , cu sau fara aparat .ipsat, sa utilizeze un a(utor de spri(in la mers. 3esi nimic nu pare mai banal decat utilizarea unui baston sau a unei car(e, totusi rareori se poate constata ca aceasta utilizare este si corecta. Car(ele. 3imensiunea lor e foarte importanta. In cazul car(elor obisnuite, sub axila, se calculeaza lun.imea lor astfel: - cel putin 3-6 cm. sub pliul axial - piciorul car(ei la 1-G cm. lateral si inaintea piciorului - mana in dorso-flexie se spri(ina pe manerul respectiv

- cotul in flexie de 30 .rade

Calculul se face cu pacientul incaltat cu incaltamintea sa obisnuita sau fara incaltaminte, adu.and apoi 9-3 cm. pentru barbati si 6-1 cm. pentru femei.

Spri(inul de fotra se face numai in mana)podul palmei,, axila ramanand complet libera. Spri(inul in axila poate compresa pac2etul vasculo nervos axilar cu instalarea unei paralizii 2omolaterale. Spri(inul in mana dinspre zona tenara si 2ipotenara poate duce la compresia ramului tenar al medianului sau la neuropatia ulnara a pumnului cu tulburari paretice si de sensibilitate carcteristice.

!xista unii pacienti care prefera spri(inul pe mana avand cotul perfec extins. In acest caz car(ele vor fi mai indepartate de corp. !xista mai multe sc2eme de mers cu car(ele, dar pentru un posttraumatic cu leziuni ale unui membru inferior sc2eme de mers este *-3-*-3 adica: - spri(in pe piciorul sanatos - spri(in pe ambele car(e cu piciorul traumatizat intre ele cu sau fara incarcare - spri(in pe piciorul sanatos, etc.

Ca varianta, car(ele se duc inainte sin.ure, apoi se duce si piciorul bolnav intre ele. Car(ele de tip canadian)cu semibretara pe antebrat, nu ridica alte aspecte particulare. >astonul. 4tilizarea lui ca spri(in ridica si ea unele probleme. Intrebarea cea mai obosnuita este in ce mana se tine bastonul. In ma(oritatea cazurilor bastonul se tine in mana opusa membrului inferior afectat, spri(inul facandu-se simultan pe baston si pe membrul pelvin traumatizat, centrul de .reutate al corpului cazand cat mai la mi(locul liniei dintre ele. !xista situatii cand bastonul se tine pe aceeiasi parte, centrul de .reutate in mers deplasandu-se mult spre membrul inferior afectat si baston, care se afla lan.a el. %ceasta pozitie se prefera cand invaliditatea membrului inferior este accentuata dintr-o cauza sau alta si nu ar putea sustine corpul cu bastonul in mana opusa. /ersul in baston se incepe cand pacientul a a(uns la o incarcare de aprox. 10+ din .reutatea corpului si pelvisul nu mai basculeaza datorita insuficentei adductorilor. Inacarcarea cu .reutate se .radeaza slabind spri(inul mainii pe baston. Inaltimea bastonului este si ea deosebit de importanta pentru a asi.ura un real spri(in. Cu bastonul lan.a corp, cotul trebuie sa aiba o flexie usoara)cca. 30 .rade, respectiv bastonul sa a(un.a la mar.inea superioara a marelui tro2anter. Varful bastonului pe sol va fi totdeauna pe aceeiasi linie cu piciorul traumatizat. 5efacerea completa a mersului solicita o serie de exercitii care sa refaca coordonarea senzitivo-motorie. In functie de tipul lezionar sau sec2ele, mersul se va relua pro.resiv cu spri(in intre bare paralele sau in cadru de mers, car(e, baston. %ceasta e o etapa obli.atorie pentru readaptarea la mersul cu spri(in pe ambele membre inferioare. In aceasta etapa nu s eurmareste refacerea ec2ilibrului muscular, desi se realizeaza, ci mersul in sine ca mi(loc de adaptare. Se urmareste apoi:

- antrenarea incarcarii alternative pe fiecare membru inferior in rectitudine si moderata tripla flexie.

- invatarea balansului)ec2ilibrului, prin trecerile de incarcare succesiva de pe un picior pe altul cu sc2imbarea pozitiei acestuia, an.renandu-se intre.ul corp.

- mersul .2idat de *-9 linii paralele in care se urmareste asezarea piciorului cu calcaiul de o parte si de alta a liniei, iar varful rotat in afara.

- se introduc .rade de dificultate cum ar fi mersul inainte,inapoi, lateral, mersul cu pasii incrucisati, pe varfuri, pe calcaie, pe mar.ine interna sau externa a piciorului, pe panta de inclinare ascendenta,

descendenta , laterala, pe teren accidentat. Variind toti acesti parametrii)inaltime, latime, tipul pasitului si structura solului dupa dorinta se pot obtine exercitii de diferite dificultati care sa corespunda stadiului de afectare a membrului inferior. /obilitatea controlata in mers trebuie obtinuta si prin rotatia capului si trunc2iului spre inapoi)incercarea de a privi in spate in timpul mersului,. %ceasta e performanta maxima pentru un mers normal in ec2ilibru complet.

"erapia ocupationala. $rincipalul scop uramarit de aceasta va fii refacerea mobilitatii sub toate aspectele si componentele ei: amplitudinea articulara, forta si rezistenta musculara, coordonare si abilitate. 4n rol foarte imortant il are terapia ocupationala) denumita si er.oterapie, pentru psi2icul bolnavului. $acientul va putea avea o ocupatie placuta, usoara, de preferat executata in comun cu alti pacienti pentru a se crea emulatia de .rup. #cupatia sa va fi utila pentru a se crea bunul folositor ce-i va oferi pacientului o satisfactie pentru efortul depus. $ot fi prcticate si unele sporturi ce vor ocupa in mod placut timpul liber al pacientului.

$rescrierea er.oterapiei se va face de catre er.oterapeut dupa o analiza completa a deficitului pacientului pe baza unui examen clinic si a unui bilant complet: anatomic, Einetolo.ic, sociolo.ic si profesional. #cupatia indicata va fi executata sub suprave.2erea er.oterapeutului. Se pot executa unele meserii de baza usor de invatat care pot fi executate din sezand si eventual decubit, cum ar fi: tesut impletit, brodat, mica electronica, mica mecanica. 3aca pacientul are si o inclinatie artistica pot fi folosite si te2nicile de exprimare precum: desen, pictura , sculptura, .ravura. Ca sporturi sunt indicate natatia, ciclismul, calaria.

5efacerea stabilitatii, miscarii controlate si abilitatii.

In piscina se realizeaza o suita de extercitii de promovare a flexiei sau extensiei din pozitie de ortostatism sau sezand, utilizand flotoare sau palete prinse de .lezna, ridicand sau coborand se.mentul .ambier si realizand astfel facilitari sau rezistente pentru miscarile respective. !xercitiile pe bicicleta er.onomica, prin pedala( normal cu axul pedalier inaintea seii, antreneaza musculatura extensoare a coxofemuralei sau .enunc2iului in retropedala( cu axul pedalier inapoia seii activitatea extensorilor coxofemuralei este mult diminuata, solicitandu-se mai mult extensorii .enunc2iului ca si flexorii coxofemuralei si .enunc2iului. !xercitiile pe placa prevazuta cu rotile sunt mult utilizate pentru simplitatea si valoarea lor. 5!C#/%'3%5I >%-'!#-FIHI#- "!5%$I% %re un inteles mai lar. referidu-se la totalitatea factorilor balneo climaterici si fizici ce sunt folositi atat in scop profilactic cat si curativ. 'e vom opri aici la recomandarea climato terapiei in sec2elele posttraumatice ale aparatului locomotor. $acientul poate fi trimis la cura balneara in bioclima excitantasolicitanta de campie si podisuri (oase. %stfel de bioclima caracterizeaza statiunile aflate in Campia 5omana)%mara, -acul Sarat,, $odisul /oldovenesc)'icolina-Iasi, si 3obro.ea)/uri.2iol, in sudul si estul tarii, avand nuante climatice excesive, iar cele cu nuante mai moderate sunt in Campia "isei)>aile Felix, *

/ai, precum si a >anatului de Vest)>uzias,. Conditiile bioclimatice din aceste statiuni solicita intens or.anismul. !ste solicitat foarte intens sistemul nervos central si ve.etativ, .landele endocrine, creste capacitaea proceselor imunobiolo.ice nespecifice de aparare a or.anismului si se imbunatateste metabolismul calciului favorizandu-se depunerea sa la nivelul oaselor. 4nul din cele mai importante efecte terapeutice locale consta in resorbtia exudatelor superficiale subcutanete, articulare, viscerale, dar numai in cazul celor foarte bine stabilizate clinic si biolo.ic. >ioclimatul excitant-solicitant se indica si pentru aero-2elio-terapie)asociata dupa caz cu onctiuni cu namol rece si imersie in lac, numai in intervalul mai-octombrie. 4n factor natural terapeutic valoros este si bioclima excitanta-solicitanta de litoral maritim avand efecte biolo.ice .enerale aprox. %semanatoare bioclimei de campie cu deosebirea ca procesul de termoliza este inlocuit prin procesul de antrenare si calire termica datorita posibilitatilor de termoterapie contrastanta specifice litoralului. $ot fi folosite si plimbarile pe litoralul maritim cu picioarele .oale in nisip, avand avanta(ul ca in timpul mersului va creste solicitare coordonarii miscarilor. # metoda de aplicare a namolului rece folosita pe -itoralul /arii 'e.re si a lacurilor continentale o constituie onctiunile cu namol. Calitatile curative ale namolului sunt unanim recunoscute c2iar daca nu se cunosc foarte bine modul si mecanismele de actiune ale acestui factor natural.

>ioclima tonica-stimulanta are efecte biolo.ice ce constau in normalizarea si ec2ilibrarea S'C si S'V cat si in stimularea proceselor imunobiolo.ice nespecifice si a 2ematopoezei, a rezistentei la infectii. In zona submontana pana la altitudinea de *000 m. se pot enumera statiunile: "usnad, Sinaia, >orsec, Vatra 3ornei, -acul 5osu, C2eia, >usteni, $redeal, $araul 5ece. In zona montana de lan.a o serie de statiuni climaterice: $alinis, Stana de Vale, se .asesc numeroase cabane si case de odi2ana amena(ate pentru sporturi de iarna: >alea -ac, /alaiesti, $adina, $estera, Varful cu 3or, 3i2am.

-a trimiterea in statiune a bolnavului posttraumatic, se va avea .ri(a ca acesta sa nu fie in faza acuta a afectiunii si bineinteles se va tine seama si de alte afectiuni asociate pe care acesta le poate prezenta.

3octorul va putea stabili daca pe lan.a factorul climatic de care va putea beneficia bolnavul in statiune se pot asocia si unele indicatii de folosire a apelor minerale, a namolurilor terapeutice si a salinelor terapeutice.

>olnavul va pleca intr-o statiune balneara numai dupa terminarea imobilizarii .ipsate, cand acesta se poate deplasa cu a(utorul bastonului. Se pot indica cure anuale de una sau doua saptamani pe an in statiuni, ceea ce va duce la o mentinere a unei bune stari functionale a or.anismului si va fi si un mod excelent de recreere.