MONITORIZAREA PRESIUNII INTRACRANIENE

Florentina Anghel, Constana Stoica

Secia de Anestezie i Terapie Intensiv, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti

Introducere Politraumatismul reprezint a treia cauza de deces la nivel mondial (dup bolile cardiovasculare i accidentul vascular), fiind prima cauz de deces i invaliditate la tineri (< 40 ani). n funcie de organul traumatizat, cea mai mare mortalitate i morbiditate se nregistreaz la pacienii cu traumatisme craniocerebrale (nchise sau deschise), mai ales atunci cnd acesta nu este izolat (de ex. asocierea cu traumatism facial, toracic, abdominal, bazin, extremiti etc.). Att trauma iniial, ct mai ales leziunile secundare post-traumatice (vezi mai jos) determin apariia edemului cerebral postraumatic (la fel i postoperator n interveniile neurochirurgicale) i creterea consecutiv a presiunii intracraniene (PIC)>15 mmHg. Hipertensiunea intracranian determin la rndul su ischemie cerebral i edem, care n cazuri extreme duce la compresiune, ischemie i angajare a esuturilor cerebrale la nivelul gurilor cutiei craniene, urmate de moarte cerebral. Principiul de baz al terapiei edemului cerebral este meninerea presiunii de perfuzie cerebral > 60 mmHg; presiunea de perfuzie cerebral este dat de diferena dintre presiunea arteriala medie i PIC (1,2). Prima concluzie terapeutic ce rezult de aici este meninerea TAM > 75-80 mmHg. n acelai timp, este vital meninerea PIC la valori normale (15 mmHg) prin orice mijloace, ca i limitarea duratei creterilor PIC. Monitorizarea PIC a devenit gold-standard la pacienii cu traum cranian i este obligatorie pentru managementul terapeutic deosebit de complex al pacienilor politraumatizai (1,5). Scopul su principal este de a limita i/sau preveni leziunea cerebrala (primar sau secundar), ameliornd astfel prognosticul acestor pacieni. Indicaiile monitorizrii PIC Acestea au fost stabilite prin protocoale acceptate la nivel internaional (5): 62

coma GCS < 8, sau GCS n scdere neexplicabil; examen CT (computer tomograf) anormal la internare; examen CT normal la internare (n condiiile unui traumatism cranian certificat), dar cu 2 sau mai multe dintre urmtoarele anomalii: o TA sistolic < 90 mmHg; o vrsta > 40 ani; o semne posturale uni- sau bilaterale.

Semne de cretere a PIC Precoce: o alterarea strii de contien; o modificarea semnelor vitale; o modificarea ritmului respirator; o anomalii pupilare; o tulburri de vedere; o semne de lateralizare (hemiparez / hemiplegie); o cefalee; o afazie. Tardive: o continuarea deteriorrii strii de contien; o vrstur; o edem papilar; o posturi specifice: hemiplegie, decorticare, decerebrare; o modificri ale semnelor vitale; o modificarea reflexelor de trunchi cerebral; Metode de monitorizare (1,4) 1. Cateter intraventricular Avantaje: standard de aur se poate drena LCR se poate injecta substana de contrast Dezavantaje: scurgeri LCR necesit recalibrri repetate inserie dificil 63

2. Cateter subarahnoidian Avantaje: se poate recolta LCR pentru analize se poate drena LCR inserie mai uoar Dezavantaje: obstrucie posibil mai puin precis necesit recalibrri i splri repetate risc de infecie 3. Cateter epidural / subdural Avantaje: nu necesit recalibrare risc mic de infecie inserie uoar Dezavantaje: nu se poate preleva LCR comprim dura i apar rezultate incorecte4. Senzor din fibr opticAvantaje: uor de inserat adaptabil (montare intraparenchimatoas, subarahnoidian, subdural, intraventricular) se calibreaz numai la inserie / deconectare are monitor propriu risc sczut de infecie Dezavantaje: nu se poate preleva LCR fibra optic se poate rupe uor scump Montare Clasic, se fcea de ctre medicul neurochirurg, n sala de operaie. Odat cu apariia noilor metode de monitorizare i a truselor speciale (senzor intraparenchimatos / intraventricular / subarahnoidian, bisturiu, pense anatomice / chirurgicale, deprttor autostatic, rzu, bormain, material de sutur, comprese, cmpuri sterile), montarea este mult mai facil i se face la patul bolnavului, de ctre medicul curant (anestezist-reanimator sau neurochirurg) ajutat de asistenta de terapie intensiv (3). Procedura este considerat mic intervenie i se face sub anestezie general (opioid, hipnotic, eventual curar), indiferent de scorul GCS.

64

Se calibreaz apoi monitorul i se noteaz valoarea de referin. Monitorul poate fi individual (ex. Codman) sau o interfa n monitorul hemodinamic multifuncional. Msurarea valorilor PIC poate fi numeric sau/i continu, sub form grafic. ntreinere Pacientul cu monitorizare PIC este de regul un pacient critic, monitorizat complex (invaziv i non-invaziv), care necesit proceduri diagnostice i terapeutice multiple i dificile. n aceste situaii, este frecvent extragerea accidental a senzorului, lucru care trebuie cu atenie urmrit i prevenit de ctre asistenta de terapie intensiv. Locul de inserie al senzorului trebuie inspectat, dezinfectat i pansat zilnic, sau ori de cte ori este necesar (dup mobilizare, transport la sala de operaii, la investigaii etc.). Acest lucru se face dup aceeai procedur ca n cazul cateterelor venoase centrale, arteriale, peridurale etc. Calibrarea monitorului se face la montarea senzorului i dup fiecare deconectare. ntruct creterea PIC se produce mai ales la mobilizare, transport, proceduri operatorii etc. i ntruct recalibrarea poate fi dificil, este indicat s nu se ntrerup monitorizarea, n aceste situaii fiind deosebit de util un monitor de transport, cum este Codman. Orice situaie anormal trebuie imediat semnalizat medicului curant i notat n fia de urmrire a pacientului (1,4,5). Manevre care scad sau previn creterea PIC (2) o Meninerea presiunii de perfuzie cerebral, stabilitatea hemodinamic o Meninerea normocapniei (paCO2=35-40 mmHg) i normoxiei (paO2<60 mmHg) ventilaia mecanic este necesar la GCS < 8 o Analgosedare continu (eventual ntrerupt dimineaa pentru evaluarea statusului neurologic) o Evitarea manevrelor intempestive de kinetoterapie, terapie respiratorie, toalet etc. o Poziia capului i trunchiului ntre 0- 30 o Evitarea torsiunii/compresiei jugularei prin poziia capului o Prevenirea contraciilor izometrice care cresc PIC (tuse, vrsturi, constipaie) 65

Concluzii Odat cu creterea complexitii i invazivitii monitorizrii pacienilor critici (cu traum cranian izolat sau asociat n cadrul politraumatismului), monitorizarea presiunii intracraniene a devenit procedur de rutin n seciile de terapie intensiv la nivel mondial i reprezint gold-standard la aceti pacieni. Revine n sarcina asistentei de terapie intensiv s urmreasc monitorul, s previn i s semnaleze medicului orice cretere a presiunii intracraniene peste 15 mmHg. Montarea senzorului de presiune intracranian se face la patul bolnavului, nu necesit personal specializat n neurochirurgie i se face cu ajutorul unor kituri speciale, uor de utilizat. ngrijirea senzorului, ca i a pacientului n general (complex monitorizat, invaziv i non-invaziv) revine n sarcina asistentei i reprezint la ora actual state of the art n terapie intensiv.
BIBLIOGRAFIE 1. VENKATESH, B.; GARRETT, P.; FRAENKEL, D.J.; et al.: Indices to quantify changes in intracranial and cerebral perfussion pressure by assessing agreement between hourly and semicontinuous reading. Intensive Care Med. 2004; 30:510-3. 2. MITCHELL, P.H.; HABERMANN, B.: Rethinking physiologic stability: touch and intracranial pressure. Biol. Res. Nurs. 1999; 1:12-9.
3. VIVANCO, L.; GOMEZ, B.; JAIME, M.: Repercussions of nursing activities on the ICP in patients with intracranial hypertension of traumatic and non-traumatic origin. Enferm. Intensiva 1997; 8:17-21. 4. HEATON, G.M.; DADDARIO, J.B.: Principles of ICP monitoring. NAAGOGS Clin. Issu. Perinat. Womans Health Nurs. 1992; 3:498-504. 5. GILLIAN, E.E.: Intracranial hypertension. Advances in ICP monitoring. Crit. Care Nurs. Clin. North Am. 1990; 2:21-7.

66