1.1.

Tulburarea Hiperactivitate/Deficit de Atenie

Hiperactivitatea cu deficit de atenie (ADHD) este cel mai recent termen utilizat pentru a defini o anumit tulburare de dezvoltare att a copiilor, ct i a adulilor, caracterizat de deficite n susinerea ateniei, controlul impulsului i n reglarea nivelului de activitate la cerinele situaionale (Cntreu, 2007, apud Bonchi, 20111). ADHD nseamn Deficit de Atenie / Tulburare Hiperkinetic i este una dintre cele mai frecvente afeciuni comportamentale ntlnite la copii i adolesceni. Studiile arat c un procent de 5% din copiii de vrst colar prezint simptome ADHD (1-2 din copiii dintr-o clas de 30). Dezvoltarea conceptului n 1980, DSM III redenumete conceptul ca fiind tulburare cu deficit de atenie cu sau fr hiperactivitate. Sunt listate, pentru prima oar cele trei dimensiuni ale tulburrii: neatenia (cinci simptome), impulsivitatea (cinci simptome) i hiperactivitatea (patru simptome). Pentru ca diagnosticul de ADD/H s fie pus era nevoie s fie ndeplinite trei simptome de neatenie, trei de impulsivitate i dou de hiperactivitate. Dac erau ndeplinite doar criteriile de neatenie i de impulsivitate, diagnosticul era de ADD fr hiperactivitate. (Florin Tudose, 20072) DSM-III-R, n 1987, modific terminologia n cea actual, de tulburare hiperactiv cu deficit de atenie. Conine, de data aceasta, o singur list cu 14 simptome, care acoper neatenia, impulsivitatea i hiperactivitatea. Motivul pentru a nu mai pstra cele trei dimensiuni separate a fost imposibilitatea de a delimita clar care simptome reflect neatenia, care impulsivitatea i care hiperactivitatea motorie (Lahey, 1988). Cnd opt simptome erau ndeplinite, diagnosticul era stabilit. DSM-III-R include i categoria numit tulburare nedifereniat cu deficit de atenie, comparabil cu ADD fr hiperactivitate din DSM III, dar fr criterii clare de diagnostic. n 1994, DSM IV, dei pstreaz terminologia folosit de DSM-III-R, modific mult criteriile de diagnostic. Se listeaz din nou simptomele, separat, pentru cele trei dimensiuni: neatenie nou, impulsivitate trei, hiperactivitate ase. Se descriu cele trei tipuri de ADHD: combinat, predominant cu neatenie i predominant cu impulsivitate i hiperactivitate. n plus, DSM IV specific

Bonchi, Elena (coord), (2011), Familia i rolul ei n educarea copilului, Editura Polirom, Iai

Tudose, F, (2007), Psihopatologie i orientri terapeutice n psihiatrie. Ediia a II -a, Editura Fundaiei Romnia de Mine, Bucureti

faptul c simptomele trebuie s fie prezente n cel puin dou situaii sociale diferite (de exemplu, la coal i acas) (Florin Tudose, 2007). n DSM IV-TR, ADHD se ncadreaz n capitolul mare al tulburrilor diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de alptare, n copilrie sau n adolescen i n subcapitolul tulburrilor de deficit de atenie i de comportament disruptiv, alturi de tulburarea de conduit, tulburarea de opoziie i tulburarea de comportament disruptiv fr alt specificaie (American Psychiatric Association, 2003, apud Bonchi, 2011). Elemente de diagnostic dup DSM IV3 Primul i cel mai evident element al tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie l constituie un pattern persistent de inatenie i, sau de hiperactivitate - impulsivitate, care este mai frecvent i mai sever dect la persoanele cu nivel normal de dezvoltare. Unele simptome de hiperactivitate - impulsivitate sau de inatenie debuteaz nainte de vrsta de 7 ani, dei diagnosticul este pus de regul dup ce simptomul persist un numr de ani la rnd, n special n cazul pesoanelor cu inatenie. Pentru o diagnosticare corect trebuie inut cont de faptul c comportamentul cauzat de simptome este prezent n cel puin dou situaii, de expemplu acest comportament apare att acas, ct i la coal. Trebuie s fie clar proba interferenei cu funcionarea social, colar sau profesional corespunztoare din punctul de vedere al dezvoltrii. De asemenea, n diagnosticare trebuie nlturate toate tulburrile n care apar simptomele ADHD-ului n scopul de a nu face o confuzie n ceea ce privete tulburarea sau diagnosticul, de exemplu: tulburare afectiv, anxioas, disociativ sau de personalitate. Este necesar o atenie deosebit n punerea diagnosticului de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie la aduli deoarece nu trebuie apelat doar la amintirile acestuia despre copilria sa n ceea ce privete inatenia sau hiperactivitatea sa. Este necesar coroborarea informaiilor de la ali informatori, inclusiv documente colare anterioare pentru validarea diagnsticului, deoarece doar pe baza amintirilor validitatea unor astfel de date retrospective este adesea problematic. Un alt criteriu de diagnostic este manifestarea simptomelor n diferite situaii: colare, profesionale sau sociale.

DSM IV TR.IX

Cu alte cuvinte, inatenia se poate manifesta n toate aceste situaii prin incapabilitatea individului de a-i concentra atenia asupra detaliilor sau poate face erori prin neglijen n efectuarea temelor colare sau a altor sarcini. Activitatea este adesea dezordonata, efectuat neglijent i fr un plan premeditat. Indivizii au adesea dificulti n a-i menine atenia asupra unor sarcini sau activiti de joc i consider c este greu s persiste n efectuarea sarcinilor pn la realizarea lor, cu alte cuvinte au dificulti n a termina ceea ce au nceput s fac i pot exista frecvent treceri de la o activitate la alta neterminnd-o pe niciuna. Adesea ei nu urmeaz exact cererile sau instruciunile i sunt incapabili s-i efectueze temele colare, sarcinile casnice sau alte sarcini. Aceast incapacitate de a duce la final sarcinile date trebuie luate n considerare, n acest caz, doar dac sunt cauzate de inatenie i nu de ali factori, cum ar fi neinelegerea instruciunilor. Apar adesea dificulti n organizarea sarcinilor i activitilor n sensul n care deprinderile de a lucra sunt dezorganizate i materialele necesare n ndeplinirea sarcinilor sunt mprtiate, rtcite/pierdute sau deteriorate, iar sarcinile care cer un efort mental susint sunt considerate ca fiind neplcute i/sau aversive pentru c necesit autoexigen, capaciti organizatorice i concentrare susinut a ateniei, cu alte cuvinte, indivizii cu aceast tulburare sunt uor de distras de la activitatea ntreprins de stimuli irelevani (zgomote sau evenimente banale). Activitie cotidiene nu prezint foarte mult interes pentru aceste persoane, prin urmare uit foarte uor, de exmplu, s i i-a micul dejun, lipses de la ntlniri. Tulburrile de atenie persist i n adolescen i se exprim prin distractibilitate, eec n efectuarea unor sarcini complexe, tulburri de concentrare a ateniei n timpul activitilor, schimbri frecvente ale activitii etc.; toate acestea conduc la stim de sine sczut (Bonchi, 2011). Hiperactivitatea se manifest prin foit sau rsucit n mod continuu, prin a nu rmne aezat pe scaun atunc cnd este de dorit s o fac, prin alergat sau crat n situaii care nu cer astfel de comportament, pare a fi ntr-o continu micare. Indivizii hiperactivi au adesea dificulti n a se adapta sau integra unui grup de joc, de exemplu, linitit. Vorbitul n mod excesiv este una din caracteristicile lor. Hiperactivitatea se manifest difereniat n fincie de vrsta individului.

Copilul hiperactiv este nc din primele luni de via un copil neobinuit (CucuCiuhan, 20034). Aceti copii se vor remarca prin activism extern, tulburri de somn, tulburri de nutriie, tulburri de digestie i ipete dese. Tulburrile de somn se pot manifesta sub forma unor perioade scurte de somn, iar la trezire poate s apar reacia de tresrire urmat de plns. Problemele de nutriie includ: supt incosistent, plns, nevoia de a fi alimentat des i puin. Deseori se alimenteaz incosistent, ceea ce ceeaz probleme n relaia mamsugar. Uneori pot dezvolta comportamente de autoconsolare sau autostimulare, precum sugerea degetului, legnatul, balansarea sau lovirea capului. Dup vrsta de opt luni, cnd merg dea builea, sunt ntro continu micare i indifereni la prezena sau absena mamei sau a pericolelor. Copilul poate fi hipertonic (prea vioi) i poate si displac s fie inut n brae. Armonia relaiei dintre printe i copil este astfel perturbat. Copiii pn la vrsta de 7 ani se manifesta prin activitate continu, micare continu, au dificulti n a participa la activiti sedentare n clasele precolare. Simptomele tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie sunt de regul cele mai proeminente n cursul claselor elementare. Odat cu debutul colarizrii, problemele fa (Dopfner, Schurmann i Lehmkuhl, 20045). Copiii de etate colar prezint comportamente similare, dar de regul cu o frecven sau intensitate mai redus dect copiii pn la 7 ani. Aceia au dificulti n a rmne aezai, se ridic frecvent n picioare, se rsucesc pe scaun sau se aga de marginea acestuia. Se joac cu diverse obiecte, bat din palme, i penduleaz picioarele n mod excesiv. Adesea se ridic de la mas n timp ce mnnc sau se ridic n timp ce privesc la televizor ori n timp ce-i fac temele pentru acas, vorbesc excesiv de mult i fac mult zgomot n timpul unor activiti care trebuie s se desfoare n linite. Aceste simptome de inatenie afecteaz activitatea n clas i performana colar, iar simptomele de impulsivitate pot duce la nclcarea normelor educaionale, interpersonale i famliale. Copilul manifest frecvent dificulti de nvare. Unii par a avea probleme perceptive primare (cum ar fi tendina de a inversa literele sau numerele), alii au dificulti n nvarea se accentueaz, deoarece copiii sunt confruntai cu noi cerine: linite, rbdarea i concentrarea, cerine crora nu reuesc s le fac

Cucu Ciuhan, Gianina, (2003), Tulburri psihice la copil, n I. Mitrofan (coord), Cursa cu obstacole a dezvoltrii umane, Editura Polirom, Iai 5 Dopfner, M., Schurmann, S., Lehmkuhl, G., (2004), Copilul hiperactiv i ncpnat, Editura ASCR, Cluj Napoca

cititului (dislexie) care, de regul, sunt secundare impulsivitii cu care ei realizeaz scanarea vizual (CucuCiuhan, 2003). n perioada gimnaziului, copiii care prezint hiperactivitate cu deficit de atenie sunt, de regul, conflictuali. Prinii sunt incapabili si mai stpneasc, profesorii nu reuesc si ajute s se adapteze la regulile clasei, colegii sunt deja plictisii de comportamentul lor imatur i provocator prin care reclam permanent atenie. Vecinii se plng n permanen c le distrug proprietatea i c le influeneaz negativ copiii (CucuCiuhan, 2003). Pe msur ce copilul devine contient de dificultile lui de nvare, de izolarea social n care se adncete, stima de sine scade: devin tot mai pronunate latura depresiv i cea sociopatic ale personalitii. Stima de sine sczut este n parte reactiv, fiind reflectarea nereuitei n ndeplinirea sarcinilor, a rejeciei sociale, a sentimentelor de izolare i a capacitii de a susine relaii de ataament. Incapacitatea lor de a i susine atenia sau de a menine un interes prelungit pentru o activitate determin sentimente de plictiseal i difuzia identitii. Dezorganizarea intern evolueaz n paralel cu comportamentele simptomatice haotice. Acestor copii le lipsesc angajamentul i direcia, ei neizbutind si direcioneze eforturile ctre reuit cu succes (CucuCiuhan, 2003). Pe msur ce copilul crete, simptomele devin de regul mai puin evidente. Spre finele copilriei i nceputul adolescenei, semnele activitii motorii flagrant excesive (alergatul i cratul excesiv, a nu sta un moment locului) sunt mai puin frecvente, iar simptomele de hiperactivitate pot fi reduse la neastampr ori la sentimentul de tremor sau nelinite interioar. La adolesceni sau la aduli, simptomele de hiperactivitate iau forma unor sentimente de nelinite i de dificultate n a se angaja n activiti sedentare care trebuie s se desfoare in linite. (DSM IV) Hiperactivitatea la adolesceni adopt alte forme comparativ cu grupele de vrst anterioare. Sunt implicate grupe musculare mai mici: lovesc ritmic cu degetele, i mic piciorul, i modific poziia pe scaun, se foiesc, sunt n continuare agitai i frmntai. Exist o descretere a motilitii grosiere: pot sta locului n timpul mesei i nu alearg n ncpere asemenea copiilor mici. Diferite studii au artat c 2030% dintre adolescenii hiperactivi pot s nu mai prezinte probleme pe viitor, iar 70% continu s aib dificulti. Deseori acetia se implic n activiti sportive sau merg mult pe biciclet; i schimb frecvent locul, rareori rmnnd n aceeai poziie pentru o perioad lung de timp. Debutul adolescenei poate crete periculozitatea actelor impulsive, cauznd probleme adolescentului i familiei. Ei devin liderii clasei, fac glume rutcioase pe seama colegilor sau a profesorilor, avnd n general un

comportament social inadecvat. Pot ofa fr a avea permis, au conduite agresive fa de colegi, profesori sau prini, consum alcool i droguri etc (Bonchi, 2011). Pe parcursul dezvoltrii, hiperactivitatea motorie se diminueaz, atingnd niveluri de agitaie controlabile, ns deficitul de atenie i impulsivitatea pot persista pn la vrsta adult. Aceste caracteristici pot lua forma abuzului de alcool i droguri, a asumrii riscului, a activitiilor explozive i antisociale. Atenia fragmentar poate duce la o judecat inconsecvent, la ratarea obiectivelor. Cstoriile pot eua, prieteniile pot fi pierdute, munca e neproductiv. De regul, aceti aduli sunt prini inconsecveni (CucuCiuhan, 2003). n perioada adult, nelinitea poate duce la dificulti n participarea la activiti sedentare i la evitarea distraciilor sau ocupaiilor care ofer oportuniti limitate pentru micarea spontan, cum ar fi activitile de birou. Impulsivitatea se manifest ca nelinite, tendina se a rspune imadiat oricror ntrebri, situaii chiar nainte ca acestea s fie prezentate complet, tenina de a reaciona fr a reflecta nainte. Apar dificulti n a-i atepta rndul n activiti sociale, colare sau profesionale (rspunde nainte de a intra n discuie, ntreruperea discuiilor/activitilor n mod exesiv, implicit deranjarea altor persoane prin astfel de comportament, incapacitatea de a asculta indicaii, iniiaz conversaii n momente inoportune, smulg diverse obiecte de la alii, ating lucruri pe care nu se crede c ei le pot atinge i fac pe clovnii in faa celor din jur. Impulsivitatea la copiii n erioada gimanziului poate fi divizat n impulsivitate cognitiv, caracterizat prin superficialitate, inconsisten n rezolvarea temelor colare i prin absena unui program structurat de munc colar, i impulsivi tatea comportamental, caracterizat printrun comportament necontrolat care nu ine seama de consecine. Deseori se expun pericolelor, se car pe stlpi, escaladeaz balcoane sau au un comportament social inadecvat (iau fr permisiune jucriile sau lucrurile altor copii etc.) (Bonchi, 2011).

Impulsivitatea poate duce la accidente (de exemplu, se ciocnesc de obiectele din jur, se lovesc de diverse persoane, apuc o caserol fierbinte) i se angajeaz n activiti potenial periculoase fr a lua n consideraie consecinele posibile (de ex., alearg pe skateboard pe un teren extrem de neregulat) (DSM IV).