PRACTICA MEDICAL

REFERATE GENERALE

Diagnosticul trombozei venoase profunde a membrelor inferioare

Diagnosis of deep vein thrombosis of lower limbs
Asist. Univ. Dr. CAMELIA DIACONU, Prof. Dr. DANIELA BARTO Spitalul Clinic de Urgen, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

REZUMAT
Tromboembolismul venos (TEV), termen care include tromboza venoas profound (TVP) i embolia pulmonar, este a treia cea mai frecvent afeciune vascular n rndul populaiei caucaziene. TEV poate provocat de factori de risc tranzitorii i reversibili, ca intervenii chirurgicale sau expunerea la estrogeni, sau factori permaneni, ca hemipareza indus de stroke. n aproximativ 25% dintre cazuri nu poate identicat cauza (TEV idiopatic). Diagnosticul de TVP bazat doar pe simptome i semne nu este de certitudine, deoarece multe afeciuni frecvente, ca un chist Baker rupt, insuciena venoas, hematoame, pot mima o TVP. Scorul Wells este reproductibil i face parte din algoritmul diagnostic, mpreun cu datele de laborator i/sau imagistice. Dintre datele de laborator, este foarte util determinarea D-dimerilor n snge. Ultrasonograa cu compresie este metoda de elecie pentru evaluarea TVP a membrelor inferioare. Alte metode imagistice, ca tomograa computerizat i rezonana magnetic nuclear, sunt n general limitate de disponibilitatea mai redus, dei au mare valoare, n special n diagnosticul diferenial. Cuvinte cheie: scor Wells, D-dimeri, ultrasonograe

ABSTRACT
Venous thromboembolism (VTE), which comprises deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism, is the third most frequent vascular disease in Caucasian populations. VTE may be causes by transient and reversible clinical factors, such as surgery or estrogen exposure, or permanent factors, such as hemiparesis from stroke. In 25% of cases, the cause cannot be identied (idiopathic VTE). The diagnosis of DVT based only on symptoms and signs is unreliable, as many frequent diseases, such as a ruptured Baker cyst, venous insuciency, hematoma, can mimic a DVT. Wells score is a reproductible method that is part of the diagnostic algorithm, together with laboratory tests and imaging studies. From laboratory tests, D-dimer level is a very useful test. Compresion ultrasonography is the method of choice to evaluate the lower limb DVT. Other imaging methods, such as computed tomography and magnetic resonance imaging, are generally limited by reduced availability, although they have great value, especially in dierential diagnosis. Key words: Wells score, D-dimer test, ultrasonography

Adres de coresponden: Asist. Univ. Dr. Camelia Diaconu, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Str. Dionisie Lupu Nr. 37, Bucureti

PRACTICA MEDICAL VOL. VII, NR. 2(26), AN 2012

103

PRACTICA MEDICAL VOL. VII, NR. 2(26), AN 2012

romboembolismul venos (TEV), termen care include tromboza venoas profund (TVP) i embolia pulmonar, este a treia cea mai frecvent afeciune vascular n rndul populaiei caucaziene. Trombozele venelor profunde ale membrelor superioare, ca i alte localizri mai puin frecvente (ca de exemplu venele mezenterice), reprezint mai puin de 10% dintre cazuri, de aceea n continuare se va discuta numai despre factorii de risc i diagnosticul TVP al membrelor inferioare. TVP debuteaz de obicei la nivelul gambei. Majoritatea trombilor localizai n venele profunde de sub trifurcaia poplitee de regul se rezolv spontan, fr a determina simptome. TVP distal se poate extinde n venele poplitee i femurale. Majoritatea pacienilor sunt simptomatici cnd prezint afectarea venelor proximale. Aproximativ 50% din pacienii cu TVP proximal simptomatic netratat vor dezvolta embolie pulmonar n decurs de 3 luni de zile. n ciuda tratamentului, TVP poate recidiva. Aproximativ 10% din pacienii cu TVP simptomatic dezvolt sindrom posttrombotic n urmtorii 5 ani (1). Factorii de risc pentru TEV TEV poate provocat de factori de risc tranzitorii i reversibili, ca intervenii chirurgicale sau expunerea la estrogeni, sau factori permaneni, ca hemipareza indus de stroke (2) (Tabelul 1). n aproximativ 25% dintre cazuri nu poate identicat cauza (TEV idiopatic) (3).
TABELUL 1. Factorii de risc pentru TEV Factori de risc importani Fracturile membrului inferior Intervenii chirurgicale pe old sau genunchi Chirurgie general major Traume majore Injurii ale mduvei spinrii Factori de risc cu importan medie Intervenii chirurgicale artroscopice pe genunchi Terapie hormonal (contraceptive orale, tratament de substituie hormonal) Sarcina postpartum Stroke paralitic Tromboembolism venos n antecedente Factori de risc minori Imobilizarea (repaus la pat peste 3 zile, cltorii cu avionul cu durata peste 8 ore) Sarcina antepartum Obezitatea Vrsta naintat

predispoziie la tromboze (4). Aceasta poate motenit (factor V Leiden, mutaia genei protrombinei, decit de proteina C, proteina S, antitrombin) (4) sau dobndit (anticorpi antifosfolipidici) (5). Trombolia motenit crete riscul unui prim episod de TEV dar nu pare s e un determinant major al riscului de recuren (6). n schimb, sindromul antifosfolipidic este un factor important de risc pentru TEV recurent i impune luarea n considerare a anticoagulrii pe termen lung (5). Evaluarea pacientului cu suspiciune de TVP Diagnosticul de TVP bazat doar pe simptome i semne nu este de certitudine, deoarece multe afeciuni frecvente, ca un chist Baker rupt, insuciena venoas, hematoame, pot mima o TVP. n medicina primar, dintre adulii cu simptome i/sau semne sugestive de TVP, doar 29% au TVP dovedit ultrasonograc (7). n scopul de a evalua mai bine probabilitatea clinic de TVP anterior testelor paraclinice au fost propuse scale de risc n funcie de simptome, semne i factori de risc. Un astfel de sistem este i scorul de risc Wells, care mparte pacienii n dou categorii: pacieni cu probabilitate de a avea TVP (scor Wells de 2 sau mai mult) i pacieni la care este puin probabil TVP (scor <2) (8). Acest scor este reproductibil i face parte din algoritmul de diagnostic, mpreun cu datele de laborator i/sau imagistice (Tabelul 3).
TABELUL 2. Scorul Wells modicat pentru probabilitatea de tromboz venoas profund Caracteristici clinice Cancer activ (n tratament) Paralizie, parez sau imobilizare recent a membrelor inferioare Repaus la pat > 3 zile sau chirurgie major n ultimele 12 sptmni, care a necesitat anestezie general sau regional Sensibilitate localizat pe traseul sistemului venos profund Edem al ntregului membru inferior Edem al gambei >3 cm fa de gamba contralateral (msurat la 10 cm sub tuberozitatea tibial) Vene superciale colaterale (nonvaricoase) Antecedente documentate de TVP Diagnostic alternativ cel puin la fel de probabil ca TVP Scor 1 1 1

1 1 1

1 1 -2

Aproximativ 40-60% dintre pacienii cu TEV au trombolie, o afeciune caracterizat prin

104

Un scor 2 indic probabilitatea unei TVP; un scor < 2 indic improbabilitatea TVP.

PRACTICA MEDICAL VOL. VII, NR. 2(26), AN 2012

Testele de laborator D-dimerii sunt produi de degradare a brinei, care pot crescui n mai multe afeciuni n care intervine formarea i degradarea brinei, inclusiv n TEV (9,10). Testele ELISA sunt cele mai sensibile (sensibilitate 90%) (11). Specicitatea diferitelor teste variaz ns, n general, utilitatea clinic a testrii D-dimerilor n diagnosticarea TVP este limitat de specicitatea joas i valoarea predictiv pozitiv sczut (Tabelul 3). Un rezultat negativ (D-dimeri normali) este util pentru excluderea TVP. Nivelul D-dimerilor se coreleaz cu mrimea trombului i cu activitatea coagulant. Sensibilitatea testelor poate diminuat n cazul TVP mici, izolate, n comparaie cu trombozele mari proximale. n plus, trecerea timpului i/sau administrarea tratamentului anticoagulant pot reduce turnover-ul trombusului, scznd sensibilitatea testelor. Astfel, testul D-dimerilor poate s nu e util dac pacientul a fost tratat ecient (9,10,11).
TABELUL 3. Limitele testrii D-dimerilor n evaluarea suspiciunii de TVP Situaii clinice (altele dect TVP acut) care conduc la creterea D-dimerilor i care pot scdea specicitatea i valoarea predictiv pozitiv a testelor: Chirurgie i/sau traume Contuzii ntinse Boala cardiac ischemic Accidente cerebrovasculare (stroke) Infecii Boli maligne Boala arterial periferic i anevrisme Sarcina Vrsta naintat Arsuri ntinse Situaii clinice care conduc la rezultate fals negative ale testelor D-dimerilor: Trombi mici (tromboza venoas profund distal izolat) Interval mare de timp ntre debutul simptomelor i testarea de laborator Anticoagulare concomitent (cu heparin sau warfarin) TABELUL 4. Teste imagistice pentru diagnosticul TVP Ultrasonograa cu compresie (12) Sensibilitatea i specicitatea depesc 95%, respectiv 98%, pentru TVP proximal simptomatic Sensibilitate de 11-100% i specicitate de 90100% pentru TVP distal simptomatic Tehnica noninvaziv, relativ rapid, portabil, putnd efectuat la patul bolnavilor critici Nu vizualizeaz bine venele pelvice i nu poate utilizat la pacienii obezi Tomograa computerizat (13) Sensibilitate i specicitate de 96% i respectiv 95% ntr-o metaanaliz Poate vizualiza venele pelvice, poate deni limita superioar a extensiei trombului n venele iliace i vena cav inferioar Necesit injectarea agenilor de contrast, expune pacientul la radiaii, poate dicil de interpretat cnd exist artefacte i umplere insucient a venelor, este mai costisitoare dect ultrasonograa Disponibilitate limitat Rezonana magnetic nuclear (14) Sensibilitatea i specicitatea pentru diagnosticul de TVP simptomatic sunt de 96%, respectiv 93% Sensibilitatea pentru TVP distal este mult mai mic (aproximativ 62%) Poate efectuat fr ageni de contrast Poate vizualiza venele pelvice, poate deni limita superioar a extensiei trombului n venele iliace i vena cav inferioar Disponibilitate limitat Flebograe (12) Tehnic standard Detecteaz TVP distal izolat i tromboza venelor iliace i a venei cave inferioare Mai greu de efectuat, necesit injectarea agenilor de contrast, expune pacientul la radiaii, poate dicil de interpretat cnd exist umplere venoas insucient

Algoritmul diagnostic al TVP Pacientul cu simptome i semne de TVP trebuie evaluat atent, folosind obligatoriu i un scor clinic de probabilitate diagnostic. Ulterior, dac probabilitatea clinic de TVP este mic, se indic efectuarea D-dimerilor. Un scor Wells modicat < 2, combinat cu un rezultat normal al D-dimerilor, exclude diagnosticul de TVP, nemaiind necesare studii imagistice suplimentare. Dac D-dimerii sunt crescui, se indic efectuarea ecograei cu compresie. O probabilitate clinic mare de TVP impune efectuarea ecograei cu compresie, care poate diagnostica TVP. Totui, o ecograe normal nu exclude TVP, ci impune efectuarea D-dimerilor. Dac rezultatul D-dimerilor este normal, anticoagularea poate oprit. Dac D-dimerii sunt crescui, imagistica trebuie repetat n decurs de o sptmn sau mai devreme, dac
105

Studii imagistice Ultrasonograa cu compresie este metoda de elecie pentru evaluarea TVP a membrelor inferioare. Este o metod simpl, noninvaziv, a crei utilitate a fost validat de studii clinice. Alte metode imagistice, ca tomograa computerizat i rezonana magnetic nuclear, sunt n general limitate de disponibilitatea mai redus, dei au mare valoare, n special n diagnosticul diferenial.

PRACTICA MEDICAL VOL. VII, NR. 2(26), AN 2012

simptomele se agraveaz, deoarece o TVP distal izolat care nu a fost iniial identicat se poate extinde n venele proximale i poate detectat la repetarea ecograei (15,16). n cazul pacienilor cu edem inexplicabil al ntregului membru inferior, dar cu ecograe negativ, trebuie luat n considerare posibilitatea unei tromboze de vene pelvice, situaie n care se indic efectuarea tomograei, rezonanei magnetice sau venograei (16). n cazul femeilor gravide, dac se suspecteaz o TVP, iar ecograa iniial este negativ, se indic repetarea acesteia n 5-7 zile. Dac se suspecteaz tromboz de vene pelvice, se recomand de preferin efectuarea unei rezonane magnetice nucleare. Evaluarea iniial a factorilor de risc pentru TEV determin durata anticoagulrii. TEV indus de o cauz tranzitorie, reversibil, are un risc mic de recuren i necesit anticoagulare pe termen scurt. Dac factorul etiologic este permanent i ireversibil (de exemplu, hemipareza indus de stroke), sau dac nu se poate identica un factor etiologic (TVP idiopatic), riscul de recuren este mai mare i se recomand anticoagularea pe termen lung. Tromboza venoas profund este ntlnit la 2,6-65% din pacienii cu tromboz venoas supercial, n timp ce embolia pulmonar simptomatic apare la 0,5-4% dintre cazuri (17,18). La pacienii cu tromboz venoas supercial trebuie efectuat ecograe pentru conrmarea diagnosticului i stabilirea extensiei trombului, ca i pentru diagnosticarea unei eventuale TVP concomitente.

BIBLIOGRAFIE
1. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003; 107 (23 Suppl 1):I22-30 2. Anderson FA, Spencer F.A. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation 2003; 107:19-16 3. Heit J.A., OFallon W.M., Petterson T.M., et al. Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism. A population-based study. Arch Intern Med 2002; 162:1245-8 4. Lensing A.W.A., Prandoni P., Prins M.H., Buller H.R. Deep-vein thrombosis. Lancet 1999; 353:479-85 5. Wahl D.G., Guillemin F., de Maistre E., Perret-Guillaume C., Lecompte T., Thibaut G. Meta-analysis of the risk of venous thrombosis in individuals with antiphospholipid antibodies without underlying autoimmune disease or previous thrombosis. Lupus 1998; 7:15-22 6. Van der Meer F.J.M., Koster T., Vandenbroucke J.P., Brit E., Rosendaal F.R. The Leiden Thrombophilia Study (LETS). Thromb Haemost 1997; 78:631-5 7. Oudega R., Moons K.G.M., Hoes A.W. Limited value of patient history and physical examination in diagnosing deep vein thrombosis in primary care. Fam Pract 2005; 22:86-91 8. Wells P.S., Anderson D.R., Rodger M., et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003; 349:1227-35 9. Palareti G., Cosmi B., Legnani C. Diagnosis of deep vein thrombosis. Semin Thromb Hemost 2006; 32:659-72 10. Adam S.S., Key N.S., Greenberg C.S. D-dimer antigen: current concepts and future prospects. Blood 2009; 113:2878-87 11. Stein P.D., Hull R.D., Patel K.C., et al. D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism. A systematic review. Ann Intern Med 2004; 140:589-602 12. Fraser J.D., Anderson D.R. Deep venous thrombosis: recent advances and optimal investigation with US. Radiology 1999; 211:9-24 13. Thomas S.M., Goodacre S.W., Sampson F.C., van Beek E.J.R. Diagnostic value of CT for deep vein thrombosis: results of a systematic review and metaanalysis. Clin Radiol 2008; 63:299-304 14. Sampson F.C., Goodacre S.W., Thomas S.M., van Beek E.J.R. The accuracy of MRI in diagnosis of suspected deep vein thrombosis: systematic review and metaanalysis. Eur Radiol 2007; 17:175-81 15. Tan M., van Rooden C.J., Westerbeek R.E., Huisman M.V. Diagnostic management of clinically suspected acute deep vein thrombosis. Br J Haematol 2009; 146:347-60 16. Hirsh J., Lee A.Y.Y. How we diagnose and treat deep vein thrombosis. Blood 2002; 99:3102-10 17. Marchiori A., Mosena L., Prandoni P. Supercial vein thrombosis: risk factors, diagnosis, and treatment. Semin Thromb Hemost 2006; 32:737-43 18. Camelia Diaconu, Delia Mateescu, Alice Blceanu, Mdlina Marcu, Valeria Jianu, Adriana Stnic Pancreatic Cancer presenting with Paraneoplastic Thrombophlebitis: a case report. Journal of Medicine and Life, 2010, vol. 3, No.1: 96-99

106