informaiilor pentru toate persoanele impli'ate %n %ngri-irea pa'ientului# a o'umentaiei referitoare a inter$eniile planifi'ate pentru pa'ient.

Capitolul 1 NOIUNI GENERALE DESPRE NURSING A$anta-ele pro'esului e nursing1 ( pentru nurs"1 1.1 Definiia nursingului ) permite luarea e'i*iilor pentru re*ol$area pro!lemelor pa'ientului2 Teama e !oal" i en emoarte# promo$area st"rii e s"n"tate i pre$enirea ia*" legalitatea a'iunilor2 ) e$i %m!oln"$irilor sunt ) intoteauna %n atenia oamenilor. &n a'est 'onte(t profesia e 'rete profesionalismul2 nurs"# asistent" me i'al" su! ei enumiri# n"s'ut" intr)o iniiati$" teiferitele responsa!ilitatea2 ) 're parti'ular" e inspira) ie 'arita!il" s)a e*$oltat prin ea %ns"i. +"sura rumului " satisfa' ie mun'ii2 par'urs tre'e pa'ient1 prin tre'ut# 'a o pri$ire arun'at" %n urm" 'are inspir" mersul %nainte. ( pentru De)a lungul anilor# pro'esul e nursing e$oluat su! influen%n a fun' s',im!"rilor so'iale# ea %ngri-ire e 'alitatea ie e ne$oi2 ) !enefi'ia*" a-ung.n s" e$in"# %n o meto'ontinuitatea " tiinifi'" %ngri-irilor e lu'ru a asistentei me i'ale. ) pre*ent# are asigurat" 3 planul fiin a''esi!il Da'" la %n'eput asistentele esf"oar" ile 'are se !a*auenumai peii e',ipei e s"n"tate 'area'ti$it" are ne$oie e un reper informa pres'rierile me i'ului# ulterior nursingului s)a e*$oltat in epen ent pentrupra'ti'a fie'are pro!lem"2 e$enin mai 'omple(". nursing s" 'onstituie 'a pentru pra'ti'a etermin" e pa'ientul parti'ipe larul %ngri-iri i s" se preo'upe e ) Pro'esul a'estuia# a'ti$itatea fiin o! orientat" in st"ri i$i uali*ate e re*ol$are a inerea spre unei %ngri-iri mai !une e s"n"tate. pro!lemelor pa'ientului. A'east" a'ti$itate luarea e'i*ilor# e asumarea Pro'esul e nursing repre*int" o 'alepresupune e re*ol$are a pro!lemei natur" 'i'li'"# responsa!ilit" ilor inter$en iilor efe'tuate i 'ontrolul a'iunilor. 'onst.n %n 'in'i pa i1 Pro'esul( Apre'ierea1 e nursing este un pro'es organi*at i planifi'at# o meto " ra ional" e planifi'are i promo$are a inter$eniilor in i$i uali*ate %n s'opul o!inerii unei mai ) 'ole'tarea atelor1 !une st"ri e s"n"tate i$i atelor2 # familie# 'omunitate. /iin 'entrat pe pa'ient# el ) pentru $ali in area repre*int" o meto " tiinifi'" e re*ol$are a pro!lemelor a'tuale i poteniale ale ) organi*area atelor2 a'estuia %n fun'ie e ne$oile sale !io)fi*iologi'e# psi,ologi'e# so'io)'ulturale i ) sta!ilirea profilului e s"n"tate. spirituale. ( Diagnosti'ul e nursing1 Deoare'e pa'ientul este o entitate !ine efinit" aflat %n situa ii $ariate iar ) anali*a i intepretarea atelor2 a'iuniile asistentei sunt multiple# pro'esul e nursing este un pro'es inami' %n ) i entifi'area pro!lemelor2 fie'are etap" put.n o!ine noi ate espre pa'ient. Toate etapele pro'esului e ) enunul iagnosti'ului e nursing. nursing sunt %n inter)relaie 'eea 'e)l fa'e s" fie un sistem 'i'li'. Asistenta are ( Planifi'area1 rsponsa!ilitatea fie'"rei etape. Planul e nursing 'onstituie un mi-lo' e 'omuni'are a ) sta!ilirea priorit"ilor2 ) sta!ilirea o!ie'ti$elor2

0 4

alegerea strategiilor.

( Implementarea1 ) ) 'ulegerea e noi ate2 efe'tuarea inter$eniilor.

( E$aluarea1 ) ) ) sta!ilirea 'riteriilor e e$aluare2 e$aluarea atingerii o!ie'ti$elor2 i entifi'area fa'torilor 'are afe'tea*" atingerea o!ie'ti$elor.

5irginia 6en erson a efinit nursingul 'a 7un a-utor at in i$i ului pentru a)i '.tiga in epen ena legat" e a'ti$it"ile 'are 'ontri!uie la s"n"tatea i re'uperarea lui8. Ea a %mp"rit a'ti$it"iile e nursing %n 19 'omponente !a*ate pe ne$oile umane.

1.0 Ne$oile fun amentale up" 5irginia 6en erson

1. A RESPIRA1 ( Aspe'tul !io)fi*iologi' al a'estei ne$oi se manifest" %n respiraia pulmonar" i tisular"2 ( Dimensiunea psi,o)so'io)'ultural" este influenat" e urm"torii fa'tori1 emo ii# furia# fri'a# e(er'iiile fi*i'e# fumat. 0. A :EA I A +;NCA1 ( Dimensiunea !io)fi*iologi'" interesea*" ritualul m.n'atului < u'erea

alimentelor la gur"# masti'aia# eglutiia=# igestia# ne'esarul e 'alorii. ( Dimensionarea psi,i'o)so'io)'ultural" %n o!i'eiurile legate e ras"# religie# naionalitate# 'ultur". 4. A ELI+INA1 ( A'east" ne$oie 'uprin e eliminarea renal"# intestinal"# respiratorie# 'utanat". ( Aspe'tul !io)fi*iologi' $aria*" mult 'u $.rsta i starea e s"n"tate i este %n a'elai timp me'ani'# ',imi'# ,ormonal# ner$os. ( Dimensiunile psi,o)so'io)'ulturale sunt numeroase. Emoiile e ori'e fel mo ifi'" fre$ena urinar"# 'alitatea i 'antitatea s'aunelor# transpiraia. 9

9. A TE +ICA# A TE +ENINE &NTR)O :UN> POSTUR>1 ( Aspe'tul !io)fi*iologi' ifer" %n fun'ie e $.rst"# starea e s"n"tate. Sistemul mus'ular# s',eleti'# 'ar io$as'ular# ner$os influenea*" mi'area i a aptarea 'u e$itarea anumitor posturi. ( Din pun't e $e ere psi,o)so'io)'ultural# mi'area i po*iia 'orpului refle't" 'ontient sau in'ontient starea e spirit a in i$i ului. ?. A DOR+I I A TE ODI6NI1 ( Somnul sau o i,na $aria*" 'u $.rsta i starea e s"n"tate. Calitatea somnului 'a i repausul mintal i fi*i' influenea*" sistemul 'ar io$as'ular# igesti$# neuro)mus'lar. ( O persoan" pri$at" e somn manifest" tul!ur"ri fi*i'e i psi,i'e. Somnul i repausul sunt afe'tate e emoii i o!ligaii so'iale <mun'a=. E(ist" persoane 'are a!u*ea*" e roguri pentru a r"m.ne tre-i sau pentru a ormi. @. A SE &+:R>CA I A SE DEA:R>CA1 ( :io)fi*iologi'# a'ti$it"iile 'oti iene ne'esare in epen enei %n a'est omeniu 'er o 'apa'itate neuro)mus'ular" !un"# a'este ne$oi fiin $.rst" i starea e s"n"tate. ( Psi,o)so'io)'ultural se manifest" prin afirmarea personalit" ii i a se(ualit" ii %n alegerea $emintelor# anumite grupuri so'i)'ulturale i religioase au e(igene perti'ulare <$oal# tur!ane# et'=. B. A +ENINE TE+PERATURA CORPULUI &N LI+ITE NOR+ALE1 ( Componenta !io)fi*iologi'" este 'ea mai important". O at" 'u %naintarea %n $.rst" temperatura 'orpului este mai influenat" e 'ea a me iului %n'on-ur"tor. Temperatura 'orpului epin e e %m!r"'"minte# ,i ratarea organismului# 'ontrolul ,ipotalami'. ( Componenta psi,i'" este influenat" e emoii# an(ietate2 a'estea 'res' temperatura 'orpului. C. A /I CURAT I A)I PROTEDA TEGU+ENTELE1 ( Componenta !io)fi*iologi'" se manifest" %n 'apa'itatea fi*i'" e a fa'e gesturile i mi'"rile ne'esare# pre'um i e fa'torii !iologi'i# $.rsta i se(ul. iferite %n fun' ie e

( Componenta psi,i'" i emoti$" se refle't" %n starea epi ermei# %n aten ia a'or at" p"rului. Emoiile afe'tea*" transpiraia i se'reiile# normele e 'ur"enie ifer" e la un grup so'ial la altul. Cur"enia este influenat" e 'ultura grupului. E. A E5ITA PERICOLELE. PERICOLELE POT PRO5ENI DIN +EDIUL INTERN SAU EFTERN1 ( Pe plan !io)fi*iologi'# in epen ena re*i " in a e$ita anumite alimente i me i'amente i e a se prote-a %n esf"urarea anumitor a'ti$it"i *ilni'e. Este ne$oie e a anali*a a'east" ne$oie %n fun'ie e $.rst"# anumite afe'iuni. ( Componenta psi,i'" ) simpla pre*en" a unei ru e# a unei persoane apropiate pa'ientului# as'ultarea unui gen e mu*i'" preferat" a'eleiai 'omunit"i# respe'tarea o!i'eiurilor proprii sunt elemente 'are au impresia e singuran". 1G. A CO+UNICA CU SE+ENII. ESTE O NE5OIE /UNDA+ENTAL> /IINELOR U+ANE1 ( Dimensiunea !iologi'" se manifest" su! form" e 'omuni'are $er!al" sau non$er!al". Comuni'area $er!al" 'uprin e lim!a-ul# %n timp 'e 'omuni'area non$er!al" 'uprin e gesturile# mimi'a# po*iia 'orpului# et'. ( Componentele psi,o)so'io)'ulturale se manifest" prin alegerea 'oninutului e(primat2 sentimente# i ei# emoii. Comuni'area 'uprin e se(ualitatea. A'east" 'omponent" inportant" a fiinei umane se e(prim" in 'opil"rie p.n" la !"tr.nee prin afirmarea e sine# alegerea $emintelor# %n relaiile so'iale. C.n un pa'ient nu are posi!ilitatea e 'omuni'are# el tre!uie s" fie a-utat e asistent". 11. A)I PRACTICA RELIGIA1 ( Componenta !io)fi*iologi'" se e(prim" prin mi'"ri# gesturi# atitu ini spe'ifi'e 'ultului1 po*iia %ngenun',iat"# anumite posturi# inter*ise anumite alimente# tratamente.

( Componenta psi,o)so'io)'ultural") e$oluia pra'ti'ilor religioase este %n fun'ie e fenomele psi,o)so'iale i relaiile interpesonale. Alterarea st"rii e s"n"tate poate antrena 'reterea sau iminuarea a e*iunii la religie. &ngri-irea !olna$ilor# respe'tarea a'estor ne$oi 'ere asistentei o e u'a ie li!eral". 10. A /I OCUPAT PENTRU A /I UTIL1 ( De)a lingul etapelor $ieii# fiina uman" are ne$oie s" se reali*e*e# s" stu ie*e# s" mun'eas'". A'este a'ti$it"i pot fi legate e se(# ar 'ea mai mare parte epin e e 'apa'itatea fi*iologi'" i e*$oltarea psi,o so'ial" a in i$i ului. Normele 'ulturale influenea*" satisfa'erea a'estei ne$oi. O pro!lem" e s"n"tate poate s" iminue*e temporar sau permanent posi!ilitatea e a fi util prin i$erse a'ti$it"i. 14. A SE RECREA. ESTE O NE5OIE CO+UN> TUTUROR /IIN ELOR U+ANE1 ( Din pun't e $e ere !io)fi*iologi'# persoanele s pot re'rea spe'ifi' $.rstei i st"rii e s"n"tate. Persoanele 'u un anumit ,an i'ap <or!i# sur*i# meme!re ampuate= au alte '"i e re'reare e'.t 'ei s"n"toi. ( /enomele psi,oso'iale# 'ulturale pot influena ne$oia e a se re'rea. A'east" ne$oie poate fi satisf"'ut". 19. A &N5>A. NE5OIA DE DESCOPERIRE# DE SATIS/ACERE A CURIOAIT>II# DE A AD>UGA CUNOTIINE NOI ESTE

SPECI/IC> TUTUROR# DAR +AI E5IDENT> LA COPII1 ( Componenta !iologi'" este repre*entat" e inteligen". ( Aspe'tul psi,o)so'io)'ultural se manifest" prin orina e a afla i a 'unoa te $aloarea a'or at" e u'aiei e grupul so'io)'ultural. Pro!lemele e s"n"tate fa' s" se i$eas'" ne$oi e %n$"are $ariate1 s" fa'" pansamente. S")i a ministre*e insulin"# alte me i'amente# regim alimentar. Ne$oia e a %n$"a poate fi legat" e orina e a fi util# e a se re'rea ar %n a'elai timp i e a fi in epen ent.

Capitolul 0

TRAU+ATIS+E A:DO+INALE

0.1 Consi eraii generale

Datorit" faptului '" %n ultimul timp fre'$ena 'ontu*iilor a! ominale i*olate este e(trem e rar"# noiunea e traumatism a! ominal 'ap"t" un sens mai general in'lu*.n u)se e 'ele mai multe ori %n ta!loul 'lini' al politraumatismelor. +ultitu inea e aspe'te pe 'are le repre*int" ori'e politraumati*at fa'e 'a uneori 'ele ou" mari sin roame ale a! omenului a'ut posttraumati'2 peritonita i ,emoragia intraperitoneal" s" 'apete un 'ara'ter 'onfu* i s" fie greu e iagnosti'at. In iferent e natura agentului traumati'# $is'erele 'a$it"ii peritoneale nu sunt interesate 'u a'eeai fre'$en". Sunt multe organe# 'a fi'atul# splina# 'are prin $olumul lor# prin faptul '" sunt fi(e sau au o proie'ie mai mare pe suprafa a a! omenului# sunt mai interesate. Altele# i %n a'est 'a* ne referim la intestinul su!ire# s'ap" in 'alea agentului $ulnerant to'mai atorit" mo!ilit"ii i epresi!ilit"ii sale# mai ales a'" este %n perioa a interpran ial". Dup" numeroase statisti'i# fre'$ena 'u 'are organele a! ominale sunt interesate %n urma unui traumatism este ilustrat" %n ta!elul urm"tor1
Ta!elul nr. 1 /re'$ena organelor afe'tate

Organul afe'tat Splina Rini',i Intestin /i'at Perete a! ominal 6.R.P +e*enter Pan'reas Diafragm

0@#0 09#0 1@#0 1?#@ 4#@ 0#B 0#? 1#9 1#1

/re'$ena<H= Aso'iere le*ional" <1GH=

0.0 Clasifi'are

Traumatismele a! ominale 'uprin pl"gi. Contu*iile se efines'1

ou" aspe'te anatomo)'lini'e1 'ontu*ii i

a= up" mo ul e a'Iiune al agentului $ulnerant 'ontu*iile pot apare prin lo$ire ire't" simpl" <suprafaI" e impa't !oant"=# lo$ire ire'" spri-init" <stri$ire=# lo$ire in ire't" <'ontralo$itur"=# lo$ire prin efe't e(plo*i$ <!last in-urJ=# le*iuni prin lo$iri 'om!inate. != up" 'um a'Iiunea agentului $ulnerant se limitea*" la perete sau interesea*" $is'erele in 'a$itatea a! ominal"# 'ontu*iile se %mpart %n ou" 'ategorii anatomo)'lini'e importante1 ) 'ontu*ii 'u le*iuni limitate la peretele a! ominal2 ) 'ontu*ii 'u le*iuni $is'erale.

0.0.1 Contu*iile a! ominale 'u le*iuni stri't parietale Sunt estul e fre'$ente ar# %n ?@H in 'a*uri traumatismul parietal este %nsoIit Ki e le*iuni $is'erale. A'esta este moti$ul pentru 'are tre!uie s" 'onsi er"m ori'e traumati*at a! ominal# 'el puIin p.n" la pro!a 'ontrarie# 'a pe un posi!il agresionat $is'eral Ki# %n 'onse'inI"# e(amenul 'lini'o)para'lini' al a'estor !olna$i $a fi efe'tuat 'u ma(imum e minuIio*itate Ki la ne$oie repetat. Ele se pre*int" su! mai multe forme. Re$"rsatul sero),emati' su!'utanat +orel)La$alle <,ematomul supra) apone$roti' al peretelui a! ominal= apare e o!i'ei up" impa'tul tangenIial al agentului traumati' 'u peretele a! ominal profun e pe suprafaIa re*istent" a

apone$ro*ei e %n$eliK a muK',ilor a! ominali. Clini' se 'onstat" !om!area mai mult sau mai puIin %ntins" a tegumentelor# flu'tuent" Ki e',imo*e 'utanate. Da'" %ntin erea e'ol"rii este mare# tegumentele supraia'ente e$in prin is',emi'e re'i# 'ianoti'e# insensi!ile Ki mai t.r*iu se pot ne'ro*a. Tratamentul re$"rsatelor sero),emati'e mi'i 'onst" %n pun'Iia e$a'uatorie 'u un a' gros %n *ona e'li$"# urmat" e e$a'uare# e$entual intro u'ere e anti!ioti'e Ki pansament 'ompresi$ lo'al# sau sa' e nisip menIinut 'el puIin 9C ore up" pun'Iie. Da'" li',i ul se refa'e e mai multe oriLsau se infe'tea*" se pro'e ea*" la in'i*ie Ki rena-.

6ematomul su!apone$roti' apare e o!i'ei prin a'Iiunea perpen i'ular" a agentului traumati' pe planul mus'ular Ki se atorea*" rupturilor mus'ulare <'omplete sau in'omplete= 'u s.ngerare ifu*" sau le*iunilor ramurilor arterei epigastri'e superioare# inferioare sau mus'ulo)freni'e. Lo'ali*area 'ea mai fre'$ent" a ,ematomului su!apone$roti' este %n tea'a muK',ilor repIi a! ominali. Tegumentele supraia'ente pot fi normale sau !om!ea*" is'ret# e',imo*ele 'utanate ap"r.n la @) 10 ore e la traumatism# '.n s)a rupt lama anterioar" a te'ii reptului a! ominal sau tar i$# la 4)9 *ile# '.n tea'a este inta't". Durerea spontan"# a''entuat" e 'ontra'Iia peretelui a! ominal# urerea la palpare# %mp"starea su!apone$roti'" e imensiuni iferite# 'u limitarea lateral" $aria!il"# ar 'are nu ep"KeKte %n"untru linia me ian"# sugerea*" iagnosti'ul. C.n !olna$ul %Ki 'ontra't" peretele a! ominal# masa palpa!il" persist"# se fi(ea*" Ki fa'e 'orp 'omun 'u peretele. Tumora palpa!il" nu poate fi mo!ili*at" ni'i %n sens $erti'al Ki ni'i trans$ersal <semnul :ou',a'ourt=. Pentru iagnosti' se pra'ti'" e'ografia Ki pun'Iia e(ploratori 'are are $aloare numai '.n e po*iti$". &n e$oluIia sa re$"rsatul ,ematie poate 'o!or% pe faIa orsal" a muK',iului# su! ar'a a Douglas# ise'.n peritoneul p.n" %n pel$is# fiin %nsoIit e fals sin rom peritoneal sau ',iar e fals sin rom o'lu*i$ prin ileus refle(. Tratamentul ,ematomului e imensiuni re use# '.n au fost e('luse 'u 'ertitu ine le*iunile $is'erale# este 'onser$ator2 pun'Iie e$a'uatorie# pung" 'u g,eaI"# priKniIe lo'ale 'u ri$anol 1Ho. C.n ,ematomul este e(tensi$ Ki nu se pot e('lu e le*iunile $is'erale se impune lapartomia e(ploratorie# o'a*ie 'u 'are se $a e$a'ua Ki ,ematomul reali*.n u) se o ,emosta*" lo'al" %ngri-it". 6ematomul properitoneal apare up" 'ontu*ii $iolente 'are interesea*" mus'ulatura peretelui a! ominal# etermin.n rupturi mus'ulare in'omplete Ki ,ematoame su!apone$roti'e 'are# e(tin*.n u)se %n profun*ime# e'olea*" peritoneul e pe stru'turile supraia'ente. Lo'ali*area e(traperitoneal" a 'ole'Iiei ,emati'e reali*ea*" eseori# prin me'anism iritati$ asupra terminaIiilor ner$oase parietale# peritoneale Ki $is'erale# un flas ta!lou e iritaIie peritoneal" <sin romul ReilJ= 'u urere $ie Ki persistent"# sensi!ilitate e(agerat" la palpare# 'ontra'tur" mus'ular" sau pseu osin rom e o'lu*ie intestinal" paraliti'". &n a'este 'a*uri# estul e rare e alfel# inter$enIia ',irurgi'al" nu este o greKeal" ',iar a'" nu es'oper" o le*iune

1G

intraperitoneal"# '"'i se $a e$a'ua un ,ematom important 'are e$oluea*"# fre'$ent# spre supuraIie. 6erniile Ki e$entraIiile post'ontu*ionale apar prin a'Iiunea ire't" Ki puterni'" a agentului $ulnerant 'are rupe toate stru'turile parietale 'u e('epIia tegumentului Ki peritoneului. &n afara istrugerilor tisulare primare# un rol important -oa'" Ki ,ematoamele parietale 'are l"rges' sp"rtura primar"# at.t prin iso'iere '.t Ki prin istru'Iie se'un ar"# a'" se infe'tea*". Clini'# la ni$elul *onei 'ontu*ionate se es'oper" o tumefa'Iie ureroas"# 'u e',imo*e tegumentare# mo!il" Ki re u'ti!il" la mane$rele e ta(is. Suspi'iunea e ,ernie traumati'" 'ontrain i'" pun'Iia e(ploratorie# prefer.n u)se e'ografia. La per'uIie# tumora poate s" fie sonor"# 'a argument al 'onIinutului s"u intestinal. Alteori formaIiunea apare su! tensiune# e 'onsistenI" renitent" Ki nu se mai re u'e %n 'a$itate2 la semnele lo'ale e strangulare se a aug" semnele generale ale unei o'lu*ii. O form" rar" e e$entraIie post) traumati'" este 'ea inter'ostal"# re*ultatul unei le*iuni aso'iate a periferiei iafragmului Ki a spaIiului inter'ostal $e'in <+oreau(=# fiin o e$entraIie u!l"# %n a'elaKi timp iafragmati'" Ki inter'ostal". Tratamentul ,erniei Ki e$entraIiei post'ontu*ionale# 'u sau f"r" strangulare este prin e('elenI" ',irurgi'al Ki 'onst" %n laparotomie 'u e(plorarea minuIioas"# es'operirea Ki re*ol$area e$entualelor le*iuni $is'erale Ki refa'erea peretelui %n straturi anatomi'e <+aJ l=# prin sutura %n !lo' a marginilor orifi'ului e e$entraIie 'u fire nere*or!a!ile sau# %n 'a*ul efe'telor parietale mari# prin utili*area i$erselor tipuri e plase sinteti'e. E$is'eraIia posteontu*ional" este o entitate patologi'" rar"# put.n fi 'omplet" <li!er" sau !lo'at"=# sau in'omplet" '.n tegumentele sunt integre. Agentul $ulnerant e mare intensitate a'Iionea*" %n a'este 'a*uri ire't pe mus'ulatura a! ominal" 'ontra'tat"# %n pun'tele e sla!" re*istenI" <interse'Iia liniei Spiegel 'u ar'a a Douglas# ariile lom!are laterale= Ki eseori %n 'on iIiie fa$ori*ante patologi'e <'iro*" ,epati'"# neoplasme# !oal" a erenIial" et'=. Intestinul su!Iire# epiploonul Ki uneori 'olonul sunt $is'erele 'are se e(teriori*ea*" 'el mai fre'$ent. Durerea# 'ontra'tura mus'ular" Ki starea e Ko' traumati' tipi'# se instalea*" uneori rapi . Ulterior a'" nu se inter$ine ime iat se instalea*" o'lu*ia intestinal".

11

0.0.0 Contu*iile a! ominale 'u le*iuni $is'erale +e'anismul e pro u'ere a le*iunilor $is'erale este iferit pentru organele paren',imatoase faI" e 'ele 'a$itare. a= %n le*iunile $is'erelor paren',imatoase se %nt.lnes' mai fre'$ent1 ) stri$irea <pan'reasul 'orporeal este stri$it pe 'oloan"# rini',iul este stri$it e 'oaste et'=2 ) me'anismul ire't <le*are ire't" a splinei Ki fi'atului=2 ) me'anismul in ire't <smulgeri e pe i'uli $as'ulari prin 'ontralo$itur"# le*iuni me iate e fragmente osoase# e 'reKterea presiunii intraa! ominale Ki stri$irea pe iafragm=2 != %n le*iunile $is'erale 'a$itare pre omin" %n or ine1 ) stri$irea <anselor intestinale ) mai ales ung,iul uo eno-e-unal Ki prima ans" -e-unal" ) pe 'oloan"=2 ) e(plo*ia <mai fre'$ent" pe stoma' Ki $e*i'a urinar" '.n organele sunt pline 'u 'onIinut fi*iologi'=2 ) me'anismul in ire't ) smulgerea pe i'ulilor $as'ulari Ki e*inserIia me*ourilor# %n spe'ial '.n organele sunt pline 'u 'onIinut# %n 'ursul '" erii Ki opririi !ruKte. De 'ele mai multe ori# me'anismele# 'a Ki le*iunile pe 'are le pro u' sunt intri'ate# etermin.n Ki aso'ierea 'elor trei tipuri fi*iopatologi'e e 'ompli'aIii ma-ore1 Ko'ul traumati'# sin romul e ,emoragie intern" Ki sin romul peritoneal. Pl"gile1 se efines' prin e(istenIa unui soluIii e 'ontinuitate la ni$elul tegumentelor. Din pun't e $e ere etiopatogeni' pl"gile a! ominale se %mpart %n1 ) pl"gi a! ominale penetrante# %n 'are peritoneul 'omuni'" 'u e(teriorul2 ) pl"gi a! ominale nepenetrante# 'are nu interesea*" peritoneul. Pl"gile nepenetrante pot fi simple <f"r" le*iuni $is'erale=# 'a* %n 'are nu se eose!es' e pl"gile p"rIilor moi 'u alt" lo'ali*are Ki %n seton '.n plaga parietal" are un orifi'iu e intrare Ki unul e ieKire al agentului $ulnerant < e o!i'ei le*iune prin arm" e fo'=. Pl"gile nepenetrante 'u le*iuni $is'erale presupun interesarea $is'erelor situate %n %ntregime sau parIial intraperitoneal1 agentul $ulnerant a'Iionea*" inspre peretele orsal al a! omenului.

10

Pl"gile penetrante pot fi1 ) simple '.n es',i peritoneul# ar nu interesea*" ni'i un $is'er a! ominal2

) 'u le*iuni $is'erale# '.n pot interesa at.t organele paren',imatoase# '.t Ki 'ele 'a$itare <uni sau pluri$is'erale=2 ) 'u le*iuni 'omple(e '.n agentul $ulnerant str"!ate *one anatomi'e $e'ine1 pl"gi tora'oa! ominale# a! omino)pel$ine sau tora'o)a! omino) pel$ine. Al"turi e fa'torii e gra$itate %nt.lniIi %n 'ontu*ii se a aug" %ntot eauna fa'torul septi' e(ogen# toate pl"gile fiin 'onsi erate infe'tate. Pl"gile prin arm" al!" sunt mai fre'$ent uni$is'erale# ar pot fi Ki pluri$is'erale. In$entarul le*ional tre!uie s" Iin" seama e imensiunile armei al!e# ire'Iia in 'are a a'Iionat# se iul pl"gii Ki proie'Iia parietal" a organelor intraa! ominale. Le*iunile sunt mai gra$e '.n agentului $ulnerant i se imprim" o miK'are e r"su'ire Ki traumatismul este repetat# reali*.n le*iuni multiple# 'u se ii Ki ire'Iii iferite. Pl"gile prin arm" e fo' etermin" fre'$ent le*iuni pluri$is'erale. &n afar" e ire'Iia e a'Iiune Ki se iul a'esteia# aspe'tul Ki gra$itatea mai epin M natura proie'tilului <glonI# s',i-"=2 M 'onsistenIa# forma Ki imensiunile proie'tilelor2 M num"rul Ki 'ara'terul e(plo*i$ al proie'tilelor <!om!e 'u fragmentaIie=2 M istanIa la 'are a a'Iionat arma e fo'2 M $ite*a proie'tilului. RelaIia %ntre num"rul e organe le*ate Ki mortalitate este !ine pre'i*at". Da'" pentru un organ le*at mortalitatea este @#?H# pentru ou" organe 14)19H# pentru trei organe 0?H pentru patru sau mai multe organe este peste CGH. Desigur '"# in'olo e aspe'tul general# nu se poate e('lu e 'ara'terul e gra$itate $aria!il"# spe'ifi'" fie'"rui organ. De e(emplu aso'ierea fi'at N 'olon# 'u o mortalitate e 40H# este mai gra$" e'.t aso'ierea le*iunii ,epati'e 'u 'ea a unui alt organ1 0@H. e1

0.4 Ta!lou 'lini'

14

Poate fi e multe ori ne'arasteristi' i %nel"tor in 'au*a multitu inii le*iunilor aso'iate 'e pot 'oe(ista. Astfel# o'ul primar refle( 'e se instalea*" %n primele momente up" a''i ent# poate u'e la o serie e erori e iagnosti'# el put.n ap"rea ',iar %n lipsa tramatismului ire't. A'easta are e multe ori rept re*ultat iagnosti'e eronate i laparatomii inutile. &n 'a*ul %n 'are 'oe(ist" 'u o le*iune $is'eral"# o'ul primar poate mo ifi'a ta!loul 'lini'# mas'.n unele semne importantepe !a*a '"rora s)ar putea pune un iagnosti' 'ore't# ime iat up" pro u'erea le*iunilor. E(ist" situaIii '.n e(amenul 'lini' al traumati*atului a! ominal tre!uie s" se fa'" rapi # %mpletin u)se 'u gesturile e reanimare. Traumatologia mo ern" ne o!lig" 'a# %naintea ori'"rui e(amen lo'al# s" fa'em e$aluarea fun'Iiilor $itale <puls# TA# respiraIie=# s" e$i enIiem starea e Ko' Ki# numai %n m"sura %n 'are starea e Ko' o permite# s" fa'em un prim !ilanI al le*iunilor. Intensitatea Ko'ului iniIial tre!uie pri$it" 'u 'ea mai mare atenIie eKi ea nu e',i$alea*" 'u o le*iune $is'eral". Uneori Ko'ul ispare up" o reanimare 'ore't"2 alteori el r"spun e fa$ora!il o perioa " $aria!il" e timp la reanimare Ki e a'est r"ga* se $a profita pentru pre'i*area iagnosti'ului. Reanimarea nu tre!uie prelungit" prea mult# 'el mai fre'$ent ea se fa'e pe masa e operaIie. C.n starea e Ko' se menIine# 'u toate '" s)a apli'at o reanimare 'ore't"# inter$enIia ',irurgi'al" tre!uie a''eptat" 'u ori'e ris'. +anagementul traumatismelor a! ominale a suferit mo ifi'"ri semnifi'ati$e %n ultimul e'eniu prin e*$oltarea imagisti'ii Ki a te,ni'ilor ',irurgi'ale miniin$a*i$e. Cu toate a'estea# laparotomia e urgenI"# f"r" a mai a$ea un 'ara'ter sistemati'# re*ol$" eseori rapi iagnosti'ul %n pl"gile a! ominale. Din pun't e

$e ere pra'ti' este prefera!il" !"nuiala unor le*iuni posi!ile mai gra$e# e'.t s" su!apre'iem situaIia. Anamne*" nu este posi!il" la !olna$ii 'are pre*int" tul!ur"ri ale st"rii e 'unoKtinI" <'om" e i$erse 'au*e# stare e Ko'# stare e e!rietate=# la 'ei 'onKtienIi ar 'u stare general" gra$" Ki la 'opii mi'i. Anamne*a $a '"uta s" ea r"spuns 'u pri$ire la1 )timpul s'urs e la traumatism p.n" la e(aminare2 )natura agentului traumati' Ki 'on iIiile %n 'are a a'Iionat2 )po*iIia 'orpului %n timpul traumatismului2

19

)momentul traumatismului %n raport 'u iferite a'te fi*iologi'e1 ingestia e alimente# mi'Iiunea# efe'aIia# gra ul e 'ontra'Iie a peretelui a! ominal %n momentul impa'tului2 )lo'ali*area# intensitatea Ki ira ierea urerii spontane. Ime iat up" traumatism# intensitatea urerii nu este# e multe ori proporIional" 'u se$eritatea le*iunilor a! ominale# fiin ne'esar" repetarea anamne*ei Ki e(amenului 'lini' la '.te$a ore2 )apariIia semnelor o!ie'ti$e sesi*ate e !olna$i1 ,emateme*"# melen"# re'toragie# ,ematurie et'2 )e(istenIa unor afe'Iiuni anterioare fa$ori*ante a'Iiunii agentului traumati' <splenomegalie# 'iro*" ,epati'"# tumori et'.= Ki importante in pun't e $e ere al prognosti'ului. Inspe'Iia poate 'onstata1 )le*iuni tegumentare1 pl"gi# e',imo*e# e('oriaIii 'are informea*" asupra *onei anatomi'e 'are a suportat impa'tul2 )!om!area 'ir'ums'ris" a tegumentelor <re$"rsatul sero),emati'# ,ematoame=2 ) ,ernii# e$entraIii# e$is'eraIii post)traumati'e2 )s'urgeri e 'onIinut patologi' prin plag" <su' gastri'# !il"# 'onIinut fe'aloi # urin"= 'e orientea*" asupra $is'erelor le*ate2 ) aspe'tul e ansam!lu al a! omenului <retra'tat# estins# parti'iparea la miK'"rile respiratorii=2 ) eform"ri ale tora'elui# 'oloanei $erte!rale# !a*inului sau ale mem!relor. Palparea poate a informaIii preIioase %n apre'ierea le*iunilor parietale1 !om!area 'ir'ums'ris" a tegumentelor 'u flu'tuenI"# %mp"starea su!apone$roti'"# 'ontra'tura mus'ular" in $e'in"tate. Tumefa'Iia %ntr)o *on" ,erniar" sau %n afara a'esteia poate ap"rea 'a urmare a unei ,ernii traumati'e. Semnele 'ele mai importante epistate la palpare %n 'a* e le*iune $is'eral" sunt1 urerea 'ir'ums'ris"# atun'i '.n se poate e('lu e o le*iune a peretelui a! ominal2 urerea urmat" e 'ontra'Iie $oluntar" a mus'ulaturii a! ominale <ap"rare mus'ular"=2 urerea %nsoIit" e 'reKterea permanent" a toni'it"Iii peretelui a! ominal <'ontra'ture mus'ular"=. /alsul a! omen a'ut traumati' tre!uie e('lus# %n 'a*ul pre*enIei 'ontra'turii a! ominale# %ntr)o serie e situaIii1 rupturi in'omplete e mus'ulatur" a! ominal"#

1?

interesarea le*ional" a ultimelor ner$i inter'ostali %n fra'turile 'oastelor KiLsau pre*enIa re$"rsatelor patologi'e intrapleurale# traumatisme $erte!ro)me ulare# ,ematoame properitoneale# traumatisme 'ranio)'ere!rale. Contra'tura a! ominal" poate %ns" lipsi# eKi e(ist" le*iuni organi'e $is'erale# la a''i entaIi 'u Ko' se$er# la 'ei 'u 'om" posttraumati'"# %n stare e etilism a'ut# up" a ministrarea e opia'ee# la !"tr.ni 'aKe'ti'i# multipare 'u mus'ulatua flas'" et'. Palparea poate pune %n e$i enI" Ki urerea la e'ompresiunea !rus'" up" ap"sarea progresi$" <semnul :lum!erg= 'are are $aloare %n e'elarea sin romului e iritaIie peritoneal"# ar poate fi po*iti$ Ki %n 'ontu*iile peretelui a! ominal sau %n istensiile intestinale pareti'e. Per'uIia poate e$i enIia# %n sin romul e iritaIie peritoneal"# urerea la lo$irea uKoar" 'u egetele fle'tate1 semnul 'lopoIelului <+an el=. Per'uIia mai poate e'ela ispariIia matit"Iii ,epati'e# a'" e(ist" pneumoperitoneu important. Pre*enIa matit"Iii eplasa!ile# pe flan'uri# presupune a'umularea unui re$"rsat peritoneal a!un ent# fiin 'onfirmat" e pun'Iia a! ominal". Prin per'uIie atent" se poate e'ela o matitate anormal"# 'ir'ums'ris"# %n iferite regiuni ale a! omenului <,ematom peri$is'eral# ,ematom retroperitoneal=. Per'uIia " informaIii asupra gra ului istensiei %n ileusului paraliti' posttraumati'. Aus'ultaIia tre!uie f"'ut" 'u r"! are Ki repetat" pentru a a ate 'on'lu ente. Astfel# %n le*iunile unui $is'er 'a$itar# *gomotele peristalti'e lipses' %n peste EGH in 'a*uri. Per'eperea *gomotelor intestinale la !a*a ,emitora'elui orientea*" iagnosti'ul '"tre o ,ernie iafragmati'" traumati'". TuKeul re'tal sauLKi $aginal este o!ligatoriu. Durerea pro$o'at" la palparea fun ului e sa' Douglas# !om!area a'estuia sau %mp"starea ureros" tra u' un re$"rsat intraperitoneal. TR ne informea*" asupra integrit"Iii anusului inferior# a prostatei# a uretrei sau asupra unor eform"ri# 'onse'inIa fra'turilor e !a*in. E(amenul perineului se poate %n',eia soli'it.n !olna$ul s" urine*e Ki la ne$oie $om efe'tua 'ateterismul uretral. &n 'onse'in"# supra$eg,erea !olna$ului timp e '.te$a ore <%n afara 'a*urilor e$i ente 'are ne'esit" un tratament ime iat= ne $a l"muri asupra iagnosti'ului. Da'"

1@

nu e(ist" le*iune $is'eral"# starea !olna$ului se $a %m!un"t"i. Pre*en a le*iunilor u'e %n fun'ie e organul le*at# la apariia i e*$oltarea urm"toarelor sin roame1 ( Sin romul e ,emoragie intern" intraperitoneal" sau retroperitoneal"# atorat le*iunii organelor paren',imatoase# me*ourilor sau $aselor mari2 ( Sin romul e iritaie peritoneal" 'onse'uti$ le*"rii organelor 'a$itare2 ( Sin romul mi(t re*ultat prin intri'area 'elor ou" sin roame e mai sus2 ( Sin romul 'omple( al traumati*ailor.

0.4.1 Sin romul e ,emoragie intern" intraperitoneal" Se 'ara'teri*ea*" printr)o ,ipo$olemie i anemie a'ut". Traumati*atul este a inami'# asteni'# sau impotri$" agitat# an(ios# pre*int" s'otoame# $erti-# ispnee i sete imperioas". La e(amenul o!ie'ti$ se e$i enia*"1 tegumente i mu'oase pali e# transpirate# e(tremit"i re'i# pulsul iniial ta,'ar i'# apoi filiform# ta,ipnee# s'" erea presiunii arteriale# %n final 'olaps# anurie. Semnele lo'ale pot fi estompate. Datorit" ,emoperitoneului urerea a! ominal" este spontan" i 'ontinu"# ar e mai mi'" intensitate e'.t %n peritonit". A! omenul este 'el mai a esea meteori*at# ar poate fi pre*ent" ap"rarea mus'ular" f"r" rigitatea lemnoas" 'ara'teristi'" sin romului peritoniti'. &n ,emoragia spaiului retroperitoneal <6RP=# e$oluia este mai rapi " <rupturi renale# $as'ulare# retroperitoneale=# restul semnelor fiin asem"n"toare 'elor esrise mai sus. De remar'at '" %n a'east" situaie 'ore'tarea ,ipo$olemiei nu ameliorea*" nota!il starea e o'# eterminat" i e iritaia terminaiilor $agosimpati'e in spaiul retroperitoneal.

0.4.0 Sin romul e iritaie peritoneal" traumati'" Se instalea*" !rus' %n 'a*ul rupturilor e organe 'a$itare sau %n oi timpi# '.n o le*iune in'omplet" a peretelui se transform" %n urma unor fenomene e ne'ro*" %ntr)o perforaie 'omplet". Durerea a! ominal" este intens" i are un 'ara'ter 'ontinuu# sf.ietor.

1B

&n 'a*ul le*iunii unui organ suprame*o'oli'# lo'ali*area iniial" a urerii este %n eta-ul a! ominal superior# es'in*.n ulterior spre flan'uri i fose ilia'e atorit" migr"rii pro uselor patologi'e spre spaiile parieto'oli'e. Le*iunile enterale se 'ara'teri*ea*" printr)o urere iniial periom!ili'al"# 'are apoi es'in e spre fun ul e sa' DOUGLAS. Dup" un inter$al e timp relati$ s'urt# urerea e$ine ifu*" i e(trem e $ie prin generali*area peritonitei. A! omenul e$ine imo!il# 'ontra'tura mus'ular" e(trem e %ntins"# e(ist" ,ipereste*ie 'utanat" mar'at". La palpare a! omenul " o sen*aie e re*isten" e$i ent"# 'eea'e a atras enumirea e 7a! omen e lemn8. Tueul re'tal sau $aginal in i'" o sensi!ilitatea 'res'ut"# superioar" 'elei in sin romul ,emoragi'. Per'uia poate e$i enia un semn 'lini' foarte important# ispariia matit"ii pre,epati'e# atorit" interpunerii aerului %n spa iul intra,epato) freni'. E(amenul ra iologi' 'onfirm" lama e aer e la a'est ni$el i 'onfirm" e(istena perfoaii igesti$e posttraumati'e. La 'a*urile un e e(ist" at.t le*iuni paren',imatoase '.t i ale organelor 'a$itare# ta!loul 'lini' 'onine at.t elemente 'lini'e generale i lo'ale e ,emoragie '.t i e iritaie peritoneal".

0.9 /orme anatomo)'lini'e 0.9.1 Traumatismele pan'reasului

Traumatismele pan'reasului sunt relati$ rare# 'ir'a 1GH in totalul traumatismelor a! ominale ar eose!it e gra$e. Raritatea re*ult" in situaIia anatomi'" profun " %n eta-ul a! ominal superior# pan'reasul fiin a'operit e organele $e'ine Ki %n 'onta't 'u marile $ase. Din a'east" 'au*"# EGH in in-uriile pan'reati'e sunt aso'iate 'u alte le*iuni intraa! ominale 'u o me ie e 4 le*iuni pe !olna$. A'easta e(pli'" rata %nalt" a mor!i it"Iii Ki mortalit"Iii1 -um"tate in e'esele ime iate se atorea*" le*iunilor $as'ulare# iar e'esele tar i$e se atorea*" %n mare parte infe'Iiei Ki insufi'ienIei organi'e multiple. Apro(imati$ 1GH in e'ese sunt atri!uite ire't le*iunilor pan'reati'e a '"ror gra$itate este legat" Ki e pre*enIa sau

1C

a!senIa le*iunilor uetului pan'reati' prin'ipal. Cele mai multe 'ompli'aIii postoperatorii pot fi atri!uite re*ol$"rii ina e'$ate a le*iunilor u'tale. +e'anismul e pro u'ere a le*iunilor pan'reati'e este $ariat Ki amintim1 ) stri$irea glan ei pe 'oloana $erte!ral" prin impa't puterni' %n regiunea epigastri'"2 ) pl"gile penetrante a! ominale2 ) traumatismele intraoperatorii %n 'ursul ',irurgiei ul'erelor gastro) uo enale penetrante Ki a '"ilor !iliare2 ) traumatismele e(ploratorii %n 'ursul ',irurgiei ul'erelor gastro) uo enale penetrante Ki a '"ilor !iliare2 ) traumatismele e(ploratorii %n 'ursul 'olangiografiei intraoperatorii sau en os'opi'e retrogra e2 ) en os'opia $irsungian". In iferent e me'anismul pro u'erii# aproape ori'e le*iune pan'reati'" este urmat" e apariIia pan'reatitei a'ute Ki# 'a urmare# fie'are traumatism pan'reati' tre!uie 'onsi erat Ki tratat 'a o pan'reatit" a'ut" potenIial". &n traumatismele pan'reasului 'u le*iuni a! ominale aso'iate 'lini'a este e a! omen a'ut# 'u stare general" gra$"# Ko'# suger.n sin romul e ,emoragie intern" KiLsau peritonit"# situaIie 'are impune laparotomia e(ploratorie e urgenI". Intraoperator iagnosti'ul le*iunilor semnifi'ati$e pan'reati'e poate fi ifi'il. +ane$ra Oo',er tre!uie 'ompletat" 'u mo!ili*area fle(urii ,epati'e Ki porIiunii a treia a uo enului p.n" la $asele me*enteri'e superioare. Este in i'at" inspe'Iia porIiunii retroperitoneale a uo enului Ki feIei posterioare a 'apului pan'reati'. Inspe'Iia 'ontinu" 'u e(aminarea aspe'tului suprafeIei anterioare a uo enului# pan'reasului# in'lu*.n marginile ) superioar" Ki inferioar" ale a'estuia. C.n sunt suspe'tate le*iuni posterioare 'orporeo)'au ale# mo!ili*area splinei permite e(plorarea a e'$at". Peste E?H in le*iunile pan'reati'e pot fi iagnosti'ate printr)o inspe'Iie minuIioas" Ki o e(punere a e'$at". %n ?H in 'a*uri sunt ne'esare in$estigaIii mai 'omple(e mai ales pentru e'elarea le*iunilor u'tale. E'ografia intraoperatorie Ki mai ales pan'reatografia en os'opi'" retrogra " tre!uie pra'ti'ate '.n este suspe'tat" le*iunea u'tal" pan'reati'"# e a '"rei re*ol$area epin e

1E

e'isi$ mor!i itatea postoperatorie. &n traumatismele pan'reati'e i*olate# e$oluIia poate fi mai trenant"# %nKel"toare# %n trei timpi1 stare iniIial" e Ko' 'u suferinI" a! ominal" mai puIin gra$" Ki f"r" alte in i'aIii e laparotomie2 inter$al li!er 'u remisiunea net" a semnelor 'lini'e Ki apoi ta!lou ramati' e pan'reatit" a'ut" sau# impotri$"# e$oluIie torpi " 'u apariIia tar i$" a unui pseu o',ist postne'roti'. Starea iniIial" e Ko' 'u 'olaps este eterminat" e formarea ,ematomului pan'reati' 'are irit" terminaIiile ple(ului 'elia' Ki e'lanKea*" importante tul!ur"ri $asomotorii %ntreIinute apoi e efe'tul Pininelor plasmati'e a'ti$ate prin a'Iiunea en*imelor pan'reati'e. A'esta stare e Ko' 3 'olaps urea*" $aria!il# 4)10 ore# %n fun'Iie e rea'ti$itatea organismului Ki terapia intensi$" apli'at". Urmea*" inter$alul li!er# 'e poate ura e la '.te$a ore p.n" la 09 ore# %n 'are se re resea*" starea general"# tul!ur"rile $asomotorii Ki urerile a! ominale lo'ale iminua# up" 'are se instalea*" ta!loul pan'reatitei a'ute posttraumati'e 'u Ko'ul en*imati'. +ai rar e$oluIia este torpi "# 'u ureri mo erate epigastri'e# sin rom fe!ril Ki fenomene ispepti'e. &ntr)un inter$al $aria!il# e la 1G *ile la '.te$a luni se e*$olt" pseu o',istul pan'reati' in i$i uali*at la palpare 'a o formaIiune epigastri'" su! tensiune# mai rar flu'tuent"# puIin mo!ili*a!il" palpator Ki imo!il" 'u miK'"rile respiratorii. E(plorarea !olna$ilor 'u posi!ile le*iuni pan'reati'e este 'omple(". Ni$elul amila*ei seri'e este nespe'ifi' fiin 'res'ut %n oar @1H in 'a*urile 'u traumatisme pan'reati'e. CreKterea persistent" a amila*emiei %n 'onte(tul simptomelor a! ominale persistente 'onstituie %ns" o in i'aIie pentru e(plorarea ',irurgi'al". Pasa-ul !aritat igesti$# e'ografia a! ominal" Ki tomografia

'omputeri*at" pot a u'e elemente e'isi$e %n iagnosti'ul le*iunilor pan'reati'e.

Clasifi'area traumatismelor pan'reati'e Tipul I1 'ontu*ia pan'reati'" simpl" 'u integritatea 'apsulei Ki ,ematom su!'apsular# f"r" le*iuni u'tale. Tipul II1 rupturi pan'reati'e istale <'au ale= parIiale sau 'omplete 'u le*iuni u'tale. Tipul III1 rupturi pan'reati'e pro(imale <'efalo'orporeale= parIiale sau 'omplete 'u le*iuni u'tale.

0G

Tipul I51 traumatisme gra$e 'u ila'er"ri pan'reati'o) uo enale# le*iuni ampulare Ki u'tale.

/ig. nr. 1Traumatism al pan'resului e tip I5

Tratamentul este a aptat fa*ei e$oluti$e a traumatismului pan'reati' Ki este un tratament 'omple(# me i'o)',irurgi'al. Dup" tratamentul iniIial %n terapie intensi$" urmea*" inter$enIia ',irurgi'al" 'are are 'a o!ie'ti$e1 'ontrolul ,emoragiei# e!ri area Iesutului pan'reati' e$itali*at# pre$enirea infe'Iiei# rena-ul a e'$at Ki p"strarea a '.t mai mult Iesut pan'reati' fun'Iional. Tipul I le*ional# 'are este pre*ent %n CGH in 'a*uri# se re*ol$" %n general prin ,emosta*"# infiltraIii 'u (ilin" Ki rena- e $e'in"tate . Tipul II le*ional# se tratea*" optim prin pan'reate'tomie istal" 'u sau f"r" splene'tomie. Tipul III# se poate trata prin pan'reate'tomie istal" faI" e le*iunea u'tal"# a-ung.n u)se la o pan'reate'tomie su!total". O alt" opIiune poate fi u!la pan'reati'o)-e-unostomie pe ans" %n Q a tranKelor e ruptur". Tipul I5 le*ional# 'onstituie o pro!lem" ma-or" e e'i*ie. Le*area gra$" a !lo'ului uo enopan'reati' impune uo eno)pan'reate'tomia. Pentru luarea e'i*iei optime este e multe ori ne'esar" efe'tuarea intraoperator a 'olangiografiei# pan'reatografiei Ki e$aluarea ampulei. Sele'tarea tratamentului optim epin e e integritatea 'analului !iliar prin'ipal# a ampulei Ki e se$eritatea le*iunilor uo enale aso'iate. Rata 'ompli'aIiilor ma-ore 'um sunt a!'esele# ,emoragiile# fistulele Ki pseu o)',isturile $aria*" %ntre 4GH Ki 9GH la !olna$ii 'are supra$ieIuies' Ko'ului

01

iniIial. +ortalitatea %n traumatismele pan'reati'e $aria*" up" i$erKi autori %ntre 1GH Ki 0?H .

0.9.0 Traumatismele ,epati'e /i'atul este organul 'el mai fre'$ent interesat e pl"gile penetrante Ki al oilea %n 'ursul 'ontu*iilor a! ominale. /oarte gra$e prin e$oluIie# le*iunile traumati'e ale fi'atului au un pro'ent e mortalitate e 1G)19# a-ung.n la CG %n 'a*ul interes"rii marilor $ase aferente sau eferente fi'atului <le*iuni e gra ul 5 Ki 5I=. Gra$itatea le*iunilor ,epati'e este mult sporit" e in'i enIa mare a le*iunilor aso'iate# %n peste ?GH in 'a*uri# 'onte(tul fiin plurile*ional. Raporturile %ntinse %ntre faIa 'on$e(" a fi'atului# peretele tora'i' Ki iafragm e(pli'" fre'$enta aso'iere a le*iunilor lo!ului rept ,epati' 'u 'ontu*iile tora'i'e inferioare repte# 'u sau f"r" fra'turi 'ostale. Le*iunile aso'iate intraa! ominale 'ele mai fre'$ente sunt ,ematomul

retroperitoneal# le*iunile splinei Ki rini',iului. &n fun'Iie e mo ul e a'Iiune# natura# lo'ul e a'Iiune al agentului $ulnerant Ki gra$itatea le*iunilor a'estea sunt %mp"rIite %n Kase gra e 1 )gra ul I1 ,ematom su!'apsular 'e interesea*" su! 1GH in suprafaI"2 plag" ,epati'" superfi'ial"# a .n'ime su! 1 'm %n paren',im2

/ig. nr. 0.Le*iuni ale fi'atului e gra ul I

)gra ul II1 ,ematom su!'apsular 'u interesare a 1G)?GH in suprafaI"2 ,ematom intraparen',imatos 'u iametrul su! 1G 'm2 plag" ,epati'" 'u a .n'ime e ma(imum 4 'm Ki lungime ma(im" e 1G 'm2

00

/ig. nr.4 Le*iuni ale fi'atului e gra ul II

)gra ul III1 ,ematom su!'apsular 'u interesare a peste ?GH in suprafaI"2 ,ematom intraparen',imatos 'u iametrul peste 1G 'm2 plag" 'u a .n'ime mai mare e 4 'm2

/ig.nr.9 Le*iuni ale fi'atului e gra ul III

)gra ul I51 ruptur" e paren',im 'e interesea*" 0?)B?H intr)un lo! sau 1)4 segmente intr) un singur lo!2

/ig.nr.? Le*iuni ale fi'atului e gra ul I5

)gra ul 51 rupturi e paren',im 'e interesea*" mal mult e B?H intr)un lo! sau peste 4 segmente intr)un singur lo!2 le*iuni $as'ulare 'u mare ris' $ital <arter" ,epati'"# $en" port"# $ene ,epati'e# $ena 'a$" superioar"=2

04
/ig.nr.@ Le*iuni ale fi'atului e gra ul 5

) gra ul 5I1 e(plo*ia e paren',im# a$ulsia ,epati'". Clini'a este ominat" e sin romul e ,emoragie intern". Trei forme 'lini'e se aso'ia*" semnelor e ,emoragie intern"1 a= 6emoragia 'ata'lismi'"# prin le*iuni ale $aselor -u(ta,epati'e sau e(plo*ia e paren',im# %n general easupra resurselor terapeuti'e2 != 6emoragia masi$" %nsoIit" e Ko' ,ipo$olemi'. %n afara semnelor e Ko'# la e(amenul lo'al al a! omenului se pot 'onstata1 sensi!ilitate mai a''entuat" %n ,ipo'on rul rept Ki !a*a ,emitora'elui rept ira iate %n um"rul rept# semne e re$"rsat intraperitoneal# 'ontra'tur" a! ominal" <efe'tul iritant al !ilei %n peritoneu=# aso'ite 'u $"rs"turi# ileus paraliti'# i'ter Ki su!i'ter. Durerea are %ns" fre'$ent un 'ara'ter ifu*. '= 6emoragia %nt.r*iat"# %n oi timpi <ruptur" %n oi timpi=. E(plor"rile para'lini'e sunt ierar,i*ate %n fun'Iie e starea traumati*atului ar Ki e rapi itatea# ris'ul Ki in i'ele lor e po*iti$itate. )Pun'Iia a! ominal" po*iti$" este sufi'ient" pentru a in i'a o e(plorare ',irurgi'al" e urgenI". )Da'" m"surile ime iate e eKo'are au permis e',ili!rarea !olna$ului ra iografia tora'o)a! ominal" permite epistarea le*iunilor osoase 'on'omitente iar tomografia 'omputeri*at" a u'e ate pre'ise asupra segmentelor infar'ti*ate permiI.n emar'area spe'ifi'" %ntre fi'atul normal Ki 'el le*ional. ) &n le*iunile ,epati'e mi'i# 'u s.ngerare minim" arteriografia sele'ti$" ,epati'" Ki s'intigrafia ,epati'" pre'i*ea*" %ntin erea Ki se iul intraparen',imatos sau su!'apsular al ,emoragiei.

09

Tratamentul ',irurgi'al tre!uie %n'eput printr)o a!or are rapi " a organului# 'alea e a''es fiin e o!i'ei laparotomia me ian"# 'are poate fi m"rit" %n am!ele

sensuri Ki e$entual !ranKat" Ki transformat" %n tora'o)freno)laparotomie. Dup" aspirarea ,emoperitoneului se apre'ia*" e(a't le*iunile prin inspe'Iie# palpare Ki e$entual e'ografie intraoperatorie. C.n ,emoragia este a!un ent" este ne'esar" ,emosta*a pro$i*orie. A'easta se reali*ea*" prin mane$ra Pringle# 'are 'onst" %n 'lampa-ul igital sau 'u un laI al pe i'ului ,epati' sau prin apli'area unei pense 'lampe nestri$itoare pe artera ,epati'" 'omun" Ki $ena port"2 mane$ra nu tre!uie s" ep"Keas'" 1? minute %n 'on iIii e normotermie Ki 4G minute %n 'on iIii e ,ipotermie lo'al" 'u a ministrare e steroi*i sau ,ipotermie sistemi'".6emosta*a %n 'a*ul le*iunilor ,epati'e s.nger.n e# se poate reali*a prin $i*uali*area $aselor Ki 'anali'uleior !iliare 'are sunt ligaturate sau ipate 'u ,emo'lipuri a e'$ate. Ele'tro'auteri*area 'lasi'" sau 'u ele'tro'auterul 'u argon Ki agenIi ,emostati'i topi'i lo'ali <gelul e fi!rin"# trom!in" us'at" et'.= pot 'onstitui agenIi a -u$anIi %n reali*area ,emosta*ei Ki !ilista*ei# ar nu se pot su!stitui ligaturii ire'te a $aselor 'are s.ngerea*". Le*iunile ,epati'e superfi'iale# 'u s.ngerare oprit" %n momentul laparotomiei pot !enefi'ia e rena- simplu numai up" 'e s)a e(plorat a .n'imea lor. Pl"gile superfi'iale simple $or fi saturate 'u 'atgut gros prin fire %n RUS. Pl"gile profun e# suturate la suprafaI" pot antrena ulterior e*$oltarea e ,ematoame ise'ante# 'ompli'ate 'u ,emo!ilie# a!'ese Ki ,emoragii se'un are. De a'eea pl"gile anfra'tuoase Ki profun e !enefi'ia*" e e!ri are# e('i*ie# sutur" Ki rena-. De!ri area se e(e'ut" instrumental sau prin igito'la*ie Ki reali*ea*" %n ep"rtarea %ntregii 'antit"Ii e Iesut ,epati' e$itali*at 'are este sursa fi!rinoli*ei# infe'Iiei# ,emo!iliei Ki ,emoragiei se'un are. De!ri area se transform" uneori# pentru le*iunile situate marginal# %ntr)o re*e'Iie ,epati'" atipi'". Sutura se e(e'ut" %n profun*ime 'u 'atgut gros# 'u a' atraumati' mare# suplu Ki 'ur!# la 0 'm lateral e marginile pl"gii# interes.n $ersanIii %n %ntregime# pentru a nu reali*a o 'a$itate in',is". La ne$oie ligatura se poate spri-ini pe f.Kii e apone$ro*"# epiploon sau meKe a!sor!a!ile e De(on.

0?

O nou" te,ni'" e reali*are a ,emosta*ei# prin 'ompresia unui lo!# 'are este %n %ntregime %nf"Kurat %ntr)o meK" sau folie a!sor!a!il" in a'i poliglJ'oli' sau poligla'tin"# a fost inspirat" e tratamentul le*iunilor spleni'e. Te,ni'a presupune %nf"Kurarea 'ompresi$" a unui lo!# folosin ligamentul fal'iform 'a *on" e inserIie a %n$elitorii <Trap=.Se a resea*" le*iunilor 'omple(e e paren',im ale unui lo! ar f"r" interesarea $aselor mari peri,epati'e. Rata mortalit"Iii la !olna$ii trataIi prin a'east" te,ni'" <mes, Trapping= este %ns" foarte ri i'at" %ntre 0?H Ki 4BH. &n le*iunile ,epati'e se$ere <gra ul I5 Ki 5= 'u le*iuni ale pe i'ulilor $as'ulo)!iliari glissonieni prin'ipali Ki fra'turi e lo! ,epati' se e(e'ut" re*e'Iia ,epati'" reglat"# 'are %nseamn" %n ep"rtarea unei porIiuni tisulare tri imensionale# !ine elimitat" morfofun'Iional <lo!)se'tor# segment=. &n 'a*ul le*iunilor gra$e e $ene ,epati'e Ki $en" 'a$" -u(ta,epati'" 'are a-ung s" fie epistate Ki operate <marea am-oritate a$.n o e$oluIie 'ata'lismi'"= se pre'oni*ea*" te,ni'a Kuntului S',ro'P atrio)'a$# 'om!inat 'u mane$ra Pringle. Reali*area Kuntului atrio'a$ ne'esit" sternotomie me ian"# frenotomie# i*olarea $enei 'a$e superior la ni$elul peri'ar ului atriului rept Ki inferior %n *ona $enelor renale. &n a'est fel# oprirea flu(ului sang$in %nspre Ki inspre fi'at# ofer" 'on iIiile e e(punere Ki reparaIie a $enelor ,epati'e Ki $enei 'a$e %n se'torul -u(ta,epati'# mortalitatea %n a'este 'a*uri ep"KeKte ?GH. Drena-ul !iliar e(tern este un gest ',irurgi'al unanim a mis pentru pl"gile ,epati'e mai a .n'i e 4 'm# pentru le*iunile -u(ta,ilare Ki pentru marea ma-oritate a pl"gilor '"ilor !iliare e(tra,epati'e. M Le*iunile $enei porte# eKi rare <G#GBH in totalul traumatismelor a! ominale= sunt eose!it e gra$e 'u o mortalitate 'e $aria*" %ntre ?GH Ki @9H. Le*iunile portei sunt e o!i'ei aso'iate 'u 'ele e arter" ,epati'" Ki 'analul !iliar prin'ipal# ar Ki 'u le*iuni ,epati'e uo enale# pan'reati'e et'. 5ena port" asigur" CGH in totalul flu(ului sang$in spre fi'at# a u'.n ?GH in ne'esarul e o(igen ,epati'. %n pl"gile laterale Ki ila'er"rile parIiale# $enorafia lateral" 'u fire e polJpropJlen" ?)G este prefera!il" a'" e posi!il". Pentru pl"gile 'ir'umferenIiale Ki ila'er"rile mari se pot pra'ti'a1 ligatura portei# re*e'Iia 'u anastomo*" termino) terminal"# interpo*iIia e grefon Ki Kuntul porto)sistemi'. DeKi ligatura portei este rareori 'ompati!il" 'u supra$ieIuirea poate 'onstitui o mane$r" sal$atoare# a'"

0@

operaIia reparatorie este impra'ti'a!il" ime iat. Se poate reinter$eni la 09 ore '.n se pot interpune grefe autogene in $en" -ugular" sau spleni'" sau o prote*" Gorete(. +ortalitatea %n 'a*urile 'u ligatura %n urgenI" a $enei porte urmat" e reinter$enIie reparatorie a-unge la EGH. Da'" agentul traumati' a interesat Ki o ramur" a arterei ,epati'e a'easta poate fi ligaturat" ar# interesarea arterei ,epati'e proprii ne'esit" arteriografie. M Le*iunile '"ilor !iliare e(tra,epati'e# re'unos'ute prin pre*enIa !ilei %n peritoneu sau prin 'olangiografia intraoperatorie# se re*ol$" astfel1 ) pl"gile sau ila'er"rile 'ole'istului se re*ol$" prin 'ole'iste'tomie 'u menIiunea '"# %n le*iunile aso'iate ale C:P# 'ole'istul poate ser$i 'a material e plastie sau rept 'ale eri$ati$" %n anastomo*ele !ilio) igesti$e2 ) le*iunile C.:.P.1 %n rupturile parIiale se e(e'ut"# sutura tutori*at" pe tu! Oe,r2 %n rupturile totale se e(e'ut" '.n nu e(ist" pier ere e su!stanI"# sutura 'ap la 'ap pe tu! Oe,r tutore 'u fire separate# '.n e(ist" pier ere e su!stanI"# 'e nu permite refa'erea anatomi'" a C:P# se re'urge la anastomo*" 'ole o'o) uo enal" < e o!i'ei pe tutore in 'au*a 'ali!rului re us al C:P=# anastomo*" ,epati'o)-e-unal" sau iferite anastomo*e 'ole'isto) igesti$e. Compli'aIiile traumatismelor ,epati'e se impart %n 'ompli'aIii lo'ale <,emoragia# ,emo!ilia# !iliragia# ne'ro*a septi'" sau asepti'" a fi'atului traumati*at# a!'esul ,epati' et'.= Ki 'ompli'aIii generale <insufi'ienIa ,epato)renal"# 'oagulopatie e 'onsum# ,ipotermia et'=. ) 6emoragia pre'o'e poate apare ime iat postoperator# tr" .n un 'ontrol insufi'ient al ,emosta*ei ',irurgi'ale# mai ales up" tamponament# mes, Trapping sau ignorarea unor le*iuni. ) 6emoragia se'un ar" sur$ine up" emeKare# mo!ili*area tu!urilor e ren# e o!i'ei la 0)4 *ile# fiin 'onse'inIa ne'ro*ei ,epati'e Ki a infe'Iiei. Ea poate fi fa$ori*at" e tul!ur"rile e 'oagulare netratate %n timp optim. ) 6emo!ilia posttraumati'" repre*int" inun area ar!orelui !iliar 'u s.nge <mai fre'$ent arterial= 'are se e(teriori*ea*" prin tu!ul igesti$. Compli'aIia are trei semne 'lini'e 'lasi'e1 Mi'ter e tip me'ani' atorit" o!stru'Iiei C:P prin ',eaguri2

0B

M ureri %n ,ipo'on rul rept e tip 'oli'ati$ eterminate e istensia 5: Ki migrarea ',eagurilor prin C:P2 M ,emoragii igesti$e e(teriori*ate prin melen" sau ,emateme*". La tria a simptomati'" se pot a "uga1 stare fe!ril"# istensie a! ominal" Ki ,epatomegalia ureroas". La a'eKti !olna$i anamne*" epistea*" un traumatism ,epati' <tratat ',irurgi'al sau nu= 'u s"pt"m.ni# luni sau ',iar ani %n urm". Tre!uie eliminate alte 'au*e mai rare e ,emo!ilie <'an'er# litia*"# ,emangiom# 'olangit" et'=. Colangiografia intraoperatorie# en os'opi'" retrogra " sau pe tu!urile e rena!iliar# e'ografia# s'intigrama ,epati'"# TC Ki mai ales arteriografia sele'ti$" a arterei ,epati'e sunt e ifi'atoare pentru iagnosti'. Tratamentul urm"reKte reali*area ,emosta*ei efiniti$e Ki rena-ul !iliar e(tern temporar e e'ompresiune2 la a'estea se a aug" rena-ul peritoneal Ki anti!ioterapia 'u spe'tru larg. Drena-ul Ki mesa-ul ,ematomului intraparen',imatos au un in i'e e soluIionare e oar ?GH. Sutura parIial" a 'a$it"Iii ne'roti'e Ki rena-ul ei# ,epate'tomia reglat"# ligaturile arteriale sau o!stru'Iia intralumenal" pe 'ateter 'u !alonaK sau prin em!oli*are a arterei fistuli*ate sunt pre*ente %n in$entarul terapeuti'. Tratamentul 'ompli'aIiilor !iliare1 ) fistulele !iliare e(terne2 e o!i'ei se $in e'" spontan a'" nu e(ist" un o!sta'ol pe '"ile !iliare <'ontrol prin 'olangiografie en os'opi'" retrogra "=2 ) peritonita !iliar" ne'esit" reinter$enIia e urgenI"# fiin eose!it e gra$"

prin to(i'itatea !ilei <%n spe'ial a s"rurilor !iliare= Ki prin e(su aIia masi$" intraperitoneal" pro$o'at" e !ila ,iperton"2 ) pseu o',isturi post)traumati'e 'u 'onIinut !iliar sau !ilio,emati' 'u e$oluIie latent" e o!i'ei spre a!'ese intraperitoneale. Compli'aIiile infe'Iioase sunt $ariate Ki re uta!ile1 a!'esul ,epati' %ntr)o 'a$itate restant"# ne'ro*a septi'" a fi'atului# peritonitele lo'ali*ate sau ifu*e# Ko'ul to(i'o)septi' et'.

0.9.4 Traumatismele splinei Splina este organul 'el mai fre'$ent intersat %n traumatismele a! ominale. Le*iunile traumati'e ale splinei se pro u' mai fre'$ent prin 'ontu*ii <rupturi= Ki mai rar prin arme al!e sau e fo' <pl"gi=. A''i entele e 'ir'ulaIie Ki 'ele e mun'" sunt 0C

responsa!ile e 'ea mai mare parte a 'ontu*iilor spleni'e# mai ales '.n interesea*" ,ipo'on rul st.ng# anterior sau lateral Ki '.n sunt %nsoIite e fra'turi ale ar'urilor 'ostale st.ngi. Organul mai poate fi le*at %n 'ursul inter$enIiilor ',irurgi'ale pe 'olon# stoma' Ki pan'reas# '.n e o!i'ei este $or!a e le*iuni ale 'apsulei spleni'e.

Le*iunile traumati'e pot sur$eni pe o splin" normal" sau pe o splin" patologi'". A'easta in urm" este mai e(pus" %n 'a* e agresiune traumati'" in 'au*a $olumului s"u mare Ki fria!ilit"Iii 'res'ute. Tipurile e le*iuni traumati'e ale splinei# up" 'lasifi'area RComitetului Aso'iaIiei Ameri'ane a ',irurgilor traumatologiS sunt1 ) Tipul I1 ,ematom su!'apsular su! 1GH in suprafaI"2 ruptur" su! 1 'm in paren',im2 ) Tipul II1 ,ematom su!'apsular 'e interesea*" %ntre 1G Ki ?GH in suprafaI"# ruptur" 'u profun*ime1)4 'm in paren',im f"r" interesarea $aselor tra!e'ulare2 ) Tipul III1 ,ematom su!'apsular 'e interesea*" peste ?GH in suprafaI" sau ,ematom intraparen',imatos 'u iametrul peste ? 'm# ruptur" e paren',im 'u a .n'ime mare e 4 'm sau 'are interesea*" $asele tra!e'ulare. ) Tipul I51 ruptur" profun " 'u interesarea $aselor ,ilare sau segmentare# 'u e$as'ulari*are a peste 0?H in organ2

/ig.nr.B Traumatism al splinei e e(plo*ia) Tipul 51 smulgerea pe i'ulului spleni'#gra ul I5 paren',imului. &n general ta!loul 'lini' este ominat e semnele e Ko' ,emoragie Ki e

,emoragie intraperitoneal". Diagnosti'ul poate fi orientat e o plag" al '"rei traie't

0E

re'onstituit interesea*" lo-a spleni'" la !a*a ,emitora'elui st.ng. Se eose!es' trei forme 'lini'e1 I. /orma supraa'ut" ) se %nsoIeKte e semnele Ko'ului ,emoragie se$er. +a-oritatea !olna$ilor mor la s'urt inter$al up" traumatism# uneori ',iar %nainte sau %n 'ursul transportului la spital. II. /orma a'ut"# 'ea mai es %nt.lnit"# pre*int" ou" 'ategorii e semne 'lini'e1 ) semne generale e ,emoragie1 paloare# ta,i'ar ie# ,ipotensiune arterial" 'u ten inI" la s'" ere %n ortostatism# lipotimie2 ) semne lo'ale a! ominale1 urere spontan" %n ,ipo'on rul st.ng ira iin uneori %n um"rul st.ng <semnul Oe,r=# urere pro$o'at"# ',iar ap"rare mus'ular" %n ,ipo'on rul st.ng# matitate eplasa!il" pe flan'uri# matitate fi(" sau tumefa'Iie mat" fi(" <semnul :alan'e=# 'are la repetarea e(amenului poate progresa spre fosa ilia'" st.ng". Semnele generale e ,emoragie Ki semnele a! ominale se agra$ea*" progresi$# impun.n o supra$eg,ere 'ontinu" 'u repetare fre'$ent" a e(amenului 'lini' Ki luarea %n timp optim a e'i*iei e laparotomie. III. /orma 'u e$oluIie %n oi timpi %n 'are# up" o stare sin'opal" 'u greaI" Ki $"rs"turi sau ',iar Ko' iniIial# !olna$ul %Ki re$ine aproape 'omplet# %ntre a''i entul iniIial Ki Ko'ul ramati' se interpune o perioa " e latenI" %n 'are persist" totuKi o serie e semne 'lini'e1 un gra e paloare# ta,i'ar ie# ten inI" la lipotimii# su!i'ter#

su!fe!r" sau fe!r" 4CUC# ureri spontane Ki la palpare %n ,ipo'on rul st.ng# greIuri# $"rs"turi# meteorism a! ominal# matitate sau %mp"stare profun "# ureroas" %n 'a ranul superior st.ng al a! omenului. Su!stratul le*ional al a'estei forme 'lini'e poate fi1 rupture se'un ar" a unui ,ematom intraspleni'# rupture %nt.r*iat" a unui ,ematom perispleni' !lo'at iniIial e a erenIele in -urul organului sau eprin erea se'un ar" a ',eagului 'e o!strua o plag" $as'ular" us'at" e la ni$elul pe i'ulului sau -u(ta,ilar. Reluarea ,emoragiei se pro u'e 'el mai fre'$ent %n primele ou"# trei *ile# mai rar %n primele ou" s"pt"m.ni# ar poate apare Ki up" luni e *ile2 ea poate fi fa$ori*at" e tuse# $"rs"turi# un pr.n* !ogat et'.

4G

Diagnosti'ul para'lini'# %n forma a'ut"# se !a*ea*" pe e$oluIie inami'" a ,emoglo!inei Ki ,emato'ritului 'are# eKi puIin mo ifi'ate %n fa*ele iniIiale# pot s'" ea ramati' ulterior moti$ pentru 'are se monitori*ea*" orar. ) Pun'Iia e(ploratorie a! ominal" poate ar"ta pre*enIa e s.nge in'oagula!il pun.n in i'aIia e 'eliotomie pentru ,emoperitoneu. Pun'Iia negati$" nu infirm" iagnosti'ul e le*iune spleni'". ) Ra iografia a! ominal" simpl" poate e$i enIia m"rirea e $olum a opa'it"Iii spleni'e# as'ensionarea Ki re u'erea mo!ilit"Iii ,emi iafragmului st.ng. Diagnosti'ul poate fi 'onfirmat 'u 'ertitu ine e tomografia 'omputeri*at" a! ominal". ) &n forma 'u e$oluIie %n oi timpi se mai pot pra'ti'a e'ografia a! ominal"# tran*itul !aritat# irigos'opia# arteriografia sele'ti$"# 'are poate sta!ili topografia Ki %ntin erea le*iunilor $as'ulare arteriale Ki s'intigrama spleni'" 'e poate e$i enIia *one la'unare. Le*iunile traumati'e ale splinei au in i'aIie a!solut" e tratament ',irurgi'al %n 'a*urile 'u Ko' ,emoragie2 'ore'tarea $olemiei tre!uie %n'eput" '.t mai rapi # in 'amera e gar "# 'u s.nge# 'on'entrat eritro'itar sau su!stituenIi plasmati'i mi'ro sau ma'romole'ulari. Nu tre!uie pier ut in $e ere faptul '"# ori'e %nt.r*iere a in i'aIiei e e(plorare ',irurgi'al"# %n fa$oarea reanim"rii prelungite# managementului nonoperati$ Ki i$erselor in$estigaIii para'lini'e poate fi fatal" pentru !olna$. San'Iiunea ',irurgi'al" o!iKnuit" este splene'tomia. A'easta este in i'at" %n le*iunile $as'ulare in ,il# ,ematomul masi$ su!'apsular# rupturile multiple Ki profun e# le*iuni se$ere aso'iate ale organelor intraa! ominale Ki 'ontinuarea ,emoragiei up" %n'er'"rile e ',irurgie reparatorie spleni'". La !olna$ii 'u le*iuni i*olate ale splinei e tipul I Ki II# %n e',ili!ru ,emo inami'# la 'are nu e(ist" alte le*iuni organi'e sau priorit"Ii ma-ore se pot %n'er'a pro'e ee e splene'tomie parIial" segmentar" Ki splenorafie. Demar'area net" a unui segment spleni' e$as'ulari*at poate 'onstitui o premis" pentru %n'er'area unei re*e'Iii segmentare 'are are 'a !a*" anatomi'" i$i*iunea arterei %n ramuri segmentare %n ,ilul spleni'. Dup" ligatura ramurii segmentare# ,emosta*a suplimentar" se poate reali*a prin ligaturi separate ale pun'telor e s.ngerare# ele'tro'oagulare 'u argon# apli'are e agenIi ,emostati'i lo'ali <'olagen mi'rofi!rilar# trom!in"# gel 'u fi!rin" et'=.

41

Splenorafia poate fi %n'er'at" la !olna$ii tineri Ki mai ales la 'opii# %n 'on iIiile amintite# utili*.n pun'te separate e sutur" e preferat 'u material re*or!a!il spri-inite pe !an elete e teflon apli'ate pe 'apsul". S)au imaginat Ki te,ni'i 'u 'ontenIia 'omplet" a splinei %n sa'i Ki meKe in material re*or!a!il. Pentru reali*area 'ontenIiei 'ompressi$e este ne'esar" %ns" o mo!ili*are 'omplet" a splinei %n '.mpul operator. Te,ni'ile e implant al mi'ilor fragmente e splin" %n ometul mare <autotransplant=# up" splene'tomie# r"m.n 'ontro$ersate# ar au emonstrate e(istenIa fun'Iiei spleni'e up" inter$ale mari e timp e la a!laIia 'omplet" a organului. C,irurgia 'onser$atoare %n traumatismele spleni'e a ap"rut 'a r"spuns la o!ser$aIiile numeroase asupra 'a*urilor e infe'Iii se$ere# eseori mortale# ap"rute la 'opii 'u $.rste su! @ luni splene'tomi*aIi pentru anemii ,emoliti'e 'ongenitale. A'eKtia e*$olt" pneumonii# meningite sau septi'emii 'u e$oluIie letal" %n ?GH in 'a*uri# germenii 'el mai fre'$ent i entifi'aIi %n ,emo'ulturi fiin 1 pneumo'o'us# E. 'oli# 6. influen*ae# meningo'o'us# stafilo'o'us Ki strepto'o'us. A e$"rata in'i enI" a sepsisului se$er postsplene'tomie nu ep"KeKte %ns" G#@H la 'opii Ki G#4H la a ulIi# pro'ente 'are nu -ustifi'" e'.t %n 'a*uri !ine sele'Iionate apli'area pro'e eelor 'onser$atoare %n ',irurgia traumatismelor spleni'e. Pe e alt" parte intro u'erea $a''inului pneumo'o'i' poli$alent <Pneumo$a( 04# Pnu)immune= %n tratamentul pre'o'e post)splene'tomie pare s" 'ontri!uie la iminuarea pneumoniilor se$ere. &n unele 'entre e traumatologie in S.U.A. Se a ministrea*" e asemenea $a''in anti) V. influen*ae tip : 'on-ugat 'u poli*a,ari anti)meningo'o'i' la !olna$ii 'u $.rste e(treme splene'tomi*aIi. Anti!ioterapia profila'ti'" la !olna$ii splene'tomi*aIi se is'ut" Ki %n pre*ent# ar marea ma-oritate a ',irurgilor o a ministrea*" pe perioa e s'urte# uneori %n o*e uni'e# %n'" in momentul in u'Iiei aneste*iei generale.

Capitolul 4

&NGRIDIRI POSTOPERATORII I CO+PLICAII

40

POSTOPERATORII
4.1 &ngri-iri post)operatorii generale

&n a!senIa 'ompli'aIiilor# perioa a post)operatorie urea*" e la '.te$a *ile <',irurgie laparos'opi'"= p.n" la B)1G *ile <',irurgie es',is"=2 se suprapune inter$alului e la sf.rKitul inter$enIiei ',irurgi'ale p.n" la p"r"sirea spitalului. Tre!uie luate m"suri 'are s" pre$in" sau s" trate*e unele in'i ente sau a''i ente post)operatorii ime iate sau pre'o'e# fa$ori*.n o %ns"n"toKire rapi " a pa'ientului prin re'uperarea fun'Iiilor $itale peri'litate e traumatismul ',irurgi'al.

1. &ntoar'erea !olna$ului la pat Se fa'e 'u !ran'ar ul# e preferinI" %nsoIit e me i'ul aneste*ist 'are asigur" se'uritatea fun'Iiei

respiratorii Ki 'ar io)$as'ulare# p.n" la salonul estinat urm"ririi post)operatorii a !olna$ului. A'est salon s" fie amplasat %ntr)un lo' liniKtit al se'Iiei# 'u o temperatur" e 'ir'a 0GWC# sla! iluminat# 'u len-erie 'urat" pe patul %n'"l*it ele'tri' sau 'u sti'le 'u ap" 'al " 'e $or fi %n ep"rtate '.n !olna$ul este aKe*at %n pat. Po*iIia !olna$ului %n pat X a aptat" tipului e aneste*ie Ki e inter$enIie ',irurgi'al"1 ) aneste*ie ra,i ian" X e'u!it orsal f"r" pern" sau ',iar uKor Tren elen!urg2 ) aneste*ie general" X se re'oman " e'u!it lateral# 'u mem!rul inferior e easupra fle'tat Ki faIa spre pern"# pentru 'a %n 'a* e $"rs"tur" !olna$ul s" nu aspire 'onIinutul gastri'. Se supra$eg,ea*" tre*irea !olna$ului# 'u re$enirea st"rii e 'onKtient"# a sensi!ilit"Iii Ki a motilit"Iii.
/ig.nr.C Po*iii ale !olna$ilor %n pat

44

Dup" tre*ire# !olna$ul $a fi aKe*at %n po*iIia pe 'are o suport" 'el mai !ine2 se re'oman " po*iIia /oTler <permite o rela(are a mus'ulaturii mem!relor inferioare Ki a! omenului# miK'"rile respiratorii se pot efe'tua mai uKor=. Posi!ilele 'ompli'aIii postoperatorii ime iate sunt anunIate e1 ) mo ifi'"rile 'oloraIiei tegumentelor sau mu'oaselor# ) mo ifi'"rile temperaturii e(terioare a 'orpului# ) apariIia unei st"ri e agitaIie sau persistena unui 'alm prelungit.

0. Com!aterea urerii postoperatorii Sunt folosite ou" tipuri e su!stanIe1 ) analgeti'e ma-ore <opia'ee# eri$ate Ki su''e anee ale morfinei=# ) analgeti'e minore <neopia'ee=. Se mai pra'ti'"1 ) te,ni'i e analge*ie regional"1 ra,ianeste*ie sau aneste*ie peri ural" 'ontinu"2 ) alte te,ni'i1 a'upun'tura. Opia'eele sunt analgeti'ele e ele'Iie pentru 'om!aterea urerii post) operatorii ime iate2 sunt folosite o!ligatoriu 'el puIin %n primele 09 ore post)operator# fiin singurele 'apa!ile s" iminue*e efe'tele se'un are ale rea'Iiei simpato) a renergi'e.. Efe'tul 'el mai rapi al opia'eelor se o!Iine prin a ministrare i.$. X re'oman at la !olna$i 'u urere intens"# 'u frison# stare e agitaIie# ,ipertensiune# ta,i'ar ie <fenomene in use e o rea'Iie ,ipersimpati'oton" intens"=. /re'$ent opia'eele se a ministrea*" pe 'ale i.m.# o o*" asigur.n un ni$el analgeti' satisf"'"tor pentru o urat" e 9)C ore. Analgeti'ele minore sunt in i'ate up" inter$enIiile ',irurgi'ale 'u traumatism operator mi' sau up" 09)9C ore pentru 'om!aterea urerii up" inter$enIiile ',irurgi'ale mari2 'ea mai mare utili*are o au eri$aIii e a'i sali'ili'# algo'alminul# in ometa'ina# fenil!uta*ona. &n general# urerea generat" e traumatismul operator 'e ea*" %n 09)9C ore2 a'" persist"# se agra$ea*" sau %Ki s',im!" 'ara'terele X semn 'are pre'e e apariIia

49

unei 'ompli'aIii mai gra$e <supuraIia pl"gii# o'lu*ie intestinal"# peritonita pre'o'e post)operatorie=.

4. Terapia se ati$" Opia'eele asigur"# pe l.ng" analge*ie# Ki o se are a !olna$ului. Analgeti'ele minore nu asigur" o analge*ie satisf"'"toare <lipseKte elementul e se are asigurat e opia'ee= X se intro u'e %n me i'aIie Ki o su!stanI" se ati$) ,ipnoti'" <asigur" se are e fon Ki somn e noapte 'u urat" sufi'ient"=1 ) ,ipnoti'e !ar!ituri'e </eno!ar!ital=2 ) eri$aIi !en*o ia*epini'i <Dia*epam# O(a*epam=.

9. Com!aterea $"rs"turilor Ki pare*ei intestinale E(presia 'lini'" a rea'Iiilor $egetati$e in perioa a postoperatorie X instalare a unei pare*e gastro)intestinale# 'u $"rs"turi Ki oprire a tran*itului intestinal1 ) operaIii e(tra)a! ominale X a'este fenomene pot lipsi sau pot a$ea o amploare mi'" Ki pot ispare repe e2 ) inter$enIii pe a! omen X instalare a unei pare*e igesti$e a''entuate Ki prelungite %n timp <se atorea*" %n mare m"sur" tra'Iiunilor pe me*ouri Ki *one refle(ogene# mai ales %n 'a*ul aneste*iei nesatisf"'"toare=. IniIial pare*a 'uprin e toate segmentele tu!ului igesti$2 prima fun'Iie 'are se reia este fun'Iia e resor!Iie a intestinului su!Iire# urmat" e apariIia motilit"Iii a'estuia2 r"m.n pareti'e %ns" stoma'ul <pre*int" %n plus spasm pilori' Ki ,iperse'reIie a'i "= Ki 'olonul <se estin e prin a'umulare e ga*e= X greIuri# $"rs"turi# !alonare. Atitu ine terapeuti'"1 ) plasare a unei son e e aspiraIie gastri'" %n'" in timpul inter$enIiei <menIinerea prelungit" a son ei poate pro$o'a le*iuni esofagiene pepti'e# atorit" as'ension"rii su'ului gastri' a'i %n esofag prin 'ar ia menIinut" es',is"=2 aso'iere e la$a- gastri' 'u soluIii !i'ar!onatate# a ministrare e antise'retorii <!lo'ante ) 60 sau in,i!itori e pomp" protoni'"=2

4?

) eoare'e %n primele *ile post)operator pre omin" rea'Iia ,ipersimpati'oton"# se $a a ministra e rutin" un ameste' alfa)!eta)!lo'ant <6J ergin sau Clorproma*ina plus Propranolol= la inter$al e 0)9 ore2 ) a'" $"rs"turile persist" Ki nu e(ist" o 'au*" organi'" pentru a le e(pli'a <gura e anastomo*a prost plasat" sau prost 'ali!rat"# 'ole'Iii intraperitoneale# et'.= X aso'iere e antiemeti'e tip Tore'an# +eto'loprami # Aofran# et'.2 ) a'" !olna$ul are toleran" gastri'" ar pare*a intestinal" se prelungeKte# %n afara unui o!sta'ol 'onfirmat la ni$elul tu!ului igesti$# se poate inter$eni pentru stimularea motilit"Iii igesti$e farma'o inami' <+iostin# Prostigmina# soluIii NaCl ,ipertone=2 ) reluarea peristalti'ii poate fi stimulat" Ki e a ministrarea e ulei e ri'in sau parafin" <0G)4G ml= %n *iua a oua post)operator sau a ministrarea unei 'lisme s"rate a treia *i postoperator.

?. Profila(ia !olii trom!o)em!oli'e post)operatorii La !olna$ii 'u ris' trom!oem!oli' sau %n 'a*ul inter$enIiilor 'are pre ispun la apariIia !olii trom!o)em!oli'e# profila(ia a'esteia pre'e e 'u 0 ore momentul inter$enIiei Ki se 'ontinu" '.t $a fi ne'esar2 este in i'at" profila(ie me i'amentoas" 'u ,eparin" 'u greutate mole'ular" mi'" <Cle(ane# et'.= X a ministrare a unei o*e 'u 0 ore %nainte e e!utul inter$enIiei ',irurgi'ale# urmat" la 09 ore e o alt" o*"# su!'utan. Pe par'ursul inter$enIiei ',irurgi'ale se $a 'om!ate sta*" sang$in" %n mem!rele inferioare. Postoperator se poate 'ontinua 'u antiagregante <De(tran BG# aspirin" 4GGL?GG mgL09 ore=# gimnasti'" a mem!relor pel$ine# miK'"ri a'ti$e Ki pasi$e# masa- uKor 'entripet al mem!relor inferioare# mo!ili*are pre'o'e. Terapia se 'ontinu" 1)0 *ile up" mo!ili*are. :olna$i 'u ris' trom!oem!oli' <trom!ofle!ite %n ante'e ente# inter$enIii mari pe Kol # pe $is'erele pel$ine# pe tora'e= X profila(ie me i'amentoas" 'u ,eparin" %n o*a normo'oagulanta <9)? mgLPg'orpL09 ore# %n trei pri*e la inter$al e C ore= sau ,eparina 'u mole'ul" mi'" e 0 ori pe *i timp e 1G)19 *ile.

4@

+onitori*are a me'anismelor 'oagul"rii1 timp 6oTell# timp Yui'P# in i'e e protrom!ina# num"r"toare e trom!o'ite=. &n 'a* e supra o*are a ,eparinei# urmat" e apariIia ,emoragiilor <la ni$elul pl"gii# ,ematurie# 6DS=# anti otul este sulfatul e protamin".

@. Urm"rirea temperaturii !olna$ului Pre$enire a ,ipotermiei X monitori*are a temperaturii %n timpul operaIiilor ample Ki e urat"# a ministrare e perfu*ii 'al e# la$a- al 'a$it"Iii peritoneale 'u ser fi*iologi' 'al . R"spunsul organismului la ,ipotermie1 frison <uneori e intensitate foarte mare=# 'reKtere a meta!olismului Ki 'entrali*are ,emo inami'". Com!aterea frisonului1 ) a ministrare e Clorproma*ina Ki opia'ee2 ) a -u$ante1 la$a- gastri' 'u ser fi*iologi' 'al # perne ele'tri'e Ki sti'le 'u ap" 'al ". 6ipertermia e 'au*" en ogena sau fe!ra post)operatorie ime iat" <R e etiologie nepre'i*at"8= X %nt.lnit" aproape 'onstant %n e$oluIia !olna$ului2 este mo erat" 'a $aloare Ki se 'om!ate 'u analgeti'e)antipireti'e2 a'" fe!ra se prelungeKte peste *iua a treia post)operator Ki $aloarea ei 'reKte# tre!uie s" ne g.n im la apariIia unei 'ompli'aIii e tip supurati$ la ni$el lo'al sau la istanI" <peritoneal# pulmonar# a!'es fesier# fle!ita e 'ateter# infe'Iie urinar"# et'.=.

B. Supra$eg,erea fun'Iiilor $itale a= Aparatul respirator1 ) posi!il" epresie respiratorie <efe'te re*i uale ale me i'amentelor aneste*i'e Ki analgeti'e# urere postoperatorie=2 ) $entilaIie me'ani'" pe o perioa " e timp sufi'ient" pentru eliminarea rogurilor2 ) a ministrare e o(igen umi ifi'at pe son a en ona*al" < e!it e 4)? lLmin= sau prin m"Kti spe'iale 'are asigur" un sistem semi es',is# f"r" rein,alare2

4B

) pre$enirea 'ompli'aIiilor respiratorii e tip atele'ta*i' sau septi' prin terapie 'u aerosoli# fi*ioterapie <tapota- tora'i'# e$itare a e'u!itului orsal prelungit# mo!ili*are a !olna$ului=2 ) monitori*are a ga*elor sang$ine Ki a e',ili!rul a'i o)!a*i'2 ) la ne$oie X ra iografii tora'i'e pentru a surprin e apariIia unor 'ompli'aIii pulmonare %n'" e la %n'eput. != Aparatul 'ar io)$as'ular1 ) monitori*are 'lini'" o!ligatorie %n perioa a post)operatorie# prin1 ) urm"rire a pulsului 'entral Ki periferi'2 ) m"surare a TA sistoli'e Ki iastoli'e2 ) urm"rire a aspe'tului e(tremit"Iilor Ki %n spe'ial a rea'ti$it"Iii 'apilare la ni$elul patului ung,ial <ap"sare 'u egetul a e(tremit"Iii istale a ung,iei Ki apoi eli!erare a presiunii=# ) in i'aIii parti'ulare1 m"surare a presiunii $enoase 'entrale# $erifi'are a a'ti$it"Iii ele'tri'e a inimii <%nregistrare ECG=2 ) !olna$ 'ar io)$as'ular X a ministrare a tratamentului 'ore'ti$ %n'eput %n preoperator# a aptat 'on iIiilor e stress in use e agresiunea ',irurgi'al". '= Aparatul igesti$1 ) in iferent a'" inter$enIia s)a esf"Kurat pe a! omen sau %n afara lui# tu!ul igesti$ $a fi influenIat %n perioa a postoperatorie ime iat" e rea'Iia $egetati$" post) agresi$a X apariIie a $"rs"turilor Ki instalare a pare*ei intestinale2 ) 'om!atere a $"rs"turilor Ki a pare*ei intestinale2 ) up" %n'etarea $"rs"turilor X testare a toleranei igesti$e 'u li',i e Ki supa e *ar*a$at s"rat"2 ) reluare a alimentaIiei per os X progresi$# up" un inter$al e repaus igesti$ i'tat e tipul e inter$enIie ',irurgi'al" Ki organul pe 'are s)a inter$enit. = Aparatul urinar1 ) urm"rirea iure*ei Z elementul esenIial e apre'iere a fun'Iiei e('retorii2 ) !olna$ f"r" mi'Iiune spontan" X anurie sau retenIie a'ut" e urin" <$e*i glo! $e*i'al e'ela!il prin palpare Ki per'uIie %n ,ipogastru2 fre'$ent up"

4C

a ministrare e atropin"# neurolepti'e# up" aneste*ie spinal"# la !olna$i 'u stri'turi uretrale sau ise'ta*ii e 'ol prin ,ipertrofie e prostat"=2 ) !olna$i anuri'i ar 'u fun'Iie renal" !un" %nainte e operaIie X 'ore'tare a fun'Iiei ,emo inami'e2 ) retenIie a'ut" e urin" X plasare e son a uretral" sau pun'Iie suprapu!ian"2 ) iure*a !un" X fun'Iie ,emo inami'" !un" Ki ,i ratare sufi'ient" a !olna$ului2 ) o*"ri e uree# 'reatinin"# al!umina# glu'o*"# uro!ilinogen# amila*" X e$aluare a 'learan'e)ului renal# a fun'Iiei meta!oli'e ,epati'e Ki pan'reati'e <'orelat 'u $alorile lor sang$ine=2 ) pre*enIa e al!umina# 'ilin ri Ki ,ematii %n se iment X apariIie a unei le*iuni renale2 pre*enIa e leu'o'ite Ki germenii X pre*enIa unei infe'Iii a tra'tului urinar. C. Terapia antimi'ro!ian" Se poate fa'e pre$enti$ Ki 'urati$. E. &ngri-irea regiunii operate1 ) 'ompli'aIii ime iate sau pre'o'e e tip ,emoragi' sau supurati$ X pot fi e'elate numai printr)o supra$eg,ere atent" Ki 'ontinu" a pl"gii2 ) sen*aIie e presiune ureroas" rapi progresi$" la ni$elul pl"gii# 'u pansament %m!i!at sero),emati' sau p"tat 'u s.nge <%n seara operaIiei la 'ontra$i*it"= X inspe'Iie a pl"gii operatorii2 a'" !om!ea*" sau este e',imoti'"# iar printre firele e sutur" se prelinge s.nge X ,ematom# 'onse'inI" a unei ,emosta*e efi'itare X e$a'uare a ,ematomului# ,emosta*a ',irurgi'al" Ki resuturarea pl"gii %n 'on iIii e asepsie perfe't"2 ) o plag" operatorie 'are e$oluea*" normal poate fi l"sat" up" 9C ore f"r" pansament# infe'tarea ei e la e(terior ne mai fiin posi!il" <%n primele 9C ore se re'oman " s" nu se um!le la un pansament 'urat# pentru a permite 'onstituirea !arierei e fi!rin"= X supra$eg,ere mai uKoar"# 'u sesi*are in timp a i$erselor 'ompli'aIii <seroame# a!'ese parietale# et'.=2

4E

) uneori# plag" operatorie e$oluea*" !ine 4)9 *ile# up" 'are apar fe!r"# urere lo'al"# 'u stare e r"u general# in ispo*iIie# inapeten"# iar la e(amenul pl"gii se 'onstat" roKeaIa ifu*" Ki tumefa'Iie flu'tuent" X sunt semne ale unui a!'es parietal 'e tre!uie tratat 'orespun*"tor2 ) alteori# la 09)9C e ore e la inter$enIie X alterare !rus'" a st"rii generale <fa'ies pali # puls fre'$ent# TA s'"*ut"=# 'u sen*aIie e tensiune la ni$elul pl"gii Ki e pansament prea str.ns X apariIie a unei gangrene a peretelui a! ominal sau tora'i' <ris' $ital=2 e(aminarea pl"gii 'onstat" e em ifu*# tegumente marmorate Ki 'repitaIii2 e$oluIie spre Ko' to(i'o)septi'# insufi'ien" ,epato)renal"# pertur!"ri ,emo inami'e ma-ore2 tratament efe'tuat e o e',ip" mi(t" ',irurg)aneste*ist X es',i ere a pl"gii 'u e!ri are larg" Ki e('i*ie a Iesuturilor ne'ro*ate# rena- larg Ki la$a- 'u ap" o(igenat"# anti!ioti'oterapie masi$" Ki susIinere a fun'Iiilor $itale2 ) posi!ile 'ompli'aIii 'are nu au leg"tur" 'u inter$enIia propriu)*is" <situaIii %n 'are plag" operatorie e$oluea*" normal# !olna$ul are toleran" igesti$" Ki tran*it intestinal# ar starea general" se alterea*"# pre*int" fe!r" Ki frisoane= X e(aminarea atent" a !olna$ului $a e'ela sursa suferinIei1 a!'es post)in-e'tional# fle!ita e 'ateter# infe'Iie urinar"# pneumopatie a'ut"# et'.. ) e(istenIa tu!urilor e ren <'on iIiile unui rena- 'ore't1 ire't# e'li$# efi'ient= X apre'iere# up" 'antitatea Ki aspe'tul rena-ului# a'" inter$enIia ',irurgi'al" e$oluea*" normal sau a ap"rut o 'ompli'aIie2 ) tu!urile e ren nu $or fi l"sate %n pansament# 'i $or fi ra'or ate la pungi 'ole'toare X prote-are a pl"gii operatorii Ki a !olna$ului <se e$ita sen*aIia nepl"'ut" a pansamentului ume tot timpul= N posi!ilitate e urm"rire a 'antit"Iii Ki aspe'tului se'reIiilor 'are renea*" <e(perienIa personal" permite apre'ierea a!aterilor e la normal=2 ) suprimarea firelor sau agrafelor <%n 'a*ul pl"gilor postoperatorii 'u e$oluIie ne'ompli'at"=1 la ?)B *ile up" inter$enIii mi'i <apen i'e'tornii# ,erniorafii# et'.=# la 1G)10 *ile %n 'a*ul marilor laparotomii. E(ternarea !olna$ului se $a fa'e '.n plag" operatorie este 'i'atri*at"# 'u firele s'oase Ki se afl" %n afar" 'ompli'aIiilor post)operatorii ime iate sau pre'o'e.

9G

4.0 Compli'aii postoperatorii 4.0.1 Definiie

E$eniment ne orit Ki negati$ %n e$oluIia !olna$ului operat# responsa!il e o mor!i itate aparte# uneori impre$i*i!il" Ki ifi'il e 'ontrolat. Conse'inIe1 ) influenIare negati$" a $in e'"rii !olna$ului2 ) ris' e mortalitate2 ) impli'aIii so'iale# profesionale# e'onomi'e# -uri i'e. [in e1 ) a'tul operator propriu)*is X fistule anastomoti'e# et'. 2 ) a'tul aneste*i' X pneumonie e aspiraIie# et'.2 ) e*e',ili!re generale prile-uite e operaIie sau e aneste*ie X !oal" trom!oem!oli'"# et'.2 ) le*iuni Ki alter"ri fun'Iionale numeroase X %n traumatisme. Pro!leme ri i'ate1 ) e$itare a pro u'erii 'ompli'aIiilor postoperatorii2 ) re'unoaKtere la timp X anti'ipare a ris'ului# surprin ere promt"2 ) g"sire a mi-loa'elor 'elor mai efi'a'e e a sal$a $iaIa !olna$ului <in'lusi$ transfer=.

4.0.0 Clasifi'are a= Dup" fa'torul temporal1 ( 'ompli'aIii ime iate2 ( 'ompli'aIii pre'o'e2 ( 'ompli'aIii tar i$e. != Dup" lo'ali*are Ki mo ( 'ompli'aIii lo'ale2 ( 'ompli'aIii generale. '= Dup" gra$itate1 ( 'ompli'aIii minore2 e manifestare1

91

( 'ompli'aIii ma-ore2 ( 'ompli'aIii letale. = Clasifi'are fi*iopatologi'"1 ( 'ompli'aIii me'ani'e2 ( 'ompli'aIii fun'Iionale2 ( 'ompli'aIii septi'e. e= Clasifi'are etiopatogeni'"1 ( 'ompli'aIii epen ente e a'tul operator2 ( 'ompli'aIii epen ente e a'tul aneste*i'2 ( 'ompli'aIii epen ente e !oala e !a*" <',irurgie on'ologi'"# et'.=2 ( 'ompli'aIii epen ente e !oli 'oe(istente <!oli 'ar io$as'ulare# ia!et# et'.= ( 'ompli'aIii epen ente e 'alitatea materialelor folosite %n operaIie2 ( 'ompli'aIii epen ente e tratamentul Ki %ngri-irea fi*i'" e up" inter$enIie.

4.0.4 Compli'aii postoperatorii ime iate 1. 6emoragie postoperatorie1 ) 'au*e1 efe'te e ,emosta*"# ,emosta*" ifi'il" < ise'Iie %n Iesuturi tumorale sau ne'roti'e# %n 'on iIii e septi'itate# i'ter prelungit# 'iro*" ,epati'"# ,ematoame retroperitoneale=# in'i ente sau greKeli e te,ni'" < erapare e ligatur"# et'.=# ,ipo) tensiune sau Ko' intraoperator# tratament anti'oagulant e(agerat2 ) ta!lou 'lini'1 anemie a'ut"# Ko' ,ipo$olemi'# ,ipo(ie# ,ipoproteinemie# ,ipotermie# tul!ur"ri e 'oagulare# efi'ite imunologi'e# suferinIe tisulare <mio'ar i'e# renale# 'ere!rale=2 rena- sang,inolent a!un ent2 ) 'onse'inIe1 fistule anastomoti'e# suferinIe ale mu'oaselor <mai ales igesti$"=# re*istenI" s'"*ut" la infe'Iie <'ompli'aIii septi'e=# e*e',ili!re ramati'e e ,emosta*" <a''entuate Ki prin transfu*iile ne'esare uneori %n 'antitate mare=2 ) atitu ine terapeuti'" <su! monitori*are atent" %n se'Iia e terapie intensi$"=1 'onser$atoare <,emoragie ifu*"=# reinter$enIie e urgenI" <s.ngerare a'ti$"= 0. 6emoragie in plaga operatorie1

90

) 'au*e1 ,emosta*" insufi'ient"# s.nger"ri in pun'tele e sutur"# in'i ente %n transportul !olna$ilor# tre*ire agitat" in aneste*ie <,ipermotilitate# tuse# greIuri=2 ) 'onse'inIe1 anemie# ,ipotensiune# 'onstituire a ,ematomului pl"gii2 suprainfe'tare2 e$is'eraIie2 'ompromitere a plastiei peretelui a! ominal2 ) atitu ine terapeuti'"1 ,emosta*"# rena- aspirati$# anti!ioti'oterapie. 4. E$is'eraIie postoperatorie <a! ominal"# tora'i'"= pre'o'e1 ) 'au*e1 ,emoragii# ,ematoame lo'ale# anemie# ,ipoproteinemie# in'i ente %n transportul !olna$ului la salon2 o!e*itate# meteorism a! ominal# folosire e materiale e sutur" ina e'$ate# perete a! ominal 'ompromis prin fo'are septi'e $e',i sau reinter$enIii# tre*ire agitat" in aneste*ie2 ) atitu ine terapeuti'"1 reinter$enIie %n 'on iIii e asepsie# aneste*ie# iluminare# otare 'u materiale ne'esare2 es',i ere 'omplet" a pl"gii# toalet" 'ore't" 'u %n ep"rtare a $e',ilor fire e sutur"# re%n',i ere 'u fire Rtotale8 e$entual spri-inite pe !our onuri <tu!uri e 'au'iu' paralele 'u in'i*ia operatorie=# anti!ioti'oterapie. 9. Durere postoperatorie1 ) ma(im" %n primele 09 ore <suferinI" fi*i'"=2 ) 'au*e1 plaga ',irurgi'al" parietal"# renuri# 'atetere# pat ina e'$at# son " urinar" r"u tolerat"2 ) 'onse'inIe1 ta,i'ar ie# 'reKtere a TA# e(a'er!are a rigi it"Iii mus'ulare <influenIare a %n',i erii planurilor mus'uloapone$roti'e= 'u $"rs"turi <ris' e aspiraIie=# limitare a miK'"rilor respiratorii <'u ,ipo(ie# 'iano*"# epui*are psi,i'"=2 a''entuare prin greIuri# sug,iI2 ) atitu ine terapeuti'"1 analge*i'e# tran',ili*ante# asigurare a unei respiraIii uKoare Ki efi'iente# o(igenare suplimentar"# aneste*ie peri ural". ?. \o' postoperator <,ipo$olemi'# 'ar iogen ) I+A# to(i'osepti'# anafila'ti'=. @. 6ipotermie postoperatorie1 ) 'au*e1 am!ient re'e <su! 01UC=# urat" mare a inter$enIiei# pier eri mari e s.nge Ki li',i e# perfu*ii sau transfu*ii prea re'i# sp"l"ri intraperitoneale 'u li',i e insufi'ient %n'"l*ite2

94

) ta!lou 'lini'1 paloare# tegumente re'i# us'ate# stare 'onfu*ional" la tre*ire# frisonare <'ontra'Iii mus'ulare ureroase=# fa'ies 'ara'teristi' <!u*e 'ianoti'e# 'ontra'tate=2 ) 'onse'inIe1 ta,i'ar ie# polipnee# urere postoperatorie a''entuat"# urmate e fe!r" ri i'at"# artralgii# lom!algii intense2 ris' e pneumonie postoperatorie. ) atitu ine1 'ear'eafuri# p"turi# perne ele'tri'e# perfu*ii %n'"l*ite. B. Tre*ire Ki etu!are ifi'il"1 ) 'au*e1 spasme laringiene# apnee prelungit"# o!stru'Iie respiratorie 'u se'reIii a!un ente2 ) manifestare1 agitaIie# pani'"# 'onfu*ie# smulgere e renuri2 ) 'on uit"1 aspirare atent" a '"ilor respiratorii %nainte e etu!are# o(igenare 'ore't"# analge*ie !un"# supra$eg,ere !l.n " a tre*irii. C. AspiraIie e 'onIinut gastri' %n '"ile respiratorii1 ) 'onse'inIe1 inflamaIie ',imi'" a '"ilor respiratorii <!ron,ospasm# e em pulmonar=# pneumonie septi'" e aspiraIie <sin rom +en elson=2 ) ta!lou 'lini' < ramati'=1 ,TA# 'onfu*ie# 'iano*"# ispnee# ta,i'ar ie# fe!r"2 ) tratament <%n salon e reanimare=1 intu!are# monitori*are fun'Iii $itale# o(igenoterapie# !ron,o ilatatoare# 66C# anti!ioti'oterapie# aspiraIie Ki toalet" !ronKi'".

4.0.9 Compli'aii postoperatorii generale pre'o'e i tar i$e 1. 6emoragie postoperatorie prin tul!ur"ri generale ale ,emosta*ei. 0. :oal" trom!oem!oli'" postoperatorie. 4. Compli'aIii pulmonare postoperatorii1 ) !ron,opneumonie <o!iKnuit apare %n *iua 4)? postoperatorie=2 ) pneumotora( postoperator. 9. Compli'aIii neurologi'e postoperatorii1 ) elir Ki st"ri e 'onfu*ie2 'au*e1 $.rsta %naintat"# urerea# es,i ratarea# epen enIa e al'ool# unele roguri <antialgi'e# tran',ili*ante# !ar!ituri'e=2 atitu ine1 'ore'tare a e*e',ili!relor# se are <Dia*epam# Clorproma*in=# Droperi ol <la etili'i=2

99

) 'om" ,ipogli'emi'"2 ) en'efalopatie portal"# 'au*e1 up" s,unt)uri portosistemi'e tron'ulare# ar posi!il Ki la 'iroti'i neoperaIi <%n 'a* e ,emoragii igesti$e=2 atitu ine1 'lisme e$a'uatorii# a ministrare e la'tulo*" Ki neomi'in"# iet" s"ra'" %n proteine animale Ki !ogat" %n glu'i e 'alori'e# ,epatotrope. ?. Compli'aIii septi'e ale pl"gilor ',irurgi'ale <supuraIii ale pl"gii=1 ) 'lasifi'are a pl"gilor1 'urate# 'ontaminate# infe'tate2 ) 'on iIii fa$ori*ante1 ,emosta*" in'ore't"# ,ematom al pl"gii# $as'ulari*aIie pre'ar" a Iesuturilor# pre*enIa materialelor e sutur"# rena- in'ore't# urata mare a inter$enIiei# fa'tori generali <anemie# ,ipoproteinemie# ia!et# neoplasm# ira iere# et'.=2 ) atitu ine terapeuti'" 'urati$" <%n 'ompartiment e septi'i=1 es',i ere a pl"gii# 'u la$a- antisepti' Ki pansament s',im!at e '.te ori este ne$oie2 urat" a $in e'"ri Z 0)4 s"pt"m.ni.

4.0.? Compli'aii parti'ulare %n ',irurgia a! omenului 1. 6emoperitoneu postoperator. 0. Coleperitoneu postoperator. 4. /istule igesti$e postoperatorii < e*uniri anastomoti'e parIiale sau totale=1 pro use prin efe'te e 'i'atri*are a suturilor igesti$e2 pro use e $i'ii e te,ni'" sau fa'tori fa$ori*anIi lo'ali Ki generali2 'on uit"1 e la a!stenIie %n 'on iIii e ree',ili!rare intensi$" p.n" la reinter$enIie. 9. Ileus postoperator1 ) fa$ori*at e $agotomiile tron'ulare# iritaIiile peritoneale <,emoperitoneu# 'oleperitoneu# peritonit"# timpi septi'i prelungiIi# as'it" infe'tat"# 'orpi str"ini intraperitoneali=# fo'are iritati$e <fistule# a!'ese# pan'reatit" a'ut"# 'ole'istit" a'ut" postoperatorie# inflamaIii ane(iale=# ,ematoame retroperitoneale# e$is'eraIii !lo'ate# a''i ente $as'ulare postoperatorii <infar't me*enteri'# I+A# a''i ent $as'ular 'ere!ral=# e*e',ili!re !iologi'e <,ipopotasemie# ,ipogli'emie# uremie=# roguri <atropin"=2

9?

) atitu ine1 %nl"turare a fo'arului intraperitoneal# 'om!atere a st"rii ,ipersimpati'otoni'e postoperatorii <%n primele 09)9C ore X a ministrare e ameste' liti' ])^)!lo'ant1 1 fiol" propranolol N 1 fiol" plegoma*in N sef fi*iologi' a 0G ml X 4 ml la 9 ore inter$al2 stimulare me'ani'" prin 'lism"# ulei e parafin"# supo*itoare 'u gli'erol2 montare e tu! e ga*e# mo!ili*are pre'o'e# et'.=. ?. DilataIie gastri'" a'ut". @. I'ter postoperator <fun'Iional# me'ani'=.

9@

Capitolul 9

STATISTICA &N TRAU+ATIS+E A:DO+INALE

+ATERIAL I +ETOD>

Stu iul efe'tuat a urm"rit e$aluarea retrospe'ti$" a unui lot e ?00 e pa'ienIi 'u traumatisme a! ominale internaIi %ntre 0GG@ Ki 0G11 %n 'ompartimentul Politraumatologie Casa Austria a Spitalului Du eean Clini' Timi# anali*.n me'anismele e pro u'ere# aso'ierile le*ionale Ki r"sunetul a'estora asupra mo alit"Iilor terapeuti'e Ki a mortalit"Iii. Datele stu iate au in'lus1 paternul le*ional# parametrii ,emo inami'i la internare# anali*ele !io',imi'e %n inami'". Datele au fost preluate in Ar,i$ele Spitalului Clini' Du eean i apoi prelu'rate 'u a-utorul programului +i'rosoft E('el 0GG4.

REAULTATE Anali*.n lotul e pa'ieni 'u traumatisme a! ominale 'au*ate e a''i ente rutiere# agresiune# arme al!e i %mpu'are i a re*ultat urm"toarea situaie1 Ta!elul nr.0 Repartiia traumatismelor a! ominale E5ENI+ENT PRO5OCATOR A''i ent rutier Agresiune Arme al!e &mpu'are Din repre*entarea grafi'" NR. PACIENI 9GG 1GG 0G 0 PROCENT PACIENI _H` B@.@4 1E.1@ 4.C4 G.4C

fig. nr.0 se poate o!ser$a 'u uurin" 'a

ma-oritatea traumatismelor a! ominale sunt 'ele pro$enite in a''i ente rutiere 9GG e pa'ieni 3 B@.@4 H# urmate e 'ele in agresiune 1GG e pa'ieni)1E.1@H# traumatime a! ominale in lo$ituri 'u arme al!e 0G e pa'ieni 3 4.C4# i ultima 'ategorie 'ea a traumatismelor a! ominale prin %mpu'are 0 pa'ien i ) G#4CH. 9B

Repartiia traumatismelor a! ominale

9GG 4?G 4GG 0?G 0GG 1?G 1GG ?G G A''i ent rutier Agresiune Arme al!e &mpu'are

/ig. nr. ERepartiia traumatismelor a! ominale

&n lotul e pa'ieni stu iat pre ominante sunt traumatismele a! ominate 9GG e pa'ieni pro$enite in a''i ente rutiere# reparti*ate astfel1 Ta!elul nr.4 Situai traumatismelor a! ominale %n a''i ente rutiere TRAU+ATIS+ Traumatism splin" Traumatism fi'at Traumatism pan'reas Altele NR. PACIENI 4GG 9G 4G 4G PROCENT PACIENI _H` B? 1G B.? B.?

Se poate o!ser$a i grafi' <fig. nr.= '" ma-oritatea traumatismelor a! ominale sunt 'ele ale splinei ) 4GG pa'ieni <B?H=# pe lo'ul oi situ.n u)se traumatismele ,epati'e 3 9G e pa'ieni <1GH=# iar ultimele ou" po*iii fiin o'upate e traumatismele ale pan'reasului i alte tipuri <traumatisme ale stoma'ului# uo en# et'=.

9C

4GG 0?G 0GG 1?G 1GG ?G G Traumatism splin" Traumatism fi'at Traumatism pan'reas Altele

/ig. nr. 1G Situaia traumatismelor a! ominale re*ultate in a''i ente

&n 'a*ul traumatismelor a! ominale re*ultate %n urma agresiunii# situa ia se pre*int" astfel1 Ta!elul nr.9 Situaia traumatismelor a! ominale re*ultate prin agresiune TRAU+ATIS+ Traumatism splin" Traumatism fi'at Traumatism pan'reas Altele NR. PACIENI CG 1G 0 C PROCENT PACIENI _H` CG 1G 0 C

Grafi' <fig. nr.=# se o!ser$" '" pre ominante sunt

traumatismele splinei

%nt.lnite la CG e pa'ieni) CGH# urmate e traumatismele fi'atului 1G pa'ieni)1GH# traumatismele pan'reasului fiin 'ele mai puin %nt.lnite 0 pa'ieni 3 0H # %n utima 'ategorie e traumatisme a! ominale C pa'ieni 3 CH.

9E

CG BG @G ?G 9G 4G 0G 1G G Traumatism splin" Traumatism fi'at Traumatism pan'reas Altele

/ig. nr.11 Situaia traumatismelor a! ominale re*ultate in agresiuni

&n 'a rul traumatismelor a! ominale 'au*ate e lo$ituri 'u arme al!e# sunt semnalai 0G e pa'ieni# reparti*ai astfel1 Ta!elul nr.? Situaia traumatismelor a! ominale 'a*uate e lo$ituri 'u arme al!e TRAU+ATIS+ Traumatism splin" Traumatism fi'at Traumatism pan'reas Altele NR. PACIENI 1@ 0 1 1 PROCENT PACIENI _H` CG 1G ? ?

Din fig nr. se o!ser$" '" ma-oritare sunt traumatismele splinei %nt.lnite la 1@ pa'ieni 3 CGH# pe lo'ul oi traumatismele fi'atului# 0 pa'ieni) 1GH# urmate e traumatismele pan'reasului 1 pa'ient 3 ?H# i 1 pa'ient 'u traumatism al stoma'ului 1 pa'ient) ?H.

?G

1@ 19 10 1G C @ 9 0 G Traumatism splin" Traumatism fi'at Traumatism pan'reas Altele

/ig. nr. 10Situaia traumatismelor a! ominale pro$enite in lo$ituri 'u arme al!e

&n 'a*ul traumatismelor a! ominale re*ultate prin %mpu'are sunt semnalate 0 'a*uri e pa'ieni 'u reparti*ai astfel1 Ta!elul nr.@ Situaia traumatismelor a! ominale re*ultate %mpu'are TRAU+ATIS+ Traumatism splin" Traumatism fi'at NR. PACIENI 1 1 PROCENT PACIENI _H` ?G ?G

Se o!ser$" '" sunt putin 'a*urile e pa'ieni 'u traumatisme a! ominale prin %mpu'are %n perioa a supus" stu iului <fig nr.=.

1 G.C G.@ G.9 G.0 G Traumatism splin" Traumatism fi'at

/ig. nr.14 Situaia traumatismelor a! ominale pro$enite in %mpu 'are

?1

CONCLUAII Traumatismele a! ominale pre*int" un potenIial letal semnifi'ati$# in'i enIa lor fiin %n 'reKtere.+ortalitatea $aria*" larg e la o Iar" la alta# %n fun'Iie e me'anismele patogeni'e 'e pre omin" %n regiunea respe'ti$". Traumatismele splinei 'ontinu" s" fie %n 'ontinuare 'ele mai fre'$ente# re'unos'.n 'a prin'ipal me'anism le*ional a''i entul rutier '.t i 'ele pro$enite in agresiuni. Traumatismele a! ominale gra$e# in 'a rul politraumatismelor# pre*int" un potenIial letal mult 'res'ut atorit" aso'ierii plurile*ionale. Splina Ki fi'atul sunt organele intraa! ominale 'el mai fre'$ent impli'ate %n traumatismele a! ominale# prognosti'ul Ki atitu inea terapeuti'" aleas" fiin epen ente e gra ul le*ional#

pre*enIa Ko'ului ,emoragi' Ki aso'ierea le*ional" intra Ki e(traa! ominal". Inter$enIiile ',irurgi'ale repre*int" %n 'ontinuare mo alitatea e re*ol$are a traumatismelor a! ominale gra$e#$ariin inter$enIii ample 'u $i*" ra i'al". e la ',irurgia e 'ontrol le*ional la

?0