Anatomia clinica a membrului superior

Consecintele invalidate la nivelul membrului superior produse prin leziuni mai ales la nivelul mainii sunt in raport cu amploarea leziunii. Este absolut necesar pentru a se cunoaste aprofundat structura si functile membrului superior. A cunoaste numai structura, fara a cunoaste si functia, valabil si reciproca este lipsit de interese clinice pentru a realiza scopul urmarit atunci cand se ingrijeste membrul lezat sau un segment al acestuia, acela de a pastra si de a restabili de preferat complet functiile sale.

Anatomia clinica a claviculei:

Clavicula fiind unul din oasele corpului care isi incepe osificarea cel mai devreme, mai precis in saptamana 5-6 de viata intrauterina. Ea se osifica prin aparitia a doua puncte de osificare primare care apar la nivelul corpului claviculei care vor fuziona, iar ulterior, prin aparitia a doua puncte de osificare secundare, aparitie localizata la nivelul celor doua extremitati (dinspre medial spre extremitatea sternala . Corpul se osifica prin osificare de membrana, in timp ce extremitatile prin osificare de cartilaj. !sificarea completa a claviculei se face dupa "5ani pana la #$ ani. Clavicula fiind primul os care incepe osificarea si unul din ultimele oase care si-o termina. %unt situatii in care cele doua puncte de osificare primara nu fuzioneaza astfel ca portiunea mijlocie a claviculei poate lipsi, ceea ce radiologic poate fi confundat cu o fractura de corp clavicular, diagnosticul diferentiar facandu-l faptul ca absenta este bilaterala. &unctul de osificare secundar da nastere epifizei mediale, asemanata cu un solz de peste care se va articula cu sternul prin primul cartilaj costal. Variatii ale formei claviculei: %unt numeroase, referindu-se la forma, marimea, adancimea, curburile, raportul clavicular poate fi traversat de nervul suprascapular si variatii ale formei claviculei se intalnesc in special la muncitorii manuali, ce au o clavicula voluminoasa solida si mai scurta, fiziologic cea dreapta e mai mare decat cea stanga, si care prezinta puncte de insertii musculare foarte bine detectabile la palpare (locuri de insertii musculare puternice, evidente . Fracturile de clavicula: 'elativ superficial. (e regula se produc printr-un traumatism direct, mai rar printr-un traumatism indirect (de ex) atunci cand mana este intinsa si suporta un traumatism intens* o lovitura la nivelul ei-+ fractura claviculara antebrat-brat de regula fracturile latrale se produc la unirea a doua treimi laterale cu treimea mediala, sunt cu prognostic ceva mai grav, avand in vedere ca este singurul os de legatura al membrului superior cu sc,eletul toracic. Cele doua fragemente osoase se indeparteteaza unul de celalalt datorita insertiilor musculare, fragmentul medial e ridicat de musc,iul sternocleidomastoidian in sus, iar fragmentul lateral va fi coborat, fiind coboat si umarul, deoarece trapezul nu are forta sa tina membrul superior datorita greutatii acestuia (umarul este cazut, coborat , de asemenea membrul este si rotat medial, ca urmare a actiunii pectoralului mare. -racturile claviculare se pot insotii de lezari ale vaselor subclaviculare si ale fasc plexului bra,ial. -recvente la copii, unde este mai subtire, se poate produce o fractura incompleta a claviculei datorita faptului ca cele doua fragmente.extremitati osoase nu se indeparteaza unul de celalalt, fiind mentinute in pozitie de periost, fractura numindu-se in /lemn verde0. &este "5 de ani, procesul de osteoporoza. 1n fractura claviculara ligamentul coraco-clavicular joaca un rol important, el opunandu-se luxatiei coraco-claviculare, fragmentul clavicular medial este tras medial de catre pectoralul mare, ceea ce face ca cele " fragmente osoase sa se incalece. %unt situatii in care fuzionarea

extremitatilor osoase rezultate din cele " puncte de osificare primara nu se produce 2+confuzia radiologica cu o ruptura de clavicula. (iferentierea celor " 3 nefuzionarea celor " extrem este bilaterala fata de ruptura.

Fractura scapulei:
%capula e un os protejat de masa musculara si de aceea fracturile la nivelul sau se intalnesc la nivelul acromionului care este deplasat din cauza insertiei muscularea musc,iului deltoid.

Fracturi la nivelul humerusului:

Cele mai frecvente fracturi se intalnesc la nivelul colului c,irurgical al acestuia, fracturi care pot leza nervul axilar ce cravateaza acest os, fractura colului c,irurgical se intalneste in special la persoanele adulte si in varsta(fara deplasare datorita unui fenomen de osteoporoza si se produc ca urmare a unui traumatism direct, asa numitele fracturi prin impact, un fragment osos poate intra in osul spongios al celuilalt fragment-+ terapia dificila. 4a nivelul epifizei proximale a ,umerusului se poate intalni smulgerea tuberculului mare. tro,interul care e ascensionat de catre musc,ii care se insera pe acesta, in timp ce restul osului este rotat medial, datorita actiunii m pectoral mare. 4a nivelul corpului ,umeral fracturile pot fi transversale, cu sau fara deplasare- cele mai multe a extremitatilor osoase, sau pot fi spiroide (cu suprafete neregulate, cu fragmente osoase ce se numesc esc,iile , oblice de regula. 1n primul caz, fara deplasare este facil, in cele siproide* cu deplasari necesita interventia c,irurgicala directa pentru indepartarea fragmentelor osoase pentru a curata rana de praf si fragmente osoase. 4a nivelul epifizei proximale fracturile sunt insotite si de o luxatie, in special la persanele tinere, se produce prin lovitura directa sau indirecta la nivelul mainii, lovituri care produc in acelasi timp si o lezare a cartilajului epifizar de crestere care este mai putin rezistent decat capsula articulara. 1n fracturile de la nivelul umarului, capsula articulara este mai rezistenta decat placa epifizara. 4a acest nivel, fracturile sunt mai complexe, atunci cand este interesat cartilajul de crestere) insotit de rezerve ale nervilor- fracturi ,umerale* la nivelul colului c,irurgical- nv axilar, la nivelul corpului- santul nv radial pe fata posterioara* la epicondilul medial- nv ulnar* la nivelul epifizei distale a ,umerusului- lezare nv median. 4a nivelul epifizei distale, epifiza poate fi lezata prin traumatism direct pe fata anterioara a bratului, se pot leza nervul median si vasele bra,iale, la nivelul epifizei distale poate sa se produca o fractura a epicondilului medial, epitro,leea* epicondilul medial poate fi smuls ca urmare a unui impact traumatic cu membrul superior la abductie, impactul medial fiind aplicat la nivelul corpului. %mulgerea condilului medial este mai frecventa la copii si adolescenti pentru ca fuzionarea.sudarea epicondilului medial se produce la femei la $5 ani si la barbati la "6 ani. %udarea complete a acestuia producandu-se in jurul varstei de "6 ani.

Fracturi la nivelul oaselor antebratului:

-racturi se pot produce fie la un os fie la amandoua. %e pot produce la orice nivel al osului. Cea mai frecventa fiind fractura din treimea inferioara a bratului, fractura epifizelor distale ale ambelor oase, fractura in dos de furculuita, fractura lui &outeau-Colles (o proeminenta pe fata dorsala a antebratului7durere . 4a nivelul cotului, fracturile cele mai frecvente sunt de deplasare, in special prezenta fasciei interosoase mentine oasele in contact. -ractura &-C este insotita si de luxatia celei mai apropiate, articulatia radio-carpiana si radio-ulnara inferioara. Acestea sunt cu prognostic mai grav- cartilajele de crestere celor " oase ale antebratului pot fi unice, pot interesa corpul si in portiunea sa mijlocie, fie transversal, fie stiloid. Cel transversal cu sau fara deplasare (rara, la traumatism serios, altfel mentinute de membrana interosoasaputernica . -recvent fractura procesului stiloid radial* reducere fracturi prin punere cap la cap in pozitie fiziologica a oaselor) stiloida radiala- $, $,5 cm mai jos decat cea ulnara si cand este o fractura numai de radius, stiloida radiala poate ajunge la acelasi nivel.mai sus decat cea ulnara (deplasata datorita insertiilor musculare de la acest nivel . -racturile ce se produc la nivelul radiusului si ulnei sunt asociate frecvent cu o luxatie din articulatia cea mai apropiata. -racturile oaselor antebratului se produc cel mai frecvent prin caderi- persoane de peste 56 ani, cand persoana se sprijina pe mana respectiva la contatcul cu solul, fractura in treimea inferioara a oaselor antebratului.

Fracturi la nivelul oaselor carpiene:

Cea mai frecventa fractura este la nivelul scafoidului, cadere pe mana, traumatism direct, fractura care e diagnosticata mai greu radiologic, initial punandu-se diagnosticul de entorsa, si diagnosticul se va pune cu intarziere de "-# saptamani, avand in vedere faptul ca osul scafoid are o vascularizatie deficitara, mai ales posterior, diagnosticul tardiv de fractura permite instalarea osteonecrozei, reparatia c,irurgicala presupune osteosinteza.* art pumnului. -racturat poate fi si osul ,amat, tot prin traumatism direct, fractura care poate leza nervul ulnar, ce poate fi lezat si in fractura de epicondil medial. 4ezarea nervului ulnar in fractura de os ,amat duce la diminuarea fortei de pre,ensiune (de apucare .

Fracturile metacarpienelor:
8etacarpienele "-5 sunt relativ stabile deoarece sunt unite printr-un ligament transversal palmar comun si prezinta in acelasi timp o buna vascularizatie, de aceea se intalnesc mai rar fracturi metacarpiene cu devansare-+ vindecare rapida, favorabila, fracturile metacarpienelor $ si " poata numele de /fractura boxeorului0, fractura metacarpianului 5 poarta numele de /fractura batausului0. %unt situatii, in traumatismele prin strivire, cand se produce fractura mai multor metacarpiene sau mai multe fracturi la acelasi metacarpian si bineinteles tratamentul c,irurgical este mai greu. 1nstabilitate a mainii, reducere in timp indelungat, cu sec,ele.

Fracturile falangelor:
Cea mai frecventa fractura este fractura de falanga distala, fiind strivita prin prinderea in diferite usi, este foarte dureroasa, pentru ca regiunea este foarte bine inervata, se formeaza ,ematom, fiind foarte bine vascularizata, aceste fracturi prin strivire sunt cominutive. -alangele mijlocie si proximala pot fi fracturate rar prin strivire sau ,iperextensie, aceste fracturi sunt importante datorita rapoartelor falangelor cu tendoanele musc,ilor flexori ce se insera la acest nivel si de aceea in reducerea fracturii este foarte importanta realinierea fragmentelor osoase.
3

Luxatiile

Luxatia articulatiei acromio-claviculare, in care doua ligamente joaca un rol

important) acromio-clavicular si coraco-clavicular. 4igamentul coraco-clavicular e un ligament puternic si atunci cand este rupt are ca urmare desolidarizarea umarului de clavicula rezultnd caderea umarului. umar in epolet. Cand e rupt ligamentul acromio-clavicular, lezat, se poate rupe capsula articulara si acromionul se angajeaza in extremitatea laterala claviculara, acromiala a claviculei si in astfel de cazuri acromionul iesit din articulatie proemina puternic sub tegument, uneori poate proemina, c,iar depasind fragmentul clavicular(tractionata deasupra si acromial.

Luxatia articulatiei scapulo-humerale

(e regula se produce inferior (iesirea capului ,umeral din cavitatea glenoida si anterior, mai frecvent, fie posterior, mai rara. 1n luxatia antero-inferioara, cauza este extensia si rotatia laterala exagerata a ,umerusului, care are ca urmare iesirea capului ,umeral din cavitatea glenoida, din art antero-inf, iesire insotita si de smulgerea capsulei fibroase si a labrumului la nivelul insertiei lor anterioare pe cavitatea glenoida, in special la nivelul tuberculului infraglenoidian(cap lung biceps . 'educerea luxatiei e simpla si trebuie facuta rapid, metoda lui 9ipocrate (se intinde pacientul cu fata sus, se pune picior pe axila si se tragie de membrul superior pana se aude un pac . (aca e redusa mai tarziu, capul ,umeral luxat este tras anterior si superior de musc,ii flexori si abductori ducandu-l sub procesul coracoid, putand leza nerxul axilar. 'uptura labrumului glenoidian 3 prin flexarea brusca a musc,iului deltoid apare cel mai frecvent in partea antero-superioara a sa. -ractura si smulgerea epicondilului medial.

Luxatia articulatiei cotului

%e produce cel mai frecvent posterior, cauza fiind caderea pe mana, cotul fiind flectat se poate produce prin ,iperextensia ce se produce in urma unei lovituri ce duce ulna posterior sau postero-lateral si in astfel de luxatii e lezat ligamentul colateral ulnar, aceasta luxatie se poate insoti de fractura capului radial, fractura coronoidei sau fractura olecranului. 1n fractura olecranului acesta este ascensionat, deoarece pe fata sa posterioara se insera tendonul distal al umarului.

Subluxatia si luxatia capului radial:

-ace ca pronatia sa fie dureroasa si se produce cand antebratul in pronatie este tras brusc in sus si se produce lezarea portiunii sau marginii inferioare a ligamentului inelar, capul radial se deplaseaza distal si iese total sau numai partial din ligamentul inelar si tratamentul se face cu imobilizarea antebratului in supinatie. Aceste luxatii ale capului radial din ligamentul inelar se produc de obicei la tineri, de regula se produc la nivelul articulatiei sferoidale &artile moi) musc,i, burse, tendoane, aponevroze, etc. :;endoanele aluneca pe suprafetele osoase subiacente prin intermediul burselor serioase, care prin inflamatie pot da bursite.

Bursita subacromiala: bursa subacromiala este bursa ce favorizeaza alunecarea

tendonului musc,iului suprascapular si musc,iului deltoid (bursa separa m respectiv de ligamentul acromio-bra,ial , care are doua burse (una superficiala si una profunda in bursita

subacromiala, ridicarea.abductia bratului este dureroasa, durere de la 56 de grade si aproape imposibila de la $#6 de grade, fiind asa numitul sindrom de arc dureros. %unt situatii in care poate sa lipseasca o portiune musculara sau poate lipsi intregul musc,ii, agenezie (partiala sau totala , se intalneste la nivelul musc,iului pectoral mare, ce poate avea agenezie partiala (la nivelul axilei, poate lipsi partial m pectoral mare. lipsesc partile sale sterno-costale si totala si uneori pot lipsi in totalitate si pectoralul mare si pectoralul mic, sindromul &oland. &ot exista musc,i supranumerali, mai rar la membrul superior, putand fi dublicitatea pectoralului mic sau musc,ii extensori sau flexori ai degetelor putand avea in plus un tendon sau in minus, sunt situatii in care formatiunile osteo-fibroase, asa numite canale, pot suferii modificari ale dimensiunilor lor, de ex) sindromul canalului cubital, compresiunea nervului ulnar la nivelul santului epitro,leo-olecranian, urmata de senzatii de amortire si furnicaturi in partea mediala a mainii si a degetelor 5-5 care au inervatia senzitiva asigurata de catre nervul ulnar, de altfel, o lovitura la nivelul santului epitro,leo-olecranian sau o apasare prin palpare creeaza o senzatie de furnicaturi. %indromul canalului carpian, comprima nervul median, acest canal poate fi miscorat in dimensiuni ca urmare a inflamatiei tendoanelor flexorilor si a tecilor lor sinoviale, ceea ce duce la ,ipoestezie sau anestezia tendonului palmar median- primelor # degete si partea laterala a degetului 5. 1n acelasi timp, comprimarea nervului median face imposibila opozitia policelui, opozantul degetului mare e inervat de unul din ramurile terminale ale nervului median. %indromul canalului <u=on este la nivelul pisiformului, la care participa retinacul extensorilor si se traduce prin compresiunea nervului ulnar intre pisiform si carligul nervului ,amat, care se traduce in afara anesteziei. ,ipoestezia la nivelul degetului 5 si medial 5 (cubital si printr-o slabire a masei musculare intrinseci a mainii deoarece majoritatea musc,ilor mainii sunt inervati de ramul profund al nervului ulnar. Compresat -+,ipoestezia si slabirea m mainii. C,istele.pustule sinoviale sunt proeminente de marimea unui bob de strugure care apare ca rezultat la o degenerescenta nucoida, aparand la nivelul extensiei scurtului radial al carpului, la baza metacarpianului #, c,istele se pot forma si pe teaca care inconjoara tendoanele musc,ilor flexori, pe fata dorsala(ant a art pumnului si daca e localizat in canalul carpian duce la ingustarea acestuia, nv median. Aceste c,iste contin un lic,id de regula si sunt nedureroase* apar spontan si dispar spontan, uneori evoluand asimptomatic. 1nestetice, dispar prin spargere, prin compresiune, dar fara operatie se refac. 4a nivelul mainii sunt frecvente infectiile care datorita formatiunii mai rezistente, dezvoltate la nivelul fetei palmare, mai rare si frecvente pe fata dorsala a palmei, in dreptul eminentei ,ipotenare. (e regula nu difuzeaza, fiind rare situatiile in care aceste infectii difuzeaza catre pumn.antebrat. 'etractia aponevrozei palmare, sindromul (upu=tren, consta in ingrosarea si retractia bandeletelor aponevrozei palmare superficiale (dureros, inestetic care se ataseaza si de tendoanele flexorilor superficiali ai degetelor pe care le aduce in flexie. 1ncepe de regula in partea mediala, pe bandeletele 5-5, extinzandu-se lateral.si pe degetele ", #, putand sa cuprinda toate bandeletele aponevrozei palmare, evolutia este lenta si produce in acelasi timp si modificari retractive la nivelul tegumentului palmar, interventia c,irurgicala (c,irurgie plastica consta in dezinsertia tendoanelor de pe bandeleta si extractia bandeletei. Este o afectiune care apare dupa 56 de ani, este bilaterala, nu se stie cu precizie cauza si se presupune ca ar avea o componenta ereditara.

Venele superficiale- plica cotului- transfuzii* recoltari de sange. -recvent vena cefalica e foarte voluminoasa la fel si vena medio-bazilica, situatii in care vena bazilica e de asemenea foarte voluminoasa si se poate termina in vena axilara. >ena deget mic- salvatela* vena mediana- recoltari* creste vol v bazilice- se varsa in vn axilara. 4a nivelul venei mediane si medio-bazilice se face recoltare, injectie, transfuzie, etc. %e face recoltare venoasa prin aplicare de garou la nivelul bratului, fiind impiedicata circulatia venoasa si in momentul in care se introduce acul de punctie in vena se ridica garoul si se face recoltarea, insertia etc. >ena axilara este o vena aspiranta, sectionata. lezata, ramane desc,isa si aspira aerul care trece astfel in circulatia generala, provocand o embolie gazoasa. 4a fel si jugulara. Artere- continuarea axilarei se face fie la marginea inferioara a pectoralului mare, dupa ce a emis artera infrascapulara sau se poate face pe prima coasta, imediat sub clavicula, comprimarea bra,ialei se face pe mijlocul bratului, pe marginea mediala a bicepsului. Comprimarea unei artere nu trebuie facuta mai multe de 6 ore, cat se presupune ca un musc,i poate fi privat de vascularizatie. (upa care se produce degrenescenta musc,iului. 9emoragiamortala. Artera axilara, lezata la nivelul subclavicular, comprimata pe coasta 1- 6 ore rezistenta* m nevascularizati. Artera bra,iala m biceps- tensiunea arteriala. >al max) sistolica- $"6-$56 mm9g si 66-?6- mica. &ulsul se poate lua si la artera bra,iala, pe marginea mediala a bicepsului, la mijlocul bratului. Adenopatia axilara) marirea volumului nodulilor limfatici axilari in infectii la nivelul membrului superior se produc adenopatii ale grupului axilar a nodulilor limfatici axilari, cand sunt afectate si vasele limfatice, care arata ca niste dare rosii sub tegument. @odulii axilari, in special cei din grupul apical, dar si central, cei mai multi din apical, isi maresc volumul in procese canceroase, marirea de volum a acestor noduli produce compresiuni pe vena axilara, produce compresiuni si pe vena cefalica ce se varsa la nivelul nodulilor apicali, sau nodulii apicali sunt in zona de congruenta a venei cefalice cu cea axilara, acesti noduli trebuiesc extirpati c,irurgical pe cale nodulara, ce trebuie facuta cu foarte mare atentie deoarece se poate leza nervul toracic lung si toraco-dorsal, cu consecinte paralizante ale musc,ilor) dintat anterior si mare dorsal. Rupturi- a bra,iale, @ervi, m biceps- se de.insera si se rupe la nivelul santului bicipital.intertubercular. Corpul muscular se retracta, producand o ruptura la nivelul marginii mijlocului. 4a nivelul santului intertubercular se produce si o tendinita, o inflamatie a tend capului lung al bicepsului flexie.extensie* eroziunea tendonului. Anatomie clinica a formatiunilor limfatice Cei mai afectati- noduli limfatici axilari, isi maresc vol atat in infectii la nivelul membrului superior, foarte grav in procesele canceroase. Adenopatie si vasele limfatice apar la suprafata tegumentului sub forma unor dare rosiatice (infectie, inflamatie a lor 2limfagita. -recvent sunt atinsi nodulii limfatici bra,iali sau radiali din nodulul axilar, iar in cancer sunt atunsi in special nodulii centrali din campul axilar, apical. !cluzia vn axilare, la locul de varsare a venei cefalice. ;ratament necesita extirparea nodulilor limfatici. %unt in apropierea nv, fac masa comuna cu ei.