Traumatismele membrului inferior

La nivelul mb inf traumatisme frecvente, cele mai expuse regiuni- genunchiul, gamba, glezna, piciorul. Leziunile la niv coapsei sunt mai rare, putin grave, reprez doar 3%din traumatismele mb inf- datorate masei musculare voluminoase. De asemenea rare sunt si traumatismele la niv bazinului, dar f periculoase. Diferente sexuale intre bazinul masc si fem Ele sunt legate de functie care este dubla: locomotia si la fem- adaptarea bazinului pt nasterebazinul mic. azinul la barbat are o constitutie mai puternica si o dezvoltare marcata a masei musculare care prinde insertie pe oasele bazinului, ducand la o reprezentare mai puternica a elem caracteristice osoase!procese mai proeminente"# mai greu, mai gros. La femei, bazinul este adaptat pt nastere, fiind mai putin profund si stramtorile sale sup si inf sunt mai mari. Diferente intre cele $ bazine exista si la nivelul unghiului pubian: la fem aprox %& gr' barbat (& gr. Deschiderea sup a bazinului are forma de inima la barbat' ovala sau rotun)ita la femeie. Deschiderea inf este stramta la barbat' larga la fem. *rcada pubiana si unghiul subpubian sunt mai inguste la barbat. +aura obturata'obturatorie- putin ovala, app rotun)ita la barbat'ovalara la fem. *cetabul voluminos la barbat, toate caractere morfologice ale oaselor bazinului servesc pt stabilirea sexului in medicina legala pe baza oaselor sau resturilor osoase pelvine. ,n functie de forma stramtorii sup a bazinului, bazinele sunt de - feluri: fiind caracteristice pt fiecare sex: la masc, bazin android/antropoid, la fem ginecoid. La fem, forma bazinului- in fct de rasa: pt cea alba se descriu $ tipuri de bazin: ginecoid si android, pt neagra: ginecoid si antropoid. .ai putine cazuri cu un bazin platicpenoid. /racturile la nivelul pelvisului osos- prin compresiuni puternice, oase rezistente la agresiuni externe. 0 compresiune antero-post, in urma unor accidente este urmata frecvent de natura ramurilor pubiene# o compresiune lat afecteaza acetabulul !uneori bilateral", vasele iliace sunt comprimate, mergand pana la fracturarea'ruperea acestora si necesita un repaus indelungat pana la refacere. La nivelul oaselor pelvine se produc si smulgeri osoase prin tractiunile ligamentare, tendoane, la niv ligam post. ,n special de catre tendoane, poate fi smulsa tuberozitatea ischiadica, de catre muschii ischio-gambieri, spinele iliace antero-superioare si antero-inferioare de catre safen, care necesita interventie chirurgicala pentru a fi refacut. *ceste traumatisme la niv pelvisului se pot produce prin act puternice, nocive, traumatisme directe pe oase sau prin forte excesive care sunt aplicate prin intermediul mb inf liber. La niv bazinului puncte slabe reprezentate de1 seg pubiene, acetabul, artic sacro-iliaca, aripioare iliace. /racturile la niv bazinului se insotesc de lezari ale partilor moi, cu afectarea vaselor, nervilor sau a viscerelor pelvine. De ex, fractura la niv reg cubo-obturatorii este insotita de leziuni ale vezicii urinare si ale uretrei. 0 fractura la niv bazinului este periculoasa la tineri. *ceste fracturi se petrec destul de frecvent in raport cu celelalte varste, la 23 ani sunt periculoase atunci cand intereseaza cartila)ul in 4 ce separa cele 3 oase ale coxalului, producand tulburari de osificare ulterioara. 0 cadere de la inaltime poate produce o lezare a ram pubian sau a cartila)ului acetabular si o infundare a capului femural in acetabul, putand penetra prin fundul acetabulului in cavitatea pelvina. Leziuni la bazin. La nivelul psoasului se poate forma un abses care poate fi confundat cu o tuberculoza a coloanei vertebrale.

5raumatisme la niv femurului: smulgerea tuberozitatii ischiadice- m ischio-gambieri: la tineri, tuberozitatea ischiadica fiind smulsa de tentoanele m ischiadieni care au insertiile taiate. *stfel de smulgeri- si la niv spinelor lui iliace ca urmare a tractiunilor produse de m sartorius si drept femural. La nivelul femurului, se produc fracturi ale colului femural, peste (& de ani, cadere pe gheata- la sex fem: osteoporoza, motiv pentru care si refacerea osoasa este mai greoaie. ,n fractura colului trebuie tinuta seama ca acest col este intracapsular si are o importanta deosebita in refacerea osului. 6unt situatii in care colul femural se poate repune'suda printr-o simpla punere in repaus, cel mai comun este necesara o interventie chirurgicala, pentru ca uneori este nevoie de un col chirurgical metalic. *Intre axul colului femural/ axul corpului femural- unghi obtuz deschis medial. 7and unghiul este deschis drept, mai mic de %& gr 1 coxa vara urmat de scurtarea mb inf. 7and unghiul de inclinatie este 822&-2$&, peste 29&, apropiindu-se de 2:&- coxa valga. ;educerea fracturilor- se tine cont de valoare unghiului. La nivelul capului femural- luxatia de col'sold- luxatie frecvent post si poate fi insotita de lezarea nv sciatic. 6ituatie in care daca de produce relzarea- afectarea m post ai coapsei. Luxatia'fractura de corp femural poate leza artera capului femural din a circumflexa iliaca mediala cu tulburari are vascularizatie colului si capului medial care pot duce la o necroza aseptica a capului femural. La niv epifizei proximale femur- fracturi intertrohanteriene< fracturi pectrohanteriene- se gas la limita dintre col si restul epifizei. La niv corpului femural- fracturi rare si de regula sunt spiroide cu fragmente osoase si care necesita imobilizare in timp mai indelungat. /racturile de col si intertrohanteriene- mai grave prognostic rezervat la copii, in special intre 3-% ani- unde prin ruptura vaselor arteriare se produce o necroza a capului arterial. ;efacerea fracturilor este o conditie esentiala pt buna functionare ulterioare a artic coxofemurale. De asemenea, reducerea luxatiei de sold poate fi urmata de tulburari la varsta adulta, aceasta luxatie de sold poate fi congenitala !2-9&&& nou-nascuti"- se diagnosticheaza radiologic, bilaterala, mai frecv de : ori mai 8 la femei decat barbati. 6ubiectul reprezinta incapacitatea abductiei- $9% din artrozele la adult reprez o consecinta a tratamentului incorect a luxatiei congenitale de sold la copil. 7onsecinte directe !schele ale unei luxatii congenitale" si castigate !mai rar, se produce posterior cu lezarea nv ischiadic". 6e intalnesc fracturi-luxatii- iesirea din artic a capului femural din acetabul antreneaza fragmente osoase din coxal si din buretul sau cadrul cotiloidian. La nivelul epifizei proximale a femurului se pot produce si dezlipiri ale celor $ proeminente ca urmare a tractiunii musculare, de asemenea se poate produce dezlipirea de colul femural la nivelul cartila)ului de crestere< =epifizioliza>, cu tulburari importante in cresterea femurului. La nivelul diafizei, fracturile femurale sunt frecvent stiloide, avad un prognostic mai grav atunci cand este afectata gaura, canalul si artera nutritiva ceea ce ingreuneaza cresterea osoasa. La nivelul epifizei distale a femurului se produc fracturi si dezlipiri ale epicondililor femurali. Leziuni la niv artic genunchiului- situarea sa superficiala explica expunerea genunchiului la traumatisme si frecventa crescuta a acestora. La niv genunchiului se pot produce fracturi prin impact direct ale patelei, fracturi care pot rezulta cu $-3 fragmente osoase!dipatie, tripatie"refacerea fracturii prin osteosinteza. 6unt situatii in care traseul de fractura este transversal si fragmentul osos superior este tractionat in sus de catre cvadriceps. Fracturi comninutive care

necesita uneori expirparea chirurgicala a patelei< patelectormia. 0 fractura patelara poate fi confundata cu o osificare anormala a patelei- intre 3 si ( ani si se poate face prin $,3 puncte de osificare- sunt situatii in care in urma procesului de osificare nu se produce sutura respectivelor parti osoase ceea ce denota o tulburare de osificare, de regula bilaterala ceea ce face diagnosticul diferential cu o fractura de patela. ?atela poate fi si luxata/ entorsa, luxatia producandu-se lateral' medial si putand fi mentinuta in pozitie normala pt un timp prin actiunea m vast medial, capului medial al cvadricepsului. La niv genunchiului, femurul este putin afectat, producandu se smulgerea epicondililor prin fract musculare. 6e produc traumatisme la niv elementelor componente articulare: meniscuri, ligam incrucisate si colaterale. Lezarea ligam incrucisate ant. este insotita de lezarea meniscului medial si aceasta lezare are ca urmare ducerea ant a tibiei. Lezarea ligam incrucisat post este insotita mai frecvent de lezarea meniscului lat si medial, deplasand post tibia. *rt genunchiului poate fi explorata artroscopic. La niv art genunchiului, in afara proceselor reumatice, traumatismele pot produce prin adunarea colectiilor intraarticulare lichide, sangvine, purulente, care necesita drena)ul pt evacuare. *cest drena) se poate face in trunghi, deteminat de apex lat al tibiei, epicondil lat femurlui si apexul patelei. 6e patrunde cu acul si se evacueaza secretia respectiva. ursa subpatelara. *cest triunghi poate fi folosit pt in)ectii intraartic in caz de procese reumatice. ,n caz de traumatism grav si extins la niv artic genunchiului se poate practica artroplastia artic genunchiului- se face cu materiale plastice si metalice, imbinarea aceasta avand rolul de a atenua contactul dintre partile cartilaginoase a articulatiilor# lipirea acestora la portiunea osoasa se face cu un ciment special. La niv artic genunchiului, entorse ca urmare a afectarii ligamentare. La niv tibiei- se pot produce fracturi care cel mai frecvent se produc la 2'3 unirii m) cu linia inf !unirea $'3inf 2'3sup"- portiunea cea mai subtire. /racturile la niv gambei pot interesa 2 sau ambele oase. /racturile tibiale- simple !de regula oblica, spiroida"'duble# inchise si deschise cu exteriorizarea frecventa la niv tibiei !poz superficiala antero-mediala", cu deplasare' fara deplasare. +rave cand intereseaza canalul nutritiv. @ecesita gips ( luni. /recvente fracturi la niv maleolelor, impartita si de luxatia gleznei cu ruptura ligamentului. *ici, se pot produce fracturi ca urmare a unui traumatism direct, avand in vedere situatia subtegumentara a tibiei, dar si fracturi de oboseala care frecvent au un traseu transversal. La niv tibiei se produce apoplizita tibiala ant' boala 0+650@-67AL*55E; care consta in dezlipirea tuberozitatii ant a tibiei ca urmare a tractiunii exercitate de tendonul patelar a m cvadriceps-8 paralzia m cvadriceps, este insotita de imposibilitatea extensiei gambei pe coaspsa si o scadere a flexiei gambei pe coapsa. ?osibilitatea fracturarii ligam patelar sau a dezlipirii ligam patelar al tibiei.. 6unt stuatii in care se produc asa-numitele clacaje, ca urmare a unor traumatisme repetate ce se produc la nivelul acestui muschi# se produc prin smulgeri, cu aparitia unei tumefieri dureroase in $'3 inf a tibiei aparute in urma traumatismului sau surmena)ului sportiv. La niv gambei- claca) ant- ca urmare a traumatismelor repetate cu mici smulgeri ale periostului, cu tumefactie dureroasa la niv medial al tibiei care apar special la sportiv. ?eroneul' fibula- este un os care poate fi folosit pt grefon osos, inlocuind unul din oasele antebrat sau chiar alt os deoarece nu pune probleme de locomotie sau de inserii musculare. ?rin extirparea unui fragment de la nivelul sau, grefonul se recolteaza din partea mi)locie a fibulei# de regula se ia portiunea care cuprinde gaura, canal nutritiv cu a nutritiva# vasele nutritive mentinand vitalitatea. 5ransplantul acolo unde este nevoie, asigura buna refacere a osului lezat in

maniere consolidarii unei fracturi, extremitatile fibulare restante raman ca atare, nu mai evolueaza, nu se refac, deoarece vasul nutritiv este indepartat -8 extr osoase raman nedezvoltate. /ragmentul de os, avand pastrata vasculatizatia se comporta ca si in cazul unei fracturi. 6e poate trasplanta m gracilis, putand inlocui unul din muschii antebratului, functia sa fiind supreata de catre m adbductori. La niv calcaneului- se produc fracturi cu $-3 fragmente care necesita osteosinteza# acestea afecteaza artic talo-calcaneana. *ici poate apare un pintene osos in partea posterioara a fetei sale inferioare cu )ena marcata la mers si intre acest pintene osos si partile moi se poate dezvolta o bursa seroasa care se imflameaza si uneori se poate infecta. 6unt situatii in care tuberculul lat al talusului se dezvolta printr-un punct de osificare propriu# nu se sudeaza la os si ramane separat sub denumirea de os trigonum al lui B !"#$#B#%. /recvent, in special prin traumatisme de regula dorsal !greutati cazute pe picior 15arsiene" si se produc cu fragmente mai multe ce necesita osteosinteza. La nivelul talusului- fractura se produce la colul acestuia. /racturile metatarsiene se produc ca urmare a unui traumatism direct, puternic, prin strivire. /recvent se produce fractura procesului metatarsianului -# 9. &etatarsianul ' poate fi interesat atat la nivelul corpului cat si la nivelul procesului lateral al extremitatii metatarsiene proximale. La acest nivel se poate dezvolta printr-un punct de dezvoltare secundar !se poate confunda cu existenta unui os format dintr-un punct de osificare propriu", un fragment osos care atunci cand nu se sudeaza la baza metatarsianului 9 poate sugera existenta unei fracturi, os al lui (#) $I*). Anomalii de dezvoltare la niv piciorului: planta are o constructie in bolta, partea mediala si mediana care nu ia contact cu solul, cand aceasta bolta e acentuata, piciorul se numeste picior cambrat. ,nvers, cand bolta plantara poate fi redusa f mult, pana la inexistenta sa se numeste picior plat. Hallux valgus- consta in deplasarea laterala a halucelui care incaleca degetul $, situatie in care baza metatarsului 2 e impinsa spre marg mediala a piciorului si se produce o frecare cu partile moi, superficiale. 6e produce o proemintenta si uneori intre metatatars si partile moi se poate dezvolta o bursa seroasa. Degetele 2 si $ nu se pot =desface> decat f greu si intre cele $ sunt plasate si cele $ oase sesamoide ale halucelui, oase sesamoide care se pot fractura. Degete in gheara- se caract prin hiperextensia artic metatarso-falangiene si o flexie a artic interfalangiene distale. 6e remarca prezenta de calozitati distale la niv degetelor. Degete in ciocan- impreuna cu degetele in ghiara reprezinta $ tulburari care ingreuneaza mult mersul. ;eprezinta extensia falangei proximale !extensie permanenta" si la nivelul articulatiei metatarso-falangiene se observa o ascensionare a extremitatii distale a primei falange, iar falanga mi)locie fiind flectata, la nivelul articulatiei interfalangiene proximale 2. ?e fata dorsala a degetelor se dezvolta niste induratii< calozitati. Varus equin- individul respectiv nu pune pe sol nici calcaiul si nici planta, spri)inul facandu se pe marg lat a piciorului. La 2&&& de nou-nascuti, de $ ori mai frecvent la masc. ?iciorul este intre abductie si adductie !flexie plantara", la )umatate dintre subiecti este bilateral. 6e datoreste unor

scurtari a muschilor, tendoanelor, ligamentului si capsulei articulare in partea mediala a piciorului si gleznei. *+oapsa- gamba- unghi obtuz deschis lat< varus fiziologic. Bnghiul creste- :& gr- genu varum !picioarele in paranteza"# unghiul diminua, deschis tot lat- genu valgum, membre inf in C. Partile moi La nivelul promintentelor osoase tendoanele si muschii alunca pe acestea prin intermediul unor burse seroase a caror inflamatie da nastere unor bursite. De ex, cele ischiadice, la nivelul tuberozitatii ischiadice, prin alunecarea m ischio-gambieri. ?ersistenta aceste bursite poate fi urmata de aparitia de calcificari. La nivelul trohanterului mare, bursa supratrohanterica care permite alunecarea gluteului mare la nivel patelar. La nivelul genunchiului, sunt burse suprapatelare si infrapatelare: superficiale !intre tend patelar si tibie" si profunde. La nivelul tendonului lui *chile, se poate produce o inflamatie a bursei- bursita ahileana sau ahileonimie cu tumefactie, durere si )ena marcata la mers. La nivelul muscular in regiunea gluteala, masa musculara serveste pentru efectuarea in)ectiilor intramusculare, fiind dezvoltata, bogata cu grosimea mare a m glutei. De regula injectiile se fac deasupra unei linii transversale ce uneste trohanterul mare cu spina iliaca postero- Dsup pt a nu leza nv ischiadic. ,ntroducerea- in partea postero-laterala a regiunii. .etode: $ perpendiculare duse prin partea proeminenta a portiunii, introducerea arcului la nivelul cadranului ext supero-lat. ,n profunzime n ischiadic poate fi lezat, acesta trece prin profunzimea partii celei mai proeminente. *lt procedeu este acela ca indexul mainii se pune pe spina iliaca antero-sup si celelalte 3 degete se indeparteaza unul de celalalt pana la spina iliaca postero-sup cu distante egale intre ele si in)ectia se face intre index si medius. ,n capul lateral al m gastrocnemian poate exista un os ce poarta denumirea de ,s F B#$$ . ?e partea postero-mediala a tendonului lui *chile!in 3% din cazuri" se poate dezvolta un corp muscular ce poarta numele de m solear accesoriu ca urmare a traumatismelor repetitive. 6e pot produce rupturi minore la nivelul fibrelor tendonului lui *chile, dand nastere unei tendinite calcaneene. *ceasta se dezvolta in special la alergatori. 5endonul lui *chile se poate dezlipi de pe fata posterioara a calcaneului ca urmare a unei flexii dorsale a piciorului exagerate. De aici, impotenta functionala marcheaza imposibilitatea executarii flexiei plantare, afectand miscarile piciorului si mb inf in special la artic gleznei. La nivelul partilor moi in regiunea coapsei se produc hernii femurale ca urmare a anga)arii prin inelul femural de regula a unei anse intestinale care patrunde in canalul femural. )acul hernial are pe fata laterala vena femurala, iar pe fata mediala ligamentului lui +imbernard. 6acul hernial patruns in canalul femural, liniile lui producandu-se prin pasa)ul unui viscer, prin inel femural in canalul femural cu sacul hernial. *stfe, duce la compresiunea elem vasculare si nervoase, precum si a vaselor limfatice de la acest nivel. Aernia femurala necesita interventie chirurgicala, in care trebuie sa se tina cont de posibilitatea existentei unei artere obturatorii acesorii din epigastrica care nu trebuie lezata la nivelul musculaturii gambei.

7el mai frecvent apar crampele musculare =ischemice> care se datoresc ocluziei vasculare produse fie de septuri musculare, fie de muschi. 6e pot produce rupturi vasculare cu formarea unui hematom.