PSORIAZIS

Gheorghe Muet d.h..m., profesor universitar

Definiie, importan
Afeciune cutanat cronic, cu evoluie imprevizibil (ce afecteaz ntre l % i 3 % populaie din locuitori). Psoriazisul este o maladie multigenic, dar i o afeciune legat de rspunsul pielii la factori de mediu ca: emoiile, agresiunile mecanice, schimbrile de sezon, contactul cu antigene bacteriene sau virale, medicamentele etc. Psoriazisul este i o ilustrare strlucit a importanei capitale a interrelaiilor dintre derm i epiderm, dar i un bun exemplu al interconexiunilor permanente ntre patru sisteme de reglare, proliferarea i diferenierea celular, procesele inflamatorii, reaciile imunologice i sistemul nervos. In plan clinic, psoriazisul nu este totdeauna recunoscut, motiv pentru care, pe parcursul a numeroi ani, a fost unul din simbolurile eecului terapeutic n dermatologie.

Psoriazis: etiologie, factorul genetic

Transmiterea genetic a predispoziiei pentru psoriazis pare s fie poligenic i cu penetraie variabil. Au fost astfel descrise dou tipuri de psoriazis:
tipul I, familial, asociat cu CMH clasa I avnd HLA-Cw6, -Bl, -B13, B17, -B57, -B27 i CMH-clasa II cu HLA-DR7; tipul II sporadic, non-familial.

Determinismul genetic al psoriazisului este legat de complexul major de histocompatibilitate (CMH) clasa I, II i mai recent III. De altfel, nc din 1972 a fost evideniat rolul potenial al regiunii HLA de pe cromozomul 6.
Studiile de epidemiologie genetic realizate ncepnd cu anul 1972, au demonstrat o asociere a psoriazisului cu anumite antigene aparinnd Sistemului Major de Histocompatibilitate. In timp ce multe boli sunt asociate numai cu un antigen specific HLA, psoriazisul este asociat n mod clar.

Psoriazis: asocieri HLA

Asocieri HLA - Psoriazis vulgar
HLA-A Al A2 HLA-B B 13 B 14 HLA-C Cw2 Cw6 HLA-D/DR DR3 DR4

Asocieri HLA - Psoriazis artropatic i psoriazis pustulos

Psoriazis artropatic Al A 26 B 13 B 17 B 38 B 27 Cw 6 DR4 DR7 DR3 A2 Psoriazis pustulos Al B 35 B 37 B 14 DRw lO

Bw 16
B 17 B 27 Bw35 B 37 Bw38

Cw7

DR7
DRwlO

n psoriazisul artropatic cea mai important asociere este cu antigenul HLA-B27, iar n psoriazisul pustulos generalizat cu HLA-Bw35 existnd ns i alte asocieri

Psoriazis: etiologie, patogenie

(ali factori)
Pe lng complexul HLA sau ali markeri genetici, n apariia psoriazisului un rol important l au o serie ntreag de ali factori dup cum urmeaz: Factori infecioi reprezentai de bacterii, peste 30 % din puseele de psoriazis la copil fiind precedate de infecii; Factori neuropsihici; Factori neuroendocrini: hormonii melanocitostimulatori (MSH), adrenocorticotropinele (ACTH) i endorfinele (EP), pe lng funcia de hormon pot aciona i ca citokine avnd implicaie n patogenez bolilor cutanate imune i inflamatorii; Factori medicamentoi: beta-blocanii i derivaii de litiu + AUR( pot provoca de novo)induc psoriazisul "de novo", n timp ce antimalaricele de sintez pot determina apariia unui puseu acut pe un psoriazis deja existent; Factori traumatici; Factori imuni( afectiunea celulrlor t.

Psoriazis: etiologie, patogenie

(factorul imun, fenotip keratinocitar psoriazic)
Muli prezint contribuia celulelor T n producerea leziunilor cutanate psoriazice i iau n discuie receptorii caracteristici, factorii ereditari i de mediu implicai n aceast boal. Rspunsul imun nnscut se realizeaz prin intermediul unor subseturi de celule T, aa numitele celule NK-T. Cercetrile actuale susin c ele reprezint legtur ntre cele dou tipuri de rspuns imun: nscut i dobndit, fiind demonstrat prezena lor n leziunile acute i cronice de psoriazis. Keratinocitele plcii psoriazice prezint o rezisten la apoptoz crescut, comparativ cu cele din pielea normal, aceasta fiind conferit de expresia unor proteine antiapoptotice Bcl-x i Bcl-2, remarcndu-se ulterior c plcile psoriazice conin keratinocite cu abunden de Bcl-x, dar nu i Bcl-2. n 1999 Chaturvedi V. i colab. au artat c IFN crete nivelele de Bcl-x determinnd apariia unui fenotip keratinocitar specific psoriazic rezistent la apoptoz.

+ idei despre implicarea HVC,HIV, VVZ

Psoriazis: etiologie, patogenie

(fenotip keratinocitar specific psoriazic)
Fenomenul patologic major n psoriazis este reprezentat de epidermopoeza accelerat, cu un turnover keratinocitar de 7 ori mai scurt dect cel normal. Psoriazisul este datorat unei anomalii genetice, ce controleaz defectuos rennoirea epidermic, o boal de dialog ntre epiderm i derm. Este vorba de o aberaie a ntregului tegument, care sub influena unor factori declanatori sau de ntreinere, exercit aa numita presiune eruptiv" exacerbeaz i ntrein erupia eritemato-scuamoas sau duc la remiterea sa. Pe fondul dispoziiei morbide generale se pot asocia i aciona factori infecioi (viruii, infecii microbiene), neuropsihici, ageni iatrogeni i ali factori trigger" i, ca o consecin, expresia clinic a bolii, caracterizat printr-o accelerare a rennoirii epidermice, ce se face n 3-4 zile, n loc de 28 de zile. Aceast epidermopoeza excesiv la un stimul obinuit pentru indivizi normali, se acompaniaz secundar de un proces inflamator ce va accelera i mai mult turnoverul epidermic. i n pielea aparent normal a psoriazicilor, exist o epidermopoeza mai accentuat, dar aici rata de proliferare este de numai 2 ori mai mare fa de normal. Se poate spune c n psoriazis exist 3 defecte proliferative importante: o scurtare de 7-8 ori a ciclului celulei psoriazice, o dublare a populaiei celulelor proliferative i o dublare aproximativa a fraciunii de cretere.

Psoriazis: etiologie, patogenie

(anomalii biochimice)
Metabolismul acidului arahidonic. Tegumentele psoriazice conin n concentraii crescute acid arahidonic i metabolii ai acestuia: prostaglandina E2 (PGE2), leukotriena B4 (LTB4) i derivaii 12- i 15-hidroxilai ai acidului eicosatetraenoic (12-HETE i 15-HETE). Acetia acioneaz, prin inhibarea adenilatciclazei i scderea nivelului intracelular de AMPc (12-HETE i 15-HETE) precum i prin stimularea acumulrii de neutrofle cu formare de microabcese intraepidermice (LTB4). Nucleotizii ciclici. S-a demonstrat c n leziunile de psoriazis exist o cretere a GMPc i o reducere a AMPc. Importana echilibrului nucleotizilor ciclici in prevenirea apariiei leziunilor este susinut de agravarea psoriazisului sub |3-blocante, care au un efect de reducere a AMPc.

Psoriazis: etiologic, patogenie

(anomalii biochimice - continuare)
Poliaminele. Biosinteza lor este corelat cu proliferarea celular. Leziunile psoriazice au un coninut crescut de putrescein, spermidin si spermin.

Proteinazele (activatorii plasminogenului, catepsinele, fraciuni ale complementului) i antiproteinazele (al-antitripsina i (32-macroglobulina) au rol n reglarea proliferrii celulare.
Calmodulina. Concentraia ei este crescut n leziunile de psoriazis i se normalizeaz dup tratament. Cignolinul i ciclosporina sunt puternici antagoniti ai calmodulinei, acesta fiind unul din mecanismele prin care contribuie la inducerea remisiunii. Ciclul fosfaidil-inozitolului. In psoriazis activitatea fosfolipazei C de la nivelul epidermului este crescut. Ea determin transformarea fosfatidilinozitolului din membrana celular n inozitol trifosfat i diacil glicerol, care produc creterea concentraiei intracelulare a calciului i activarea calmodulinei. Rezultatul final al acestui proces este stimularea proliferrii celulare.

Psoriazis: clasificare
Psoriazis vulgar* papula- cauzata de hiperkerat miliare, ovalare , numulare( moneda) placarde, eritrodermia,!!! eruptie monomorfa- acelasi elemnt primar II. Psoriazis eritrodermic III. Psoriazis pustulos: forme localizate - cronic palmoplantar (Barber) forme generalizate - acut (von Zumbusch) IV. Psoriazis artropatic Artrita oligoarticular asimetric Artrita simetric, seronegativ Artrit localizata interfalangeal distal cea mai des intilnita Artrit axiala spondilit i/sau sacroileit.asimetrica ( primele trei au fost periferice)
I.

Psoriazis vulgar: clinica

Leziunile tipice de psoriazis sunt reprezentate de plci eritematoase, bine delimitate, acoperite de scuame lamelare, alb-sidefii, dispuse pluristratifcat, uor detaabile. Majoritatea leziunilor sunt asimptomatice. Gratajul metodic al lui Brocq pune n eviden trei semne patognomonice: semnul spermanetului, semnul lui Auspitz sau al picturilor de rou (al punctelor hemoragice) i semnul peliculei decelabile (Buckley). Fenomenul izomorfic Koebner este prezent, putnd fi ntlnit ns i n alte afeciuni. Localizrile de predilecie sunt pe feele de extensie a membrelor, simetric (coate, genunchi), n regiunea lombosacrat i la nivelul scalpului. Faa, de obicei, este respectat. S-au descris mai multe forme clinice, n funcie de aspectul leziunilor: psoriazis punctat, n pictur, numular, n plci i placarde, figurat, verucos, etc.

Psoriazis vulgar: clinica

Dup localizare, ar fi de reinut psoriazisul plicelor (inversat), al unghiilor, feei, pielii proase a capului, mucoaselor, palmo-plantar precum i psoriazisul universal. Evoluia este cronic, prezentnd perioade de avansare, urmate de perioade de remisiune, cnd pielea are un aspect aparent normal. Boala cunoate, n general, o periodicitate sezonier, ca urmare a aciunii benefice a soarelui asupra leziunilor. Exist ns i forme clinice agravate de expunerea la soare (psoriazis actinie).

Procese histo( microscopice)

Hiperkertaoza Parakeratoza Papilomatoza Acantoza

Papula
Culoare rosie Acoperite de scuame La detasare cu bisturiul a scuamelor intra aer, papula devine alba- SIMPT + AL PETEI DE STEARINA Simpt peliculei terminale- se dezlipeshte ca o membrana Simp Auspitz- roua singerinda- hemoragie punctiforma din capilare a papulelor, dar nu confluiaza, din cauza epidermului care le izoleaza Acestee 3 simt se intilnesc impreuna doar in psoriazis

Stadii de Avansare ttt topik- contraind medicamente concentratii mari !!! nu trebuie de trimis la mare aparitia elemntelor l=noi la perifaria celor mici=> halou cu mai putine scuame Stagnare fenomen Qoebner + Ap--licam presiune pe piele sanatoasa, dupa 8-9 zile apar papule !!!! Nu trebu de ars cu medic in cincentr mari Acid salicilic, vaselina conc mici Involutie(stagnare) nu mai apara elemnete noi Remitere incepe disparitia-

Psoriazis invertat(atipic)
La obezi, dzaharat, copii- apare in plicele inghinale,submamare, axilare

Formele psoriazisului vulgar

Psoriazis gutat sau n picturi La copii

Formele psoriazisului vulgar

Psoriazis numular.

Formele psoriazisului vulgar

Psoriazis n placarde; Psoriazisul circinat i Psoriazisul serpiginos.

Psoriazisul pustulos

Pustule amicrobiene, dureroase, insotite de incomfort

Psoriazis exudativ: clinica

psoriazisul eritrodermic, caracterizat prin generalizarea erupiei asociat cu prurit, stare general alterat (febr, frison, astenie, curbatur) i evoluie posibil spre exitus prin decompensri viscerale (cardiac, hepato-renal) sau prin complicaii septice.

psoriazisul pustulos, care asociaz, pe lng leziuni tipice de psoriazis i pustule nefoliculare sterile i care, atunci cnd este generalizat (psoriazisul pustulos generalizat Zumbusch), are un prognostic rezervat;
psoriazisul artropatic, care asociaz leziuni de psoriazis vulgar cu modificri articulare de tip poliartrit reumatoid, testele serologice caracteristice acesteia fiind, de regul, negative.

Psoriazis eritrodermic
Eritrodermia primara Secundara- la aplicarea med topice, concentr mari=> eritrodermie iatrogena

Psoriazis: tratamentul
Dermatocorticoizii au revoluionat tratamentul (multiple dermatoze, printre care i) psoriazisul. Au aciune antiinflamatorie, citostatic i de inhibare a fosfolipazei A2. Cu toate acestea, utilizarea corticosteroizilor n aceast afeciune este controversat, pot favoriza evoluia spre o form eritrodermic sau pustuloas de psoriazis, iar efectele adverse att locale ct i sistemice nu ntrzie s apar.

Clasificarea glucocorticoizilor n funcie de nivelul activitii lor antiinflamatorii:

Nivel l - activitate antiinflamatorie modest: hidrocortizon acetat 0,5%-1% unguent cu hidrocortizon 2 %, 5 % prednisolon acetat 0,5 % fluocinonidO,01 % fluocortin 0,75 % dexametazon 0.1 %
Nivel 2 - activitate antiinflamatorie moderat: flumetazon (pivalat) 0,02 % clobetazol (butirat) 0,05 % fluocortolon (caproat) 0,25 % fluocortolon (pivalat) 0,25 % triamcinolon acetonid) 0,01 %-0,25% fluocinolon(acetonid) 0,025%-0,01% betametazon (valerat) 0,05 % fluticazon propionat 0,05 % Nivel 3 - activitate antiinflamatorie puternic: budesonid 0,025 % betametazon (dipropionat) 0,05 % betametazon (valerat) 0,1 % hidrocortizon butirat 0.1 % dezoximetazon 0,025 % metilprednisolon (aceponat) 0,1 % mometazon (furoat) 0.1 % prednicarbat 0,25 % flupredniden (acetat) 0.1 % Nivel 4 - activitate antiinflamatorie foarte puternic: indiflucortolon (valerat) 0,3 % betametazon (dipropionat) propilenglicol 0,05 % clobetazol (propionat) 0,05 %

Psoriazis: tratamentul
Tratamentul profilactic Tratamentul igieno-dietetic CI: grasimi, sare alim, Repausul la pat Tratamentul sistemic- se adm dupa posibilit cit mai rar( citostatice_ Tratamentul local Tratamentul general ocup un loc secundar fa de terapia topic, n psoriazisul vulgar fiind grevat de reacii adverse importante. El este utilizat cu precdere n formele de psoriazis exudativ i n asociere cu terapia local, n psoriazisul vulgar rezistent n tratamentul topic, cu leziuni ntinse i grave. Citostaticele (metotrexatul) 5 zile 5 mg Alta varianta p/u metotrex: dim ora 8- 3 past*2,5mg=7.5mg, la ora 20 2 pas=5 mg, a doua zi la ora 8 - 5 mg iarashi- dupa catedra Retinoizii aromatici ( tigason- 20 mg/zi-1 luna, apoi peste o zi Neotigas prima luna 10 mg- 2 caps/zi, a 2 luna peste o zi, a 3 luna-2 adm in saptamina) Corticoterapia general Ciclosporina 200mg peste o zi 12-15 administrari

Psoriazis: tratamentul
1. Substanele exfoliante: Acidul salicilic 1-2%-max 10% Ureea max 10% Vitamina A acid Actualmente esteremediu litic psoriliz 2. Substane reductoare: Cignolinul (anthralin, dithranol). Are aciune antimitotic, inhib funcia granulocitar i exercit un efect imunodepresor. Pentru a se evita efectele nedorite, se ncepe tratamentul cu o concentraie i durat de contact cu tegumentele reduse, urmnd a fi crescute progresiv, n funcie de toleran i de rspunsul clinic. Astfel, n primele zile se utilizeaz topice cu cignolin n concentraie de 0,1 %, durata de expunere fiind de 30 de minute. Concentraia se crete progresiv pn la 2-4 % i durata de contact cu tegumentele pn la 60-120 de minute. Leziunile dispar la majoritatea pacienilor n 2-3 sptmni. Cind pacientul resimte senzatia de arsura trebuie spalat !!! 3. Gudroanele Gudroanele de lemn Gudronul de huil Gudroanele din roci bituminoase (ihtiol, tumenol, naftalan).

Psoriazis: tratamentul
4. Vitamina D2 i analogii si: calcitriol, calcipotriol (psorcutan, daivonex); 5. Fototerapia artificial cu UVB pina la 310 nm spectru; 6. Fotochimioterapia (PUVA);- 1 tabl Puvalen*2/zicu 2 ore inainte de terapia UVA 7. Re-PUVA;= retinoizi+ puvalen+uva 8. Derivatele de zinc, cum ar fi: zinc piritionat 0,2 % (SKINCAP(spania), Blue-cap, crem, spray, ampon); 9. Inhibitori ai factorului de necroz tumoral alfa (TNFalfa): infliximab (anticorp neutralizant) i etanarcept (o protein care fuzioneaz cu receptorul TNF-alfa).