OBSTETRICA AS UTEU I. LUZIA FIZIOLOGIC A. Definiie Perioada dup expulzia placentei pn la 6 sptmni postpartum. B. Perioade 1.

Luzia imediat primele 24h - pot apare complicaiile hemoragice i hemodinamice 2. Luzia imediat propriu-zis pn !n ziua 1"-12 #. Luzia tardi$ restul primelor 6 sptmni C. Modificri e ana!o"ice #i fi$io o%ice din &$ie 1. MODIFICRILE ORGANELOR GENITALE a. In'o &ia &!er& &i In'o &ia "io"e!r& &i dup na tere %undul uterin se situeaz la ni$elul om&ilicului 'sau 2cm su& om&ilic() in$olueaz cu 1cm pe zi* dup 1" zile de$ine organ pel$in i nu mai poate %i palpat deasupra sim%izei) !n postpartum-ul imediat uterul cntre te 1"""g* la o sptmn de la na tere +""g* la 2 sptmni #""g iar la s%r itul luziei mai puin de 1""g. ,ecanismul in$oluiei uterine se datoreaz re$enirii %i&relor uterine 'hipertro%iate !n gestaie( la dimensiunile din a%ara gestaiei* prin dispariia edemului interstiial. -umrul %i&relor miometriale este acela i - se reduc numai dimensiunile %i&rei. Recon(!i!&irea endo"e!r& &i !ncepe dup eliminarea complet a deciduei* prin eliminarea lohiilor. .tape/ fa$a de re%re(ie - 4-+ zile/ prezena de %unduri de sac glandulare* celule deciduale* cheaguri %i&rinohematice* leucocite. fa$a de cica!ri$are - 1+-2+ zile/ acoperirea supra%eei cu celule deri$ate din glande* %r dependen hormonal. fa$a de )ro iferare 'hormonal( - 2+-42 zile/ endometru cu acela i aspect din %aza proli%erati$ a ciclului menstrual 'su& dependena estrogenic. fa$a de re &are a cic & &i "en(!r&a - dup 4+ zile* pentru %emeile care nu alpteaz. La cele care alpteaz ciclul menstrual poate s nu apar pe !ntreaga perioad sau s apar la #-+ luni de la na tere. Modificri e co & &i/ 0olul in$olueaz lent* dup 2 zile admite un deget* se !nchide dup aproximati$ 2 sptmni de la na tere) &. Modificri e 'a%in& &i/ $aginul re$ine treptat la dimensiuni normale 'dup # sptmni( epiteliul $aginal de$ine mai neted* columnele $aginale se reduc) la ni$elul ori%iciului $ul$ar* himenul se cicatrizeaz rezultnd carunculii mirti%ormi* caracteristici %emeilor multipare. 2. MODIFICRI SISTEMICE a. Modificri e a)ara!& &i cardio'a(c& ar/ de&itul cardiac* %rec$ena cardiac* pulsul* 12* re$in la normal !n cursul primei sptmni de luzie. &. Modificri e re()ira!orii dispar !n primele 2 zile c. Modificri rena e #i &rinare hiper$olemie %iziologic* pentru eliminarea apei din sectorul interstiial) hipotonie a $ezicii urinare i relati$ insensi&ilitate la presiunea urinar - traduse clinic prin retenie acut de urin. 3onda4ele repetate pot induce in%ecii urinare iatrogene) ,odi%icrile &azinetului i calicelor retrocedeaz !n aproximati$ 4 sptmni. d. Modificri *e"a!o o%ice 5emoglo&ina i hematocritul scad datorit hemoragiei %iziologice din timpul na terii) Leucocitoz 'granulocitoz cu lim%openie* scderea lim%ocitelor( care se remediaz la s%r itul primei sptmni de luzie) 1rom&ocitoz)

.chili&ru %luido-coagulant 6i&rinogenul 'crescut !n ultimul trimestru( scade !n luzie) 0resc %actorii de coagulare* numrul de trom&ocite i $scozitatea sngelui) 3cade acti$itatea %i&rinolitic. e. Modificri *or"ona e/ 3teroizii placentari scad dup deli$ren) 635 i L5 re$in la $alorile dinaintea sarcinii) .strogenii cresc din prima sptmn la %emeile care nu alpteaz i dup 2 sptmni la cele care alpteaz) Progesteronul se menine la $alori sczute pn aproape de reluarea ciclului) Prolactina scade imediat dup na tere i are $alori normale dup 4-6 sptmni* pentru %emeile care nu alpteaz. D. Cond&i! Te")era!&ra msurarea cur&ei termice/ hipertermie %iziologic 'pn la #7"0( ziua #-4 prin angor4area snilor '8%uria laptelui9() orice alt stare %e&ril !n luzie tre&uie in$estigat %iind considerat expresia unei in%ecii. P& (& #i !en(i&nea/ urmrite !n special !n luzia imediat. Pulsul poate %i u or &radicardic !n primele 2 zile. In'o &ia &!er& &i/ :up na tere %undul uterin la om&ilic sau 2 cm su& om&ilic) ;iua a 6-a - la < distanei om&ilic-sim%iz) ;iua a 12-a la ni$elul sim%izei pu&iene) :up ziua 12 - organ pel$in) 6-7 sptmni - aspect normal. A()ec!& o*ii or/ Lochia rubra 'lohii sanguinolente(/ hematii* leucocite* celule epiteliale i celule deciduale - !n primele #-4 zile) Lochia serosa 'lohii serosanghinolente(/ mai palide zilele +-1") Lochia alba 'lohii gl&ui-al&icioase(/ leucocite - dup ziua 1". Persistena lohiilor serosanghinolente peste 7-1" zile semnaleaz un aspect patologic* %ie resturi placentare !n ca$itatea uterin* %ie o in$oluie de%icient a patului placentar. ,irosul lohiilor este %ad* asemntor sngelui proaspt. ,odi%icarea culorii 'maronie(* mirosului 'lohii %etide(/ in%ecie pueriperal. S+ni 2spect/ sni angor4ai* %r %isuri sau ragade) 1oaleta !nainte de %iecare alptat prin splarea areolei i mamelonului cu ap i spun) =ngerea areolei i a mamelonului cu soluie de glicerin cu stamicin) 6isuri i ragade/ oprirea alptrii minim 24 ore '> golirea arti%icial(. ,n%ri-irea '& 'ei #i )erine& &i 'epiziotora%ie(/ splturi de dou ori?zi cu soluii antiseptice* %olosirea tor oanelor sterile) tor onul tre&uie schim&at dup miciuni i tranzit* cu toalet local riguroas) plaga perineal/ supl* nedureroas* cu tegumente normale) %irele se suprim la + zile. Di&re$a prima miciune - dup 4 ore de la na tere) cantitate - @ 4""ml !n primele 24-47 ore) retenia acut de urin 'dup traumatisme o&stetricale( necesit sonda4 $ezical sau administrare de ,iostin 2 %iole a 1ml?zi > per%uzii cu $itamine. :ac dup 4 ore luza nu a urinat sau cantitatea este mai mic de 1""ml se realizeaz cateterism $ezical. Tran$i! in!e(!ina / se reia dup #6-47 ore de la na tere. La %emeile cu epiziotomie i %r tranzit* se recomand administrarea unui laxati$ cu 2 ore !nainte de suprimarea %irelor. Die!a

6r restricii) 2limentaia !ncepe la o or dup na tere) Lichide !n cantitate normal - pentru a e$ita 8%uria laptelui9) 0re terea ponderii proteinelor. Mo.i i$are precoce primele 24 ore pentru ameliorarea strii generale* pre$enirea complicaiilor urinare* i a &olii trom&oem&olice. 3tare depresi$ posi&il !n primele 2-# zile* care dispare treptat* %r tratament. :ac persist peste 1" zile sau se agra$eaz - consult psihiatric. E/!ernarea din spital #-4 zile dup na tere i luzie %iziologic) dup rezol$area i cicatrizarea soluiilor de continuitate) dup reluarea diurezei i a tranzitului intestinal. Re &area "en(!r&aii or Pentru %emeile care nu alpteaz - 6-7 sptmni dup na tere) Pentru cele care alpteaz -$aria&il* la 2-# luni dup na tere sau dup oprirea lactaiei. E. LACTA0IA Aeprezint %enomenul prin care se realizeaz i se menine secreia lactat !n glandele mamare. 1. FAZELE LACTAIEI a. Ma"o%ene$a/ dez$oltarea glandelor mamare 'canale galacto%ore > acini glandulari( pe parcursul sarcinii) .. Lac!o%ene$a/ iniierea lactaiei dup na tere) dup na tere ziua a + colostrul) se trans%orm treptat !n lapte !n 4 sptmni. Co")o$iia co o(!r& &i/ proteine 2*BC) grsimi 2*DC) lactoza +*#C) sruri minerale "*#C) ap 77*7C) imunoglo&iline Eg2* macro%age* complement* lim%ocite* lizozimi cu rol !n protecia nou-nscutului) c. Lac!o)oie$a - meninerea secreiei lactate pe parcursul perioadei de alptare/ !ncepe din ziua a + pe o perioad $aria&il/ secreia lactat se automenine prin actul suptului care eli&ereaz prolactin. La 2 sptmni de la na tere secreia lactat are un $olum de +""ml. La 2 luni 7""1"""ml. d. Ga ac!oc*ine$a - e4ecia laptelui/ se realizeaz prin contracia celulelor mioepiteliale care are la &az un re%lex neuroendocrin. 2. COMPOZIIA LAPTELUI MATERN 2p 7B*7C) Proteine 1*2C 'lactoal&umin* lactoglo&ulin* cazein() Frsimi #*7C) Lactoz BC) 3ruri minerale "*2C) 0itoGine* prolactin* %actor de cre tere epidermal* toate $itaminele 'excepie $itamina H(* Eg2* lim%ocite 1 i I* 6e !n cantitate sczut 'administrare de 6e la nou nscut(. 3. MECANISMUL LACTAIEI a. Mecani(" *or"ona Pe parcursul sarcinii* progestronul* estrogenii* hormonul lactogen placentar* prolactina* insulina i cortizonul acioneaz pentru dez$oltarea glandei mamare. 3ecreia lactat !n sarcin este oprit de ni$elul crescut de estrogeni i progesteron placentar. 3timularea secreiei de prolactin !n sarcin se datoreaz cre terii ni$elului estrogenic. 0re terea ne$elului estrogenic stimuleaz %ormarea receptorilor de prolactin* dar peste un anumit ni$el se produce inhi&area lor.Aeceptorii de prolactin se acti$eaz dup deli$ren datorit scderii &ru te a ni$elului seric al progesteronului i estrogenilor i determin secreia al&uminelor speci%ice 'al%a-lactal&umina i lactoza(. Jxitocina contract celulele mioepiteliale i stimuleaz eliminarea laptelui* re%lex reprodus de actul suptului. 3uptul -

stimuleaz eli&erarea de oxitocin care la rndul ei suprim eli&erarea de la ni$elul hipotalamusului a PE6 'prolactin inhi&iting %actor( cu eli&erarea re%lex de prolactin. Ae%lexul de supt inhi& eli&erarea 635 i a L5. &. Mecani("& )rod&cerii (ecreiei ac!a!e este de tip merocrin 'ecrin i apocrin(. 4. CICLUL LACTAIEI 0uprinde # %aze/ de golire 7 minute) re%ractar # ore) de umplere 2"-#" minute. 5. STIMULAREA SECREIEI LACTATE punerea %rec$ent la sn eli&ereaz prolactin) golirea complet a snilor) administrarea de Jxitocin 2%?zi) mamele anxioase/ clorpromazin 1% sedarea pacientelor cu descrcarea de prolactin) consum raional de ceai sau ca%ea 'teo%ilin() acupunctur !n zilele #-4 post partum) droguri 'aspirina* acetilcolina( modi%ic PE6 i cresc prolactina. 6. CONTRAINDICAIILE ALPTRII LA SN in%eciile snului tratate chirurgical) plastii mamare cu autotransplantarea mamelonului) mame purttoare de ageni $irali transmisi&ili prin lapte/ citomegalo$irus) herpes simplex) hepatita I) 5EK. &oli materne gra$e '&oli in%ecioase* 1I0 pulmonar e$oluti$* cardiopatii decompensate* ne%ropatii* psihoze() administrare de medicamente care trec !n lapte. F. ABLACTAREA 1. INDICAII &oli materne/ &oli in%ectioase '&acteriene* $irale(* 1I0 pulmonar e$oluti$* cardiopatii decompensate* ne%ropatii se$ere) mameloane om&ilicate) in%ecii mamare gra$e) %t mort intra sau postpartum) rainui sociale* estetice. 2. METODE a. "e!ode nefar"aco o%ice 'e$entual com&inate cu analgezice-antiin%lamatorii(/ e$itarea suptului &anda4 compresi$ comprese reci* restricie de lichide &. a%oni#!i ai do)a"inei/ &romcriptin 2*+mg x 2?zi* 14 zile c. !ra!a"en! *or"ona estrogeni/ etinilestradiol pilule estroprogestati$e d. di&re!ice &#oare/ ne%rix* %urosemid II. L1UZIA PATOLOGIC1 A. Infecia )&er)era .ac!erian 1. DEFINIIE in%ecia tractului genital care apare dup na tere* !n perioada luziei. 2. ETIOLOGIE Fermeni aero&i/ 3treptococ* .nterococ* ..0oli* Proteus* 3ta%ilococ* Hlle&siella) Fermeni anaero&i/ Peptococ* Iacteroides* 0lostridium* 6uso&acterium) 2li germeni/ 0hlamLdia* ,Lcoplasma 3. FACTORI DE RISC: .xaminri $aginale multiple !n timpul tra$aliului) ,em&rane rupte @ 12 ore) 0re terea duratei tra$aliului) 3oluii de continuitate)

Jperaie cezarian) 6emei cu ni$el socio-economic sczut* anemie* nutriie de%icitar 'imunitate sczut(. 4. FORME ANATOMO CLINICE a. Endo"e!ri!a - in%ecia limitat la endometru &. Endo"io"e!ri!a - in%ecia se propag la miometru c. Endo)ara"e!ri!a 'propagare !n parametre(. 5. PATOGENIE 0a$itatea uterin este steril ct timp mem&ranele sunt intacte 'de i exist %orme de corioamniotit care apar pe mem&rane intacte* prin tra$ersarea de ctre germeni a mem&ranei corioamniotice(. Jdat cu ruperea mem&ranelor* ca$itatea uterin se contamineaz cu germenii existeni !n $agin i col. .ste a%ectat patul de inserie placentar* urmat de decidu* miometru* apoi parametru. 2%ectarea parametrelor se datoreaz transmiterii lim%atice a germenilor pro$enii de la o tran de histerotomie 'operaia cezarian( sau de la o soluie de continuitate in%ectat de la ni$elul colului 'comisuri( dup na terea pe cale $aginal. 6. DIAGNOSTIC a. Endo"e!ri!a )&er)era Si")!o"e %e&r #7"#7*+"0) %risoane) ce%alee) tahicardie. T&#e& 'a%ina / uter su&in$oluat* moale sensi&il la palpare i mo&ilizare* !n special la palparea coarnelor uterine. Lohiile sunt maronii* modi%icate. &. Me!ri!a in%ecia a4unge la miometru Se"ne #i (i")!o"e stare general modi%icat) astenie) %e&r) %risoane. T&#e& 'a%ina / lohii modi%icate* mirositoare* uter su&in$oluat* sensi&il. Parac inic hiperleucocitoz) lohiocultur poziti$) hemocultur. Dia%no(c!ic diferenia apendicita acut - clinic i la&orator) in%ecii urinare* pielone%rit - clinic* la&orator* ecogra%ie) ulcer per%orat - clinic* paraclinic* radiologic pneumoperitoneu) ocluzie intestinal - clinic* paraclinic* radiologic imagini hidroaerice) pneumonie - clinic* paraclinic* radiologic. 7. EVOLUIE 6a$ora&il su& tratament. B. Co") icaii 1. FLEGMONUL PARAMETRIAL AL LIGAMENTULUI LARG! %e&r persistent induraie i durere la palparea %undului de sac lateral* uni sau &ilateral) uter dureros* %ixat i !mpins/ de partea opus %ormaiunii) posterior* spre spaiul recto$aginal) spre peretele a&dominal anterior i spaiul Aetzius. 2. ANE"ITE En%eciile anexelor 'anexite( rar !ntlnite !n sarcin. Mn postpartum a&cesul tu&oo$arian 'uni sau &ilateral(. Se"ne apare la B-1" zile dup na tere. 1u eu $aginal/ uter su&in$oluat* palparea %ormaiunii laterouterine* !mpstat* sensi&il* dureroas. 0omplicaii/ ruptura a&cesului cu peritonit 'pel$iperitonit sau peritonita generalizat(.

3. PERITONITA ACUT # PELVIPERITONITA $ PERITONITA GENERALIZAT Se"ne #i (i")!o"e de&ut insidios) stare general modi%icat) astenie* adinamie) %e&r sau su&%e&rilitate) tahicardie) hipotensiune) $rsturi) diaree. E/a"en oca dureri a&dominale 'eta4ul in%erior i superior() %r semne de contractur a&dominal generalizat* datorit relaxrii musculaturii a&dominale prin secreie crescut de progesteron !n timpul sarcinii. T&#e& 'a%ina uter su&in$oluat) lohii modi%icate* mirositoare) &om&area i sensi&ilitatea %undului de sac :ouglas. Parac inic hiperleucocitoz peste 2" """?mm#) uree i creatinin crescute) oligurie) imagini hidroaerice la Ax a&dominal pe gol) ecogra%ie prezena lichidului la ni$elul %undului de sac :ouglas. 4. SEPTICEMIA PUERPERAL Se"ne #i (i")!o"e %e&r #D"0) %risoane) tenesme rectale) lim& 8pr4it9) oligurie. Parac inic hemocultur poziti$. C. Cond&i! 1. PROFILA"IE asistena la na tere !n ser$icii specializate) respectarea asepsiei i antisepsiei la na tere) e$itarea tra$aliului prelungit cu mem&rane rupte de @ 12 ore* a examinrilor repetate i a complicaiilor hemoragice. 2. TRATAMENT a. An!i.io!ico!era)ie selecti$ !n %uncie de rezultatul anti&iogramei) asocieri de anti&iotice !n doze mari pentru acoperirea %lorei aero&e i anaero&e 3cheme de tratament/ Penicilina 1"-2" milioane i.$. sau clindamicin %iole 1+"mg?ml 2%?6h i.$. sau ce%alosporine '0e%triaxon 1g?7h( > Fentamicin 7"mg 1%?7h > ,etronidazol +""mg i.$.lent la 7h) &. Medicaie &!ero!on ergometrin %iole "*2mg?ml 2%?7h c. Medicaie an!iinf a"a!orie/ %enil&utazon* diclo%enac* i&upro%en d. An!ia %ice 2lgocalmin* Pia%en e. Tra!a"en!e ()ecifice f&ncie de for"a c inic/ A.ce(& i%a"en!& &i ar% anti&ioterapie tratament in%lamator drena4 'dup a&cedare spontan( colpotomie 'spaiul recto$aginal( incizia pereilor $aginali '%undul de sac $aginal lateral( incizia paralel cu ligamentul inghinal ? incizie suprasim%izar Pe 'i)eri!oni! anti&ioterapie*

tratament in%lamator pung cu ghea pe a&domen colpotomie '!n cazurile a&cedate !n :ouglas( laparatomie i drena4 Peri!oni! %enera i$a! anti&ioterapie reechili&rare hidroelectrolitic i $olemic cu soluii hidrosaline sau glucozate ? soluii macromoleculare sau snge tratamentul acidozei meta&olice cu soluie de &icar&onat de -a 7*4C terapie de susinere a %unciei cardiace* renale i respiratorii inter$enie chirurgical histerectomie cu sau %r anexectomie !n %uncie de situaie) la$a4ul ca$itii a&dominale* drena4 multiplu ? eta4at 1ratament postoperator/ continuarea terapiei de corectare a tul&urrilor meta&olice i $olemice) anti&ioterapie) continuarea aspiraiei gastrice pn la reluarea tranzitului intestinal) antialgice depistarea a&ceselor sau a diseminrilor septice reinter$enie la ne$oie D. Tro".of e.i!a (e)!ic )e 'in 1. DIAGNOSTIC a. Se"ne #i (i")!o"e durere !n hipogastru %e&r septic puls tahicardic cartor 8,ahler9 .. Tac! 'a%ina sensi&ilitatea unuia din %undurile de sac laterale excepional cordon indurat* sensi&il* parauterin sau pe peretele exca$aiei c. Parac inic K35 crescut* leucocitoz hipercoagu&ilitate marcat hemoculturi !n %rison poziti$e 2. EVOLUIE insidioas* di%icil chiar dup instituirea tratamentului supraacut deces prin em&olie pulmonar 3. COMPLICAII em&olie pulmonar pneumonie sau pleurezie septic a&cese sau in%arcte renale septicemie 4. TRATAMENT anti&ioterapie antiin%lamatorii tratament anticoagulant/ 5eparin '%iole +""" =E( 2"""" 4""""" =E?zi i.$. la 4-6 ore* + zile 1+"""-#"""" =E?zi su&cutanat* 2-# sptmni 1rom&ostop pn la cel puin 6 luni tratament chirurgical !n cazul e ecului medical/ histerectomie total ligatura $enelor pel$iene sau ca$ei in%erioare E. Infecii e 'a%in& &i #i a e ) %ii de e)i$iorafie apar la # zile dup na tere durere i tume%acie local exsudat seros serosanguinolent ? purulent* plag cu %alse mem&rane i di%terizaii TRATAMENT des%acerea plgii toalet local* pansament re%acere spontan sau sutur 8per secundam9 F. Fi(!& e e rec!o (a& 'e$ico2'a%ina e complicaii tardi$e pn la 2 luni de la na tere %istulele $ezico$aginale sunt apana4ul operaiei cezariene* %istulele recto$aginale - dup na terea pe cale $aginal cu epiziotomie-ra%ie

tratamentul se e%ectueaz la 2-# luni dup apariia traiectului %istulos G. Fa(cii!a necro$an! complicaie rar dar reduta&il care implic mu chii i %asciile %actori %a$orizani/ dia&et zaharat* &oli cu imunosupresie* tratamente cortizonice tratament/ chirurgical agresi$* cu de&ridarea larg a esuturilor de$italizate* pn !n esut sntos 3. Infecii e (+n& &i 1. ETIOLOGIE 3ta%ilococ auriu* 3treptococ N-hemolitic* .. 0olli* Hle&siella 2. FORME CLINICE a. Li"fan%i!a apare !n zilele +-B de la na tere placard ro u* sensi&il la palpare ganglioni axilari palpa&ili stare %e&ril trenuri de lim%angit &. Ma(!i!a ac&! 3e dez$olt !n zilele 1"-1+ dup lim%angit sau galacto%orit 3tadii/ )re(&)&ra!i'/ %e&r* %risoane* alterarea strii generale* tahicardie* ce%alee sn mare* hiperemic cu zone indurate i supra%a neregulat supurati$ 'a.ce(& "a"ar(/ stare %e&ril* durere cu caracter pulsatil sn mrit* cu tegumente lucioase* in%iltrate* cu zone de %luctuen &ine delimitate Dia%no(!ic diferenia / 8%uria laptelui9 durat 2 zile* sni angor4ai galactocel 'acumularea laptelui !n canalele galacto%ore( - %ormaiune chistic &ine delimitat* nedureroas* %r aderene la planurile super%iciale sau pro%unde mastita carcinomatoas - sni mrii &ilateral* ating dimensiuni impresionante* %r zone de %luctuen c. Ma(!i!a cronic apare dup tratarea medical sau chirurgical a %ormelor acute) a&cese mici %ormate din esut scleros nedureros care se reacti$eaz la inter$ale $aria&ile tratament excizie 3. CONDUIT pro%ilaxie/ igiena tegumentelor* splarea minilor* tratarea ragadelor 'oprirea alptrii( 1ratament curati$/ lim%angita/ comprese reci* tratament antialgic* antiin%lamator mastita acut tratament medical/ anti&iotice 'oxacilin* eritromicin* ce%alosporine(* antialgice* antiin%lamatoare* pung cu ghea tratament chirurgical 'a&cesul mamar(/ incizie radiar cu de&ridare digital* la$a4* drena4 i me a4 I. A !e co") icaii 1. PSI%OZA PUEPERAL 6orm rar i tranzitorie care apare !n prima sptmn de luzie mani%estri clinice/ stare de depresie u oar pn la stare psihotic cu tendin de suicid i?sau agresiune pentru nou-nscut* delir necesit consult psihiatric cu sau %r tratament de specialitate 2. RELA"AREA SIMFIZEI PU&IENE 2pare prin relaxarea ligamentelor care a%ecteaz sim%iza i articulaiile sacro-iliace clinic/

dureri sim%izare din trimestrul EEE de sarcin care continu i !n perioada luziei luxaii sau rupturi '%oarte rar( tratament/ repaus la pat imo&ilizarea &azinului cu %e i elastice sau tratament ortopedic de specialitate !n rupturile sim%izare 3. SINDROMUL SIMMONS'S%EE%AN hipopituitarism prin necroz postpartum. -