Fiziopatologia seriei eritrocitare

Sistemul sanguin include 3 compartimente:

Organele hematopoiezei Organele hematodierezei Sngele propriu depozitat i cel circulant

Patologia sistemului sanguin include 5 forme 1. 2. 3. 4. 5. Modificrile volumului de snge circulant Tulburrile tipice ale eritrocitelor Tulburrile tipice ale leucocitelor Tulburrile tipice ale trombocitelor Tulburrile tipice ale sistemului coagulant, anticoagulant i fibrinolitic

Modificrile volumului sngelui circulant

Volumul sngelui circulant la maturi constituie 6- 8% din masa corporal; n mediu 5 litri dintre care 4litri volumul sngelui circulant i 1.5- 2 litri volumul sngelui depozitat (NORMOVOLEMIE).

 Determinarea hematocritului (Ht) Ht se mai numete i raportul eritroplasmatic, reprezentnd procentul din volumul plasmatic ocupat de volumul eritrocitar. Poate fi determinat manual sau cu ajutorul unor instrumente electronice. Valori de referinta: 47 5% la brbai 42 5% la femei

Normovolemia oligocitemicse caracterizeaz prin volum normal al sngelui cu micorarea numrului de elemente figurate i respectiv, cu micorarea hematocritului. Cauzele: Hemoliza intens Inhibiia hematopoiezei Hemoragia acut

Normovolemia policitemicse caracterizeaz prin volum normal al sngelui cu mrirea numrului de elemente figurate i respectiv, cu creterea hematocritului. Cauzele: Infuzii de mas eritrocitar Infuzii de mas leucocitar Infuzii de mas trombocitar Stri insoite de hipoxie cronic ca rezultat al intensificrii eritropoiezei

Hipovolemia- reprezint micorarea volumului sngelui circulant

Hipovolemia normocitemic (simpl)- se caracterizeaz prin micorarea volumului sngelui circulant, datorit micorrii att a volumului de plasm ct i elementelor figurate. Cauzele: Hemoragia acut Strile de oc Colapsul prin vasodilataie

Hipovolemia oligocitemic- micorarea volumului sngelui circulant pe baza micorrii numrului de elemente figurate. Cauzele: Hemoragia acut (stadiul incipient) Eritropenia- din cauza hemolizei intense ori din cauza oprimrii hematopoiezei n mduva roie.

Hipovolemia policitemic- reprezint micorarea volumului sngelui circulant pe baza micorrii volumului de plasm. Cauzele: Deshidratarea n cadrul pierderii de lichide: vomei incoercibile, diareei, poliuriei, sudoripaiei abundente, combustii masive. Deshidratarea n cadrul reducerii aportului de lichide n organism.

Hipervolemia simpl (normocitemic)reprezint creterea volumului de snge circulant cu creterea concomitent a volumului de plasm i a elementelor figurate. Cauzele: Transfuzii de snge Stri hipoxice acute Efort fizic (eliberarea sngelui din organele depo).

Hipervolemia oligocitemicreprezint mrirea volumului sngelui circulant pe baza creterii volumului de plasm. Cauzele: Polidipsia patologic Administrarea volumelor mari de plasma ori a substituenilor plasmatici Retenia apei n organism n cadrul insuficienei renale, excesului de ADH.

Hipervolemia policitemicreprezint mrirea volumului sngelui circulant pe baza creterii numrului de elemente figurate. Cauzele: Eritrocitozele absolute Hipoxia cronic

Indicii eritrocitari
Eritrocite-

B: 4.3-5.5x106mm3 F:3.5-4.5x106mm3

Hemoglobina- 13.6- 17g/dL

12.0- 15.0 g/dL

Reticulocite0.5- 1.5% 0.5- 1.5% Volumul eritrocitar mediu (VEM) - Mean corpuscular volume (MCV) VEM = Ht (%) / Nr. eritrocite (milioane/mm3) x 10 Valori de referinta- 80 - 96fL (fL-10-15) Hemoglobina eritrocitar medie (HEM) Mean cell hemoglobin (MCH) HEM = Hb g(%) / Nr. eritrocite (mil./mm3) x 10 Valori de referinta: 29 2 pg

Concentraia medie a Hb eritrocitare (CMHbE) - Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) CMHbE = Hb g(%) / Ht (%) x 100 Valori de referinta: 34 2 g%
Diametrul eritrocitar mediu (DEM) - Mean corpuscular diameter (MCD) Valori de referinta: 7,5 0,3

Modificare patologic a eritrocitului

Descriere

Stri asociate

Modificri de mrime (anizocitoz) Microcitoz Macrocitoz Megalocitoz Modificri de form (poikilocitoza) eliptocite sau ovalocite sferocite drepanocite (hematii falciforme) acantocite eritrocite de form oval eritrocite sferice eritrocite n form de secer eritrocite cu marginea neregulat, care au pe suprafaa lor numeroase excrescene (spiculi) eliptocitoz ereditar microsferocitoz ereditar drepanocitoz (siclemie) acantocitoz eritrocite mature cu dimensiuni sub valorile normale eritrocite mature cu dimensiuni peste valorile normale eritrocite mature cu talie foarte mare anemie feripriv, siderobastic anemii megaloblastice anemii megaloblastice

eritrocite n semn de tras la int schizocite knitocite (eritrocite ciupite) Modificri de culoare hipocromia anizocromia

prezint o repartiie particular a Hb n centru i la periferie ntre care se afla o zona clar fragmente de eritrocite eritrocite din care s-a desprins un fragment

talasemii (defect al lanurilor globinice) anemii hemolitice expunerea eritrocitelor la traumatisme importante (proteze valvulare)

eritrocite palide, slab ncrcate cu Hb eritrocite hipocrome i normocrome pe acelai frotiu

anemie feripriv anemie feripriv

Eritrocitoza (policitemia)- reprezint creterea numrului de

eritrocite ntr-o unitate volumetric de snge

Clasificarea:
I. Absolute A. Primare 1. Ereditar (familial) 2. Achiziionat (policitemia vera) B. Secundare 1. Hipoxemic (leziuni pulmonare cronice, leziuni cardiace cronice, tabagismul). 2. Creterea producerii eritropoetinei (carcinom hepatocelular, renal, tumori cerebrale, tumori uterine, administrarea exogen de eritropoietin (dopaj)). 3. Carena 2,3 difosfogliceratului II. Relative ( pe fondal de hemoconcentraie- vom, diaree, poliurie, transpiraie abundent).

Eritrocitoza familialeste rezultatul mutaiilor genice caracterizate prin creterea sensibilitii precursorilor seriei eritrocitare fa de eritropoetin.

Policitemia vera (boala Vaquez) - reprezint o afeciune primar a mduvei osoase caracterizat prin creterea numrului de eritrocite n sngele periferic datorit proliferrii necontrolate a seriei eritrocitare. Aceast stare este acompaniat i de creterea coninutului granulocitelor i trombocitelor. Proliferarea necontrolat a celulelor sanguine este rezultatul formrii clonelor anormale din celulele stem cu creterea sensibilitii acestora faa de diferii factori de cretere (interleukina 3). Manifestrile clinice: hematocritul > 47 5% la brbai, > 42 5 % la femei; cefalee, vertije, tulburri ale vederii- ca rezultat al creterii vscozitii sngelui i a formrii de microtrombi n vase; dureri abdominale- determinate de dezvoltarea ulcerului gastric ca rezultat al creterii coninutului de histamin n snge; splenomegalie ca rezultal al hiperemiei venoase i stazei; prurit ca rezultat al creterii coninutului de histamin n snge datorit bazofiliei; hipertensiune arterial ca rezultat al creterii volumului de snge.

Anemia- reprezint un simptom, o stare patologic sau o boal caracterizat prin micorarea numrului de eritrocite i/ sau a cantitii de hemoglobin ntr-o unitate volumetric de snge.

Clasificare:
I. Dup etiologie (ereditare i dobndite) II. Dup patogenie: a). Anemii prin tulburarea eritropoiezei (anemia hipo- i aplazic, anemia deficitar de vitamina B12, acid folic, fier). b). Anemii prin intensificarea hemolizei (anemii hemolitice cu defect genetic eritrocitar, anemii hemolitice dobndite). c). Anemii prin pierderi de eritrocite (anemiile posthemoragice acute i cronice). III. Capacitatea regenerativ a mduvei roii IV. Morfologia eritrocitelor

Hemoragia
Cauzele hemoragiei acute: 1. Dereglarea integritii peretelui vascular i a cordului 2. Creterea permeabilitii vasculare 3. Micorarea coagulabilitii sanguine Cauzele hemoragiei cronice: Hemoragii uterine n cadrul dismenoreei, hemoragii digestive, hemoroidale, gingivale.

Patogenia hemoragiei
Pierderea de snge Micorarea volumului sngelui circulant Micorarea returului venos spre cord Micorarea debitului sistolic

Micorarea presiunii arteriale

Micorarea perfuziei organelor i esuturilor Hipoxia, acidoza Tulburarea metabolismului plastic i energetic Leziuni celulare

Mecanismele compensatorii Activarea hemostazei Tahicardia Spasmul arteriolelor periferice i dilatarea celor din cord i creier Redistribuirea sngelui Mrirea frecvenei i amplitudinei respiratorii Stimularea sintezei eritropoetinei

Compensarea hidric

Micorarea volumului de snge scderea presiunii arteriale excitarea volum receptorilor activarea sistemului reninangiotensina- aldosteron crete reabsorbia Na i apei crete presiunea osmotic excitarea osmoreceptorilor eliberarea vasopresinei retenia apei NORMOVOLEMIE ologocitemic

Anemiile diseritropoietice
Anemiile hipo i aplastice- sindroame clinice caracterizate prin deficit de eritrocite, neutrofile i trombocite i prin reducerea sau absena precursorilor celulelor hematopoietice. Ereditare- anemia Fanconi. Etiologia- defect ereditar a celulelor hematopoietice. Patogenia- dereglarea proceselor reparative a ADN-ului n celulele stem.

 Dobndite: Etiologia:
Factori fizici- radiaia ionizant Factori chimici- preparate medicamentoase (citostaticele, butadiona, aminazina); benzenul i compuii si. Factori biologici- infecia HIV, hepatitele virale.

Patogenia:
Radiaia ionizant provoac hipoplazia mduvei roii cu distrugerea celulelor stem. Factorii chimici- tulbur sinteza acizilor nucleici i a proteinelor n celulele stem.

Manifestri hematologice: - sindrom anemic: paloare, manifestri cardio-vasculare, tulburri de cretere, etc. - leucocitopenie: infecii severe -trombocitopenie: manifestri hemoragipare

Anemia fieripriv

METABOLISMUL FIERULUI
Distribuia fierului n organism:
67%: hemoglobin 27%: depozite: feritin, hemosiderin 3,5%: mioglobin 0,2% - fier tisular (enzime heminice) 0,08% - fier circulant fixat de transferin

absorbia fierului :
are loc n proporie de 10 20% la nivelul intestinului subire; este favorizat de sucul gastric, bil, sucul pancreatic;

alimentele ce conin acid ascorbic, lactoz, fructoz, cresc absorbia fierului, n timp ce alimentele care conin fosfai, oxalai scad absorbia sa de la nivel intestinal, fierul este transportat cu ajutorul transferinei fie spre eritroblati, fie spre depozite o cantitate minim de fier se pierde zilnic, prin urin, scaun, descuamarea tegumentelor, iar la fete, prin ciclul menstrual

Etiologia:
Carena n alimentaie (vegetarieni) Tulburri de absorbie - aclorhidrie, gastrit atrofic, celiakie, intolerana la dizaharide, parazitoze, ileita terminal, etc. Creterea cerinelor organismului care nu sunt suplinite de aport alimentar adecvat (sarcin, lactaie, adolescen) Pierderi exagerate n cadrul hemoragiilor cronice (ulcer gastric, cancer de colon, hemoroizi, menoragii, metroragii).

Patogenia: Carena de fier scade sinteza hemului scade nivelul hemoglobinei

Scade sinteza catalazei scade rezistena la factorii oxidani crete hemoliza i scade durata vieii eritrocitelor

Manifestrile clinice 1. Specifice anemiei- (hipoxie, cefalee, tahicardie, palpitaii, dispnee) 2. Specifice carenei de fier Modificri cutaneo- mucoase: displazie unghinal, glosit atrofic, stomatit, disfagie, gastrit atrofic, atrofia mucoasei intestinale malabsorbie Pica (parorexie) Scderea performanelor fizice (hipoxia i deficitul enzimelor cu coninut de Fe) Deficit imunitar- scade nivelul limfocitelot T i fagocitoza.

Date de laborator

Cantitatea de hemoglobina, Volumul eritrocitar mediu (VEM), hemoglobina eritrocitar medie (HEM)- scade.
anizocitoza, poikilocitoza.

Anemia deficitar de vitamina B12

Etiologia: 1. Carena alimentar (vegetarieni 3-4 ani) 2. Lipsa factorului intrinsec Congenital Dobndit (postgastrectomie) Autoimun 3. Deficit relativ (sarcina, hipertiroidie) 4. Deficit de utilizare (lipsa transcobalaminei)

Patogenia
Vitamina B12 Metilcobalamina Acidul folic Acidul tetrahidrofolic Sinteza timidinfosfatului Sinteza ADN Acidul succinic Ciclul Krebs

Adenosilcobalamina

Acidul metilmalonic

Manifestrile carenei vitaminei B12

1. Sindromul anemic: numrul de eritrocite , cantitatea de hemoglobin , hematocritul ; anizocitoz (macrocite), poikilocitoz, incluziuni (corpi Jolly, inele Cabot). Leucopenie cu neutropenie, hipersegmentarea nucleelor Trombocitopenie (trombocite gigante). 2. Sindromul digestiv: Inapeten, grea, vom, glosit, gastrit, enterit. 3. Sindromul neurologic: Ataxie, micorarea sensibilitii profunde, psihoze.

Anemia prin carena acidului folic

Etiologia: Deficit de aport Cereri crescute: sarcina, copilrie, boli tumorale, intensificarea hematopoiezei Malabsorbie congenital la folai Deficit indus medicamentos (metotrexat) Malabsorbie dobndit (rezecie intestinal, enterite).

Anemiile hemolitice
Eritrocitele au o durata de viata de aproximativ 120 de zile. Anemiile care sunt asociate cu distrugerea accelerat a eritrocitelor sunt numite Anemii hemolitice. Toate anemiile hemolitice sunt caracterizate prin: o rat crescut de distrugere a celulelor roii, o cretere compensatorie a eritropoezei care duce la reticulocitoz, i retenia de ctre organism a produselor de degradare a eritrocitelor (inclusiv fier). Deoarece fierul se conserv i se recicleaz uor, regenerarea celulelor roii poate compensa procesul de hemoliza. n consecin, aceste Anemii sunt aproape invariabil asociate cu o hiperplazie marcat eritroid n maduva roie si au un numar crescut de reticulocite n sngele periferic. In anemiile hemolitice severe, hematopoieza extramedular de multe ori se dezvolta in splina, ficat, i ganglionii limfatici.

Distrugerea eritrocitelor poate avea loc n compartimentul vascular (hemoliza intravasculara) sau n sistemul reticuloendotelial (hemoliza extra-vasculara). Hemoliza intravasculara poate rezulta din aciuni mecanice asupra eritrocitelor (de exemplu, valv artificial) sau aciunea agenilor biochimici sau fizici care deterioreaz membrana eritrocitelor (de exemplu, fixarea complementului, expunerea la toxine, sau la temperaturi ridicate). Indiferent de cauza, hemoliza duce la hemoglobinemie i hemo-globinurie. Conversia hemului n bilirubin poate duce la hiperbilirubinemie neconjugat i icter. Hemoliza intravasculara masiva, uneori, duce la necroza tubulara acuta.

Hemoliza extravascular, modul cel mai frecvent de distrugere de celule roii, are loc mai ales n cadrul celulelor fagocitare a splinei si ficatului. Sistemul mononuclear fagocitar ndeprteaz celulele deteriorate sau care fixeaz complexe imune din circulaie. Deoarece modificrile de form ale eritrocitelor sunt necesare pentru a naviga cu succes sinusoidele splenice, orice reducere n deformabilitatea celulelor roii face acest pasaj dificil i conduce la reinerea splenic, urmat de fagocitoza. Hemoliz extravascular nu este asociat cu hemoglobinemie i hemoglobinurie, dar de multe ori se produce icter i, dac procesul este de durat, poate duce la formarea de calculi biliari bogai n bilirubin (aa-numiii calculi de pigment).

Clasificarea anemiilor hemolitice

1. Ereditare Membranopatii Hemoglobinopatii Enzimopatii 2. Dobndite Mecanice Toxice Imune

Hemoglobinopatiile
Hemoglobina uman este constituit din doua compartimente principale hem i globin. Globina, protein specific, este format de dou perechi de lanuri polipeptidice. n baza modalitii de mperechere a lanurilor polipeptidice fiziologice (, ,,) se difereniaz 6 tipuri de hemoglobin, din care doar 3 sunt prezente n perioada postnatal: HbA (2 2) 96-98%, HbA2 (2 2) 2-3%, HbF (2 2) 1-2%.

Talasemiile
Se definesc ca stri patologice ereditare cu transmitere autosomal dominant, caracterizate prin alterarea producerii de hemoglobin, ca urmare a blocrii pariale sau totale a sintezei unuia sau mai multor lanuri polipeptidice de globin. -Talasemiile se ntlnesc frecvent n rile mediteraniene, n orientul Mijlociu, n Asia de Sud i de Sud-Est. - Talasemiile sunt rspndite n Africa i Extremul orient, fiind raportate i n toate rile europene. n republica Moldova talasemia se ntlnete la persoanele de naionalitate gguz i bulgar.

-Talasemia
Patogenia: Tulburarea major n -Talasemie este
constituit din blocarea sintezei lanurilor cu formarea n exces a lanurilor care precipit ca incluziuni intraeritrocitare. Aceste incluziuni se depisteaz n nucleul i citoplasma eritrocariocitelor i n reticulocite. Ca rezultat are loc distrugerea eritrocariocitelor n mduva oaselor fr a atinge stadiul de reticulocit. Din aceast cauz se creeaz o disociere dintre procentul nalt al eritrocariocitelor i nivelul relativ jos al reticulocitelor. Aadar, eritropoieza devine ineficient, fiind unul din mecanismele de anemizare. n al doile rnd incluziunile eritrocitare provoac modificri la nivelul membranei eritrocitare- n rezultat aceste celule sunt fagocitate n sistemul reticuloendotelial.

Tabloul sngelui periferic

Anemie hipocrom; reticulocitoz Morfologia eritrocitelor (eritrocite de tras n int Anizo- i poikilocitoz (anulocite, codocite, hematii n lacrim) Leucocitoz cu devierea formulei leucocitare spre stnga Concentraia HbF- crescut Semne de hemoliz- hiperbilirubinemie indirect, urobilinurie.

- Talasemia
Este sindromul talasemic, n care producerea de hemoglobin normal este sczut ca urmare a blocrii pariale sau totale a sintezei lanurilor polipeptidice din molecula globinei. Aspectul clinic i

hematologic este asemntor cu -Talasemia. Patogenia: Fetal lipsa lanurilor sunt nlocuite cu 4 Hb Bart. Postnatal lipsa lanurilor sunt nlocuite cu 4 HbH. Att Hb Bart ct i HbH posed o afinitate foarte mare fa de oxigen ceea ce face ineficient livrarea oxigenului ctre esuturi.

Drepanocitoza ereditar
Sinonime: anemie falciform, drepanocitar, hemoglobinoza S, siclemie, anemie cu hematii n secer. Patogenia: La baza dezvoltrii acestei anemii se afl modificri calitative structurale ale lanurilor polipeptidice , care const n substituirea n poziia 6 a acidului glutamic cu valina n rezultat se formeaz HbS. Formele oxigenate ale HbA i HbS au aceeai solubilitate. n timpul trecerii de la forma oxigenat la forma redus, solubilitatea HbA scade n jumtate, n timp ce cea a HbS se reduce aproximativ de 50 ori, cptnd aspectul unui gel semisolid, cu formarea unor cristale alungite, filamentoase numite tactoizi.

Modificrile n structur i proprietile fizico- chimice ale HbS care stau la baza fenomenului de siclizare, explic mecanismul celor dou sindroame importante: hemoliza i trombozele vasculare

Microsferocitoza ereditar (boala Minkowski- Cahuffard) Patogenie: Sferocitoza este determinat de o anomalie transmis genetic a unei proteine fibrilare contractile din membrana eritrocitar (spectrina- determin stabilitatea i flexibilitatea) care n aceast afeciune are un numr sczut de grupri SH. Aceast anomalie produce: Modificarea proprietilor mecanice ale membranei prin exces de Ca intracelular, consecutiv deficitul de ATP; Creterea permeabilitii membranare pentru Na i ap cu modificarea raportului suprafa/volum.

Distrugerea hematiilor are loc predominant n sistemul reticuloendotelial din microcirculaia splenic, ceea ce explic splenomegalia i ameliorarea bolii dup splenectomie

Boala se caracterizeaz prin:

Anemie moderat; Microsferocitoz; Reticulocitoz; Icter; Splenomegalie.

Anemiile hemolitice mecanice

Sunt determinate de distrugerea membranei eritrocitare consecutiv traumatizrii sale n microcirculaie sau cord i vasele mari. Anemiile microangiopatice- nsoesc situaii patologice n care exist un proces de coagulare intravascular diseminat (septicemii, dislipire prematur de placent) i/sau microangiopatii (diabet zaharat, hipertensiune arterial, glomerulonefrita acut). Anemii prin traumatizarea eritrocitelor n cord i vasele mari stenoz aortic, proteze valvulare, defect septal, dialize repetate.

Anemiile hemolitice toxice

Sunt determinate de aciunea unor substane sintetice i a unor medicamente, precum i a unor substane toxice naturale (toxine hemolitice microbiene, substane vegetale, veninuri de erpi) asupra membranei eritrocitare sau asupra metabolismului eritrocitar. Membrana eritrocitar este afectat prin aciunea substanelor toxice asupra lipoproteinelor din componena sa: Fixare de gruprile lipidice (benzen, toluen, cloroform, tetraclorur de carbon); Legarea colesterolului (unii detergeni cationici); Transformarea lecitinei n lizolecitin (unele veninuri de erpi).

Anemiile hemolitice imune Se caracterizeaz prin pozitivitatea testului Coombs direct sau indirect care arat prezena pe eritrocite a imunoglobulinelor i/sau a complementului. n aceast categorie se ncadreaz anemiile hemolitice: Posttransfuzionale; Izoimune; Imunoalergice Autoimune.