Subiecte gineco practic

1. Dg de sarcina in trim I. II. III.

Trimi I: (primele 16 sapt) Haller), anamneza: amenoreea, modificari la nivelul sanilor, tulb neurovegatitave, urinare, nervoase inspectia: -faciesul- discreta pigmentare la niv pometilor si periorbitar- debutul cloasmei gravidice; - sanilor- evidentierea venelor (reteaua venoasa a lui aparitia tuberculilor Montgomery dupa sapt 8-1 , !iperpigmentarea discreta a areolei mamare - abdomenul- pig accentuat a liniei mdieine, discreta deformare suprasimfi"ar- evidenta dupa 1# sapt$ palpare- sanii de consistenta glandulara, eventual aparitia colostrului, uter gravid identificabil din sapt 1# ca o formatiune globuloasa pe linia mediana, consistenta pastoasa, vol variabil; +arnier; - istmul ramolit, permite balansul corpului uterin in raport cu colul- semnul Hegar; EVV - pigmentarea perineului; - mucoasa vulvo-vaginala si e%ocervicala violacee(semnului lui &ac'uemier- (!ad)ic*); - col uterin discret marit de vol, orificiul e%tern al colului circular la nulipare si in fanta transversala la multipare Exam vaginal combinat cu palparea abdominala- col uterin usor marit de vol, consistent moale- semnul

- corpul uterin de dim crescute, palpabile prin fundurile de sac laterale ca o formatiune globuloasa- semnul ,oble$ (onsistenta pastoasa-elastica- semnul -onnaire, contractila- semnul .almer;

paraclinic: - teste de sracina - ultrasonografia - radiografia continutului uterin

Trim II (sapt 1/-#8) vergeturi vergeturi neregulat; - se pot percepe miscarile active ale fatului; - se poate pune in evidenta semnul balotarii abdominale: imprimand peretelui uterin o miscare brusca se percepe deplasarea fatului in cav uterina Ascultatia- din sapt #1, -(2- ritmice, grupate cate #, 1# -13 4min EVV- pig teg perivulvar Palparea- sanii de consistenta glandulara, aparitia picaturilor de colostru - abd- formatiune globuloasa, ce devine ovoidala, contur - abdomenul- marirea de vol se depaseste ombilicul la sgarsitul trim$ 11, pigmentarea liniei mediene supra si subombilical, anamneza:- amenoree mai mare de 16 sapt - cresterea progresiva de vol a abdomenului - perceptia primelor miscari fetale(la multipare la 1/-18 sapt, iar la nulipare la 10-# de sapt) Inspectia- faciesul (masca gravidica) - sanii- reteau venoasa bine repre"entata, tuberculii Montgomery, !iperpig areolei mamare, aparitia areolei secundare,

- muc vulvo-vaginala si e%ocervicala violacee - col uterin marit de vol, imbibitie edematoasa, orificiul e%tern inc!is, in aria sa dopul gelatinos caracteristic sarcinii EVD combinat cu palparea abdominala- col uterin marit de vol, moale, corp uterin marit de vol, cu limita sup subombilical sau depasind ombilicul

Dg de sarcina in trim II se bazeaza pe date obiective: .erceperea la palpare a miscarilor fetale si a contractilitatii uterine, semnul balotarii abdominale si vaginale, ascultatia -(2 - dupa # de sapt de amenoree- dg de certitudine

Trim III (2 -!" sapt# semne obiective de certitudine amenoreea mai mare de #8 de sapt marirea progresiva de vol a abd perceptia miscarilor fetale pola*iurie faciesul- masca gravidica sanii- mariti de vol, reteau Haller, tuberculii Montgomery, !iperpig areolei, areola sec, vergeturi abd: marit de vol, formatiune ovoidala, !iperpig liniei mediene, vergeturi org genitale e%terne: imbibitie edematoasa, pig accentuata a teg perivulvar mb inferioare: edem discret, varice, circulatie venoasa evidenta$ .alparea sanilor, abd (te!nica 5eopold), 6scultatia -(2 788 789 cu palparea abd$

2. Indicatii ptr $olosirea $orcepsului - forcepsul este un instrument obstetrical pt apucarea si e%tragerea capului fatului viu din canalul pelvigenital - rolul lui e dublu: de apucare si de e%tragere a capului fatului viu$ 1nducatii: 1$ 5ipsa de progres a nasterii- dat disproportiei cap-ba"in, perineul ine%tensibil, capul deflectat, nerotat sau rotat post in :$;, tulb de dinamica uterina necorectate medicamentos$ #$ ;uferinta fetala- necorectat medicam$ <$ ;uferinta materna- +-( pulm sau laringiana (ardiopatii decompensate, H+6 ,efrita, rinic!i unic c!irurgical .reenclampsia si eclampsia 1nfectia amniotica ;urmena=ul obstretical

%. Versiunea intrauterina - este manevra manuala e%ecutat > in utero? care transforma orice alta pre"entatie in pre"entatie pelvina si este urmata de e%tragerea imediata a fatului$ - indicatii: -pre"entatia !umerala, la dilatatie completa a colului, fara retractie uterina, la multipare sau pt al doilea fat din gemelara; - rara, pre"entatie cefalica mobila, la dilatatie completa$ - conditii:- materne: ba"in normal, col complet dilatat, tonus uterin normal - ovulare: fat viu, viabil, unic, dim$ ,ormale memb intacte (ruptura lor artificiala e primul gest inaintea manevrei pt evitarea retractiei uterine)$ - manevra: 1. Introducerea unei maine in cav uterina si apucarea unui picior: - in pre"entatiile transversale se va introduce mana de nume contrar po"itie iar in cea longitudinala mana de acelasi nume cu po"itia$

- mana va prinde in palma piciorul; mana de mamos patrunde prin miscari blande de insurubare-desurubare, intai in vagin pana la col si apoi in timp ce mana se e%teriori"ea"a, prin intermediul peretului abd spri=ina fundul uterului, patrunde prin aceleasi miscari in cav uterina pe fata ventrala a fatului; - apucarea piciorului se face dupa identificarea lui; se apuca piciorul anterior; - se prinde e%tremitatea inf a gambei intre inde% si medius in timp ce policele face contrapresiune pe planta$ #$ Schimbarea prezentatiei: - in pau"a dintre # contractii uterine se fac tractiuni pe piciorul astfel apucat, care este treptat e%tras prin col, vagin si orificiul vulvar in afar canalului genital; - in timp ce se coboara piciorule%tremitattea cefalica se urca treptat spre fundul uterului, fatul se verticali"ea"a in pre"entatie pilvina - odata e%ecutat versiunea interna va fi urmata e%tragerea fatului$

!. &anevra 'rac(t-&auriceau pt e%tragerea e%tremitatii cefalice in pre"entatia pelvina reali"ea"a anga=area, coborarea si dega=area capului ultim; se asea"a fatul calare pe antebratul stang, inde%ul si mediusul mainii stangi se introduc in gura fatului iar inde%ul si mediusul mainii drepte se plasea"a pe umerii fatului, ocolin gatul, cu spri=in pe manubriul sternal; anga area: pe diametrul oblic stang al stramtorii sup, dupa flectarea capului prin tractiuni pe mandibula si apoi tractiuni concomitente cu ambele maini in a%ul ombilico-coccigian; coborarea: prin tractiuni in acelasi a% si rotatie anterioara, pana occiputul a=unge in dreptul sinfi"ei pubiene, iar spatele fatului priveste anterior si se constat tendinta spre fle%iune a capului;

dega area capului: se continua tractiunile numai de mandibula cu degete mainii stangi, in timp ce mana dreapta apuca e%tremitatea inf a gambelor ridicand fatul spre verticala; manevra se termina cu ase"area fatului pe abd mamei$

). *rezenta+ia pelvian,: etiologie- clasi$icare- conduit, - repre"inta: este o pre"entatie longitudinala in care partea fetala in raport cu stramtoarea sup este pelvisul; - etiologie: cuprind factorii are impiedica ase"area normala a fatului in cav uterina: - a) materni: malf uterine (uter !ipopla"ic, subsetat, cordiform), tumori uterine sau ane%iale, ba"in patologic, multiparitatea b) ovulari: prematuritatea, !idrocefalia, gemelaritatea, tumori cervicale sau craniofaciale, placenta praevia, cordon ombilical scurt, !iramnios, oligoamnios$ - clasi!icare: - primitiva (continuare a ase"arii initiale a fatului) - secundara (re"ultatat al verticali"arii unei pre"entatii transverse)$ - in functie de de atitudinea mb inf: decompleta (mb inf ridicate in atela pe fata ventrala a fatului) si completa (gambele flectate pe coapse si coapsele pe abd$), - conduita: - indicatie ce"ariana de la inceput ( disproportie fat-ba"in, uter cicatricial, primipara in varsta, placenta praevia, sarcina obtinuta dupa tratament pt sterilitate); - nastere pe cale naturala favorabila (multipare, canal dur si moale morfologic normal, dinamica uterina normala, feti cu talie medie) - se e%ecuta proba de nastere- se urmareste dilatatia colului; conditia ca proportionalitatea fat-ba"in sa fie fav$, dinamica uterina normala, membrane intacte$ 6$ .onsulta+ia prenatal,. - este o activitate profilactica care are ca scop:

1$ idendificarea si inlaturarea riscului obstetrical prin prevenirea, depistarea, combaterea oricariu conflict intre cele # organisme coe%istente; #$ pregatirea cuplului pt a oferi ingri=irile adecvate n-n; <$ pregatirea psi!ologica a gravidei pt nastere$ - trebuie sa cuprinda toate cele < etape ale profila%iei: 1$ primara- evitarea aparitiei imbolnavirii; #$ sec- de dg si tratam$ .recoce si corect ; <$ tertiara- evitarea complicatiilor si agravarii$ - prima consultatie prenatala: momentul cand gravida este luata in evidenta, in primele 1 sapt$ (se efectuea"a anamne"a, e% clinic general si obstetrical, e%plorari paraclinice de rutina)$ - consultatiile ulterioare: lunar pana la #8 sapr, apoi bilunar pana la <6 sapt si saptamanal pana la nastere; - continutul consultatiilor: - aprecierea starii de sanatate, e% clinic, det curbei ponderale, +6, e% obstetrical- inaltimea uterului, -(2, pre"entatia si po" dupa <6 de sapt, pelvimetria e%terna si interna; - obiectivul:- 1$ dg de sarcina, varsta sarcinei si 9., #$ prognosticul de evolutie a sarcinii <$ prognosticul nasterii 3$ prognosticul de le!u"ie, a n-n, de alaptare, a sarcinii urmatoare$ /$ .ezariana: indica+ii absolute /i relative - (e"ariana@ interventia c!irurgicala care dupa laparotomie si !isterotomie se e%trage fatul si ane%ele sale din cavitatea uterina$ Indicatii absolute: disproportie neta intre dim canalului dur si cele ale fatului; disproportie limitata fat-canal dur, proba de nastere negativa; canal moale nedilatat; tumora praevia$ canal moale suturat anterior pt fistule urinare sau intestinale

Indicatii relative:

pre"entatia pelvina la primipare in varsta, disproportie limitata fatcanal dur pre"entatie !umerala la primipare cu ruptura prematura sau precoce a membranelor; pre"entatia faciala sau frontala anclavata suferinta fetala, necorectat in per$ 1$ .lancenta praevia cu !emoragie severa, col nedilatat 1minenta de ruptura uterina in per$ 1 Aetractia uterina inelara (icatrici uterine dupa ce"ariana, miomectomie, ruptura uterina 7clampsia +bc laringiana 1( decompensat 1"oimuni"area fatului prin incompatibilitate A! ;arcina prelungita, cand declansarea nu a reusit 2ibromiom uterin Moartea obisnuita a fatului in uter in trim 111$

0. &etode de screening /i diagnostic in bolile maligne - screening-ul citologic: - frotiul .apanicolaou - cervicografia: - se reali"ea"a imagini detaliate ale colului si portiunii sup a vaginului dupa badi=onare cu acid acetic - colposcopia: - colposcopul este un microscop binocular operator adaptat reali"arii inspectiei suprafetelor epiteliale ale tractului reproductiv inferior, investigarii si tratarii (1,; principala indicatie- anali"a ca"urilor cu frotiuri anormale; nu este un mi=loc de dg ci o te!nica de triere in reali"area biopsiei$

. .onduita 1n perioada II a na/terii (de e2pulzie a $atului# - incepe cand dilatatia e completa si pre"entatia e in contact cu planseul pelviperineal

- durea"a B-1 min la multipare si 1B-< min la primipare - se urmareste: starea mamei (puls, +6, temp, 2A, intensitatea durerii), a fatului (-(2, miscarile fatului, aspectul lic!idului amniotic) si progresul nasterii (contractiile uterine, dilarea perineului post, ant, orificiului vulvar, mec de nastere) - pt combaterea durerii- aneste"ie locala prin infiltartia perineului C in H? respectand regulile de asepsie - mecanismul de nastere: terminarea coborarii in canalul dur, terminarea coborarii in canalul moale, dega=area din canalul dur si moale, anga=area, coborarea si dega=area umerilor, trunc!iului si pelvisului letal; craniul fetal isi termina coborarea, rotatia si defle%iunea si se dega=a; prin defle%iunea progresiva a e%tremitatii cefalice urmea"a mec de nastere a umerilor; - anga=area: biacromial (1# cm) se orientea"a pe diametrul oblic drept (1# cm) - (oborarea: rotatia anterioara de 148 de cerc, inclinare inainte si in =os a umarului ant,inapoi si in sus a umarului post -9ega=area: inclinarea inainte si in sus a umarului post; trunc!iul si pelvisul evoluea"a fara dificultate; -9urata: ,ma% 3B min - se pensea"a cordonul ombilical la =umatatea distantei dintre insertia sa ombilicala si cea plancetara(cca #B cm) - scorul 6pgar

1". .onduita 1n perioada III a na/terii (de e2pulzie a placentei# - cuprinde < subperioade: 1$ ;ubperioada 1- 3epaus $iziologic (<-B min)- imediat dupa e%pul"ia fatului ; contractiile uterine incetea"a ; se supraveg!ea"a +6, puls si vol de sange care se elimina #$ ;ubperioada 11- 9ecolarae a placentei (1B-# min)- detasarea placentei de peretele uterin; reapar contractiile uterine; intre placenta si perete uterin se formea"a un !ematon care detasea"a placenta (se elimina ma% #B -< sange)$ ml

<$ ;ubperioada 111- 7%pul"ia placentei (<-B min)- placenta decolata si elim in vagin e%cita terminatiile nervoase de la nivelul planseului pelviperineal declansand eforturi e%pul"ive conducand la e%pul"ia spontana a placentei si orificiul de ruptura a membranelor; se reali"ea"a controlul colului prin masa= abdominal$ 11. &onitorizarea $etal, intrapartum -

12. 4emoragii postpartum:- dg si tratament - pierdere de sange mai mare de B - cau"e: - atonia uterina - retentia partiala a placentei si membranelor - solutii de continuitate ale filierei pelvi-genitale - tulb de coagulare$ -9g:- sangerarea se produce pe caile genitale e%terne, sange rosu, c!eaguri; daca se pierde mai mult de 1 mult de # ml se instalea"a primele semne de soc, iar mai ml socul e manifest; ml in primele #-3 ore dupa nastere

10

- semne de anemie acuta: paloare, ta!icardie, agitatie, dispnee, sete de are, apoi scade +6 cu accelerarea pulsului ce devine filiform si slab batut - continuarea !emoragiei duce la instalarea colapsului si a socului !ipovolemic; - +ratment: 1$ .rofilactic: - in timpul sarcinii: depistarea gravidelor cu probleme, tratamentul anemiilor, coagulopatii - in timpul nasterii: corectarea tulb de dinamica, evitarea travaliului prelungit, asistenta corecta la nastere - in perioada a 111: evitarea manevrelor precipitate, brutale, tractiunile de cordon, urmarirea sangelui pierdut, controlul integritatii placentare si a canalului moale$ #$ (urativ: - e%plorarea cau"ei etiologice; - reanimarea: reec!ilibrarae volemica cu sol macromoleculare (9e%tran), gluco"a i"o- si4sau !ipertona (B functie de etiologia !emoagiei se va face a)$- in atonia uterina: ergomet 1 fiola i$v$ :%icocin #-3 u$ i$m, p$i$v Masa= e%tern uterin Masa= combinat abd si uterin Mesarea intrauterina si vaginala D!eata pe abdomen b)-retetia partiala de placenta: - control al cav uterine, elim c!eagurilor si resturile de placenta si membrane, verificarea integritatii uterine; - masare stansa uterina si vaginala - i$m$ o%itocin i$m$ #-3 u si 1-# fiole ergomet - g!eta pe abd$ c) sol de continuitate: -aplicarea unor fire de catgut in >E? in plan total; -1 ml), HH( # -B mg, o%igen; - !emosta"a provi"orie va fi precedata de compresiunea aortei abd; in

11

- mesarea stransa vaginala - interventie c!irurgicala$ d) tulb de coagulare: - adm de sange proaspar - plasma uscata - fibrinogen - in!ibitori en"imatici - !isterectomie !emostatica (!emoragia nu se opreste)

1%. *rezenta+ia transvers,: etiologie /i .... - prima parte a fatului care se pre"inta in aria stramtorii sup este umarul - punctul de reper este acromiul, iar po"itiile sunt: - dorso-ant si dorso-post - etiologie: -Materne: uter cordiform, !ipotonie uterina, multiparitatea, tumori uterine, abd, ba"in patologic - :vulare: fat de dimensiuni mai mari sau mai mici, !idrocefalia, gemelaritatea, placenta praevia, cordon scurt$ - nastere prin ce"arina - prognostic:- materne- re"ervat (ruptura spontana sau traumatica a uterului, infectii, !emoragii); - fetale- ruptura precoce sau prematura a membranelor$

1!. *rezenta+ii $etale /i pozi+ii - 1. *rezentatii: acea parte a fatului care se pre"inta prima in aria stramtorii sup$ 2. *ozitia: raportul dintre un punct de reper conventional de pe pre"entatie si un alt punct de pe conturul stramtorii sup$ a" Prezentatia craniana: singura pre"entatie eutocica, punctul de reper de pe pre"entatie este occiputul (5.#6 - pozitiile pot fi: :$. (occipito-pubiana),

12

:$1$;$6(occipito-iliaca-stanga-anterioara), :$1$;$+(occipito-iliaca-stanga-transversa), :$1$;$.(occipito-iliaca-stanga- posterioara) :$;(occipito-sacrata), :$1$9$.(occipito-iliaca-dreapta-posterioara), :$1$9$+,(occipito-iliaca-dreapta-transversa) :$1$9$6(occipito-iliaca-dreapta-anterioara); cele mai frecvente::$1$;$6 si :$1$9$.$ b" Prezentatia bregmatica: - rara, punctul conventional este 'regma ('.#6 - pozitiile pot fi: -$., -$1$;$6, -$1$;$+, -$1$;$., -$;$, -$1$9$., -$1$9$+, -$1$9$6; c" Prezentatia !rontala: punctul conventional este nasul (7.# sau ma%ilarul superior; - pozitiile pot fi: ,$.$, ,$1$;$6$, ,$1$;$+$, ,$1$;$.$, ,$;$, ,$1$9$.$, ,$1$9$+$, ,$1$9$6$ d" Prezentatia !aciala: punctul conventionel este mentonul (&.## e" Prezentatia pelvina: prima parte fetala care se pre"inta in aria stramtorii sup este pelvisul; punctul de reper este sacrul (S.# -pre"inta # varietati: - completa (coapsele flectate pe ba"in si gambele flectate pe coapse; in aria stramtorii sup se gasesc pelvisul si plantele fatului); - decompleta (coapsele flectate pe ba"in si gambele in e%tensie pe coapse; in aria stramtorii se afla pelvisul)$ !" Prezentatia humerala: - in aria stramtorii se afla umarul; punctul conventional este acromiul (8#6 - po"itii: acromiul umarul drept sau strang se poate afla la una din e%tremitatile diametrului transvers: 6$1$;$F$; (acromio-iliac-stang-al umaruluistang), 6$1$;$F$9(acromio-iliac-stang-al umarului-drept), 6$1$9$F$9, 6$1$9$F$;$

1). *elvimetrie /i diametrele capului $etal.

13

- metoda de masurare a dimensiunilor canalului dur in scopul efectuarii unui prognostic al mec de nastere; *elvimetria e2terna: 'IS*I75S9 2!cm 'I.3ET9 20cm 'IT35487TE3I879 %2 cm 87TE35-*5STE3I539 2" cm 'IIS.4I8TI.9 11 cm 35&':; ;:I &I.48E;IS (Sup- apo$iza spinoasa a lui ;)- in$var$ul sacrului- lat- S.I.*.S#9 diagonala verticala9 11 cm si cea orizontala9 1"cm *elvimetria interna: cu oca"ia 789 si se det diametrul *35&57T5-S:'*:'I87 9 12 cm- *35&57T5-3ET35*:'I879 1"-) cm si 'IIS.4I8TI.9 1"-) cm. Diametrele capului $etal: -a# diametrele in plan sagital: - submento-bregmatic@ 0,B cm; -mento-sincipital@ 1<cm; - ma%ilo-sincipital@ 1#cm; - fronto-suboccipital@ 1 ,Bcm; - fronto-occipital@ 1#cm; - sub-occipito-bregmatic@ 0,Bcm b# in plan transversal: - biparietal@ 0,B cm; bitemporal@ 8 cm; c# circum$erintele: - bregmo-suboccipitala (circumferinta mica)@ <# cm; -fronto- suboccipitala@ << cm;

14

- fronto-occipitala@ <3 cm; - mento- sincipitala (circumferinta mare)@ <8cm$ 1<. 4isteroscopia - Histeroscopia este o metoda destinata patologiei intrauterine, fiind modalitatea cea mai precisa de determinare a naturii anomaliilor intracavitare si de -diagnostic -terapeutic$ a# 4isteroscopia diagnostica se poate e%ecuta in trei variante, in functie de calitatea telescopului si folosirea distensei artificiale a cavitatii uterine: 1.Histeroscopia de contact G e%plorea"a canalul cervical si cavitatea uterina prin contact direct cu structurile cercetate$ 2 .Histeroscopia panoramica - vi"uali"area le"iunilor intacavitare, cat mai aproape de real; e%plorea"a macroscopic endocolul si cavitatea uterine$ 3. Micro (colpo) histerescopia G e%plorarea macroscopica si apoi microscopica a e%ocervi%ului, endocervi%ului si a cavitatii uterine$ b# 4isteroscopia terapeutica- se clasifica in functie de < criterii: 1$ dupa tipul de procedura !isteroscopica: - minora (biopsii, polipi mici, e%tractia 91F) - ma=ora (endore"ectia polipilor voluminosi endometrial, re"ectia septului uterin ) #$ dupa te!nica !isteroscopica aplicata: - endoc!irurgia conventionala (biopsii, re"ectia de sept uterin) - electro-endoc!irurgia de inalta frecventa non-re"ectoscopica - endoc!irurgia laser impunere Histeroscopia a poate fii necesitatii folosita tratamentului in dublu $ scop:

15