Diploma - WWW - Tocilar

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Aspecte anatomo - patologice ale profilaxiei tuberculozei
MOTTO "Exist multe lucruri minunate pe lume, dar niciunul nu este mai minunat dect omul. " SOFOCLE
MOTIV !IE Cei "n #alate al$e sunt considera%i cei mai $uni prieteni &i con'iden%i ai $olna(ilor, o$li)a%i moral s rspund la orice c#emare, *iua sau noaptea, "n tot cursul (ie%ii. O literatur imens a "ncercat s supun opiniei pu$lice +udec%i aspre sau drepte, orice 'apt responsa$il s(r&it de un no(ice. Medicul repre*int pentru to%i mem$rii societ%ii un 'el de samaritean, de care "&i lea) speran%ele to%i oamenii $olna(i. "ntre)ul personal medical este rspun*tor de orice act medical pe care "l 'ace, tre$uie s ai$ o 'oarte $un pre)tire pro'esional, s pun un dia)nostic ct mai corect &i ct mai precoce, s inter(in la timp "n ca*urile )ra(e care nu permit tempori*are. Orice minut de amnare este un pericol, deoarece "n ca*urile )ra(e, e(olu%ia $oli este rapid &i cu consecin%e ce nu pot 'i pre(*ute "n )ra(itatea lor. ,re(enirea se poate 'ace prin s'aturi pri(itoare la re)imul de (ia% &i alimentar, e(itarea consumului exa)erat de alcool &i tutun, de*in'ec%ia cilor respiratorii superioare, splare minilor. Mi-am dorit s 'iu asistent medical pentru a m altura celor ce lupt "mpotri(a $olii &i 'ac tot ce este posi$il pentru a (edea cum aceasta este "n'rnt iar sntatea luminea* c#ipurile celor din +ur. .imic nu te poate 'ace mai 'ericit dect, ca prin e'orturile &i munca ta s (e*i cum oamenii "&i recapt sntatea &i "ncrederea "n ei "n&i&i. Mul%umesc medicilor care mi-au /$st pro'esori &i m-au a+utat s "n%ele) tainele acestei meserii.
Pagina 1 din 56
I.T0O12CE0E I. ISTO0IC2L 3OLII Ideea c tu$erculo*a este o $oal 'amilial, "n sensul de "suscepti$ilitate mo&tenit" pre(alnd asupra celui de $oal in'ec%ioas &i conta)ioas 4cu risc de contaminare mai mare "n 'ocarul 'amilial5 este lar) rspndit "n snul popula%iei &i de'a(ori*ea* depistarea precoce, la primele simptome. Tu$erculo*a este considerat ast*i ca cea mai important $oal transmisi$il "n lume, pentru c annual se "nre)istrea* peste 67 milioane de noi "m$oln(iri, iar numrul lor cre&te "ncontinuu, mai ales datorit explo*iei demo)ra'ice. Tu$erculo*a este o $oal in'ecto-conta)ioas cu e(olu%ie cronic &i lar) rspndire "n popula%ie 4"n marea ma+oritate a %rilor lumii5 care, netratat sau incorect tratat, are o 'atalitate important. Tu$erculo*a pulmonar repre*int locali*area cea mai 'rec(ent ca a'ec%iune a "ntre)ului or)anism, determinat de ptrunderea &i multiplicarea "n plmn a a)entului pato)en al $olii 4M8co$acterium tu$erculosis5 "n condi%ii de scdere a capacit%ii de aprare a or)anismului, su$ in'luen%a unor 'actori de mediu de'a(ora$ili. 3oala ca atare este amintit "n cele mai (ec#i documente orientale, "naintea erei noastre. 2n ta$lou mai detaliat al simptomelor ei nu a 'ost 'cut dect "n epoca )reco-roman de 9ipocrate, Celsius, nteu, :alenus. Transmisi$ilitatea tu$erculo*ei a 'ost intuit "n epoca rena&terii de ,aracelsus. In secolul ;VIII-;I;, 3a8le, Laemec, Virc#om, 0anc<e au descris treptat aspectele anatomopatolo)ice ale $olii. 2tili*nd cu ri)uro*itate metoda anatomo-clinic, Laennec a adus cele mai importante contri$u%ii la descrierea di(erselor 'orme de tu$erculo* pulmonar, putnd 'i considerat ctitorul 'i*iolo)iei moderne. =n anul 6>?@, Vielemin demonstrea* cel dinti transmisi$ilitatea $olii prin inocularea produselor patolo)ice la animalul de experien%. )entul pato)en al $olii este descoperit &i el mai tr*iu 46>AA5 de 0o$ert Boc#, care prepar &i prima tu$erculin. Cu a+utorul acesteia, ,ir)net. Montoux s-au pus la punct 4dup 6C7@5, testarea la tu$erculin desc#i*nd noi ori*onturi "n studiul &i "n%ele)erea aler)iei tu$erculoase. ,rin descoperirea ra*elor 0oent)en se reali*ea* un pas important "n dia)nosticul &i di'eren%ierea 'ormelor de tu$erculo*. 1up 6C77 se 'ac importante pro)rese "n studiul $acteriolo)ic, radiolo)ie, $ron#olo)ic, 'unc%ional, ela$orndu-se metode de in(esti)a%ii, care, cu per'ec%ionri aduse ulterior, se 'olosesc &i "n pre*ent. =n tratamentul $olii, dup o perioad "ndelun)at de "ncercri &i de metode speci'ice, unele destul de e'iciente 4colapsoterapia, re*ec%iile pulmonare5, se a+un)e la descoperirea
Pagina 2 din 56
streptomicinei 4Da<sman5, care desc#ide o nou er, nu numai "n terapie ci &i "n com$aterea tu$erculo*ei. 2lterior se descoper o )am "ntrea) de preparate antitu$erculoase, neepui*at "nc nici "n pre*ent. In pro'ilaxia tu$erculo*ei se introduc treptat metoda pre(entori*rii &i a dispensari*rii 40o$ert ,#ilip - 6C6E5, (accinarea 3C:, depistarea 0F, depistarea $acteriolo)ic 4Canetti5, c#imiopro'ilaxia, c#imioterapia modern standardi*at. In 0omnia, primele statistici din a doua +umtate a secolului ;I;, ca &i datele ulterioare pn dup al doilea r*$oi mondial, ne situam "ntre %rile cele mai tu$erculi*ate din Europa. =ntre 6C7@ &i 6CF?, o serie de 'i)uri pro)resiste ale medicinei romne&ti caG 3a$e&, Cantacu*ino, 9a%ie)an, Irimescu, .asta, au depus e'orturi remarca$ile pentru constituirea &i de*(oltarea unei &coli romne&ti de 'ti*iolo)ie &i a unui armament adec(at "n lupta antitu$erculoas.
C ,ITOL2L II 1EFI.I!I HI CL SIFIC 0E 3OLII 1e'ini%ieG Tu$erculo*a pulmonar este o $oal in'ectoconta)ioas 4transmisi$il5, cu caracter endemic, )enerat de M8co$acterium tu$erculosis. Ea a'ectea* or)anismul "n "ntre)ime, dar pre*int principalele sale mani'estri locale, speci'ice, la ni(elul aparatului respirator. Tu$erculo*a repre*int pre*en%a de mani'estri clinice &iIsau radiolo)ice determinate de rspunsul or)anismului )a*d 'a% de multiplicarea $acilului tu$erculo*ei 4$B5. In'ec%ia tu$erculoas este in'ec%ia latent cu $B, "n sens de 'orm su$clinic 4tar mani'estri clinice, $acteriolo)ice sau radiolo)ice5. Tu$erculo*a secundar sau 'ti*ia este o tu$erculo* de suprain'ec%ie 4'ie endo)en, prin reacti(area le*iunilor primare, 'ie exo)en, prin contaminri noi5, care de$utea* prin le*iuni nodulare apicale sau in'iltrate precoce. 1omin 'enomenele de imunitate speci'ic relati(. Le*iunea caracteristic este ca(erna, a crei e(olu%ie este cronic. 1iseminrile sunt de o$icei $ron#o)eneJ se "nso%esc de pleure*ie iar pro)nosticul este re*er(at. Clasi'icarea $oliiG Tu$erculo*a, de'init "n raport cu existena%a unei in'ec%ii documentate cu mico$acterii apar%innd complexului de specii pato)ene M. tu$erculosis, poate 'i clasi'icat "n 'unc%ie de (ariate criteriiG
Pagina din 56
"n raport cu or)anul a'ectatG
pulmonar 4respiratorie sau intratoracic5 J extrapulmonar 4extrarespiratorie sau extratoracic5J mixt 4cu locali*ri multiple5J "n "n raport raport cu cu momentul mani'estrile in'ec%ieiG clinice, tu$erculo* radiolo)ice, cu primar, situa%ia tu$erculo* secundarJ $acteriolo)ic. =n sc#ema clasic a lui 0an<e se distin)eau trei etape ale acestui ciclu 4ale tu$erculo*ei pulmonare5G - primar - cu constituirea complexului primar &i a aler)iei tu$erculinice - secundar - cu metasta*ri extrapulmonare &i mani'estri #iperer)ice - ter%iar - cu le*iuni pulmonare locali*ate pe un 'ond de imunitate relati( 3. . TOMI HI FILIOLO:I natomia aparatului respirator paratul respirator este 'ormat din totalitatea or)anelor ce ser(esc la des'&urarea respira%iei pulmonare, eliminarea dioxidului de car$on din sn)e, respecti( utili*area oxi)enului din aerul respirat. paratul respirator este 'ormat din cile respiratorii &i plmni. Cile respiratorii sunt repre*entate deG ca(itatea na*al larin)e tra#ee $ron#ii ,lmnii Sunt or)anele principale ale respira%iei. La ni(elul plmnilor are loc sc#im$ul al(eolar de )a*e. ,lmnii sunt con%inu%i "n cele dou seroase pleurale, complet separate "ntre ele. Seroasele pleurale &i plmnii, separa%i prin mediastin, sunt situa%i "n ca(itatea toracic. "ntre plmni, pleur &i pere%ii ca(it%ii toracice se sta$ilesc rela%ii reciproce, prin care se asi)ur mecanica respira%iei. 1imensiunile &i )reutatea plmnilor (aria* cu (rsta, sexul , indi(idul, "n expira%ie sau inspira%ie. La adultul normal "n starea intermediar "ntre expira%ie &i inspira%ie, plmnii au "n medie urmtoarele dimensiuniG diametrul (ertical A@ cm, diametrul sa)ital la ni(elul $a*ei 6@ cm, diametrul trans(ersal al $a*ei 67 cm.
Pagina ! din 56
, 0 T2L2I 0ES,I0 TO0
:reutatea plmnilor la adult este de aproximati( 6A77 )rame, cel drept 'iind pu%in mai )reu dect cel stn). Capacitatea total de aer, capacitatea maxim pe care o con%in cei doi plmni este "n medie F @77-@ 777 cmM, capacitatea (ital repre*int (olumele de aer care pot 'i utili*ate "n procesul (entila%iei pulmonare &i exprim (aloarea 'unc%iei respiratorii. Capacitatea (ital, "n condi%ii o$i&nuite, repre*int M @77-F 777 cmM. Consisten%a &i culoarea plmnilor Consisten%a plmnilor este moale, spon)ioas &i 'oarte elastic. La na&tere au culoarea ro&ie iar dup primele respira%ii ro*. La adul%i, culoarea plmnilor de(ine cenu&ie &i pre*int depo*ite ne)ricioase, deoarece "n medii (iciate cu particule de siliciu, 'ier, %esutul reticulo-endotelial al plmnilor se "ncarc cu aceste particule, dnd "n unele ca*uri pneumoconio*e, antraco*e, silico*e etc. Con'i)ura%ia exterioar &i raporturi Cei doi plmni, suspenda%i prin pediculele lor, pot 'i compara%i cu dou +umt%i ale unui con tiat de la (r' spre $a*. Fiecare plmn pre*int ast'el o $a*, un (r', dou 'e%e &i dou mar)ini. ceste elemente reali*ea* raporturi de (ecintate prin intermediul pleurelor. 3a*a repausea* pe dia'ra)m, moti( pentru care mai este denumit &i 'a%a dia'ra)matic. 3a*a plmnului stn) este pe un plan mai "nalt dect $a*a plmnului drept. ,rin intermediul dia'ra)mei, $a*a plmnului stn) are raporturi cu splina, 'undul stomacului &i par%ial cu lo$ul stn) al 'icatului. 3a*a plmnului drept rspunde tot prin intermediul di'ra)mei recesurilor su$'renice &i 'e%ei dia'ra)matice a 'icatului. Vr'ul prse&te ca(itatea toracic, dep&ind ori'iciul superior al acesteia cu A-M cm, rspunde 'osei supracla(iculare mari de la $a*a )tului. Vr'ul este acoperit de cupola pleural &i rspunde prin intermediul ei primei coaste, arterei su$cla(ii, )an)lionului stelat &i ner(ului (a), plexului $ran#ial &i mu&c#ilor scaleni. Fa%a costal are raporturi cu coastele. Fa%a medial pre*int o por%iune (entral, por%iunea mediastinal, pe care este situat #ilul plmnului 4locul pe unde trec elementele pediculului pulmonar5. ceast por%iune, prin intermediul pleurei, are raporturi cu eso'a)ul, tra#eea, ner(ii (a)i, ner(ul 'ren"c &i timusul. Mar)inea anterioar separ 'a%a costal de cea medial. Ea pre*int la stn)a o sco$itur su$ ni(elul coastei a IV-a, sco$itura cardiac, determinat de pre*en%a inimii &i pericardului. 0aporturile ei suntG "nainte sternul &i "napoi pericardul. Mar)inea in'erioar circumscrie $a*a plmnului. Este su$%ire &i tioas &i separ
Pagina 5 din 56
'e%ele costal &i mediastinal. ,e 'e%ele plmnilor se )sesc 'isuri sau sci*uri adnci, ce di(id plmnii "n lo$i. ,lmnul stn) pre*int sci*ura o$lic, ce "l "mparte "n doi lo$iGsuperior &i in'erior. ,lmnul drept pre*int o 'isur o$lic &i o 'isur ori*ontal, care "mpart plmnul "n trei lo$iG superior, mi+lociu, in'erior, cel mai (oluminos 'iind lo$ul in'erior, iar cel mai mic lo$ul mi+lociu. ,ediculul pulmonar este 'ormat din totalitatea elementelor ce (in &i pleac de la plmni. ,ediculii pulmonari sunt 'orma%i dinJ $ron#ia principal, artera pulmonar, dou (ene pulmonare, artere $ron&ice, (enele $ron&ice, lim'atice, 'i$rele plexului ner(os &i %esut con+uncti( mediastinal. Structura plmnilor ,lmnii au "n structura lor patru componenteG - componenta $ron#ial, care se ar$ori*ea* "n rami'ica%ii din ce "n ce mai mici &i are rol "n conducerea aerului pn la ni(elul parenc#imului pulmonar. - componenta parenc#imatoas, repre*entat de totalitatea acinilor, cu rol "n reali*area sc#im$urilor respiratorii pulmonare - stroma, care delimitea* &i une&te celelalte componente ale plmnilor - (asele &i ner(ii plmnilor Componenta $ron#ial cuprinde $ron#iile intrapulmonare care se di(id ast'elG la plmnul drept, $ron#ia principal d trei $ron#ii lo$areG superioar, mi+locie &i in'erioar, iar la plmnul stn), $ron#ia principal d dou $ron#ii lo$are, superioar &i in'erioar. 3ron#iile lo$are se di(id apoi "n $ron#ii se)mentare. Componenta parenc#imatoasG $ron#iile lo$are sau terminale, se di(id "n $ron#iole respiratorii, acestea "n scule%ii al(eolari ce se compartimentea* "n mai multe 'orma%iuni (e*iculare, numite al(eole pulmonare. 3ron#iola respiratorie "mpreun cu rami'ica%iile sale 'ormea* acinii pulmonari. Totalitatea acinilor pulmonari alctuiesc parenc#imul pulmonar la ni(elul crora au loc sc#im$urile )a*oase. cinul este unitatea mor'o-'unc%ional a plmnului. Vasele &i ner(ii plmnilor Vasculari*a%ia este 'unc%ional &i nutriti(. Vasculari*a%ia 'unc%ional este asi)urat de trunc#iul pulmonar &i de cele dou ramuri ale sale, artera pulmonar dreapt, artera pulmonar stn) &i de cele patru (ene pulmonare, dou drepte &i dou stn)i. Trunc#iul pulmonar porne&te din (entriculul drept al inimii &i duce sn)e srac "n oxi)en la plmni, iar (enele pulmonare aduc sn)e $o)at "n oxi)en de la plmni la inim,
Pagina 6 din 56
"n atriul stn). Trunc#iul pulmonar &i (enele pulmonare alctuiesc (asele micii circula%ii, care asi)ur sc#im$ul permanent de )a*e "ntre aerul al(eolar &i sn)ele capilarelor al(eolare. Vasculari*a%ia nutriti( este asi)urat de arterele $ron&ice, ramuri din artera toracic &i artera toracic intern &i de ctre (enele $ron&ice 4tri$utare (enelor $ra#ioce'alice la stn)a &i (ena a*i)os la dreapta5. rterele $ron#ice "nso%esc $ron#iile &i se distri$uie pere%ilor acestora, pere%ilor (enelor pulmonare &i stromei pulmonare. Venele $ron#ice se 'ormea* din re%eaua su$pleural din stroma pulmonar &i din re%eaua capilar din +urul $ron#iolelor intralo$ulare. Lim'aticele plmnilor se )rupea* su$pleural &i intrapulmonar, (asele lim'atice trec prin nodurile lim'atice pulmonare, $ron#opulmonare, tra#eo$ron#ice, mediastinale anterioare &i mediastinale posterioare. Iner(a%ia plmnilor Fi$rele ner(oase care deser(esc plmnii, 'ormea* la ni(elul pediculului pulmonar un plex anterior &i altul posterior. Fi$rele parasimpatice pro(in din ner(ul (a), iar cele simpatice din )an)lionii simpatici toracali doi pn la )an)lionii simpatici toracali cinci. Fi*iolo)ia aparatului respirator 0espira%ia este un 'enomen (ital. 1ac or)anismul poate re*ista mai mult de trei*eci de *ile 'r #ran, trei-patru *ile 'r ap, nu poate 'i lipsit de oxi)en mai mult de cte(a minute 4trei-cinci minute5. 0espira%ia este o 'unc%ie care asi)ur eliminarea dioxidului de car$on &i aportul de oxi)en celulelor or)anismului &i cuprinde trei timpiG Timpul pulmonar 0eali*ea* primul moment al sc#im$urilor, cnd la ni(elul mem$ranei al(eolocapilare, oxi)enul trece din aerul al(eolar "n sn)e, iar dioxidul de car$on "n sens in(ers. Timpul san)(in 0eali*ea* transportul )a*elor "ntre plmn &i or)anul de aport &i eliminare, &i %esuturi, care consum oxi)en &i eli$erea* dioxidul de car$on. Timpul tisular 0epre*int al doilea moment al sc#im$urilor )a*oase, respira%ia intern. La ni(elul %esuturilor, oxi)enul ptrunde "n celule, iar dioxidul de car$on, produsul re*idual al cata$olismului, este eliminat "n aerul am$iant. 0eali*area timpului pulmonar presupune mai multe procese, care repre*int etape ale
Pagina " din 56
respira%iei pulmonareG (entila%ia, di'u*iunea &i circula%ia. Ventila%ia este o succesiune de mi&cri alternati(e de inspira%ie &i expira%ie, care repre*int deplasarea unor (olume de aer. In timpul inspira%iei se aduce pn la ni(elul al(eolei aerul atmos'eric, $o)at "n oxi)en &i aproape lipsit de dioxid de car$on, iar "n timpul expira%iei se elimin aerul pulmonar srac "n oxi)en &i $o)at "n dioxid de car$on. Impulsurile acestei acti(it%i ritmice pornesc din central respirator $ul$ar. Inspira%ia, ptrunderea aerului "n plmni, se reali*ea* prin mrirea diametrelor ca(it%ii toracice 4anterior, posterior, trans(ersal &i sa)ital5 datorit inter(en%iei mu&c#ilor respiratori. "n cursul inspira%iei, plmnii urmea* mi&crile cutiei toracice, datorit contactului intim reali*at prin pleur, &i, caurmare, se destind. ,resiunea intrapulmonar scade su$ cea atmos'eric &i aerul intr "n plmni. "ncetarea contrac%iei mu&c#ilor respiratori 'ace ca diametrele cutiei toracice s re(in la dimensiunile anterioare &i aerul s prseasc plmnii, expira%ia 'iind un act pasi(. Cu 'iecare inspira%ie o$i&nuit ptrunde "n plmni un (olum de aer de aproximati( @77 ml 4(olumul curent5 &i acela&i (olum de aer prse&te plmnul prin expira%ie. In condi%ii $a*ale N indi(idul "n repaus muscular &i alimentar &i ec#ili$ru termic (olumul de aer care intr &i iese "ntr-un minut este de ?-> litri. ceast (aloare corespunde unui (olum curent de @77 de ml &i unei 'rec(en%e medii de 6A-6? respira%ii pe minut. Se nume&te minut-(olum respirator sau de$itul respirator "n repaus &i depinde de doi parametriG amplitudinea &i 'rec(en%a mi&crilor respiratorii 4MV0O@77x 6?O6> litri5. "n timpul unui e'ort muscular intens, MV0 poate cre&te de 67 ori. ,entru 'lecare indi(id, (entila%ia poate cre&te la o anumit limit, numit (entila%ie maxim, care depinde de capacitatea (ital &i de 'rec(en%a optim. Capacitatea (ital este (olumul de aer care poate 'i expul*at din plmn "n cursul unei expira%ii 'or%ate de dup o inspira%ie de asemenea 'or%at. Valoarea sa normal este de M-@ litri, dar poate (aria "n circumstan%e 'i*iolo)ice dar mai ales patolo)ice. "n componen%a sa intrG (olumul curent 4@77 ml5, (olum inspirator de re*er(, adic (olumul de aer ce mai poate 'i inspirat "n plmn la s'r&itul unei inspira%ii de repaus printr-o inspira%ie 'or%at 4A77 ml5 &i (olumul expirator de re*er( care este (olumul de aer ce poate 'i expul*at din plmn la s'r&itul unei expira%ii de repaus dac indi(idul 'ace o expira%ie 'or%at 46 @77 ml5. 1ar (entila%ia pulmonar cre&te cu 'rec(en%a mi&crilor respiratorii, pn la o anumit limit, cnd, c#ar dac 'rec(en%a cre&te, (entila%ia scade. >7-C7 cicluri (entilatoare pe minut, la indi(idul normal. Volumele de aer care ptrund "n plmn nu sunt distri$uite uni'orm.
Pagina # din 56
ceasta este 'rec(en%a optim, de st'el, la
s'r&itul unei expira%ii 'or%ate, rmn "n plmn aproximati( 6 @77 ml de aer, (olum care se nume&te (olum re*idual. .u tot aerul inspirat a+un)e "n al(eole, o parte 4M7P5 rmne "n cile aeriene superioare. cesta este spa%iul mort anatomic. ,e de alt parte, nu toate al(eolele sunt (entilate uni'orm, aproape A7P sunt #ipo(entilate 4por%iunile centrale &i para(entrale5. cesta este spa%iul mort 'i*iolo)ic. 1i'u*iunea repre*int sc#im$urile )a*oase prin mem$rana al(eolo-capilar. proces depinde deG di'eren%a "ntre presiunile par%iale ale OA &i COA de o parte &i de alta a mem$ranei al(eolo-capilare structura mem$ranei al(eolo-capilare supra'a%a acti( a mem$ranei al(eolo-capilare Circula%ia pulmonar ,entru asi)urarea circula%iei pulmonare este o$li)atorie &i o circula%ie corespun*toare care s permit trecerea unei cantit%i normale de sn)e. 1e$itul san)uin pulmonar este e)al cu de$itul circula%iei )enerale, dar presiunile &i re*isten%ele din arterele pulmonare sunt mult mai mici. ceast caracteristic, esen%ial pentru respira%ie, %ine de marea distensi$ilitate &i capacitate a circula%iei pulmonare. 1atorit acestor propriet%i, circula%ia pulmonar tolerea* mari cre&teri de de$it iar modi'icri de presiune, 'enomen care se "ntmpl "n circula%ia )eneral. C. E,I1EMIOLO:IE ,entru a cunoa&te amploarea rspndirii oricrei $oli "ntr-o popula%ie &i dinamica ei "n timp este indispensa$il o standardi*are a elementelor de in'orma%ie statisticG acestea sunt premise o$li)atorii pentru plani'icarea de msuri sanitare &i sta$ilirea e'ectului aplicrii lor. Tu$erculo*a este o $oal in'ecto-conta)ioas rspndit "n "ntra)a lume, de aceea se poate (or$i de o pandemie. 1eoarece numrul de "m$oln(iri este relati( constant pe "ntre) parcursul unui an &i (aria* pu%in de la un an la altul, tu$erculo*a se mani'est ca o a'ec%iune endemic. 1up o prim perioad de scdere rapid a mortalit%ii "ntre 6CFE &i 6C@M, "ncepnd cu anul 6C?F mortalitatea a "nre)istrat o scdere lent dar relati( constant pn "n anul 6C>A, cnd s-a atins cea mai redus (aloare din %ara noastr. 1up acest an are loc o in(ersare a dinamicii cu (alori care dep&esc 67 Pooo "n anul 6CCM &i atin) 66,> Po Oo "n 6CCE, similar (alorii din anul 6CEM, ceea ce poate 'i interpretat ca un re)res cu aproximati( A@ de ani. Inciden%a tu$erculo*ei "n 'unc%ie de (rst &i sex arat (alori similare la am$ele sexe
Pagina $ din 56
cest
pn la pu$ertate. 1up aceasta, inciden%a este semni'icati( mai mare la $r$a%i 4de peste trei ori5. La 'emei, "ntre A7-AF de ani se "nre)istrea* cea mai mare inciden%. Mor$iditatea prin tu$erculo* pulmonar la $r$a%i este mai ridicat dect la 'emei, mai ales dup (rsta de A@-M7 de ani. ,re(alenta $olii - adic totalitatea ca*urilor de tu$erculo* pulmonar a'late "n e(iden%a dispensarelor de tu$erculo* - repre*int F?7,CPooo. Tu$erculo*a secundar, 'orm caracteristic (rstei adultului, "nre)istrea* 'rec(en%a maxim la tineri &i maturi "n teritoriile cu inciden% mare &i a'ectea* preponderent popula%ia (rstnic "n %rile cu risc 'oarte mic de in'ec%ie.
1. ET6O, TO:E.IE 1e&i pentru ca s se produc o tu$erculo* pulmonar acti( pre*en%a a)entului cau*al speci'ic este o$li)atorie, totu&i $oala nu sur(ine dect "n ca*urile cu un teren recepti( sau cu re*isten%a sc*ut 'a% de in'ec%ia tu$erculoas. Sursele o$i&nuite de in'ec%ie cu M8co$acerium tu$erculosis sunt "n&i&i $olna(ii de tu$erculo* cu le*iuni pulmonare desc#ise eliminatorii de )ermeni, "n mediul extern M8co$acteriile nu se de*(olt &i nu supra(ie%uiesc dect un timp limitat. Transmiterea in'ec%ieiG prin constituit transmitere prin e(aporarea su$ 'orm de pericul de din ploaia mii de de de picturi de $acili'ere sput cu de 4picturile di'erite, dar ,'lu))e5, constituind limitat la picturi mrimi
'lecare un numr de 6-A7 pn la 677 de elemente $acilare, este o cale de direct $acili "proaspe%i" se de (irulen% intact "n &i att mici, atmos'era din +urul $olna(ului nucleo*olii pr%ii lic#ide cu nuclei care a o constituie $acili'ere lar), 'oarte atmos'er co)lomerarea care c pentru implic dup $acililor un repre*int picturilor s'er mai
in'ectan%i
dimensiuni
in'ec%ie
concentrate de $acili, ct &i pentru c pot s 'ie (e#icula%i de curen%ii de aer la distan%e mari 'a% de sursa de in'ec%ie. ,rin sau de particulele pe dar de pra' s-au ca de pe +os sau de de pe sput, di(erse din mo$ile picturile lor la o$iecti(e in'ec%ie, care depo*itat &i $acilii
$acili'ere sau din nucleo*oli, dup cderea lor pe sol, este o cale indirect implicnd, nucleo*olii, pericolul transmiterii
Pagina 1% din 56
distan% prin curen%ii de aer. "n toate cele trei mecanisme de in'ec%ie aero)en, pericolul maxim "l pre*int picturile, nucleo*olii sau particulele de pra' in'ectante, de dimensiuni mici, care trec de 'iltrul na*al &i de aparatul mucociliar de aprare $ron&ic &i a+un) pn la al(eolele pulmonare. "n in'ec%iile cu M8co$acterium $o(is sursa transmi%toare sunt de re)ul taurinele, $acilii 'iind (e#icula%i prin intermediul laptelui sau produselor lactate in'ectate. Odat ptrunse "n plmn pe cale aerian sau pe alte ci, m8co$acteriile tu$erculoase se locali*ea* "n parenc#im la ni(elul unui lo$ul pulmonar, unde, dup o scurt 'a* de multiplicare, declan&ea* un ciclu al in'ec%iei tu$erculoase, care se des'&oar pe o perioad de ani sau *eci de ani, ducnd la modi'icri neuroumorale &i mor'o'i*iopatolo)ice caracteristice. T23E0C2LOL ,0IM 0Q Tu$erculo*a primar se instalea* ca o consecin% direct a primoin'ec%iei prin mecanismele men%ionate. Instalarea tu$erculo*ei primare 4'ti*iei5G "n nodulare primare, tineri, ma+oritatea apicale, din recent intr-un "nsmn%are "n ca*uri copilrie ca*urilor, din 4nodulii prin perioada Simon5 reacti(area diseminrilor sau dup o in situ a le*iunilor postla tardi( datnd 4'ocarele numr discrete cu imediat
primoin'ec%ie extindere
ini%iale mai redus
Malneros-9ed(oll5 de a ca*uri
ulterioar de
apico-caudal, printr-un mecanism )an)lio$ron#o)en sporadice prin parenc#imului unor noduli "ec(isectorial" solitari cu
4consecuti( unei per'ora%ii )an)lio-$ron&ice5J con)lomerarea di(erse locali*ri 4inclusi( $ron&ic5 sau prin alte mecanisme. ,rocesul intim de reacti(are const "n reluarea )enera%iei micro$acteriilor endo)ene latente 4dormande5 prin le*iunile nodulare sau )an)lionare, de*inte)rarea 'i$rei cola)ene su$ ac%iunea en*imelor locale, a #ipersecre%iei de corti*on 'a(ori*ant de 'actorii de mediu stresan%i sau su$ in'luen%a pro$a$il #ipersensi$ili*ant a unor suprain'ec%ii endo)ene. Modi'icrile umorale 4imunolo)ice5 caracteristice tu$erculo*ei primare, constau "n instalarea, dup F-? sptmni, a aler)iei de di(erse )rade la tu$erculin 4I10-po*iti(5, cu predominan%a #ipersensi$ilit%ii asupra imunit%ii 4ca*urile mani'este, patente5 sau in(ers
Pagina 11 din 56
4ca*urile cu (indecare spontan5. T23E0C2LOL SEC2.1 0 "n tu$erculo*a secundar se produce o scdere a imunit%ii relati(e care 'ace posi$il "m$oln(irea, dar lipsesc de re)ul mani'estrile #iperer)ice. "n tu$erculo*a secundar sunt caracteristiceG - le*iuni in'iltrati(e constituite din exudate intraal(eolare speci'ice, cu a'lux leucocitar &i elemente $acilare - le*iunile ca*eoase, re*ultate din procesul de necro* celular pe 'ondul in'iltratelor speci'ice - le*iunile ca(itare sau ca(ernele tu$erculoase re*ultate din li*a &i eliminarea maselor 4'i$roca*eoase5. - Le*iunile 'i$roase, constituite precoce sau tardi( pe 'ondul le*iunilor precedente, ca o modalitate de e(olu%ie 'a(ora$il. 3oala de$utea* 'rec(ent printr-un in'iltrat "n lo$ul superior numit in'iltrat precoce. Se datorea* 'ie rein'ec%iei endo)ene, 'ie prin scderea re*isten%ei or)anismului "n conditiii precare de mediu 4surmena+, su$alimenta%ie5 sau dup $oli aner)i*ante, care redesc#id 'ocarele )an)lionare ale complexului primar, 'ie rein'ec%iei exo)ene, "n care $acilii Boc# pro(in dintr-o suprain'ec%ie pe cale aerian. In a'ara de$utului prin in'iltrat precoce, tu$erculo*a secundar mai poate "ncepe cu un complex primar exca(at cronici*at, cu per'orarea unui )an)lion "ntr-o $ron#ie sau cu o diseminare #emato)en "n plmni. 1iseminrile se 'ac de o$icei pe cale $ron#o)en. E. S,ECTE . TOMO-, TOLO:ICE LE 3OLII Modi'icrile mor'olo)ice determinate de primoin'ec%ie sau de suprain'ec%ie ulterioar, constau "nG - o 'a* de alterare a %esutului in(adat, su$ ac%iunea toxinelor $acilare - o 'a* de exuda%ii sau de apel al di(erselor celule imunocompetente 4macro'a)e, #istiocite5 - o 'a* de ca*ei'icare sau de necro* tisular speci'ic tu$erculoas, care se produce prin distro'ia )ras &i coa)ularea elementelor celulare din cuprinsul exudatului - o 'a* proli'erati(, care conduce la 'ormarea 'oliculului sau )ranulomului tu$erculos Mai mul%i 'oliculi alctuiesc un tu$ercul sau un nodul in'iltrati(, care poate s e(olue*e 'ie spre ca*ei'icare &i microexca(are, 'ie prin or)ani*area 'i$roas N #ialini*are.
Pagina 12 din 56
Su$ c#imioterapia antitu$erculoas pro'ilactic, acest proces #isto-pato)enic nu se mai produce "n toate sec(en%ele sale, alterarea ini%ial sau exuda%ia e(olund direct spre resor$%ie sau or)ani*are 'i$roas. Le*iunile macroscopice caracteristice "n tu$erculo*a primar suntG &ancrul "nainte, la de locul inoculare, de care a de se constituie, )ermenilor, di(erse sau dup de aspecte sc#ema "n men%ionat parenc#im, cu ptrundere o$icei &i
uneori "n peretele $ron&ic. adenopatiile le*iunile tra#eo$ron&ice condensate locali*ri, e(olu%ie similar ca*eo-'i$ro-calcar $eni)ne epitu$erculoase constituite dintr-un su$strat mixt, exudati(-in'iltrati(, atelecta*ic, pe 'ond #iperer)ic -le*iunile ca*eoase cu sau 'r ca(erne primare -le*iunile miliare, "n 'ormele )ra(e corespun*toare F. T 3LO2L CLI.IC HI FO0MELE CLI.ICE 1E 3O LQ ,rimoin'ec%ia ocult, total asimptomatic, nerele(ant dect prin con(ersiunea reac%iei la tu$erculin, nici nu este propriu-*is o 'orm clinic de $oal. 1ia)nosticul ei se 'ace "n ma+oritatea ca*urilor oca*ional &i tardi(, pe $a*a sec#elelor de complex primar calci'icat sau de calci'icri #ilare. ,rimoin'ec%ia mani'est se caracteri*ea* anatomo-radiolo)ic prin pre*en%a net a complexului primar tipic "n 'a*a $ipolar cu adenopatie #ilar &i &ancru de inoculare "n parenc#im sau numai prin pre*en%a componentei )an)lionare 4complex primar atipic5. Clinic, $olna(ii pre*int o stare )eneral u&or alterat, 'e$r moderat, astenie, inapeten%, mai rar tuse 4'r expectora%ie5. Semnele o$iecti(e sunt destul de sumare. Mai important este "ns aspectul radiolo)ie. Hancrul uneori apare ca un nodul i*olat, dar mai 'rec(ent este cu'undat "ntr-o opaci'iere 'r contur net, de 'orm &i mrimi (aria$ile, corespun*nd unei *one de condensa%ie $eni)n, peri'ocal. denopatia se pre*int su$ 'orma opacit%ilor o(alare, unice sau multiple, destul de $ine delimitate, situate paratra#eal 4"n dreapta5, #ilar paraaortic, de o$icei unilateral, sau a "mpstrilor di'u*e ale mem$relor #ilare. Lim'an)ita de le)tur este tradus prin um$re liniare &i reticulare, neomo)ene, "ntre &ancru &i adenopatie. 2neori, cele trei elemente se contopesc "ntr-o mas unic , opac. Ta$loul clinic este sensi$il mai se(er, cu 'e$r constant, stare )eneral alterat, pierdere ponderal.
Pagina 1 din 56
Examenul clinic pune "n e(iden% ta$loul de condensa%ie &i ramolisment, raluri crepitante multiple. 0adiolo)ie, ta$loul este "ncrcat cu multiple opacit%i di'u*e, intense, $ilaterale. denopatia tra#eo-$ron&ic tu$erculoas, constituie o 'orm clinic aparte, numai "n msura "n care sur(ine "n a$sen%a &ancrului de inoculare. In plus, de*(oltarea unor mase )an)lionare ca*eoase "n (ecintatea $ron#iilor mari, duce, relati( 'rec(ent, la apari%ia unor complica%ii )an)lio-$ron&ice care a)ra(ea* ta$loul clinic pentru o perioad, dar se re*ol( 'a(ora$il "n ma+oritatea ca*urilor. cestea suntG - ca(ernele )an)lionare 'istulele )an)lio-$ron&ice de di'erite aspecte R sindromul de compresiune )an)lio-$ron&ic "nso%it de atelecta*ia teritoriului respecti( em'i*emul locali*at o$stracti( Tu$erculo*a miliar sau )ranuliile, a'ectea* mai ales copilul mic, se produce prin diseminri lim'o-#emato)ene, cu punct de plecare "ntr-un 'ocar primar pulmonar. Se caracteri*ea* prin apari%ia a nenumra%i noduli miliari 4A-> mm5, e)al dispersa%i "n am$ii plmni &i "n alte or)ane, sau numai "n plmn, locali*a%i cu predilec%ie "n al(eole. Tu$erculo*a miliar acut pre*int trei 'ormeG a5 nere)ulat, leucocite po*iti(, ti'oid ti'ice. $5 sindromul precedent. examinarea "n "n tar 'orma stare numr ro*eole care exist de ti'oid ti'ic, ti'ice. puls normal 4$oala puls cu 0eac%ia Empis5, lim'o)enie, Didal se lim$ 'ace caracteri*at ro&ie, o I10 po*iti(, prin $ron&it 3B de pe 'e$ra seac, uneori 'e$ra ro*eole $a*a ta#icardie, lim$ ne)ati(
deose$e&te numai "n cu a care cel se LC0
$radicardic,
sa$ural, adeseori
leucopenie,
1ia)nosticul 'orma
certitudine sau al
aspectului radiolo)ie. menin)ian spectul precoce oc#i de menin)opulmonar, este identic &i diseminrii predomin din 'ace 'orma prin menin)itic. 1ia)nosticul 'undului radiolo)ie 4tu$erculii
menin)iene
coroidieni5
4pleiocito*,
cloruro &i )licora#ie sc*ute, al$uminora#ie5 c5 'orma pulmonar, as'ixic sau )ranulia su'ocant, ast*i rar, caracteri*at printr-o diseminare extrem de 'in, "nso%it de o inunda%ie al(eolar cu scurtcircuit respirator. Tu$erculo*a pleural are contin)ente 'oarte strnse cu tu$erculo*a pulmonar. Forma cea mai 'rec(ent este pleure*ia sero'i$rinoas sau exudati(, caracteri*at prin apari%ia de exudat sero-citrin intra-pleural, "n marea ca(itate sau "n di(erse re)iuni ale acesteia
Pagina 1! din 56
4intralo$ular, su$dia'ra)matic, apical, axilar5. =n ta$loul clinic predominG 'e$ra, durerile toracice intense 4mai ales "n perioada ini%ial pn la colectarea lic#idului5, dispneea 4 "n exudatele a$undente5. Se constatG o $om$are a #emitoracelui a'ectat, sensi$ilitate la palpare, mritate net lent deplasa$il, cu delimitare superioar, (i$ra%ii (ocale &i respira%ia a$olit, - su'lu pleuraS inconstant, e)o'onie &i #ipersonoritate cu re*onan% timpanic deasupra *onei lic#idiene. SIM,TOM TOLO:I Formele mani'este ale tu$erculo*ei primare sau secundare, pot s pre*inte o simptomatolo)ie (ariat &i de intensitate di'erit, care, tar a 'i "n parte, caracteristic tu$erculo*ei, reali*ea* "n ansam$lu, mai ales la adul%i &i mai pu%in la copii, ta$louri clinice destul de constante 4"nainte de aplicarea c#imioterapiei5. Tu&ea expestora%ie, aspect adesea este mucos, ne)li+at precedat cronic, care de sau persistnd cnd &i de sau cel este pu%in pre*ent striat cu uneori )enerale M sptmni, este sn)e, )re&it 4de'icit redus este de cu un medic. ponderal, instalate 'rec(ent 'e$rile sau 'r de atunci $olna( "nso%it cantitati(,
muco-purulent
simptom ,aractic, o$oseal pro)resi(5 "n 'a*a
interpretat simptome &iIsau este reali*a
orice episod de tuse care durea* mai mult de M sptmni, mai ales dac aparent +usti'icat, Su$'e$rilitatea ini%ial, preterapeutic. su$'e$rilitate prelun)it, Se pot transpira%ii 'oarte &i
tre$uie s determine solicitarea unui examen radiolo)ie toracic. sindroame 4M>-M>,@TC5,
mai ales "n 'ormele extensi(e, )ra(e, dar &i ca prolo) al unei primoin'ec%ii mani'este sau "n 'a*e secundare de puseu e(oluti(. Transpira%iile, descrierile nocturne, e(oluti(e. stenia, este se de destul de 'rec(ent, de pro$a$il "n (er*uie, pe 'ondul unei ca(itare, 'ad, de insu'icien%e corticosuprarenaliene, dar "nainte de instituirea tratamentului. Expectora%ia secretante, su$ "ntlne&te sput o$icei le*iunile cu miros 'orm mucopurulent,
Pagina 15 din 56
sunt dar
mai acute
rare destul sau
&i de )ra(e
mai 'rec(ent sau
pu%in strile din
pro'u*e 'e$rile, cursul
dect mai unor
"n ales pusee
clasice, din
"nso%esc
'ormele
aspect descre&te
mumular, rapid
eliminndu-se su$ nu
aproximati( O
F7-?7
mlIAF#, mai
cantitate
ce
c#imioterapie. sunt la un toxemia
expectora%ie "n "n
a$undent, strict tipuri ca*uri de &i
constant, implic supraadu)area unui proces supurati( $anal. 1urerile, dureri le*iuni. Inapeten%a este determinat ,ierderea &i a unor de "nainte este de "n simptom $acilar este se o sau constant persistent consecin% mai la e'ort, "n numeroase "nainte att ales "n a lipsi%i de c#imioterapie ct (a)i, caracteristice musculatura toracelui, tu$erculo*a di(erse pulmonar, dar se "ntlnesc "n ca*ul interesm pleurei, ca &i su$ 'orm de re'lectate
sau de e&uarea tratamentelor "n ca*urile #ipercronice. )reutate inapeten%ei puseele de tul$urri instituirea mai meta$olice, produce e(oluti(e, posi$ilit%i ca
tratamentului ales de dup
#ipercronici se
terapeutice. 1ispneea, expresie a "ntlne&te a unei 'rec(ent, e'orturilor compensare un (entilatorie simptom insu'icien%e de&i 1up nu cantitate
pulmonare de tip restricti( sau mixt, mai mult sau mai pu%in marcat. 9emopti*iile "ntotdeauna att de constituie )ra( al alarmant, complica%iilor neuro(asculare.
&i e(olu%ie clinic se distin)G #emopti*iile "n 'a*a de de$ut minimale a 'ti*iei sau spute #emoptoice re(elatoare5 'rec(ente, sau "n mai ales
4#emopti*ii
tu$erculo*ele
'i$roase, produse prin trans(a*are intraal(eolar #emopti*ii mi+locii, pn la 6 6 de sn)e "n cte(a *ile, pn la 6A sptmni, #emopti*ii cte(a minute, cednd lent, sau de cu o$icei spute #emoptoice care &i duc prelun)ite la 4trena "n #emopti*iei5, eliminarea sn)elui sur(ine dup tuse 'ul)ertoare, 'ie prin masi(e, exitus inundarea ar$orelui $ron&ic as'ixie consecuti(,
'ie prin mecanism de &oc. Semne o$iecti(eG Faciesul &i aspectul )eneral al $olna(ului, c#iar "n ca*uri cnd sunt pre*ente le*iuni mai a(ansate, pot s 'ie complet normale. Frec(ent $olna(ii sunt u&ori pali*i, mai anxio&i, cu 'i)ura o$osit, dar "n ca*urile
Pagina 16 din 56
cronice aspectul lor se apropie de tipul clasic de "#a$itus p#t#isicus" caracteri*at prin topirea %esutului su$cutanat, o$licitatea pronun%at a coastelor, u&oar ci'o* dorsal, omopla%ii deprta%i ca ni&te aripioare 'osele supra &i su$cla(iculare "n'undate. Se produc atro'ii musculare de ori)ine neurodistro'ic, cu punct de plecare pulmonar 4atro'ii ale musculaturii superioare a toracelui5 sau pleuraU 4atro'ii ale musculaturii in'erioare5 Vi$ra%iile (ocale sunt sporite la ni(elul *onelor de condensare sau al ca(ernelor. Se percep su$matit%i "nso%ite de respira%ie su'lant &i raluri su$crepitante, "nso%ite uneori de raluri $ron&ice. "n ca*ul ca(ernelor mai mari &i mai super'iciale, cu inel de condensare "n +ur, se percepe un sindrom ca(itar tipic, sau mai pu%in tipic, cu su'lu ca(itar &i raluri cosonante sau )ar)uimente, "n ca(ernele pro'unde cu perete su$%ire 4deter+ate5 nu se percepe de o$icei nimic 4ca(erne mute5. Formele radiolo)ice de tu$erculo* a aparatului respirator suntG pleure*ia sero'i$rinoas tu$erculoas tu$erculo*a in'iltrati( tu$erculo*a nodular tu$erculo*a ca*eo s-circumscris tu$erculo*a ca*eo s-extensi( tu$erculo*a ca(itar tu$erculo*a miliar spectele radiolo)ice (aria* "n 'unc%ie de 'orma clinic respecti( de con'i)ura%ia le*iunilorG opacit%i de di(erse mrimi &i intensit%i, corespun*toare ca(itare ale le*iunilor nodulare in'iltrati(e, ca*eoase, 'i$roase ima)ini de di(erse tipuri modi'icri toracelui retractile, de'ormante aspecte sci*urale. :. 1I :.OSTIC2L ,OLITIV HI 1IFE0E.!I L 1ia)nosticul po*iti(G 1ia)nosticul se $a*ea* pe ta$loul descris &i este sus%inut &i de examenul lic#idului
Pagina 1" din 56
#idro-aerice(ariate, de static &i
corespun*toare dinamic ale
le*iunilor di'eritelor
elemente "n
4mediastinul,
sci*urile,
dia'ra)mele,
coastele5,
procesele
pleural o$%inut la punc%ia exploratorie 4lic#id sero-citrin, reac%ia 0i(alto po*iti(, m8co$acterii tu$erculoase pre*ente "n aproximati( @7P din ca*uri "n culturi5 &i I10 intens po*iti( &i de e(entuala punc%ie-$iopsie cu examen #isto-patolo)ic po*iti(. 1ia)nosticul po*iti( al tu$erculo*ei de toate 'ormele se $a*ea* pe interpretarea complex "n context, a tuturor datelor clinice, radiolo)ice &i de la$orator amintite. Explorarea &i 'ormularea lui tre$uie s con%in mai multe elementeG a5 dia)nosticul pentru de etap 4primar sau secundar5 surprinderea "n aler)ii o "n ciclul (ira+ului in'ec%iei tu$erculoaseG tu$erculo*a sau existen%a sec#elelor aspectele 'orm primar unui pledea* I10 sau intradermoreac%iei indic secundar. dia)nosticul de clinic "ntr-una dintre 'ormele clinice expuse mai "nainte, dup criteriile men%ionate la 'iecare dia)nosticul topo)ra'ic pe lo$i &i se)mente pulmonare dia)nosticul pe simptomatolo)ia de acti(itate clinic, le*ional e(olu%ia &i de stadiu e(oluti( $a*at radiolo)ic, examenul $acteriolo)ic ne)ati( a unei antecedentele mai (ec#e,
recente, precum &i ta$lourile caracteristice ale primoin'ec%iei. existen%a alturi de primoin'ec%iei nosolo)ice men%ionate tu$erculo*
&i unele e(entuale teste serolo)ice dia)nosticul 'unc%ional respirator de stadiuG compensat su$compensat 'r insu'icien% pulmonar de repaus dar cu insu'icien% de e'ort decompensat, cu insu'icien% pulmonar &i "n repaus '5 cel mai )5 dia)nosticul important, nu $acteriolo)ic, numai su$ este considerat "n pre*ent dar ca &i 'iind pentru aspect asociate, epidemiolo)ie, cu
aprecierea sta$ili*rii &i a (indecrii le*iunilor dia)nosticul a'ec%iunilor e(olu%ia respecti( #5 aprecierea capacit%ii de munc a $olna(ului 1ia)nosticul di'eren%ialG 1ia)nosticul di'eren%ial al tu$erculo*ei pulmonare tre$uie 'cut cu numeroase $oli cu mani'estri pulmonare, dintre care amintim pe cele mai 'rec(enteG denopatiile tu$erculoase mediastinale tre$uie di'eren%iate deG a5 lim'a)ranulomato*a 4$oala
Pagina 1# din 56
9od)<in5,
care
pre*int
adenopatii $5 peri#ilare, osoase, po*iti(
mai
(oluminoase,
cu
contur sunt
policiclic,
'e$r
ondulant, le*iunile 4c#isturi
prurit, nodulare cutanate citolo)ie
adenopatii peri'erice, aspect #istolo)ic speci'ic la $iopsie sarcoido*a, modi'icri parotidite, cancerul tumorile reticulosarcomului adenopatiile iridociclite5 #ilarG $ilaterale, particulare #istolo)ic ru de sindrom extrarespiratorii aspect adenopatii mali)ne de
caracteristic, cu
$ron&ic
delimitate, tipul
prelun)iri sau
"n parenc#im, ta$lou clinic mai se(er, citolo)ie po*iti( mediastinale sunt "nso%ite lim'osarcomului stare mediastinal, )eneral
alterat, mediastinoscopie cu citolo)ie po*iti( Tu$erculo*ele miliare &i "n )eneral de tip diseminati(, micro sau macronodulare, tre$uie di'eren%iate de $olile cu ta$lou radiolo)ie asemntor, cum suntG silico*a de )radul II carcino*a miliar sarcoido*a $ron&ioloal(eolitele toxice Tu$erculo*ele cu aspect de in'iltrate di'u*e, lo$ite sau se)mentite, cu le*iuni mai extinse, se pot con'unda cuG pneumonia "n platou, supura%iile leucocito* in'iltratele (iraleG opaci'icri di'u*e "n AIM in'erioare, reac%ie de crio#ema)lutinare po*iti( in'iltratele Lo''erG eo*ino'ilie, la$ilitate radiolo)ic pneumoniile atelecta*iileG retractile, re(ersi$ile. )5 mico*ele.'an)i pe mediul de cultur, #emopti*ii persistente Tu$erculo*ele cu le*iuni rotunde macronodulare, de tip
Pagina 1$ din 56
pneumococicG #erpes, di'u*eG
de$ut 'acies 'e$r,
$rusc,
solemn,
'e$r dispnee, 'etid,
(ulturos, expectora%ie
leucocito*, rspuns prompt la penicilin
croniceG opacit%i
opacit%i se)mentare
se)mentare lo$are,
persistente, omo)ene,
sindrom de supura%ie discret
tu$erculom, comport o di'eren%iere cuG cancerul rotund, peri'eric, mai intens, dar mai pu%in $ine delimitat, la (rstnici, citodia)nostic po*iti(, e(olu%ie mali)n tumorile $eni)ne, rare, asimptomatice c#istul #idaticG opacitate mai pu%in intens, de'orma$il cu mi&crile respiratorii, eo*ino'ilie, reac%ie Casoni po*iti( Tu$erculo*ele ca(i ta re impun di'eren%ierea deG a$cesele *on in'iltrat pulmonare, perica(itar, ima)ini #idro-aerice de cu supura%ie, ni(el sput "nalt &i 'etid, sindrom
leucocito*, la$ilitate radiolo)ic c#isturile aerieneG pere%i 'ini, ri)ide, asimptomatice dilata%ii 'ixate, $ron&ice de 'orm c#isticG mici, in'ectat, ima)ini inelare 'ine, sindrom c#istul semnul #idatic supurati(, e(acuat, mem$ranei, #emopti*ii de o$icei clari'iere ca(itarG pe 'ond repetate, contur se*oniere, mai la )ros, polul "n
de)ete #ipocratice, aspect $ron#o)ra'ic caracteristic decolrii silico*a cuprinsul unui semilunar ca(it%i de
superior sau contur ondulat la supra'a%a lic#idului pseudotumoral placard silicotic, an'ractuoase nodula%ie silicotic,
anamne* pro'esional po*iti(. Tu$erculo*ele care cuprind un plmn "n "ntre)ime tre$uie di'eren%iate deG pleure*iile atelecta*iile dispnee, opus pa#ipleuritele locali*ate super'icial status postpneumonectomie Se "n%ele)e c "n toate situa%iile enun%ate, "n a'ar de semnele men%ionate, di'eren%ierea se $a*ea* &i pe lipsa 3B din sput, I10 ne)ati(, lipsa intoxica%iei $acilare. 9. EVOL2!I , COM,LIC !IILE HI ,0O:.OSTIC2L E(olu%ia &i pro)nosticul sunt "n )eneral $eni)ne, ducnd la sec#ele o$i&nuite.
Pagina 2% din 56
masi(eG masi(e ale
deplasarea unui a pleurale
mediastinului #emitoraceG
contralateral, masi(, partea de scut,
sindrom clinic de pleure*ie #emopti*ie de aspect deplasarea &i inspiratorie calci'icrile mediastinului masi(eG
,rimoin'ec%ia extensi( ca*eoas se caracteri*ea* prin complica%ii mali)ne cu su$strat ca*eosG ca(erne primare, 'ocare pneumonice ca*eoase, $ron#opneumonice, diseminri nodulare. 1e asemenea, se produc metasta*ri la distan%, inclusi( menin)ite. E(olu%ia pleure*iilor tu$erculoase 'r le*iuni "n parenc#im este $eni)n. ,ot rmne sec#ele pleurale, mai ales "n 'ormele complicate 4sim'i*e, pa#ipleurite, calci'ieri5. Trans'ormarea purulent este extrem de rar "n pre*ent. ,leure*ia poate 'i prima mani'estare a unei 'ti*ii ulterioare "n parenc#im, de aceea tratamentul tu$erculos tre$uie prelun)it peste ? luni, su$ 'omr de c#imiopro'ilaxie a 'ti*io)ene*ei postpleuretice. E(olu%ia in'iltratelor duce "n ma+oritatea ca*urilor la resor$%ii, cu restitutio ad inte)ram sau cu cicatrici re*iduale. Se produc "ns 'rec(ent &i ca*eii"cri cu e(olu%ie spre 'ormele ca(itare. In'iltratele )an)lio$ron#o)ene, de o$icei multiloculare, "n *onele peri#ilare, au mai pu%in tendin% spre exca(are, re*ol(ndu-se mai 'rec(ent prin resor$%ii. E(olu%ia #idartro*elor tu$erculoase de o$icei este cronic. 1eseori exudatele se resor$ complet &i starea )eneral se ameliorea* complet pn la (indecare. 2neori, procesul )eneral &i local recidi(ea*, &i se a+un)e la artrite cronice 'i$roase cu de'icite 'unc%ionale &i anatomice. Cronici*area #idartro*ei, duce 'rec(ent la laxitate articular. E(olu%ia se 'ace lent &i pro)resi(, a+un)ndu-se la 'a*e de impoten% 'unc%ional a minilor &i la imposi$ilitatea mersului. 1up cte(a luni apare deseori o retrocedare a simptomelor locale &i )enerale cu ameliorare, pn la (indecarea cronic. 3olna(ii rmn totu%i astenici &i sl$i%i. Frec(ent dup remisiuni de cte(a luni, sau c#iar ani, $oala recidi(ea* cu le*iuni articulare &i mai intense, a+un)nd la anc#ilo*e 'i$roase, dureri, su$luxa%ii &i de'ormri articulare de'icitare. "n aceast 'a* poliartrita tu$erculoas ia aspectul unei poliartrite cronice e(oluti(e.
C ,ITOL2L III T0 T ME.T2L Hl ,0OFIL ;I T23E0C2LOLEI ,2LMO. 0E 1at 'iind caracterul de $oal in'ecto-conta)ioas endemic cu ample consecin%e sociale, tratamentul tu$erculo*ei tre$uie s ai$ "n (edere, simultan, dou o$iecti(eG
Pagina 21 din 56
indi(idual $oala, conser(nd comunitar apar%ine pentru a pacientul5G reduce
4repre*entnd sau restaurnd
interesele ct mai
pacientului5 repede capacitatea
s de
(indece munc &i "i
inte)rarea "n 'amilie &i societate a pacientului 4repre*entnd s riscul utili*e*e de interesele ct mai &iIsau in'ec%ie colecti(it%ii e'icient resursele "n "m$oln(ire creia disponi$ile colecti(itate,
"m$unt%ind ast'el ni(elul endemiei tu$erculoase. m$ele aspecte impun o e(aluare permanent a des'&urrii &i e'icien%ei tratamentului &i respectarea re)uliiG tratamentul tu$erculo*ei nu tre$uie "nceput "nainte de a asi)ura un dia)nostic ct mai cert. Tratamentul tu$erculo*ei pulmonare a su'erit "n ultimele decenii cele mai pro'unde "nnoiri. 1intre numeroasele c#imioterapice antitu$erculoase descoperite &i 'olosite pn acum, s-au selec%ionat prin e'icacitatea lor ridicat &i toleran%a accepta$il, "n special I*onia*ida 49I.5, 0i'ampicina 40,M5, Etam$utolul 4EM35 &i Streptomicina 4SM5. Celelalte au rmas ca dro)uri suplimentare ale sc#emelor terapeutice, "n ca* de suplimentare a sc#emelor terapeutice &i "n ca* de intoleran% sau c#imiore*isten% 'a% de preparatele ma+ore. C#imioterapicele antitu$erculoase ma+oreG I*onia*idaG administrarea "n corp. administrarea Concentra%ia Etam$utolulG corp F. sta$ilit de iar de tip "ntr*iat. StreptomicinaG l), "n se administrea* "n do*a 4AIE5 *ilnic tot "n clasic do*a administrarea intermitent ac%ionea* *ilnic reali*at se peroral de "n A sn)e *ilnic corp. intermitent asupra se ori este "n 3B do*ea* pe de do*a produce >6 de o intracelulare. sptmn de A7-A@ In 6@m)I<) ori mai m)I<) @-67m)I<ilocorpJ
mare dect concentra%ia minim in#i$itorie. 'olose&te F7m)I<) intermitent $acteriosta*
de 6 )I*i i.m., "n in'ec%ii, nu se aplic per os. C#imioterapice secundareG l.Etionamida 4ETM5, cea mai acti( din acest )rup, se administrea* 7,@-l)IAF$ per os sau "n per'u*ii i.(.J ,ira*inamida 4,LM5, se administrea*
Pagina 22 din 56
"n
do*e
de
A,@-M)IAF#,
posi$il lent.
&i Cicloserina @.
intermitent. 4CCS5, se
c%ionea*
asupra *ilnic
3B "n
"n do*e
multiplicarea pro)resi(e,
administrea*
"ncepnd cu 7,A @m) pn la maxim l)IAF#. Ba na mic in a 4BM5G do*a *ilnic l) sau intermitent A). Mecanismul de ac%iune al c#imioterapicelor antitu$erculoase const "n alterri meta$olice &i consecuti( mor'olo)ice ale celulei $acteriene, incompati$ile cu multiplicarea &i (aria$ilitatea acesteia. 4 # im io re*isten%a, instalarea re*isten%ei )ermenilor la dro)urile ma+ore, prin multiplicarea unor mutan%i re*isten%i anteriori tratamentului. 0e*isten%a primar a )ermenilor la $olna(ii a'la%i la primul tratament, este mai pi%in 'rec(ent &i comport un pro)nostic mai $un dect re*isten%a secundar unor tratamente incorecte. ceasta din urm, pre*ent "n aproape toate ca*urile cronici*ate, 'iind ea "ns&i un 'actor de cronici*are. ,ro)nosticul ca*urilor cu )ermeni re*isten%i este cu att mai re*er(at cu ct interesea* un numr mai mare de c#imioterapice, &i, "n primul rnd pe cele ma+ore. "n clinic, c#imiore*isten%a se aprecia* pe $a*a anti$io)ramelor. "n lipsa condi%iilor de e'ectuare a unor anti$io)rame corecte, c#imiore*isten%a poate 'i apreciat &i indirect, pe $a*a anamne*ei terapeutice, care arat cantit%i mari de dro)uri aplicate anterior, concomitent cu o e(olu%ie clinic ne'a(ora$il ca &i pe $a*a cre&terii numrului de )ermeni "n sput de la o examinare la alta. ,entru pre(enirea c#imiore*isten%ei se recomand, respectarea "ntocmai a principiilor &i te#nicii corecte a c#imioterapiei, &i anumeG asocierea dou secundare administrarea strict supra(e)#eat a medica%iei asi)urarea unor tratamente corect do*ate, re)ulate &i pe o perioad su'icient de timp 0e)imurile standardi*ate pentru a putea 'i aplicate tre$uie s "ndeplineasc urmtoarele condi%iiG s utili*e*e c#imioterapicele cele mai e'icace s 'ie u&or administra$ile, $ine tolerate &i acceptate de $olna(i s nu ai$ o durat mai lun) dect este necesar s poat 'i aplicate am$ulator &i su$ stricta supra(e)#ere
Pagina 2 din 56
dou
c#imioterapice
ma+ore
sau
unuia
ma+or
&i
direct a personalului medical "n tratamentul ini%ial, respecti( al ca*urilor a'late la primul tratament, se recomand dou re)imuri principale, $a*ate pe o 'a* de atac de M luni, cu o sc#em mai puternic, urmat de o 'a* de ? luni, de consolidare, &i anumeG 9I. timp AIE "nc ? luni 9I. AIE, timp 46@m)I<)c5VEM3 de M luni, 4F7m)I<)c5 urmate de VSM 9I. 4l)5 46@m)I<)c5 de 46@m)I<)c5VEM3 46@m)I<)c5V0M, M luni, 4F7m)I<)c5 4C77 sau m)IAF#5 urmate de SM4l)5 AIE, 9I. -
VEM3 4F7m)I<)c5 "nc ? luni ceste dou re)imuri dau re*ultate ec#i(alente, cu deose$irea c primul determin o de$acilare sau ne)ati(are a sputei mai rapid dect al doilea. Concomitent cu ne)ati(area sptei se o$%ine &i resor$%ia complet a le*iunilor sau resor$%ia par%ial cu remanenta unor sclero*e cicatriciale. Ca(ernele se "nc#id "n ma+oritatea ca*urilor, dar o parte din ele seM pot (indeca &i prin deter+area &i sterili*area desc#is. "n ca*uri speciale de intoleran%, c#imiore*isten%, sarcin, tratamentele se indi(iduali*ea* de la ca* la ca*. Sc#ema clasic aplicat pn acum la noi &i "nc (ala$il "n %ri care nu dispun de 0M, &i EM3 esteG 9I. 467 m)I<)c5VSM4l)5V, S46A)5*ilnic sau 9I. 46@m)5V SM4l)5V, S46A)5-AIE. La copii, "n primoin'ec%iile $eni)ne, sc#ema recomandat "n pre*ent esteG 9I. 4A7 m)I<)c5VEM3 4F7 m)I<)c5 - AIE, pe un inter(al de ? luni, urmat de 9I. 4A7m)I<)c5 - AIE "nc M luni. "n primoin'ec%iile mali)ne, cu diseminri, menin)ite, )ranulii, $ron#opneumonii ca*eoaseG 9I. 467 m)I<)c5V0M, 46@m)I<)c5 N EIE timp de M luni, urmat de 9I. 4A7 m)I<)c5V0M, 46@ m)I<)c5 - AIE "nc M luni &i 9I. 4A7 n)I<)c5 - AIE "nc ? luni. "n tratamentele de reluare, "n ca*urile cronice, se aplic urmtoarea sc#emG 0M, 4C77 m)5VEM3 4F7 m)I<)c5 N AIE timp de ? luni, urmate de EM3V A dro)uri secundare alte ? luni. 0eac%ii ad(erseG I*onia*ida N poline(rite #idra*idice tul$urri #epatice 4ictere toxice medicamentoase5 Intoleran% )astric - 9TM, , S
Pagina 2! din 56
Tul$urri psi#ice - CCS Tul$urri renale N BM Tul$urri #epatice - ,LM Tul$urri auditi(e N VM Corticoterapia asociatG are o indica%ie "nG )ranulia as'ixic )ranulia cu menin)it $ron#opneumoniile tu$erculoase pleure*ii sero'i$rinoase silicotu$erculo*a cu dispnee #emopti*ii astmul intricat cu tu$erculo*a reumatismul tu$erculos stri de #ipersensi$ili*are medicamentoas Se aplicG - corti*on 4,rednison5 -#idrocorti*on 4,rednisolon5, M7 m) *ilnic A-M *ile, apoi 6@ m) *ilnic, "n total M-F sptmni lte metode de tratamentG Colapsoterapia - medical - pneumotoraxul arti'icial endopleural pneumoperitoneulJ c#irur)ical pneumotoraxul extrapleural extramusculoperiostul toracoplastia 'ost aproape total a$andeonat, doar "n ca*uri de pneumotorax sau pneumoperitoneu #emostatic, "n ca*urile cu #emopti*ii re$ele. 0e*ec%iile pulmonare snt indicate "n G se)mentare - "n tu$erculoame acti(e de talie mic lo$are - "n ca(erne care nu cedea* la c#imioterapie pneumonectomii - "n tu$erculo*a extins unilateral Tratamentul simptomaticG 'e$ra persistent se tratea* cuG - mino'ena*ona ?x7,67 )I*i - Fenil$uta*ona Mx7,A7 )I*i tu&ea iritati( este calmat cuG Codeinum Mx7,76)I*i 4Codenal, Calmotusin5 tinctura de aconit cu 3elladonna expectora%ia este 'acilitat de secretolitice pe $a* de Balium contra tusei emeti*ante se prescriu apa clora'ormat cu Wua
sul'o)aiacolic, $en*oat de sodiu, clorur de amoniu, Siro)al, sirop expecorant ment#ae &i Wua melissae sau clordela*in M xO, 7M)I*i
Pagina 25 din 56
transpira%iile se com$at cu 'rec%ii cu alcool, antidia'oretice pe "n inapeten% se dau eupeptice, stricnina, tonice )enerale,
$a* de atropin, Mx6 cpI*i Insulina, (itaminele , 1A, 3 'orte, C, ana$oli*ante "n durerile toracice se dau anal)e*ice A-M cpI*i "n dispepsia cu #ipoaciditate N cidopeps Mx6 cpI*i "n timpul meselor contra strilor anxioase &i a insomnieiG 3romsedin, 3rom(al, dispneea de ori)ine $ron#ospastic necesit $ron#odilatatoare, #emopti*iile N calmante Feno$ar$ital, Mepro$amat cea de ori)ine cardiopulmonar necesit Mio'ilin Mx7,6 )I*i calciu clorat 67P i.(. )luconat de calciu 6 'iol de 6 ) i.m. (itamina B 6-A 'I*i i.m. sau s.c. drenosta*in A-M ' i.m.I*i Venostat 6-A ' cid aminocaproic A7 ml 0ecuperareaG :ra%ie tratamentelor moderne, care duc la sterili*area le*iunilor "n M-F luni, tendin%a este s se scurte*e ct mai mult stadiul de incapacitate temporar de munc - de la 6-A ani ct era "nainte la maxim ?-C luni. 0encadrarea "n munc se 'ace pe $a*a unui examen complex "n care se aprecia* soliditatea sta$ili*rii le*iunilor 43B constant ne)ati( "n culturi5, ca &i )radul de recuperare 'unc%ional, mai ales "n ca*urile "n care respira%ia a 'ost (dit a'ectat. Sunt &i situa%ii "n care, de&i tu$erculo*a propriu-*is se (indec, sindroamele posttu$erculoase remanente "ntre%in incapacitatea de munc 4de exemplu sindromul de insu'icien% pulmonar cronic marcat5, "n)reunnd &i c#iar "mpiedicnd recuperarea &i rencadrarea 'o&tilor $olna(i. 0ecuperarea capacit%ii de munc poate 'i inte)ral, par%ial sau nul. "n primul ca* $olna(ii se rencadrea* cu norm "ntrea) "n acela&i loc de munc sau "ntr-un loc ec#i(alent, "n ca*ul recuperrii par%iale sunt pensiona%i, pn la recuperarea inte)ral. 0encadrarea "n munc constituie &i testul cel mai $un de (eri'icare a (indecrii. ,0OFIL ;I T23E0C2LOLEI ,2LMO. 0E
Pagina 26 din 56
2na dintre cele mai importante msuri de pro'ilaxie este "ns&i c#imioterapia antitu$erculoas. 1at 'iind c ac%iunea pro'ilactic a c#imioterapiei este cu att mai prompt cu ct se inter(ine mai aproape de momentul "m$oln(irii, "nainte ca $olna(ul s-&i contamine*e contac%ii, ea tre$uie cuplat cu o depistare sistematic precoce a tu$erculo*ei prin examene radio'oto)ra'ice de mas, att examinri inte)rale ale popula%iei 4la A ani5, ct &i pe )rupe periclitate sau cu risc crescut de "m$oln(ire 4din ? "n ? luni5. ,ro'ilaxia de%ine o pondere important "n com$aterea tu$erculo*ei &i are urmtoarele o$iecti(e principale G "ntrirea re*isten%ei nespeci'ice a or)anismului, prin cultur 'i*ic &i sport &i prin "m$unt%irea continu a condi%iilor de mediu. "ntrirea re*isten%ei speci'ice se o$%ine prin (accinarea antitu$erculoas, care urmre&te cre&terea re*isten%ei la suprain'ec%iile cu $acii Boc#. Se &tie, prin descrierea 'enomenului Boc#, c un animal in'ectat cu $acii Boc# este re'ractar la o nou in'ec%ie, pre*entnd o stare de imunitate. Vaccinarea se 'ace cu (accinul 3.C.:., numit ast'el dup Calmette &i :uerin, care, "n 6CAA, culti(nd pe medii speci'ice cu $il, $acili $o(ini (irulen%i, au o$%inut $acili care &i-au pierdut (irulen%a, dar &i-au pstrat calit%ile anti)enice, imuni*ante. Vaccinarea 3C: este o metod care urmre&te prote+area indi(idului "mpotri(a tu$erculo*ei-$oal, con'erindu-i arti'icial o in'ec%ie latent, care-i d, 'r riscuri, o stare de re*isten% asemntoare primoin'ec%iei $eni)ne. Se reali*ea* deci o primoin'ec%ie nee(oluti(, cu instalarea aler)iei la tu$erculin. st'el apare o re*isten% la rein'ec%ia cu $acii Boc#. Vaccinarea 3C: (i*ea* pre(enirea in'ec%iilor mani'este sau a "m$oln(irilor, dar nu prin inacti(area a)entului pato)en ci prin "ntrirea re*isten%ei speci'ice a terenului respecti(. Se aplic "n primul rnd la su)ar &i copilul mic cu re*isten% sc*ut, dar &i la copii mai mari &i la tineri pn "n A@ de ani, care nu au 'cut "nc o in'ec%ie natural 4sunt I10 ne)ati(i sau aner)ici5. Metoda utili*at "n pre*ent const "n testarea preala$il la tu$erculin 4A u.t.5, urmat de (accinarea intradermic a celor ne)ati(i. Corectitudinea (accinrii se (eri'ic prin reac%ia local (accinal care apare dup cte(a *ile, ca&i prin I10 post(accinal po*iti( dup F-? sptmni. "n ca* ne)ati(, (accinarea se repet imediat. 1urata imunit%ii (accinale este de @-E ani, ast'el c (accinarea se repet din E "n E ani. pari%ia aler)iei post(accinale la tu$erculin se
Pagina 2" din 56
testea* dup ?-> sptmni. O (accinare e'icient duce la apari%ia aler)iei "n >7-C7P din ca*uri, la scderea mor$idit%ii de patru pn la 67 ori &i a mortalit%ii de &ase ori, comparati( cu indi(i*ii ne(accina%i. Vaccinarea 3C: duce &i la identi'icarea unor ca*uri noi de primoin'ec%ii la copilul mic, ca &i la descoperirea indirect a unor surse de in'ec%ie posi$ile Ia c#imioterapie. lte msuri antitu$erculoase suntG lupta "n 'ocare, "n a'ar de re*ol(area sursei &i a contac%ilor &i de*in'ec%ia 'ocarului, anc#eta epidemiolo)ic, educa%ia sanitar, menit s transmit popula%iei o anumit comportare "n (ederea pre(enirii tu$erculo*ei. Lupta "n 'ocar, care urmre&te cunoa&terea &i limitarea sau neutrali*area tuturor 'ocarelor de contaminare, este un alt o$iecti( pro'ilactic important. ,rin aceast ac%iune se urmresc G i*olarea &i tratarea $olna(ilor cu le*iuni desc#ise sterili*area sputei prin 'ier$ere cu sod AP timp de A7M7 minute, cu clorur de (ar 67-A7P sau cloramin @P sterili*area (eselei, len+eriei de pat, de corp, a o$iectelor &i a #ainelor prin 'ier$ere, etu(are, expunere la soare sau la ra*e ultra(iolete de*in'ec%ia "ncperii prin (ruire, splarea du&umelelor cu petrol, (apori de cloramin etc. i*olarea, (accinarea 3C: &i c#imiopro'ilaxia contac%ilor, de la ca* la ca*. C#imioprW'ilaxia, alt ac%iune pro'ilactic, const "n administrarea de tu$erculostatice 4de o$icei 9I.5 popula%iei cu risc crescut de "m$oln(ire sau reacti(eG copiilor "nc nein'ecta%i cu tu$erculo*, dac triesc "n 'ocare de tu$erculo*, "n iminen% de a 'ace in'ec%ii repetate, copiilor &i adul%ilor cu I10 po*iti(, deci "n iminen% de a contracta tu$erculo*a$oal. 1epistarea &i tratamentul precoce se adresea* tuturor ca*urilor de tu$erculo*, "n 'a*e ct mai precoce, adic "n stadiul de tu$erculo* primar sau "n primele 'a*e ale tu$erculo*ei secundare. 1epistarea poate 'iG - $iolo)ic, const "n testarea "n mas a tuturor copiilor &i adolescen%ilor tineri, prin I10 la tu$erculin. Se consider po*iti(e reac%iile "n care indura%ia dermic dep&e&te C mmJ radio'oto)ra'ic, const "n examinarea )rupelor de popula%ie cu risc crescut la
Pagina 2# din 56
"m$oln(ireG $olna(ii "n supra(e)#ere, 'o&tii $olna(i, contac%ii, #iperer)icii, sec#elarii, copiii, adolescen%ii &i tinerii, $olna(ii cu simptome respiratorii care durea* mai mult de o lun. $acteriolo)ic, const "n examinarea sistematic a sputei colectate "n recipiente speciale de la to%i tu&itoriiJ examenul direct "n lumin 'luorescent &i culturi pe mediul LoXenstein-/ensen. Educa%ia sanitar +oac un rol important "n com$aterea tu$erculo*eiG pe de o parte se adresea* $olna(ilor, pentru a respecta msurile de pre"ntmpinare a rspndirii $olii 4protec%ia cu $atista "n timpul tusei, utili*area scuiptorii, (esel &i o$iecte de toalet separate etc.5 &i recomandrile mediculuiJ pe de alta se adresea* "ntre)ii popula%ii, pentru a se 'eri de contaminare sau a se pre*enta de timpuriu la control.
C ,ITOL2L IV ,L .20I 1E =.:0I/I0E LE C L20ILO0 ST21I TE m e'ectuat practica "n sec%ia 3oli interne a Spitalului Municipal Caracal, urmrind > ca*uri cu dia)nosticul de tu$erculo* pulmonar, din care am selec%ionat trei ca*uri. C L2L .2MQ02L I Cule)erea datelor 1ate de identitateG 2.T. 1omiciliuG 0otunda 1ata na&teriiG 6F octom$rie 6CFE Ocupa%iaG pensionar 1ata internriiG AF. 76. A77@J ora E,77 1ia)nosticul de internareG ,neumopatie acut stn) 1ata externriiG 7F.7F.A77@ 1ia)nostic la externareG T3C pulmonar secundar .umr *ile spitali*areG 6A7 namne* ntecedente personale 'i*iolo)ice N 'r importan% ntecedente personale patolo)ice - #epatit (iral acut 6C?E Condi%ii de (ia% &i muncG consum alcool *ilnic 6,@ 6, 'umea* *ilnic 6@-A7 de %i)ri Istoricul $olii ,acientul se internea* pentru dureri "n #ipocondrul drept, $alonri, ame%eli, astenie, dureri toracice, tuse seac, scdere ponderal.
Pagina 2$ din 56
1ate+nd+rec%e 3olna(ului i s-a eli$erat "n urma consultului medical $ilet de internare "n sec%ia T3C a Spitalului Municipal Caracal. Examenul clinic Te)umente &i mucoase - normal colorate Sistem )an)lionar lim'atic peri'eric - nepalpa$il Sistem musculo-adipos - normal repre*entat Sistem osteo-articular - inte)ru anatomic parat respirator - torace normal con'ormat, amplia%ii respiratorii e)ale, 'reamt pectoral pre*ent, sonoritate pulmonar normal, rare raluri $ron&ice parat cardio-(ascular N re)iunea precordial de aspect normal, &oc apexian "n spa%iul V i.c. stn) pe linia mediocla(icular, matitate cardiac "n limite 'i*iolo)ice, *)omote cardiace ritmice, VO>>$Iminut, T O6M7I>7 mm9) paratul di)esti( - a$domen suplu, mo$il, sensi$il "n #ipocondrul drept, 'icat cu mar)inea superioar "n spa%iul V i.c. drept, mar)inea in'erioar la A cm su$ re$ord, splina nepalpa$il. parat uro)enital - lo+i renale nedureroase, rinic#i nepalpa$ili, mic%iuni spontane, 'i*iolo)ice, urini de aspect normal S.C - orientat temporo-spa%ial, 0OT &i pupilare pre*ente Interpretarea datelor 1ia)nosticul clinicG tu$erculo* pulmonar secundar 1ia)nosticul de nursin)G anali*a $io'i*iolo)icG $olna( cu aparate &i sisteme inte)re cu a'ectarea celor de mai sus men%ionate. 1in anali*a datelor culese &i a examenelor clinice e'ectuate, re*ult c este (or$a de un pacient par%ial dependent, care necesit a+utorul nursei pentru satis'acerea urmtoarelor ne(oi 'undamentale prioritareG ne(oia de a a(ea un ec#ili$ru sta$il ne(oia de a a(ea te)umente &i mucoase curate ne(oia de a se deplasa ne(oia de a se odi#ni ne(oia de a a(ea o respira%ie normal ne(oia de a cunoa&te mai multe despre $oal. anali*a psi#olo)icG $olna( con&tient, orientat temporo-spa%ial, cooperant.
Pagina % din 56
anali*a sociolo)icG $olna( cu posi$ilit%i $une de a se trata &i de a urma re)imul i)ieno-dietetic anali*a socio-culturalG $olna( cu un ni(el sc*ut de cultur sanitar le)at de $oala sa, nu respect posturile reli)ioase.
,L .2L
1E
=.:0I/I0E
.20SI.:
12,
CO.CE,T2L
VI0:I.IEI9E.1E0SO. 1ata internriiG AF. 76. A77@ ,ro$lemaG ,neumopatie acut stn) Mani'estri de dependen% Stare )eneral alterat cu urmtoarele simptomeG dureri "n #ipocondrul drept $alonri ame%eli astenie O$iecti(eG com$aterea urmtoarelor simptomeG dureri "n #ipocondrul drept, $alonri, ame%eli, astenie asi)urarea unui microclimat corespun*tor "n salon asi)urarea len+eriei curate de corp &i pat "ntocmirea 'oii de o$ser(a%ie educa%ie sanitar pri(ind comportamentul $olna(ului Inter(en%ii proprii psi#oterapie pentru com$aterea anxiet%ii repaus la pat asi)urarea aerisirii salonului &i men%inerea temperaturii constante pre)tirea $olna(ului pentru recoltarea anali*elor de la$orator &i a examenelor paraclinice Inter(en%ii dele)ate asi)urarea administrrii medica%iei prescrise de medicG spato'ort l' i.(. :luco*a MMP A' 3iseptol At$ la 6A ore l)ocalmin A' i.m. .itra*epam 6 cp seara
Pagina 1 din 56
9I. M t$I*i 0M,Mt$ Vitamina C A77 M t$ Viplex M t$I*i Emetiral 6 t$I*i ,LM M t$ re)im i)ieno-dietetic con'orm prescrip%iei medicului &i administrat de asistenta medical pre)tirea $olna(ului pentru recoltarea anali*elor de la$orator 9LO F ?77ImmM 9$6F)P VS9OC7 mmI# E(aluare 1in anali*a datelor o$%inute, am sta$ilit din punct de (edere al dependen%ei $olna(ului este (or$a de un $olna( care necesit "n)ri+iri speciale pri(indG com$aterea durerii, ame%elilor, asteniei, $alonrii asi)urarea condi%iilor i)ienosanitare, de mediu 'i*ic &i uman care s-I permit re'acerea 'i*ic &i psi#ic educa%ie sanitar pri(ind modul de comportare "n spital &i apoi dup externare. ne(oia de a a(ea un ec#ili$ru sta$il ne(oia de a a(ea te)umente &i mucoase curate ne(oia de a a(ea o respira%ie normal ne(oia de a se alimenta ne(oia de a se deplasa ne(oia de a se odi#ni ne(oia de a cunoa&te mai multe despre $oal
1at a ora 7 AF. 76 A77 @
Mani'estri de dependen% 6 dureri "n #ipoconO$iecti(ul
Inter(en%ia asistentei medicale E(aluare utonome A com$aterea G -durerilor $olna(ului M -identi'icarea 1ele)ate F -completea* documentele internat @ "olna(ul
Pagina 2 din 56
ora E
drul drept astenie ame%eli
-ame%elilor -asteniei -ec#ili$rare
conduce $olna(ul "n sec%ie pre*int asistentei
pentru
pre*intG -$alonri -ame%eli
&i "l internare monitori*ea* &i "nre)istrea* "n FO 'unc%iile (itale VO>>$Imi n T O6M7I>7 mm9) TOM>,?TC 0OAAImin -pre)te&te $olna(ul pentru e'ectuarea radio)ra'iei administrea* tratame-ntul prescris spato'ort l'I*i :luco*a
$alonri
'i*ic &i psi#ic -asi)urarea unui microclima t corespun* tor "n salon -s I se asi)ure len+erie curat de corp &i pat -s se men%in starea
&e'e -reparti*ea* $olna(ul "n salon, "i pre-
-astenie -dureri "n #ipocondrul drept -rare raluri $ron&ice 0adio)ra'ia pulmonarG T3C pulmonar secundar, am$ii lo$i superiori
*int topo)ra'ia sec%iei -a+ut $olna(ul s se de*$race -msoar &i cntre&te $olna(ul -msoar &i "nre)istrea* 'unc%iile (itale "n FO
de -pre)te&te $olna(ul
i)ien -s "l a+utm s respecte re)imul
'i*ic psi#ic pentru
&i
e'ectuarea radio)ra'iei pulmonare
Pagina
din 56
i)ienodietetic desodat
-asi)ur microclimatul "n salon -pre)te&te $olna(ul pentru (i*ita medicului -pre)te&te $olna(ul pentru recoltarea urinei "n urmtoare
MMP A'E*i 3iseptol At$ la 6A# l)ocalmin A6 i.(. .itra*epam lcp seara *iua -asi)ur re)imul i)ieno-dietetic @ 3olna(ul pre*int toracal)ii, astenie, ame%eli, scdere ponderal. 0e*ultatele anali*elor de la$oratorG VS9OC7mmI# 9$O6F)P LeucY ?77Immc 2reeO7,Am)P Fi$rino)enO 6M 77 m)P
7 A@. 76 A77 @
6 toracal)ii -astenie ame%eli scdere ponderal -stare 'e$ril transpira%ii
A acelea &i
M -recoltea* urina pentru examenul sumar de urin -educ $olna(ul s-&i sc#im$e po*i%ia "n pal pentru pre(enirea escarelor
F -recoltea* urina pentru examenul sumar de urin -monitori*ea* &i notea* "n
FO
'unc%iile (itale -pre)te&te materialele necesare pentru recoltarea anali*elor de la$orator. VS9,
Pagina ! din 56
-pre)te&te $olna(ul pentru recoltarea sputei
9$, leucocite, uree, 'i$rino)en, )licemie, T:O, T:,, amila*a, T8mol, Lu)ol, 3T, 31, 3l dministrea* tratamentul medicamentos acela&i
:licemieO>7m)P T:OO6?2I T:,-6 O2I mila*aO6?2D T8molO>2ML 3TO7,MA 31O7,7? 3IO7,A? Examen sumar de urinG dens 676A, sediment urinarG epitelii plate,
7 AE.7 6 AC.7 6
6 -stare 'e$ril
M -asi)urarea po*i%ie antidispneice -asi)urarea
F -cntre&te $olna(ul -monitori*ea* 'unc%iile (itale
rare leucocite @ 3olna( par%ial dependent cu stare )eneral alterat, ec#ili$rat psi#ic, ce pre*int toracal)ii, astenie, ame%eli
A77 @ ora E
len+eriei de corp &i pat -asi)urarea alimentrii &i #idratrii corespun*-
VOE? $Iminut T O6A@IE7 mm9) TOM>,?TC 1O6?77mlIAF# ScaunOlI*i normal -asi)ur
toare re)imul -pre)te&te i)ieno-dietetic $olna(ul pentru 6 desodat (i*ita -administrea* medicului tratamentul
Pagina 5 din 56
medicamentosG acela&i V ,aracetamol M7.7 6. A77 @ -transora E -tuse -+en la (or$ire dis'oni e a se odi#ni -asi)ur alimenta%ia &i #idratarea corespun*toare -pre)te&te $olna(ul pentru (i*ita medicului (or$ire. transpira%ii, tuse, dis'onie -asi)ur microclimatul "n salon pentru a respira normal &i par%ial, ec#ili$rat psi#ic, ce pre*int stare 'e$ril, +en la pira%ii -monitori*ea* 'unc%iile (itale stare )eneral ameliorat -stare 'e$ril -cntre&te $olna(ul 3olna( par%ial dependent cu
Pagina 6 din 56
dis'oni 6A.7 M A77@ e +en la (or$ire
acelea& i
monitori*ea* 'unc%iile (itale -asi)ur microclimatul "n salon -educ $olna(ul pentru examenul O0L -asi)ur sc#im$area len+eriei de pat &i corp -asi)ur
-monitori*ea* 'unc%iile (itale T O6A@I?7 mm9) VOEA $Imin 0OA7Imin T-M?,@TC -administrea* tratamentul prescris de medic -conduce $olna(ul "n sec%ia O0L pentru examinarea larin)elui &i ami)dalelor
&i ora E de)luti%ie toracal)ii -astenie ame%eli -a'e$ril
-a'e$ril 7F.7 F A77@ apetent -ec#ili$rat ora 6M psi#ic &i electrolitic
re)imul dietetic -e'ectu- -administrea* area tratament ul ui -men%inerea inte)ritratamentul -asi)urarea unui climat corespun*tor -adunarea documentelor
-asistenta note* e(olu%ia $olna(ului -administrea* tratamentul -in'ormea* apar%intorii cu pri(ire la repaus &i
3olna( cu stare )eneral $un, scaune normale, a'e$ril. Se externea* cu urmtoarele recomandri.
Pagina " din 56
-scaune normal e -te)um. normal colorat e -'unc%ii (itale aproap e normal e
t%ii te)ument el or -i)ieni*area camere i patului len+erie i medicu l decide externa rea
&i "nre)istrarea lor -"ntocmirea $iletului de ie&ire -scoaterea $olna(ului din e(iden%a sec%iei -educa%ie sanitar pri(ind repausu &i tratamentul la domiciliu
re)imul alimentar -"nmnea* $iletul de ie&ire -"nmnea* 0p
e(itarea ca'elei, tutunului, alcoolului, sosurilor -e(itarea e'orturilor 'i*ice, contactul cu al%i $olna(i conta)io&i
-re(ine la control
C L2L .2MQ02L III Cule)erea datelor 1ate de identitate 2.. 1omiciliuG Ce*ieni 1ata na&teriiG A7 octom$rie 6CE7 Ocupa%iaG pensionar 1ata internriiG A6. 7F. A77@ 1ia)nosticul de internareG T3C pulmonar secundar 1ata externriiG M7. 7F. A77@ 1ia)nostic la externareG T3C pulmonar secundar .umrul de *ile de spitali*areG 67 *ile namne*
Pagina # din 56
ntecedente personale patolo)iceG #epatita epidemic la 6F ani T3C pulmonar din 6CC@ Condi%ii de (ia% &i muncG - nu 'umea* de 6 an nu consum alcool comportare 'a% de mediu normal Istoricul $olii 3olna( cunoscut cu T3C pulmonar secundar cronici*at se internea* pentru dispnee la e'orturi moderate, tuse cu expectora%ie muco-puralent, astenie, inapeten%. 1ate indirecte 3olna(ului I s-a eli$erat "n urma consultului medical $ilet de internare "n sec%ia T3C a Spitalului Municipal Caracal. Examenul clinic Stare )eneral mediocr. Te)umente &i mucoaseG 'acies 'ti*ie, te)umente #iperpi)mentate. !esut celular su$cutanat sla$ repre*entat. Sistem )an)lionar lim'atic nepalpa$il. Sistem osteo-articularG inte)ru anatomic. parat respiratorG torace asimetric prin constitu%ie, su$matitate stn) cu murmur (e*icular diminuat, su$erepitante &i 'recturi pleurale la acest ni(el parat cardio-(ascularG matitate cardiac "n limite normale, *)omote cardiace ritmice, *)omot u&or "ntrit la pulmonare, T O 67@I@7 mm9), limite normale, tran*it intestinal pre*ent, scaun normal spa%ial. Interpretarea datelor 1ia)nosticul clinicG tu$erculo* pulmonar secundar 1ia)nosticul de nursin)G anali*a $io'i*iolo)icG $olna( cu aparate &i sisteme inte)re cu a'ectarea celor de mai sus men%ionate. 1in anali*a datelor culese &i a examenelor clinice e'ectuate, re*ult c este (or$a de un pacient par%ial dependent, care necesit a+utorul nursei pentru satis'acerea urmtoarelor ne(oi 'undamentale prioritareG ne(oia de a a(ea un ec#ili$ru sta$il ne(oia de a a(ea te)umente &i mucoase curate ne(oia de a se deplasa
Pagina $ din 56
VO>> $Iminut, 'icat &i splin "n
parat uro)enitalG mic%iuni spontane S.CG orientat temporo-
ne(oia de a se odi#ni ne(oia de a a(ea o respira%ie normal ne(oia de a cunoa&te mai multe despre $oal. anali*a psi#olo)icG $olna( con&tient, orientat temporo-spa%ial, cooperant. anali*a sociolo)icG $olna( cu posi$ilit%i $une de a se trata &i de a urma re)imul i)ieno-dietetic anali*a socio-culturalG $olna( cu un ni(el sc*ut de cultur sanitar le)at de $oala sa, nu respect posturile reli)ioase.
,L . 1E =.:0I/I0E .20SI.: 12, CO.CE,T2L VI0:EVIEI9E.1E0SO. 1ata internriiG A6. 7F. A77@ ,ro$lemaG T3C pulmonar secundar Mani'estri de dependen% Stare )eneral alterat cu urmtoarele simptomeG dispnee la e'orturi moderate tuse cu expectora%ie muco-purulent astenie inapeten% O$iecti(eG com$aterea dispneei, tusei, asteniei, inapeten%ei asi)urarea unui microclimat corespun*tor "n salon asi)urarea len+eriei curate de corp &i pat "ntocmirea 'oii de o$ser(a%ie educa%ie sanitar Inter(en%ii propriiG psi#oterapie pentru com$aterea anxiet%ii repaus la pat asi)urarea unui microclimat corespun*tor "n salon pre)tirea $olna(ului pentru recoltarea anali*elor de la$orator &i a examenelor paraclinice Inter(en%ii dele)ate asi)urarea administrrii medica%iei prescrise de medicG re)im i)ieno-dietetic con'orm prescrip%iei medicului &i 9I.G Mt$I*i 0M,G Ft$I*i EM3G FcpI*i BMG l)I*i Ser 'i*iolo)icG 6 ' ViplexG Mt$
Pagina !% din 56
administrat de asistenta medical pre)tirea $olna(ului pentru recoltarea anali*elor de la$oratorG LO? F77ImmM 9$O6A)P VS9OllmmIl# E(aluare 1in anali*a datelor o$%inute, am sta$ilit c din punct de (edere al dependen%ei $olna(ului este (or$a de un $olna( care necesit "n)ri+iri speciale pri(indG com$aterea dispneei, tusei, asteniei, inapeten%ei asi)urarea condi%iilor i)ieno-sanitare, de mediu 'i*ic &i uman care s-I permit re'acerea 'i*ic &i psi#ic asi)urarea administrrii medica%iei prescrise de medic educa%ie sanitar pri(ind modul de comportare
1at a Ora
Mani'estr i de dependen% 6 -dispnee la e'orturi moderate
1$iecti(ul
Inter(en%iile asistentei medicale E(aluare utonome 1ele)ate F completea* documentele pentru internare msoar &i cntre&te $olna(ul -"nre)istrea* 'unc%iile (itale VO>>$Imin T O67@I@7 TOM>,?TC @ 3olna(ul internat pre*intG tuse cu expectora%ie mucopurulent astenie inapeten% $alonri dispnee
7 A6. 7F A77 @
A com$aterea dispneei, tusei, expectora%iei. dispneii, asteniei, $alonrilor ec#ili$rare #idroelectrolitic asi)urarea
M identi'icarea $olna(ului conduce $olna(ul "n sec%ie &i "l pre*int asistentei &e'e -reparti*ea* $olna(ul "n salon -a+ut $olna(ul s se de*$race -msoar
Ora >
-tuse cu expectora%ie mucopurulent -astenie inapeten% -$alonri
Pagina !1 din 56
unui microclima t asi)urarea len+eriei curate de corp &i pat men%inerea i)ienei respectarea re)imului i)ienodietetic desodat
&i cntre&te $olna(ul -monitori*ea* &i notea* "n FO 'unc%iile (itale -pre)te&te $olna(ul pentru e'ectuarea radio)ra'iei pulmonare -a+ut $olna(ul s ia o
0OAAImin -pre)te&te $olna(ul pentru e'ectuarea radio)ra'iei pulmonare administrea* tratamentul prescrisG 9E. Mt$I*i 0M, Ft$I*i EM3 FcpI*i BMl)
la e'orturi moderate 0e*ultatul radio)ra'i-ei pulmo-nareG 'i$rotorax stn) mixt
po*i%ie antal)ic -asi)ur microclimatul "n salon -educ $olna(ul cum s
7 AM,AF , A@-7F A77@
6 -stare
A acelea& i
recolte*e urina "n diminea%a urmtoare M F -cntre&te -recoltea*
@ 0e*ultatul anali*elor de
)eneral ameliorat -a'e$ril
$olna(ul -monitori*ea* 'unc%iile
urina pentru la$oratorG examenul VS9OllmmI# sumar de 9$O6A)P urin -monitori*ea* LeucO?F77ImmM
Pagina !2 din 56
-apetent tolerea* ta$letele
(itale -asi)ur
&i notea* "n FO 'unc%iile
2reeO7,A?)P :licemieO> 7m)P
microclimatul -educa%ie sanitar pri(ind re)imul alimentar
(itale -asi)ur re)imul desodat -administrea* tratamen-tul
T:,O672I T8molOM2ML 3TO7,A7 3IO7,6F 31O7,7? Ex. sumar urinG dens 676A, sediment urinarG epitelii plate, rare leucocite @ 3olna( cu stare )eneral a'e$ril, comunicati(, scaune normale,ec#ili$rat $un,
7 M7.7F . A77@
6 A -dis'onie Medicul -+en la (or$ire &i de)luti%ie toracal)i i -astenie -ame%eli -a'e$ril -apetent camerei, len+eriei -adunarea documentelor pentru externare patului decide externarea i)ieni*area
M -adunarea documentelor &i anali*elor
F -notea* e(olu%ia $olna(ului administrea* tratamen-tul
&i "nre)istrarea lor -"ntocmirea $iletului de ie&ire -scoaterea $olna(ului din
-in'ormea* apar%intorii cu pri(ire la repausul 'i*ic &i re)imu alimentar -"nmnea*
'i*ic &i psi#ic, se externea* cu urmtoarele recomandriG -e(itarea alcoolului, ca'elei, %i)rilor, sosurilor
Pagina ! din 56
e(iden%a sec%iei -educa%ie sanitar cu pri(ire la repa-usul 'i*ic &i tratamentul pe care tre$uie s "l continue
$iletul de ie&ire &i 0p
-e(itarea e'orturilor 'i*ice -e(itarea contactului cu al%i $olna(i conta)io&i -continuarea tratamentului (itamine. simptomatice, sedati(e, tonice -re(ine la control -educa%ie sanitar
cu
7 AM,AF , A@-7F A77@
6 -stare
A acelea& i
la domiciliu M F -cntre&te -recoltea*
@ 0e*ultatul anali*elor de
)eneral ameliorat -a'e$ril -apetent tolerea* ta$letele
$olna(ul -monitori*ea* 'unc%iile (itale -asi)ur
urina pentru la$oratorG examenul VS9OllmmI# sumar de 9$O6A)P urin -monitori*ea* &i notea* "n FO 'unc%iile LeucO?F77ImmM 2reeO7,A?)P :licemieO> 7m)P
microclimatul -educa%ie sanitar pri(ind re)imul alimentar
(itale -asi)ur re)imul desodat -administrea* tratamen-tul
T:,O672I T8molOM2ML 3TO7,A7 3IO7,6F 31O7,7? Ex. sumar urinG dens 676A, sediment
Pagina !! din 56
urinarG epitelii plate, rare leucocite @ 3olna( cu stare )eneral a'e$ril, comunicati(, scaune normale,ec#ili$rat -in'ormea* apar%intorii cu pri(ire la repausul 'i*ic &i re)imu alimentar -"nmnea* $iletul de ie&ire &i 0p 'i*ic &i psi#ic, se externea* cu urmtoarele recomandriG -e(itarea alcoolului, ca'elei, %i)rilor, sosurilor -e(itarea e'orturilor 'i*ice -e(itarea contactului cu al%i $olna(i conta)io&i -continuarea tratamentului (itamine. simptomatice, $un,
7 M7.7F . A77YI
6 A -dis'onie Medicul -+en la (or$ire &i de)luti%ie toracal)i i -astenie -ame%eli -a'e$ril -apetent camerei, len+eriei -adunarea documentelor pentru externare patului decide externarea i)ieni*area
M -adunarea documentelor &i anali*elor
F -notea* e(olu%ia $olna(ului administrea* tratamen-tul
&i "nre)istrarea lor -"ntocmirea $iletului de ie&ire -scoaterea $olna(ului din e(iden%a sec%iei -educa%ie sanitar cu pri(ire la repa-usul 'i*ic &i tratamentul pe
cu
Pagina !5 din 56
care tre$uie s "l continue la domiciliu C L2L .2MQ02L III Cule)erea datelor 1ate de identitateG E. F. 1omiciliuG 1o$run, Olt 1ata na&teriiG AA. 7@. 6CFE Ocupa%iaG pensionar 1ata internriiG 7M. 7F. A776 1ia)nosticul de internareG VC. 9emiple)ie stn) 1ata externriiG 7F. 7F. A77@ 1ia)nosticul al externareG T3C pulmonar secundar. VC. 9emiple)ie stn) .umr de *ile de spitali*areG A *ile namne*
sedati(e, tonice -re(ine la control -educa%ie sanitar
ntecedente personale patolo)iceG #epatita epidemic Condi%ii de (ia% &i muncG 'umtor "n antecedente, 67 %i)ri pe *i, consumator de alcool Istoricul $olii 1in spusele apar%intorilor a'lm c $olna(ul, "n cursul *ilei precedente, $olna(ul a pre*entat la scularea din somn de'icit motor la mem$rele stn)i, tul$urri de (or$ire &i de de)luti%ie. Examen clinic )eneral Te)umente &i mucoase palide. Sistem osteo-arricular inte)ru mor'o-'unc%ional. Sistem )an)lionar lim'atic nepalpa$il. parat respiratorG torace normal con'ormat, murmur (e*icular pre*ent, sonoritate pulmonar normal V i.c. stn) pe linia medio-cla(icular, *)omote cardiace ritmice, T O667IC@ mm9), VOEA$Imin parat di)esti(G a$domen suplu, nedureros, 'icat &i splin "n parat cardio-(ascularG &oc apexian "n spa%iul
Pagina !6 din 56
limite normale, tran*it intestinal pre*ent parat uro-)enitalG lo+i renale li$ere, mic%iuni 'i*iolo)ice S.CG nu pre*int redoare de cea'a, sc#i% de mi&care "n mem$rul stn), 'or% nul, 3a$ins<i po*iti( pe stn)a. Interpretarea datelor 1ia)nosticul clinicG tu$erculo* pulmonar secundar. VC. 9emiple)ie stn) 1ia)nosticul de nursin)G anali*a $io'i*iolo)icG $olna( cu aparate &i sisteme inte)re cu a'ectarea celor de mai sus men%ionate. 1in anali*a datelor culese &i a examenelor clinice e'ectuate, re*ult c este (or$a de un pacient par%ial dependent, care necesit a+utorul nursei pentru satis'acerea urmtoarelor ne(oi 'undamentale prioritareG ne(oia de a a(ea un ec#ili$ru sta$il ne(oia de a a(ea te)umente &i mucoase curate ne(oia de a se deplasa ne(oia de a se odi#ni ne(oia de a a(ea o respira%ie normal ne(oia de a cunoa&te mai multe despre $oal. anali*a psi#olo)icG $olna( con&tient, orientat temporo-spa%ial, cooperant. anali*a sociolo)icG $olna( cu posi$ilit%i $une de a se trata &i de a urma re)imul i)ieno-dietetic anali*a socio-culturalG $olna( cu un ni(el sc*ut de cultur sanitar le)at de $oala sa, nu respect posturile reli)ioase.
,L . 1E =.:0I/I0E .20SI.: 12,Q CO.CE,T2L VI0:I.IEI9E.1E0SO. 1ata internriiG 7M. 7F. A77@ ,ro$lemaG VC. 9emiple)ie stn) Mani'estri de dependen% Stare )eneral alterat cu urmtoarele simptomeG de'icit al mem$relor stn)i tul$urri de de)luti%ie &i (or$ire O$iecti(e com$aterea urmtoarelor simptomeG ame%eli, astenie, 'or% nul, tul$urri de de)luti%ie &i (or$ire, de'icit al
Pagina !" din 56
mem$relor stn)i asi)urarea unui microclimat corespun*tor "n salon asi)urarea len+eriei curate de corp &i pat "ntocmirea 'oii de o$ser(a%ie educa%ie sanitar pri(ind comportamentul $olna(ului Inter(en%ii proprii psi#oterapie pentru com$aterea anxiet%ii repaus la pat asi)urarea aerisirii salonului &i men%inerea temperaturii constante pre)tirea $olna(ului pentru recoltarea anali*elor de la$orator &i a examenelor paraclinice Inter(en%ii dele)ate asi)urarea administrrii medicatiei prescrise de medic ,enicilina : A milxFI*i Vitamina 3l 677 m) 'i Vitamina 3? A@7 m) 'i :luco*a A7P @77mlxA Streptomicin 6IA la A # Ser 'i*iolo)ic ' F 1ipiridamol 'i I la > # re)im i)ieno-dietetic con'orm prescrip%iei medicului &i administrat de asistenta medical pre)tirea $olna(ului pentru recoltarea anali*elor de la$orator
E(aluare 1in anali*a datelor o$%inute am sta$ilit din punct de (edere al dependen%ei c este (or$a despre un $olna( care necesit "n)ri+iri speciale pri(indG com$aterea ame%elilor, asteniei, 'or%ei nule, tul$urrilor de de)luti%ie &i (or$ire, de'icitului motor asi)urarea condi%iilor i)ieno-sanitare care s-I permit re'acerea 'i*ic &i psi#ic asi)urarea administrrii medica%iei educa%ie sanitar
Pagina !# din 56
1at a ora 7 7M.7 F A77 @ ora E
Mani'estr i de dependen% 6 de'icit al mem$relor stn)i tul$urri de de)luti-%ie &i (or$ire astenie ame%eli 'or% nul -ame%elilor -asteniei -ec#ili$rare 'i*ic &i psi#ic -asi)urarea unui microclima t corespun* tor "n salon -s I se asi)ure len+erie curat de corp &i pat O$iecti(ul A com$aterea G -tul$urriloi de de)luti%ie &i (or$ire
Inter(en%ia asistentei
medicale E(aluare
utonome M identi'icarea $olna(ului -conduce $olna(ul "n sec%ie "l pre*int asistentei &e'e -reparti*ea* $olna(ul "n salon, "i pre&i
1ele)ate F -completea* documentele pentru internare monitori*ea* &i "nre)istrea* "n FO 'unc%iile (itale VOEA$Imi n T O667IC@ mm9) TOM>,?TC 0OAAImin -pre)te&te $olna(ul pentru e'ectuarea radio)ra'iei -
@ "olna(ul internat pre*intG sc#i% de mi&care "n mem-$rul stn) 'or% nul -ame%eli -astenie -tul$urri de de)lu-ti%ie &i (or$ire 0adio)ra'ia pulmonarG T3C pulmonar secundar,
*int topo)ra'ia sec%iei -a+ut $olna(ul s se de*$race -msoar
&i
cntre&te $olna(ul -msoar &i "nre)istrea* 'unc%iile (itale "n FO -pre)te&te
Pagina !$ din 56
$olna(ul -s se men%in starea i)ien -s "l a+utm s respecte re)imul i)ienodietetic desodat -recoltarea pro$elor de la$orator 'i*ic psi#ic pentru e'ectuarea de radio)ra'iei pulmonare -asi)ur microclimatul "n salon -pre)te&te $olna(ul pentru (i*ita medicului -pre)te&te $olna(ul pentru recoltarea urinei &i a sputei "n *iua urmtoare &i
administrea* tratame-ntul prescris ,enicilina : A milZ[F :luco*a A7P @77 ml\A Vitamina 3l lOOm)'l Vitamina 3? A@7m) 'i Streptomicin lIA) la 6A# 1ipiridamol I Ia># am$ii lo$i superiori LC0G rare #ematii
7 7F.7F . A77@
6 A toracal)i Medicul i de'icit al mem$re lor stn) astenie ame%eli decide externarea i)ieni*area patului camerei,
M adunarea documentelor &i anali*elor &i "nre)istrarea lor
F notea* e(olu%ia $olna(ului administrea* tratamen-tul in'ormea*
@ 3olna(
a'e$ril,
pre*int toracal)ii, tul$urri de (or$ire &i de)luti%ie ec#ili$rat 'i*ic &i psi#ic, se
Pagina 5% din 56
a'e$ril apetent
len+eriei -adunarea documentelor pentru externare
"ntocmirea $iletului de ie&ire scoaterea $olna(ului din e(iden%a sec%iei reduca%ie sanitar cu pri(ire la repa-usul 'i*ic &i tratamentul pe care tre$uie s "l continue la domiciliu
apar%intorii cu pri(ire la repausul 'i*ic &i re)imul alimentar "nmnea* $iletul de ie&ire &i 0p
externea* urmtoarele recomandri. -e(itarea
cu
alcoolului, ca'elei, %i)rilor, sosurilor -e(itarea e'orturilor 'i*ice, stresului, ume*elii -e(itarea contactului cu al%i $olna(i conta)io&i -diet normo-
caloric, desodat -continuarea tratamentului con'orm 0p -re(ine la con-trol peste 67 *ile
.E; .2MQ02L 6 ,0E:QTI0E 3OL. VILO0 ,E.T02 E; MI.Q0ILE 0 1IOLO:ICE 0a*ele 0oent)en sunt radia%ii electroma)netice cu lun)ime de und 'oarte scurt. Ele se produc "n tu$uri speciale prin 'rnarea $rusc a electronilor li$eri, anima%i de o (ite* 'oarte mare. 0a*ele roent)en au o putere de penetra%ie 'oarte mare, str$tnd corpurile, materialele, deci &i corpul omenesc. Ele sunt a$sor$ite par%ial de corpurile pe care le str$at, "n propor%ie mai mic sau mai mare, "n 'unc%ie de ponderea atomic a acestora.
Pagina 51 din 56
!esuturile &i or)anele corpului sunt 'ormate din su$stan%e or)anice cu ponderea atomic di'erit. "n 'unc%ie de compo*i%ia lor ele (or a$sor$i ine)al ra*ele 0oent)en. or)anele parenc#imatoase &i acestea mai multe dect plmnii. 0a*ele care au scpat de a$sor$%ia componentelor corpului omenesc, cad pe un ecran 'luorescent, pe care "l aduc "ntr-o 'luorescent cu att mai intens, cu ct ra*ele au 'ost mai pu%in a$sor$ite de corpurile pe care le-au tra(ersat. $sor$%ia ine)al a ra*elor 0oent)en de %esuturile corpului omenesc &i proprietatea ra*elor de a aduce "n 'luorescent ecranul radiolo)ie "n 'unc%ie de cantitatea &i intensitatea lor, stau la $a*a 'ormrii ima)inii radioscopice. Ecranul 'luorescent este con'ec%ionat dintr-un carton acoperit de un strat de sul'ura de *inc, Xol'ramat de calciuJ "nlocuind ecranul 'luorescent cu o plac 'oto)ra'ic sau cu 'ilmul radiolo)ie, ra*ele 0oent)en se (or proiecta pe aceasta, impresionnd emulsia 'otosensi$il de pe supra'a%a lor, "n 'unc%ie de cantitatea &i intensitatea cu care au scpat de a$sor$%ie. st'el, se o$%ine o ima)ine 'oto)ra'ic a re)iunilor examinate, care poart numele de radio)ra'ie. ,rin examenul radiolo)ie se pot studia mor'olo)ia &i 'unc%ionarea or)anelor inaccesi$ile o$ser(a%iei directe, ascunse "n pro'un*imea corpului. st'el, se pot dia)nostica sau con'irma 'racturi &i luxa%ii ale sistemului osteo-articular, modi'icri anatomo-patolo)"ce &i 'unc%ionale ale stomacului, intestinelor, inimii, plmnilor, tul$urri anatomice &i 'unc%ionale ale (e*iculei $iliare, pre*en%a calculilor "n $a*inetele renale, (e*iaca urinar sau "n alte or)ane ca(itare, a tumorilor "n di'erite or)ane &i altele. 1intre di'eritele metode de examinare men%ionmG 0adioscopia, examinarea or)anelor la ecran. Ea constituie 'orma cea mai o$i&nuit a examinrilor radiolo)ice, dnd o ima)ine dinamic asupra or)anelor examinate. 0adio)ra'ia, care este 'ixarea ima)inii radiolo)ice pe 'ilmul radiolo)ie la un moment dat. Ima)inea 'iind 'oto)ra'iat, ea se pretea* la controale ulterioare, mai amnun%ite, ea putnd 'i interpretat de mai mul%i speciali&ti. 0adio)ra'ia este "ns o metod static de examinare. Bimo)ra'ia, care const "n "nre)istrarea radio)ra'ic a mi&crilor anumitor or)ane interne, mai ales ale inimii &i ale (aselor mari. Tomo)ra'ia, care este o$%inerea ima)inii radio)ra'ice a unui strat oarecare dintr-o parte a or)anismului. o$i&nuit.
Pagina 52 din 56
st'el,
sistemul osos, care con%ine mult calciu &i 'os'or, (a a$sor$i mai multe ra*e dect mu&c#ii sau
ceast metod e(it )re&elile de interpretare care ar putea re*ulta din
suprapunerea ima)inilor structurilor re)iunii examinate, cum se "ntmpl "n radio)ra'ia
0adio'oto)ra'ia, datorit dimensiunilor reduse ale cli&eului 'oto)ra'ic se mai nume&te &i microradio'oto)ra'ie 4M0F5. Se 'olose&te "n primul rnd pro'ilactic, pentru depistarea acti( &i precoce a $olna(ilor de tu$erculo* pulmonar, cancere pulmonar &i mediastinal, precum &i a $olilor de inim. 0oent)encinemato)ra'ia, const "n 'ilmarea ima)inilor pe ecranul radioscopic, sau direct dup ie&irea ra*elor din corp, 'r intermediul ecranului. Filmul o$%inut, se proiectea* pe un ecran o$i&nuit, dnd o ima)ine radiolo)ic dinamic, e(iden%iind mi&crile patolo)ice sau normale ale unor or)ane. 0oent)entele(i*iunea, const "n captarea ima)inii radiolo)ice &i tele(i*area ei, 'ie su$ 'orm de ima)ine static, 'ie su$ 'orm de radiocmemato)ra'ie tele(i*at. Cu aceast metod, personalul lucrea* la lumin, su$ protec%ie per'ect 'a% de ra*ele 0oent)en, ima)inea 'iind urmrit simultan de mai multe persoane.
0E:2LILE
:E.E0 LE
1E
,0E:QTI0E
3OL. VILO0
,E.T02
E; MI.Q0I 0 1IOLO:ICE Indica%ia examinrilor radiolo)ice o 'ace "ntotdeauna medicul, 'ie la primirea $olna(ului, 'ie cu oca*ia (i*itei medicale. Indica%iile sunt notate de asistent &i "ndeplinite "n cursul orelor de acti(itate ale ser(iciului de radiolo)ie. "n ca*urile de ur)en% 4per'ora%ii a$dominale, ileus, 'racturi de craniu5 (a "n&tiin%a medicul radiolo) de ser(iciu, pentru a (eni la spital "n (ederea e'ecturii examinrilor de ur)en%. sistenta tre$uie s pre)teasc $olna(ul din punct de (edere psi#ic pentru examinarea radiolo)ic, mai ales dac este prima de acest 'el. sistenta (a lmuri $olna(ul c examinarea se (a 'ace "ntr-o "ncpere "ntunecat, cu a+utorul unor ma&ini ino'ensi(e, iar su$stan%ele de contrast care (or 'i necesare e(entual pentru examinare, s le $ea 'r nici o a(ersiune. La ne(oie, asistenta tre$uie s arate $olna(ului "n acela&i timp c examinarea radiolo)ic nu este o metod uni(ersal de dia)nostic &i ast'el s nu pretind medicului radiolo) examinarea unor or)ane care nu sunt accesi$ile acestei metode. 3olna(ul tre$uie s ai$ $ilet de trimitere. cesta tre$uie s cuprind "n a'ar de date personale &i de spitali*are ale $olna(ului, datele din anamne*, re*ultatele mai importante de la$orator, "n 'unc%ie de dia)nosticul pre*umti(, precum &i 'elul examinrii cerute. 1ac natura examinrii o cere, asistenta (a pre)ti $olna(ul "n mod corespun*tor.
Pagina 5 din 56
st'el unele examinri se 'ac pe stomacul )ol, altele dup e(acuarea colonului etc. pre)ti%i $olna(ii.
sistenta
tre$uie s cunoasc posi$ilit%ile &i limitele 'iecrei examinri, precum &i modul "n care sunt sistenta tre$uie s "nso%easc $olna(ii la examinrile radiolo)ice, pentru a le da a+utorul necesar la "m$rcare, de*$rcare, pentru a-i spri+ini la ne(oie. 0e)iunea de examinat (a 'i de*$rcat, prul lun) al 'emeilor (a 'i le)at pe cre&tetul capului, ln%i&oarele, mr)elele (or 'i scoase, deoarece pot produce )re&eli de interpretare a ima)inii radiolo)ice prin producerea unor opacit%i att pe ecran ct &i pe 'ilm. sistenta tre$uie s se prote+e*e de ac%iunea ra*elor 0oent)en, mai ales asupra )onadelor. 1in acest moti(, ea (a tre$ui s se "ndeprte*e ct mai mult de aparat &i de $olna(, care su$ in'luen%a ra*elor 0oent)en de(ine surs secundar de ra*e. 3olna(ii de$ili &i copiii, care necesit un a+utor din partea asistentei, (or 'i a+uta%i su$ protec%ia &or%ului &i a mnu&ilor speciale con'ec%ionate din cauciuc plum$uit, care a$soar$e ra*ele 0oent)en. Timpul de examinare tre$uie redus la minimum pentru a expune ct mai pu%in or)anismul asistentei la ac%iunea duntoare a ra*elor 0oent)en. Camera "n care se 'ac examinrile radiolo)ice tre$uie s ai$ o temperatur maxim de A7 )rade C, pentru a nu produce 'risoane $olna(ilor 'e$rili de*$rca%i care sunt adu&i pentru examinare. "ntruct acti(itatea se des'&oar "n camere semio$scure, asistenta care "nso%e&te $olna(ul tre$uie s se acomode*e din timp la aceast lumin 'oarte sla$. ,entru a se putea mi&ca "n si)uran% la lumina sla$ a ser(iciului de radiolo)ie 'r s piard mult timp cu acomodarea, este $ine ca asistenta s poarte oc#elari cu sticl "nc#is timp de 67-A7 de minute "nainte de a "nso%i $olna(ii la ser(iciul de radiolo)ie.
.E; .2M 02L A 0ECOLT 0E S,2TEI ,entru examinarile de la$orator, sputa se recoltea*a dimineata pe nemancate,cand $olna(ul o elimina in mare cantitate ]i neamestecata cu resturi alimentare. Inainte de expectoratie $olna(ul tre$uie sa-si clateasca )ura ]i larin)ele cu apa. 0ecoltarea se 'ace in (ase de sticla cu )ura lar)a, in pa#ar, cutii ,etri, sau in scuipatori speciale a(and )ri+a sa nu se murdareasca exteriorul (asului. ceste (ase tre$uie sa 'ie spalate, uscate si sa nu contina urme de su$stante antiseptice. 1upa 'elul examenului cerut, sputa se poate recolta proaspata sau timp de AF de ore.
Pagina 5! din 56
In am$ele ca*uri materialul recoltat tre$uie sa 'ie sputa si nu sali(a sau resturi alimentare. 1aca sputa se recoltea*a pentru examenul macroscopic, $olna(ul tre$uie sa ai$a o scuipatoare transparenta cu putina su$stanta antiseptica. 1aca cantitatea de sputa tre$uie masurata, recoltarea se (a 'ace in (ase )radate. ,entru examinarile citolo)ice, $acteriolo)ice ]i para*itolo)ice, precum ]i pentru prepararea unui auto(accin, sputa recoltata proaspata se trimite imediat la la$orator. ,entru cautarea $acilului Boc# se recoltea*a @-6@ ml de sputa. Sputa recoltata de mai mult timp, 'ace ca in ea sa se inmulteasca micro$i ]i in 'elul acesta $acilul Boc# (a 'i mai )reu de )asit.
C ,ITOL2L V CO.CL2LII Tu$erculo*a este considerate a*i ca cea mai importanta $oala transmisi$ila din lume, pentru ca anual se inre)istrea*a peste 67 milioane noi im$olna(iri, dintre care F-@ milioane ca*uri cu mare conta)io*itate, iar numarul lor creste continuu, mai ales datorita explo*iei demo)ra'ice. In ciuda 'aptului ca ea este o $oala cura$ila, practic ea este in pre*ent cau*a a mai mult de M milioane de decese. 1es+ incidenta tu$erculo*ei a inre)istrat in multe tari un declin semni'icati(, constant ]i de lun)a durata N tre*ind speranta unei posi$ile eradicari a $olii intr-un (iitor mai apropiat, eel puYin in tarile de*(oltate -)lo$al, pro$lema tu$erculo*ei a crescut in amploare. In 0omania incidenta tu$erculo*ei a inre)istrat un declin relati( constant ]i continuu intre anii 6C@7-6C>7, ceea ce a dus la un +usti'icat climat de incredere. 1upa o perioada de sta)nare intre anii 6C>6-6C>>, in pre*ent se inre)istrea*a o crestere marcata de la an la an. .i(elul atins in anul 6CC> este mai mare decat eel inre)istrat in anul 6CE@, situatie care repre*inta o ^intoarcere in trecut_ cu peste A7 de ani. =n ca*ul in care pacientii nu se pre*inta la dispensarele T3C pentru inre)istrare ]i tratare apare mortalitatea prin T3C pulmonar, care este de 6Ml,>Pooo dupa (arsta de A@-M7 de ani. In com$aterea tu$erculo*ei ca pro$lema de sanatate pu$lica, pro'ilaxia ocupa rolul primordial. Elementele semnalate mai sus +usti'ica atentia particulara acordata acum tu$erculo*ei. 1eoarece com$aterea tu$erculo*ei nu se poate 'ace decat inte)rat in cadrul acti(itatii intre)ii
Pagina 55 din 56
retele sanitare, neputand 'i numai apana+ul acti(itatii speciali]tilor pneumolo)i, este e(identa necesitatea disemmarii lar)i a cuno]tin`elor de $a*a ale acestui domeniu medical. :ri+a constants a cadrelor medii ]i medicilor indreptata spre acest o$iecti(, constituie o )arantie a re*ol(arii ei ca pro$lema de sanatate pu$lica, intr-un termen nu prea indepartat.
Pagina 56 din 56

Diploma - WWW - Tocilar

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Diploma - WWW - Tocilar

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Aspecte anatomo - patologice ale profilaxiei tuberculozei

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

"n raport cu or)anul a'ectatG

, 0 T2L2I 0ES,I0 TO0

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

ceasta este 'rec(en%a optim, de st'el, la

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

ini%iale mai redus

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

deose$e&te numai "n cu a care cel se LC0

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

simptom ,aractic, o$oseal pro)resi(5 "n 'a*a

interpretat simptome &iIsau este reali*a

tre$uie s determine solicitarea unui examen radiolo)ie toracic. sindroame 4M>-M>,@TC5,

rare destul sau

mai 'rec(ent sau

pu%in strile din

pro'u*e 'e$rile, cursul

dect mai unor

"n ales pusee

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

c#imioterapie. sunt la un toxemia

expectora%ie "n "n

a$undent, strict tipuri ca*uri de &i

tratamentului ales de dup

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

#idro-aerice(ariate, de static &i

corespun*toare dinamic ale

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

adenopatii $5 peri#ilare, osoase, po*iti(

ondulant, le*iunile 4c#isturi

prurit, nodulare cutanate citolo)ie

pneumococicG #erpes, di'u*eG

de$ut 'acies 'e$r,

'e$r dispnee, 'etid,

leucocito*, rspuns prompt la penicilin

sindrom de supura%ie discret

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

masi(eG masi(e ale

deplasarea unui a pleurale

contralateral, masi(, partea de scut,

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

indi(idual $oala, conser(nd comunitar apar%ine pentru a pacientul5G reduce

4repre*entnd sau restaurnd

pacientului5 repede capacitatea

(indece munc &i "i

mare dect concentra%ia minim in#i$itorie. 'olose&te F7m)I<) intermitent $acteriosta*

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

&e'e -repartiea $olna(ul "n salon, "i pre-

F -cntre&te $olna(ul -monitoriea 'unc%iile (itale

recoltee urina "n diminea%a urmtoare M F -cntre&te -recoltea

$olna(ul -monitoriea 'unc%iile

-in'ormea* apar%intorii cu pri(ire la repausul 'iic &i re)imu alimentar -"nmnea

$olna(ul -monitoriea 'unc%iile (itale -asi)ur