CURS NR.

8 Insuficiena renal cronic Definiie Insuficiena renal cronic (IRC) se caracterizeaz prin scderea debitului de filtrare glo erular (D!") #n ur a reducerii nu rului de nefroni$ datorit unor leziuni glo erulare$ tubulo%interstiiale &i'sau (asculare. D!" este apreciat prin deter inarea clearance%ului creatininic. )alorile nor ale ale D!" sunt #ntre *+%,-+ l' in',$.- / suprafa corporal. 0n funcie de (alorile clearance%ului creatininic$ insuficiena renal cronic se clasific dup cu ur eaz1 IRC u&oar 2 3+%*+ l' in',$.- / IRC edie 2 -+%3+ l' in',$.- / IRC se(er 2 ,+%-+ l' in',$.- / IRC ter inal 2 sub ,+ l' in',$.- / 4tiologie ,. Nefropatii glo erulare (-5%6+7)1 pri are (glo erulonefrite$ etc.) &i secundare (diabet za8arat$ a iloidoz$ etc.) 9. Nefropatii tubulointerstiiale (,5%9+7)1 pielonefrita cronic$ nefropatii tubulare cronice$ nefropatii interstiiale cronice -. Nefropatii (asculare (,+%,57)1 boli obstructi(e ale arterelor renale$ etc. 6. Nefropatii ereditare (,+%,57)1 boala polic8istic renal$ etc. 5. Nefropatii de cauz nedeter inat (,+%,57) :atogenie Insuficiena renal cronic se caracterizeaz prin acu ularea #n s;ngele pacienilor a unor substane to<ice care #n od nor al sunt e<cretate prin urin. =ceste substane to<ice sunt reunite sub nu ele de to<ine ure ice. Clasificarea to<inelor ure ice se face #n funcie de greutatea lor olecular$ dup cu ur eaz1 >o<ine cu greutate olecular ic sub -++ daltoni 2 uree$ creatinin$ o<alat$ etc. >o<ine cu greutate olecular edie (-++%,9+++ daltoni) 2 parat8or onul$ peptide$ etc.

 >o<ine cu greutate ioglobina

olecular

are peste ,9+++ daltoni 2

?anifestri clinice Manifestri cutanate Se obser( la bolna(ii cu insuficien renal cronic o paloare cu tent glbuie$ datorit acu ulrii #n piele a urocro ilor &i a substanelor carotenoide. Uneori$ pacienii prezint 8iperpig entare$ datorit cre&terii concentraiei sanguine de 8or on elanotrop &i elanogenezei. :ruritul este prezent la a@oritatea bolna(ilor ure ici $ uneori cu leziuni de grata@. Uneori sunt prezente ec8i oze$ 8e atoa e$ purpur. Se obser( de ase enea odificri ale fanerelor1 prul de(ine subire$ friabil$ iar la ni(elul ung8iilor se pot obser(a benzi albe trans(ersale$ uneori 8e oragii subung8iale. Manifestri respiratorii :rincipalele anifestri respiratorii sunt1 foetorul ure ic$ dispnee$ polipnee$ respiraie acidotic. :l ;nul ure ic este o for de ede pul onar cronic. Aa apro<i ati( 9+7 din pacienii ure ici$ se poate constata afectare pleural$ cu lic8id serocitrin$ uneori cu aspect 8e oragic. Aa pacienii cu IRC ter inal se obser( o inciden crescut a infeciilor respiratorii. Manifestri cardiovasculare Hipertensiunea arterial 4ste frec(ent #n IRC$ fiind #nt;lnit #n 8+7 a cazurilor #n stadiile a(ansate de insuficien renal. Uneori este prezent din stadiul iniial al nefropatiei. B>= are efecte negati(e asupra rinic8iului1 induce sau agra(eaz leziuni (asculare renale &i precipit e(oluia spre IRC ter inal. 4tiologia B>= este (ariat1 retenie 8idrosalin$ 8iperreninis $ disfuncie a siste ului ner(os (egetati($ etc.. Cardiopatia uremic i insuficiena cardiac Se descrie #n IRC 8ipertrofie iocardic. =ceasta duce la cardio iopatie 8ipertrofic obstructi('neobstructi( &i #n final la insuficien cardiac st;ng sau global. Bipertrofia (entricular st;ng se poate e(idenia la 3+%8+7 dintre pacieni$ ea apr;nd din stadiile iniiale ale IRC. Insuficiena cardiac congesti( apare ai frec(ent la bolna(ii cu 8ipertrofie (entricular st;ng &i la cei cu cardiopatie isc8e ic. >rata entul const ai ales #n controlul adec(at al (olu ului e<tracelular1 regi ali entar 8iposodat &i ad inistrare de diuretice de ans
9

la pacienii #n stadiul predialitic. =lte suri constau #n corectarea ane iei$ controlul B>=$ corectarea 8iperparatiroidis ului$ etc. Pericardita :ericardita se #nt;lne&te la bolna(ii cu IRC ter inal sau la cei tratai substituti( renal sau subdializai. 4a este fa(orizat de 8iper8idratare. =li factori fa(orizani sunt1 infeciile bacteriene sau (irale$ 8iperurice ia$ alnutriia$ etc. Si pto atologia este reprezentat #n pri ul r;nd de durere$ rareori put;nd fi obser(at tabloul clinic clasic de pericardit. >rata entul se realizeaz prin dializ depleti( sau e(acuarea re(rsatului #n caz de ta ponad. Manifestri renale Din punct de (edere renal$ se constat1 reducerea progresi( a diurezei$ proteinurie$ 8e aturie$ leucociturie$ scderea os olaritii urinare$ 8ipo'izostenurie$ scderea filtrrii glo erulare$ alterarea funciei de concentrare a urinei &i a transportului tubular. Manifestri hematologice Anemia =ne ia este constant #n IRC$ fiind de regul$ proporional cu gradul acesteia. 4a se instaleaz progresi($ fiind prezent din stadiul de insuficien renal oderat$ la o (aloare a creatininei serice C - g'dl. 0n od caracteristic este o ane ie nor ocro $ nor ocitar$ neregenerati(. 0n general$ bolna(ii cu IRC tolereaz bine clinic ane ia$ c8iar se(er$ datorit instalrii ei progresi(e. Spre deosebire de alte odificri din ure ie$ ane ia nu se corecteaz dup iniierea trata entului substituti( renal. 0n absena ad inistrrii eritropoetinei$ 8e oglobina pacienilor se enine #n @urul (alorii de .g7. Anomalii leucocitare =cestea (izeaz funciile leucocitare$ #n special scderea capacitii de fagocitare a neutrofilelor. Tulburri ale hemostazei Se constat uneori o tendin la 8e oragii. S;ngerrile fac parte din tabloul clinic al ure iei$ anifest;ndu%se sub for a de ec8i oze$ pete$ purpur$ epista<is$ s;ngerri la locul punciilor (enoase. =ceast tendina la 8e oragii este fa(orizat de ane ie &i de ano alii ale funciilor plac8etare. =lteori e<ist o tendin tro botic. Tulburri ale metabolismului fosfocalcic Aa ni(elul rinic8iului are loc sinteza ,$95di8idrocolecalciferolului$ for a acti( a (ita inei D. Scderea ni(elului de (ita in D este fa(orizat &i de acidoza etabolic precu &i de acu ularea fosfailor. Ca ur are$ se
-

constat 8ipocalce ie$ prin scderea absorbiei intestinale de calciu. Bipocalce ia (a deter ina sti ularea secreiei de parat8or on. Osteodistrofia renal 4ste consecina odificrilor enionate$ ea asociind leziuni osoase (osteo alacie) &i 8iperparatiroidis secundar. =pariia osteodistrofiei renale este influenat de tipul de nefropatie &i durata e(oluiei sale. ?anifestri clinice ale 8iperparatiroidis ului secundar sunt1 dureri osoase$ prurit$ depozite calcice localizate la ni(el articular sau la ni(elul oc8ilor. Calcificri metastatice :ot s apar calcificri etastatice localizate periarticular sau calcificri (asculare. Manifestri digestive ?anifestrile digesti(e pot fi datorate reteniei azotate$ bolii renale de baz sau pot fi iatrogene (secundar utilizrii de =INS$ corticoterapie sau edicaie i unosupresoare). Sunt reprezentate de 8alena ure ic$ anore<ie$ greuri$ (rsturi$ gastro% duodenite$ 8e oragie digesti( superioar$ alabsorbie. 0n IRC ter inal$ apar frec(ent tulburri de otilitate gastrointestinal. Incidena bolii ulceroase este ai are la populaia ure ic cu apro<i ati( 957. Manifestri neurologice Centrale ?anifestrile ner(os centrale sunt aproape totdeauna datorate unor co plicaii. :rintre cauzele ai frec(ente se nu r1 tulburrile 8idroelectrolitice$ accidentele (asculare cerebrale$ into<icaii edica entoase. 0n insuficiena renal se(er$ cu scderea debitului de filtrare glo erular D,+7$ pot fi prezente se ne de encefalopatie ure ic. =cestea sunt ai pregnante #n insuficienele renale acute dec;t #n IRC$ const;nd din tulburri de co porta ent$ tulburri de (orbire$ e orie sau cogniti(e. :ot fi prezente anifestri psi8otice$ letargie$ c8iar co . 4ncefalopatia ure ic reprezint o indicaie de iniiere a trata entului substituti( renal. Periferice Neuropatia periferic este prezent #n diferite grade la apro<i ati( 3+7 din bolna(ii cu IRC ter inal. 0n od caracteristic afecteaz cu precdere e brele inferioare$ si etric. :acienii acuz parestezii$ 8ipoestezie$ feno enele fiind deseori e<acerbate #n cursul nopii (sindro ul picioarelor nelini&tite). Ulterior apar tulburri otorii. Nu se cunoa&te cauza apariiei neuropatiei ure ice.
6

Manifestri endocrine i metabolice 0n insuficiena renal cronic se constat diferite tulburri endocrine1 tulburarea funciilor se<uale (i poten$ gineco astie cu galactoree$ tulburri ale ciclului enstrual)$ scderea >-$ >6$ dar cu >SB nor al$ intoleran la glucoz$ perturbri ale etabolis ului lipidic. Manifestri umorale :araclinic$ se costat retenie a cataboliilor proteici1 uree$ creatinin$ acid uric. =sociat$ apar odificri 8idro%electrolitice (8iponatre ie$ 8iperEale ie$ 8ipoEale ie$ 8ipocalce ie$ 8iperfosfore ie$ 8iper agnezie ie) &i odificri acido%bazice (acidoz etabolic caracterizat prin scderea pB%ului sanguin &i scderea bicarbonatului). 4(oluia &i co plicaiile IRC 4(oluia IRC depinde de rit ul propriu de progresiune a bolii renale de baz. 0n a@oritatea cazurilor$ progresiunea este linear (8+7 a cazurilor). !actori agra(ani sunt1 infeciile$ insuficiena cardiac$ obstrucia cilor urinare$ B>=$ tulburri 8idro%electrolitice$ inter(enii c8irurgicale$ regi ali entar 8iperproteic. >rata entul IRC Tratamentul conservator al IRC Fbiecti(ele trata entului #n IRC sunt #ncetinirea progresiei IRC$ identificarea &i co baterea factorilor de agra(are a IRC &i controlul anifestrilor e<trarenale ale IRC. Regimul igieno-dietetic Se reco and un regi 8iposodat la bolna(ii 8ipertensi(i &i ede ato&i &i un regi ali entar 8ipoproteic$ cu reducerea aportului ali entar de proteine la +$3%+$8g'Eg'zi. Regi ul 8ipoproteic este reco andat pe de o parte pentru #ncetinirea glo erulosclerozei prin reducerea 8iperfiltrrii glo erulare$ iar pe de alt parte pentru reducerea si pto elor ure ice. Reducerea aportului ali entar de proteine din stadiile incipiente ale insuficienei renale #ncetine&te rata de progresie a IRC. Necesarul energetic este de -5 Ecal'Eg'zi. Dieta trebuie s fie ec8ilibrat &i s conin suficiente lipide &i 8idrai de carbon pentru a e(ita utilizarea a inoacizilor #n gluconeogenez. Riscul regi ului 8ipoproteic se(er &i prelungit este reprezentat de alnutriie$ aceasta fiind des #nt;lnit$ ai ales #n stadiile a(ansate ale IRC. Reducerea aportului ali entar de potasiu$ se reco and #n general$ #n stadiile a(ansate ale IRC.
5

Tratamentul HTA Reducerea (alorilor tensionale are efect poziti( asupra prezer(rii funciei renale$ reduc;nd rata de declin a acesteia. >rata entul anti8ipertensor face apel la diuretice$ in8ibitori calcici$ I4C=$ beta%blocante. Dintre diuretice$ se prefer diureticele de ans (!urose id$ Gu etanid)$ uneori ad inistrate #n doze ari$ #n stadiile a(ansate ale IRC. Nu se utilizeaz diureticele econo isoare de potasiu &i diuretice tiazidice. Tratamentul tulburrilor fosfocalcice Aa pacienii cu insuficien renal cronic este deosebit de i portant controlul 8iperfosfate iei. =ceasta se realizeaz prin inter(enii dietetice &i prin ad inistrare de c8elatori ai fosforului. C8elatori ai fosforului sunt srurile de alu iniu$ calciu &i agneziu care c8eleaz fosfaii$ for ;nd la ni(elul intestinului co ple<e neresorbabile. Aa bolna(ii cu IRC se prefer srurile de carbonat de calciu. :rincipalul efect secundar este 8ipercalce ie$ ceea ce i pune onitorizarea ni(elului calce iei$ ai ales la pacienii care ur eaz &i trata ent cu (ita ina D. Nu se utilizeaz #n general produ&i pe baz de alu iniu sau agneziu. 4ste i portant #n acela&i ti p s se realizeze un control al calce iei$ respecti( corectarea 8ipocalce iei. Corectarea anemiei >rata entul antiane ic se realizeaz prin transfuzie de s;nge' as eritrocitar$ corectarea unui e(entual deficit de fier sau acid folic. =d inistrarea de eritropoetin predialitic se reco and anterior nu ai #n ane ii foarte se(ere (e<ist riscul agra(rii B>=$ cu efecte negati(e asupra strii rinic8iului). Rspunsul opti al ane iei la trata entul cu eritropoetin necesit depozite integre de fier$ ceea ce i pune e(aluarea acestora &i corectarea unei e(entuale carene. =ceasta se poate realiza prin ad inistrarea de preparate de fier per os$ respecti( prin ad inistrare intra(enoas ()enofer). Tratamentul tulburrilor digesti e Se reco and co baterea greurilor (?otiliu ) &i co baterea constipaiei. Tratamentul infeciilor Se realizeaz cu antibioterapie$ cu atenie la a@ustarea dozelor c;nd se utilizeaz edica ente nefroto<ice. Tratamentul substitutiv al IRC Indicaii Indicaia de principiu pentru trata entul substituti( renal este reprezentat de clearance%ul cretininic D,+ l' in',$.- /.
3

:rincipalele indicaii clinice sunt1 Biper8idratare se(er$ ede pul onar >ulburri digesti(e se(ere :ericardit ure ic Neuropatie ure ic Indicaii paraclinice ale trata entului substituti( renal sunt1 Uree C9++ g 7 Creatinina C8%,+ g 7 Biperpotase ie C 3$5 ol'l =cidoz etabolic se(er !i"loace de tratament substituti renal Dializa presupune sc8i bul de substan la ni(elul unei e brane se iper eabile. =ceast e bran poate fi artificial (8e odializ) sau natural$ reprezentat de peritoneul pacientului (dializ peritoneal). >ransplantul se poate realiza de la donator (iu sau de la donator cada(eric.