Raport de Cercetare

Grant: AT 188 Autor: dr.ing. IANOSI Endre Universitatea: POLITEHNICA din Timisoara

CE CET! I P I"IN# ASIGU A EA CALIT!$II %N P OCESUL #E #IALI&!

e'umat : Proiectul de cercetare sintetizeaz principiile de baz a prcesului de dializ i a funcionrii aparaturii de dializ utilizat pentru suplinirea artificial a funciilor rinichilor afectai de o serie de disfuncionaliti care conduc la uremia cronic i implicit la necesitatea tratamentului prin dializ. Identificnd principalele riscuri pentru pacienii dializai i inind cont de stadiul actual al realizrilor tehnice din domeniul funcionrii aparaturii de dializ sunt identificate i sintetizate factorii tehnici de influen asupra calitii procesului de dializ ct i indicatorii tehnici de calitate privind aparatura de dializ i procesul de dializ n ansamblu. Sunt analizate metodele actuale de cuantificare a procesului de dializ identificnd avanta ele i dezavanta ele acestora propunnd o nou metod pentru cuantificarea calitii procesului de dializ identificnd totodat punctele critice din lanul dializei i prezentnd activitile specifice din aceste puncte de control n vederea asi!urrii calitii procesului de dializ. 1. Pro(esu) de dia)i'*. A+aratur* ne(esar* 1.1. #ia)i'a. Prin(i+ii Prin multiplele sale funcii rinichiul este un or!an vital al or!anismului uman. "cest lucru impune ca n cazul unei insuficiene sau disfuncionaliti a sistemului renal s e#iste posibilitatea suplinirii funciilor rinichilor. Procesul e#trarenal n urma cruia se corecteaz tulburrile metabolice$ hidrice i electrolitice ce caracterizeaz insuficiena renal acut sau cronic %aprute ca urmare a instalrii uremiei&$ adic se realizeaz suplinirea funciilor rinichilor afectai$ se numete proces de dializ, aceasta fiind sin!ura posibilitate de meninere n via a pacienilor cu afeciuni renale pn la efectuarea transplantului renal. Suplinirea principalelor funcii ale rinichilor pe parcursul procesului de dializ se bazeaz pe un schimb de substane ntre sn!ele pacientului i o soluie hidro'electrolitic numit lichid de dializ. Schimburile de substan ntre sn!e i lichidul de dializ se realizeaz e#tracorporal la nivelul unei membrane semipermeabile aflat n construcia elementului principal al rinichiului artificial numit cartu filtrant (dializor). (embranele semipermeabile din construcia cartuelor filtrante trebuie s permit schimbul de substane ntre sn!e i lichidul de dializ$ adic s permit trecerea substanelor to#ice din sn!e %uree$ creatinin$ acid uric& n lichidul de dializ respectiv s permit trecerea unor substane medicamentoase %!lucoz$ substane anticoa!ulante& din lichidul de dializ n sn!e. Dializa este un tratament medical aplicat n cazul deficienelor renale %mbolnviri ale !lomerulelor& sau n cazul leziunilor arteriale renale. )a const n epurarea sn!elui de substanele to#ice %uree$ acid uric$ creatinin&$ acumulate pe parcursul procesului metabolic. Procesul de dializ %suplinirea funciilor rinichilor& se desfoar pe parcursul unor edine de dializ %de la patru la cinci ore$ de re!ul de trei ori pe sptmn&$ utiliznd o aparatur specializat %aparat de dializ &$ epurarea san!uin realizndu'se n afara corpului uman %n dializorul conectat la circuitul e#tracorporal&. Pentru a facilita racordul pacientului la aparat$ este necesar o intervenie chirur!ical asupra pacientului %realizarea abordului vascular&. Suplinirea funciilor rinichilor este realizat printr'un schimb de substane$ ntre sn!ele destinat epurrii i un lichid hidroelectrolitic %cu o compoziie asemntoare a lichidului e#tracelular normal&$ numit lichid de dializ . Schimburile de substane ntre sn!e i lichidul de dializ se realizeaz la nivelul unei membrane semipermeabile$ transfer de substan cauzat de diferena de concentraie i de presiune pe cele dou fee ale membranei.

evista de Po)iti(a Stiintei si S(ientometrie ' *umar Special +,,- ' ISS*' .-/+'.+./

.0+.

(embrana poate fi artificial$ caz n care ea este ncorporat ntr'un dializor %cartu filtrant&$ sau natural %cazul dializei peritoneale&. Schimbul de substane la nivelul membranei semipermeabile este prezentat n mod schematic n fi!. ....

6IC7I3 3) 3I"6I89

3I"6I8;R

S2NGE

U EE/C EATININ!/ ACI# U IC/ SUL0A$I/ 0OS0A$I

AP!/ SO#IU/ POTASIU/ ACI&I/ 1AGNE&IU/ .ICA .ONAT/ "ITA1INE GLUCO&!

GLO.ULE SANGUINE/ P OTEINE S2NGE

C"PI6"R %()(:R"*9&
6IC7I3 3) 3I"6I89

1i!. ... Schimbul de substane la nivelul membranei semipermeabile Sensul de circulaie a lichidului de dializ este opus vehiculrii sn!elui %cur!ere n contracurent&$ prin acest mod realizndu'se o cretere a eficacitii transferului de substane ntre cele dou lichide. 2n absena circulaiei lichidelor$ concentraiile celor dou fluide se echilibreaz foarte rapid pe cele dou fee ale membranei. 3eci pentru a menine schimbul de substane$ este necesar evacuarea to#inelor care au traversat membrana$ evacuarea fiind realizat prin asi!urarea cur!erii continue a lichidului de dializ n care se vor acumula to#inele din sn!e$ lichidul de dializ fiind evacuat din circuit dup utilizare. Ca orice or!an al corpului i rinichii pot fi afectai de o serie de boli sau disfuncionaliti$ ca urmare acestor boli sau deficiene rinichii i pierd parial sau total funciile epurative. Suplinirea funciilor afectate sau pierdute ale rinichilor se realizeaz prin efectuarea unui transplant renal$ aceast intervenie asi!urnd o recuperare total i un standard de via corespunztor pentru pacieni. Pn la !sirea donorului corespunztor i efectuarea transplantului renal trebuie asi!urat suplinirea funciilor rinichilor afectai pentru a putea efectua intervenia chirur!ical n vederea transplantului renal. Suplinirea funciilor rinichilor afectai se realizeaz pe cale artificial pe parcursul unui proces numit proces de dializ utiliznd o aparatur adecvat acestui scop %aparat de dializ&. 1.,. A+aratu) de dia)i'*. Com+onen-* Pentru o dializ adecvat %eficient din punct de vedere al procesului de epurare i lipsit de riscuri0evenimente nedorite pentru pacient& aparatul de dializ trebuie s monitorizeze parametrii tehnici n timpul dializei i s asi!ure urmtoarele funcii4 asi!urarea vehiculrii e#tracorporale a sn!elui5 prepararea i vehicularea lichidului de dializ. Pentru a asi!ura o funcionare bun a aparatului de dializ %pentru si!urana pacientului&$ acesta mai trebuie s dispun i de urmtoarele funciuni4 controlul parametrilor fluidelor vehiculate n timpul dializei5 suprave!herea permanent a pacientului %prin controlul parametrilor dializei$ declanarea alarmelor i blocarea imediat a procesului de dializ n cazul unor probleme&5 controlul i re!larea ultrafiltrrii5

evista de Po)iti(a Stiintei si S(ientometrie ' *umar Special +,,- ' ISS*' .-/+'.+./

+0+.

asi!urarea dezinfeciei$ respectiv splarea circuitelor dup terminarea unei edine de dializ. 3in punct de vedere al utilizatorului aparatul de dializ se compune din urmtoarele module funcionale %vezi fi!. ..+&4 .& Modulul de comand i control situat n !eneral n partea superioar a aparatului$ care cuprinde4 - module de vizualizare0control ai parametrilor dializei ' . - butoane de re!la %sau tuch screen ' comand ecran& ' + - alarme vizuale. +& Modulul de epurare sanguin situat n zona median$ cu urmtoarele elemente4 - conectori la circuitul de lichid de dializ al dializorului ' < - suport pentru dializor ' = - pomp de sn!e '- detectorul de aer cu clema venoas ' > - suporturi pentru montarea circuitului arterial i venos ' ? - pompa de heparin ' / <& Modulul de alimentare %cu ap$ concentrat$ ener!ie electric& situat n partea inferioar a aparatului cu elementele4 - conectori pentru concentrat i dezinfectat ' @ - suport pentru bidoanele de concentrat0dezinfectant ' ., - le!tura le sursa de ap i la canalul de evacuare ct i la ener!ia electric$ le!turi situate de re!ul n partea din spate al aparatului. 2n fi!. ..+ este prezentat un aparat de dializ pe care putem distin!e modulele menionate anterior ct i elementele componente ale acestora.

1i!. ..+. "parat de dializ cu blocurile sale componente

evista de Po)iti(a Stiintei si S(ientometrie ' *umar Special +,,- ' ISS*' .-/+'.+./

<0+.

)#aminnd procesul de dializ$ putem constata c acest proces este deosebit de comple# i poate comporta anumite riscuri pentru pacieni$ care au fost identificai i vor fi sintetizai n cele ce urmeaz. 1.3. is(uri +entru +a(ien-ii dia)i'a-i

2n funcie de cauzele ce le produc$ riscurile pentru pacienii dializai pot fi !rupate n urmtoarele cate!orii4 riscuri cauzate de calitatea apei utilizate n procesul de dializ5 riscuri le!ate de funcionarea aparatului de dializ5 riscuri provenite din dia!nostic$ respectiv tratament. Riscuri le!ate de calitatea apei Riscurile provocate de diverii constitueni fizico'chimici ai apei sunt sintetizai n Aab. ...$ pentru evitarea acestora n !eneral$ trebuie respectate urmtoarele recomandri4 realizarea unei analize %fizico'chimic i bacteriolo!ic& a apei potabile care urmeaz a fi tratat %Bmateria primC&5 n funcie de rezultatele acestor analize$ proiectarea i realizarea instalaiei de tratare adecvat5 realizarea unui control permanent a apei produse$ printr'o mentenan i analiz periodic. Ta4. 1.1. is(uri )egate de (a)itatea a+ei is(uri +entru +a(ien-i Cau'a ris(u)ui Nive) de to5i(itate 7ipertensiune$ Rini provenind de la *aDD <,, m! 0 l com$ deces dedurizatoare Sindromul Bapei dureC$ !reuri$ ' rini CaDD /, m! 0 l vrsturi$ hipertensiune ' duritatea apei 7emoliz$ anemie ' clor mineral Cl ' ,$+- m! 0 l ;steoporoz ' fluor 1 ' ,$- m! 0 l "cidoz metabolic$ vrsturi 'sulfai S;= '' +,, m! 0 l 3emena de dializ$ ' aluminiu "lDDD >, ! 0 l "mEloza ' beta +'micro!lobulin "cumulare n timp n or!anism %- ' ? ani&

(entenana i controlul instalaiei de tratare a apei %ntreinere$ nre!istrarea valorilor parametrilor msurai$ nlocuirea consumabilelor$ prelevarea eantioanelor pentru analiz& sunt realizate de ctre tehnicienii de dializ$ deci ei au un rol important i o responsabilitate foarte mare n asi!urarea calitii apei pentru dializ %i implicit n prevenirea riscurilor pentru pacieni&. Riscuri le!ate de funcionarea aparatului de dializ 2n procesul de dializ aparatul de dializ oac un rol foarte important$ prin urmtoarele funcii ale sale4 prepararea lichidului de dializ5 vehicularea sn!elui i a lichidului de dializ la nivelul membranei semipermeabile %a dializorului&5 controlul parametrilor lichidelor vehiculate5 suprave!herea pacientului n timpul dializei %prin controlul parametrilor dializei$ declanarea alarmelor i blocarea procesului de dializ n caz de necesitate&5 asi!urarea dezinfectrii dup terminarea edinei de dializ. *e ndeplinirea sau ndeplinirea parial a acestor funcii poate conduce la urmtoarele disfuncionaliti4 o dializ ineficient %epurarea sn!elui nu se realizeaz n totalitate&5 traumatisme pentru pacient5

evista de Po)iti(a Stiintei si S(ientometrie ' *umar Special +,,- ' ISS*' .-/+'.+./

=0+.

riscuri privind viaa pacientului.

Principalele riscuri le!ate de funcionarea necorespunztoare a aparatului de dializ sunt sintetizate n Aab. ..+. Ta4. 1.,. is(uri )egate de 6un(-ionarea inade(vat* a a+aratu)ui de dia)i'* Parametru) te7ni( is(uri +entru +a(ient ' hEpertermie sau hEpotermie ' temperatur %nclzirea e#cesiv sau rcirea or!anismului & ' epurare san!uin ineficient ' debite ' aspiraie prea intens la nivelul venei ' compoziie inadecvat a lichidului de dializ ' presiuni ' recirculare la nivelul fistulei ' reziduuri de dezinfectani ' reaciuni inflamatorii 0 aler!ii 0 into#icaii 0 deces ' embolii0infarct ' bule de aer n sn!e %pericol pentru viaa pacientului& ' sn!e n lichidul de dializ ' anemii$ deces %pericol pentru viaa pacientului& ' FA 0 G ' informaie eronat privind eficacitatea dializei ' conductivitatea ' modificarea voluntar$ ntr'o manier lichidului de dializ eronat$ a debitelor stabilite Pentru prevenirea acestor riscuri este necesar4 asi!urarea utilizrii corecte a aparaturii i a consumabilelor de ctre personalul medical i au#iliar %prin calificarea i postcalificarea acestora&5 realizarea unei mentenane preventive a aparaturii de ctre tehnicienii de dializ$ respectnd intervalele i procedurile de mentenan prescrise de fabricanii aparatelor$ utiliznd materialele specifice fiecrui tip de aparat %fr interschimbarea sau adaptarea unor piese provenind din aparate diferiteH&5 oprirea imediat a dializei n cazul n care aparatul prezint anomalii n funcionare i semnalarea defeciunii tehnicienilor de dializ$ ei fiind sin!urele persoane abilitate pentru intervenii asupra aparatului de dializ5 asi!urarea$ naintea utilizrii aparatului de dializ$ c acesta este n stare bun de funcionare %efectuarea autotestului naintea racordrii pacientului la aparat&5 asi!urarea c$ dup o intervenie asupra aparatului %mentenan sau reparaie&$ acesta este redat spre utilizare numai dup testarea tuturor funciunilor sale, urmat de dezinfectarea specific. 3eci$ pentru a putea preveni riscurile le!ate de funcionarea aparatului de dializ$ este necesar o cunoatere perfect a fiecrui tip de aparat de dializ aflat n dotare$ de ctre personalul medical au#iliar %infirmiere de dializ& i personalul tehnic de deservire %tehnicieni de dializ&$ ntre ei trebuind s e#iste o comunicare permanent i eficient. Riscuri provenite din dia!nostic i0sau tratament Pentru a putea asi!ura un tratament adecvat %eficient i fr efecte secundare sau traumatisme& al pacienilor$ este necesar stabilirea i prescrierea tratamentului corect bazat pe un dia!nostic precis$ respectiv respectarea ri!uroas a acestuia. Prevenirea riscurilor le!ate de dia!nostic i0sau tratament se poate realiza innd cont de urmtoarele recomandri4 analiza tuturor factorilor le!ai de pacient %afeciuni sau tratamente anterioare$ medicaia$ factori de mediu$ etc.&$ pentru a putea stabili un dia!nostic precis i un tratament corect5 respectarea tratamentului prescris %a nu modifica n mod voluntar sau la cererea pacientului tratamentul$ dect dup consultarea cu medicul curant i avizul acestuia&5 suprave!herea pacientului %alarma poate s se defecteze$ pacientul poate modifica prin manevre voluntare sau involuntare$ parametrii tratamentului prescris&5 semnalarea disconfortului pacientului ctre medic$ pentru a asi!ura tratamentul cel mai adecvat %prin modificarea tratamentului&. Pentru a asi!ura o dializ de calitate %eficient din punct de vedere al suplinirii funciilor

evista de Po)iti(a Stiintei si S(ientometrie ' *umar Special +,,- ' ISS*' .-/+'.+./

-0+.

rinichilor i fr riscuri pentru pacieni& este necesar identificarea factorilor tehnici ce au o influen asupra calitii i securitii procesului de dializ i n consecin necesit a fi controlai n timpul edinei de dializ. ,. 0a(tori te7ni(i de in6)uen-* asu+ra (a)it*-ii dia)i'ei. Indi(atori te7ni(i de (a)itate Calitatea dializei poate fi apreciat !lobal$ prin calitatea lichidului de dializ$ parametrul FA0G$ valoarea debitului de ultrafiltrare$ respectiv pierderea de !reutate a pacientului. Calitatea lichidului de dializ depinde de compoziia sa chimic$ de calitatea apei utilizate pentru prepararea acestuia i de conductivitatea final a lichidului de dializ. Conductivitatea lichidului de dializ depinde de temperatur$ deci un prim !rup de factori tehnici$ ce influeneaz calitatea dializei este4 calitatea apei5 calitatea concentratului de dializ5 conductivitatea lichidului de dializ5 temperatura. Parametrul FA0G este le!at direct de clearance'ul dializorului %F&$ de durata dializei %A& i este invers proporional cu volumul total de ap din or!anismul uman %G&. Golumul total de ap este specific pentru fiecare pacient$ el fiind n funcie de vrst$ talie$ se#. Clearance'ul dializorului este funcie de debitele de sn!e i de lichidul de dializ$ care traverseaz dializorul$ respectiv de concentraiile n to#ine ale sn!elui la intrarea i ieirea din dializor. In al doilea !rup de factori ce influeneaz calitatea dializei se refer la4 debitele de sn!e respectiv de lichid de dializ5 durata edinei de dializ5 pacient5 sn!ele. Sn!ele este un factor foarte important ce intervine asupra calitii dializei$ acesta trebuind s posede anumite proprieti$ care s permit efectuarea dializei n bune condiii. 3ializa se bazeaz pe filtrarea e#tracorporal a sn!elui$ deci pentru a efectua dializa este nevoie de e#tra!erea i de vehicularea continu a sn!elui. 2n contact cu corpuri strine %tubulatur$ membrana dializorului&$ sn!ele are o tendin natural de coa!ulare$ ceea ce mpiedic o bun vehiculare i filtrare san!uin$ n plus chea!urile de sn!e ce se formeaz$ datorit coa!ulrii$ sunt e#trem de periculoase$ putnd cauza embolii pulmonare$ infarct miocardic sau comoie cerebral$ punnd n pericol viaa pacientului. 3eci$ pentru a asi!ura filtrarea sn!elui n bune condiii i a !aranta securitatea pacientului$ n timpul tratamentului trebuie mpiedicat coa!ularea san!uin. "ceast condiie este ndeplinit prin heparinizarea sn!elui$ in ectnd heparin n circuitul san!uin. In ectarea heparinei se realizeaz n mod controlat$ cu a utorul unei pompe de heparin %serin! acionat electric&$ care furnizeaz un debit uzual de ,$- ., ml0h. 3ebitul furnizat de pompa de heparin depinde de turaia motorului de antrenare$ dar i de diametrul serin!ii utilizate. In alt !rup de factori tehnici este4 debitul pompei de anticoa!ulant5 turaia motorului de antrenare. Presiunea transmembranar depinde de presiunea sn!elui i a lichidului de dializ la intrarea$ respectiv ieirea din dializor. Pierderea de !reutate a pacientului este funcie de ultrafiltrare %J I1&$ care depinde de tipul de dializor utilizat %prin 6P"& i de PA(. 3eci o alt cate!orie de factori sunt4 presiunea sn!elui5 presiunea lichidului de dializ5 tipul de dializor. Controlul parametrilor menionai anterior este realizat de ctre aparatul de dializ$ respectiv de ctre personalul tehnico'medical %asistente medicale$ tehnicieni de dializ&. "stfel calitatea dializei este funcie i de factorii4 starea tehnic a aparatului de dializ5 factorul uman. 2n concluzie factorii tehnici care influeneaz calitatea procesului de dializ$ sunt4 calitatea apei5 calitatea concentratelor de dializ5 conductivitatea lichidului de dializ5 temperatura5

evista de Po)iti(a Stiintei si S(ientometrie ' *umar Special +,,- ' ISS*' .-/+'.+./

>0+.

debitele de sn!e$ lichid de dializ$ heparin5 turaiile motoarelor de antrenare ale pompelor5 durata edinei de dializ5 presiunile sn!elui i a lichidului de dializ5 sn!ele destinat epurrii5 tipul dializorului utilizat5 starea tehnic a aparatului de dializ5 factorul uman.

2n Aab. ..< se prezint parametrii de controlat la aparatele de dializ %indicatorii tehnici de calitate& n timpul edinei de dializ i ai activitilor de mentenan$ prezentnd valorile uzuale i precizia msurrilor %erorile ma#ime& respectiv ai alarmelor Ta4. 1.3 Indi(atori te7ni(i de (a)itate +entru a+arate)e de dia)i'* P)a8* de "a)oare Eroare 1a5. Eroarea 1a5. Parametru te7ni( va)ori u'ua)* a m*sur*rii a a)arme)or Tem+eratur* <- la =, <? ,$ ,$9 :C ; Condu(tivitate .< la .> .= ,$+ ,$+ 9 mS<(m ; #e4ite 9m)<min; ' lichid de dializ .+- la.,,, -,, '''' ., M ' sn!e '''' +-, '''' ., M ' anticoa!ulant ,$- la . ml 0 h '''' %- M sau K ml 0 h L ., ml 0 h '''' N ,$. ml 0 h& ' ultrafiltrare '''' . %., M sau Kl0hL '''' -, ml 0 h&N Presiuni 9 mmHg ; ' lichid de dializ ' =,, la '''' % - mm7! % - mm7! D=,, sau ., M&N sau ., M&N ' sn!e 4 % - mm7! arterial '''' '.,, % - mm7! sau ., M&N N venos '''' .+sau ., M& +H >$- la /$, ?$= u.p7 % ,$+& u.p7 % ,$+& u. p7 9 u.+H ; u. p7 E6i(a(itatea dia)i'ei .$, la .$.$+ '''' -M =>T<"? #ete(tor de '''' L ,$'''' -M s@nge ml0min N se ia n considerare cea mai mare valoare u.p7 O uniti de p7 3. 1etode de a+re(iere a (a)it*-ii +ro(esu)ui de dia)i'* 3in multiplele funcii ale rinichilor trei funcii principale au fost reinute$ n direcia crora se desfoar cercetrile actuale din domeniul aparaturii de msur i control$ acetia fiind4 eliminarea surplusului hidric$ care poate fi controlat prin msurarea continu a volumului plasmatic. Prin observaii clinice s'a demonstrat c incidentele le!ate de variaia tensiunii arteriale sunt strns le!ate de o scdere semnificativ a volumului plasmatic$ de unde rezult importana msurrii volumului plasmatic pentru a preveni riscurile de hipo0hiper tensiune5 re!larea echilibrului ionic$ mai ales al balanei ap0sodiu$ care poate fi asi!urat prin msurarea concentraiei plasmatice n sodiu. Cercetrile se orienteaz spre msurarea i controlul conductivitii plasmatice a crei valoare este n strns le!tur cu coninutul de sodiu al acestuia5

evista de Po)iti(a Stiintei si S(ientometrie ' *umar Special +,,- ' ISS*' .-/+'.+./

?0+.

 eliminarea substanelor to#ice din or!anism printr'o doz de dializ adecvat pentru fiecare pacient %durat optim de timp&$ ceea ce implic un control precis al eficacitii %calitii& procesului de epurare san!uin. Cea mai important din cate!oria acestor funcii rmne cuantificarea$ msurarea eficacitii eliminrii to#inelor din sn!e$ motiv pentru care n continuare se vor prezenta principalele metode de evaluare a eficacitii epurrii san!uine. Principalele metode de cuantificare a calitii epurrii san!uine vor fi prezentate n cele ce urmeaz 4 a& metode indirecte %metoda !ravimetric$ Ft0G$ metoda dializanei ionice&5 b& metode directe %P.R.I&5 a& (etode indirecte de cuantificare a eficacitii dializei4 3.1 1etoda gravimetri(* Scopul edinelor de dializ este suplinirea funciunilor rinichilor$ adic eliminarea din or!anism a surplusului de ap i a substanelor to#ice %uree$ creatinin$ acid uric& acumulate n sn!e. 3atorit faptului c dializa este un proces ce se desfoar periodic %la un interval de dou sau trei zile& apa acumulat n or!anism duce la un surplus de !reutate al pacienilor$ surplus ce este eliminat n momentul terminrii edinei de dializ %prin ultrafiltrare&. Pornind de la aceste considerente o modalitate de apreciere a calitii procesului de dializ %a faptului dac s'a realizat eliminarea surplusului de lichid din or!anism& este cntrirea pacienilor nainte i dup edina de dializ. Pentru efectuarea cntririi pacienilor se utilizeaz scaune sau paturi speciale n construcia crora este inte!rat o balan electroma!netic. %patul sau scaunul pacientului este platforma de cntrire a balanei& (etoda !ravimetric are avanta ul c este simpl$ controlul putndu'se realiza cu mi loace de msurare de a e#istente$ precizia msurrii fiind ridat %de ordinul P ,$.M&. 3ezavanta ul metodei const n faptul c informaia obinut prin aceast metod este una cantitativ %pierderea de !reutate a pacientului&$ care scoate n eviden numai pierderea de lichid din or!anism$ ne furniznd date despre to#inele care trebuie eliminate pe parcursul procesului de dializ. 3., Parametru) >T<" )ficacitatea procesului de dializ poate fi apreciat prin parametrul adimensional FA0G$ n F O clearance'ul ureei dializorului K ml0minL A O durata edinei de dializ K min L G O volumul total de ap din or!anism K ml L 2n !eneral procesul de dializ este considerat eficient dac parametrul FA0G este supraunitar Cunoscnd valoarea parametrului FA0G %impunnd o anumit valoare a acestuia& se poate determina durata minim de dializ %A m& necesar pentru a realiza o dializ adecvat %atin!erea valorii FA0G sau P.R.I propuse&. "stfel durata minim de dializ este determinabil cu relaia4 care4

KT V K min L V Tm = K

%<..&

2n !eneral se recomand ca la determinarea duratei optime de dializ s se ia n considerare o valoare FA0G L. pentru evitarea unei dialize inadecvate %prea scurte& care conduce la anore#ie %lipsa poftei de mncare'subnutriie&$ ceea ce are ca efect un aport redus de proteine$ fapt ce duce la un nivel sczut al ureei la nceputul edinei de dializ aceasta conducnd la diminuarea duratei edinei de dializ$ ceea ce menine starea de anore#ie a un!ndu'se la un veritabil Bcerc viciosC cauzat de lipsa aportului proteic %vezi fi!. <..&.

Nivel redus de uree

SUBDIALIZ

predialitic

Aport proteic redus

Subnutriie
evista de Po)iti(a Stiintei si S(ientometrie ' *umar Special +,,- ' ISS*' .-/+'.+./ /0+.

1i!. <... Cercul vicios cauzat de lipsa aportului proteic Rezult deci c e#ist o strns le!tur ntre durata dializei$ aportul proteic i evoluia clinic %calitatea procesului de dializ&. (etode directe de msurare4 3.3 1*surarea +ro(entu)ui de redu(ere a) ureei (etodele directe de cuantificare a eficacitii dializei se bazeaz pe msurarea cantitilor de to#ine %uree n special& la nivelul san!uin. Concentraia ureei n sn!e la pacienii dializai de trei ori pe sptmn evolueaz n mod discontinuu cu o descretere rapid n timpul edinei de dializ i cu o cretere pro!resiv ntre cele dou dialize %vezi fi!. <.+&.

Uree plasmatic <mmol/l>

30 20 10 HD 0 1 HD2 2 3 HD3 4 5 6

Timp <zile> 1i!. <.+. )voluia discontinu a concentraiei ureei plasmatice la pacienii tratai prin dializ Concentraia ureei n sn!e la sfritul edinei de dializ %C f& este n strns le!tur cu concentraia acestuia la nceputul aceluiai edine de dializ %C i& conform relaiei4

C f = Ci e
%<.+& unde4

K T V

F' clearance'ul ureei dializorului utilizat A O durata dializei G O volumul total de ap din or!anism. Relaia %<.?& se poate pune sub forma4

C K T = ln i $ V Cf

%<.<&

deci indicatorul adimensional FA0G se poate determina plecnd de la aceti parametri %C i i Cf& fr a fi necesar cunoaterea valorilor F$ A i G. )ficacitatea e#traciei ureei se poate e#prima prin procentul de reducere al ureei %P.R.I& calculat conform relaiei4

PRU =
%<.=&

Ci C f Ci

100 M

)voluia clinic a pacienilor %starea acestora& este cu att mai bun cu ct procentul de reducere al ureei este mai mare. S'a demonstrat o le!tur direct ntre valorile procentului de reducere al ureei i creterea riscului de mortalitate din rndul pacienilor. "stfel valoarea P.R.I sub >, M prezint un risc ridicat de mortalitate$ n timp ce valori peste >- M indic o calitate corespunztoare al epurrii %FA0G L .$+&$ riscul de mortalitate fiind mult mai sczut. (etoda are avanta ul ma or c rezultatele obinute sunt cele mai BrealeC n sensul c msurarea eficacitii dializei se realizeaz direct la nivelul san!uin. Principalele dezavanta e ale metodei sunt 4 este o metod invaziv$ ea necesitnd prelevri san!uine i rezultatele analizelor se obin numai dup efectuarea dializei %cel puin o zi dup edina de dializ& ceea ce constituie dezavanta e ma ore dat fiind faptul c sistemul vascular al pacienilor

evista de Po)iti(a Stiintei si S(ientometrie ' *umar Special +,,- ' ISS*' .-/+'.+./

@0+.

dializai este n !eneral slbit datorit punciilor repetate i eficacitatea dializei %calitatea tratamentului& se constat abia dup terminarea acestuia %lipsa informaiilor n timp real&. 3.A 1etoda +ro+us* "vnd n vedere dezavanta ele metodelor e#istente echipa !rantului propune o nou metod de cuantificare a eficacitii procesului de dializ$ prezentnd obiectivele metodei propuse. O4ie(tivu) cercetrii e#perimentale este conceperea i verificarea metodei propuse pentru cuantificarea eficacitii procesului de dializ$ care s permit4 Cuantificarea eficacitii procesului de dializ5 )liminarea riscurilor sau traumatismelor pentru pacieni5 ;binerea rezultatelor n timp real %n timpul dializei&5 ;ptimizarea Bdozei de dializC %timpul optim de dializ& pentru fiecare pacient n parte %individualizarea tratamentului&5 Repetabilitatea pentru fiecare edin de dializ5 "daptabilitatea la orice tip de aparat de dializ5 In cost minim de implementare5 Pentru a asi!ura un confort sporit al pacienilor i eliminarea riscurilor de contaminare %lipsa punciilor suplimentare pentru prelevri san!uine& respectiv pentru a obine un rspuns n timp real privind eficacitatea dializei se opteaz pentru o metod neinvaziv %indirect& de cuantificare a eficacitii procesului de dializ. 3atorit specificitii metodei %indirect& pentru a cuantifica eficacitatea procesului de dializ se va recur!e la msurarea unui parametru ce poate s furnizeze informaii privind desfurarea procesului de epurare san!uin i care poate indica de asemenea momentul din care procesul de epurare san!uin poate fi considerat terminat %determinarea timpului optim de dializ specific fiecrui pacient&$ pacientul putnd fi deconectat de pe aparat cu certitudinea efecturii unei dialize de calitate. 3at fiind faptul c substanele to#ice eliminate din sn!e prin procesul de dializ se re!sesc n totalitate n lichidul de dializ ce prsete dializorul$ urmnd s fie evacuat$ se propune msurarea compoziiei chimice a lichidului de dializ dup ieirea din dializor %nainte de evacuare&. 3in cate!oria metodelor de msurare a compoziiei chimice se va opta pentru un indicator !lobal al compoziiei chimice din considerentul c la ora actual nu se cunosc n totalitate toate to#inele ce se acumuleaz n sn!e %pentru a putea determina cu e#actitate eficacitatea procesului de epurare san!uin trebuie cunoscute toate to#inele n cauz$ pentru fiecare to#in fiind necesar o metod specific de determinare$ acest lucru putnd conduce la creterea substanial a costurilor&. Se cunoate faptul c pentru desfurarea n bune condiii a metabolismului respectiv meninerea homeostazei este necesar un echilibru acido'bazic n or!anism. )chilibrul dinamic al or!anismului este funcie de o serie de reacii chimice ce au loc la nivelul celulelor$ reacii chimice care depind n mare msur de valoarea p7'ului mediului respectiv %lichid intra i e#tracelular$ plasma san!uin&. S'a demonstrat c n cazul n care p7'ul plasmatic$ care este considerat ca fiind p7'ul convenional san!uin$ nre!istreaz variaii acestea vor cauza variaii de p7 i n alte compartimente celulare$ fapt ce afecteaz funcionarea corespunztoare al or!anismului %tulburri ale sistemului nervos$ a sistemului muscular&. Pentru a putea menine parametrii fizico!chimici ai organismului "n limitele vitale (asigurarea homeostazei) este necesar meninerea p#!ului sanguin "n intervalul $,%& ' $,(&. )cest fapt este posibil datorit unor mecanisme de echilibru care se pot clasifica n trei mari cate!orii4 Sisteme tampon %proteine$ fosfai$ bicarbonat&5 (ecanismul respirator %este o surs de modificare a p7'ului prin prezenta C; +$ care este o surs de ioni de 7 D&5 *istemul renal %filtrare !lomerular respectiv control al volumului i a compoziiei lichidului e#tracelular n vederea meninerii p7'ului san!uin n limitele normale&. Aoate aceste mecanisme$ prin aciunea lor simultan i controlat$ conduc la realizarea echilibrului acido'bazic necesar bunei funcionri ai or!anismului uman. 2n cazul pacienilor cu afeciuni renale cronice$ unul din aceste mecanisme i pierde parial respectiv total capacitatea de funcionare %datorit afeciunii sistemului renal&$ deci se poate considera c "n cazul pacienilor cu afeciuni renale trebuie acordat o atenie sporit urmririi evoluiei "n timp a p#!ului sanguin.

evista de Po)iti(a Stiintei si S(ientometrie ' *umar Special +,,- ' ISS*' .-/+'.+./

.,0+.

3at fiind faptul c p7'ul san!uin este relativ dificil de msurat %necesit recoltare de sn!e i analize specifice& este de interes !sirea unei metode prin care s se poat cuantifica evoluia n timp a p7'ului san!uin. Pentru a se putea realiza o dializ eficient %din punct de vedere a calitii epurrii san!uine& este necesar ca conductivitatea respectiv p7'ului lichidului de dializ s fie e!al %sau foarte apropiat& de cea a lichidului plasmatic %din aceste considerente este controlat conductivitatea lichidului de dializ la intrarea n dializor&. 3at fiind faptul c substanele to#ice eliminate din sn!e prin procesul de dializ se re!sesc n totalitate n lichidul de dializ ce prsete dializorul se poate considera c n timpul dializei se va produce modificarea compoziiei chimice respectiv a p7'ului lichidului de dializ evacuat. "vnd n vedere aceste considerente ct i faptul c se cunoate %sau se poate msura foarte uor& p7'ul lichidului de dializ la intrarea n dializor %referina& ct i la ieirea din dializor %rezultatul& se propune ca metod neinvaziv pentru cuantificarea eficacitii procesului de dializ msurarea p#! ului lichidului de dializ la ieirea din dializor . 3atorit specificitii metodei %indirect& pentru a cuantifica eficacitatea procesului de dializ se va recur!e la msurarea unui parametru ce poate s furnizeze informaii privind desfurarea procesului de epurare san!uin i care poate indica de asemenea momentul din care procesul de epurare san!uin poate fi considerat terminat %determinarea timpului optim de dializ specific fiecrui pacient&$ pacientul putnd fi deconectat de pe aparat cu certitudinea efecturii unei dialize de calitate. 3at fiind faptul c substanele to#ice eliminate din sn!e prin procesul de dializ se re!sesc n totalitate n lichidul de dializ ce prsete dializorul$ urmnd s fie evacuat$ se propune monitorizarea compoziiei chimice a lichidului de dializ dup ieirea din dializor prin msurarea p7'ului acestuia %nainte de evacuare&$ n momentul n care se constat c aceast compoziie chimic %cuantificat prin p7& nu mai prezint variaii semnificative n timp i este valoric apropiat fa de p7'ul lichidului de dializ la intrarea n dializor %teoretic constant& se poate considera c procesul de dializ poate fi terminat deoarece n acest caz nu mai avem to#ine n sn!e %dializ de calitate& care s modifice compoziia chimic a lichidului de dializ evacuat. Avanta8e)e metodei propuse sunt4 )ste o metod neinvaziv i deci nu implic riscuri sau traumatisme pentru pacieni5 Poate fi repetat la fiecare edin de dializ5 ;fer rezultate n timp real %n timpul dializei&5 Permite optimizarea Bdozei de dializC %timpul optim de dializ& pentru fiecare pacient n parte %individualizarea tratamentului&5 Costul implementrii este minim5 "precierea este una !lobal %se ine cont de toate to#inele care pot modifica p7'ul$ chiar i de to#inele nc BnecunoscuteC&5 Poate oferi informaii %indirecte& asupra p7'ului san!uin %normal ntre ?$<-'?$=-& care este un parametru foarte important. 3intre de'avanta8e)e metodei propuse se pot meniona4 )ste o metod indirect deci rezultatele sunt i ele BindirecteC5 Semnalul la electrod este redus %ordinul mG&$ dar acesta se poate compensa prin amplificare. Qinnd cont de avanta ele i dezavanta ele %n mare parte controlabile& metodei propuse se propune ca o nou metod de cuantificare a eficacitii procesului de dializ i de determinare+verificare a timpului optim de dializ pentru fiecare pacient "n parte cuantificarea compoziiei chimice a lichidului de dializ la ieirea din dializor. Principiul metodei propuse este prezentat schematic n fi!. <.<. pacient 1 O flu#ul ionic transmembranar 3 O dializana ionic p7i O p7 la intrare n dializor %a lichidului de dializ& p7eO p7 la ieire din dializor %a lichidului de dializ&

pHi

dializor

pHe

evista de Po)iti(a Stiintei si S(ientometrie ' *umar Special +,,- ' ISS*' .-/+'.+./

..0+.

1i!.<.< Principiul metodei propuse Pentru validarea metodei propuse s'a realizat standul e#perimental prezentat n fi!.<.=.

3e la aparatul de dializ

1 5

! "
)vacuare la canal

1i!. <.= Standul e#perimental .' recipient de colectare5 +' sond p75 <' suport5 =' electrovalv de evacuare5 -' electrozi de nivel5 >' alimentare electric5 ?' sistem detecie nivel %;67 <&5 /' p7' metru5 @' cronometru electronic. Pentru verificarea repetabilitii metodei s'au efectuat mai multe msurri$ cu aceleai mi loc de msurare$ n aceleai condiii$ de ctre acelai operator$ obinndu'se rezultate de tipul celor prezentate n fi!. <.-. Gerificarea reproductibilitii metodei s'a realizat cu un alt p7'metru %tip ;aRton cu interfa de achiziie de date RS +<+ cu calculatorul$ sonda de p7 fiind acelai ca i n cazul anterior& obinnd rezultate comparabile cu cele anterioare. Sistemul e#perimental %care n!lobeaz standul e#perimental prezentat anterior& utilizat n timpul determinrilor %efectuate n timpul edinelor de dializ& este prezentat n fi!. <.=.

evista de Po)iti(a Stiintei si S(ientometrie ' *umar Special +,,- ' ISS*' .-/+'.+./

.+0+.

1 2

1i!.<.= Sistemul e#perimental .'pacient5 +'aparat de dializ5 <' echipament e#perimental. Itiliznd standul e#perimental realizat$ care mpreun cu aparatul de dializ i pacientul formeaz sistemul e#perimental %fi!. <.=&$ s'au realizat determinrile e#perimentale obinndu'se rezultate de tipul celor din fi!. <.-$ n fi!.<.> prezentndu'se evoluia eficacitii dializei %FA0G& pentru acelai pacient.

pHe '1* pHi '2* ,eria 2 ,eria 1

!i"p #$ra%

1i!. <.-. 1ereastra de lucru$ rezultate e#perimentale Pacient =4 A. 1a < 1 Ora >T<" .=.+, .=.=,.,@< .-.,,../> .-.+,.+?@ .-.=,.<?+ .>.,,.=>.>.+,.--/ .>.=,.>-. .?.,,.?== .?.+,./<? .?.=,.@< ./.,..,+< ./.+....> ./.=1.,BC

>T<"D6=T?
>T<" ...., ,.,., .= ..> .? ./ .@ Ora

Fi#$ 3$6 %&icacitatea dializei '(T/)* + pacient 4

.<0+.

evista de Po)iti(a Stiintei si S(ientometrie ' *umar Special +,,- ' ISS*' .-/+'.+./

Rezultatele e#perimentale obinute sunt valabile n cazul dializei cu bicarbonat. 6a acest tip de dializ se constat$ pe baza determinrilor e#perimentale efectuate$ o cretere linear n timp a p7 O ului lichidului de dializ la ieirea din dializor %vezi fi!. <.- ' Seria . de date& care se datoreaz transferului din lichidul de dializ n sn!e a ionilor de bicarbonat respectiv din sn!e n lichidul de dializ a to#inelor$ mai intens la nceputul dializei fa de sfritul ei. Cantitatea de bicarbonat %surs de ioni de 7D& transferat n compartimentul sn!elui va conduce la modificarea p7 ' ului lichidului de dializ la ieirea din dializor$ n sens linear cresctor n timp$ similar cu creterea linear n timp a concentraiei de bicarbonat din sn!ele pacientului n timpul dializei care se datoreaz substanei tampon din lichidul de dializ %bicarbonatul n cazul dializei cu bicarbonat&. 3in analiza rezultatelor obinute aplicnd metoda propus i evoluia eficacitii dializei %cuantificat prin parametrul FA0G$ fi!.<.>& se constat o similitudine n variaia celor doi parametrii %FA0G i p7e&$ deci metoda propus poate fi utilizat pentru cuantificarea eficacitii procesului de dializ. (etoda propus$ de monitorizare continu a p7'ului lichidului de dializ la ieirea din dializor$ poate oferi informaii indirecte despre echilibrul acido'bazic al or!anismului %p7'ul san!uin& n sensul c n cazul nre!istrrii unor valori de p7 L ?$=- la ieirea din dializor e#ist un surplus de ioni de 7 D %bicarbonat& n sn!e %datorat fie renlocuirii e#cesive a acestuia n timpul dializei fie unui surplus natural !enerat de or!anism care nu poate fi eliminat din cauza deficienei renale& care$ n cazul persistenei n timp$ poate conduce la alcaloz i implicit la tulburri n asi!urarea homeostazei. A. Studiu) +osi4i)it*-ii de ada+tare )a di6erite ti+uri de a+arate de dia)i'* 3in specificul metodei i din efectuarea e#perimentrilor %pe diferite tipuri de aparate& rezult adaptabilitatea acestuia la orice tip de aparat de dializ$ prin montarea n circuitul lichidului de dializ$ la intrarea i la ieirea din dializor a dou sonde de p7 %identice din punct de vedere al caracteristicilor metrolo!ice&. E. Identi6i(area +un(te)or (riti(e din )an-u) dia)i'ei Principalele elemente care concur la buna desfurare a procesului de dializ %care compun Blanul dializeiC& sunt4 apa potabil$ lichidele concentrate pentru dializ$ lichidul de dializ$ aparatul de dializ$ consumabilele %circuit san!uin$ dializor$ medicamente& i nu n ultimul rnd pacientul. Pentru asi!urarea unui tratament prin dializ de calitate$ ceea ce implic o epurare san!uin eficient$ lipsa riscurilor de accidente vasculare sau de alt natur respectiv de infecie$ securitatea pacientului$ este necesar suprave!herea permanent a ntre!ului proces de dializ prin controale de calitate %JC& periodice n diverse puncte ale lanului dializei. 2n cele ce urmeaz se vor identifica punctele de control n lanul dializei n vederea asi!urrii calitii tratamentului i a securitii pacientului$ concomitent cu identificarea parametrilor tehnici ce trebuie controlai n diferitele puncte de control. Schematic lanul de dializ$ cu elementele sale componente i punctele de control identificate %JC. O .,& este prezentat n fi!. -... ,ontrolul de calitate "n procesul de tratare a apei potabile (-,.) implic controlul parametrilor tehnici sintetizai n Aab. -..$ n care se indic de asemenea periodicitatea %recomandat& a controlului i personalul responsabil cu efectuarea controlului de calitate. Ta4. E.1 Contro) de (a)itate Fn +ro(esu) de tratare a a+ei =GC1? Parametru te7ni( Instrument de de (ontro)at m*surare =(ontro)? 3ebit 3ebitmetru Presiune (anometru Conductivitate Conductivimetru Aemperatur Aermometru *ivel 3etector de nivel Reziduuri de dezinfectani Reactiv chimic Reziduuri de ioni de Ca i (! 3etector optico'chimic %duritatea apei& %Aestomat&

evista de Po)iti(a Stiintei si S(ientometrie ' *umar Special +,,- ' ISS*' .-/+'.+./

.=0+.

&ersonal' Te-nicieni de dializ Periodicitate4 .otidian respecti/ d0p &iecare inter/en1ie te-nic 2i dezin&ec1ie
Pe ln! parametri tehnici indicai n Aab. -.. n procesul de tratare a apei trebuie s se realizeze i un control bacteriolo!ic al apei pentru dializ.

evista de Po)iti(a Stiintei si S(ientometrie ' *umar Special +,,- ' ISS*' .-/+'.+./

.-0+.

1i!. -.. Punctele de control de calitate %JC& n lanul dializei Parametri de controlat n cadrul analizelor de laborator n procesul de tratare a apei sunt sintetizai n Aab. -.+.

evista de Po)iti(a Stiintei si S(ientometrie ' *umar Special +,,- ' ISS*' .-/+'.+./

.>0+.

Ta4. E., Contro) de (a)itate Fn +ro(esu) de tratare a a+ei =GC1? Ana)i'e de )a4orator "nalize bacteriolo!ice "nalize endoto#inice ' !ermeni totali %K ., !ermeni0ml& ' endoto#ine %K ,$+- II0ml& ' coliforme %,& ' streptococi %,& Persona): Aehnicieni de dializ ' prelevare eantion$ personal de laborator$ farmacist %biolo!& ' analize Periodi(itate Sptmnal respectiv dup fiecare 6unar respectiv dup fiecare intervenie intervenie tehnic i dezinfecie tehnic i dezinfecie ,ontrolul de calitate "n procesul de dezinfecie (-, /) a sistemului de tratare a apei i al aparatelor de dializ urmrete realizarea unei dezinfectri corespunztoare i verificarea lipsei de reziduuri de dezinfectani %dup splarea circuitelor& hidraulice ale sistemului de tratare a apei i a aparatelor de dializ. Aab. -.< sintetizeaz tipul i periodicitatea dezinfeciilor pentru sistemul de tratare a apei i aparatele de dializ. Ta4. E.3 Contro) de (a)itate Fn +ro(esu) de de'in6e(-ie a sta-iei de a+* Hi a) a+arate)or de dia)i'* =GC ,? #e'in6e(-ie 0re(ven-* O4ie(tu) de'in6e(-iei Ti+ de'in6e(-ie 3up fiecare pacient "parat de dializ Chimic %acid peracetic& :ucla de distribuie i aparate Chimic %acid peracetic& i termic Seara i la sfrit de sptmn de dializ %/- SC& n alternan Sistem de pretratare i aparate Chimic %acid peracetic& i termic 6unar de dializ %/- SC& n alternan Sistem de tratare i aparate de Chimic %acid peracetic& i termic Arimestrial dializ %/- SC& n alternan Persona): Staia de tratare a apei4 tehnicieni de dializ "parate de dializ4 asistente 1od de (ontro): cu benzi indicatoare sensibile la a!entul dezinfectant ,ontrolul de calitate al soluiilor concentrate (-, %) se realizeaz de ctre productor$ care verific compoziia chimic a soluiilor livrate. Itilizatorul verific fiele de control ce nsoesc produsul i poate verifica compoziia chimic a cestuia %analize de laborator&. Se verific obli!atoriu de ctre utilizator %asistente$ tehnicieni& inte!ritatea ambala ului$ termenul de valabilitate al produsului i a locului0modului de depozitare. 0n controlul de calitate al aparatului de dializ (-, () se pot distin!e dou subcircuite componente$ circuitul de sn!e %JC -& i cel al lichidului de dializ %JC >&. Pentru buna desfurare a edinelor de dializ este necesar controlul funcionrii elementelor componente al circuitului san!uin %JC -& i ai circuitului lichidului de dializ %JC >& care sunt sintetizai n Aab. -.=. i Aab. -.-. Ta4. E.A Contro) de (a)itate a) e)emente)or (ir(uitu)ui de s@nge =GC E? Cir(uit sanguin Parametri te7ni(i de (ontro)at 1i8)o( de m*surare =(ontro)? Clem arterial$ venoas vizual 3ebitul pompei de sn!e debitmetru 3ebitul pompei de anticoa!ulant debitmetru Presiune arterial$ venoas manometru 3etector de aer sistem de detecie ultrasonic "larme din circuitul san!uin vizual i auditiv Persona): tehnicieni de dializ Periodi(itate: dup fiecare intervenie tehnic

evista de Po)iti(a Stiintei si S(ientometrie ' *umar Special +,,- ' ISS*' .-/+'.+./

.?0+.

Ta4. E.E Contro) de (a)itate a) e)emente)or (ir(uitu)ui )i(7idu)ui de dia)i'* =GC I? Cir(uit )i(7id de dia)i'* Parametri te7ni(i de (ontro)at 1i8)o( de m*surare =(ontro)? 1iltru anti endoto#ine vizual 3ebitul pompelor de concentrat debitmetru 3ebitul pompei lichidului de dializ debitmetru Aemperatura termometru Conductivitatea conductimetru 3etector de sn!e sistem de testare cu filtru rou p7'ul p7'metru Persona): tehnicieni de dializ Periodi(itate: dup fiecare intervenie tehnic Controlul de calitate al aparatului de dializ %JC =& efectuat de ctre tehnicienii de dializ cuprinde pe ln! parametri circuitului san!uin i cel al lichidului de dializ i ali parametri. ; sintez a parametrilor tehnici de controlat pe aparatul de dializ %JC =& este prezentat n Aab. -.>. Ta4. E.I Contro) de (a)itate a) a+aratu)ui de dia)i'* =GC A? A+arat de dia)i'* Parametru de (ontro)at 1od de (ontro) Aensiuni electrice de alimentare Presiuni %sn!e$ lichid de dializ& 3ebitele pompelor de concentrat 3ebitul lichidului de dializ 3ebitul pompei de sn!e 3ebitul pompei de heparin 1uncionarea sistemului de ultrafiltrare Control vizual sau Conductivitatea lichidului de dializ mi loace de msurare p7'ul lichidului de dializ specifice pentru fiecare 3etectorul de aer parametru verificat 3etectorul de sn!e Aemperatura lichidului de dializ 1uncionarea dezinfeciei 1uncionarea sistemului de splare Controlul lipsei reziduurilor de dezinfectani 1uncionarea alarmelor 1uncionarea autotestului Persona): tehnicieni de dializ Periodi(itate: dup fiecare intervenie tehnic Pentru asi!urarea calitii tratamentului i a securitii pacientului este necesar un control permanent n timpul edinei de dializ %JC ?&$ parametri de controlat n aceast etap sunt sintetizai n Aab. -.?. )ficacitatea %calitatea& dializei se poate aprecia prin mai multe metode e#istente %vezi pct. <&$ concomitent cu efectuarea de analize san!uine dup tratament controlnd indicatorii biolo!ici specifici sau utiliznd noi metode de cuantificare a eficacitii procesului de dializ. In criteriu important de apreciere a calitii unui proces l reprezint aciunea acestuia asupra mediului ncon urtor prin substanele secundare produse ca urmare a desfurrii procesului %deeuri&. 2n cazul procesului de dializ BdeeurileC produse sunt lichidul de dializ uzat n care se re!sesc substanele to#ice eliminate din or!anismul pacientului i consumabilele utilizate %dializor$ circuit san!uin$ serin!i$ flacoane medicamentoase&. ,ontrolul eliminrii deeurilor (-, 1) se refer la asi!urarea evacurii corespunztoare la canal a lichidului de dializ uzat$ la colectarea consumabilelor dup utilizare$ depozitarea$ transportul i eliminarea specific a acestora dat fiind caracterul special al acestora %deeuri medicale&. :una desfurare a procesului de dializ este condiionat i de calitatea pieselor de schimb i a consumabilelor utilizate. ,ontrolul de calitate al acestora (-, 2) este asi!urat de ctre productor prin mi loace specifice de control i atestat printr'un certificat de calitate ce nsoete produsul. Itilizatorii

evista de Po)iti(a Stiintei si S(ientometrie ' *umar Special +,,- ' ISS*' .-/+'.+./

./0+.

%tehnicieni$ asistente de dializ& au obli!aia de a verifica e#istena certificatului de calitate pentru produsele utilizate i a inte!ritii ambala elor produselor %ambala ul intact i si!ilat este una din !araniile pstrrii calitii i sterilitii corespunztoare ale produselor& i de a semnala eventualele nere!uli constatate %piese de schimb necorespunztoare$ ambala inadecvat&. Ta4. E.J Contro) de (a)itate Fn tim+u) dia)i'ei =GC J? Kedin-a de dia)i'* Parametru te7ni( Instrument de m*surare de (ontro)at =(ontro)? 1uncionarea aparatului Control vizual$ autotest )fectuarea dezinfeciei '''''''' 6ipsa reziduurilor de dezinfectani indicatori chimici Presiuni %sn!e$ lichid de dializ& manometre Aemperatura lichidului de dializ termometru Aensiunea arterial a pacientului tensiometru p7'ul lichidului de dializ p7'metru 3ebite %sn!e$ lichid de dializ$ debitmetre anticoa!ulant& Sistemul de utrafiltrare debitmetru )ficacitatea dializei N balan$ diascan$ analize Conductivitatea lichidului de dializ conductimetru 6ips de ap sau concentrat detector de nivel Pierderi de sn!e detector optic :ule de aer detector ultrasonic Persona): asistente Periodi(itate: la fiecare edin de dializ In factor deosebit de important$ ceea ce deriv din specificul procesului$ l constituie securitatea electric a utilizatorilor %pacieni$ asistente&$ fapt scos n eviden i n prin lucrarea tiinific publicatT.U. "cest lucru impune verificarea securitii electrice (-, .3) ai aparatelor de dializ de ctre tehnicienii de dializ$ prin utilizarea unei aparaturi de msurare specifice i a unui circuit de msurare corespunztor. In element important n asi!urarea calitii unui proces l constituie trasabilitatea %nre!istrarea& rezultatelor n vederea urmririi evoluiei procesului respectiv. 2n procesul de dializ trasabilitatea se asi!ur cu a utorul unor fie de nre!istrare a parametrilor verificai %tratarea apei&$ prin foile de dializ ntocmite cu ocazia fiecrei edine de dializ. 2n completare la acestea prezenta tez propune utilizarea unor foi de calcul automatizate %realizate n mediul )#cel& cu a utorul crora pot fi obinute date n timp real %imediat dup terminarea edinei de dializ& referitoare la eficacitatea %calitatea& tratamentului %prin calculul automat al parametrului FA0G& i pentru urmrirea n timp a calitii procesului de dializ. Itiliznd foile de calcul propuse devine posibil analiza !lobal ct i individual a rezultatelor i luarea unor eventuale msuri corective %schimbarea tipului de dializor$ modificarea timpului de dializ$ corectarea re!imului alimentar etc.& pentru asi!urarea calitii tratamentului prestat pentru fiecare pacient n parte. 3in cele prezentate rezult comple#itatea procesului de dializ$ calitatea acestuia depinznd de o serie de factori0condiii. 2n cele ce urmeaz se vor sintetiza condiiile pentru realizarea unei dialize optime. E.1. Sinteti'area (ondi-ii)or +entru rea)i'area dia)i'ei o+time 3in cele prezentate n para!rafele anterioare rezult c procesul de dializ este un proces comple#$ buna desfurarea al acestuia depinznd de o serie de factori0condiii. 3e asemenea se remarc faptul c e#ist o strns le!tur ntre durata dializei$ aportul proteic i evoluia clinic %calitatea vieii& a pacienilor. ,ondiiile practice prin realizarea crora se poate obine o dializ optim pentru pacient sunt sintetizate n cele ce urmeaz4 A((es vas(u)ar4 debit san!uin +-, ' <,, ml0min5 Li(7id de dia)i'*4 ' tampon bicarbonat5 ' concentraia sodiului L.+= m)V0l5

evista de Po)iti(a Stiintei si S(ientometrie ' *umar Special +,,- ' ISS*' .-/+'.+./

.@0+.

' debit4 -,, ml0min5 U)tra6i)trare4 control continuu5 #ia)i'or4 ' membran biocompatibil cu permeabilitate ridicat5 ' suprafa efectiv de filtrare L. m+5 utilizare unic5 #o'a de dia)i'*4 FA0G L.$+5 P.R.I L>- M5 #urat* s*+t*m@na)*4 .+ '.- ore de dializ %n trei edine de dializ a cte = O - ore&5 A+ort +rotei(4 .$. O .$+ !0R!0zi5 Criteriile clinice ale dializei adecvate se definesc printr'o stare !eneral bun asi!urnd pacientului o activitate normal. Principalele criterii clinice ale unei dialize adecvate sunt4 stare !eneral i nutriional bun5 presiune arterial normal5 absena anemiei i restaurarea performanelor psihice5 bilan hidric$ electrolitic$ acido'bazic normal5 absena complicaiilor uremice5 via familial i profesional normal. *ecesitatea epurrii san!uine corespunztoare de to#inele uremice cu mas molecular medie implic o durat de dializ sptmnal de minim .+ ore$ rezultnd importana deosebit a duratei edinelor de dializ (4), pe c5t posibil individualizarea acesteia. I. "a)ori6i(area re'u)tate)or Rezultatele obinute ca urmare a derulrii !rantului au fost difuzate dup cum urmeaz4 .. )ndre Ianoi 4 B Concepia unui circuit pentru testarea securitii electrice ale aparatelor de hemodializC' Conferina Internaional de (ecanic 1in i (ecatronic :raov .,'.+ ;ctombrie +,,+. %Ahe Romanian revieW of precision mechanics$ optics X mechatronics$ ISS* .++,'>/<,$ Gol. .' +,a pp.<>?'<?+&. +. Galeria Gcrescu$ )ndre Ianoi 4 B Considerations about the dialEsis process efficencE in the capillarE dialEsersC O Scientific bulletin of the YPolitehnicaC IniversitE of Aimioara Aom =/ %>+&$ 1ascicola .$ +,,<$ ISS* .++='>,??$ pp.=-'=/. <. Ianoi )ndre 4 Y(odern measurement techniVues in the dialEsis processC' Proceedin!s of the Scientific Conference With International Participation YInter'In! +,,<C A!. (ure >'? *oiembrie +,,<$ Gol. I$ IS:*@?<'/,/='/+'+$ pp.<>-'<?,. =. Ianoi )ndre4 CAhe VualitE control importance in the dialEsis processC O Proceedin!s of the - th International Carpathian Control Conference$ 8aRopane$ P;6"*3$ (aE +-'+/$ +,,=$ Gol. I$ IS:* /<' /@??+',,',$ pp. @.@'@+=. -. Ianoi )ndre4 YSimplified uncertaintE estimation method applied to the measurement of the dialEsis liVuid conductivitEC O Proceedin!s of the -th International Carpathian Control Conference$ 8aRopane$ P;6"*3$ (aE +-'+/$ +,,=$ Gol. II$ IS:* /<'/@??+',,',$ pp. .??'./+. >. Ianoi )ndre4 Y(Zthode pour Zvaluation de l[efficacitZ de la dialEseY L " G'a Conferin de In!inerie :iomedical cu participare Internaional$ :ucureti ..'.+ nov. +,,= %lucrare n curs de apariie& ?. Ianoi )ndre$ Galeria Gcrescu4 Y"parate pentru dializ. "specte tehnice i de calitateC' )d. ;rizonturi Iniversitare Aimioara +,,+ %IS:* @?<'/<@.'+>'.&. /. Ianoi )ndre 4 Y"parate pentru dializ. )lemente constructive i metode de msurare specificeC' )d. Politehnica Aimioara +,,< %IS:* @?<'>+-',/?'<&. @. 3an Per u$ )ndre Ianoi$ (arius (atea$ .a.4 Y"parate i Sisteme de (surareC O )d. Politehnica Aimioara +,,= %IS:* @?<'>+-'.@='+$ n curs de editare&. .,. Ianoi )ndre4 YContribuii la studiul aparaturii de dializ n vederea asi!urrii calitii procesului de dializC O Aez de doctorat$ Aimioara +,,=. E. Con()u'ii Hi +ers+e(tive 2n cadrul proiectului de cercetare se identific i se sintetizeaz principalii factori ce influeneaz calitatea procesului de dializ$ prezentndu'se principalele metode de cuantificare a eficacitii dializei.

evista de Po)iti(a Stiintei si S(ientometrie ' *umar Special +,,- ' ISS*' .-/+'.+./

+,0+.

3in analiza critic a acestor metode rezult propunerea unei noi metode indirecte de evaluare a calitii procesului de dializ$ cea a urmririi p7'ului lichidului de dializ la ieirea din dializor$ avnd ca scop asi!urarea calitii procesului de dializ i implicit mbuntirea standardului de via a pacienilor dializai. Proiectul abordeaz trei dintre elementele foarte importante care determin calitatea dializei4 \radul de reechilibrare acido'bazic a pacienilor dializai i implicit calitatea edinei de dializ prin utilizarea metodei propuse de ctre autor prin prezentul !rant respectiv teza de doctorat din domeniu5 "si!urarea securitii electrice a pacienilor prin circuitul de msurare propus pentru msurarea securitii electrice ale aparatelor de hemodializ5 Posibilitatea obinerii unor informaii n timp real despre calitatea procesului de dializ$ utiliznd foile de calcul tabelar realizate n mediul )#cel$ cu a utorul crora devine posibil urmrirea n timp a evoluiei procesului de dializ %trasabilitatea procesului&$ e#istnd posibilitatea aplicrii unor aciuni corective n vederea asi!urrii calitii procesului de dializ i mbuntirea calitii vieii pacienilor tratai prin dializ. Itilitatea$ din punct de vedere medical$ a metodei propuse %urmrirea p7'ului lichidului de dializ la ieirea din dializor& const n faptul c meninerea valorii p7'ului san!uin n limitele normale este fundamental pentru asi!urarea homeostazei %echilibrului dinamic al or!anismului n vederea funcionrii corespunztoare a acestuia&. "cest lucru este realizat prin eliminarea surplusului de ioni de 7D %a cror prezen'activitate determin p7'ul san!uin& de ctre sistemul renal. 2n cazul pacienilor cu afeciuni renale intervine o deficien n re!larea p7'ului san!uin$ motiv pentru care devine necesar monitorizarea permanent a evoluiei p7'ului san!uin pentru prevenirea fenomenelor de alcaloz sau acidoz metabolic$ care dac persist n timp pot conduce la tulburri n buna funcionare a or!anismului. 3epistarea n timp a fenomenelor de alcaloz sau acidoz metabolic devine posibil$ n mod indirect$ prin intermediul metodei propuse n proiectul de cercetare$ cea de urmrire n timpul edinelor de dializ a p7'ului lichidului de dializ la ieirea din dializor. Ca i perspectiv de continuare a cercetrilor efectuate se are n vedere$ prin !rantul C*CSIS aprobat pe anul +,,-$ studiul posibilitii de achiziionare automat a datelor n timpul edinelor de dializ pentru a facilita interpretarea acestora.

evista de Po)iti(a Stiintei si S(ientometrie ' *umar Special +,,- ' ISS*' .-/+'.+./

+.0+.