MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool

Protocol clinic naional

PCN- 20

Chiinu 2013
1

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 26 iunie 2013 proces verbal nr. 2 Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.932 din 03.09.2013 Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool

Elaborat de colectivul de autori Dr. Mihail Oprea Dr. Tudor Vasiliev Dr. Anatol Marandici Dr. Mircea Revenco Director general IMSP Dispensarul Republican de Narcologie Vicedirector medical, programe, coordonare i reabilitare psihosocial IMSP Dispensarul Republican de Narcologie Vicedirector medical, programe i dezvoltare IMSP Dispensarul Republican de Narcologie Doctor habilitat n medicin, profesor universitar Catedr Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical al USMF Nicolae Testemianu ef secie dispensar IMSP Dispensarul Republican de Narcologie ef Centrul de Reabilitare a persoanelor care sufer de narcomanie IMSP Dispensarul Republican de Narcologie Medic psihiatru-narcolog IMSP Dispensarul Republican de Narcologie ef secie nr.1 IMSP Dispensarul Republican de Narcologie ef secie nr.2 IMSP Dispensarul Republican de Narcologie ef secie nr.3 IMSP Dispensarul Republican de Narcologie ef secie nr.4 IMSP Dispensarul Republican de Narcologie Medic psihiatru-narcolog Asistenta principal a IMSP Dispensarul Republican de Narcologie

Dr. Petru Oprea Dr. Aliona Ovcearenco Dr. Ghenadie Zaporojan Dr. Serghei Cuzneov Dr. Igor Zaborot Dr. Alexandru Marandici Dr. Serghei Tutunaru Dr. Eudochia Paciu Olga Beleaga

Recenzeni oficiali: Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Iurie Osoianu Alexandru Coman Maria Cumpn

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ............................................................................... 4 PREFA ............................................................................................................................................ 4 A. PARTEA INTRODUCTIV ......................................................................................................... 4 A.1 Diagnosticul .................................................................................................................................... 4 A.2 Codul bolii (CIM 10) ...................................................................................................................... 4 A.3 Utilizatorii ....................................................................................................................................... 4 A.4 Scopurile protocolului ..................................................................................................................... 5 A.5 Data elaborrii protocolului ............................................................................................................ 5 A.6. Data revizuirii................................................................................................................................. 5 A.7 Data revizuirii.................................................................................................................................. 5 A.8 Data urmtoarei revizuiri ................................................................................................................ 5 A.9 Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la revizuirea protocolului ............................................................................................................................................ 5 A.10 Definiiile folosite n document .................................................................................................... 6 A.11 Informaia epidemiologic ............................................................................................................ 6
B. PARTEA GENERAL .................................................................................................................................. 8

B.1 Nivelul instituiilor de asisten medical primar .......................................................................... 8 B.2 Nivelul consultativ specializat (medic psihiatru-narcolog) ............................................................. 9 B.3 Nivelul de staionar ........................................................................................................................ 10 C.1 ALGORITMII DE CONDUIT ................................................................................................ 12 C.1.1 Algoritmul general de conduit a pacientului cu dependen de alcool ..................................... 12 C.1.2 Algoritmul de intervenii n funcie de gradul dependenei de alcool ........................................ 13 C.1.3 Algoritmul terapiei medicamentoase n alcoolism cronic .......................................................... 13 C.2 DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR ............................... 14 C.2.1 Clasificarea alcoolismului .......................................................................................................... 14 C.2.2 Screening-ul dependenei fa de alcool ..................................................................................... 15 C.2.3 Conduita pacientului ................................................................................................................... 15 C.2.3.1 Anamneza ................................................................................................................................ 16 C.2.3.2 Examenul clinic ....................................................................................................................... 16 C.2.3.3 Investigaii paraclinice ............................................................................................................ 18 C.2.3.4 Diagnosticul diferenial ........................................................................................................... 18 C.2.3.5 Criteriile de spitalizare ............................................................................................................ 19 C.2.3.6 Tratamentul alcoolismului ...................................................................................................... 20 C.2.3.6.1 Modificri ale stilului de via ............................................................................................. 20 3

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

C.2.3.6.2 Tratamentul staionar n dependen de manifestarea sindromului acut de sevraj ............. 21 C.2.3.6.3 Remediile specific administrate n tratamentul complex al dependenei fa de alcool ...... 23 C.2.3.6.4 Tratamentul psihoterapeutic i reabilitarea psihosocial.................................................... 24 C.2.3.7 Supravegherea pacienilor cu alcoolism cronic ...................................................................... 25 C.2.4 Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) ........................................................................ 25 C.2.5 Strile de urgen ........................................................................................................................ 26 D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU NDEPLINIREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ....................................................................................... 27 D.1 Instituiile de asisten medical primar ...................................................................................... 27 D.3 Seciile de narcologie ale spitalelor raionale. Spitale narcologice republicane ............................ 28 D.2 Instituiile consultativ-diagnostice ................................................................................................ 27

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ............... 29 ANEXE ................................................................................................................................................ 32 Anexa 1. Test AUDIT .......................................................................................................................... 33 BIBLIOGRAFIE ................................................................................................................................ 36 Anexa 2. Chidul pacientului cu dependen fa de alcool .................................................................. 34

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT AMP CIM 10 IMSP USMF Asisten medical primar Clasificarea Internaional a Maladiilor 10 Instituia medico-sanitar public Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

PREFA Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii din Republica Moldova (MS RM), constituit din reprezentanii IMSP Dispensarul Republican de Narcologie, catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical al USMF Nicolae Testemieanu. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind alcoolismul cronic la persoanele adulte i poate servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, reieind din posibilit ile reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional. A. PARTEA INTRODUCTIV A.1 Diagnosticul: Alcoolism cronic Exemple de diagnostic clinic: 1. Alcoolism cronic gradul I, evoluie latent , consum sistematic. Sindrom de sevraj acut cu dereglri somato-vegetative. 2. Alcoolism cronic gradul II, evoluie medie, consum sistematic. Sindrom de sevraj acut cu dereglri somato-vegetative i neurologice. Component convulsiv. 3. Alcoolism cronic gradul III, evoluie avansat: Dipsomanie. Sindrom de sevraj acut cu dereglri psihoorganice. Delirium. A.2 Codul bolii (CIM 10) F10.0 F10.9, Z72.1 A.3 Utilizatorii: medici de familie; centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); seciile consultative raionale i municipale (medici psihiatri-narcologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, medici specialiti); IMSP, Dispensarul Republican de Narcologie (medici psihiatri-narcologi); seciile de narcologie raionale (medici psihiatri-narcologi); spitalele de narcologie republicane (medici psihiatri-narcologi); Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

A.4 Scopurile protocolului: 1. A spori msurile profilactice n domeniul prevenirii dependenei fa de alcool la persoanele cu risc sporit pentru aceasta. 2. A spori depistarea persoanelor dependente n stadiile precoce ale alcoolismului (gradul I, prealcoolic). 3. A spori proporia pacienilor care au beneficiat de asistena medical spitaliceasc privind tratamentul dependenei fa de alcool. 4. A spori proporia pacienilor care au beneficiat de tratament antirecidivant n condiii de ambulator privind dependena fa de alcool. 5. A spori numrul pacienilor cuprini n reabilitarea psihosocial privind schimbarea comportamentului fa de alcool, crearea motivaiei negative fa de alcool i recuperarea relaiilor interpersonale, familiale i profesionale. 6. A spori eficacitatea tratamentului pacienilor cu dependen alcoolic. A.5 Data elaborrii protocolului: iunie 2008 A.6 Data revizuirii: august 2015 A.7 Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la revizuirea protocolului: Numele Dr. Mihail Oprea Dr. Tudor Vasiliev Dr. Anatol Marandici Dr. Mircea Revenco Funcia Director general IMSP Dispensarul Republican de Narcologie Vicedirector medical, programe, coordonare i reabilitare psihosocial IMSP Dispensarul Republican de Narcologie Vicedirector medical, programe i dezvoltare IMSP Dispensarul Republican de Narcologie Doctor habilitat n medicin, profesor universitar Catedr Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical al USMF Nicolae Testemianu ef secie dispensar IMSP Dispensarul Republican de Narcologie ef Centrul de Reabilitare a persoanelor care sufer de narcomanie IMSP Dispensarul Republican de Narcologie Medic psihiatru-narcolog IMSP Dispensarul Republican de Narcologie ef secie nr.1 IMSP Dispensarul Republican de Narcologie ef secie nr.2 IMSP Dispensarul Republican de Narcologie ef secie nr.3 IMSP Dispensarul Republican de Narcologie ef secie nr.4 IMSP Dispensarul Republican de Narcologie Medic psihiatru-narcolog Asistenta principal a IMSP Dispensarul Republican de Narcologie

Dr. Petru Oprea Dr. Aliona Ovcearenco Dr. Ghenadie Zaporojan Dr. Serghei Cuzneov Dr. Igor Zaborot Dr. Alexandru Marandici Dr. Serghei Tutunaru Dr. Eudochia Paciu Olga Beleaga

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:

Denumirea/instituia Societatea Psihiatrilor si Narcologilor din RM Numele i semntura

Asociaia medicilor de familie Agenia Medicamentului Consiliul de experi al MS Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate A.8 Definiiile folosite n document Alcoolismul este o maladie progredient determinat de atracia patologic pentru buturile spirtoase (dependena psihic i fizic ) cu formarea unei strii disfuncionale i a sindromului de sevraj (abstinen) la ntreruperea consumului de alcool, iar n cazurile de lung durat cu dezvoltarea tulburrilor somato-neurologice i dereglrilor psihice ale personalitii [5]. Delirium tremens - dezvoltarea brusc a strii psihotice cu halucinaii vizuale abundente, dezorientare temporo-spaial, agitaie psihomotorie, cu durat de la 2 pn la 5zile cu pstrarea n memorie a retririlor suportate la ieirea din psihoz [4,12]. Gelozia obsesiva a alcoolicului este obsesia adesea incorigibil, c partenera "merge" cu altul. Se manifest de regul zgomotos si cu un vocabular ordinar. Originea se gsete in relaia tensionata a cuplului, datorat tocmai consumului de alcool, precum i in atitudinea evident de refuz din partea partenerei. Se adaug problema impotenei, sentimentele de vinovie din cauza abuzului de alcool, sentimentul de umilire i, nu in ultimul rnd, frica de a-i pierde partenerul de via [4,12]. Halucinoza alcoolic - se aud voci vorbind ntre ele, precum si voci comentatoare care judec persoana consumatoare. Halucinaiile complexe de situaii includ scene de urmrire i asediu i se asociaz cu anxietate maxim [13,14]. Recomandat - nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual. Starea de ebrietate grav sau sever, intoxicaie acut o stare grav survenit n urma consumului de alcool i/sau de alte substane ce provoac ebrietate i care are drept urmare dereglarea psiho-funcional a organismului, confuzie mental, diminuarea brusc a funciilor psihice, tulburri ale sistemului cardiovascular, respirator, neurologic [2,11]. Encefalopatia Wernicke este o inflamaie acut a creierului ce poate pune viaa n pericol (include somnolen, paralizia globilor oculari i ataxia, tulburarea coordonrii micrilor). Sindromul Korsakov - tulburri grave ale memoriei, pacientul confabuleaz mult. 7

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

A.9 Informaia epidemiologic O problem alarmant pentru sntatea public o prezint consumul abuziv de alcool. Consecinele negative cauzate de el nu se limiteaz numai cu problema alcoolismului, dar i favorizeaz rspndirea maladiilor cardio-vasculare, neoplazmatice, gastro-duodenale, genetice i dereglrile mintale. Problemele medicale i sociale care sunt cauzate de abuzul buturilor spirtoase se gsesc ntr-o corelaie direct cu frecvena i cantitatea consumului acestora. Povara consecinelor consumului o poart n mare msur aa sisteme statale ca ocrotirea sntii, asistena social, ordinea public i circulaia rutier. Dup datele OMS, pn la 10% din mortalitatea general a populaiei de la 16 pn la 74 de ani este condiionat de alcool. Mai mult de o treime din accidente se ntmpl n stare de ebrietate la volan. Abuzul alcoolului este cauza ruinrii familiilor, agresivitii i criminalit ii. Un studiu efectuat recent de ctre experii OMS evideniaz alcoolul ca factorul nociv numrul 1 pentru sntatea populaiei din Republica Moldova. Este cunoscut faptul c viticultura i vinificaia alctuiesc o parte considerabil a procesului de producie i a venitului naional care este acumulat de la exportul buturilor spirtoase. Cererea i oferta pe piaa intern se cere a fi echilibrat . Msurile ntreprinse ntru majorarea veniturilor de la realizarea buturilor spirtoase, i minimizarea consecinelor negative cauzate de abuzul nociv, impun realizarea principiilor de baz n politica fa de alcool cu introducerea sistemului optimal la formarea preurilor, accizelor i impozitelor, interzicerea publicit ii buturilor spirtoase, anumite limit ri cum ar fi cele vrstnice de pn la 18 ani ntru interzicerea consumului buturilor spirtoase sau interzicerea realizrii buturilor spirtoase n preajma instituiilor de nvmnt, de-a lungul traseelor i n cadrul staiilor de alimentare auto. Alcoolul este un produs specific, ce provoac dependen. Cu ct mai devreme este iniiat procesul consumului de alcool, cu att mai devreme apare dependena fa de el nsoit de dereglri psihice, neurologice i somatice. Specialitii denot faptul c vrsta medie a iniierii consumului de alcool este n micorare continu i constituie la moment 13-14 ani. n mare msura aceste momente sunt condiionate de publicitatea alcoolului, mai ales a berii, care creeaz o impresie fals c alcoolul este o norm zilnic a vieii. Adesea publicitatea este indirect sau ascuns, mai ales cea ce ine de buturile alcoolice slabe. Din a a considerente se cere definitivarea noiunii de butur alcoolic, care din punct de vedere medical i alimentar se consider cea ce conine 1% i mai mult de ''alcool pur'', deoarece consumul zilnic a 2-3 sticle de bere, ce se consider pentru tineret o norm, depete de 3-4 ori cantitatea limit de alcool ce nu aduce prejudiciu sntii individului. Potrivit datelor statistice, ctre 01.04.2013 pe teritoriul Republicii Moldova sub supravegherea medical la medicul narcolog se afla 46.618 persoane bolnavi de alcoolism cronic, dintre care 7.012 femei. Totodat din ei ctre 01.04.2013 pe teritoriul mun. Chiinu sub supravegherea medical la medicul narcolog se afl 9.303 persoane bolnavi de alcoolism cronic, din ei 1.020 femei. Prevalena prin alcoolism i prin psihoze alcoolice n anul 2012 a constituit 1317,2 n comparaie cu 1308,1 n anul 2011. Incidena alcoolismului i psihozelor alcoolice constituie n anul 2012 - 91,4 fa de 96,5 n anul 2011. Majoritatea psihozelor se depisteaz tardiv cu afeciuni somatoneurologice grave. n mai 2010 la cea de-a 63-a sesiune a Asambleei Mondiale a Sntii a fost adoptat Strategia Global de reducere a consumului nociv de alcool. n rezoluia WHA63.13 se propune colaborarea ntre statele membre i oferirea suportului ntru implementarea strategiei globale de reducere a consumului nociv de alcool, precum i fortificarea msurilor naionale ce in de dauna ce o aduce alcoolul sntii publice. Un rol aparte revine sistemului naional de sntate public care trebuie s asigure un spectru larg de tratament a persoanelor dependente de alcool. 8

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

B. PARTEA GENERAL Descriere Motivele Paii B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar Schimbarea i respectarea Obligatoriu: stilului de via sntos este Recomandri cu privire la benefic pentru sntatea modificarea stilului de via public i micoreaz riscul de excluderea consumului de mbolnviri prin maladii alcool narcologice i noninfecioase abandonarea fumatului, n caz [2]. c pacientul fumeaz; alimentaie sntoas exerciii fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30 minute (caseta 21) Depistarea precoce a Obligatoriu: persoanelor cu dependen evidenierea grupului de risc alcoolic ne permite iniierea (persoanele cu consum excesiv de tratamentului, profilaxia alcool) recderilor i reabilitarea efectuarea screening-ului psihosocial [2,15]. persoanelor din grupul de risc, conform chestionarului test GAJE (caseta 7) Anamneza narcologic ne permite suspectarea dependenei fa de alcool [13,14]. Medicul specialist va evidenia simptomele i sindroamele dependenei [2,13,14]. Obligatoriu: Anamneza narcologic (caseta 11)

1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar a alcoolismului cronic la persoanele cu consumul abuziv de alcool

2. Screening-ul

3. Diagnostic 3.1. Suspectarea dependenei fa de alcool

3.2. Deciderea necesitii consultului specialistului i/sau spitalizrii

Obligatoriu: Toi pacienii suspeci la dependenei fa de alcool necesit consultaia specialistului narcolog Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 20)

4. Tratamentul 4.1. Modificarea stilului de via

Modificarea stilului de via Obligatoriu: contribuie la ameliorarea Excluderea consumului alcoolului sntii i micorarea riscului Respectarea modului sntos de de mbolnvire i recderilor via, frecventarea cluburilor dup prin alcoolism cronic [8,15]. interese, dezvoltarea performanelor intelectu-ale etc. Supravegherea contribuie la prevenirea recderilor,

5. Supravegherea 5.1. Supravegherea medical cu evaluarea riscului de Supravegherea se va efectua n comun i conform recomandaiilor 9

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

recdere

recuperarea psihosocial i fortificarea sntii [10,14].

medicului specialist narcolog (caseta 30)

B.2. Nivelul consultativ specializat (medic psihiatru-narcolog) Descriere 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar a alcoolismului cronic la persoanele cu consumul abuziv de alcool Motivele Paii

2. Screening-ul

Schimbarea i respectarea Obligatoriu: stilului de via sntos este Recomandri cu privire la benefic pentru sntatea modificarea stilului de via public i micoreaz riscul de excluderea consumului de mbolnviri prin maladii alcool narcologice i noninfecioase abandonarea fumatului, n caz [2]. c pacientul fumeaz; alimentaie sntoas exerciii fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30 minute (caseta 21) Depistarea precoce a Obligatoriu: persoanelor cu dependen evidenierea grupului de risc alcoolic ne permite iniierea (persoanele cu consum excesiv de tratamentului, profilaxia alcool) recderilor i reabilitarea efectuarea screening-ului psihosocial [2,15]. persoanelor din grupul de risc, conform chestionarului test AUDIT (anexa 1) (casetele 7,8) Anamneza narcologic ne permite suspectarea dependenei fa de alcool [13,14]. Obligatoriu: Anamneza narcologic (caseta 11) Examenul clinic (casetele 12-18) Investigaiile paraclinice obligatorii i consultaiile specialitilor(caseta 19) Obligatoriu: Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 20)

3. Diagnostic 3.1. Confirmarea dependenei fa de alcool

3.2. Deciderea necesitii tratamentului n condiii de staionar

Tratamentul sindromului de sevraj acut cu dereglri asteno-vegetative, somatoneurologice, dereglri psihice etc. se efectueaz n condiii de staionar [4,12,13,14].

4. Tratamentul 4.1. Modificarea stilului de via Modificarea stilului de via Obligatoriu: contribuie la ameliorarea Excluderea consumului alcoolului sntii i micorarea riscului Respectarea modului sntos de mbolnvire sau recdere de via, frecventarea cluburilor prin alcoolism cronic [8,15]. dup interese, dezvoltarea 10

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

performanelor intelectu-ale etc. 4.2. Tratamentul medicamentos Volumul tratamentului va contribui la formarea i stabilizarea remisiei i la prentmpinarea recidivilor Obligatoriu: Tratament antirecidivant: Sensibilizarea cu preparate disulferan (tabelul 2) Tratament profilactic Antidepresive; Tranchilizante; Neuroleptice; Nootrope; Vitamine. Recomandat: Psihoterapia raional Psihoterapia sugestiv Psihoterapia cognitiv comportamental (figura 2)

4.3. Tratamentul nemedicamentos

Tratamentul nemedicamentos contribuie la diminuarea dependenei psihice, formarea criticii bolnavului fa de problema lui de sntate, reabilitarea psihosocial, recuperarea i reintegrarea n societate [2,13,14].

5. Supravegherea

Supravegherea contribuie la prevenirea recderilor, recuperarea psihosocial i fortificarea sntii [10,14]. Supravegherea se va efectua n comun cu medicul de familie [7]. B.3. Nivelul de staionar

Reabilitarea psihosocial (caseta 28) Recuperare i adoptare Reabilitarea social i reintegrarea Profilaxia i stabilizarea Reflexoterapia Acupunctura Lazeropunctura Obligatoriu:

Supravegherea pacienilor conform actelor normative (Ordinul MS nr. 20 din 31.01.2003), (caseta 30)

Descriere 1. Spitalizarea

Motivele Tratamentul sindromului de sevraj acut cu dereglri asteno-vegetative, somatoneurologice, dereglri psihice etc. se efectueaz n condiii de staionar [4,12,13,14]. Anamneza narcologic ne permite suspectarea dependenei fa de alcool

Paii Obligatoriu: Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 20)

2. Diagnostic 2.1. Confirmarea dependenei fa de alcool i gradului ei

Obligatoriu: Anamneza narcologic (caseta 11) 11

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

[13,14].

Examenul clinic (casetele 1218) Investigaiile paraclinice obligatorii i consultaiile specialitilor(caseta 19)

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul medicamentos Volumul tratamentului va depinde de manifestrile sindromului acut de sevraj [4,6,13,14]. Tratamentul nemedicamentos contribuie la diminuarea dependenei psihice, formarea criticii bolnavului fa de problema lui de sntate, reabilitarea psihosocial, recuperarea i reintegrarea n societate [2,13,14]. Obligatoriu: Tratamentul complex (casetele 22-26)

3.2.Tratamentul nemedicamentos

Recomandat: Regim de staionar Excluderea consumului alcoolului Tratamentul psihoterapeutic (figura 2, caseta 27, 28) Psihoterapia raional Psihoterapia sugestiv Psihoterapia cognitiv comportamental Reabilitarea psihosocial (caseta 28) Recuperare i adoptare Reabilitarea social i reintegrarea Profilaxia i stabilizarea Reflexoterapia Acupunctura Lazeropunctura Somn electric Electroforez Obligatoriu: Evaluarea criteriilor de externare (caseta 29) Eliberarea extrasului cu: Diagnosticul exact detaliat Rezultatele investigaiilor efectuate Tratamentul efectuat Recomandri explicite pentru pacient Recomandri pentru medicul de familie i medicul specialist psihiatru-narcolog.

4. Externarea

Externarea pacientului se recomand dup cuparea sindromului de abstinen, diminuarea dependenei psihice i formarea unor premize pentru un mod de via sntos [8,13,14].

12

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

13

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

C.1 ALGORITMII DE CONDUIT C. 1.1 Algoritmul general de conduit a pacientului cu dependen de alcool
Screening-ul/identificarea dependenei la pacienii predispui abuzului de alcool Confirmarea dependenei de alcool Evaluarea complet a gradului de dependen Strile de urgen NU

DA

Vezi protocolul Intoxicaii acute, psihoze

Suspectat ca dependen secundar

DA

Consultaia specialistului Examenul suplimentar

Tratamentul medicamentos Modificarea stilului de via Psihoterapia psihocorecie

NU

Complicaiile

DA Dependen adus la remesiune

DA

n afara protocolului dat

NU
Modificarea tratamentului

Dependen adus la remesiune

DA

Recidiv

DA

Supravegherea de lung durat

14

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

C. 1.2. Algoritmul de intervenii n funcie de gradul dependenei de alcool Praguri pentru intervenii

Intoxicaie acut

Alcoolism de gradul I Sindrom de abstinen alcoolic

Alcoolism de gradele II-III Sindrom de abstinen alcoolic

Psihoze

Remisiune

Dac nu sunt, confirmai c dependeni

Dac nu sunt prezente complicaii

Sunt prezente complicaii somatice, neurologice i psihice

Tratai trimestrial

Tratai reevaluai

Evaluarea riscului de recidive lunar

Reevaluai lunar i anual

Reevaluai pe parcursul a 3 ani

C. 1.3 Algoritmul terapiei medicamentoase n alcoolism cronic Pasul I tratamentul medicamentos a strilor acute i subacute aprute n urma intoxicrii cauzate de consumul excesiv de alcool. Pasul II tratamentul medicamentos de recuperare normalizarea funciilor organelor i sistemelor, cuparea dependenei fizice i psihice fa de alcool. Pasul III formare i stabilizarea remisiunii terapie pentru formarea factorilor psihofiziologici spre o remisiune ndelungat i de prentmpinare a recidivei Pasul IV schimbarea comportamentului narcologic i crearea motivaiilor negative fa de consumul de alcool. Recuperarea psihosocial, familial i profesional 15

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

C.2 DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1 Clasificarea alcoolismului [13,14] Caseta 1. Clasificarea alcoolismului conform evoluiei maladiei Latent (mai mult de 8 ani) Medie (de la 5 la 8 ani)
Avansat (pn la 5ani)

Caseta 2. Clasificarea alcoolismului conform gradului maladiei Gradul I (prealcoolic) intermediar 1-2 Gradul II (prodromal) intermediar 2-3
Gradul III (final cronic)

Caseta 3. Clasificarea alcoolismului conform consumului de alcool Consumul excesiv episodic Consumul sistematic cu toleran n cretere Consumul sistematic cu pierderea toleranei la alcool
Dipsomani

Caseta 4. Clasificarea alcoolismului n dependen de consecinele somato-neurologice

Hipertensiune arterial Boli cardiovasculare Boli hepatice Boli nutriionale ale sistemului nervos Neuropatie periferic

Caseta 5. Clasificarea alcoolismului n dependen de consecinele sociale Disfuncionalit i n viaa de familie Retrogradarea profesional nclcri administrative, comportament antisocial Probleme cu aspect economic

16

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

Caseta 6. Clasificarea alcoolismului conform remisiunii Remisiune deplin Durata remisiei: pn la 6 luni pn la 9 luni pn la 12 luni etc.

Remisiune incomplet (cu indicarea epizoadelor de consum al alcoolului pe an, lun, sptmn.

C.2.2 Screening-ul dependenei fa de alcool [2] Caseta 7. Obiectivele screening-ului

Intervenii timpurii privind rata consumului, concentraia i doza. Intervenii privind disfuncionalit ile n viaa de familie i retrogradarea profesional. Intervenii privind dependena fizic i psihic.

Caseta 8. Screening-ul dependenei fa de alcool

Evidenierea grupului de risc prin culegerea anamnezei la toate persoanele care consum alcool, la fiecare vizit de examen profilactic anual. La persoanele depistate cu codependen fa de alcool (grupul de risc) trimestrial se va efectua screening-ul conform chestionarului testul AUDIT (anexa 1) la medicul de familie sau medicul specialist narcolog.

C.2.3. Conduita pacientului Caseta 9. Obiectivele procedurilor de diagnostic Stabilirea nivelurilor dependenei i gradului maladiei Stabilirea tipului de sevraj i consecinelor Evaluarea recidivelor cu identificarea cauzelor

Caseta 10. Procedurile de diagnostic Anamnesticul Examenul clinic Investigaiile de laborator i paraclinice Testrile psihologice

17

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

C.2.3.1 Anamneza Caseta 11. ntrebrile ce trebuie examinate la suspecia dependenei fa de alcool

Ereditatea i anamneza familiei, prezena n familie a bolilor psihice, alcoolismului, traume

n familie, divoruri, partener alcoolic; bolnavului fa de viaa n familie; alcoolului;

Studiile, nsu irea materiei, condiiile spaio-locative i materiale ale familiei, atitudinea Conflictele la serviciu, sanciuni administrative, antecedente penale legate de consumul Vrsta consumului primar al alcoolului, primele cazuri de ebrietate, particularitile strii de
dup beie;

Durata de timp a abuzului de alcool pn la apariia primelor simptoame de dependen. Tratamentul precedent, evaluarea remisiunii; Antecedente personale, boli somatice i neurologice, traume cranio-cerebrale, traume
psihice, tentative de sinucidere.

C.2.3.2 Examenul clinic Examenul clinic trebuie orientat ctre evidenierea simptoamelor i sindroamelor principale ale afeciunilor de profil narcologic, n rezultatul totalizrii datelor anamnezei i examenului somatic, neurologic i psihic. Caseta 12. Sindromul de dependen fa de alcool Dependena fizic i psihic Pierderea controlului Sindromul acut de sevraj Sindromul reactivitii transformate Modificarea personalitii Degradarea personalitii

Caseta 13. Dependena fizic i psihic

Folosirea unei cantiti mai mari sau a unui timp mai ndelungat pentru uzul de alcool Concedii, aniversari, perioada vacanei, planuri de ntlnire cu prietenii etc. Necesitatea de consum n timpul perioadelor de stres la serviciu, probleme familiale, relaionale etc. Reluarea uzului n pofida consecinelor organice sau psihologice adverse Manifestri de preocupare sporit pentru anticiparea consumului de alcool Consumul recurent legate cu probleme legale i situaii primejdioase Continuarea consumului de alcool n pofida problemelor sociale sau interpersonale, abandonarea activitilor sociale, ocupaionale sau recreaionale importante ncercri repetate lipsite de succes de a controla consumul de alcool

18

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

Caseta 14. Pierderea controlului fa de alcool Imposibilitatea de a se limita la o oarecare doz de alcool i ajunge astfel la un grad avansat de ebrietate; Achiziionarea alcoolului n cantiti mai mari indiferent de calitate (buturi contrafcute etc.) cu uz masiv continuu; Protejarea rezervei; Trecerea la uzul buturilor "mai tari"; Consumul pe ascuns la serviciu, n familie.

Caseta 15. Sindromul acut de sevraj Tremor generalizat; Transpiraie profuz; Cefalee, vertijuri; Excitaie psihomotorie, accese convulsive; Grea, vom, hipertensiune arterial, tahicardie; Tulburri de somn, anxietate, predelir. Caseta 16. Sindromul reactivitii transformate

Modificarea toleranei fa de alcool; Modificarea formei de ebrietate; Modificarea consumului de alcool.

Caseta 17. Modificarea personalitii Tipul astenic - este frecvent i se caracterizeaz prin hiperfatigabilitate, irascibilitate, excitabilitate uoar, susceptibilitate, prin epuizare, dispoziie sczut. Tipul isteric - se caracterizeaz prin comportament demonstrativ, teatralism, supraestimarea fizicului, sfidare. Bolnavii isterici sunt mincino i, uuratici, reacioneaz isteric, dureros. Tipul exploziv - se caracterizeaz prin manifestri de emotivitate variabil, explozivitate, furie. Bolnavii sunt egoiti, cinici, cruzi. Tipul apatic - se caracterizeaz prin indolen, lips de iniiativ, reducerea brusc a orizontului de interes. Bolnavii manifest indiferen fa de soarta lor, nu-i programeaz scopuri de perspectiv, manifest pasivitate n procesul muncii. Tipul sinton - se caracterizeaz prin dispoziie ridicat, bucurie de tri, autosatisfacie. Bolnavii sunt sociabili,excesivi de sinceri. Tipul distimic - se caracterizeaz prin labilitate emoional evident, prin alternarea afectelor opuse Tipul schizoid - se caracterizeaz prin caracter retras, inerie i fire posac.

19

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

Caseta 18. Degradarea personalitii

Psihopatiform - se caracterizeaz prin cinism brutal, excitabilitatea nereinut,

agresivitate, lips de tact. Organic-vascular - se caracterizeaz prin euforie cronic,nepsare, generozitate, reducerea brusc a simului. Mixt - se caracterizeaz prin lipsa de spontaneitate, astenie, pasivitate,stimulare redus, lipsa de interese i iniiativ.

C.2.3.3 Investigaii paraclinice Caseta 19. Investigaii paraclinice Investigaii obligatorii Analiza general a sngelui Analiza general a urinei Constantele biochimice: glucoza n serul sanguin proteina total n serul sanguin bilirubina total: direct i indirect Fermenii hepatici: alaninaminotransferaza asparataminotransferaza Reacia de micropicipitaie la sifilis Radiografia organelor cutiei toracice (sau microradiofotografia) Electrocardiograma Consultaia specialitilor: neurolog internist ginecolog (la necesitate) Investigaii recomandate

Ecoencefalografia Electroencefalografia Tomografia computerizat Ionograma (Na; K)

C.2.3.4 Diagnosticul diferenial Tabelul 1. Diagnosticul diferenial al halucinozei alcoolice cu delir i psihozei schizofrenice asociate cu alcoolism Criteriile Anamneza Halucinoza alcoolic cu delir Anamneza alcoolic cu prezena simptomelor i sindroamelor specifice Psihoza la bolnavii cu schizofrenie asociat cu alcoolism Simptomo-complexul alcoolismului fragmentar, neevideniat. La sindromul de sevraj predomin 20

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

componentele psihice asupra celor somato-vegetative, etc. Psihoza Psihoza apare dup 5-7 ani de Psihoza poate aprea pn la formarea consum excesiv de alcool i dependenei fa de alcool formarea dependenei fa de alcool Consumul excesiv de alcool de lung durat pn la apariia psihozei Prezena depresiei n perioada de remisiune nu este specific Halucinaiile auditive, voci ostile, insulte, ameninri etc., sunt ,,alturi,, n limita auditiv (dup perete, u, fereastr etc.) Dereglrile catatonice nu sunt caracteristice Comportamentul pacientului este specific retririlor halucinatorii Snt caracteristice dereglri de personalitate de tip alcoolic cu sindromul psiho-organic Gndirea la general este integral, incoerent Consumul excesiv de scurt durat, pn la 3-5 zile Strile de depresie i subdepresie n faza remisiunii sunt de divers longevitate Halucinaiile auditive sunt localizate n diverse pri ale corpului uman, nu se includ n limita auditiv, sunt separate Dereglrile catatonice sunt prezente Comportamentul pacientului este divers, nu corespund retririle halucinatorii Dereglri de personalitate specifice, deficite Dereglri de gndire specifice

Durata consumului excesiv de alcool Depresiile

Halucinaiile

Dereglrile catatonice Comportamentul pacientului Dereglri de personalitate Gndirea

C.2.3.5 Criteriile de spitalizare Caseta 20. Criterii de spitalizare Starea de ebrietate sever, intoxicaie acut; Sindromul acut de sevraj cu dereglri somato-neurologice; Halucinoza alcoolic acut; Gelozia obsesiv; Delirium cu dereglri psiho-organice.

21

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

C.2.3.6 Tratamentul alcoolismului Figura 1. Conceptul tratamentului CONCEPTUL TRATAMENTULUI

Principiile de baz: binevol complex individual refuz la substane psihoactive

Nivelul de aciune biologic clinic

social

Direciile de aciune 1
2

Metodele i mijloacele de aciune 1 2 Orientate asupra nivelului biologic Orientate spre recuperarea psihologic, crearea motivaiilor negative fa de consumul substanelor psihoactive (farmacoterapeutic, psihoterapie) Orientate spre recuperarea social, familial, profesional (psihoterapie)

Asupra dependenei patologice fa de substanele psihoactive Asupra aciunei toxice a substanelor psihoactive (dereglri somatoneurologice i psihice)

C.2.3.6.1 Modificri ale stilului de via Caseta 21. Modificri ale stilului de via

Excluderea consumului de alcool, un mod de via sntos, dezvoltarea performanelor intelectuale; Creterea aportului de recuperare psihosocial, rencadrarea n serviciu, ameliorare relaiilor interpersonale, familiale; Corecia psihologic cu scopul prevenirii recderilor, terapia cognitiv-comportamental, tratament sensibilizant, crearea motivaiilor negative fa de alcool; Meninerea remisiunii i controlul factorilor de risc.

22

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

C.2.3.6.2 Tratamentul staionar n dependen de manifestarea sindromului acut de sevraj Caseta 22. Tratamentul dereglrilor astenovegetative Durata tratamentului pn la 30 zile Terapia de dezintoxicare - 5-7 zile: perfuzii i/v cu Polividon-400 ml, sau Dextran-400 ml, sau Sol. Glucoz 5%-500 ml. infuzii i/v cu Sol. Unitiol 5% 5 ml, Sol. Natri Tiosulfast 30% 1ml; Sol. Magnesi sulfas 25% 5 ml; Sol. Furosemid 1% 2 ml; (Kaliu asparaginat + Magnesii asparaginat - 175mg+175mg) Asparcam Vitaminoterapia - 15-20 zile: i/m Sol. Acid ascorbinic 10% 5 ml; Sol. Acid nicotic 1% 1 ml; Sol. Cianocobalamin 0,05% 1 ml; Sol. Clorhidrat de piridoxin 5% 1 ml; Sol. Clorhidrat de tiamin 5% 1 ml. Tranchilizante -10-15 zile: Fenazepam 1-2 mg/zi per os; Tofizopam 100-150 mg/zi per os Sensibilizante: Disulfiram (teturam, antalcool) 0,5 mg/zi 15 zile, apoi 0,25 mg/zi 15 zile per os. Tratamentul nemedicamentos: Somn electric 5-7 edine; Laseropunctur, acupunctur 5-10 edine; Psihoterapie individual 5 edine; n grup 5 edine; Psihoterapie familial.

Caseta 23. Tratamentul dereglrilor somato-vegetative i neurologice Durata tratamentului pn la 30 zile

Terapia de dezintoxicare: perfuzii i/v intensive (conform casetei 22) durata 7-10 zile. Vitaminoterapia: (conform casetei 22) doze maximale durata 15- 20 zile Tranchilizante -10-15 zile: Diazepam pn la 20 mg i/v sau i/m; Fenazepam 1-2 mg/zi; Tofizopam 50-100 mg/zi. Nootrope -10-15 zile Piracetam 800-1600 mg/zi sau Sol. Piracetam 20% pn la 40ml infuzii i/v. Psihotrope: Clorpromazin 50-75mg/zi sau Haloperidol 10-15 mg/zi (dup necesitate). Preparate cardio-vasculare, terapia simptomatic (conform indicaiilor medicilor consultani) Sensibilizante (conform casetei 22). Tratament nemedicamentos (conform casetei 22).

23

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

Caseta 24. Tratamentul dereglrilor psihice Halucinoz alcoolic acut Durata tratamentului pn la 30- 40 zile Terapia de dezintoxicare: perfuzii i/v intensive (dozele conform casetei 23) Neuroleptice n combinaie cu sedative Chlorpromazin 25 mg, sau Levomepromazin 25 mg; Haloperidol decanoat 5 mg (dup necesitate doze mici la st ri paranoid i anxietate); Thioridazin 10 mg; Periciazin 10 mg la comportament psihopatiform; Sol.Diazepam 0,5% 2ml; Trihexyfenidyl 2 mg. (dup necesitate) Vitaminoterapia: (dozele conform casetei 23) Nootrope: Piracetam 800-1600 mg/zi; Sol.Piracetam 40ml - 20% - i/v infuzii 10 zile. Terapia simptomatic: Preparate cardio-vasculare, Hepatoprotectore (Hepofil, Fosfolipide etc.) Holinolitice (Alahol, Fenipentol etc.) Sensibilizante (dozele conform casetei 22) Tratament nemedicamentos (conform casetei 22).

Caseta 25. Tratamentul sindromului de abstinen cu component convulsiv Durata tratamentului pn la 30 zile Terapia de dezintoxicare: (dozele conform casetei 22) Preparatele de Magneziu (Kaliu asparaginat + Magnesii asparaginat - 175mg+175mg) Asparcam Preparatele de Kaliu (Kaliu orotat) Preparatele de Calciu (Calciu gluconat) Vitaminoterapia: (dozele conform casetei 23) Tranchilizante - 10-15 zile: Diazepam pn la 20 mg i/v sau i/m; Fenazepam -1-2 mg/zi; Anticonvulsivante (antiepileptice): Carbamazepin 200 mg (doza preparatului individual). Terapia simptomatic: (conform indicaiilor medicilor consultani). Sensibilizante (dozele vezi caseta 22). Tratament nemedicamentos (conform caseta 22).

Caseta 26. Tratamentul dereglrilor psihoorganice. Delirium. Durata tratamentului pn la 35 - 45 zile I etap n condiii de staionar: Terapia de dezintoxicare: (preparatele i dozele conform casetei 23) Preparatele de Magneziu, Kaliu, Calciu (conform casetei 25) Neuroleptice (preparatele i dozele conform casetei 24). 24

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

Vitaminoterapia n doze maximale: (preparatele i dozele conform casetei 23). Terapia simptomatic: Preparate cardio-vasculare, hepatoprotectoare, anticonvulsivante (conform indicaiilor specialitilor).

II etap n condiii de ambulator: Vitaminoterapia de lung durat 2-3 luni: Acid ascorbinic 50 mg Acid folic 1 mg Tocoferol acetat 200 mg Undevit drajeuri Nootrope: Piracetam 800-1600 mg/zi 3-4 luni. Doze mici de tranchilizante: Diazepam 5 mg; Tofizopam 50 mg Tratament simptomatic. Sensibilizante: Disulfiram (teturam, antalcool) individual n dependen de starea psiho-somatic a pacientului. C.2.3.6.3 Remediile specific administrate n tratamentul complex al dependenei fa de alcool Tabelul 2 Remediile specifice n tratamentul alcoolismului Grupa Aversiune Remediile Apomorfina Emetin Fiertura din cimbru Disulferam (teturam, antalcool, tetural) Trihopol (metronidozol) Acid nicotinic Naltrexon (nalorex, antaxon)

Sensibilizare

Blocatorii receptorilor opioizi (sunt administrate n tratamentul dependenei fa de alcool i droguri) Stimulatorii receptorilor presinaptici ai dofaminei (sunt administrai n tratamentul dependenei la alcool i droguri)

Bromcreptin.

C.2.3.6.4 Tratamentul psihoterapeutic i reabilitarea psihosocial Caseta 27. Criteriile iniierii tratamentului psihoterapeutic

Jugularea sindromului acut de sevraj Recuperarea sntii fizice i psihice Stabilirea fonului emotiv Diminuarea dependenei patologice fa de substanele psihoactive

25

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

Figura 2. Modele de tratament psihoterapeutic Metodele tratamentului psihoterapeutic

Individual: Raional Sugestiv hipnoterapia emoional-stresant codificare autorelaxare

n grup: Raional Interpersonal Sugestiv hipnoterapia emoional-stresant

Cognitiv-comportamental

Cognitiv-comportamental

Psihoanaliza i psihosinteza Familial

Reabilitarea etapele 1 2
3

De recuperare i adaptare De reabilitare social i reintegrare De profilaxie i stabilizare

Caseta 28. intele tratamentului psihoterapeutic Msurile direcionate spre reducerea anozognoziei i atraciei patologice; Ameliorarea dereglrilor consumul alcoolului; comportamentale, emo ional-amnestice condiionate de

Restabilirea deprinderilor de comunicare (comunicative), deprinderilor de oportun situaiilor de stres, de presimire a atraciei fa de alcool i a prevenirii recderilor maladiei (recidivelor); 26

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

Formarea responsabilitii pentru comportamentul su i modul sntos de via, de a spune "nu" consumului de alcool, formarea i ntrirea principiilor morale i etice; Stabilirea relaiilor pozitiv sociale, deprinderilor de munc i studii, restabilirea relaiilor n familie, soluionarea corect a relaiilor interpersonale.

Caseta 29. Criteriile de externare Cuparea sindromului de sevraj acut; Ameliorarea st rii fizice i psihice; Recuperarea psihosocial; Recunoaterea de ctre bolnav a problemei sale de sntate.

C.2.3.7 Supravegherea pacienilor cu alcoolism cronic Monitorizarea continu este esenial n atingerea scopurilor terapeutice. n timpul vizitelor se analizeaz i, la necesitate, se modific planurile de tratament, medicaiile i recuperarea psihosocial. Caseta 30. Supravegherea pacienilor cu alcoolism cronic Pacienii revin la consultaia medicului specialist: remisiune pn la 1 an lunar remisiune pn la 1-2 ani trimestrial remisiune pn la 2-3 ani semestrial

Numrul vizitelor la medic i aprecierea nivelului de remisiune depinde de severitatea patologiei la fiecare pacient n parte.
Pacienii cu remisiune 3 ani i mai mult sunt scoi din supravegherea medicului specialist.

C.2.4 Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) Caseta 31. Complicaiile sindromului acut de sevraj Pneumonia acut; Component convulsiv; Halucinoza cronic; Dereglri psiho-organice. Sindromul Korsakov; Polineuropatie; Encefalopatia Wernicke.

C.2.5 Strile de urgen Caseta 32. Strile de urgen Sindrom acut de sevraj cu dereglri somato-vegetative i neurologice; Sindrom acut de sevraj. Halucinoz acut; Sindrom acut de sevraj cu componentul convulsiv; Sindrom acut de sevraj cu dereglri psiho-organice. Delirium.

27

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

D. RESURSE UMANE I MATERIALE PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

NECESARE

PENTRU

NDEPLINIREA

D.1 Instituiile de AMP

Personal: medic de familie asistenta medicului de familie Aparataj, utilaj: tonometru fonendoscop Personal: medic psihiatru-narcolog medic psihoterapeut psiholog medic funcionalist medic imagist medic de laborator medic laborant asistente medicale Aparataj, utilaj: tonometru ciocna neurologic fonendoscop cabinet radiologic electrocardiograf laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului urinei, indicilor biochimici Medicamente: Disulfiram (teturam 25 mg, antalcool 15 mg) Cardiotonice Antihistamine Vitamine grupa B, C, PP Anticonvulsivante

D.2 Instituiile consultativdiagnostice

28

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

D.3 Seciile de narcologie ale spitalelor raionale. Spitalele narcologice republicane.

Personal: medic psihiatru-narcolog medic internist medic neurolog medic psihoterapeut psiholog medic imagist medic de laborator medic funcionalist asistente medicale acces la consultaii calificate: ginecolog, ftiziopulmonolog, dermatovenerolog, chirurg (la necesitate) Aparataj, utilaj: tonometru ciocna neurologic fonendoscop cabinet radiologic electrocardiograf electroencefalograf aparat de ecoencefalografie laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului urinei, indicilor biochimici Medicamente: Neuroleptice Nootrope Tranchilizante Anticonvulsivante Sensibilizante Pentru detoxificare (Dextran - 40, Polividon, etc.) Cardiovasculare Vitamine (grupa B, C, PP).

29

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI No 1. Scopurile protocolului A spori msurile profilactice n domeniul prevenirii dependenei fa de alcool la persoanele cu risc sporit pentru aceasta Msurarea atingerii scopului 1.1. Proporia persoanelor cu risc sporit pentru formarea dependenei fa de alcool, crora pe parcursul unui an, n mod documentat, li s-a oferit informaie (discuii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc n formarea dependenei fa de alcool de ctre medicul de familie i psihiatru-narcolog 1.2. Proporia pacienilor cu dependen alcoolic, crora pe parcursul unui an, n mod documentat, li s-a oferit informaie (discuii, ghidul pacientului etc.), de ctre medicul de familie i psihiatrunarcolog, privind factorii de risc n recderile posibile 2. A spori depistarea persoanelor dependente n stadiile precoce ale alcoolismului (gradul I, prealcoolic) 2.1 Proporia pacienilor depistai cu dependen n stadiile precoce ale alcoolismului (gradul I, prealcoolic) pe parcursul unui an 3.1 Proporia pacienilor care au Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul total al Numrul persoanelor cu risc persoanelor cu risc sporit pentru formarea sporit pentru dependenei fa de formarea dependenei fa de alcool care se afl la supravegherea medicului alcool, crora n mod documentat, li de familie i psihiatrus-a oferit informaie narcolog pe parcursul ultimului an (discuii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc n formarea dependenei fa de alcool de ctre medicul de familie i psihiatrunarcolog pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor Numrul total al pacienilor cu dependen cu dependen alcoolic, crora, de alcoolic care se afl la evidena medicului de ctre medicul de familie i psihiatru- familie i psihiatrunarcolog pe parcursul narcolog, n mod ultimului an documentat, li s-a oferit informaie (discuii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc n recderile posibile, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor Numrul total al pacienilor cu dependen depistai cu alcoolic care se afl la dependen n stadiile precoce ale evidena medicului de familie i psihiatrualcoolismului narcolog pe parcursul (gradul I, ultimului an prealcoolic) pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor Numrul total de pacieni care au beneficiat cu dependen alcoolic 30

3.

A spori proporia pacienilor care au

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

No

Scopurile protocolului beneficiat de asistena medical spitaliceasc privind tratamentul dependenei fa de alcool

Msurarea atingerii scopului beneficiat de asistena medical spitaliceasc privind tratamentul dependenei fa de alcool pe parcursul unui an 4.1 Proporia pacienilor care au beneficiat de tratament antirecidivant n condiii de ambulator privind dependena fa de alcool pe parcursul unui an 5.1 Proporia pacienilor dependeni, cuprini n programe de reabilitarea psihosocial, pe parcursul unui an, privind schimbarea comportamentului fa de alcool, crearea motivaiei negative fa de alcool i recuperarea relaiilor interpersonale, familiale i profesionale

Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor de asistena medical spitaliceasc privind tratamentul dependenei fa de alcool pe parcursul ultimului an X 100 Numrul pacienilor care au beneficiat de tratament antirecidivant n condiii de ambulator privind dependena fa de alcool pe parcursul ultimului an x 100 care se afl la evidena medicului de familie i psihiatru-narcolog pe parcursul ultimului an

A spori proporia pacienilor care au beneficiat de tratament antirecidivant n condiii de ambulator privind dependena alcoolic

Numrul total de pacieni cu dependen alcoolic care se afl la evidena medicului de familie i psihiatru-narcolog pe parcursul ultimului an

5.

A spori numrul pacienilor cuprini n reabilitarea psihosocial privind schimbarea comportamentului fa de alcool, crearea motivaiei negative fa de alcool i recuperarea relaiilor interpersonale, familiale i profesionale

6.

A spori eficacitatea tratamentului pacienilor cu dependen alcoolic

Numrul pacienilor dependeni, cuprini n programe de reabilitarea psihosocial privind schimbarea comportamentului fa de alcool, crearea motivaiei negative fa de alcool i recuperarea relaiilor interpersonale, familiale i profesionale pe parcursul ultimului an x 100 6.1Proporia Numrul pacienilor pacienilor cu cu dependen dependen alcoolic alcoolic aflai n aflai n remisie: (1) remisie: (1) pn la pn la 1 an; (2) de 1 an; (2) de la 1 la 1 pn la 2 ani; pn la 2 ani; (3) de (3) de la 2 pn la 3 la 2 pn la 3 ani; ani; (4) mai mult de (4) mai mult de 3 3 ani. ani pe parcursul Not: Informaia va ultimului an x 100

Numrul total de pacieni cu dependen alcoolic care se afl la evidena medicului de familie i psihiatru-narcolog pe parcursul ultimului an

Numrul total de pacieni cu dependen alcoolic care se afl la evidena medicului de familie i psihiatru-narcolog pe parcursul ultimului an

31

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

No

Scopurile protocolului

Msurarea atingerii scopului fi colectat anual

Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor

ANEXE Anexa 1. Test AUDIT Test AUDIT 1. Ct de des bei butur coninnd alcool? (0) niciodat (1) lunar sau mai rar (2) 2 la 4 ori pe lun (3) 2 la 3 ori pe sptmn (4) 4 sau mai multe ori pe sptmn Cte drink-uri consumai ntr-o zi obinuit, atunci cnd bei? (0) 1sau 2 (1) 3 sau 4 (2) 5 sau 6 (3) 7 sau 9 (4) 10 sau mai mult Ct de des bei 6 sau mai multe drink-uri de alcool ntr-o singur dat? (0) niciodat (1) lunar sau mai rar (2) lunar (3) sptmnal (4) zilnic sau aproape zilnic Ct de des ai constatat n ultimul an c nu putei s v oprii din but odat ce ai nceput? (0) niciodat (1) lunar sau mai rar (2) lunar (3) sptmnal (4) zilnic sau aproape zilnic Ct de des n ultimul an nu ai reuit s facei ceea ce era ateptat s facei din cauza butului? (0) niciodat (1) lunar sau mai rar (2) lunar (3) sptmnal 32

2.

3.

4.

5.

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

(4) zilnic sau aproape zilnic 6. Ct de des n ultimul an ai avut nevoie s bei prima butur de diminea ca s v revenii dup o beie zdravn? (0) niciodat (1) lunar sau mai rar (2) lunar (3) sptmnal (4) zilnic sau aproape zilnic Ct de des n ultimul an ai avut un sentiment de remucare sau de vinovie dup ce ai but? (0) niciodat (1) lunar sau mai rar (2) lunar (3) sptmnal (4) zilnic sau aproape zilnic 7. Ct de des n ultimul an nu ai putut s v amintii ce s-a ntmplat n noaptea trecut din cauza c ai but? (0) niciodat (1) lunar sau mai rar (2) lunar (3) sptmnal (4) zilnic sau aproape zilnic Dvs. sau altcineva a fost rnit ca rezultat al faptului c ai fost but? (0) nu (2) da, dar nu n ultimul an (4) da, n ultimul an O rud, un prietin, un doctor sau o alt persoan a fost ngrijorat de butul Dvoastr sau v-a sftuit s-l reducei? (0) nu (2) da, dar nu n ultimul an (4) da, n ultimul an

8.

9.

Not: Drink-unitate internaional standard de consum. Este echivalent cu: o sticl de bere 330 ml; un pahar de vin 200 ml sau 40 ml de butur spirtoas de 40. 2. Dac testul AUDIT este ,,pozitiv,, ( scor>8) iar semne clinice de alcoolism lipsesc, i se propune subiectului o intervenie scurt la medicul specialist pentru un diagnostic adecvat. 3. Dac sunt prezente i semnele clinice de alcoolism subiectul este ndrumat la specialist pentru un diagnostic i tratament adecvat. 1.

33

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

Anexa 2. Ghidul pacientului cu dependen fa de alcool Alcoolism cronic (ghid pentru pacieni) Cuprins: Introducere Asistena medical de care trebuie sa beneficiai Alcoolism cronic Diagnosticarea alcoolismului Tratamentul Recomandri, ntrebri Introducere Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu alcoolism cronic n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor cu alcoolism cronic, dar poate fi util i pentru familiile acestora i pentru cei care doresc sa afle mai multe despre aceast maladie. Ghidul v va ajuta sa nelegei mai bine opiunile de ngrijire si tratament care trebuie sa fie disponibile n Serviciul de Sntate. Nu sunt descrise n detaliu maladia n sine sau analizele si tratamentele necesare pentru aceasta. Aceste aspecte le putei discuta cu cadrele medicale, adic cu medicul de familie sau cu medicul specialist narcolog. n ghid vei gsi unele explicaii i exemple de ntrebri pe care le putei adresa. Sunt prezentate, de asemenea, unele surse suplimentare de informaii i sprijin. Asistena medical de care trebuie sa beneficiai Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s ia n considerare necesitile i preferinele Dvs. personale i avei dreptul sa fii informai pe deplin i sa luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care sa fie relevante pentru starea Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate i nelegere i s v explice simplu i clar ce este alcoolismul cronic i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs. Informaia pe care o primii de la cadrele medicale trebuie sa includ detalii despre posibilele avantaje i riscuri ale tratamentului. Tratamentul i asistena medical de care beneficiai, precum i informaiile pe care le primii despre acestea, trebuie s ia n considerare toate necesit ile religioase, etnice sau culturale pe care le putei avea. Trebuie s se ia n considerare si ali factori suplimentari, cum sunt dizabilitile fizice sau de citire, problemele de vedere sau auz sau dificult ile de citire sau vorbire. Datele ce constituie secret medical sunt confideniale i urmeaz a fi protejate. Alcoolismul este o maladie progredient determinat de atracia patologic pentru buturile spirtoase (dependena psihic i fizic) cu formarea unei st rii disfuncionale i sindromului de abstinen (sau sevraj) la ntreruperea consumului de alcool, iar n cazurile de lung durat cu dezvoltarea tulburrilor somato-neurologice i dereglrilor psihice ale personalitii. Diagnosticul alcoolismului se stabilete n baza manifest rilor bolii cu evidenierea simptomelor i sindroamelor principale a afeciunilor de profil narcologic, n rezultatul totaliz rii datelor anamnezei i examenului somatic, neurologic i psihic. 34

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

Instruire

i echipament

Medicii de familie i specialiti narcologi trebuie sa fie instruii cum s examineze un pacient cu suspecie la dependen alcoolic. Diagnosticarea alcoolismului cronic Medicul de familie va stabili prezena dependenei si va aprecia severitatea ei n baza rezultatelor examenului clinic, rezultatelor testrii conform chestionarului test- AUDIT i analizelor de laborator pe care le va indica obligator tuturor pacienilor. Diagnosticul de alcoolism cronic rmne incert fr o confirmare a medicului specialist narcolog . Dup obinerea rezultatelor testelor si analizelor, medicul specialist trebuie sa discute rezultatul cu Dvs. si sa va comunice modalit ile de tratament. Tratamentul Dac la prima consultaie vi s-a confirmat diagnosticul de alcoolism cronic, medicul evalueaz severitatea bolii i criteriile de spitalizare. Diagnosticul stabilit indic iniierea imediata a tratamentului. Tratamentul medicamentos este acordat n condiii de staionar n dependen de manifestrile clinice ale sindromului acut de sevraj. Tratamentul antirecidivant este efectuat n condiii de ambulator. Tratamentul nemedicamentos Medicul specialist trebuie s discute cu Dvs. privind modificarea stilului de via alimentaia i programul de exerciii fizice pe care le facei. Este necesar sistarea strict a consumului de alcool, acordarea asistenei psihosociale, ameliorarea relaiilor interpersonale, familiale, rencadrarea n serviciu. Unele recomandri pentru perioada sevrajului Oprirea consumului de alcool poate s v fac nervos, ncordat, insomnie, s provoace transpiraii i tremurturi. Pot aprea episoade de vom i diaree. Medicul v va prescrie medicamente care v pot ajuta. Putei s avei o senzaie de sete i s consumai mult ap sau suc de fructe, pn la 3 litri de lichid pe zi. Excludei excesul de cafea sau ceai. Ele conin excitani care v pot tulbura somnul i s v fac nervos. ncercai s evitai stresul i ncordarea. Este important s nu cedai la apariia neateptat a unei pofte pentru alcool. Vorbii cu un prieten, facei sport, relaxai-v, plecai la plimbare, ascultai muzic, facei un du. Lipsa somnului nu v duneaz n comparaie cu reluarea consumului. Nu v nelinitii. Somnul va reveni progresiv la normal. ncercai s v culcai mai trziu. Chiar dac nu v e foame, mncai. O alimentaie echilibrat i la timp v va ajuta. ntrebri despre medicamente utilizate mi putei explica de ce ai ales s-mi prescriei acest tip de medicament? Cum mi va ajuta medicamentul? Care sunt cele mai frecvente efecte secundare ale tratamentului? Exist unele la care ar trebui s atrag atenia? Ce trebuie sa fac dac manifest efecte secundare? (trebuie s-mi sun medicul specialist, s 35

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

merg la secia de urgen a unui spital?) Ct timp va trebui s iau tratamentul? Exist alte opiuni de tratament? Exist vreo brour despre conduita pacientului pe care pot s o primesc? ntrebri despre evidena tratamentului Exist tratamente diferite pe care a putea s le ncerc? Este necesar s schimb medicamentul sau doza tratamentului meu curent? Cnd trebuie s m programez la urmtoarea vizit?

36

Protocol clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de alcool, Chiinu, Iunie 2013

BIBLIOGRAFIE 1. Clasificaia Internaional a Maladiilor (CIM) revizia a 10-a a O.M.S, editura medical Bucureti 1993 2. Dan Prelipceanu; Victor Voicu Abuzul i dependena de substane psihoactive Bucureti editura INFO Medica 2004 3. Drepturile i responsabilit ile pacientului. Ghid pentru lucr torii medicali. Ministerul Sntii. Chiinu 2006 4. Mihaela Chiril, Tulburri psihice induse de alcool,, Romedic -2007 ,,Ghid medical 5. Morse, R.M., Flavin, D.K. The definition of alcoholism. J.A.M.A. 268:1012 - 1014, 1992 6. Ordinul Ministerului Sntii i Proteciei Sociale al Republicii Moldova N-235 de la 13.08. 2004 Despre implementarea in practica medical a standardelor medico economice actuale 7. Ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova N- 20 din 31.01.2003 Cu privire la acordarea asistenei medico-sociale bolnavilor de alcoolism cronic, narcomanie sau toxicomanie i realizarea msurilor de control i prevenirea consumului abuziv de alcool, consumului ilicit de droguri i alte substane psihotrope 8. Psihopatologia conduitelor agresive, Chiinu 1994
9. Sntatea Public n Moldova anii 2006, 2007, MS CNPMS, 2007, 2008

10. T.Vasiliev, I.Stoiev, E.Popuoi, Organizarea asistenei narcologice (ndrumar n narcologie) Chi inu 1996 11. T.Vasiliev, Problemele alcoolului i a altor droguri n Republica Moldova, Chi inu 1995 12. V.N. Oprea, Particularitile structurale i dinamice a psihozelor alcoolice (Aspecte clinicocatamnestice), autoreferat tez.de dr.n tiine medicale, USMF Nicolae Testimianu, Chiinu 1994 13. ., ., ., , 1997 14. ., ., , 2000
15. A.., . ., , . 2004

37