ADHD Definiie - tulburare neurobiologic cronica care ncepe n copilrie i care se caracterizeaz prin nivel de: - inatenie [concentrare,

distractibilitate] - hiperactivitate -impulsivitate nepotrivite cu dezvoltarea i care pot s se manifeste n diferite combinaii la scoal, acas i n contexte sociale. Prevalen -cea mai frecvent problem comportamental i de nvare la copii -3%-7% din copiii de vrst colar -raportul biei:fete=4:1 -fetele ar putea fi subdiagnosticate (domina subtipul inatent) -prevalena este similar n diferite culturi -60% dintre copiii cu ADHD manifest simptome i la vrsta adult Etiologie -factori genetici (75% din variaia simptomelor de ADHD n populaia general se datoreaz factorilor genetici, factor de ereditate estimat 0,7 0,8), gena DAT -teoria leziunilor anatomice - dereglri ale circuitelor frontostriatale - disfuncie a circuitelor posterioare ale ateniei -teoria biochimic - dereglare a monoaminelor cerebrale (DA si NA) aciune complex a factorilor genetici i de mediu Diagnostic: DSM-IV Inatenia minimum 6 simptome/ 9 simptome in ultimele 6 luni simptomele sunt prezente la un nivel anormal pentru varsta de dezvoltare Simptomele deficitului de atenie

Are dificulti n organizarea sarcinilor Pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activiti

Este distras cu uurin Este uituc referitor la activitile zilnice Greete din neglijen Are dificulti n meninerea ateniei Nu pare s asculte Nu urmeaz instruciuni Evit/este refractar s se angajeze n sarcini care necesit efort mental susinut

Deficitul de atenie: progresia simptomelor la adult Deficitul de atenie Are dificulti n meninerea ateniei Este distras cu uurin Nu pare s asculte Nu urmeaz instruciuni Are dificulti n organizare Pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activiti Greete din neglijen Evit/este refractar s se angajeze n sarcini care necesit efort mental susinut

Este uituc n activitile zilnice Simptome obinuite la adult

Are dificulti n meninerea ateniei la citit/munca de birou Este distras cu uurin, uituc Nu se poate concentra Nu poate s respecte termene Are dificulti n terminarea sarcinilor sau activitilor

Pierde/rtcete lucruri Diagnostic: DSM-IV Hiperactivitate/ Impulsivitate

Simptomele de hiperactivitate/impulsivitate Hiperactivitate

Se foiete, se rsucete Nu poate s stea aezat Alearg/se car excesiv Nu poate s se joace/s lucreze n linite Pe picior de plecare/ Parc ar avea un motor

Vorbete prea mult Impulsivitate Se grbete s rspund Nu poate s-i atepte rndul i ntrerupe/deranjeaz pe alii (de ex., ntrerupe jocuri sau intervine n conversaia adulilor)

Hiperactivitate/impulsivitate: progresia simptomelor la adult Hiperactivitate Vorbete prea mult Se foiete, se rsucete Nu poate s stea aezat Alearg/se car excesiv Nu poate s se joace/s lucreze n linite

Pe picior de plecare, parc ar avea un motor Impulsivitate Se grbete s rspund Nu-i ateapt rndul

i ntrerupe/deranjeaz pe alii Simptome obinuite la adult Vorbete excesiv de mult Are o nelinite interioar Este copleit

Este activ n mod selectiv Iritabil/se enerveaz repede Schimb dintr-odat locul de munc Conduce prea repede/face accidente Criteriile de diagnostic DSM-IV-TR pentru ADHD

cel puin 6 din cele 9 simptome listate pentru fiecare domeniu sau pentru ambele timp de cel puin 6 luni unele simptome au nceput naintea vrstei de 7 ani dovezi clare de afectare semnificativ clinic a funcionrii sociale, colare/ocupaionale, familiale Criterii de diagnostic DSM-IV vs. ICD-10 Subtipurile clinice ale ADHD - Predominant inatent: Usor distras, dar nu excesiv de hiperactiv sau de impulsiv comportamental - Tipul combinat: Cei mai muli pacieni aparin acestei categorii i manifesta toate cele trei semne clasice ale tulburrii - Primar hiperactiv-impulsiv: Aceti copii sunt extrem de hiperactivi si impulsivi n comportamentul lor, dar nu sunt foarte inateni. Adesea copiii mai mici manifesta aceste caracteristici.

Tablou clinic precolar

nelinite motorie (ntotdeauna pe picior de plecare) agresivitate (isi loveste colegii) imprtie lucrurile curiozitate de nestpnit fr fric se poate lovi pe sine sau pe ceilali nivel sczut de complian intrerupe pe ceilali

cere foarte mult atenie, argumenteaz, pn la a deveni plictisitor DuPaul GJ, et al. J Am Acad Child Adiolesc Psychiatry 2001; 40

colar

distras cu uurin face greeli din neglijen la temele colare rezultate slabe la scoal frecvent chemat la discuii cu dirigintele rspunde nainte ca ntrebrile sa fie ncheiate intrerupe sau deranjeaz ora incredere sczut n sine pierde lucruri agresiv dificulti in a iniia/menine relaii cu ceilali copii nu i ateapt rndul percepia de imaturitate predispus la accidente

adolescent pot avea un sentiment de tensiune interioara, mai degrab dect hiperactivitate incpnai, dezorganizati in activitatea colar, follow up insuficient nu pot lucra independent relaionare dificila inabilitate de amna dificulti specifice de nvare comportamentul este dificil de modificat de recompensa sau pedeapsa angajat in activiti cu risc (viteza, abuz de droguri,sex neprotejat) incapacitatea de a respecta autoritatea

Instrumente de evaluare Scale clinice

Child Behavior Checklist pentru prini, profesori Scalele Connor pentru prini i profesori

Teste neuropsihologice Diagnosticul diferenial Tulburari psihiatrice care pot mima ADHD

Stres Comorbiditati - anxietate/tulburaride dispoziie - tulburri de conduit - ticuri - tulburare de opozitie

Tulburri de dispoziie Tulburri de adaptare Tulburri psihotice Tulburri de anxietate Deficite de nvare si limbaj

Tratament Eficacitate asupra simptomelor principale

hiperactivitate Beneficii suplimentare (integrare familiala si sociala, performanta colar, etc.) Sigurana in administrare faza acuta Sigurana in administrare termen lung Intervenia psihologic nelegerea afeciunii (Psiho-educaie) Cauz medical, recalibrarea SNC Nu se datoreaz educaiei defectuoase Intervenie comportamental Schimbarea clasei

Inatenie Impulsivitate

Modificri comportamentale n familie, la serviciu/coal, activiti recreative Structurarea activitilor, liste, aciuni cu feedback imediat Feedback/Monitorizare Interveniile psihosociale Intervenii pe puncte de performan Instruirea prinilor n tehnici de modificare comportamental

Stimularea comportamentului pozitiv i corectarea celui negativ Stabilirea i urmarea regulilor Fi de raportare zilnic de lucru cu aciunile int de la coal nvarea abilitilor sociale, a tehnicilor de stpnire a anxietii sau furiei Se adreseaz unui comportament specific (de ex. agresivitatea la locul de joac) Stimularea abilitilor de rezolvare a conflictului, tactica axat pe soluii, CBT (terapie cognitiv-comportamental) Performana colar Individual sau pe grupuri, ntlniri pentru rezolvarea temelor etc. Focus pe urmrirea direciilor, ncadrarea n termen i abordarea tehnicilor de nvare Tratament medicamentos Medicaie stimulat: Methylphenidate (Ritalin, Concerta, Medikinet), Dextroamphetamine, Dextroamphetamine Medicatie nonstimulanta: Atomoxetina (Strattera) Bupropion Antipsihotice: Haloperidol, Risperidona Anticonvulsivante: Carbamazepina, Acid valproic i valproat de sodiu Alte medicamente: Clonidina Medicamentele aprobate pentru copii cu vrsta peste 6 ani de ctre Agenia Naional a Medicamentului din Romnia: STRATTERA (atomoxetina), CONCERTA (metilfenidat) i MEDIKINET (metilfenidat).

Pacienii aflai n terapie farmacologic pentru ADHD se monitorizeaz din punct de vedere al greutii i nlimii Dac apar efecte adverse se recomand, n funcie de severitatea acestora: monitorizare, ajustarea dozelor de medicament, schimbarea medicamentului, medicaie simptomatic Terapia farmacologic este indicat ct timp simptomele persist i cauzeaz disfuncionalitate Evolutie