SUPORT TEORETIC CURS 12 Particularitile morfo-structurale ale dinilor permaneni imaturi: implicaii clinice Morfologie Coroana - morfologie ocluzal

retentiv accentueaz retenia plcii bacteriene n special n perioada ct dintele este n erupie i deci este afuncional intensificarea igienei buco-dentare i sigilare - defecte de coalescen a cuspizilor sunt frecvent ntlnite la pluriradiculari grefarea precoce i evoluia mai rapid a proceselor de carie (vezi caria ocluzal) sigilare Camera pulpar - camer pulpar mare i coarne pulpare mai aproape de suprafa se deschide mai uor camera pulpar coafa natural! tehnica e"cavaiilor succesive Rdcinile - rdcini scurte n formare i canale radiculare sunt largi instrumentarea canalelor pretinde o tehnic aparte - pereii radiculari sunt subiri avnd la nceput o direcie divergent spre ape"! apoi paralel i n final convergent tratament mecanic de canal este dificil i vizeaz doar debridarea pulpei de pe pereii radiculari i nu lrgirea canalului care de a este foarte larg# - pereii radiculari subiri constituie surse de iritaie pentru parodoniul apical mbolnvit secreii - pereii meziali i distali ai rdcinii cresc mai repede dect cei vestibulari i orali pe $" se observ doar pereii meziali i distali care sunt mai lungi atenie la instrumentarea canalului s nu se depeasc zona apical spre vestibular%oral - ape"ul deschis este de form ovoidal &up ce rdcina a atins lungimea sa definitiv teaca lui 'ert(ig se dezintegreaz lsnd astfel dentina radicular primar n contact direct cu esutul con unctiv ncon urtor al sacului folicular# )n acest moment ape"ul este nc larg deschis (*-+ mm)# &entina radicular are influen inductoare asupra esutului mezenhimal ncon urtor pe care-l difereniaz cu apariia celulelor nalt specializate, cementoblatii pentru formarea cementului! osteoblatii care vor produce os alveolar! fibroblatii care vor produce ligamentele periodontale# $egiunea apical larg este bine vascularizat i are un potenial celular activ care contribuie n civa ani la creterea treimii apicale a rdcinii i nchiderea ape"ului ape"ogenez (proces fiziologic care presupune e"istena pulpei vii) n cadrul tratamentului endodontic trebuie s fie pstrate resturile pulpare vii# -rin ape"ul larg se produce n cazul parodontitelor apicale contaminarea permanent cu germeni din canal a zonei apicale i invadarea permanent a canalului cu secreii din zona periapical dificultatea reducerii secreiilor prelungete tratamentul medicamentos i amnarea obturaiei de canal# .tructur /# Smalul la erupie n cavitatea bucal este imatur! maturizarea posteruptiv continund nc * ani dup erupie# )n aceast perioad smalul imatur este poros i are o structur mineral deficitar este mai vulnerabil la atacul acid carios#

 tratamentul de remineralizare al smalului cu preparate fluorate locale (geluri! soluii! paste) este foarte eficace n aceast perioad# *# Dentina prezint canaliculi dentinari largi permeabilitate crescut a dentinei pentru germenii microbieni (favorizeaz progresia rapid a cariei spre pulp)! 0a(1')* i pentru monomerii $&0# &entina de reacie (secundar) ncepe s se depun dup atingerea relaiei ocluzale caria ns poate s apar nainte de atingerea planului de ocluzie# +# Cementul 0ementoblastele vor forma cementul primar care acoper dentina pe toat lungimea rdcinii# 0ementul secundar (osteocement) acoper cementul primar n poriunea apical a rdcinii# 0ementul secundar continu s se formeze i dup intrarea n funcie a dintelui avnd rol important la nchiderea orificiului apical 2# Pulpa conine numeroase celule nedifereniate de tip tnr cu potenial de transformare! la nevoie! n celule nalt difereniate ceea i conder o mare putere de aprare# -rocesele patologice pulpare pot depi capacitatea de aprare a pulpei doar dac sunt foarte agresive i ndelungate# -ulpa conine, 0elule nedifereniate numeroase cu mare capacitate de transformare n celule nalt difereniate cu diferite funcii (fibroblati cu talie mare! odontoblati)! dup necesiti (rol n aprare! reparaie-depunere de dentin de reacie sau reparaie etc) autonomie funcional# 3ibrele colagen sunt n numr sczut n raport cu numrul crescut de fibroblati 4ona subodontoblastic 5eill este bogat vascularizat avnd capacitate funcional crescut eliminarea to"inelor i a produilor de degradare se face rapid .ubstan fundamental cu mare grad de hidratare ceea ce e"plic pasa ul rapid al substanelor nutritive i a lichidelor rezultate din procesele inflamatorii pulpare cu pstrarea constant a presiunii intrapulpare mult vreme6 substana fundamental conine molecule nalt polimerizate de tipul mucopolizaharidelor care sunt n cantitate mare (de e"# acidul hialuronic i condroitin sulfuric) 4ona pulpar terminal a rdcinii larg are un grad mare de autonomie funcional care poate asigura dintelui funciile eseniale! chiar n condiiile compromiterii restului pulpei# )n zona periapical e"ist esut embrionar n cantitate mare care poate aciona la un moment dat autonom pstrnd mult vreme vitalitatea pulpei i implicit funciile eseniale pulpare 7# Periapical exist un esut conjunctiv tnr (celule nedifereniate)! autonom care contribuie la edificarea ape"ului! chiar n absena pulpei vii# &iferenierea de celule de diferite origini productoare! la nevoie! de os (osteoblati)! cement (cementoblati)! dentin (odontoblati) sau esut con unctiv (fibroblati) realiznd modelarea zonei apicale fr creterea rdcinii ape"ificare (proces indus terapeutic care presupune apariia unei bariere apicale# 8pe"ificarea se realizeaz n lipsa pulpei vii cu contribuia esutului autonom periapical mena area esutului periapical pe parcursul tratamentului endodontic. Particularitile patolo iei prin carie !i a tratamentului la dinii permaneni imaturi

-atologia prin carie - patologia prin carie la &- tineri nu se aseamn cu cea de la dintele adult datorit structurii din momentul erupiei i a condiiilor de erupie - procesele patologice pulpare sunt cantonate mult timp la nivel coronar datorit puterii mari de aprare a pulpei tinere 9ratamentul - trebuie s e"ploateze la ma"imum capacitatea de aprare a pulpei cu pstrarea vitalitii pulpare6 pstrarea vitalitii pulpare este o garanie a continurii formrii zonei apicale prin ape"ogenez# - selecionarea de metode de tratament ct mai conservatoare pentru pulp (coafa e! pulpotomii) - selecionarea de metode de tratament pulpar vitale - n cazul pierderii vitalitii pulpare trebuie s fie selecionate metode de tratament care s mena eze esutul autonom din poriunea terminal a rdcinii edificare apical "istri#uia le$iunilor de carie la "P tineri se"ul feminin prezint mai multe carii! cel puin n perioada de nceput! dup pubertate se terg diferenele primele carii apar la mandibul n categoria dinilor omologi i apoi la ma"ilar respect caracterul simetric de afectare la dinii vecini apare caria n oglind evoluia n smal se desfoar pe o perioad de timp lung (+-2 ani) ordinea de afectare a &- n dentiia mi"t pn la /* ani este, o cel mai afectat M/ inf i n general M/# -redomin caria ocluzal n anuri i fosete# 0aria suprafeelor netede apro"imale apare mezial datorit contactului cu molarii :: temporari cariai i distal la erupia M* permanent prin stabilirea i strngerea punctelor de contact - la ; ani - *7< din M/ inf# i /*< din M/sup# au carii - la = ani > 7?< din M/ inf# i +?< din M/sup# au carii - mai trziu > ;7< dintre M/ inf# au carii# o incisivii superiori sunt afectai, - n regiunea vestibular apar zone de demineralizare caracteristice cariei incipiente# @le pot aprea precoce nainte de atingerea planului de ocluzie ca urmare a igienei deficitare (: i M/)# - incisivii pot fi afectai i supracingular i apro"imal# o premolarii! M*! M+! 0! incisivii inferiori %orme clinice de carie 3ormele clinice de carie sunt, - afectarea pulpei, simple%complicate - topografie, carii pe suprafeele netede%pe suprafeele accidentate - structura dur interesat, carii doar n smal%n .A& - carii simple necavitare%cavitare - carii active%inactive - carii primare% secundare%recidiva de carie

/# 08$:8 10BC48BD este favorizat de, - relief anfractuos! retentiv care favorizeaz apariia cariei# 3osetele i anurile n E! larg deschise i puin adnci nu favorizeaz caria# Fanurile n :! omega! pictur! amfor! nguste i adnci favorizeaz caria prin faptul c nu pot fi curate artificial sau autocurate# - dac anul este mai adnc atunci aici grosimea smalului pn la onciunea smal-dentin este mai mic fa de alte zone - suprafeele ocluzale au o concentraie de fluor mai mic dect celelalte suprafee caria debuteaz specific prin cte un proces carios pe fiecare pant cuspidian# Beziunea avanseaz de-a lungul prismelor de smal# 3undul anului rmne mineralizat# 0nd cariile comunic ntre ele sub onciunea smal dentin atunci se produce i demineralizarea fundului anului# &e aceea cnd se depisteaz o carie ocluzal anul pare nedemineralizat dar se observ * modificri de tent de o parte i de alta a anului# *# 08$:8 &@ -@ .C-$83@G@B@ H@9@&@ 8-$1I:M8B@ - cariile apro"imale debuteaz la nivelul punctului de contact - papila gingival devine turgescent! tumefiat - coloraia crestei marginale (aspect de smal subminat carie n dentin) - $" bite-(ing (depisteaz carii pro"imale sub punctul de contact care au afectat apro"# J din grosimea smalului) +# 08$:8 &@ 01B@9 - cariile E i 1 apar n /%+ cervical cnd igiena este deficitar# 2# 08$:8 $8M-8H9D (n floare! galopant) &efiniie, este o carie cu tipar neobisnuit! cu evoluie rapid n suprafa i profunzime care afecteaz un numr mare de dini i suprafee dentare6 apare la orice vrst afectnd ambele dentiii @tiologie, la factorii obinuii ai cariei (microorganismele! gazda! dieta cariogen! timpul ct coe"ist cei trei factori anteriori) se adaug modificrile cantitative i calitative ale salivei datorate diferitelor boli generale sau locale care afecteaz glandele salivare# :giena oral este deobicei absent sau incorect -atogenie (vezi i patogenia cariei la &9), - . mutans colonizeaz dinii! se multiplic pe suprafaa dentar i la adpostul plcii bacteriene ncepe s produc acid - . mutans A diet cariogen K producere de acid6 Bactobacilii i actinomicetele prin producia de acid continu procesul iniiat de . mutans# Ba p' de sub 7!7 ncepe demineralizarea superficial a smalului adic caria incipient (pata alb cretoas)# -rocesul este reversibil prin implementarea metodelor de profila"ie primar# - )n lipsa tratamentului procesele de demineralizare depesc procesele de remineralizare i apare stadiul de carie cavitar simpl carie complicat prin afectarea pulpei (pulpite! gangrene) 0linic, - debut pe suprafeele netede la colet i apro"imal (unde placa bacterian este mai groas i deci mai veche) prin pata alb cretoas (culoare alb! smalul este opac! suprafaa smaului este rugoas) - ordinea de afectare a dinilor, (vezi mai sus)

- n scurt timp sunt afectai toi dinii i toate suprafeele inclusiv dinii i suprafeele rezistente la carii (dinii i suprafeele rezistente la carie- incisivii inferiori i suprafeele netede) dinii se transform n resturi radiculare6 cariile conin o bogat cantitate de dentin de aspect umed care reflect evoluia rapid a cariei (carie cu evoluie acut) - simptomatologia este tears la nceput devenind semnificativ pe msur ce caria profund afecteaz pulpa - celulite! adenopatie! abcese! fistule (caria complicat cu gangren i parodontit apical acut) - tulburri funcionale ale aparatului dento-ma"ilar, afectarea masticaiei! fonaiei! fizionomiei! deglutiie - tulburri generale, agitaie! insomnie! inapeten! uneori febr! uneori malnutriie# "ia nosticul cariei simple Principiul de baz: diagnostic i tratament precoce &iagnosticul se pune prin coroborarea datelor rezultate din, - e"amentul subiectiv (anamnez) - e"amenul obiectiv (inspecie! palpare!percuie! teste complementare)# C&RI& I'CIPIE'T( 1) Caria *n smal a. caria incipient a suprafeelor netede 8spect histologic zon superficial care este cel mai puin demineralizat (/-/?<) corpul leziunii reprezint zona cu distrucia cea mai mare a smalului (*7<) zona ntunecat se caracterizeaz prin prezena att a unor zone de demineralizare ct i de remineralizare rezultate din reprecipitarea ionilor dizolvai din zonele cele mai profunde ale leziunii (L<) zona translucid este zona cea mai avansat a leziunii cu o pierdere mineral mic# @"# subiectiv, - nu e"ist dureri @"# obiectiv, inspecie - leziunea este vizibil pe dinte umed dar este mult mai bine vizualizat este pe dinte uscat6 culoare alb cretoas! smalul este opac - leziunile incipiente de pe suprafeele apro"imale se depistez mai greu dect cele de pe suprafeele netede E!1 i necesit o curare i uscare atent a suprafeei pentru a depista o eventual modificare de culoare - separarea lent cu inele de elastomer (pentru /-* zile) este indicat pentru depistarea vizual a cariilor incipiente pro"imale - dac apar condiii favorabile pentru remineralizare (igiena corectat! pierderea punctului de contact) se produce oprirea n evoluie a cariei i culoarea leziunii devine galben-maronie palparea - cu sonda ascuit nu este permis ci doar cu o sond mai rotun it evideniaz lipsa cavitaiei 9este complementare,

transiluminarea evideniaz leziunea $" bite (ing evideniaz leziunile apro"imale doar dac /%* din smal este demineralizat# b. caria incipient a suprafeelor accidentate 8spect clinic aspectul acestei carii difer de cea de pe suprafeele netede datorit modului diferit de debut caria ocluzal ncepe prin dou leziuni separate! pe pereii laterali ai anului sau fosetei6 cnd cariile a ung la M.& cele dou leziuni conflueaz producnd modificri vizibile ale fundului anului @"# subiectiv, - nu e"ist dureri @"# obiectiv, Inspecie, - e"aminare atent pe dinte uscat! curat! bine iluminat - anul apare colorat n maro! brun iar marginea anului n cretos ca urmare a demineralizrii subiacente Palparea, - palparea cu sonda intempestiv poate distruge smalul superficial i inocula germeni n leziune Rx - nu este util n caria incipient deoarece compe"itatea feei accidentate poate masca leziunea incipient &iagnosticul diferenial Tratamentul cariei incipiente /) caria incipient a suprafeelor netede, - aplicarea metodelor de prevenire care favorizeaz sau iniiaz remineralizarea smalului prin precipitarea calciului i fosforului# - zona remineralizat devine pigmentat n maro i este mai rezistent la atacul acid fa de smalul sntos vecin - remineralizarea se realizeaz, spontan - prin corectarea i controlarea periodic a realizrii igienei orale# @fectuarea periodic a indicilor de plac bacterian i de sngerarea gingival i corectarea peria ului i a flossingului dentar (instruirea tehnicii de peria i adoptarea unui ritm optim de peria ) - corectarea dietei cu orientare ctre cea mai puin cariogen (reducerea nivelului alimentar al hidrailor de carbon! evitarea alimentelor lipicioase -caramele! reci sau foarte dure-dropsuri) - prin aport e"tern de ageni remineralizani artificiali (0a! -! 3)! fluorul este cel mai folosit agent remineralizant! el este nglobat i n unele materiale ca 0:.! compomeri! compozit cu 3# 3luorizarea pentru remineralizare, local%general6 acas%domiciliu (vezi profila"ia cu 3 de la caria precoce a copilriei)# prin aport de ageni remineralizani naturali (dinte! os-e" $emodent)

prin creterea flu"ului salivar i creterea p'-ului (e"# gum de mestecat cu "ilitol - nu produce aciditate! stimuleaz flu"ul salivar deci crete -' ul i se favorizeaz astfel remineralizeaz) *) caria incipient a suprafeelor accidentate, - sigilarea simpl cu condiia ca pacientul s nu aib risc mare la carii i ca cel puin * metode de diagnostic s arate c procesul de carie nu a unge n dentin - e"plorarea fisurilor marmorate suspecte de a intra n dentin prin enameloplastie realizarea de sigilri lrgite 08$:8 0C :H9@$@.8$@8 &@H9:H@: Metode de examinare: Metode de examinare clasice, minim inspecia! palparea cu sonda i $" bite-(ing# .e poate completa cu transiluminarea simpl Metode de examinare moderne: inspecia cu magnificaie (lup)! msurarea fluorescenei laser cu NaEo &iagnodent! msurarea conductivitii electrice! transiluminarea digital cu fibre optice! radiografia i transiluminarea digital#videodiagnosticul i metoda evalurii riscului la carie xamenul subiectiv: fr dureri sau cu dureri provocate de ageni fizici i chimici care ncetez odat ncetarea e"citantului xamenul obiectiv: /# inspecia, lumina bun! cmp curat i uscat# .e observ, modificrile de culoare (alb! brun) ale crestei marginale apro"imale relev subminarea smalului caracteristic cariilor pro"imale cavitare care afecteaz e"tensiv dentina n cariile cavitare se poate aprecia cantitatea (mare%mic) a dentinei alterate i calitatea ei (dentin alterat tare de culoare brun sau moale de culoare alb-glbuie) pt a aprecia modul de evoluie a cariei lent sau rapid (vezi caria &9) modificri ale papilei gingivale (vezi caria &9) # *# palparea cu sonda n caria cavitar palparea cu sonda a ut la obiectivarea lipsei de substan (cu sonda /; pt cariile pro"imale situate sub punctul de contact) se evalueaz consistena dentinei alterate moale%tare pt a aprecia tipul evoluiei !. Rx: $" retrocoronare bite-(ing - se observ caria dac demineralizarea depete J din structura smalului6 la e"terior se vede o po ghi de smal integru $" digitale au capacitatea de a modifica i mri imaginea originar fiind mult mai precise n diagnosticul cariei dentare# (3ig de mai os)

Carie e+tins *n dentin ,i$i#il la R+ di ital

"ia nosticul diferenial al cariei simple (vezi tabelul de mai os) /# 'ipoplazia%hipomineralizare de smal de cauz local (infecie%traumatisme) 2- 3luoroza dentar uoar
"ia nosticul diferenial *ntre fluoro$a u!oar . opacitile necau$ate de fluor . caria incipient
/ipopla$ia.0ipominerali$area 1opaciti de smal de alt cau$ dec2t Caracteristica %luoro$a u!oar fluoro$a sau caria) Caria incipient 4ona afectat &e obicei apare pe sau lng vrful &e obicei apar de la marginea incizal i )n apropierea marginii cuspizilor sau muchiei incizale# vrful cuspizilor pn spre centrul gingivale suprafeelor netede dar pot afecta i toat suprafaa coroanei# 3orma leziunii - sub form de linii ca cele desenate cu 3recvent rotund-ovalare 8spect alungit de-a lungul creionul care urmeaz tiparul de cretere coletului al smalului! - form neregulat# &emarcaia leziunii 0oloraia se pierde imperceptibil n &emarcaie net fa de smalul &emarcaie relativ net smalul normal ncon urtor# ncon urtor sntos# 0uloarea - culoare alb-ca hrtia# Marginile &e obicei e"ist pigmentaii la momentul 8lb! cretos! opac incizale i vrfurile cuspizilor au aspect erupiei (de la crem-glbui la maroniu)# &ac apare remineralizarea OngheatP# culoarea devine galben - la erupie nu se observ pigmentaii maronie &inii afectai -mai frecvent la dinii care se calcific - poate fi afectat orice dinte 1rice dinte acoperit de plac mai ncet (caninii! premolarii! molarii * - apar frecvent pe faa vestibular a bacterian i +)# incisivilor mandibulari 3recvent pe feele vestibulare - rar pe incisivii mandibulari# &e obicei - de obicei sunt afectai /-+ dini dar pot ale oricror dini se vede pe L-Q dini omologi# aprea i doar pe un dinte - e"trem de rar apare pe dinii temporari# - apare destul de frecvent i pe dinii temporari# 'ipoplazia Hu apare n fluoroza uoar# .uprafaa &e la absent la grav# .uprafaa Bips de substan cauzat de smalului este lucioas i neted# smalului poate aprea demineralizat! evoluia cariei rugoas la palpare# .uprafaa smalului este rugoas n cariile active i neted n cele inactive &etectare - de obicei nu este vizibil la lumin - se observ uor la lumin puternic care .e detectez vizual i prin puternic cade perpendicular pe suprafaa dintelui palpare cu sonda dup - mai uor poate fi detectat de lumina curarea i uscarea dintelui care cade tangenial la suprafaa dintelui $ussell 8B# 9he differential diagnosis of fluoride and nonfluoride enamel opacities# M -ublic 'ealth &ent /=L/6*/,/2+-L! adaptat#

TR&T&3E'TU4 C&RIEI SI3P4E CU &%ECT&RE& "E'TI'EI Te0nici de tratament restaurator: tehnica clasic modificat (vezi &9) pentru cariile cu e"tindere lateral mare tehnica minim invaziv pentru cariile cu e"tindere lateral mic%medie tehnica 8$9, pentru controlul cariilor la adolesceni cu nevoi speciale (dizabiliti) (vezi &9) Etape ale tratamentului cariei simple: :# prepararea cavitii, superficial! medie! profund notate cu cifre dup clasificarea lui RlacS modificat# 0avitile se pregtesc dup regulile lui RlacS adaptate la condiiile particulare ale &- tineri (vezi &9 i mai os)

::# tratamentul plgii dentinare, toaleta cu ap o"igenat%ser fiziologic i coafa n funcie de profunzimea cavitii (ca la &9)# 0oafa e, indirect! direct i natural cu hidro"id de calciu pentru stimularea neodentinogenezei# .e reintervine dup L-Q spt# pentru a ndeprta n totalitate a dentina alterat (tehnica excavaiilor succesive) :::# restaurarea coronar cu materiale plastice (metod direct) sau rigide (metod indirect)# :# -$@-8$8$@8 08E:9DG:: Principiul de #a$ n prepararea cavitii este, economia de substan dentar dur n scopul pstrrii vitalitii pulpare ca o garanie a creterii rdcinii i a nchiderii ape"ului# Re uli enerale de preparare ale ca,itilor la "P Imaturi: /) 0rearea accesului! a conturului e"tern i a formei de convenien - accesul i conturul cavitii ct mai limitat dar cu ndeprtarea smalului nesusinut i colorat marginal - forma de convenien se face ct mai limitat pentru a fi n acord cu principiul de baz dar n acelai timp suficient de mare pentru a putea aborda procesul carios cu instrumentarul att n timpul preparrii cavitii ct i n timpul obturrii - se schieaz concomitent cu cele de mai sus i forma de retenie i rezisten *) @"ereza dentinei alterate - @&8 se face n general pn n esut sntos - la cariile profunde se folosete# @&8 n edine succesive separate n timp (L-Q sptmni) - tehnica e"cavaiilor succesive se asociaz cu coafa ul natural care este o metod de tratament a plgii dentinare i de protecie pulpar care se realizeaz n cazul cariilor profunde n care peretele dentinar restant este subire i ntrerup n dreptul unui corn pulpar de o mic cantitate de dentin alterat pe care dac am ndeprta-o s-ar deschide camera pulpar - coafa ul natural se realizeaz cu hidro"id de calciu pentru a se depune dentin de reparaie care se ngroae stratul dentinar restant +) @"tenzia preventiv - riscul la carie! tipul relaiilor ocluzale i e"tinderea n suprafa a dentinei alterate sunt criterii n funcie de care se poate limita e"tenzia preventiv crendu-se caviti mici punctiforme - e"ist tendina de nlocuire a conceptului de e"tenzie preventiv clasic care este considerat distructiv cu conceptul de sigilare preventiv pentru caria ocluzal (obturaia preventiv cu rin) - la cavitatea cl# a ::-a nu se recomand limitarea e"tenziei preventive clasice n cavitatea vertical - se recomand prepararea de caviti minim invazive, cavitate vertical! caset! an! tunel# (vezi mai os) 2) $etenia - cavitile nu se adncesc prea mult pentru a nu se deschide camera pulpar care este voluminoas - se prepar caviti autoretentive (conform regulilor de la &9)

- n cazul cavitilor ultraconservatoare care vor fi obturate cu materiale adezive cavitile se fac mai puin retentive dpdv macromecanic - tifturile%puuri parapulpare pentru creterea reteniei nu sunt recomandate la &imaturi din cauza riscului de deschidere a camerei pulpare# .e amn procedura pn dup ce se produce ape"ogeneza 7) $ezisten - ndeprtarea cuspizilor foarte nesusinui - cptuire cu 0:. sau 314 a celor mai puin nesusinui - unghiul cavo-suprafa de =?o - ngroarea marginilor de smal foarte subiri pentru a rezista la demineralizarea acid (obturaie cu compozit) i la forele masticatorii L) 3inisarea - netezirea marginilor anfractuoase de smal n funcie de materialul i tehnica de restaurare folosit#
C&5IT(6I C4&SICE 3O"I%IC&TE

.e prepar dup regulile lui RlacS modificate pentru a se adapta principiului de baz (vezi dinii temporari)# Eor fi obturate cu, amalgam! compozit sau 0:. /# 0avitatea : - carii cu e"tenzie lateral mic caviti mici punctiforme de diferite profunzimi cu pstrarea crestelor oblice de smal la molarii superiori - carii cu e"tindere lateral mare caviti e"tinse n suprafa care nu mai pstreaz fisuri marginale nenglobate n preparaie (cavitate clasic clasa : - vezi la &9) - carii multiple cavitile se unesc dac punile de smal sunt nerezistente *# 0avitatea :: - cavitatea vertical, perei laterali divergeni spre dintele vecin i convergeni spre ocluzal! unghiuri rotun ite! pragul se scoate din punctul de contact cu vecinul - cavitatea orizontal, se poate reduce n suprafa! pereii laterali convergeni spre ocluzal! unghiuri rotun ite! profunzime sub onciunea .-& cu ?!7 mm# - istmul, lat de /%+-/%2! adnc sub M.&! teit pt a asigura rezistena - unghiuri interne rotun ite +# 0avitatea ::: - form prismatic! triunghiular - perei laterali convergeni spre suprafeele libere - ndeprtarea smalului colorat de la margine - unghiuri dentinare rotun ite i ngroate pentru a rezista la demineralizarea acid 2# 0avitatea :E - puuri! tifturi parapulpare n a"ul lung al dintelui n dentina de sub onciune .-& n cazul unor distrucii mari coronare - compozite! nu 0:. 7# 0avitatea E - perete parapulpar conve"! paralel cu conve"itatea dintelui - forma ce rezult n urma ndeprtarii dentinei alterate - pereii laterali convergeni spre suprafaa liber - unghiuri dentinare rotun ite L# 0avitatea E: - form de caset! rotund! ovalar

- pe vrful cuspizilor sau pe marginea incizal - materiale rezistente (amalgam%ompozit de posterior)#

C&5IT(6I 3I'I3 I'5&7I5E OC4U7&4E

1- 4r irea sistemului fisural marmorat !i si ilare lr it 1OPR tip 1) .igilarea lrgit (.B) face parte dintre tehnicile moderne de tratament restaurator (obturaie sigilat)! ultraconservatoare# Principii - combin diagnosticul precoce - preparaii ultraconservatoare - obturaie cu compozitAsigilare Descriere - lrgirea cu instrumentar rotativ a sistemului fisural marmorat - preparaia minim obinut prin ndeprtarea strict a smalului colorat se realizeaz printr-o metod minim invaziv denumit enameloplastie - obturaie cu compozit flo( a preparaiei A compozit de sigilare care acoper restauraia i restul sistemului retentiv retentiv# "ndicaii - pacieni cu risc mediu%mare la carie - marmoraii%demineralizri ocluzale - cariilor ocluzale minime - anuri i fosete chestionabile! suspecte de a ascunde carii dentinare# nameloplastia #fisurotomie$ - reprezint o Tbiopsie a smaluluiP fiind o metod minim invaziv de ndeprtarea a smalului afectat - are valoare de diagnostic (diagnosticul cariilor a unse n dentin) i tratament (realizeaz ndeprtarea smalului afectat i obturarea preparaiei cu sigilant)# - se poate realiza cu turbina%piesa i freze sferice mici sau freze fissure dar i cu frezele special de fisurotomie forma i mrimea frezei de fisurotomie (vezi freza din stnga figurii i detaliu) sunt desenate special pentru scopul de a trata leziunile ocluzale mici# &imensiunea i forma ascuit a prii active (*!7 mm) a frezei permite vrfului tietor s secioneze foarte puine canalicule dentinare# 8ceasta reduce la minimum cldura i vibraiile produse n timpul lucrului# $estrngerea utilizrii frezei de fisurotomie la smal are drept efect reducerea disconfortului pentru pacient i n consecin eliminarea necesitii efecturii anesteziei# 2- O#turaie pre,enti, cu r!in tip 1 sau 2 1,e$i 4P 11) 9ratamentul fosetelor i anurilor suspecte a fost simplificat prin introducerea conceptului de %obturaie preventiv cu r&inP! descris pentru prima dat de .imonsen i .tallard n /=;;# Descriere -tehnica combin tratamentul unei carii ocluzale minime (puin ntins n suprafa) care a a uns n dentin cu sigilarea preventiv a anurilor i fosetelor susceptibile - principiul extenziei preventive clasice (Black) este nlocuit cu principiul sigilrii preventive.

- n cadrul 1-$ prepararea cavitii clasa : este limitat la stricta ndeprtare a esuturilor alterate de carie preparaia este apoi obturat cu compozit%0:. sau o combinaie 0:.-$&0 n final toat suprafaa ocluzal este sigilat. "ndicaii - carii ocluzale cavitare minime n smal (sonda aga ntr-o foset a sistemului fisural) - carii ocluzale chestionabile care ascund carii incipiente n dentin - dini fr carii pro"imale sau cu carii pro"imale mici care pot fi tratate prin caviti tip cast - pacieni fr risc mare la carii (controale stomatologice periodice! cu igien i diet adecvat! cu fluorizri i sigilri n antecedente etc)# -acienii cu risc mare la carie sunt e"pui la a face carii secundare deci cavitile minim invazive la care e"tenzia preventiv este absent Contraindicaii: - carii ocluzale e"tinse care implic mai multe zone ale sistemului fisural cluzal - carii pro"imale mari care necesit prepararea unei caviti clasa a ::-a - carii n zonele cu ncrcare ocluzal mare - la pacienii cu risc la carie mediu sau mare#

Ca,itatea clasa a II-a minim in,a$i, 'ocali(are - carii pro"imale pe molari i premolari "ndicaii: - carii pro"imale mici - pacient fr risc la carie mare Clasificarea cavitilor proximale conservatoare a# cavitate cu abordare dinspre vestibular/oral/creasta marginal/proximal - abordare dinspre creasta marginal, cavitate vertical - abordare dinspre pro"imal cnd lipsete dintele vecin, cavitate tip caset - abordare vestibular%oral, cavitate tip an! fant! deget de mnu b# cavitate cu abordare dinspre ocluzal - cavitatea tip tunel# Cavitatea vertical redus Indicaii - carii pro"imale mici cu creast subminat sau ntrerupt escrierea cavitii - cavitate vertical autoretentiv, pereii laterali convergeni spre ocluzal! unghiuri dentinare interne rotun ite - istm redus de /%+ din distana bicuspidian E-1ral - fr retenie ocluzal sau cu o retenie redus ocluzal sau doar cu anuri de retenie pe pereii pro"imali vestibular i lingual (freza sferic mic U) # Prepararea cavitii vezi !P Cavitate tip tunel "vanta#e:

0avitatea tip tunel i obturaia laminat (0:. i rin compozit) ofer unele avanta e, - pstrarea i consolidarea crestei marginale datorit adeziunii chimice bune a cimentului la dentin - protecia anticarie a suprafeei pro"imale a dintelui vecin prin eliberarea de ioni de 3 din 0:. - rezisten la uzur bun prin compozit# ezavanta#e - este dificil de realizat deoarece caria pro"imal nu este vizibil Indicaii - carie pro"imal cavitar mic cu creast integr de cel puin * mm grosime i dinte vecin prezent Prepararea cavitii tip tunel vezi !P Cavitate tip caset Indicaii carie mic cavitar pro"imal cu creasta integr cnd nu e"ist dintele vecin Preparare cavitate vezi !P $bturarea cavitii - se poate realiza cu orice material adeziv (0:. sau derivaii! compozit) sau amalgam - tehnica este simpl deoarece cavitatea este accesibil vederii Cavitate tip &an) fant Indicaii - carii pro"imale dentinare cu creast marginal integr (groas de cel puin * mm) care se e"tind n dentin peste ?!7 mm ($") Tehnica preparrii cavitii tip %an/ &ant vezi !P ::# 9$898M@H9CB -BDV:: &@H9:H8$@ - se face n funcie de profunzime i topografia dintelui (frontal sau lateral) - materiale pentru baz compatibile cu materialele de obturaie - materiale biocompatibile cu efect terapeutic favorabil, 0av# superficiale, - toalet, ap o"igenat! alcool! neofalin - lacuri protectoare (0opalite) % liner-uri % bonding pt protecia dentinei e"puse 0av# medii, - toalet, ap o"igenat - liner cu hidro"id de calciu (opional) - baz (41@%0:.%314 pt amalgam! doar 0:.%314 pt materiale adezive) 0av# profunde, - toalet, ser fiziologic! - coafa e cu hidro"id de calciu, coafa natural i tehnica e"cavaiilor succesive - baz# :::# 1R9C$8G:8 -B8.9:0D &:$@09D - amalgam > rezistent! caviti retentive (retenie macromecanic)! nu elibereaz fluor! inestetic

- compozite > mai puin rezistente dect amalgamul dar mai reszistente dect 0:.! caviti limitate (retenie micromecanic prin demineralizare)! estetice! unele elibereaz fluor# 0ompozitele de posterior pot fi folosite i n zona lateral pentru caviti cu component ocluzal - 0:. autopolimerizabil convenional este mai puin rezistent la fractur i uzur6 de aceea este indicat n caviti mici care s nu susin un efort masticator mare (retenie chimic)# 0:. este un material relativ estetic! elibereaz fluor (cel mai mult 0:. convenionali autopolimerizabili-Navitan! 0hemfle" etc urmai de cei modificai cu metale-Miracle Mi" sau cei modificai cu rini-Eitremer fotopolimerizabili) - 0ompomerii > rini cu modificri ale poliacidului &Wract sunt considerai mai mult compozite dect 0:.# 0ombin calitile compozitelor cu cele ale 0:. (eliberare de 3 cea mai redus dintre 0:.-uri) dar sunt mai rezisteni i mai estetici dect 0:. convenional