Sunteți pe pagina 1din 4

ANEXA nr. 10 la procedur -PS-04.04.

10CERERE-TIP DE RENUNARE TOTAL SAU PARIAL A FINANRII PENTRU


CARE EXIST ACORD DE PRINCIPIU
( Se completeaz n cazul modificrii uneia dintre condiiile n care s-a obinut acordul de principiu
asupra finanrii)

Subscrisa..avnd datele de identificare menionate la


seciunea A, reprezentat legal prin dl/dna ........................,
avnd calitatea de .... renun la finanarea pentru categoriile
de cheltuieli prezentate n seciunea B.
SECIUNEA A

Prezentarea operatorului economic:

Denumirea operatorului economic .............


Adresa.........
Telefon.FaxE-mail..Cod potal........
Data nregistrrii .........
Nr. de ordine n Registrul Comerului ...........
Codul unic de nregistrare............
Nr. cerere tip de acord de principiu pentru finanare.......
Nr. Notificare ..
Valoarea total pentru care se solicit renunarea la finanare .......

Reprezentantul legal /mputernicitul operatorului economic1


Numele...........................................................
Funcia:..........
Semntura ......................................................
Data semnrii:........

tampila

Not: aceast cerere se completeaz numai n cazul n care se renun n totalitate la cel puin una din
activiti.

Cererile i toate celelalte documente vor fi semnate de aceeai persoan(reprezentant legal sau mputernicit)

49

SECIUNEA B
Cheltuieli pentru care se solicit renunarea la finanare n cadrul Programului
Valoarea
finanrii pentru
2
Denumirea activitii
care se solicit
renunarea
(lei)
Echipamente tehnologice maini, utilaje i instalaii de lucru-inclusiv softwareul aferent, necesare desfurrii activitilor pentru care a solicitat finanare;
1-.....................................................................
2-......................................................................
3-.......................................................................
Aparate i instalaii de msur, control, reglare, cititoare pentru cod de bare,
cntare electronice cu/fr printer pentru etichetare, aparate de marcat
electronice fiscale;
1-.....................................................................
2-......................................................................
3-.......................................................................
Mijloace de transport marf (autoutilitare din categoria N1, N2, N3, cu exceptia
vehiculelor de teren simbol G, conform Ordinului MLPTL 211/2003 cu modificrile
i completrile ulterioare) sau microbus transport persoane, n strict legtur cu
activitatea/activitile pe care s-a accesat programul.
1-.....................................................................
2-......................................................................
3-.......................................................................
Investiiile n active necorporale referitoare la brevete de invenie, mrci de
produse i servicii (francize3, etichetare ecologic, licene), etichetare ecologic,
software pentru comerul on-line, software-uri necesare desfurrii activitii
pentru care se solicit finanare;
1-.....................................................................
2-......................................................................
3-.......................................................................
Echipamente IT tehnic de calcul (tip PC, format din: unitate central, server,
monitor, imprimant / copiator / multifuncional, inclusiv sisteme portabile, licene
necesare desfurrii activitii, sisteme audio-video,etc.);.
1-.....................................................................
2-......................................................................
3-.......................................................................
Achiziionarea de spaii de lucru, spaii de producie i spaii pentru prestri
servicii i comer (cldiri, hale de producie, spaii amenajate pentru activiti de
prestri servicii i comer, inclusiv din elemente prefabricate)4.
1-.....................................................................
2-......................................................................
3-.......................................................................

Se va completa, unde este cazul, cu denumirea tehnic i numrul de buci

se va prezenta dovada nregistrrii mrcii francizate la organismul abilitat din Romnia sau din ara de origine, cu traducere autorizat n limba
roman;
4

Valoarea activului achiziionat n cazul programului se va face pe baza unei evaluri al unui expert evaluator
ANEVAR, exclusiv pentru spaiile din elemente prefabricate

50

Achiziionarea de bunuri prevzute la subgrupele 3.1 mobilier, 3.2 Aparatur


birotic i 3.3 sisteme de protecie a valorilor umane i materiale, conform H.G.
nr. 2139/2004 pentru aprobarea Catalogului privind clasificarea si duratele
normale de functionare a mijloacelor fixe, cu completarile i modificrile
ulterioare;
1-.....................................................................
2-......................................................................
3-.......................................................................
Realizarea unui site5 pentru prezentarea activitii solicitantului i a produselor sau
serviciilor promovate (inclusiv cheltuieli nregistrare domeniu, fr hosting), pentru
operatorii economici care nu dein alt site, n limita a maxim 10.000 lei;
1-.....................................................................
2-......................................................................
3-.......................................................................
Achiziionarea de instalaii/echipamente specifice n scopul obinerii unei
economii de energie, precum i sisteme care utilizeaz surse regenerabile de
energie6 pentru eficientizarea activitilor pentru care a solicitat finanare;
1-.....................................................................
2-......................................................................
3-.......................................................................
Cursuri de dezvoltare a abilitilor antreprenoriale pentru asociatul/
administratorul societii aplicante, curs organizat de ctre un organism autorizat
recunoscut de educaie antreprenorial. Furnizorii de servicii de instruire eligibili n
cadrul Programului pot fi numai organizaii furnizoare de instruire autorizate care
vor prezenta documente justificative privind calificarea persoanelor ce realizeaz
instruirea n domeniul respectiv
Promovarea on-line a activitilor societii comerciale, elaborarea i producia
de materiale tiprite de promovare a activitilor desfurate de societate, pe
suport hrtie i pe suport electronic (nu mai mult de 15% din valoarea
cheltuielilor eligibile);
1-.....................................................................
2-......................................................................
3-.......................................................................
Consultan pentru ntocmirea documentaiei n vederea obinerii finanrii n
cadrul prezentului program si implementarea proiectului (nu mai mult de 5% din
valoarea cheltuielilor eligibile)7
1-.....................................................................
2-......................................................................
3-.......................................................................
TOTAL

Site-ul se realizeaz n limba romn i cel puin ntr-o limb de larg circulaie internaional.

Surs regenerabil de energie, conform definiiei din Legea 220/2008 pentru stabilirea sistemului de promovare a producerii energiei din surse
regenerabile, cu modificrile i completrile ulterioare.
7

Aceast activitate poate fi efectuat nainte de semnarea Contractului de finanare

51

SECIUNEA C
Declaraie pe propria rspundere

Subsemnatul (a), identificat () cu B.I./C.I. seria


nr.eliberat la data de.., cu domiciliul n
localitateastr........nr.bl.sc
ap.sectorul/judeul., n calitate de reprezentant legal al
operatorului economic., declar pe propria
rspundere c renun ( total sau parial) la finanare n valoare de ............lei, pentru care am
primit acordul de principiu al OTIMMC................ notificare nr...

Reprezentantul legal /mputernicitul operatorului economic8


Numele...........................................................
Funcia:..........
Semntura ......................................................
Data semnrii:........

tampila

Cererile i toate celelalte documente vor fi semnate de aceeai persoan(reprezentant legal sau mputernicit)

52