FARINGITA STREPTOCOCICA

Iniierea precoce a antibioticoterapiei duce la rezoluia mai rapid a manifestrilor clinice de faringit acut streptococic , ameliorarea simptomelor fiind mai importanta la copiii cu febr mare , beneficiul fiind minim la pacienii cu boa! mai puin sever . Totui trebuie reinute dou aspecte. In primul rnd, faringit cu streptococ de grup A este o boal autolimitat; febra i celelalte manifestri dispar spontan n 3-4 zile dup debut, chiar fara terapie antimicrobian. Acest fapt face ca aprecierea obiectiv a ameliorrii clinice asociat antibioticoterapiei s fie i mai dificil . In studiul lui Mclsaac mai puin de jumtate din pacieni (43%) s-au prezentat la medic n primele 3 zile de boal. Deci majoritatea nu ar mai beneficia de ameliorarea simptomelor produsa de antibiotice. Astfel antibioticele ar putea fi indicate pentru ameliorarea simptomatologiei dac pacientul se prezint n stadiul iniial al bolii i boala este sever . In al doilea rnd, terapia poate fi amnat pn la 9 zile dup debutul simptomelor i totui s previn apariia RAA . Aspectele menionate permit clinicianului flexibilitate in iniierea antibioticoterapiei n timpul evalurii unui pacient suspect de faringit acuta streptococic . Amnarea iniierii antibioticoterapiei pn la sosirea rezultatului culturii poate avea o serie de avantaje: 1.Diminueaza semnificativ numrul de pacieni care primesc antibiotic n mod inutil (este/greu de sistat terapia antibiotic odat nceput, daca rezultatul culturii este negativ); 2.Poate duce la scderea ratei de reinfecie (dou studii au artat c pacienii care primesc imediat antibiotic prezint de peste dou ori mai frecvent reinfectii-n urmtoarele 4 luni comparativ cu cei la care antibioticoterapia se amn nu crete riscul de RAA. Recomandri: Dac toate cele 4 manifestri clinice din scorul Mclsaac (febr, adenopatie, depozite pultacee, absena tusei) sunt prezente antibioticoterapia se iniiaz imediat (naintea sosirii rezultatului culturii exudatului faringian), dac pacientul se prezint la medic n primele 3 zile de la debutul bolii In formele n care sunt prezente 2 sau 3 din manifestrile clinice ale scorului Mclsaac terapia antibiotic se va iniia dup sosirea rezultatului pozitiv al culturii exudatului faringian . Antibioticoterapia administrat n primele 9 zile de la debutul faringitei streptococice previne apariia RAA . Durata antibioticoterapiei Toate studiile arat c terapia cu penicilin V timp de 10 zile este superioar fa de 5 zile sau chiar fa de 7 zile de tratament n ceea ce privete rata de eradicare a streptococului de grup A din faringe . Deoarece majoritatea copiilor se amelioreaz semnificativ dup 48 de ore de terapie, este dificil de convins printele s administreze medicaia timp de 10 zile.. Acest fapt duce la scderea complicane la tratament, i implicit Ia creterea ratei de insucces bacteriologic. Exist studii care au arat c cefuroxima , cefixima, ceftibutenul , cefdinirul , cefpodoxima , clarirromicina i azitromicina sunt eficiente n eradicarea streptococului de grup A din faringe cnd sunt administrate < 5 zile, dei doar cefdinirul, cefpodoxima i azitromicina sunt aprobate n SUA de Food and Drug Administration (FDA) pentru 5 zile de terapie. Totui multe studii cu terapie de scurt durat nu au utilizat criterii stricte de includere n lot, nu au inclus evaluarea complianei la terapie i nu au inclus diferenierea serotipica dintre infecia persistent i infecia nou dobndit . In plus, spectrul acestor antibiotice este mult mai larg comparativ cu spectrul penicilinei i, chiar administrate pe o durar scurt, ele sunt mai

scumpe comparativ cu 10 zile de penicilinoterapie oral . De aceea utilizarea acestor cure scurte de antibioticoterapie nu poate fi recomandat n acest moment.

RECOMANDARE
Penicilina V i majoritatea celorlalte antibiotice vor fi administrate pe o durat de 10 zile. Curele mai scurte de Penicilin V sunt grevate de o rat mai mare de insucces bacteriologic. Cefpodoxima i azitromicina pot fi administrate pe o durat de 5 zile . Ritmul de administrare al antibioticului Incercrile de a trata faringit cu streptococ de grup A cu penicilin V n priz unic zilnic au euat . In schimb, administrarea de dou ori pe zi (2 x 250 mg penicilin V la copil) este la fel de eficient ca administrarea n 3 sau 4 prize pe zi, i este regimul preferat n prezent . Studii preliminare au artat c amoxicilina n priz unic zilnic timp de 10 zile este eficient n terapia faringitei cu streptococ de grup A . Dac eficacitatea ei este confirmat de studii viitoare, terapia cu amoxicilina n doz unic zilnica poate deveni o alternativ terapeutic datorit costului redus, gustului mai bun a suspensiei, existenei comprimatelor masticabile i spectrului relativ ngust comparativ cu a celorlalte antibiotice aprobate n doz unic . Totui efectele adverse gastrointestinale i erupiile cutanate sunt mai frecvente Ia amoxicilina comparativ cu penicilina V. In ultimii ani s-a demonstrat c azitromicina n priz unic zilnic i mai multe cefalosporine n priz unic zilnic(cefadroxil , cefixima , ceftibuten , cefpodoxima , cefprozil, cefdinir sunt eficiente n eradicarea streptococului de grup A din faringe. In prezent doar azitromicina, cefadroxiul, cefixima i cefdinirul sunt aprobate de FDA pentru a fi administrate n priz unic zilnic pentru terapia faringitei streptococice. Recomandri Penicilina V se poate administra n 2 prize pe zi (A-Ib). Azitromicina i cefadroxjlul se pot administra n priz unic zilnic (A-Ib). Calea de administrare Antibioticele utilizate n terapia faringitei streptococice pot fi administrate oral sau parenteral. Se prefer calea oral deoarece este mai puin traumatizant pentru copil. Benzatinpenicilina G intramuscular se indic la pacienii noncompliani care se presupune c nu vor urma 10 zile de terapie. Recomandare Calea preferat de administrare a antibiolicelor n faringita streptococic este cea oral. Benzatinpenfcilina G se poate administra intramuscular n doz unic la pacienii noncompliani. Nu se recomand administrarea penicilinei G intramuscular timp de 10 zile datorit durerii la locul de injecie. Nu este necesar administrarea penicilinei G pe cale intravenoas n faringita streptococic . Terapia contacilor cu infecii cu streptococ de grup A In medie, aproximativ 25% din persoanele asimptomatice aflate n contact apropiat cu cazul index prezint streptococ de grup A n faringe. De obicei nu este necesar de a testa aceti contaci asimptomatici pentru colonizarea cu streptococ de grup A i nici de a-i trata dac testele sunt pozitive . Contacii pacienilor cu infecii invazive cu streptococ de grup A (fasceitA necrozant, sindromul ocului toxic) pot fi cu risc crescut de colonizare sau infecie cu tulpini invazive. Recomandare Nu este indicat terapia contacilor din familie sau colectivitatea frecventat de bolnavi cu faringita streptococic.

Excepie fac contacii cu bolnavi cu infecii invazive cu streptococ de grup A (fasceit necrozant, sindromul ocului toxic) . Terapia purttorilor faringieni de streptococ de grup A Purttorii sunt subiecii care prezint culturi faringiene (sau nazale) cu streptococ de grup A fr manifestri (clinice) de infecie acut . In unele studii clinice purttorii au fost definii ca pacienii care prezint culturi faringiene cu streptococ de grup A la 3 sptmni de la administrarea unei doze unice de benzatinpenicilina G i.m . Un procent de 5% din indivizii asimptomatici cu culturi faringiene pozitive pentru streptococul de grup A prezint creterea anticorpilor antistreptococici , procent egal cu cel ntlnit la indivizii asimptomatici i cu culturi faringiene negative . Deci purttorii nu prezint rspuns imunologic la microb . Exist o mare variabilitate a incidenei strii de purttor de la o comunitate la alta i de la un an la altul, incidena putnd ajunge la 29% la colarii sntoi . In comuniti deschise incidena purttorilor faringieni de streptococ de grup A variaz ntre 2,5 i 4,4% . Incidena este mai mare n comunitile nchise i seminchise. In timpul iernii i primverii 20% (pn la 40%) din colarii asimptomatici pot fi purttori de streptococ de grup A. Acetia pot rmne purttori timp de 6-12 luni (chiar mai mult). Dup terapia cu penicilin V 11,3% din copii (2-19 ani) rmn purttori, n timp ce numai 43% rmn purttori dup terapia cu cefalosporine orale i 7,1% dup terapia cu macrolide (eritromicin, azitromicina) . Prerile continu s fie diferite cu privire la semnificaia strii de purttor faringian de streptococ beta-hemohtic de grup A. Unii autori au privit prezena streptococului de grup A n nazofaringe ca o surs de pericol sugernd eradicarea lui i consider c noiunea larg rspndit c purttorii de streptococ de grup A sunt lipsii de nocivitate pentru ei nii i pentru ceilali indivizi din comunitate este inexact. Ali autori consider inadecvat antibioticoterapia purttorilor deoarece riscurile pentru pacient i comunitate sunt minime . Kuttner i colab. au descris mai multe epidemii produse de purttori de streptococ n instituii, unde purttorii pot fi un vector important. Intre epidemii 10% dintre copii au fost purttori i aproape nici unul nu a fost contagios. In anumite perioade de observaie au aprut epidemii minore sau majore produse de tulpini noi pentru instituia respectiv. Mai multe dintre acestea au fost produse de purttori. In familii s-a demonstrat c copiii cu faringita acut streptococic infecteaz ali membrii ai familiei n 25% din cazuri, n timp ce purttorii infecteaz ali membrii ai familiei n 9% din cazuri . S-a descris i transmiterea asimptomatic a streptococului de grup A de la un purttor la un alt membru al familiei . Ali autori consider c este puin probabil ca purttorii de streptococ de grup A s disemineze microorganismul la contaci, iar pe de alt parte, aceti purttori prezint un risc foarte sczut (sau absent) de a dezvolta complicaii supurative sau nesupurative (RAA). Pacienii complicani la terapia antibiotic sunt cu risc minim de a dezvolta RAA chiar dac ei continu s poarte streptococul de grup A n faringe. Conform acestei concepii de lips de nocivitate a portajului faringian de streptococ purttorii faringieni de streptococ de grup A nu trebuie exclui de la coal sau alte activiti. Terapia purttorilor se bazeaz n primul rnd pe linitirea pacientului i familiei prin explicarea benignitii situaiei de purttor. In general nu este nevoie de a identifica aceti subieci i nici de a-i trata cu antibiotice, excepie fcnd unele situatii Antibioticoterapia purttorilor este indicat n urmtoarele situaii: 1) antecedente personale de RAA; 2) dac exist un pacient cu RAA in familia respectiv; 3) faringit recurent streptococic la un membru din familia respectiv (transmisie de tip ping-pong" n familie); 4) nainte de amigdalectomie; 5) epidemie de RAA sau glomerulo nefrit poststreptococic n comunitatea respectiv

6) familie extrem de anxioas . Este relativ greu de a eradica streptococul de grup A din tracrul respirator superior al purttorilor comparativ cu pacienii cu infecie acut . Acest lucru este clar dovedit pentru penicilin, dar poate fi adevrat i pentru alte antibiotice . De fapt, dovezile clinice i epidemiologice sugereaz c n multe studii care au artat o rat mare de insucces a terapiei cu penicilin n eradicarea streptococului de grup A, populaia studiat a fost contaminat" cu purttori faringieni de streptococ care prezentau faringit acut viral . Exist puine studii randomizate controlate cu privire la eradicarea streptococului de grup A la purttori, majoritatea fiind efectuate pe un numr relativ mic de pacieni, i acest lucru face dificil elaborarea unor recomandri optime de antibioticoterapie. Intr-un studiu pe 37 de copii purttori de streptococ de grup A, tratamentul cu benzatinpenicilin G (doz unic i.m.) asociat cu rifampicin (10 mg/kg/doz, 2 prize/zi, 4 zile) a fost eficient n eradicarea streptococului din faringe la 93% din cazuri, comparativ cu 30% la pacienii care au primit doar benzatinpenicilin G singur i 23% la pacienii care nu au primit antibioticoterapie. Intr-un alt studiu, efectuat pe 48 de copii, clindamicina (20 mg/kg/zi, 3 prize/zi, 10 zile) a fost semnificativ mai eficient (eradicare 92%) comparativ cu terapia asociat benzatinpenicilin G - rifampicin (55%) n eradicarea streptococului de grup A la purttori. Administrarea de cefixim (8 mg/kg/zi, priz unic, 4 zile) a dus la eradicarea streptococului din faringe la 77% din pacienii tratai (97de pacieni), comparativ cu numai 37% la lotul tratat cu rifampicin (34 de pacieni). Cu ct vrsta a fost mai mare cu att cefixima a fost mai eficient (la aduli rata de eradicare a fost de 94%; 17 pacieni). La 10-14 zile de la ncheierea terapiei doar 53% din cei tratai cu cefixim au rmas cu culturi faringiene negative. Conform acestui studiu, rifampicina nu este eficient n eradicarea streptococului la purttori, dar cefixima ar putea fi eficient la aduli. Cefprozilul a fost mai eficient n eradicarea streptococului de grup A din faringe la copii cu vrste ntre 2 i 18 ani (73%; 26 de cazuri) comparativ cu penicilina V(39%; 23 de pacieni). Intr-un studiu efectuat pe 152 de copii purttori, cefadroxilul (30 mg/kg/zi, priz unic, 10 zile) a fost mai eficient n eradicarea streptococului de grup A de la purttori (rat de eradicare 92%) comparativ cu penicilina V (25-50 mg/kg/zi, 3 prize, 10 zile) (rat de eradicare 73%). In schimb, eficiena la pacienii cu semne clinice de faringit acut streptococic (191 de pacieni) a fost egal (95% vs 94%). Antibioticele recomandate n eradicarea streptococului de grup A din faringele purttorilor sunt prezentate n tabelul 1. Eradicarea streptococului de grup A din faringe face evaluarea episoadelor viitoare de faringit acut mai uoar, adic diferenierea faringitei acute streptococice de faringit acut viral aprut la un purttor faringian de streptococ de grup A .

Tabel Antibioticele recomandate n terapia purttorilor faringieni de streptococ de grup A Antibiotic Administrare Durat I) Benzatinpenicilin G Copil > 27 kg: 1 200 000 UI 1 doz Rifampicin p.o. Copil < 27 kg: 600 000 UI 1 doz 20 mg/kg/zi n 2 prize/zi 4 zile 2) Clindamicina p.o. Copii: 20 mg/kg/zi n 3 prize/zi 10 zile 3) Cefadroxil p.o. Copii: 30 mg/kg/zi n o priz/zi 10 zile Gradare A-Ib

1.

A-Ib A-Ib

Recomandri Purttorii faringieni de streptococ de grup A nu necesita n mod obinuit terapie antimicrobian i nu trebuie exclui din colectivitate sau de la alte activiti. Antibioticoterapia purttorilor este indicat n urmtoarele situaii: 1) antecedente personale de RAA; 2) dac exist un pacient cu RAA n familia respectiv; 3) faringit recurent streptococic la un membru din familia respectiva (transmisie de tip ping-pong" n familie); 4) nainte de amigdalectomie; 5) epidemie de RAA sau glomerulonefrit poststreptococic n comunitatea respectiv 6) familie extrem de anxioas . Antibioticele recomandate n terapia purttorilor faringieni de streptococ de grup A de sunt: a) benzatinpenicilina G asociat cu rifampicin b) clindamicina c) cefadroxilul. Terapia pacienilor cu episoade recurente de faringit acut cu teste pozitive pentru streptococul de grup A Este important din punct de vedere epidemiologie de a diferenia recurena datorit recderii, cnd acelai serotip de streptococ este identificat n faringe, fa de reinfecie, proces cauzat de un alt serotip streptococic . In cazul recderii aceasta poate fi cauzat de persistena streptococilor n amigdale (n special cnd recurena apare n decurs de cteva zile) sau de transmiterea de tip ping-pong" din mediul familial sau colectivitate. S-au propus mai multe explicaii pentru apariia faringitei recurente cu streptococ de grup A: 1) purttor faringian de streptococ care prezint infecii virale repetate; 2) eradicarea microflorei faringiene protectoare; 3) infecie nou cu streptococ de grup A achiziionat de la membrii familiei sau colectivitate - transmitere de tip ping-pong"; 4) infecie acut cauzat de tulpina original (insuccesul terapiei episodului original) 5) antibioticoterapie incorect (antibiotic inadecvat, doze prea mici i, n special, durat prea scurt a antibioticoterapiei); 6) noncomplian la regimul antimicrobian prescris; 7) distrugerea local a penicilinei de ctre beta-lactamazele florei comensale; 8) suprimarea imunitii de ctre antibiotice; 9) toleran la penicilin; 10) absorbie digestiv slab a penicilinei V; 11) penetrare slab n esutul amigdalian 12) defecte imunologice . In practic este dificil de difereniat un purttor faringian de streptococ care prezint infecii virale recurente de un pacient cu faringit recurent streptococic . Elementele care pot ajuta la aceast difereniere sunt: vrsta pacientului, anotimpul, epidemiologia local (prevalenta local a grinei si enterovirozelor),manifestari clinice, evaluarea raspunsului pacientului la antibiotice i determinarea prezenei sau absenei streptococului n perioadele asimptomalice. Cu toate acestea, n multe situaii nu se poate face diferenierea i clinicianul alege s administreze o nou cur de antibiotice, chiar n situaiile n care nu exist argumente pentru etiologia streptococic. Dac medicul suspecteaz transmisia de tip ping-pong" n familie este util testarea ntregii familii i terapia celor cu culturi pozitive . Nu exist dovezi credibile c animalele de cas pot constitui rezervoare pentru streptococul de grup A sau c ar putea contribui la diseminarea intrafamilial .

S-a demonstrat n numeroase studii c rata de recuren dup terapia cu penicilin V a faringitei strcptococice este semnificativ mai mare comparativ cu cea dup terapia cu cefalosporine, clindamicin sau eritromicin . Intr-o analiz retrospectiv rata de recuren a fost de 21,8% pentru penicilin V, 14,0% pentru macrolide i 8,6 % pentru cefalosporine . Benzatinpenicilina G , cefuroxima . Asocierea amoxicilin-ciavulanat i clindamicin, sunt superioare penicilinei V n terapia copiilor cu faringit recurent streptococic i pot reduce frecvena episoadelor. Recomandri Faringita recurent cu streptococ de grupA se trateaz cu amoxicilin-acid clavulanic, cefuroxima sau clindamicin (A-Ib). La un purttor de streptococ de grup A care dezvolt faringit acuta terapia cu antibiotice este indicat indiferent de prezena sau absena manifestrilor sugestive pentru etiologia streptococic . Alte msuri terapeutice n faringita streptococic Frecventarea colectivitii de ctre copiii cu faringit streptococic va fi permis doar n condiii de afebrilitate i dup cel puin 24 h de la iniierea antibioticoterapiei. Analgezicele simple i antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) Analgezicele simple i AINS sunt utilizate n faringita acuta pentru calmarea durerii (faringiene) i pentru reducerea febrei. Recomandrile actuale ale Organizaiei Mondiale a Sntii sunt de a trata febra daca aceasta este > 39C, fr ca aceast recomandare s aib la baz dovezi tiinifice solide. Paracetamolul are efecte antipiretice i analgezice, fiind cel mai utilizat medicament la copil. Se administreaz pe cale oral sau rectal i se gsete disponibil sub form de comprimate, suspensie i supozitoare. Dozele recomandate sunt de 10-15 mg/kg/doza repetat la 4-6 ore indiferent de calea de administrare. Un studiu randomizat controlat cu paracetamol (10-15 mg/kg/doz repetat la 4 h) vs placebo efectuat pe 225 de copii febrili cu infecii nebacteriene a artat c nu exist diferene semnificative ntre cele dou loturi n ceea ce privete durata febrei i altor simptome. Prinii copiilor tratai cu paracetamol au catalogat copiii lor ca fiind ceva mai activi i aleri comparativ cu cei tratai cu placebo. Nu s-au constatat diferene semnificative n ceea ce privete dispoziia, confortul, apetitul sau ingestia de lichide a copiilor. Nu exist studii publicate n limba englez care s arate un beneficiu clar al utilizrii paracetamolului la copiii febrili. Nici meta-analiza Cochrane nu a decelat un efect antipiretic superior al paracetamolului comparativ cu placebo. Dar multe studii incluse n aceast meta-analiz au utilizat doze inadecvate de paracetamol. Dei paracetamolul este privit ca un antipiretic cu profil de siguran ridicat, dozele toxice pot produce insuficien hepatic. Articole recente sugereaz c administrarea de doze multiple de paracetamol care sunt doar cu puin peste doza maxim recomandat pot s produc insuficien hepatic . Riscul de hepatotoxicitate este mai mare la copiii < 2 ani, dac copilul prezint vrsturi, diaree sau ingestie sczut de lichide i daca doza de paracetamol > 90 mg/kg/zi. In schimb, ntr-un studiu efectuat pe 27000 de copii febrili care au primit paracetamol(72mg/kg/doz, 6-10 doze n decurs de 3 zile) nu a relevat nici un caz de hepatotoxicitate. AINS (acidul acetilsalicilic, metamizolul, ibuprofenul, acidul niflumic, nimesulida) sunt printre cele mai utilizate clase de medicamente n practica pediatric. Acidul acetilsalicilic (aspirina) prezint eficacitate egal cu paracetamolul n reducerea febrei , dar asocierea statistic puternic dintre utilizarea aspirinei i sindromul Reye a dus la interzicerea utilizrii acestui medicament la copiii cu infecii virale respiratorii sau varicel . Metamizolul (Algocalmin) este un alt AINS. Intr-un studiu randomizat, controlat, dublu-orb, efectuat pe 555 de copii, metamizolul a fost la fel de eficient ca ibuprofenul n normalizarea temperaturii, dar mai eficient ca paracetamolul. La 4-6 ore de la administrare

copiii care au primit metamizol, au prezentat temperaturi mai sczute fa de celelalte dou loturi. Toate cele 3 medicamente au prezentat un profil de siguran asemntor. Un studiu internaional efectuat n anii '80 asociaz metamizolul cu agranulocitoz, cu risc variabil de la o ar la alta, i consecutiv este retras de pe pia n SUA, Canada, multe ri europene, dar continu s fie disponibil n alte ari (inclusiv Romnia . Un studiu efectuat n Olanda a relevat un risc relativ de 23 de agranulocitoz secundar utilizrii metamizolului . Frecvena agranulocitozei variaz de la 1,1 la 1 000 000 de doze la 1 la 3000 de doze. In Polonia, de exemplu, incidena agranulocitozei induse de metamizol este de 0,2 cazuri / 1 000 000 persoane i zi de utilizare. Pe glob, metamizolul este asociat cu 7000 de cazuri de agranulocitoz pe an. Mortalitatea asociat agranulocitozei induse de metamizol variaz de la 24% la 32% . S-a descris o predispoziie genetic pentru agranulocitoz indus de metamizol. Metamizolul produce i alte efecte secundare severe, de exemplu anafilaxie. Ibuprofenul, un alt AINS, este utilizat din ce n ce mai mult n ultimii ani pentru terapia febrei i durerii la copiii cu faringit acut. Intr-o meta-analiz recenta, care a evaluat 17 studii randomizate, dublu-orb, cu doz unic de medicament, efectuate pe copii (pacieni < 18 ani), ibuprofenui (4-10 mg/kg/doz) a prezentat eficacitate asemntoare paracetamolului (7-15 mg/kg/doz) n ameliorarea durerii (3 studii; 186 de copii). Ibuprofenul (5-10 mg/kg/doz) a fost mai eficient n reducerea febrei comparativ cu paracetamolul (10-15 mg/kg/doz) la 2, 4 i 6 ore dup administrare (9 studii; 1078 de copii). Nu s-au constatat diferene semnificative ntre cele dou medicamente cu privire la efectele adverse (17 studii; 1820 de copii) . O alt meta-analiz (22 de studii efectuate pe copii) a artat c paracetamolul produce o scdere mai mare a febrei la 30 de minute de la administrare comparativ cu ibuprofenul, dar ibuprofenul are un efect mai de durat asupra reducerii febrei. Tolerana pentru ambele medicamente a fost similara. Acidul niflumic (Nifluril) i morniflumatul (un ester al acidului niflumic) face parte din grupa AINS. Intr-un studiu pe 231 de aduli cu faringit acut, acidul niflumic a fost mai eficient cu medicaia placebo n rezoluia febrei, durerii, adenopatiei, congestiei faringiene. Intr-un al studiu efectuat pe 101 copii cu faringit acut, morniflumatul sub form de supozitoare nu a fost mai eficient comparativ cu medicaia placebo n ziua a 3-a de terapie, dar dup 4 zile s-a constatat reducerea cu 34% a odinofagiei . Datoriita existenei unor analgezice-antipiretice mai sigure (de exemplu, paracetamol) pentru utilizare la copil, nu se recomand prescrierea de substane care comport un risc de reacii adverse severe. Nimesulida (Aulin, Mesid) este un AINS relativ nou, care poate fi administrat oral sau intrarectal, n dou prize pe zi, pentru reducerea febrei, durerii i inflamaiei. Acest medicament poate fi o alternativ eficace i util altor AINS . Nimesulida are eficacitate egal sau superioar paracetamolului n reducerea febrei la copii. Se ridic problema dac aceasta nimesulida comport un risc mai mare de efecte adverse comparativ cu placebo sau alte antipiretice. Intr-o meta-analiz recent, care a evaluat studii efectuate pe copii, riscul de hipotermie sau hemoragie digestiv a fost similar pentru terapia de scurt durat cu nimesulida comparativ cu medicaia placebo sau alte medicamente antipiretice. In schimb, riscul de simptome abdominale a fost mai mic (risc relativ = 0,46; interval de confiden 95% = 0,26 - 0,82; p = 0,008), iar hepatocitoliza asimptomatic a fost mai frecvent (risc relativ = 2,68; interval de confiden 95% - 0,56 - 12.85; p = 0,218} pentru terapia cu nimesulida. Nu s-au raportat efecte adverse cutanate i renale n studiile incluse n meta-analiz . Totui, AINS prezint unele riscuri de reacii adverse semnificative comparativ cu analgezicele simple (paracetamol): hemoragie gastroiniestinal, grea, vrsturi, durere abdominal i diaree . Recomandri Paracetamolul i ibuprofenul sunt medicamentele de elecie pentru terapia febrei i odinofagiei din faringit acut

(A-Ia). Lund n considerare riscurile de reacii adverse severe ale metamizolului (Algocalmin), utilizarea lui este rezervat cazurilor care nu rspund la terapia asociat paracetamol cu ibuprofen. Corticosteroizii Utilizarea dexametazonei ntr-un studiu prospectiv, randomizat, dublu-orb, placebocontrolat pe 51 pacieni cu vrst ntre 12 i 65 de ani cu faringit acut exudativ cu odinofagie sever a dus la ameliorarea intensitii odinofagiei i diminuarea mai rapid a durerii . Rezultatele au fost confirmate de un alt studiu pe 116 pacieni cu vrst de peste 14 ani cu faringil acut, n care dexametazona administrat in doz unic a sczut intensitatea durerii. Efectul s-a confirmat la cei cu culturi faringiene pozitive, dar nu i la cei la care nu sau identificat germeni patogeni . Utiliznd betametazona, Marvez-Valls ,G i colab. au obinut aceleai rezultate ntr-un studiu pe 82 de pacieni cu faringit acut exudativ (streptococic i nestreptococic). In schimb, ntr-un studiu randomizat dublu-orb, placebo-controlat care a inclus numai copii (184 de pacieni cu vrst ntre 5 i 16 ani) cu faringit acut (streptococic i nestreptococic), dexametazona (0,6 mg/kg/doz, priz unic) nu a scurtat semnificativ durata odinofagiei. La copiii cu faringit streptococic s-a constatat o scurtare statistic semnificativ a duratei odinofagiei, dar de importan clinic marginal . Recomandare Nu se recomanda utilizarea de rutin a corlicosteroizilor (dexametazona etc.) n faringit acut streptococic pentru ameliorarea simptomatologiei (A-Ib). Terapia local Intr-un studiu pe 301 pacieni cu faringit acuta, terapia local cu flurbiprofen, un antiinflamator nesteroidic, s-a dovedit eficient n ameliorarea odinofagiei. Studii ulterioare au confirmat aceste rezultate. Benzidamida (Tantum verde), un antiinflamator nesteroidic topic cu proprieti antiinflamatoare, analgezice, antiseptice i anestezice locale, s-a dovedit eficient n calmarea odinofagiei n dou studii dublu-orb, placebo-controlate efectuate pe un numr redus de pacieni (44, respectiv 52) , dar inferioar administrrii topice de ketoprofen ntr-un studiu multicentric efectuat pe un numr de 241 de pacieni. Utilizarea fusafunginei (Bioparox) ntr-un studiu pe 81 de pacieni cu faringit folicular nu a relevat diferene semnificative fa de medicaia placebo. Nu exist studii randomizate controlate asupra eficienei terapiei locale cu albastru de metilen, alcool diclorobenzilic (Strepsils), ambazon (Faringosept), clorhexidin, clorur de dequalinium (Codecam) i hidroxid i borat fenilmercuric (Fenosept) (Medline 1966 - 7 decembrie 2004). Recomandare Datorit datelor insuficiente nu se pot face recomandri cu privire la terapia local n faringita acuta.