Referat Tema :Abdomenul acut de cauz ginecologic

Chiinu 2014

Abdomenul acut n ginecologie

Definiie: Prezint o dram abdominal, polietiologic cu implicarea total sau parial a peritoneului, provocat de diverse procese patologice acute i deosebit de grave ale organelor genitale interne, ct i a celor extragenitale intraabdominale, cu o evoluie rapid, vital periculoas i cu realizarea sindromului MODS (sindrom de disfuncie organic multipl), ce poate provoca decesu l pacientei. Morbiditatea ginecologic nalt (peste 800 cazuri la 1000 de femei); Practic mai mult de 50% dintre femei, de vrst reproductiv sunt bolnave ginecologice; n structura morbiditii ginecologice, peste 65-70% revin bolnavelor cu maladii inflamatorii ale organelor genitale; Letalitatea n abdomen acut rmne nalt (5-15%), iar dup ali autori- peste 20%; Frecvent se constat pierderea capacitii de munc pe timp ndelungat ca rezultat a creterii invaliditii; Afectarea ireversibil a funciei menstruale i reproductive; Concluzie: Un diagnostic corect i tempestativ, cu efectuarea unui tratament eficace (chirurgical i conservativ) pot salva viaa pacientei Clasificare: I.Abdomen acut provocat de hemoragii intraabdominale: 1.1 Sarcina extrauterin (ectopic); 1.2 Apoplexia ovarian; 1.3 Trauma organelor genitale interne, II.Abdomen acut provocat de ischemia organelor genitale interne: 2.1 Torsiunea tumorilor ovariene pe pedicul alungit; 2.2 Torsiunea nodulului miomatos subseros pe pedicul; 2.3 Necroza nodulului miomatos uterin III.Abdomen acut provocat de maladii inflamatorii ale organelor genitale interne: 3.1 Maladii purulente ale anexelor genitale (piosalpinx, piovarium); 3.2 Parametrit purulent cu perforaia n cavitatea abdominal; 3.3 Pelvioperitonit i abces al spaiului Douglas; 3.4 Peritonit generalizat. IV.Abdomen acut provocat: 4.1 Operaii ginecologice, nateri, operaii cezariene;

4.2 Patologia organelor extragenitale intraabdominale (apendicit, ulcer stomacal perforat, colecistit purulent, pancreatit, etc.)

Sarcina extrauterin:
O consecin a implantrii ovulului fecundat n afara cavitii uterine (trompe, ovare, abdomen). Prima descriere dateaz cu anul 936 .e.n. medic arab Abocasis; Primul diagnostic a fost stabilit de Heim n 1812; Prima laparatomie 1884, n Anglia de medicul Lawson Tait; Osler medic american scria: specialistul care stabilete un diagnostic precis de SEs i aigur un tratament adecvat se bucur de respectul tuturor; Etiopatogenie Diversitatea factorilor etiologici ai implantrii ectopice a oului este pe deplin recunoscut, dar rolul fiecrui factor n lanul evenimentelor este mai puin cunoscut. Nu se cunosc cu siguran cauzele apariiei sarcinii ectopice, putndu-se spune c i aceasta este o boal a teoriilor. Orice mecanism infecios, chirurgical sau hormonal care poate s altereze transportul prin tromp sau calitatea oului, poate contribui direct sau indirect la etiologia sarcinii ectopice. Alterrile trompei sunt fie congenitale (malformaii, diverticuli, lungime excesiv, trompe accesorii), fie dobndite n urma inflamaiei infeciei sau a unei intervenii chirurgicale. Leziunile mucoasei tubare sau a fimbriilor sunt rspunztoare de aproximativ 50% din toate sarcinile tubare. Sarcina tubar poate s apar i ntr -o tromp obstruat (ligaturat) cu trompa contralateral liber, cnd spermatozoidul trecnd prin trompa sntoas migreaz transabdominal i fertilizeaz un ovocit care a fost captat de trompa ligaturat. Controlul hormonal al activitii musculare a trompei poate explica creterea incidenei sarcinii tubare asociat cu folosirea pilulei "morning after", a pilulelor ce conin doar progesteron (mini pilIs), a dispozitivelor contraceptive intrauterine cu progesteron i a inductoarelor de ovulaie. Factorii de risc independeni care se asociaz semnificativ cu apariia unei sarcini ectopice sunt: - boala inflamatorie pelvin; - sarcina tubar anterioar; - folosirea curent a dispozitivelor intrauterine contraceptive; - chirurgie pe trompe n antecedente. Factori predispozani: I. Anomalii ale trompei uterine: Hipoplazia congenital; Diverticol; Lungime excesiv a trompei (infantilism); Infecii acute i cronice ale trompelor; Endometrioza salpingelui; Scderea motilitii tubare de caut endocrin, peristaltic anormal, spasm funcional tubar; Diminuarea activitii ciliare; Compresiuni exercitate de ctre tumori extrinseci;

 Neoplasm de tromp. II. Anomalii ale oului: Migrarea extern sau intern; Activitatea trofoblastic prematur; Ou de dimensiuni excesiv de mari. III. Factori paterni anormaliti morfologice ale spermatozoizilor. IV. Factori cauzatori pentru tipuri rare de implantare ectopic: Fertilizare intrafolicular; Eecul prii fimbriale de a capta ovulul; Implantare abdominal dup o dezvoltare iniial tubar. Clasificare (OMS, ed.X): I. n funcie de locul implantrii oului fecundat: Sarcin tubar (95-98,5%): Ampular 43% Istmic 53,8% Interstiial 2,8-3,2% Sarcin abdominal (0,1-0,9%) Sarcin ovarian (0,4-1,3%) Alte forme (n corn uterin rudimentar, mezou). II. Dup modalitatea de implantare: Primar secundar III. Dup evoluia clinic: n progresie; ntrerupt. IV. Dup caracterul ntreruperii: Ruptur a trompei; Avort tubar Simptomatologie SE prezint foarte variate manifestri clinice, de la paciente simptomatice pn la cele cu abdomen acut i oc hemoragie. Nu exist nici un simptom specific sau semn caracteristic, dar exist o combinaie de manifestri ce poate fi sugestiv. Simptomatologia este n relaie cu localizarea,

evoluia sau apariia complicaiilor.SE trebuie suspectat totdeauna la o femeie care prezint factori de risc i la care apare triada: durere, amenoree secundar i metroragie. Durerea- apare n aproximativ 95% din cazuri (SE este o sarcin dureroas). De obicei apare la 5 - 8 sptmni de la ultima menstruaie. Are grade diferite de la o durere discret ca o simpl jen n etajul abdominal inferior pn la crize paroxistice foarte intense, sincopale. Poate fi continu sau intermitent, surd sau ascuit ("sfietoare"), cu debut brusc sau gradat. Este localizat n abdomenul inferior sau ntr-o fos iliac i iradiaz n lomb, perineu, rect, regiunea crural sau umr. Amenoreea secundar i/sau metroragiile - apar n aprox. 75% din cazuri (dar multe paciente nu tiu data ultimei menstruaii). Metroragiile apar dup o ntrziere a menstruaiei i aproape ntotdeauna sunt reduse cantitativ. De cele mai multe ori (70% din cazuri) sunt continue dar pot fi i intermitente. De obicei sngerarea este redus cantitativ, de culoare negricioas, ciocolatie, (hemoragia distilant Pozzi) i este considerat un semn important. Mai rar poate s fie roie cu caracter menstrual. In marea majoritate a cazurilor metroragia continu i dup un chiuretaj uterin hemostatic (semnul lui Reeb - Gulissaz). Alte simptome: - semne subiective de sarcin (greuri, sensibilitate la nivelul snilor); - ameeli, tendin la lipotimii (5 - 10% din cazuri); - durere rectal cu tenesme; - hipertermie rectal matinal (semnul Palmer); - eliminarea de caduc uterin sub forma de mulaj al cavitii (5 Examenul fizic Palparea abdomenului este dureroas. Tactul vaginal - un grad redus de ramolisment cervical (semnul Pinard), fr nmuiere istmic (nu exist se mnul Hegar), mobilizarea colului este dureroas -n caz de sarcin mic, mrimea uterului nu ne ajut deoarece crete la fel ca i uterul care conine o sarcin intrauterin. n sarcinile mai mari, uterul este puin mrit de volum, dar nu corespunde vrstei sarcinii apreciat dup durata amenoreei - durere la palparea unei anexe. n aproximativ 50% din cazuri latero-uterin se palpeaz o mas tumoral care de cele mai multe ori este ru delimitat, de dimensiuni variabile, de consisten redus i sensibil. Culdocenteza Datorit introducerii dozrii beta HCG i a ecografiei transvaginale, culocenteza este rar indicat astzi. Scopul punciei fundului de sac Douglas este de a :determina prezena sngelui

necoagulabil, negricios lact, are sugereaz diagnosticul de SE rupt. n 70-90% din cazuri pozitiv. Exist cazuri (aprox. 6%) cnd puncia este ozitiv i totui femeile nu au SE. Laparoscopia Laparoscopia este considerat "gold standard" pentru diagnosticul SE. DIagnosticul definitiv de SE se pune prin vizualizarea direct, dei exist aproximativ 3 - 4% din cazuri cnd SE nu se observ pentru c este foarte mic. Dei este extrem de folositoare pentru c evit laparotomiile inutile (care ajung la 40 - 60% din cazuri), i crete procentul diagnosticului sarcinilor nerupte, este bine s nu fie necesar ca ultim soluie pentru diagnostic. I. SARCINA EXTRAUTERIN N PROGRESIE

1. Modulul clinico-anamnestic: Semne i simptome prezumtive, posibile i veridice ale sarcinii: Reinerea menstruaiei; Capricii alimentare; Grea, vom matinal; Pigmentarea pielii pe fa, linia alb, mameloane i areole; Somnolen i extitabilitate Cianoza vaginului i colului; Modificri de form i volum a organelor genitale interne (Semnele Hegar, Piscacec, Snegherev, Genter i alt.); Tumefierea glandelor mamare cu eliminarea colostrului; Aprecierea unei mase lateral de uter, indolor n calitate de semn viridic- depistarea sacului ovular n afara sediului fiziologic 2. Modificri hormonale legate de SE: Creterea expresiv a - hCG n urin i snge (1000UI/ml); Expres-testul la gonadotropina chorionic (++) 3. Modificri histomorfologice : esut decidual fr viloziti;

Aprecierea celulelor Arias-Stela ca rezultat a modificrilor hormonale (creterea expresiv a E i Pr.). 4. Investigaii paraclinice:

 USG; Laparoscopia; Tomografia computerizat; Termografia II. SARCINA EXTRAUTERIN NTRERUPT DE TIP RUPTUR A TROMPEI Constatarea simptomelor i semnelor clinico-anamnestice caracteristice sarcinii: Apariia brusc a durerii paroxistice n una din regiunile hipogastrice (lovitur de cuit); Frenicus simptom; iptul Douglas; Eliminri moderate din vagin de culoare maronie sau negricioase, ce apar dup cteva ore de la accesul de durere, condiionat de detaarea membranei deciduale. Semnul Sciotchin-Bliumberg pozitiv, la percuie surditate n regiunea canalelor laterale (sngele se revars semnul Stor); Apariia i progresarea rapid a semnelor de oc hemoragic: - hipotensiune - durere - paliditatea tegumentelor - t0 sczut. III. SARCINA EXTRAUTERIN NTRERUPT DE TIP AVORT TUBAR Triada Grosen: - amenoree (63%); - metroragii moderate, negricioase (83%); - dureri n hipogastru cu caracter spastic. Alte simptome i semne caracteristice sarcinii; Abdomenul rmolit moderat, meteorizat, senzaii dureroase n regiunea trompei afectate; La tactul vaginal uterul puin mrit, mas lateral n regiunea trompei afectate, semnul Douglas pozitiv; Puncia fornexului pozitiv (snge inoaquabil); La raclajul uterin reacie decidual n endometru, fr viloziti; Semne moderate de hemoragie intraabdominal. Sarcina ovarian: Poate fi: - primitiv (nidaie intrafolicular) - secundar (extrafolicular)

 Simptomatologia comun sarcinii tubare (practic numai laparoscopia/laparotomia permite diagnosticarea topic); Evoluia de regul ruptura survine ntre 10-60 zile; Tratamentul chirurgical: prin laparoscopie cu coagularea suprafeei sngernde sau rezecia cuneiform cu suturarea ovarului; prin laparotomie suturarea ovarului.

Sarcina abdominal:
0,3- 0,7% din nr.total de sarcini ectopice; La ICDOSMiC, timp de 10 ani au fost nregistrate 5 cazuri: termenul mediu 35,5 SA.; diagnosticul (prin USG i RMN)- n 4 cazuri, prin laparotomie 1 caz; 3 nou-nscui au decedat n per. perinatal precoce. Se dezvolt n cavitatea abdominal, fr limite precise, cu inserarea placentei n mezouri, intestin, ficat, splin; Simptomatologie dureri n abdomen la micrile fetale; dereglri gastro-intestinale (constipaie, diaree); Evoluia poate atinge termeni tardivi (trimestrul II , III); Tratamentul - chirurgical: prin laparotomie (mai rar laparoscopie), placenta se elimin manual. - metotrexatul se administreaz cu atenie (necroz masiv, infectare).

Sarcina cervical:
Dezvoltarea oului fecundat n canalul cervical, inferior de orificiului intern. Frecvena variaz de la 1:1000 sarcini pn la 1:16-18000; Diagnosticul amenoree urmat de hemoragie uterin fr crampe dureroase; - col rmolit i disproporional mrit, egal sau mai mare dect corpul uterin (form de clepsidr); - produsul de concepie ataat n ntregime n endocervix ; - absena elementelor fetale n cavitatea uterin (USG); - orificiul intern al colului nchis; - de regul, accidentul hemoragic are loc la 8-10SA. Tratamentul nlturarea produsului de concepie prin chiuretaj; - excizia trofoblastului; - administrarea metotrexatului 1-1,5 mg/kg/corp intraamnional; - ligaturarea a. cervicale;

- embolizarea a. uterine. - n caz de persistena hemoragiei exterparea uterului fr anexe, n mod urgent. Tratamentul sarcinii ectopice I. n SE ntrerupt dup tip de ruptur tubar: II. Salpingectomia Salpingoovarectomia (ndeprtarea ovarului nu este ndreptit).

n SE n progresie sau ntrerupt dup tip de avort tubar: Salpingostomie cu eliminarea ovulului, fr suturarea dac nu sngereaz; Rezecia segmentar a trompei cu anastomoza capt la capt; Laparoscopie cu termoreglarea, cu rezecia parial sau total a trompei; Salpingostomia cu electrocauter de nalt tensiune sau laser cu CO2.

III. Tratamentul conservativ (25%): Conduita expectativ; Tratament chimioterapeutic cu metrotrexat; Prostoglandine F2 (eficacitatea 85-90%); Mifepriston (antiprogesteron).

Apoplexia ovarian:
O hemoragie intraabdominal dintr-un vas la dehiscena unui folicul matur sau a corpului galben; Frecvena 0,5 2,5% cazuri din nr. total de SE; Simptomatologia se aseamn cu o SE tubar ntrerupt; - nu este o reinere de menstruaie; - deobicei apare la mijlocul ciclului menstrual. Forma uoar: - hemoragie uoar; - semne peritoneale sau de oc hemoragic lipsesc. AO gravitate medie: - dureri n regiunea hipogastric, - slbiciune, colaps;

- paliditate a tegumentelor; - greuri, vom; - semne peritoneale; - oc hemoragic gr.I. AO de gravitate sever: - sindrom dolor sever; - cu semne accelerate de hemoragie intraabdominal (oc hemoragic gr.II-III); - semne accentuate peritoneale; - frenicus simptom; n forma uoar supraveghere; Chirurgical urgent cu: - ovarectomie; - suturarea ovarului; - rezecia ovarian cuneiform; - electrocoagularea prin laparoscopie.