Sunteți pe pagina 1din 11

FIZIOLOGIA SI PATOLOGIA NOU NASCUTULUI CURS 2 Traumatismele obstetricale Traumatismele obstetricale sunt de cele mai multe ori consecina

forelor mecanice (compresiune sau traciune) care acioneaz asupra extremitii craniene n timpul naterii. Aceste traumatisme pot fi rezultatul deficienei actului medical sau pot aprea chiar la un practician competent. Traumatismele obstetricale sunt de natura mecanic, dar pot fi i de natur chimic (hipoxic). Incidena: estimat la 2-7 de nou-nscui vii. Aceasta valoare este n scdere datorit progreselor i perfecionrii asistenei la natere. Mortalitatea: 2-3% din totalitatea deceselor neonatale, 5-8/100.000 prin traumatism obstetrical i 25/100.000 prin hipoxie. Factori de risc: Procesul naterii fiind un complex de compresiuni, contracii, torsiuni i traciuni, cnd dimensiunile fetale, prezentaia sau imaturitatea fetal complic aceste procese, asemenea fore pot conduce la contuzii, edeme, hemoragii, fracturi. La acestea se adaug eventualul traumatism produs de necesitatea n unele cazuri a interveniei forcepsului sau manevrelor manuale de extracie. Urmtoarele circumstane pot crete riscul traumatismelor la natere i pot aciona sinergic: 1. Primiparitatea 2. Talia mic a mamei 3. Vrsta extrem a mamei (< 15 ani, > 30 ani) 4. Distocii de canal dur si/sau de canal moale 5. Travaliu prelungit sau precipitat 6. Oligohidramnios 7. Prezentaii anormale 8. Manevre obstetricale (aplicaie de forceps, ventuza obstetrical, versiuni, extrageri). 9. Greutatea foarte mic la natere sau prematuritatea extrem 10. Macrosomia 11. Hidrocefalia 12. Anomalii fetale.

Traumatisme ale extremitii cefalice Caput succedaneum (bosa sero-sanguinolent) este difuz, uneori echimotic, tumefacie edematoas a esuturilor moi de la nivelul prii prezentate a craniului. Se poate extinde peste linia median i peste liniile de sutur. Edemul dispare n cteva zile de via. Tumefieri asemntoare, decolorate i deformri ale feei sunt observate n prezentaia facial. Nu necesit tratament specific, dar dac exist echimoze extinse este indicat fototerapia pentru hiperbilirubinemie. Modelarea capului la nivelul oaselor parietale sunt frecvent asociate cu bosa-serosanguinolent i devin mai evidente dup ce bosa se resoarbe. Rar o astfel de hemoragie poate duce la oc i necesit transfuzie de snge. Cefalhematomul este o hemoragie subperiostal, limitat ntotdeauna de aria unui os cranian, nedepind niciodat linia suturilor. Nu exist decolare la nivelul scalpului i tumefierea nu este de obicei vizibil dect dup cteva oare de la natere, deoarece sngerarea subperiostal este un proces lent. Se poate asocia cu fractura cranian liniar, cu o frecven de 5-20%. Cefalhematomul se resoarbe n 2 sptmni-3 luni n funcie de dimensiunile lui. Pot aprea calcificri dup 2 sptmni. Cefalhematomul nu necesit tratament. La aceti pacieni trebuie urmrite bilirubinemia i hematocritul. Incizia i drenajul sunt contraindicate, deoarece exist riscul infeciei. Rar poate rezulta din sngerare masiv necesitnd transfuzie. De asemenea, poate fi asociat cu coagulopatie i hemoragie intracranian. Eritem, escoriaii, echimoze i necroza esutului adipos subcutanat de la nivelul feei sau pielii proase a capului pot fi vzute dup aplicarea de forceps sau extracie cu vacuum. Localizarea lor depinde de aria de aplicare a forcepsului. Echimozele pot fi vzute dup natere laborioas i ocazional la prematuri fr o cauz aparent. Hemoragiile subconjuctivale i retiniene sunt frecvente i peteiile de la nivelul capului sunt comune. Apar posibil secundar creterii brute a presiunii intratoracice n timpul pasajului toracelui prin canalul pelvi-genital. Fracturile oaselor craniului Pot aprea din cauza presiunii realizate de forceps, simfiza pubian, promontoriu. Fracturile lineare sunt cele mai comune, fr simptomatologie i nu necesit tratament. Fracturile cu nfundare sunt asemntoare cu senzaia unei mingi de ping-pong, frecvent sunt o complicaie a aplicrii forcepsului. Clinic nou-nscutul este asimptomatic dac nu se asociaz traumatism intracranian. Fractura osului occipital aproape ntotdeauna cauzeaz hemoragii fatale din cauza ruperii principalelor sinusuri vasculare.

Majoritatea hemoragiilor extracraniene se rezolv spontan, necesitnd numai observaie. Hemoragiile importante, care pot produce anemie i secundar hipotensiune i hiperbilirubinemie necesit transfuzii de snge i fototerapie pentru icter. Infecia hematoamelor extracraniene este rar dac tegumentele snt integre. Cefalhematoamele pot fi asociate cu fracturi craniene i este necesar radiografie cranian i CT.

Hemoragiile intracraniene Hemoragiile intracraniene sunt rezultatul traumatismului mecanic sau hipoxic, rareori de la o leziune primar hemoragic sau anomalie congenital vascular. Hemoragiile traumatice; hemoragia epidural, subdural sau subarahnoidian se datoresc unuia din urmtorii factori: - disproporie cap fetal-strmtoarea inferioar a pelvisului matern - canal pelvin rigid la primiparele n vrst - natere prelungit - natere precipitat - prezentaie pelvian Hemoragia subdural Hemoragia subdural este masiv, adesea asociat cu rupturi ale cerebelului. Hemoragia apare la nou-nscutul la termen ct i la prematur i este rezultatul rupturii unor vene mari i sinusuri venoase, asociat cu ruperea dura mater de pe o emisfer cerebral sau cerebeloas. Apare mai ales n disproporiile ft-bazin cnd structurile pelvine sunt extrem de rigide, ca la primipare n vrst, cnd durata travaliului este fie scurt, fie nu permite dilatarea suficient a structurilor pelvine, fie prea lung supunnd capul fetal la compresiune prelungit. n aceste condiii se produce o alungire vertical excesiv a capului cu elongaie fronto-occipital. Exist 3 varieti majore de hemoragie subdural: 1. dilacerri tentoriale cu ruptura sinusului drept, venei lui Gallen, sinusului lateral. 2. dilacerri ale cortului cerebral, cu ruptura sinusului inferior sagital, 3. ruptura venelor cerebrale superficiale. Clinic: Semnele clinice sunt n funcie de varietile de hemoragie. Dilacerrile din teritoriul tentorial, cu hemoragie masiv intratentorial sunt asociate cu perturbri neurologice nc din momentul naterii. Iniial, nou-nscutul de obicei la termen dezvolt un sindrom pontin cu: stupor, com, deviaii oculare, pupile inegal dilatate, rspuns pupilar la lumin inconstant, afectarea respiraiei, rigiditate sau opistotonus, care pot fi semne iniiale de diagnostic.

Pe msur ce cheagul devine mai mare, coma devine mai profund, pupilele devin fixe i dilatate, iar n final poate surveni stopul respirator cu exitus. La cei ce supravieuiesc, deteriorarea clinic din primele ore se poate prelungi i nou-nscutul poate dezvolta hidrocefalie ulterioar. Hemoragia subdural deasupra convexitii cerebrale se asociaz cu cel puin 3 grade clinice: Gradul I: grad minor de hemoragie fr semne clinice aparente, Gradul II: pot aprea semne de leziuni cerebrale, n special convulsii ce pot fi focale i deseori se asociaz cu hemiparez, cu devierea ochilor de partea hemiparezei sau ochi ,,de ppu. Gradul III: faza clinic ar putea fi reprezentat de apariia unei hemoragii subdurale n perioada de nou-nscut, cu puine semne clinice (tahipnee, copil suferind), care dezvolt n urmtoarele cteva luni efuziuni subdurale cronice. Evoluia clinic a hemoragiei subdurale poate fi influenat i de leziunile hipoxicischemice cerebrale care se pot asocia unui traumatism obstetrical. Diagnostic paraclinic: Tomografia computerizat este tehnica de elecie i trebuie fcut la toi nounscuii suspectai. De altfel, leziunile mici sunt dificil de diagnosticat i prin tomografie. Ultrasonografia cranian nu poate decela hemoragiile mici de fos posterioar localizate pe convexitatea cerebral, dar poate diagnostica o hemoragie mare. Radiografia cranian poate diagnostica diastaza occipital i fractura cranian. Tratament: Hemoragia de convexitate cerebral poate fi decomprimat prin puncie subdural i prin craniotomie, mai ales dac exist semne clinice de agravare sau de hernie transtentorial, cum ar fi pupil fix unilateral. Hemoragia masiv de fos posterioar poate necesita craniotomie sau aspirare de cheaguri, dar studii recente sugereaz c intervenia chirurgical poate s nu mbunteasc prognosticul pe termen lung n absena unor semne neurologice majore. Complicaii i prognostic: Prognosticul nou-nscutului cu distrucii majore tentoriale sau ale crosei cerebrale este prost. Decesul apare n 45% din cazuri, iar supravieuitorii prezint n cea mai mare parte hidrocefalie sau alte sechele neurologice. Nou-nscuii cu hemoragii subdurale uoare, mici, sunt neurologic normali n evoluie, n proporie de 50%. Un factor de gravitate l constituie asocierea cu leziuni hipoxic-ischemice. Hemoragia subaponevrotic Este mai puin comun dar grav. Este cauzat de ruptura venelor emisare care leag sinusurile durale de venele scalpului. Sngele se acumuleaz ntre aponevroza epicranian i periost. Acest spaiu virtual se

poate extinde anterior pn n zona supraorbitar, posterior pn la nivelul cefei i lateral pn la nivelul fasciei temporale. n cazul nou-nscuilor la termen, acest spaiu poate acumula pn la 250 ml snge, caz n care este nevoie de corecie volemic. De obicei se produce dup vacuum-extracie. Mortalitatea n caz de hemoragie subaponevrotic ajunge la 25%. Traumatisme ale masivului facial Fracturi ale mandibulei nou-nscuii pot prezenta asimetrie facial, echimoze, edem, crepitaie, detres respiratorie sau dificulti de alimentaie. Fracturile netratate pot duce la diformiti incluznd hipoplazie de mandibul i malocluzie, probleme oculare, respiratorii i de masticaie. Traumatisme nazale compresiunile pe nas n timpul naterii pot produce edem al mucoasei, dislocaii cartilaginoase i deviaii ale septului, cauznd detres respiratorie i stridor i dificulti de alimentaie.

Tratament examen O.R.L. Edemul nazal se rezolv n cteva zile. Traumatismele oculare hemoragiile retiniene i subconjunctivale sunt frecvente n naterea vaginal i se rezolv n 24-48 ore fr sechele. Aplicarea de forceps poate fi responsabil i de injuriile periorbitare. Tratament examen oftalmologic pentru leziunile majore cum ar fi hemoragii ale corpului vitros, fracturi orbitare. Traumatisme ale urechilor traumatismele urechii externe se pot prezenta sub form de hematoame. Rupturile cartilagiului se pot complica cu pericondrita refractar. Traumatismele osului temporal pot duce la hemoragii cu leziuni ale urechii interne i dezarticulri ale oaselor. Tratament: consult O.R.L., aspirarea hematomului nainte de organizarea acestuia, antibioterapie. Traumatismele muchiului sternocleidomastoidian Torticolisul congenital se datorete fie poziiei intrauterine, fie din cauza leziunilor din timpul naterii. Se poate observa de la natere sau se poate observa n primele 2-3 sptmni de via. Tratament - traciuni pasive de cteva ori pe zi - stimulare vizual i auditiv pentru a stimula micarea capului. Recuperarea se produce n 2-4 luni. Pn la 20% pot necesita intervenie chirurgical.

Traumatismele coloanei i mduvei Leziuni ale coloanei i mduvei, rar diagnosticate clinic, apar cnd exist distocii ale umerilor n prezentaia cefalic i dificulti n expulzia n prezentaia pelvian. Leziunile apar mai frecvent la nivel C4 n prezentaie cefalic i la nivel C7 D1 n prezentaie pelvian. Seciunea medular se poate nsoi sau nu de fractur vertebral. Hemoragia i edemul pot produce simptomatologie neurologic asemntoare cu cea din seciunea medular, cu excepia faptului c nu sunt permanente. Absena reflexelor arhaice, pierderea sensibilitii, lipsa motilitii, apar sub nivelul leziunii, dei poate persista reflexul de retragere greit interpretat ca i motilitate activ prezent. Dac leziunea este sever, copilul poate avea probleme respiratorii, oc, hipotonie, hipotermie nc de la natere i poate evolua rapid spre deces n cteva ore nainte de instalarea semnelor neurologice. Nou-nscutul poate fi flacid sau hiperalert, cu lezarea plexului brahial care poate trece neobservat n primele zile. Ali nou-nscui supravieuiesc mai mult timp, astfel nct n cteva sptmni sau luni apar rigiditatea, hipertonia i spasmul muscular. Hemoragia hemidural este cea mai comun complicaie n cadrul traumatismelor de coloan cu edem i denervaie temporal. Funciile motorii pot fi absente distal i la nivelul traumatismului, cu pierderea reflexelor, cu ntreruperea controlului circulaiei periferice i instabilitate termic. De asemenea, pot aprea constipaia i retenia urinar. Diagnosticul diferenial include malformaiile congenitale i mielodisplazia asociat cu spina bifida ocult. Diagnosticul este confirmat ultrasonografic sau prin RMN. Tratament Pentru cei care supravieuiesc, tratamentul este suportiv, incluznd i ventilaie mecanic. Nou-nscuii cu leziuni permanente i compresiuni datorate fracturilor sau dislocrilor coloanei vertebrale au prognostic rezervat, care depinde de timpul scurs pn la ndeprtarea compresiuni. Leziuni ale nervilor periferici Paralizia de plex brahial Leziunile plexului brahial apar mai frecvent n cazul nou-nscuilor macrosomi n urma traciunii gtului n lateroflexie pentru degajarea umerilor n prezentaia cranian, a ntinderii braelor rmase n urm pe lng cap n prezentaia pelvian sau n urma traciunii excesive la nivelul umerilor. Lezarea plexului brahial poate afecta braul cu sau fr afectarea antebraului i minii.

Totui, mai frecvent se ntlnete paralizia ntregului membru superior. Aproximativ 45% se asociaz cu distocia de umr. Paralizia uoar de plex brahial este caracterizat prin flaciditatea braului i absena reflexelor, uneori neputnd fi detectat la natere. Diagnosticul diferenial se face cu leziuni cerebrale, fracturi i dislocri ale humerusului, fractura de clavicul

Paralizia Erb-Duchenne Leziunea este situat la nivelul discului dintre vertebrele C5-C6. Nou-nscutul nu poate face abducia braului din umr, rotaia extern a braului i supinaia antebraului. Poziia caracteristic const n adducia i rotaia intern a braului cu antebraul n pronaie. Capacitatea de extensie a antebraului este pstrat, dar reflexul bicipital este absent. Reflexul Moro i radial este absent de partea afectat. Motilitatea degetelor este pstrat n afar de cazul cnd exist afectarea radicular inferioar a plexului brahial i reprezint un semn de prognostic favorabil. Pot aprea i tulburri senzoriale la nivelul membrului afectat. Cnd este afectat i nervul frenic, pot fi observate modificri radiologice ale poziiei diafragmului. Paralizia Klumke Este cea mai rar i grav form de paralizie a plexului brahial. Leziunile se produc la nivelul lui C7-C8 i D1 avnd ca rezultat paralizia minii dar i ptoz i mioz (sindromul Horner) dac sunt lezate fibrele simpatice din rdcina D1. Diagnostic: radiografii de umr i torace pentru a observa asocierea cu paralizia de nerv frenic. Tratament: const n imobilizarea parial i poziionarea corect a membrului pentru a preveni contractura. n paralizia radicular superioar braul este adus la 90 cu rotaie extern a umrului i supinaia antebraului, extensia uoar a pumnului i palma ndreptat spre anterior. Aceast mobilizare poate fi fcut cu un bandaj n primele 1-2 sptmni i poate fi intermitent n cursul zilei, n timpul somnului i ntre mese. n paralizia brahial inferioar pumnul trebuie fixat n poziie neutr. n paralizia total a plexului brahial, principiile de tratament urmate sunt aceleai ca n paralizia inferioar i superioar.

Prognosticul depinde dac rdcinile nervului au suferit o ntindere sau rupere. Dac paralizia a fost determinat de edem sau hemoragia fibrelor nervoase, funcia nervului se reia n cteva sptmni pn la 6 luni, dar dac au fost determinat de ruptur, prognosticul este rezervat putnd aprea modificri neurologice permanente. O problem serioas este implicarea deltoidului, ceea ce determin cderea umrului secundar atrofiei musculare. n general, paralizia radicular superioar are un prognostic mai bun dect cea inferioar.

Paralizia facial Paralizie de tip periferic (paralizia Bell), datorat fie presiunii exercitate asupra nervului, n utero, fie n timpul travaliului, prin folosirea forcepsului. Paralizia periferic este flasc i cnd este complet, implic ntreaga parte a feei inclusiv fruntea. Cnd nou-nscutul plnge, se mic doar partea neparalizat a feei, iar comisura bucal este czut pe partea respectiv. Pe partea afectat fruntea este neted, ochiul nu se nchide, pliu nazo-labial este absent i comisura oral czut. Paralizia facial central n timpul plnsului este de tip asimetric, exist pliu la nivelul frunii pe partea afectat. Deoarece sunt implicate doar 2/3 inferioare ale feei, gura este czut. Exist frecvent i alte manifestri din partea altor nervi cranieni n special nervul VI. Diagnosticul diferenial se face cu sindromul Mbius, absena congenital a nervului facial, absena congenital a muchiului facial, absena unilateral a muchiului orbicular i hemoragiile intracraniene. Tratament Se observ o mbuntire n cteva zile pn la cteva sptmni cu ngrijirea ochiului expus. In situaia cnd paralizia persist, este indicat neuroplastia. Paralizia de nerv frenic Paralizia de nerv frenic este rezultatul lezrii C3, C4 sau C5 cu paralizia diafragmului. Din punct de vedere clinic, nou-nscutul poate prezenta cianoz, micri respiratorii neregulate i laborioase. Abdomenul nu expansioneaz n timpul inspirului, iar pulmonar murmurul vezicular este diminuat pe partea afectat. Ridicarea diafragmului este absent pe partea afectat. Cele mai frecvente leziuni sunt unilaterale asociate cu paralizia brahial superioar de aceeai parte. Diagnostic: este stabilit radiologic sau ultrasonografic sau fluoroscopic, care confirm micarea paradoxal a diafragmului n timpul inspirului. Tratament: nu exist tratament specific, copiii sunt aezai pe partea implicat, se administreaz oxigen dac este nevoie, iniial alimentaie parenteral i apoi alimentaie enteral n funcie de starea copilului. O complicaie care poate aprea este pneumonia. Recuperarea apare frecvent spontan n 1-3 luni. Rareori este necesar plicatura chirurgical a nervului frenic n cazurile refractare. Paralizii ale altor nervi periferici (ex. nervul recurent) apar rareori izolat. Cel mai adesea sunt implicai n fracturi sau hemoragii intracraniene. Traumatisme osoase Fractura de clavicul Este cea mai comun leziune ortopedic neonatal; fractura se produce n timpul travaliului i al expulziei. Fractura se produce n mod particular cnd exist o distocie a umerilor n prezentaie cranian sau n caz de ntinderea braelor rmase n urm n naterea n prezentaie pelvian. Simptome : - Imobilitatea braului de partea afectat - Crepitaii i neregulariti ale osului

- Echimoze aparente ocazional la nivelul fracturii. - Reflex Moro absent de partea afectat - Spasmul muschiului sternocleidomastoidian cu obliterarea fosei spraclaviculare de partea fracturii. n fracturile n lemn verde poate s nu existe o limitare a micrilor, iar reflexul Moro poate fi prezent. Diagnosticul diferenial se face cu fractura de humerus i paralizia de plex brahial superior care pot fi responsabile de limitarea micrilor braului i absena reflexului Moro de partea afectat. Diagnosticul se confirm prin radiografia claviculei. Tratamentul const n imobilizarea braului i umrului de partea afectat cu prognostic favorabil. n 7 -10 zile se poate palpa calusul. Traumatismele oaselor lungi Micrile spontane ale membrelor sunt de obicei absente. Reflexul Moro este de asemenea absent la nivelul membrului afectat. Poate fi implicat i nervul respectiv. Diagnosticul este radiologic, iar tratamentul este ortopedic, cu reducerea fracturii, imobilizare i tratamentul durerii. Pentru fractura de femur, rezultate bune s-au obinut cu traciunea suspensie a ambelor extremiti, chiar dac fractura este unilateral. Prognosticul este bun pentru aceste tipuri de fracturi. Fracturile aprute la nou-nscutul prematur pot fi rezultatul osteopeniei. Dislocarea i decolarea epifizar sunt rareori rezultatul manevrelor efectuate la natere. Epifiza femural proximal poate fi dislocat prin manipularea excesiv a piciorului nou-nscutului, de exemplu n prezentaia pelvian sau dup versiune intern. Membrul inferior afectat poate fi edemaiat, uor scurtat cu micri active limitate, micri pasive i rotaia extern dureroase. Diagnosticul se confirm radiologic. Prognosticul este bun pentru afectrile moderate cu riscul de a prezenta frecvente dislocri. Traumatismele viscerelor Traumatisme intraabdominale sunt reprezentate de rupturi de splin, rupturi subcapsulare cu hemoragii ale ficatului i rupturi ale suprarenalei.

Factori favorizani pentru ruptura hepatic sunt macrosomia, prematuritatea extrem, asfixia intrauterin, tulburri de coagulare, hepatomegalia (izoimunizarea n sistem rH), masaj cardiac extern incorect efectuat. Ruptura hepatic duce n primul timp la formarea unui hematom intracapsular, exprimat clinic prin semne nespecifice, datorate sngerrii, cum ar fi alimentaie dificil, paloare, icter, tahipnee, tahicardie, ulterior putndu-se palpa o mas tumoral, n cadranul superior drept, nsoit de o echimoz cutanat abdominal. Hematomul poate fi suficient de mare nct s antreneze oc hipovolemic i deces prin ruperea hematomului n cavitatea peritoneal (al doilea timp). Diagnosticul se confirm prin ultrasononografie. Ruptura splenic este mult mai rar. Circumstane care pot favoriza producerea acesteia sunt: natere laborioas sau precipitat, splenomegalie n cadrul eritroblastozei fetale sau sifilisului congenital, macrosomie, tulburri de hemostaz, deficit de vitamina K, terapie matern cu anticonvulsivante. Clinic, ruptura splenic se manifest cu tablou de hemoragie acut intraperitoneal cu polipnee, paloare, tahicardie, colaps tensional. Exist distensie abdominal cu matitate decliv hemoperitoneu care se poate manifesta prin coloraie violacee a pielii n regiunea ombilical i hematom scrotal, sau se poate palpa o mas n hipocondrul stng. Paraclinic de elecie echografia abdominal i computer tomografie. Tratament: - medical suportiv, transfuzie de snge - chirurgical: splenectomie urmat de antibioprofilaxie i vaccin antipneumococic sau splenectomie parial cu sutur. Prognosticul este n general nefavorabil. Ruptura de gland suprarenal cu hemoragie poate fi determinat de traumatism obstetrical, hipoxie, stres major, infecie grav, 90% sunt unilaterale, iar 75% sunt pe partea dreapt. Frecvent se asociaz cu tromboza de ven renal. Hemoragia suprarenalian apare destul de frecvent mai ales dup naterea n prezentaia pelvian a macrosomilor sau la nou-nscutul din mam diabetic. Hemoragia nu este fatal, n prima instan hematomul suprarenalian cu calcificri secundare poate fi identificat radiologic sau necroptic. Simptomatologia este reprezentat de cianoz i oc, palpndu-se o mas tumoral n flanc cu o echimoz tegumentar local. Diagnosticul se pune ultrasonografic, iar tratamentul const n tratamentul insuficienei renale acute i al anemiei.