234 SCALE DE APRECIERE A GRADULUI DE SEVERITATE A COMEI I ANALIZA LOR COMPARATIV ______________________________________ Nicolae Vaculin, medic anesteziologreanimatolog, Centrul

de Anestezie i Terapie Intensiv, Institutul de Neurologie i Neurochirurgie

Introducere. Comele sunt stri patologice critice, caracterizate prin abolirea total a contiinei, asociate cu alterri ale funciilor vegetative, tulburri biochimice i deficit neurologic de diferit grad. Aceast patologie este cunoscut de mult timp, dar rmne o problem puin studiat. Termenul provine de la cuvntul grecesc Koma, ce defineste somnul profund; eventualitatea clinic are unele elemente comune, dar i particulariti neurofiziologice diferite. Examenul clinic al pacienilor comatoi trebuie s nceap cu evaluarea funciilor vitale urmat de examinarea aparatelor i sistemelor. Evaluarea clinic va urmri trei obiective: obinerea unor date corecte de anamnez, efectuarea unui examen neurologic i efectuarea examenului clinic general. Datele din anamnez este esenial, deoarece ele pot fi utile n precizarea diagnosticului etiologic. Modul de debut al comei: debut brusc (com hipoglicemic, vascular, etilico-traumatic, traumatic, postcritic, toxic) sau debut lent (come metabolice, meningit, encefalit, abces cerebral, tumor cerebral). Simptome premergtoare instalrii comei: cefalee, vertij, vrsturi, tulburri de vedere sau de vorbire, convulsii sau deficite motorii (come neurologice, toxice sau metabolice). Antecedentele patologice personale ale pacientului: prezena bolilor renale (com uremic), boli hepatice (com hepatic sau hipoglicemic), boli pulmonare cornice (coma hipercapnic), hipertensiune arterial (accident cerebral hemoragic, hemoragie subarahnoidean), fibrilaie atrial (accident cerebral ischemic) etc. Examenul neurologic const n estimarea nivelului strii de contiin i n detectarea principalelor tulburri neurologice. Standardizarea profunzimii comei dup (Mollaret i Goulon): Coma gr. I coma uoar sau vigil, cu reacie verbal sau motorie la stimuli verbali sau nociceptivi, tonus muscular normal, reflexe prezente n absena tulburrilor vegetative. Coma gr. II coma propriu-zis: absena reaciilor la stimuli verbali, reacie motorie la stimuli nociceptivi, hipotonie sau hipertonie muscular, diminuarea reflexelor, conservarea funciilor vegetative.

Buletinul AM
Coma gr. III coma carus: abolirea reactivitii, reacie motorie stereotipic, abolirea reflexelor, abolirea reflexului corneei i diminuarea reflexului fotomotor, tulburri vegetative variabile i tranzitorii. Coma gr. IV coma depit sau ireversibil: are activitate total, abolirea respiraiei, midriaz fix bilateral, atonie, areflexie; meninerea vieii prin mijloace artificiale. Au fost propuse diverse scale de evaluare; noi le vom revizui punctele slabe i punctele forte ale celor mai populare scale de notare pentru com. Puine dintre sclile disponibile au ctigat aprobare i popularitate larg. Cele mai ntrebuinate sunt Glasgow Coma Scale (GCS), care are utilitate i beneficii dovedite, i scara FOUR (Full Outline of Unresponsiveness), ce ofer o nlocuire atractiv a GCS. Scorul Glasgow este utilizat pe scar larg i e cel mai studiat astzi. A fost descris pentru prima dat de Teasdale i Jennett n anul 1974 i revizuit n 1976, cu adugarea unui punct (6), rspuns la subscala pentru retragerea de la stimulul dureros. GCS a fost iniial destinat s evalueze nivelul de contiin, dup leziuni cerebrale traumatice, n centrele neurochirurgicale Unitatea de Terapie Intensiv, n scopul de a facilita comunicarea n rndul personalului privind starea pacientului. De atunci a devenit standardul de aur, cu care sunt comparate alte scri, fiind utilizat pe scar larg de personalul din departamentele de urgen, medical i chirurgical, din unitile de terapie intensiv, precum i de ctre furnizorii de servicii prespitaliceti.
Propunem diverse scale de apreciere a gradului de severitate a comei:

Glasgow Coma Scale:

Rspuns ocular deschidere spontan deschidere la comand verbal deschidere la durere absent Rspuns verbal orientat confuz cuvinte neadecvate sunete neinteligibile absent Rspuns motor la comand localizarea durerii retragere la durere rspuns n flexie la durere rspuns la extenzie la durere absent -4 -3 -2 -1 -5 -4 -3 -2 -1 -6 -5 -4 -3 -2 -1

tiine Medicale
Reaction Level Scale: 1 la alert rspunde fr ntrziere 2 somnolent-confuz, receptiv la stimuli puternici 3 foarte somnolent i confuz receptiv la stimul algici 4 incontient localizeaz, dar nu ndeprteaz durerea 5 incontient face micare de retragere asupra micrii stimulate algice 6 incontient face micri de flexie stereotipice n timpul stimulului algic 7 incontient face micri de extensie stereotipice n timpul stimulului algic 8 incontient nu rspunde la stimuli algici. FOUR Scale:
R s p u n s u l deschide ochii, mic pleoapele, ocular urmrete cu ochii la comand ochii sunt deschii, dar nu urmrete ochii sunt nchii, i deschide la voce tare ochii sunt nchii, i deschide la durere ochii rmn nchii la stimulii algici Rspuns mo- strnge pumnul la comand tor strnge pumnul fr comand face micri de flexie la durere face micri de extensie la durere nu rspunde la durere, are mioclonii generalizate R e f l e x e l e este prezent reflexul pupilar i cortr un chiu lui neal cerebral o pupila este dilatat i fixat reflexul pupilar ori corneal este absent reflexele pupilar i corneal absente reflexul pupilar, corneal i de tuse absente Respiraia nu este intubat, respir regulat nu este intubat, are respiraie patologic CheineStokes nu este intubat, respiraie neregulat respir mai sus de rata de ventilator 0 respir la rata de ventilator sau apnee -4 -3 -2 -1 -0 -4 -3 -2 -1 -0 -4 -3 -2 -1 -0 -4 -3 -2 -1 -0 absent Reacia la sti- se ntoarce spre stimul muli acustici mai bine dect micrile de extensie miscri de extensie absente Reacia la du- micri defensive rere mai bine dect micrile de extensie miscri de extensie absente Poziia corpu- normal lui mai bine dect micrile de extensie miscri de extensie absente Mrimea pu- normale pileleor nguste dilatate extrem de dilatate Rspunsul pu- suficient pilelor la lu- redus min minim absent Poziia i mi- globii oculari fixai crile globilor balansarea globilor oculari oculari divergena globilor oculari divergen stabil a globilor oculari Automatismul spontan oral la stimuli algici absent

235
-0 -3 -2 -1 -0 -3 -2 -1 -0 -3 -2 -1 -0 -3 -2 -1 -0 -3 -2 -1 -0 -3 -2 -1 -0 -2 -1 -0

Innsbruck Coma Scale

D e s c hi d e re a spontan ochilor la stimuli acustici la stimuli dureroi -3 -2 -1

Rezultate i discuii. n seciile de internare din spitalele din ar pn la 5% din pacieni au dereglri de divers grad al contiinei, unele dintre ele sunt premisele timpurii de evoluie a perturbrilor de contiin n stare de com. Acest fapt cere o atenie deosebit din partea medicilor de gard n solicitarea consultului neurologic, pentru stabilirea deficitului psihoneurologic i localizarea cauzei declanatoare la aceast categorie de bolnavi. Strile de com sunt nsoite de multiple dereglri homeostazice (vegetative, disfuncii insuficiene multiple de organe i sisteme), argument major pentru plasarea bolnavilor n unitile de terapie intensiv, cu iniierea unui monitoring complex i a terapiei intensive polimodale, att specifice ct i nespecifice. Scalele propuse au o utilitate major n aprecierea evoluiei i prognosticului pacientului grav cu tulburri de contiin. Scara FOUR

236

Buletinul AM
Compararea scalelor de evaluare a comelor dup beneficii i dezavantaje Beneficii Limitri, dezavantaje Utilizarea rspndit, uor neleas, Scor diferenial incorect dac sunt probe motode evaluare rapid, utilitatea dovedit n prespital i n rii; imposibil de evaluat corect pacientul intubat, seciile de internare. Validarea i ncorporarea n scoruri afazic, pacienii cu ochii rnii sau umflai; nu predictive, adic APACHE, TRISS ne d posibilitate s evalum trunchiul cerebral. Rapid, evaluare pe etape, fr subscoruri separate Experien limitat sau utilizarea n afar de Poate evalua cu exactitate pacientul intubat / afazic / ap- Scandinavia. fonic. Valorile numerice nu neaprat separate prin pai n msur s evalueze pacienii cu ochii umflai / rnii. de valoare egal. Imposibilitatea de a identifica cu exactitate locked-in sindrom. Evaluare rapid i simpl, Aproape nici un folos n afar de Spitalul Unipredictor specific de mortalitate. versitar, Innsbruck; automatismele orale sunt disproporionat de nesigure ca un subscore pentru valoarea predictiv. Evaluare rapid, observarea direct a funciei trunchiului Utilizarea limitat n afara sistemului din Mayo cerebral, prezent rspunsul motor al ochilor. Gesturi pen- Clinic, dar ctig mai mult acceptare internatru a permite testarea de reacie la intubai / afatici / ap- ional. fonici. Uor de nvat i aplicat, abilitatea de a identifica pacienii cu locket-in sindrom Consecven, fiabilitate. no E.M., McClelland R.L.; Validation of a new coma scale: The FOUR score. Annals of Neurology, 2005; 58:585593. Rezumat Clinicienii actualmente au nevoie de un sistem de scoring al comei pentru a evalua un pacient n com, i a determina gradul de severitate a leziunii cerebrale, a-l monitoriza n timp i a determina cel mai bun tratament n procesul unei come. Scorurile ajut, de asemenea, de a determina dac un pacient este susceptibil de a tri i dac da, cum ar putea fi nlturat handicapul pacientului. Summary At present, for clinicians is necessary the use of coma-scoring systems in order to determine a patient in a coma, to asses the degree of severity of cerebral injury, to monitory the patient in ongoing and to determine the best treatment in coma state. Scores are also helpful for doctors in order to determine if the patient is liable to live, and if so, how the patients disability could be recovered. -y , , . , , .

Scale GCS

RLS 85

ICS

FOUR Score

este la moment cea mai indicat, are o nalt utilitate i beneficii dovedite comparativ cu de alte scale, prezentnd o informaie mult mai ampl despre evoluia strii pacientului. Concluzii. Numeroase scale de notare au fost propuse i validate pentru a evalua coma rapid, pentru evaluarea de triaj, gravitatea bolii i prognoza de morbiditate i mortalitate. Am evideniat caracteristicile lor de baz, luate ca fundament pentru aceast revizuire, cu recomandarea pentru utilizare.
Bibliografie 1. Fischer C., Luaut J., Adeleine P., Morlet D. Predictive value of sensory and cognitive evoked potentials for awakening from coma. Neurology, 2004; 63:669-673. 2. Bologa Cristina. Abordarea n urgen a strilor comatoase, 2003. 3. Posner J.B., Saper C.B., Schiff N.D., Plum F. Plum and Posners Diagnosis of Stupor, 4th ed ., New York, Oxgord University Press, 2007. 4. Giacino J., Kalmar K., Whyte J. The JFK Coma Recovery Scale-Revised: Measurement characteristics and diagnostic utility. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 2004; 85:20202029. 5. Schnakers C., Giacino J., Kalmar K., Piret S., Lopez E., Boly M., Malone R., Laureys S. Does the FOUR correctly diagnose the vegetative and minimally conscious states? Annals of Neurology, 2006; 17:744745. 6. Wijdicks E.F., Bamlet W.R., Maramattom B.V., Man-