S.C. TRANSPORT CLTORI EXPRESS S.A.

PLOIETI, operator de date cu caracter personal este nregistrat la

ANSPDCP n Registrul de eviden a prelucrrii datelor cu caracter personal sub nr. 28996

Dat n faa mea _________________________________________ / Semntura _____________ / Data ______________

DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE privind LIPSA SURSEI DE VENIT

Subsemnatul

...........................................................................,

domiciliat

municipiul

Ploieti,

str. .........................................................., nr. ......., bl. ......, sc. ........, ap. ...... judeul Prahova, posesor al actului de
identitate BI / CI, seria ....... / nr. ....................., eliberat de .................................. la data de ...........................,
CNP .........................................................,
Cunoscnd dispoziiile art. 326

Cod Penal* cu privire la falsul n declaraii, declar pe propria

rspundere c, la data prezentei nu am o surs de venit proprie, nu desfor activiti remunerate de stat
sau ageni economici, conform legilor i normelor n vigoare.
Dau prezenta declaraie fiindu-mi necesar pentru eliberarea autorizaiei de cltorie gratuit pe mijloacele
de transport ale S.C. Transport Cltori Express S.A. Ploieti.
M angajez s declar imediat orice modificare aprut n legtur cu cele menionate mai sus.

Data: ...............................

Semntura : .............................

Art. 326 COD PENAL - Declararea necorespunztoare a adevrului, fcut unei persoane dintre cele prevzute n art. 175 sau unei
uniti n care aceasta i desfoar activitatea n vederea producerii unei consecine juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd,
potrivit legii ori mprejurrilor, declaraia fcut servete la producerea acelei consecine, se pedepsete cu nchisoare de la 3 luni la 2
ani sau cu amend.