CURS 5-6

PSIHOFARMACOLOGIA TOXICOMANIILOR
1. INTRODUCERE Tulburrile adictive reprezint o problem major de sntate mental, somatic i social datorit prevalenei ridicate, n special n populaia tnr i a efectelor negative socio-economice asociate Datele unei investigaii realizate n !!" arat c #$ din populaia %ucuretiului utilizeaz cel puin un drog ilicit &n cadrul patologiei legate de consumul de substane intr dependena, consumul abuziv, intoxicaia i sevrajul' Tot n aceast categorie sunt incluse demenele, tulburrile amnestice, tulburrile de somn i se(uale, precum i patologia an(ioas) afectiv) psi*otic) catatonic indus de substane' 2. DEPENDENA DE SUBSTANE +attern comportamental de consum al unei substane psi*oactive sau al unei clase de astfel de substane, pattern investit cu o importan mult mai mare dect alte comportamente cotidiene i care afecteaz semnificativ funcionarea individului' ,ntensitatea sindromului este evaluat n funcie de comportamentele activate pentru procurarea, utilizarea i refacerea de pe urma consumului de substan' &n DSM IV TR sunt precizate urmtoarele criterii diagnostice pentru dependena de substan#' tol !"#$"% definit ca .a/ nevoia marcat de a crete dozele de substan pentru a atinge nivelul de into(icaie dorit sau .b/ efectul marcat diminuat al substanei n cursul continurii administrrii aceleiai doze de agent farmacologic0 ' & '!"()l, manifestat ca .a/ un sindrom specific substanei)clasei de substane sau .b/ autoadministrarea substanei respective sau a unui agent nrudit c*imic pentru ameliorarea sau evitarea simptomatologiei de sevraj 0 1' substana este consumat frecvent n *"#t+t,$+ -"+ -"!+ sau pe o . !+o"/, -"+ 0#/ l)#1"t, dect subiectul i-a propus iniial 0 "' e(ist o /o!+#$, . !&+&t #t, &") 2 *)!+ ! . t"t / " o.!+ *o#&)-)l de drog sau de a reduce cantitile administrate 0 2' este necesar -)lt t+-. pentru activiti dedicate obinerii substanei .de e(emplu, pacientul se adreseaz mai multor medici,

cltorete pe distane lungi/, pentru consumul drogului sau pentru recuperarea din urmrile acestui consum 0 3' "*t+'+t,$+ +-.o!t"#t sociale, ocupaionale sau recreative sunt "3"#/o#"t o!+ ! /)& de ctre pacient, datorit consumului de substan 0 4' utilizarea substanei continu, dei subiectul realizeaz *o#& *+#$ l & ' ! % 4+5+* 2+ .&+6+* , ale consumului .de e(emplu, cocaina este autoadministrat, dei e(ist o tulburare depresiv indus de aceast substan/' 5onform D67 ,8 T9, este necesar o perioad de -+#+- 12 l)#+ n care s fie manifeste * l .)$+# 7 &+-.to- dintre cele menionate mai sus, pentru a se stabili diagnosticul de dependen' :(ist descrieri ale adiciei cu simptome fiziologice i ale dependenei fr simptome fiziologice, n funcie de prezena sau absena toleranei i a sevrajului' Dei nu este specificat ca atare, printre criteriile actuale de diagnostic al dependenei, 8 *!"'+#1 9-)l sau 8 /o!+#$" &)3+t, 9 de consum al drogului este foarte frecvent ntlnit la pacienii cu adicii' 6imptomele de dependen sunt similare n raport cu diversele categorii de substane, ns pentru anumite categorii, simptomele sunt mai puin intense, iar, n unele cazuri, anumite simptome lipsesc complet .de e(emplu, abstinena nu se ntlnete la dependenii de *alucinogene sau in*alante/' D . #/ #$" / .ol+&)3&t"#$, se diagnostic*eaz atunci cnd pacientul consum droguri din cel puin 1 categorii farmacologice distincte, timp de minim # luni, fr ca una din substane s predomine, iar criteriile necesare stabilirii diagnosticului de dependen sunt ndeplinite de aceste substane ca grup i nu de fiecare agent n parte' &ntre consumul diferitelor substane pot interveni interaciuni.#/ tol !"#$" 0#*!)*+2"t,, definit ca o cretere simultan a comportamentului adictiv n cadrul a dou sau mai multor dependene sau transferul unui nivel nalt de toleran unei noi adicii0 . / & '!"( - /+"t, n care o adicie modeleaz, amelioreaz sau previne apariia simptomelor unui sevraj indus de o alt substan0 .1/ 0#lo*)+! ", fenomen prin care o adicie substituie o alt adicie, la nivelul majoritii manifestrilor emoionale i comportamentale0 ."/ *+*l)!+ "/+*t+' "lt !#"t+' , caracterizate prin repetarea unor pattern-uri de dependen0 .2/ :-"&*"! "; )# + "/+*$++ .!+#t!-o "lt", poate c*iar mai complicat din punct de vedere evolutiv0

.3/ !+t)"l+5"! " *o-.o!t"- #t lo! "/+*t+' la o substan servete ca poart de intrare pentru o nou adicie0 .4/ +#t #&+4+*"! ", fenomen prin intermediul cruia o adicie este folosit pentru accelerarea, augmentarea sau modelarea efectelor altei adicii, prin utilizarea simultan a celor dou substane' Tol !"#$" variaz n funcie de substana folosit, putndu-se dezvolta n diferite grade pentru efectele specifice ale agentului farmacologic asupra sistemului nervos central' De e(emplu, benzodiazepinele induc toleran la concentraii diferite pentru deprimarea respiratorie i, respectiv, pentru efectul an(iolitic' 6ubiecii care consum cantiti zilnice mari de cocain sau opiacee pot prezenta nivele considerabile de toleran, astfel nct un subiect care nu are un istoric de consum al respectivelor substane ar putea deceda prin into(icaie dac ar ncepe s consume doze ec*ivalente celor pe care i le administreaz un consumator cronic' Tolerana la alcool se instaleaz mai lent i este mai puin pronunat dect tolerana la opiacee sau psi*ostimulante' :(ist un grad individual de sensibilitate la substanele ingerate, care are o baz genetic, ntruct enzimele implicate n metabolismul drogurilor i alcoolului pot fi sintetizate ntr-o cantitate i cu un ritm variabil' Tolerana trebuie distins de aceast variabilitate individual, observat n special la primele administrri ale substanelor' Dup unii autori, e(ist dou tipuri de toleran<1= - t"3ol+*, .numit i toleran farmaco;inetic/, definit prin creterea eficienei sistemelor de degradare a substanelor psi*oactive, care grbesc astfel inactivarea acestora0 <2= 4)#*$+o#"l, .denumit i toleran farmacodinamic/, definit prin reducerea sensibilitii sistemului nervos la efectele drogului' 7. UTILI>AREA COMPULSIV? <ici tolerana, nici sevrajul nu sunt suficiente sau necesare pentru diagnosticul de dependen de substan' =nii subieci prezint un consum compulsiv, fr semne de toleran sau abstinen, de e(emplu cei care utilizeaz cannabis' =zul compulsiv prezint 1 elemente definitorii*!"'+#1-)l% ! 0#t,!+! "% 6"3+t)"! " <o3+2#)+! "=.

R 0#t,!+! " apare atunci cnd consumul de substan se asociaz cu o recompens, fie sub forma senzaiilor plcute, fie prin eliberarea de senzaii neplcute' O3+2#)+! " este rezultatul ntririi asociaiilor mnezice dintre procurarea substanei i efectele favorabile ale consumului' >ceast obinuire conduce, n timp, la rspunsuri automate' @. ABU>UL DE SUBSTANE 5onsumul abuziv se definete, conform D67 ,8 T9, ca un pattern dezadaptativ de uz al substanei, manifestat prin efecte adverse recurente i semnificative, n legtur cu uzul repetat al respectivului drog' +entru a se putea stabili e(istena unui sindrom de consum abuziv, trebuie ca problemele legate de consumul de substane s survin n mod repetat ntr-o perioad de # luni sau s fie persistent' Datorit acestui consum abuziv, se instaleaz sau se agraveaz probleme socioprofesionale sau familiale, dup cum pot apare probleme legale, dar i complicaii somatice' +acientul tinde s utilizeze substana c*iar i atunci cnd acest comportament este periculos fizic, de e(emplu n timp ce conduce un automobil sau lucreaz cu instrumente periculoase' De asemenea, subiectul poate avea absene de la coal sau de la locul de munc, poate fi e(matriculat sau concediat, i poate neglija ndatoririle profesionale i familiale n mod repetat' +acientul continu s consume substana dei este contient de istoricul de consecine neplcute interpersonale, sociale i familiale, repetate sau persistente' 6indromul de consum abuziv se observ mai ales la subiecii care au nceput de puin timp s consume droguri, dar uneori se ntlnete i la pacienii cu istoric ndelungat de uz de substan, fr ca acetia s fi ndeplinit vreodat diagnosticul de dependen de substan' 5. SEVRAAUL LA SUBSTANE Sevrajul este definit ca o modificare dezadaptativ manifestat n plan fiziologic, comportamental i cognitiv, instalat ca urmare a scderii concentraiei sangvine sau tisulare a unei substane, la o persoan care a consumat constant cantiti mari din respectivul compus c*imic' De obicei, simptomatologia sevrajului se caracterizeaz prin manifestri inverse celor produse de consumul substanei respective .sedarea este nlocuit de an(ietate, miorela(area de crampe musculare etc/'

"

 +acientul simte nevoia s reia consumul de substan pentru a-i ameliora simptomele abstinenei, ncepnd s consume drogul de diminea, de cnd apar primele simptome de sevraj, pn seara, la culcare .de e(', pacienii alcoolici dorm cu sticla lng pat/' 6imptomatologia abstinenei variaz foarte mult n funcie de substana folosit' 7anifestrile fiziologice sunt, de obicei, uor de observat i greu de disimulat pentru sevrajul la etanol, opiacee i sedativ-*ipnotice, dei subiectul poate ncerca s le atribuie diferite semnificaii .de e(emplu, tremorul din sevrajul etanolic poate fi pus pe seama ?oboselii@ sau a ?consumului de cafea@/' <u toate substanele care creeaz dependen induc i sevraj, n aceast categorie intrnd fenciclidina i substanele derivate, *alucinogenele i in*alantele' &n general, severitatea simptomatologiei de sevraj coreleaz cu durata consumului de drog i cantitatea acestuia, precum i cu pattern-ul de uz specific' 6evrajul nu implic n mod necesar oprirea administrrii substanei, el putnd aprea i la reduceri ale dozei zilnice consumate sau n cazul administrrii unui antagonist, care bloc*eaz aciunea drogului la nivelul situsurilor specifice' 6. INTOXICAIA CU SUBSTANE ,nto(icaia cu substan este definit, conform D67 ,8 T9, ca apariia unui sindrom reversibil, specific, datorat ingestiei unei substane sau e(punerii la aceasta' 7odificrile psi*ice i comportamentale induse de into(icaie se datoreaz efectelor directe ale substanei asupra sistemului nervos i se instaleaz la scurt timp dup uzul acesteia' >stfel de efecte psi*ocomportamentale sunt agresivitatea, somnolena, labilitatea emoional, deteriorarea capacitilor cognitive, dezin*ibiia comportamental, *alucinaiile etc' +entru un diagnostic de certitudine al into(icaiei, trebuie recoltate probe to(icologice sangvine sau urinare, indicii fiind ns oferite i de e(amenul clinic .de e(emplu, *alena alcoolic, midriaza sau mioza, dizartria, transpiraiile etc/' 5ele mai frecvente manifestri clinice sunt perturbrile de percepie, contiin, atenie, gndire, raionament, comportament psi*omotor i interpersonal'

 +entru un diagnostic de certitudine al into(icaiei, trebuie recoltate probe to(icologice sangvine sau urinare, indicii fiind ns oferite i de e(amenul clinic .de e(emplu, *alena alcoolic, midriaza sau mioza, dizartria, transpiraiile etc/' 5ele mai frecvente manifestri clinice sunt perturbrile de percepie, contiin, atenie, gndire, raionament, comportament psi*omotor i interpersonal' Tabloul clinic al into(icaiei variaz n funcie de tol !"#$" +#/+'+/)"l,% /o5"% /)!"t" *o#&)-)l)+% . !+o"/" / t+-. t! *)t, / l" )lt+-" "/-+#+&t!"! % B. *t"$++l . !&o"# + .!+'+#/ 4 *t l /!o1)l)+ 2+ *+!*)-&t"#$ l 0# *"! &t l)"t "* &t". ,nto(icaiile A acute B au semne i simptome diferite de into(icaiile A cronice B' De e(emplu, dozele moderate de cocain produc iniial dezin*ibiie, dar poate apare izolare social dac e(ist un consum zilnic, timp de mai multe zile sau sptmni' :(ist i asemnri ntre tablourile clinice ale into(icaiilor cu diferite clase de substane' De e(emplu, amfetamina produce, n cadrul into(icaiei, simptome asemntoare cu cele asociate cocainei, de tipul ideilor de grandoare, *iperactivitii, ta*icardiei, midriazei i transpiraiilor profuze' 5omportamentul dezadaptativ indus de into(icaia cu substan e(pune individul unui risc semnificativ de complicaii, de e(emplu prin autovtmare, accidente, complicaii medicale generale, inclusiv deces' 6emnele i simptomele de into(icaie pot persista uneori ore sau zile, n funcie de timpul de eliminare al substanei din organism' C. TULBURARI SPECIFICE C.1. TULBUR?RILE LEGATE DE CONSUMUL DE ALCOOL Sevrajul la alcool & -"#+4 &t, .!+# t! -o! "l l+-3++% .l o". lo! 2+ - -3! lo! &). !+o"! % t!"#&.+!"$++ .!o4)5 % & #5"$+ / 1! "$,% ',!&,t)!+% t"6+*"!/+ % 6+. !t #&+)# % "1+t"$+ .&+6o-oto!+ % * 4"l % +#&o-#+ % &t"! 1 # !"l, / !,) &") / &l,3+*+)# % +l)5++ t!"#5+to!++ t"*t+l % '+5)"l 2+ ")/+t+' % *o#')l&++ 1!"#/ -"l%
3

+/ + / l+!"#t 4!"1- #t"! -+*!o-"#+* . Intoxicaia acut cu alcool & -"#+4 &t, .!+# / 5+#6+3+$+ % "1! &+'+t"t % o&t+l+t"t % +!+t"3+l+t"t % l"3+l+t"t -o$+o#"l,% ! /)* ! " "t #$+ + 'ol)#t"! % ! /)* ! " !"#/"- #t)l)+ )t+l% / 5 *6+l+3!)% ' !t+(% /+5"!t!+ % #+&t"1-)&% ! /)* ! " #+' l)l)+ *o#2t++#$ +% !+t - 4"*+"l% *o#()#*t+' +#( *t"t % +"! 0# cazurile severe "."! 6+.ot #&+)# "% 6+.ot !-+" 2+ / .!+-"! " ! 4l B lo!. Intoxicaia patologic alcoolic &t o #t+t"t #o&olo1+*, "*t)"l- #t *o#t!o' !&"t,% t"3lo)l *l+#+* 4++#/ * l / &*!+& "#t !+o!% /"! *o#t Bt)l "."!+$+ + &t *o#&)-)l )# + *"#t+t,$+ / "l*ool +#&)4+*+ #t, . #t!) " +#/)* +#toB+*"$+" l" * + -"+ -)l$+ o"- #+. I#toB+*"$+" ."tolo1+*, & "&o*+"5, *) "1! &+'+t"t % "* "&t" 4++#/ o &*6+-3"! 4"$, / *o-.o!t"- #t)l #o!-"l "l &)3+ *t)l)+. I#toB+*"$+" "."! !".+/% 0# *Dt '" -+#)t % /)., *o#&)-)l / "l*ool. C.2. TULBUR?RI LEGATE DE CONSUMUL DE OPIOIDE Sevrajul la opioide +#*l)/ )!-,to"! l & -# 2+ &+-.to- E /o!+#$, +#t #&, / " *o#&)-" /!o1)l ! &. *t+'% !+#o! % &t!,#)t% l,*!+-"! % -+/!+"5,% .+lo ! *$+ % *!"-. -)&*)l"! % /)! !+ -)&*)l"! % *!"-. "3/o-+#"l % & #5"$+ / 1! "$, 2+ ',!&,t)!+% /+"! % 4!+&o"# ! *)! #t % t"6+*"!/+ % 6+. !t #&+)# % *,&*"t% &o-# "1+t"t &") +#&o-#+ . Intoxicaia acut cu opioide & -"#+4 &t, .!+#E "."t+ % & /"! % +#6+3+$+ .&+6o-oto!+ % ! /)* ! " "t #$+ +% . !t)!3,!+ "l !"$+o#"- #t)l)+% &o-#ol #$,% /+5"!t!+ % -+o5, < B* .tD#/ *"5)l "#oB+ + /+# &).!"/o5 l & ' ! % *D#/ "."! -+/!+"5"=% ! /)* ! " #+' l)l)+ *o#2t++#$ + <o3#)3+l"! % &t).o!% *o-,=. Formele grave de intoxicaie & .ot "&o*+" *) / .!+-"! ! &.+!"to!+ % 6+.ot #&+)# 2+ 6+.ot !-+ .
4

C.7. TULBUR?RILE LEGATE DE CONSUMUL DE CANNABINOI>I Sevrajul la cannabinoizi & -"#+4 &t, .!+#E "#B+ t"t % +!+t"3+l+t"t % t! -o! "l - -3! lo! &). !+o"! % t!"#&.+!"$++ .!o4)5 % /)! !+ -)&*)l"! . A* &t &+#/!o- #) &t ! *)#o&*)t / DSM IV TR. Co#4o!- ICD 1F% &+#/!o-)l & +#&t"l "5, /)., o.!+! " )#)+ *o#&)- 0#/ l)#1"t / *"##"3+& 2+ /)! "5, / l" *Dt '" o! l" C 5+l . Intoxicaia acut prin cannabinoizi "! % 0# *"/!)l t"3lo)l)+ *l+#+*E )4o!+ &") / 5+#6+3+$+ % "#B+ t"t &") "1+t"$+ % &)&.+*+o5+t"t % +/ "$+ ."!"#o+/,% & #5"$+" / 0#* t+#+! " t! * !++ t+-.)l)+ &") & #5"$+" &)3+ *t)l)+ *, +/ +l &"l ") o '+t 5, 4o"!t -"! % "4 *t"! " !"$+o#"- #t)l)+% ! /)* ! " "t #$+ +% ! /)* ! " t+-.)l)+ / ! "*$+ % +l)5++ t"*t+l % '+5)"l % ")/+t+' % 6"l)*+#"$++% / . !&o#"l+5"! % / ! "l+5"! % *! 2t ! " ". t+t)l)+ "l+- #t"!% & #5"$+" / 8 1)!, )&*"t, 9. C.@. TULBUR?RILE LEGATE DE CONSUMUL DE SEDATIVE Sevrajul la sedative i hipnotice & -"#+4 &t, 0# .l"# *l+#+* .!+#E t! -o! "l l+-3++% .l o". lo! &") - -3! lo! &). !+o"! % & #5"$+ / 1! "$, &") ',!&,t)!+% t"6+*"!/+ % 6+.ot #&+)# .o&t)!"l,% "1+t"$+ .&+6o-oto!+ % * 4"l % +#&o-#+ % &t"! 1 # !"l, / !,) &") / &l,3+*+)# % +l)5++ &") 6"l)*+#"$++ '+5)"l % t"*t+l &") ")/+t+' % +/ + ."!"#o+/ % *o#')l&++ 1!"#/ -"l. A* &t & '!"( & .o"t 0#&o$+ / / l+!+)-% l" 4 l *" 2+ & '!"()l l" t"#ol. Intoxicaia acut cu sedative sau hipnotice & -"#+4 &t, .!+#E )4o!+ % / 5+#6+3+$+ % "."t+ &") & /"! % "1! &+'+t"t % l"3+l+t"t -o$+o#"l,% ! /)* ! " "t #$+ +% "-# 5+ "#t !o1!"/,% ! /)* ! " . !4o!-"#$ lo! .&+6o-oto!++% +#t !4 ! #$ *) 4)#*$+o#"! " *ot+/+"#, " &)3+ *t)l)+% / 5 *6+l+3!)% /+5"!t!+ % #+&t"1-)&% ! /)* ! " #+' l)l)+ *o#2t++#$ +% l 5+)#+ !+t -"to"& *)t"#"t . Formele severe & 0#&o$ &* / 6+.ot #&+)# % 6+.ot !-+ 2+ / .!+-"! " ! 4l B lo!.
C

C.5. TULBUR?RILE LEGATE DE CONSUMUL COCAINEI Sevrajul la cocain & -"#+4 &t, .!+#E /+&.o5+$+ /+&4o!+*,% . lD#1, *"! "."! l t"!1+ 2+ o3o& "l,% +#6+3+$+ &") "1+t"$+ .&+6o-oto!+ % *!"'+#1 . #t!) *o*"+#,% *! 2t ! " ". t+t)l)+% +#&o-#+ &") 6+. !&o-#+ % '+& 3+5"! &") # .l,*)t . Intoxicaia acut prin consum de cocain & *"!"*t !+5 "5, .!+#E *o-.o!t"- #t /+&4)#*$+o#"l 2+ "#o-"l++ . !* .t+' % *)- "! 4+ )4o!+" 2+ & #5"$+" / # !1+ *! &*)t,% 6+. !'+1+l #$"% +/ +l / 1!"#/o"! % "1! &+'+t"t "% +!+t"3+l+t"t "% l"3+l+t"t " -o$+o#"l,% *o-.o!t"- #t l &t ! ot+. ! . t+t+' % +l)5++l t"*t+l % ")/+t+' 2+ '+5)"l % 6"l)*+#"$++l % +/ +l ."!"#o+/ % +-."*t)l # 1"t+' "&).!" 4)#*$+o#,!++ *ot+/+ # . D "& - # "% .ot 4+ o3& !'"t t"6+*"!/+ % "!+t-++ *"!/+"* % 6+. !t #&+)# <)# o!+ 6+.ot #&+)# =% t!"#&.+!"$++ 2+ 4!+&o"# % & #5"$+ / 1! "$, &") ',!&,t)!+% &*,/ ! 0# 1! )t"t % -+/!+"5,% "1+t"$+ .&+6o-oto!+ <)# o!+ +#6+3+$+ =% 4"t+1"3+l+t"t % /)! !+ to!"*+* % *o#')l&++. Co-.o!t"- #t)l . !&o"# lo! *) +#toB+*"$+ *o*"+#+*, '"!+"5, / l" 1! 1"!+t"t Bt! -, l" ! t!"1 ! &o*+"l,. C.6. TULBUR?RILE LEGATE DE CONSUMUL PSIHOSTIMULANTELOR Sevrajul la psihostimulante, inclusiv la cafein +-.l+*,% l" 4 l *" 0# *"5)l *o*"+# +E /+&.o5+$+ /+&4o!+*,% .l)& l t"!1+ &") 4"t+1"3+l+t"t % +#6+3+$+ &") "1+t"$+ .&+6o-oto!+ % *!"'+#1 . #t!) .&+6o&t+-)l"#t % ". t+t "l+- #t"! *! &*)t% +#&o-#+ &") 6+. !&o-#+ % '+& ! *)! #t 3+5"! &") # .l,*)t . Intoxicaia acut cu psihostimulante, inclusiv cafein & -"#+4 &t, .!+# )4o!+ 2+ & #5"$+ / # !1+ *! &*)t,% 6+. !'+1+l #$,% +/ + / 1!"#/o"! *"! +#/)* )# *o-.o!t"- #t 0# *o#& *+#$,% "1! &+'+t"t % +!+t"3+l+t"t % l"3+l+t"t "4 *t+',% *o#/)+t &t ! ot+. % +l)5++ 0# -"+ -)lt -o/"l+t,$+ & #5o!+"l % 6"l)*+#"$++% +/ + ."!"#o+/ % /+&4)#*$++ 0# -)lt+.l "!++% .l)& 4 #o- # l &o-"t+* - t"6+*"!/+ % "!+t-++ *"!/+"* % 6+. !t #&+)# % t!"#&.+!"$++ 2+ 4!+&o"# % .+ !/ ! / 1! )t"t % -+/!+"5,% "1+t"$+ .&+6o-oto!+ <)# o!+ +#6+3+$+ =% &l,3+*+)# -)&*)l"!,% /)! !+ to!"*+* % *o#')l&++.
D

 L" 4 l *" 0# *"5)l *o*"+# +% *o-.o!t"- #t)l .o"t '"!+" / l" 1! 1"!+t"t +#t #&, l" ! t!"1 ! &o*+"l,. C.C. TULBUR?RILE LEGATE DE CONSUMUL DE NICOTIN? Sevrajul la nicotin & -"#+4 &t, .!+#E *!"'+#1 . #t!) #+*ot+#,% &t"! 1 # !"l, / !,) &") &l,3+*+)# % "#B+ t"t % /+&.o5+$+ /+&4o!+*,% +!+t"3+l+t"t &") # l+#+2t % +#&o-#+ % *! 2t ! " ". t+t)l)+ "l+- #t"!% t)& % )l* !"$++ 3)*"l % /+4+*)lt,$+ 0# *o#* #t!"! . Intoxicaia acut cu nicotin +#*l)/ E +#&o-#+ % '+& t !+4+"#t % l"3+l+t"t -o$+o#"l,% / ! "l+5"! % ! /)* ! " *"."*+t,$+lo! "/".t"t+' % & #5"$+ / 1! "$, 2+ ',!&,t)!+% t!"#&.+!"$++% t"6+*"!/+ % "!+t-++ *"!/+"* . A* "&t, #t+t"t B+&t, - #$+o#"t, /o"! 0# ICD 1F% #) 2+ 0# DSM IV TR. C.G. TULBUR?RILE LEGATE DE CONSUMUL DE SOLVENI ORGANICI Intoxicaia acut cu solveni organici & -"#+4 &t, .!+#E "."t+ &") l t"!1+ % "1! &+'+t"t % +!+t"3+l+t"t % l"3+l+t"t -o$+o#"l,% "4 *t"! " !"$+o#"- #t)l)+% ! /)* ! " "t #$+ + 2+ " - -o!+ +% +#6+3+$+ .&+6o-oto!+ % /+&4)#*$++ -)lt+.l % / 5 *6+l+3!)% /+5"!t!+ % #+&t"1-)&% ! /)* ! " #+' l)l)+ *o#2t++#$ +% &l,3+*+)# -)&*)l"!,% /+.lo.+ . Intoxicaiile severe "&o*+"5, 6+.ot #&+)# % 6+.ot !-+ 2+ / .!+-"! " ! 4l B lo!. C.H. TULBUR?RILE LEGATE DE CONSUMUL HALUCINOGENELOR Intoxicaia acut cu halucinogene "! )# t"3lo) *l+#+* / 4+#+t .!+#E
#!

"#B+ t"t % &t"! / t "-,% +l)5++ &") 6"l)*+#"$++ '+5)"l % t"*t+l &") ")/+t+' % / . !&o#"l+5"! % / ! "l+5"! % +/ + ."!"#o+/ % +/ + / ! 4 !+#$,% l"3+l+t"t -o$+o#"l,% 6+. !"*t+'+t"t % +-.)l&+'+t"t % ! /)* ! " "t #$+ + 2+ /+-+#)"! " 4)#*$+o#,!++ *ot+/+ # . S -# l &o-"t+* "l +#toB+*"$+ + *) 6"l)*+#o1 # &)#t t"6+*"!/+"% ."l.+t"$++l % t!"#&.+!"$++l % 4!+&o"# l % /+.lo.+"% -+/!+"5" 2+ l+.&" / *oo!/o#"! . C.1F. TULBUR?RI LEGATE DE CONSUMUL DE PHENCICLIDIN? Intoxicaia acut cu P P & -"#+4 &t, .!+#E #+&t"1-)& ' !t+*"l &") o!+5o#t"l 6+. ! &t 5+ &") t"6+*"!/+ "# &t 5+ &") /+-+#)"! " ! "*t+'+t,$++ l" /)! ! "t"B+ /+5"!t!+ !+1+/+t"t -)&*)l"!, *!+5 .+l .t+* 6+. !"*)5+ . S &. *+4+*, <DSM IV TR= /"*, B+&t, . !t)!3,!+ / . !* .$+ . C.11. TULBUR?RI LEGATE DE CONSUMUL DE SUBSTANE JETNOBOTANICE; SPECII DE SALVIE <S"l'+" /+'+#o!)- E.l+#1 K ALt+'"= SPECII DE MITRAGINA <M+t!"1M#" &. *+o&" No!t6 <N!"to-= A-"#+t" -)&*"!+"% A-"#+t" ."#t6 !+#"% to"t &. *++l /+# 1 #)l P&+lo*M3 DERIVAI DE PIPERA>IN?% LSD% NETAMINA SARE DE BAIE <MEFEDRONA= Intoxicaia cu etnobotanice & -"#+4 &t, .!+#E +/ "$+ / l+!"#t,% 6"l)*+#"$++ '+5)"l 2+ ")/+t+' % "1+t"$+ .&+6o-oto!+ % / 5o!1"#+5"! *o-.o!t"- #t"l,% 3+5"! !++ *o-.o!t"- #t"l % .+&o"/ *o#4)5+o#"l % l"3+l+t"t -o$+o#"l,% 4 #o- # / +#toB+*"$+ -)&*"!+#+*, <t!"#&.+!"$++ .!o4)5 % t)l3)!"! " "*o-o/,!++ ' / !++ l" /+&t"#$,% 6+. !&"l+'"$+ % /+"! =.

##

G. ASPECTE NEUROBIOLOGICE Dependena de substane este considerat, n prezent, o patologie comple(, la care i aduc contribuia factori individuali psi*ologici, genetici, neurobiologici, dar i factori de mediu micro- sau macrosocial 5alea dopaminergica mezolimbica si mecanismul de recompensa reprezinta substratul final comun al majoritatii drogurilor' >ceasta cale este activata si de o serie de compui endogeni, proprii organismului- propria *eroina .endorfine/, propria marijuana a creierului .anandamida/, propria cocaina sau amfetamina .dopamina insasi/' H. TRATAMENTUL TULBURARILOR SPECIFICE H.1. TRATAMENTUL TULBUR?RILOR LEGATE DE CONSUMUL DE ALCOOL +opulaii Ela risc@ pentru dependena de etanolmarii consumatori .E*eavF drin;ers@/ minim 2 drin;-uri)zi sau peste #2 drin;-uri)spt la brbai i respectiv minim " drin;-uri)zi la femei sau peste C drin;-uri)spt consumatorii compulsivi .Ebinge drin;ers@/ minim 2 drin;-uri)" drin;-uri n aceeai ocazie .brbai, respectiv femei/ # drin;G# g alcoolG1"! ml bere, # ! ml vin, "! ml lic*ior, H*is;F, gin DEPENDENA DE ETANOL 1. NALTREXON? 2. ACAMPROSAT 7. DISULFIRAM S "&o*+"5, .!o1!"- / .&+6ot !".+ +#/+'+/)"l, &") / 1!). 0# * #t! / .o&t-*)!, &") 0# ! 1+- "-3)l"to!+). NALTREXONA -agent cu proprieti de antagonist al receptorilor miu, fr aciune intrinsec, deci nu induce dependen -scade craving-ul pentru alcool, scade procentul subiecilor care reiau consumul dup o Ealunecare@ i scade numrul recderilor -doza medie zilnic de ntreinere este de 2! mg, doza de iniere # '22 mg)zi -se iniiaz doar dup terapia sevrajului -e(ist i variante cu aciune prelungit .microsfere/ care se administreaz intramuscular, precum i implanturi subcutanate cu eliberare lent
#

 ACAMPROSAT -calcium acetil *omotaurinatul este un agent anticraving, la fel ca naltre(ona, dar difer de aceasta prin profilul farmacodinamic -principalul efect este scderea motivaiei de consum, dup terminarea sevrajului -cp de 111 mg, se administreaz "-3 cp)zi, fracionat, n timpul meselor -nu este *epatoto(ic, nu interfer cu disulfiramul -rezultatele se obin dup o perioad de 1!-D! de zile -se recomand asocierea cu psi*oterapie,pentru obinerea unor rezultate pe termen lung DISULFIRAM -agent antidipsotropic, acioneaz prin in*ibiia alde*idde*idrogenazei, enzima principal care metabolizeaz alcoolul n ficat -administrarea acestei substane la un pacient care inger alcool determin acumularea de acetalde*id n organism, fenomen nsoit de cefalee, grea, vom, ameeal, congestie facial, stare general de ru -disulfiramul in*ib i dopamin-beta-*idro(ilaza, implicat n metabolismul dopaminei, ceea ce conduce la stare de somnolen i fatigabilitate -tratamentul se ncepe dup cel puin o zi de abstinen -doza de iniiere este de 2!!-#!!! mg)zi, cea de ntreinere este de 2! mg)zi -tratamentul se ncepe n mediul spitalicesc i se recomand continuarea n ambulatoriu pe o durat ct mai lung, cu monitorizare periodic a strii generale .substana este *epatoto(ic/ SEVRAAUL ETANOLIC -forme uoare- Edezinto(icarea social@, nonfarmacologic, bazat pe reasigurare, asisten general, motivare -forme moderate i severebenzodiazepine .reduc *ipere(citabilitatea/, anticonvulsivantele .eficien asemntoare cu benzodiazepinele n scderea simptomelor de sevraj, dar toleran mai mic/, antipsi*otice .n caz de delirium tremens/, administrarea de fluide perfuzabile .inclusiv glucoz/ i vitaminoterapie .%#, %3/ -psi*oterapie suportiv deoarece pacienii sunt dezorientai, an(ioi, nelinitii H.2. TRATAMENTUL TULBUR?RILOR LEGATE DE CONSUMUL DE NICOTIN? DEPENDENA DE NICOTIN? 1. TRATAMENT DE SUBSTITUIE
#1

2. AGONIOTI PARIALI AI RECEPTORILOR NICOTINICI 7. BUPROPION 6e adaug programe de psi*oterapie pentru ma(imizarea efectului farmacoterapiei, meninerea n tratament i prevenirea recderilor' TRATAMENTUL DE SUBSTITUIE -gum de mestecat mg .sub 2 igri)zi/ sau " mg .peste 2/ 6e ating concentraii sangvine de nicotin de 11-2!$ din cea obinut n intervalul dintre dou igri -plasturi transdermici- eliberare continu pe durata a #3 sau " de ore, se administreaz dimineaa, concentraiile obinute sunt de 2!$ -bomboane cu nicotin, de sau " mg -spraF cu nicotin . ! ml/ produce concentraii asemntoare cu cele induse de fumat i se recomand pentru marii fumtori -in*alator cu nicotin- substitut comportamental pentru fumat, concentraii asemntoare cu cele ale gumei cu nicotin .absorbia se realizeaz n regiunile superioare ale tractului respirator/ AGONIOTII PARIALI AI RECEPTORILOR DE NICOTIN?VARENICLINA% DIANICLINA -reduc craving-ul i sevrajul, mai eficieni n studii dect bupropionul i substituia cu nicotin -poate determina grea i e(acerbarea fenomenologiei depresive -acioneaz asupra receptorilor alfa"beta nicotinici, implicai n ntrirea efectelor nicotinei, prin activarea sistemului dopaminergic - 8areniclina se administreaz n doze cresctoare de la !'2 mg)zi la mg)zi BUPROPION -este un agent care crete neurotransmisia dopaminergic i noradrenergic -are aciune de reducere a craving-ului pentru nicotin -se administreaz n doze de 1!! mg)zi, doza iniial fiind 42-#2! mg)zi -se poate administra n paralel cu plasturi cu nicotin, pentru obinerea unui efect superior H.7. TRATAMENTUL TULBUR?RILOR LEGATE DE CONSUMUL DE OPIOIDE DEPENDENA DE OPIOIDE 1. METADONA 2. NALTREXONA 7. BUPRENORFINA
#"

6e adaug la farmacoterapie te*nici psi*osociale- psi*oterapie comportamental, integrarea n comuniti terapeutice, grupuri de autoajutor etc' METADONA -este un agonist al receptorilor miu, capabil s nlture craving-ul i s induc toleran ncruciat cu diferite opioide -scade consumul de *eroin, scade consumul altor substane n cazul dependenei de polisubstan, reduce problemele asociate de sntate, scade criminalitatea la consumatorii de *eroin -induce euforie i somnolen n primele sptmni de tratament -se administreaz doze de metadon n funcie de severitatea dependenei, de la ! la # ! mg)zi BUPRENORFINA -e(ist ca formul independent sau n asociere cu nalo(ona .6ubute(, respectiv 6ubo(on/ -este un agonist parial al receptorilor miu i antagonist al receptorilor ;appa, capabil s bloc*eze sau s atenueze euforia indus de opioide -buprenorfina are afinitate crescut pentru receptorii miu i poate s disloce alte opioide0 n plus, se disociaz foarte lent de pe receptorii pe care i ocup -6ubo(ona se administreaz n doze de ntreinere de # )1- ")3 mg)zi TRATAMENTUL SEVRAAULUI LA OPIOIDE -varianta rapid, n cteva zile de spitalizare- clonidin, soluii perfuzabile, vitaminoterapie -varianta ultrarapid- cu antagoniti opioidici .naltre(on, nalo(on/ -varianta ambulatorie- buprenorfin, metadon H.@. TRATAMENTUL TULBUR?RILOR LEGATE DE CONSUMUL DE PSIHOSTIMULANTE SI COCAINA TRATAMENTUL DEPENDENEI OI ABU>ULUI -%upropionul- bloc*eaz aciunea de binding a cocainei de transportorul pentru dopamin -5arbamazepina, valproatul- bloc*eaz mecanismul de ;indling -agonitii I>%> de tipul gabapentinului i topiramatului -vaccin anti-cocain .T>-5D/- se afl n studiu -7odafinilul crete transmisia dopaminergic -Disulfiram- e(ist frecvent asocierea cocain-alcool

#2

H.5. TRATAMENTUL TULBUR?RILOR LEGATE DE CONSUMUL DE SEDATIVE TRATAMENTUL DEPENDENEI -de la dozele terapeutice- se scad treptat dozele sau se face sHitc* pe o substan similar, dar cu t#) mai lung -de la doze mari- e(ist risc de convulsii, delirium, psi*oze0 se stabilizeaz pacientul pe o benzodiazepin cu t#) lung, apoi se scade lent .cu 1!$ din doz iniial, apoi cu 2$)zi -medicaie adjuvant- beta-blocante, clonidina, anticonvulsivante, antidepresive cu proprieti sedative H.6. TRATAMENTUL TULBUR?RILOR LEGATE DE CONSUMUL DE CANNABIS TRATAMENTUL DEPENDENEI OI ABU>ULUI -antidepresivele serotoninergice- Jluo(etina s-a dovedit eficient n cazul dependenilor de cannabis i alcool, care aveau i o component depresiv0 <efazodona -terapie de menine pe tetra*idrocannabinol oral sau transdermic -antagonitii 5%# ar fi utili n tratarea disforiei asociate cu into(icaia cannabinoid i a altor simptome asociate H.C. TRATAMENTUL TULBUR?RILOR LEGATE DE CONSUMUL DE HALUCINOGENE SI PCP TRATAMENTUL INTOXICAIEI -diazepam iv .Diazepam/ pentru agitaie psi*omotorie i convulsii -antipsi*otice im .Kaloperidol/ pentru fenomenele *alucinatorii - benzodiazepine po pentru flas*-bac;-uri i an(ietate -antiepilepticele .lamotrigina/- pot fi utile pentru prevenirea apariiei efectelor psi*otice -agonitii glicinergici .glicina, D-serina/ au efecte .n testele preclinice/ de reducere a fenomenelor psi*otice induse de +5+ i ;etamin 1F. CONCLU>II &n faa pacientului cu tulburri legate de substane trebuie evaluate-riscul vital- into(icaie)sevrajL, tentativ suicidarL, comportament *eteroagresiv, fenomene psi*otice .*alucinaii imperative, comportament *alucinator/L -dependena de polisubstan -comorbiditi somatice .ec*ip interdisciplinar/ sau psi*ice .diagnostic multia(ial D67 ,8 T9/
#3

-necesitatea spitalizrii .>T,, psi*iatrie vs' staionar de zi/ i regimul optim pentru iniierea tratamentului .n funcie de simptome, complian, grup de suport/ -asocierea la farmacoterapie a unei psi*oterapii .individual, de grup, comunitate terapeutic, grup tip >>>/, n special pentru faza de postcur

#4