CUPRINS. INTRODUCERE CAPITOLUL 1- NORMALIATE I PATOLOGIE N PERIOADA COPILRIEI I ADOLESCENEI-CLASIFICAREA TULBURRILOR PSIHICE IN PERIOADA COPILRIEI SI ADOLESCENEI..........................................

CAPITOLUL 2- ISTORICUL ADHD............................ 2.1 Termen !"#"$ % ........................................................................... 2.2 E&"#'% ( )"n)e*+'#' .................................................................................. 2., Cr + ) (#e )"n)e*+'#' ne'r"*$ - (+r ).................................................. 2.. De# m +/r )"n)e*+'(#e......................................................................... CAPITOLUL ,................................................................................................... CLASIFICRI ,.1. C#($ ! )(re( DSM-I0................................................................................... ,.1.1 Cr +er 1e 1 (2n"$+ ) *en+r' ADHD............................................. ,.1.2. T *'r #e ADHD 3n )#($ ! )(re( DSM-I0-TR................................ Cr + )( )#($ ! )/r DSM-I0-TR....................... ,.2. C#($ ! )(re( ICD-14 5 n+ern(+ "n(# )#($$ ! )(+ "n "! 1 $e($e$6......... ,.,. C"m*(r(+ e DSM-ICD................................................................................ ,... A#+e (7"r1/r ................................................................................................ CAPITOLUL.- ETIOPATOGENIE............................................ ..1. Pr"! #e#e ne'r"*$ -"#"2 )e 3n ADHD......................................................... ..2. Her +(7 # +(+e( 3n ADHD............................................................................ ..,. F()+"r *$ -"$") (# 888888888888888888888 ..,.1 F()+"r !(m # (# 8888888888888888888. ..,.2 De9(&(n+(:e#e $") "-e)"n"m )e.................................................... ..,., Me1 '# ;)"#(r.................................................................................. ..,.. Gr'*'#............................................................................................. CAPITOLUL <- E0ALUAREA PSIHOLOGIC N ADHD....................... <.1. INTER0IUL CLINIC................................................................................ <.1.1 In+er& '# )# n ) )' */r n% ..............................................................
2

<.1.2.In+er& '# )' )"* #'#.......................................................................... <.1.,. In+er& '# )' *r"!e$"r ; 3n&/%/+"r ............................................. <.2. E0ALUAREA NEUROCOGNITI0..................................................... <.,. URMRIREA ULTERIOAR................................................................. <... PROBLEMATICA SURSELOR DE E0ALUARE88888888. =...1 R"#'# */r n% #"r 3n e&(#'(re( ADHD........................................... =...2 R"#'# e1')(+"r #"r 3n e&(#'(re( ADHD........................................ CAPITOLUL =- ASPECTE CLINICE888888888888. =.1 0ARIAIA COMPORTAMENTAL...................................................... =.2 DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL ADHD CU C>TE0A DINTRE TULBURRILE COMORBIDE.................................................... CAPITOLUL?- COMORBIDITATE................................................ ?.1.COMORBIDITATEA PSIHIATRIC...................................................... ?.1.1.T'#7'r(re( "*"9 % "n(#-$! 1/+"(re................................................ ?.1.2. T'#7'r/r #e 1e )"m*"r+(men+...................................................... ?.1.,. T'#7'r/r 1e n&/%(re.................................................................... ?.1.. An@ e+(+e(........................................................................................ ?.1.< T'#7'r/r #e (!e)+ &e........................................................................ ?.1.=.A7'9'# 1e $'7$+(n%e 5(#)""# $(' 1r"2'r 6....................................... ?.1.?. A2re$ & +(+e(A +'#7'r/r #e 1e *er$"n(# +(+e ; )"m*"r+(men+'# )r m n(#..................................................................................................... ?.2 DEFICIENE IMPORTANTE ASOCIATE CU ADHD88888.. CAPITOLULB- EFECTUL EXERCITAT DE ADHD ASUPRA VIEII UNUI
INDIVID, A FAMILIEI SALE I A COMUNITII.......................

CAPITOLUL C-MODEL DE INTERVENIE PENTRU PRINI I PROFESORI N

CAZUL COLARILOR MICI CU ADHD ......................

PARTEA A DOUA- CERCETARE CAPITOLUL 14 -DEMERSUL IN0ESTIGATI0.......................................... OBIECTI0ELE CERCETRII................................................................ 1.1.2. O7 e)+ &e#e 2ener(#e........................................................ 1.1., O7 e)+ &e $*e) ! )e.................................................. 1.2. IPOPTEDELE CERCETRII888888888888 1.2.1 I*"+e9e 2ener(#e88888888888888. 1.2.2 I*"+e9e $*e) ! )e- 1e #')r'....................................

1.,. 0ARIABILELE EEPERIMENTALE 1.,.1. 0(r (7 #e n1e*en1en+e.......................................... 1.,.2. 0(r (7 #e#e 1e*en1en+e........................................... 1.,.,. 0(r (7 #e n+erme1 (re............................................ 1... DESCRIEREA PROCEDURII.......................................... 1.< LOTUL DE SUBIECII................................................... 1.=. BATERIA DE PROBE PSIHODIAGNOSTICE UTILDATE888.. 1.=.1 An(mne9(8888888888. 1.=.2. In+er& '# )# n ) $em $+r')+'r(+ *en+r' )"* ; (1"#e$)en% ........................................................ 1.=.,. S)(#e#e A)-en7()-............................................. 1.=... Pr"7( 1e mem"r e REF........................................ 1.=.<. BATERIA EEPERIMENTAL PRI0IND NI0ELUL DE DED0OLTARE INTELECTUAL A COPIILOR CU 0>RSTE CUPRINSE NTRE =-14 ANI...................................................................................................... CAPITOLUL 2-PRELUCRAREA I INTERPRETAREA REDULTATELOR................................................... 2.1. PROCEDURA......................................................... 2.2. REDULTATELE OBINUTE I INTERPRETAREA PSIHOLOGIC A ACESTORA............................................... 2.,. EEPLICITAREA DATELOR OBINUTE N URMA ANAMNEDEI............................................................... PARTEA A TREIA- CONCLUDII.................................................. REDUMAT............................................................................... ANEEE.................................................................................... BIBILIOGRAFIE............................................................

INTRODUCERE Un copil sare si opaie, lovindu-se de perei, transformnd sala de clas sau propria cas ntr-o aren. Un altul nu poate citi sau memora tabla nmulirii sau se rtaceste adeseori pe coridoarele colii pentru c incurca stanga cu dreapta. ltul nu poate arunca sau prinde o minge i se impiedic la tot pasul, fiindu-i greu s navig!e"e prin spaiul incon#urtor. poi mai sunt i acei copii care au cderi nervoase i emoionale deoarece sunt cronic prea stimulai sau e$citai de lumin i "gomot. %oi aceti copii sufer de &'&. 'iperactivitatea cu deficit de atenie la copil ( &'&), este cel mai recent termen introdus pentru a defini o tulburare specific de de"voltare att a copiilor ct i a adulilor, compus din deficite n susinerea ateniei, controlul impulsului i reglarea nivelului de activitate a a cerinelor situaionale. ceast tulburare a cunoscut n ultimul secol etic!etri diferite si variate printre care* reacia !iper+inetic a copilriei, !iperactivitatea sau sindromul !iperactivitii copilului, disfuncia cerebral minimal i !iperactivitatea cu deficit de atenie. m avut o motivaie solid n abordarea acestei teme deosebit de actuale i controversate n acest moment. m avut onoarea de a participa la mai multe conferine i congrese internaioanale i c!iar mondiale, acolo unde aceast tem a fost printre cele mai de"btute, cei mai renumii psi!iatrii ncercnd s gaseasc soluii originale de prevenie i tratament al acestui fenomen. m fost foarte plcut surprins s constat c au fost organi"ate simpo"ioane dedicate e$clusiv sindromului &'&. ,rin urmare, atunci cnd a fost construit n -omnia un screening pentru depistarea i tratarea copiilor cu &'& am fost dispus s m implic i s acord i eu un spri#in de specialitate. m ntmpinat o mare dificultate n traducerea corect a titulaturii de &'& , ntruct e$ist multe variante n limba romna, fiecare putnd fi argumentat pro i contra, dar am convenit totui s folosesc de#a cunoscuta abreviere de &'&. .deea de la care am porinit i care mi s-a prut cea mai interesant i are rdcinile intr-o observaie concret anume aceea c cei mai muli delicveni identificai au suferit si sufer nc de sindromul &'&, i, depistarea precoce a acestei tulburri poate duce la prentmpinarea fenomenului infracional ulterior. /ele mai evidente dificulti ntmpinate de copiii !iperactivi se manifest n procesul de adaptare la activitatea colar, performanele lor colare nefiind la nivelul vrstei i capacitilor lor intelectuale. &e asemenea, e$trem de importante sunt i comorbiditile care pot aprea pe parcurs, cele mai uor observabile fiind tulburrile de conduit, tulburrile opo"ante, agresivitatea i comportamentul antisocial, an$ietatea i c!iar depresia. %ocmai de aceea este e$trem de necesar sa alctuim un model de evaluare i de intervenie bine structurat pentru a putea preveni efectele asociate cu &'&, beneficiarii acestui model fiind att copilul insui, ct i prinii i profesorii direct implicai. lt observaie concret este aceea c n ma#oritatea rilor europene, copiii cu &'& sunt inclui n programe speciale de asisten medical, psi!ologic i pedagogic, ce vi"ea" pregtirea lor i a persoanelor care se ocup de educaia lor (prini, pediatrii, psi!ologi, educatori, profesori, etc.), pentru a face fa cu succes problemelor cu care se confrunt. /osturile anuale pentru &'& sunt uriae n rile occidentale. 0n 1tatele Unite, costurile legate de &'& n anul 2222 au fost de 33,4 miliarde dolari, deci costul anual per pacient a fost de 445 dolari (6urd, 2223). %otui, n -omnia se fac insuficente demersuri 7

pentru diagnosticarea i tratarea acestei tulburri. ceast stare de fapt continu n ciuda impactului puternic pe care tulburarea l are att asupra familiei, ct i asupra procesului educaional n ansamblu. /onsider c ,,a cunoate,, este primul pas n prevenire, iar copilul ,,agitat i neatent care deran#ea" orele,, nu este neaprat prost crescut, ci poate avea &'&, o tulburare neurobiologic cu mari implicaii psi!o-educaionale i care poate beneficia cu succes de tratament psi!ofarmacologic, psi!ologic i educaional. &in nefericire, aa cum am preci"at mai sus, aceti copii pot evolua ctre tulburarea de conduit, o afeciune la limita delicvenei, de aceea prevenia i tratamentul acestei tulburri este de o deosebit importan. stfel, dac problemele copilului nu sunt observate i nu se ncearc re"olvarea lor, copilul va avea performane colare slabe, care nu vor reflecta inteligena i aptitudinile lui reale. %rebuie neles c tulburarea are un impact semnificativ asupra vieii de familie, relaiilor sociale, sntii mintale, ac!i"iiilor academice i puterii de munc a adultului. 8a un numar mare de copii cu &'& apar dificulti de nvare i relaionare. &e re"olvarea problemelor conectate cu &'& vor beneficia astfel nu doar copilul !iperactiv, ct i familia acestuia, precum i societatea n ansamblul ei. 9recvena situaiilor stresante se va reduce att acas ct i la coal, instalndu-se o atmosfer mult mai adecvat. /eea ce am dorit iniial a fost s pun la dispo"iia prinilor i profesorilor sau educatorilor cteva informaii despre acest comportament att de frecvent n ultimii ani, mai precis, apte din "ece copii pot ntrunii o parte din criterii, fr a avea ns diagnosticul de boal. 1copul acestei lucrri nu este acela de a elimina problemele copilului sau cele aprute n familia acestuia, pentru c un astfel de scop nu poate fi atins. /eea ce mi propun este de"voltarea unor abiliti prinilor, copiilor i profesorilor, astfel nct acetia s devin capabili s re"olve o parte din problemele cu care se confrunt sau cel puin s le poat evita dac este posibil. :ste impresionant numrul studiilor din ultimii ani, fapt e$plicabil prin creterea numrului de copii diagnosticai cu &'&, prin re"istena parial la tratament, care durea" toat viaa i care n adolescen i la vrsta adult se asocia" frecvent cu abu"ul de substane i tulburrile de comportament. 8iteratura de specialitate s-a imbogit deci inevitabil n ultimul timp cu articole despre &'& i de aceea am incercat s pre"int cele mai actuale date de etiologie i etiopatie i anumite re"ultate obinute strict pe populaia romneasc despre aceasta boal nc puin cunoscut i controversat. .n final, ca aceast lucrare sa fie considerat un g!id practic de intervenie i control al tulburrii i s poate fi folosit, aplicabil i util att psi!ologilor ct i medicilor, fie ei pediatrii, generaliti sau pedopsi!iatrii. 0n faa valurilor n cretere de critici la adresa modelului actual al bolii, unele legitime, altele e$agerate, lucrarea de fa ncearc s rspund la cteva ntrebri* :$ist un set de criterii diagnostice pentru &'&, unanim recunoscute i suficient de valide pentru a putea vorbi de un sindrom cu semnificaie clinic; /are sunt principlale modaliti psi!odiagnostice de evaluare a sindromului &'& la colarul mic; /are sunt cau"ele bolii; 1unt prinii vinovai de producerea ei; :valuea" diferit profesorii i prinii severitatea simptomelor &'&; /are este evoluia bolii i care sunt consecinele semnificative ale acesteia; /are este rolul i impactul tulburrilor comorbide; /are este rolul fiecrei categorii de specialiti implicai n identificarea, tratarea i susinerea acestor copii ct i a familiilor acestora; 8a ce nivel puteam interveni pentru a a#uta copiii cu acest fel de probleme i care 4

sunt cele mai eficiente modaliti pe care le putem aplica;

CAPITOLUL I TULBURRI PSIHICE IN PERIOADA COPILRIEI SI ADOLESCENEI

0n perioada copilriei i adolescenei, conceptul de normalitate este foarte controversat. stfel, n perioada de"voltrii structura psi!ologic trece prin procese dinamice i evolutive, n care funciile i procesele se maturi"ea" de la o etap la alta. :$ist ns posibilitatea ca anumite procese psi!ologice s nu fie suficeint maturate sau anumite funcii s nu se desfuare n comple$itatea lor, precum e$ist i posibilitatea ca anumite procese i funcii s se de"volte mai rapid n detrimentul altora. ceast inegalitate funcional n de"voltare face ca la un moment dat s avem un re"ultat secvenial care s nu e$prime potenialul real al proceselor de de"voltare, ci doar situaia din acel moment. 1e consider normal un copil care din punct de vedere fi"ic corespunde criteriilor de integritate anatomic i funcional i care dobndete ac!i"iiile pe parcursul de"voltrii att a motricitii, a comportamentelor ct i a funciilor psi!ice specifice vrstei respective. <ormalitatea se definete i redefinete progresiv n raport cu posibilitile individului de a ac!i"iiona competene i a rspunde n mod corespun"tor solicitrilor interne i e$terne, cu comportamente adaptate i responsive de-a lungul ciclurilor vieii. (,iaget, =., .n!elder, 6.,3547) /onceptul de normalitate are un caracter procesual n copilrie. <u putem discuta despre normalitate dect n perspectiva diacron a evoluiei persoanei prin evaluarea modalitilor sale de a se desfura n timp. /eea ce contea" este modul i perioada n care au fost obinute competenele biologice, psi!ologice, sociale i spirituale. 0n perioada copilriei suntem interesai de ritmul de"voltrii psi!o-motorii i corporale, ca mai apoi, s ne interese"e ritmul i perioada ac!itiiilor cognitive i de sociali"are, alturi de ac!i"iiile moral-valorice i spirituale ale copilului. .n perioada copilriei normalitatea este strms legat de de dorinele prinilor, de interesele sau proieciile acestora n raport cu viitorul copilului.. stfel, unor prini care proiectea" viitorul copilului ctre o carier intelectual, interesul copilului pentru aspectele practice ale vieii i de"interesul pentru nvtur, le poate prea ca o deviere de la ,,normalitatea proiectat> n legtur cu destinul acelui copil. <e putem ntreba ce anume este necesar s se obin i s se de"volte n perioada copilriei pentru a rspunde criteriilor conceptului de normalitate. &ac pna acum e$ista o vi"iune care considera normalitatea ec!ivalent cu obinerea unor competene ,,ma$imale>, ca performan, tendina actual se a$ea" n special pe scderea vulnerabilitii i creterea re"ilienei copilului n de"voltare. (?c!iopu, U., @er"a, :.,3557). 9amilia este grupul primar i n acelai timp ,,mediul intim> de de"voltare de care de cele mai multe ori depinde ,,calitatea> normalitii i eventual evoluia sa ctre o form de psi!opatologie. :voluia ,,normal> este legat de caracteristicile genetice ale prinilor dar i de conte$tul funcional al familiei, de realaia dintre prini, de ,,normalitatea principiilor educaionale> i a seturilor de valori ale familiei. :ste suficient s anali"m situaia copilului !iper+inetic cu deficit de atenie, care are un potenial evolutiv psi!opatologic dac ntnete condiii de mediu nefavorabile. Un asemenea copil se poate de"volta n limitele normalitii atunci cnd prinii tiu cum sa acione"e precoce pentru a prentmpina de"volatrea nefavorabil a acestuia. stfel dac el A

va beneficia de suficient libertate de micare, de un program i de un stil educaional coerent. :ste cel mai probabil ca alunecarea lui spre psi!opatologie s nu se produc. (-adu, .., 35A4). &e fapt &'& este un bun e$emplu i pentru nelegerea fenomenului prin care este posibil pstrarea ,,normalitii> prin mi#loace educaional-psi!ologice. B astfel de tulburare poate determina un comportament de"organi"at, impulsiv, opo"iionist, etc. &ac mediul de de"voltare, familia, este un mediu permisiv, care nu cere nici un efort de organi"are a copilului pe considerentul ,,vrstei prea mici> e$ist toate anele ca structurarea psi!ologic a copilului s ntreasc deficitul de atenie i de"organi"area n comportament i de asemena s nu de"volte procese psi!ologice necesare conduitei de amnare. stfel la vrsta pubertii copilul poate pre"enta dificulti colare, tulburri comportamentale de tip opo"iionist, i"bucniri impulsive cotate de ctre prini la ,,marginea normalitii>. 0n sc!imb, dac acelai copil triete ntr-un mediu n care prinii stabilesc reguli clare, l antrenea" de mic s-i concentre"e atenia sau s adopte conduita de amnare, e$ist posibilitatea ca la vrsta pubertii ncadrarea comportamental a copilului s fie n limitele normalului admis. (&omu, ., 2222), nali"a tulburrilor psi!ice ale copilriei poate fi fcut din dou perspective* ,erspectiva no"ografic, inclu"nd clasificrile sau ta$inomia patologiei psi!ice la copilC ,erspectiva evaluatorie, inclu"nd aspectele* etilogic, prognostc, epidemiologic, simptomatologic , sindromologic i metodologic. /onsultnd principalele surse no"ografice considerate de ma$im credibilitate i actualitate n domeniul psi!iatriei i care constituie repere u"uale n diagnosticul psi!iatric, att pentru adulti, ct i pentru copii, respectiv /lasificarea .nternaional a %ulburrilor Dintale i de /omportament, ediia a E-a (./&-32) i Danualul 1tatistic i &iagnostic al sociaiei mericane de ,si!iatrie (&1D-..-- i &1D-.@), utili"ate de altfel i in doua surse bibliografice importante ( %ratatul de ,si!iatrie B$ford, ed. a ..-a- D.Felder, &.Fat! i -.DaGou, 3554 i ,si!iatrie /linic 1tandardi"at i /odificat, aparinnd lui F..onescu, ed. Univers :nciclopedic, 2222), am e$tras trei clasificri pe care le considerm relevante. &up %ratatul de ,si!iatrie B$ford sunt preci"ate apte mari grupe de tulburri psi!ice n copilrie, recunoscute de clinicieni i susinute de studii ce folosesc anali"a multivariat. &e asemenea, sunt folosite i denumiri alternative* - -eaciile de adaptare - %ulburri de de"voltare globale, perva"ive (psi!o"ele copilriei) - %ulburri de de"voltare specifice - %ulburri de conduit (antisociale sau de e$teriori"are - %ulburri !iper+inetice cu deficit de atenie - %ulburri emoionale (nevrotice sau de interiori"are) - %ulburri simptomatice &up &1D-...-- se clasific urmtoarele tulburri psi!ice ale copilriei* - -etardarea mintal - %ulburri de de"voltare globale - %ulburri de de"voltare specifice* tulburare de limba# i vorbire, tulburarea aptitudinilor colare, tulburarea aptitudinilor motorii - %ulburri de comportament disruptice (n ./&-32 aceast categorie este codificat sub numele de %ulburri emoionale i de comportament cu debut de H

obicei n copilrie i adolescen) %ulburri de conduit 'iperactivitate cu deficit de atenie (n ./&-32 este codificat sub denumirea de %ulburare !iper+inetic) - %ulburare op"iional-refractar - %ulburri an$ioase ale copilriei (codificate in ./&-32 sub denumirea de %ulburri emoionale, %ulburri mi$te de conduit i emoionale) - %ulburri de alimentaie - %ulburri de identitate se$ual - %icuri - %ulburri de eliminare (codificate in ./&-32 la * lte tulburri emoionale i de comportament, inclusiv tulburrile de alimentaie) lte tulburri ale copilriei i adolescenei (Dircea, %.,2224) /onsiderat drept cea mai autori"at surs bibliografic romneasc, lucrarea ,rof. &r. Feorge .onescu citat mai sus, propune pe ba"a integrrii celor mai recente clasificri mondiale, urmtoarea ta$inomie cu referire la domeniul copilriei, care reflect opiunea autorului raliat la ,, efortul comun de introduce n ,si!iatria din -omnia, ordinea i simetria, de a limita n lumea diagnosticului anomia i anar!ia>* 0ntr"iere mintal* - 0ntr"iere mintal uoar - 0ntr"iere mintal moderat - 0ntr"iere mintal sever - 0ntr"iere mintal profund lte ntr"ieri mintale %ulburri ale de"voltrii psi!ologice* - %ulburri specifice ale de"voltrii vorbirii i limba#ului (tulburri specifice ale vorbirii articulate, tulburarea limba#ului e$presiv, tulburare a limba#ului receptiv, afa"ie asociat cu epilepsie) - %ulburri specifice ale de"voltrii abiitilor colare (tulburarea specific a citirii, tulburarea specific a scrierii, tulburarea specific a abilitilor aritmetice, tulburarea mi$t a abilitilor colare) - %ulburri specifice ale de"voltrii funciei motorii - %ulburri specifice mi$te de de"voltare - %ulburri invadante (perva"ive) ale de"voltrii (autism infantil, autism atipic, 1indrom -ett, alt tulburare de"integrativ a copilriei, tulburare !iperactiv cu ntr"iere m de"voltarea psi!ic, 1indrom sperger) - %ulburri emoionale i comportamentale cu debut n copilrie i adolescen - %ulburri !iper+inetice (tulburare a activitii i a ateniei, tulburare !iper+inetic de conduit) - %ulburri de conduit (tulburarea de conduit limitat intrafamilial, tulburare de conduit nesociali"at, tulburare de conduit sociali"at, tulburare de tip opo"iie-sfidare) - %ulburri mi$te ale conduitei i emoiei (tulburare de conduit depresiv, alte tulburri mi$te ale conduitei si emoiei) - %ulburri emoionale cu debut specific n copilrie (tulburare a an$ietii de separare, tulburare an$ios-fobic n copilrie, tulburare de an$ietate social) - %ulburri ale funcionrii sociale cu debut specific n copilrie i adolesecen 5

(mutism selectiv, tulburare reactiv de ataament, tulburare de ataament cu de"in!ibiie) - %ulburri ale ticurilor (tulburarea tran"itorie a ticurilor, tulburarea cronic a ticurilor motorii sau vocale, tulburare combinat, vocal i motorie a ticurilor) lte tulburri emoionale i comportamentale cu debut n copilrie i adolescen (enure"is neorganic, encompre"is neorganic, tulburarea de alimentaie a copilului mic, pica sugarului i copilului, tulburare a micrilor stereotipe, balbism, vorbire neclar) (.onescu, F., 3554). Dulte din tulburrile psi!ice ale copilriei nu pot fi clasificate ntr-o singur categorie codificat, de aceea s-a propus un sistem de evaluare multia$al care include cinci a$e. Utili"area unei astfel de s!eme de evaluare multia$al poate permite recoltarea tuturor datelor importante i abordarea categorial, dar i intercone$ a problemelor copilului* $a .-1indroame psi!iatrice clinice $a ..-0ntr"ieri specifice n de"voltare $a ...-<ivel intelectual $a .@-/ondiii medicale asociate $a @-1ituaii sociale anormale (Frigoroi-?erbnescu, D., /!ristodorescu, &., /anttili, 8., =ost, 8., <edelcu , 8., 2223),

32

CAPITOLUL 2 ISTORICUL ADHD

33

2.1 TERMENI FOLOSII

/eea ce numim noi ast"i &'& ( ttention &eficit 'iperactivitG &isorder ) nu este un concept total nou. %ulburarea a fost identificat n urm cu mai muli ani, avnd numeroase denumiri i definiii. <ici o alt tulburare psi!opatologic a copilriei nu a cunoscut att de multe denumiri i reconceptuali"ri ca tulburarea !iper+inetica (8evG, 9., 'aG, D, et al., 2227). %ermenii !iperc!ine"ieI!iperactivitate se suprapun, fiind aproape sinonimi cu simptomele* e$ces de activitate, lips de odi!n, nervo"itate, alergare, crare, trncneal* 'iper+ineticJ etimologia greceasc pentru foarte activ ( cademia -omn, 35HH). 1upraactivJetimologia latin ( cademia -omn, 35HH). 'iperactiv este un termen !ibrid, care a aprut n anii KA2. 1e pare c iniial a fost folosit de prini, apoi i n &1D. li termeni folosii pe perioade scurte de timp au fost* deficit de percepie, deficit de integrare psi!oneurologic, tulburarea impulsului !iperactiv, sindromul copilului !iperactiv, iar n limba romn au fost preferate urmtoarele denumiri* tulburarea de !iperactivitateIdeficit de atenie, tulburarea !iperactiv cu sau fr inatenie (.ftene, :., 2223). ,entru uurina comunicrii am folosit termenul de ,,!iperactivitateKK pentru a ne referi la simptomele cardinale ale bolii iar cnd am vorbit despre boal n sine, ca entitate diagnostic, am folosit termeni diagnostici, precum &'&. /onfu"iile care e$ist ntre toi aceti termeni s-au accentuat dupa introducerea subtipurilor de &'& (predominant cu neatenie, !iperactivitateI impulsivitate sau combinat). stfel, un copil diagnosticat cu &'& de tip predominant cu neatenie este numit tot !iper+inetic, pe cnd unul cu tip predominant !iperactivitateI impulsivitate este numit !iperc!inetic-!iperactiv. Lilson citea" replica unui printe al unui copil cu &'& de tip predominat cu !iperactivitateI impulsivitate, foarte sugestiv* ,,&eci, dac spunei !ipec!ine"ie o singur dat nu vrei s spunei de fapt !iperactivitate, dar dac spunei de dou ori, atunci vorbii seriosKK (Lilson, D., Darcotte, .3554)

32

,.2. E0OLUIA CONCEPTULUI

ANUL

1C42-S+ ## 1C.1H1C.?-S+r('$$ 1C=2-C#emen+$ ; Pe+er$ 1C=B-DSM II 1CB4-DSM III

1CB?-DSM-III-R

1CC.-DSM I0

2444-DSM-I0-TR

DENUMIREA De!e)+ M"r7 1 (# C"n+r"#'#' M"r(# 5M"r7 1 De!e)+ "! M"r(# DG$)"n+r"#6 S n1r"m'# 1e De+er "r(re (# Cre er'#' 5M n m(# Br( n D(m(2e SGn1r"me6 D $!'n)% e M n m(#/ ( Cre er'#' 5M n m(# Br( n DG$!'n)+ "n-MBD6 T'#7'r(re 1e Re()% e H *er()+ &/ 5HG*erI ne+ ) Re$)+ "n D $"r1er-HRD6 T'#7'r(re )' De! ) + 1e A+en% e )' $(' !/r/ H *er()+ & +(+e 5A++en+ "n De! ) + D $"r1er J +- "r J +-"'+ HG*er()+ & +GA ADDHHA ADD J +-"'+ HG*er()+ & +G6 T'#7'r(re H *er)- ne+ )/ )' 1e! ) + 1e (+en% e 5A++en+ "n De! ) + HG*er()+ & +G D $"r1er-ADHD6A T'#7'r(re Ne1 !eren% (+/ )' 1e! ) + 1e (+en% e5 Un1 !!eren+ (+e1 A++en+ "n De! ) + D $"r1er-UADD6 T'#7'r(re H *er)- ne+ )/ )' 1e! ) + 1e (+en% e 5A++en+ "n De! ) + HG*er()+ & +G D $"r1er-ADHD6A T *'r 1e ADHDADHD *re1"m n(+ )' ne(+en% e-ADHD-IA ADHD *re1"m n(+ )' - *er()+ & +(+eH m*'#$ & +(+e-ADHD-HIA ADHD )"m7 n(+-ADHD-C T'#7'r(re H *er)- ne+ )/ )' 1e! ) + 1e (+en% e 5A++en+ "n De! ) + HG*er()+ & +G D $"r1er-ADHD6A T *'r 1e ADHDADHD *re1"m n(+ )' ne(+en% e-ADHD-IA ADHD *re1"m n(+ )' - *er()+ & +(+eH m*'#$ & +(+e-ADHD-HIA ADHD )"m7 n(+-ADHD-C

O retrospecti istoric a termenilor i caracteristiilor ADHD ( 6ar+leG, -. (2222),

33

,.,. CRITICI ALE CONCEPTULUI NEUROPSIHIATRIC

:$ist autori care susin c &'& este o boal postmodern, produs de o societate care funcionea" la turaie ma$im, n care copiii sunt bombardai permanent cu stimuli i informaii i n care nu pot nva s se concentre"e, s se #oace liber, devenind astfel ,,dependeniKK de stimularea continu. 1-a a#uns c!air la afirmaii de genul c &'& ar fi ,,o mare fraudKK pus la cale de psi!iatrii secolului trecut i de companiile farmaceutice. ,rintre ali sceptici se numr i membrii 6isericii 1cientologice, "iariti, moderatori, unii oficiali ai geniei mericanede de .mpunere a Dedicamentelor, politicieni, fi"icieni dar i unii psi!ologi, care consider ideea de &'& ca boal drept un ,,mitKK, iar folosirea psi!ostimulantelor drept o ,,form de control a miniiKK. 6reeding(2223) este de prere c diagnosticarea &'& repre"int malpra$is, iar prescrierea medicaiei violea" dreptul la consimmntul informat, prevenind prinii s fie sceptici i re"isteni n faa unor astfel de practici. 0n numeroase articole publicate pe site-ul su, 6aug!man (2227), consider &'& ,,cea mai mare fraud de la medicali"area na"ismului ncoaceKK. (6augman, 9. 2227), Bbieciile criticilor &'& vi"ea" apte puncte mari* &octorii si psi!ologii diagnostic!ea" &'& n mod pripit i superficial. ,rogramele colare alternative pentru tratarea &'& sunt ignorate i negli#ate din cau"a tratamentului stimulant. &'& este cau"at de presiunile sociale i culturale ale secolelor EE i EE. i nu este cu adevrat un diagnostic legitim. %ratamentul stimulant are limitri profunde. 1timulantele sunt duntoare iar pacienii abu"ea" de ele. Unele companii farmaceutice influenea" n mod e$cesiv grupurile de suport ale prinilor pentru ac!i"iionarea unui anumit tip de medicament. ( ttention &efficit &isorder Lare 'ouse, 3557) &e asmenea trebuie menionat faptul c n 1tatele Unite, a fost intentat un proces impotriva firmei care comerciali"ea" -italinul (<ovartis), mpotriva merican ,sGc!iatric ssociation i merican ,sGc!ological ssociation, n care aceste organi"aii erau acu"ate c au contribuit la supradiagnosticarea &'& pentru a crete vn"rile de -italin. ( 6augman, 9. 2227) /ritici serioase ale modelului neuropsi!iatric al acestei tulburri provin i din sfera psi!ologic. 'unt, -. (35HH) pre"int o variant nuanat i argumentat asupra oportunitii de a califica drept tulburri neuroc!imice diversele probleme de comportament ale copiilor. 0ntrebarea c!eie adresat de autor medicilor este*,, 0nainte de a cuta de"ec!ilibre ale neuromediatorilor din creier, ai cutat de"ec!ilibre din viaa de "i cu "i;KK. utorul consider c terapia e$clusiv medicamentoas a#ut la ,,linitirea copiluluKK i nu poate avea re"ultate pe termen lung, deoarece fr abordarea elementelor suferinei psi!ologice a copilului, singurul efect al medicamentelor este acela de a avea un copil mai controlabil i mai comod, dar suferina lui va continua s e$iste. Bpiniile de mai sus repre"int scepticismul n cretere fa de credina c o tulbuare att de comple$ poate fi 34

redus la o simpl pilul. celai autor afirm c pacienii si sunt influenai de dou tipuri de fore* anomalia biologic i incapacitatea de adaptare social ce re"ult din aceasta. ( 'unt, -. 35HH),

,. .. DELIMITRI COMCEPTUALE
1tMrile de neliniste patologicM au fost diagnosticate la copii de mai bine de un secol. 8a aduli acest diagnostic nu sNa folosit ns nainte de mi#locul anilor OA2. 8a muli dintre copiii care au supravieuit pandemiei de encefalit letargicM din anii O22 au persistat sec!ele de !iperactivitate, impulsivitate, agresivitate, incoordonare si retardare mintal. 8a aduli sec!elele respective au inclus tremor marcat, nelinite patologic si a+ati"ie. /onsiderate un fel de Pdisfuncie cerebral minimQ, aceste comple$e simptomatologice au fcut legtura cu tabloul clinic al copiilor cu &'& i, prin faptul c N la pacienii respectivi N s-au demonstrat le"iuni ale unor "one cerebrale bogate n dopamin, au artat c le"iunile structurale pot s dea natere la simptome de nelinite, inatenie i distractibilitate, cu perturbri consecutive ale comportamentului 8a fel ca toate cellalte tulburri no"ologice listate, n &1D, i &'&-ul imput comentarii privind etic!eta de boal, tulburare sau condiie. &'& este de fapt o tulburare neurobiologic ce se caracteri"ea" printr-un nivel developmental necorespun"tor de neatenie (concentrare, distractibilitate), !iperactivitate i impulsivitate, simptome care pot s apar n orice combinaie la coal, acas i n alte situaii sociale ( merican ,sGc!iatric ssocation, 2223) 9aptul c &'& este o tulbuare real i nu o etic!et asociat unor tulburri de comportament este demonstrat att de validitatea intern ct i de cea e$tern a bolii. &'& corespunde criteriilor de valabilitate a unei boli psi!iatrice formulate de -obins, n 35A2* corelate clinic, rspuns terapeutic, studii de urmrie i istoric familial. 0n literatura actual e$ist o de"batere continu privind modul n care trebuie abordat &'&* ca o tulburare categorial (n care se face o distincie clar ntre copiii ce ndeplinesc criteriile pentru un numr specific de simptome) sau o tulburare dimensional (care vede boala ca pe un continuum). &'& este una dintre cele mai comune tulburri psi!iatrice n copilarie si adolescen. 1tudiile recente au artat c aceste tulburri pot continua i n viaa adult. &'& afectea" 3-7 R din populaia colar ( 6uitelaar, 2222 in 6oo+ of abstracs of t!e 34t! Lorld /ongress of t!e .nternational ssociation of dolescent ,sGc!iatrG and llied ,rofessions ( . / , ,, 2224,). B teorie revoluionar sugera" faptul c &'& este caracteri"at prin e$istena cone$ionist a trei dimensiuni* inatenia, !iperactivitatea i impulsivitate. %recnd peste cone$iunea acestor entiti, acest teorie postulea" faptul c toate aceste disfunciuni pot fi la un moment dat adaptative. ,entru ca un organism viu s se adapte"e cu succes la mediu, este necesar o e$plorare continuu, trebuie s anticipe"e e$istena pericolelor i o ncercare permanent de a gsi noi alternative i mi#loace de aciune potrivite. stfel, din acest punct de vedere, !iperactivitatea este deosebit de util. &e asemenea acest nivel ridicat de activare poate servi, mai ales n perioada copilriei la de"voltaea corespun"toare a musculaturii. @igilena este necesar pentru a putea monitori"a pericolul i orice alt ameninare din e$terior. &e asemenea, concentrarea e$cesiv a ateniei poate duce la de"voltarea capacitilor cognitive i la o proiectare benefic a viitorului, atunci cnd stimulii sunt minimali. .mpulsivitatea se poate defini din perspectiva acestei teorii drept promptitudinea rspunsului la diverse solicitri e$terioare, nelund n considerare alte modaliti de reacie. -spunsul poate fi automatic sau refle$iv, depin"nd de conte$tul n care se produce. 37

.mpulsivitatea poate constitui un mecanism de protecie n faa pericolelor i ameninriloe e$terioare.( 6ar+leG, -. ,355H) stfel, pentru a te putea adapta cu uurin n societatea att de modern de a"i sunt necesare anumite condiii eseniale* 'ipervigilena-abilitatea de a integra cu rapiditate noi informaii, n toate sensurile i direciile posibile -apiditatea reaciei i a raspunsului la reacia celorlali 'iperactivitate motorie-capacitatea de a te descurca s a#ungi la servici atunci cnd strada este foarte aglomerata, de a te strecura cu coul de cumprturi atunci cnd maga"inul este e$trem de aglomerat, etc. (6iederman, =., 9araone, 1., 8e!man, 6., et al. 3553), .mportana acestul model adaptativ al &'& const n faptul c e$plic mult mai bine discrepanele e$istente n cercetrile din literatura de specialitate i clarific ntr-o oarecare msur relaia dintre normal i patologic.1indromul n cau" este v"ut la acest nivel ca un fenomen normal distribuit n rndul populaiei de mas /ercettorii din intreaga lume au fcut corp comun i de peste 32 ani studia" aceast tulburare, dovad fiind numrul record de articole aprute n %!e =ournal of t!e merican cademG of /!ild and dolescent ,sGc!iatrG.. lte ntlniri pe aceeai tem au fost n 2223 februarie 2222 la Diami, 9lorida-U.1. , unde s-a inut un congres i s-au ba"ele unui studiu prospectiv i operaional pe 2 ani n plan mondial. .n :uropa el s-a numit ADOREADHD O7$er&(+ "n(# Re($er)- n E'r"*e i au participat 32 ri cu 3722 de copii. 8a /ongresul Dondial de ,si!iatrie a /opilului i dolescentului i ,rofesii sociate ( . / , , ), care a avut loc ntre 22-24 august la 6erlin-Fermania, s-a organi"at un simpo"ion satelit cu tema Danagementului &'&, manifestaie ce s-a bucurat de un real succes. &e asemenea, n ultimii ani literatura de specialitate include numeroase publicaii referitoare la &'&. /au"ele acestui fenomen sunt multiple. ,e de o parte, recunoaterea, diagnosticarea i tratamentul &'& au devenit mai frecvente. 1e aprecia" c, n 1tatele Unite, &'& afectea" cel puin 7R din copii. 1tatistic vorbind, n fiecare clas (de 22 de elevi) e$ist un elev cu &'&. Da#oritatea prinilor responsabili sunt animai de dorina de a le asigura copiilor lor toate premi"ele succesului ulterior, printre care se include i de"ideratul c acetia s nu rmn n urma colegilor de aceeai vrst. cest de"iderat este preferabil din punct de vedere realist i este ncura#at din punct de vedere societal. &'& poate s fie o tulburare deosebit de perturbatoare pentru succesul colar i social al copilului. 0n consecin, de cele mai multe ori prinii se vor alarma, vor solicita a#utor psi!ologic iIsau psi!iatric i se va a#unge, probabil, la problema prescrierii unui tratament medicamentos. <u trebuie negli#at nici rolul sistemului educaional care, n destule ca"uri, nu este suficient de pregtit pentru a recunoate adevrata natur a comportamentelor perturbatoare ale copilului i care sistem N fiind o adevrat PmasinM de nvmntQ N este puternic motivat s caute re"olvri e$terioare ale oricror PfactoriQ care i perturb funcionarea. (6oo+ of abstracs of t!e 34t! Lorld /ongress of t!e .nternational ssociation of dolescent ,sGc!iatrG and llied ,rofessions ( . / , ,, 2224). ,e de alt parte, Pmedicina ba"at pe dove"iQ (evidence based medicine), inclusiv psi!iatria ba"atM pe dove"i, sNa transformat de acum ntrNun fapt impus de multiple argumente convergente* tiinifice, economice, sociale, umanitare, c!iar politice. -econsiderarea &'& din punctul de vedere al medicinei ba"ate pe dove"i a generat multe

34

date interesante i oricum mai e$acte i mai cuantificate dect argumentele pur clinice, empiricNintuitive ale practicienilor cu e$perien. (%anoc+, -., 355H),

CAPITOLUL , CLASIFICRI

3A

,.1.CLASIFICAREA DSM-I0

DSMIII

Modificarea denumirii din sindrom hiperchinetic tulburare prin deficit atenional. Elementul diagnostic central este inatenia. Se pune un accent mai mare pe impulsivitate.

DSMIII-R

Diagnosticul se poate pune si n absena hiperactivittii. Se include pentru prima dat forma la adult ca entitate oficial La aduli este necesar ca debutul s fi avut loc n copilrie Se pune un accent mai mare pe hiperactivitate n comparaie cu DSM . Denumirea este schimbat cu aceea de tulburare prin deficit atenional! hiperactivitate. Simptomele impulsive "i cele hiperactive sunt incluse ntro singur list# dar sunt identificate separat. Se face distincia ntre clusterul inatenie si cellalte clusteruri de simptome.

DSM-IV

:voluia criteriilor de diagnostic ale &'& ( merican cademG of /!ild and dolescent ,sGc!iatrG 2224) 0n &1D-.@-%-, elementul esential-pattern persisitent care consta in .natenie, 'iperactivitate i .mpulsivitate. &1D-.@-%- conine i categoria de tulburare !iper+inetic cu deficit de atenie fr alt specificaie, care este destinat pacienilor cu tulburri notabile de neatenie sau !iperactivitate-impulsivitate ce nu satisfac toate criteriile pentru &'&. ceast categorie include* ,acieni ale cror simptome i deteriorare satisfac criteriile pentru &'&, tipul predominat neatent, dar cu debut dup vrsta de apte ani. ,acieni cu deteriorare semnificativ clinic care pre"int parial criterii de neatenie, cu un pattern de comportament marcat de lentoare, reverie i !iperactivitate( merican cademG of /!ild and dolescent ,sGc!iatrG , 2224) 3H

,.1.1 Cr +er 1e 1 (2n"$+ ) *en+r' ADHD

/-.%:-.U8 - aceste elemente sunt la indivi"i cu nivel comparabil de de"voltare /-.%:-.U8 6- s se observe nainte de A ani ca fiind pre"ente, c!iar dac diagnosticul este pus dupa aceast vrst /-.%:-.U8 /- o deteriorare din cau"a elementelor de mai-sus n cel puin dou situaii, acas sau la coal /-.%:-.U8 &- proba clar a funcionalitii sociale, colare sau profesionale din punct de vedere evolutiv

! e 516 $(' 526 3)?ase sau mai multe din urmtoarele simptome de inatenie au persistat cel putin ase luni ntr-un grad care este de"adaptativ i discrepant n raport cu nivelul de de"voltare* INATENIA :ec in a se concentra asupra detaliilor-3a :rori prin negli#en n efectuarea sarcinilor-3a ctivitate de"ordonat si fr plan gndit-3b <u persist pn la re"olvarea sarcinilor-3b par ca i cum se gndesc n alt parte sau nu aud-3c %rec de la o activitate la alta fr s termine-3c :uea" n a-i termina sarcinile-3d &ificulti n organi"area sarcinilor-3e u aversiune fa de activitate care necesit autoe$igen sau efort mental, capacitate de organi"are i de concentrare susinut-3f &e"organi"area deprinderilor de a lucra, iar obiectele mnuite negli#ent si deteriorate-3g Uor de distras de stimuli irelevani i intrerupt frecvent sarcinile n curs de desfurare pentru a se ocupa de lucruri banale-3! Uituci n activitile cotidiene 3i %receri de la un subiect la altul n conversaie, pn la a-i deran#a pe ceilali i nu respect detalii din regulamentele de #oc sau alte activiti-3# 2) ?ase sau mai multe din urmatoarele simptome care au persistat cel puin ase luni ntr-un grad care duce la de"adaptare i n contradicie cu nivelul de de"voltare intelectual. HIPERACTI0ITATEA 9oit sau rsucit-2a <u ramane ntr-un loc atunci cnd trebuie s o fac-2b learg, se cara cnd este inadecvat-2c &ificulti n a se #uca sau a se anga#a linistit ntr-o activitate distractiv-2d fi n continuu micare ca i cum e mpins de un motor-2d vorbi e$cesiv de mult-2f

35

Bbservaie* se va ine cont c toate cele spuse mai sus se raportea" la vrsta i la nivelul de de"voltare intelectual. :$emplu* copilul activ normal. IMPULSI0ITATEA &ificulti de amnare a rspunsurilor-rspunde nainte ca intrebarea s fie complet formulat-2! .ntrerupe sau deran#ea" pe alii-2i 9ac pe clovnii-2# 1e anga#ea" n activiti potenial periculoase fr a lua in consideraie consecinele-2+ Bbservaie* clinicianul trebuie s se informe"e asupra comportamentului ntr-o varietate de situaii B. unele simptome care au cau"at deterioarea erau pre"ente inainte de A ani C. o anumita deter.orare din cau"a simptomelor este pre"enta in doua sau mai multe situatii, la scoala , acasa, in societate, etc. D. trebuie sa fie clara proba deteriorarii semnificative clinic in funcionarea social, colar sau profesional E. simptomele nu survin e$clusiv n cursul unei tulburri de de"voltare, sc!i"ofrenie ori altor tulburri psi!otice i nu sunt e$plicate de acestea.

,.1.2. T *'r #e ADHD 3n )#($ ! )(re( DSM-I0-TR

toleran sca"ut la frustrare accese colerice tendin la dominare obstrucionare insisten in a-i satisface cerintele labilitate afectiv demorali"are disforie re#ecia celor egali cu el stim de sine sca"ut conflicte cu autoritaile, coal-familie randament colar sub nivelul S. eficien profesional redus se asocia" cu tulburri de opo"iionism i conduit se asocia" cu tulburri afective-nvare se asocia" cu dificulti de comunicare precede boala ticurilor

22

n antecedentele &'& Ne$punere la negli#en, abu", instituionali"are, into$icatie cu plumb, encefalite, imaturitate si retard mental pattern familial-frecven la rudele de gradul . care au tulburri afective, de personalitate, antisociale ( merican cademG of /!ild and dolescent ,sGc!iatrG 2224).

&ei multi copiii pre"int att simptime de neatenie ct i de !iperactivitate i impulsivitate, ,e$ist indivi"i la care predomin unul dintre aceste tipuri. %ipul combinat ( &'&-/-&1D .@-%-, &&I'-&1D-..., &I'&-&1D..--)-criteriul 3 este satisfactor, iar 2, nu, pentru ultimile ase luni (cel puin ase simptome de neatenie i cel puin ase simptome de !iperactivitateI impulsivitate au persistat cel puin ase luni). %ipul predominant de neatenie ( &'&-'., &&-&1D-..., U &&-&1D...--)- criteriul 3 este statisfcut iar 2, nu, pentru ultimile ase luni (cel puin ase simptome de neatenie i cel puin ase simptome de !iperactivitateI impulsivitate au persistat cel puin ase luni). %ipul predominat de !iperactivitateIimpulsivitate( &'&-'.- %., <BU, specific &1D-.@-%-)-criteriul 2 este satisfcut iar 3 nu, pentru ultimile ase luni (cel puin ase simptome de !iperactivitateIimpulsivitate i cel puin ase de neatenie au persistat cel puin ase luni). ceste tipuri au fost stabilite n urma anali"elor re"ultatelor unui studiu american larg privind tulburrile disruptive i &'& raportat de 9ric+ i 8a!eG n 3554, studiu care a confirmat independena grupelor de simptome de neatenie i !iperactivitate I impulsivitate i a determinat mprirea simptomelor din &1D-.@ n cele dou mari grupe, de neatenie i !iperactivitateI impulsivitate. ceste grupe de simptome au fost evideniate ca fiind independente ntr-o serie de studii care au folosit att populaii clinice, ct i eantioane comunitare, pe diferite grupe de vrst (4-5 ani, 32-32 ani, 33-34 ani). <u numai studiile americane au evideniat e$istena celor doua mari grupe independente de simptome, ci i studii efectuate n Fermania (6aumesiter, =. =., 6ird '-., /anino, F., -ubio-1tipec, D., 6ravo, D., lgeria, D., 3557). %ipurile difer ntre ele pe ba"a mai multor caracteristici* %ipurile combinat i predominat cu neatenie sunt mai frecvente dect cel predominat cu !iperactivitateI impulsivitate (/!en, =., Dilberger, 1, Larbourton, 1., %suang, D%., 3557), %ipul predominat cu !iperactivitateI impulsivitate este specific copiilor mici, dar prevalena lui scade odata cu vrsta (Lilson, D., Darcotte, .3554). %ipul predominat cu !iperactivitateI impulsivitate este asociat cu deficiene globale, pe cnd cel asociat cu neatenie, cu deficene uoare ( 6ar+leG, -. 2222). %ipul predominat ci !iperactivitateI impulsivitate tinde sa fie predictiv pentru comportamentele delictuale si agresive (6obins+i, 3555), n timp ce tipul predominat cu neatenie este mai curnd predictiv pentru un coeficient de inteligen mai sc"ut, anomalii cognitive i ntr"ieri n de"voltarea limba#ului (6ar+leG, -. 2222),

23

/opiii cu tipul predominat cu neatenie au fost descrii ca fiind mai retrai din punct de vedere social, timi"i n relaie cu copiii de aceeai vrst, negli#ai de ctre acetia, vistori sau ntr-un fel de ,,cea mintalKK. (6ar+leG, 2222). /opiii cu tip combinat au frecvent probleme comportamentale, caracteri"ate prin opo"iie, sfidare i agresivitate i sunt n mod activ antipatici colegilor (6iederman, =., 9araone, 1., 8e!man, 6., et al. 3553), Unii copiii cu &'& par adormii, au n dificulti de a iniia activiti, sunt moleii i visea" cu oc!ii desc!ii, au un grad variabil de atenie, fiind descrii ca aparinnd unui tip cu ,, tempo cognitiv lene KK. &ei comportamentele au fost strns asociate cu neatenia, absena lor nu a putut pre"ice absena neateniei, motiv pentru care acest tip de &'& nu a fost inclus n criteriile diagnostice ale &1D-.@. ('unt, 355H).

,.1.,. Cr + )( )#($ ! )/r DSM-I0-TR

ctualele criterii i actuala mprire a &'& n cele trei subtipuri a ridicat i numeroase critici, cele mai multe dintre ele avnd n vedere urmtoarele aspecte* ,entru stabilirea criteriilor &1D s-au luat n considerare n principal studii reali"ate asupra copiilor v"ui n conte$t psi!iatric. Dult mai puine lucruri se cunosc despre folosirea acestora n alte populaii de copiii. (6augman, 9. 2227), 1istemul &1D-.@-%- nu reusete s furni"e"e un mecanism pemtru determinarea severitii unui simptom sau a unui comple$ de simptome comparativ cu copiii de aceeai vrst i se$. (6augman, 9. 2227), /aracteristicile fundamentale specificate n &1D-.@ rmn subiective i pot fi interpretate subiectiv de ctre observatori diferii &1D-.@ nu ine cont de diferenele temepramentale normale ntre diferii indivi"i. Un anumit pattern de temperament poate s le cree"e dificulti prinilor i educatorilor, fr s transforme un copil normal ntr-unul cu probleme (/arreG, 3553). %ipul predominant cu !iperactivitateI impulsivitate se transform n tipul combinat, sugernd mai degrab un stadiu evolutiv dect o entitate distinct (6ar+leG, 355H). /riteriile finale din &1D-.@ acord aceeai importan tuturor simptomelor n diagnosticul de &'& (6augman, 9. 2227). ,oTer sugerea" n 2223 c strategia de a utili"a un numr fi$ de criterii pentru diagnostic nu este cea mai bun. bordarea optim ar trebui s depind de scopul evalurii, persoana care ofer informaii, scala folosit pentru evaluare i de grupul de criterii luate n considerare. &1D-.@ stabilete drept criteriu obligatoriu debutul afectrii datorate simptomelor &'& nainte de vrsta de apte ani, probabil pentru a evita clasificarea greit a copiilor drept !iperactivi atunci cnd de fapt 22

comportamentul !iperactiv este de fapt o reacie la stresul colar. Unele studii ( pplegate, 355A) indic e$istena unei diferene de circa 2,7 ani ntre vrsta la care prinii observ primul simptom de &'& i cea la care apare afectarea datorit acestor simptome.. Freen arat n 3553 c doar 33R din prini indic aceeai vrst a debutului la evaluarea iniial i la un an dup aceasta. &eoarece e$ist o mare variabilitate n ceea ce privete vrsta la care copiii se confrunt cu astfel de solicitri, unii copii cu &'& pot s manifeste semne de afectare mai tr"iu dect ali copii. Un studiu efectuat de -o!de (2222) a artat c nu e$ist nici o diferen ntre adolescenii diagnosticai cu &'& i cei care mdeplinesc toate criteriile pentru &'& cu e$cepia celui al vrstei de debut. (&opfner, D., 1c!urmann, 1., 8em+u!l, F, 2222) @aliditatea intern a simptomelor cere ca fiecare simptom s fie mai puternic corelat cu propria lui tulburare dect cu alte tulburri. 1tudiul efectuat de 6urns arat c, n timp ce simptomele de neatenie au o mare validitate intern, unele din simptomele de !iperactivitate i impulsivitate au o validitate intern sc"ut, corelndu-se i cu neatenia i cu tulburarea de opo"iie. (1cotis! .ntercollegiate Fuidelnes <etTor+ 2223), Unii autori sugerea" c modelul ba"at pe trei grupe de simptome-neatenie, !iperactivitate, impulsivitate) este unul valid (Fome", 3553, ,illoT, 355H, 1c!olte, 2223). &1D-.@ nu specific modul n care ar trebui combinate rapoartele furn"ate de diferii informani, tiut fiind faptul c profesorii tind s clasifice copiii mai degrab n subtipul predominat cu neatenie, iar prinii n cel predominat cu !iperactivitateI impulsivitate, ambele categorii ignornd subtipul combinat. &up combinarea celor rapoarte, copilul este clasificat mai degrab n subtipul combinat. 8ipsa unei abordri standardi"ate duce astfel la erori de clasificare, ceea ce are implicaii att asupra tratamentului , ct i asupra cercetrilor epidemiologice. (-oTland, 2222).

,.2. CLASIFICAREA ICD-14 5INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF DISEASES6

/lasificarea ./&-32 introduce &'& n capitolul* ,,%ulburri de comportament i tulburri emoionale care apar de obicei n copilrie i adolescenKK (codificate la 952-95H) (Brgani"aia Dondial a 1ntii, 355H). 952-tulburri !iperc!inetice-%' 9.52.2-perturbarea activitii i a ateniei* alterarea ateniei, sindromul de !iperactivitate, tulburarea de !iperactivitate. 9.52.3-tulburarea !iperc!inetic de conduit 9.52.H-alte tulburri !iperc!inetice 9.52.5-tulburarea !iperc!inetic fr preci"are* 23

 -eacia !iperc!inetic a copilriri i adolescenei 9 .. 1indrom !iperc!inetic 9 .. :$ist apte grupe de criterii ./&-32, primele trei pre"entnd descrierea clinic a simptomatologiei. Frupa . este format din nou criterii pentru neatenie, grupa .. cuprinde cinci criterii pentru !iperactivitate iar grupa ..., patru criterii pentru impulsivitate. Frupa .@* debutul nu este mai tr"iu de apte ani. Frupa @* criteriile descrise apar n mai multe situaii, acas, la coal, etc. Frupa @.* simptomele determin o modificare n funcionarea social i ocupaional Frupa @..* tulburarea nu mdeplinete criteriile pentru tulburri perva"ive de de"voltare, episod depresiv sau maniacal, tulburarea an$ioas. ( Brgani"aia Dondial a 1ntii, 355H).

,.,. COMPARATIE DSM-ICD

0ntre cele dou clasificri e$ist asemnri i deosebiri, muli autori considernd c similaritile sunt mult mai mari dect deosebirile. mbele clasificri sunt de acord cu vrsta de debut de ma$im apte ani, cu persitena simptomelor de cel puin ase luni i cu o parte din criteriile de e$cludere. /ele 3H criterii de diagnostic se suprapun n mare parte. &iferenele eseniale survin din modul de ncadrare ale acestora. &1D-.@-%- are nou criterii pentru neatenie, ase pentru !iperactivitate i trei pentru impulsivitate i necesit pentru diagnosticul po"itiv cel puin ase criterii de neatenie, fie cel puin ase pentru !iperactivitate i impulsivitate. ./&-32 are nou criterii pentru neatenie, cinci pentru !iperactivitate, i patru pentru impulsivitate i necesit pentru diagnosticul po"itiv cel puin ase criterii de neatenie plus cel puin trei de !iperactivitate plus cel puin un criteriu de impulsivitate. :ste unul din motivele pentru care prevalena bolii n studiile autorilor europeni care folosesc criterii ./& este mult mai mic dect prevalena din studiile autorilor americani, care folosesc criterii &1D. ,e ba"a dove"ilor e$istente se consider c &'&, aa cum este definit de &1D.@-%- , care nu este suficient de sever pentru a ndeplinii criteriile %' (definit de ./&32), este frecvent n populaie, i, n multe ca"uri copiii respectivi nu aunt afectai n mod deosebit (%aGlor, 3553). %' ar constitui o form mai sever de &'&, grupnd 22R din copiii cu &'&, suprapunndu-se parial peste tipul combinat de &'&. B alt deosebire important se refer la formularea general a diagnosticului. &1D-.@-%- recunoate toate diagnosticile pre"ente, cu e$cepia sc!i"ofreniei i tulburrilor perva"ive de de"voltare (care sunt criterii de e$cludere). 0n sc!imb, ./&-32 descura#ea" diagnosticile multiple. 0n pre"ena tulburrilor afective sau an$ioase nu se recomand diagnosticul de %'. 1ingura e$cepie este atunci cnd %' coe$ist cu tulburarea de conduit, codificate mpreun la 9.52-3. ceast categorie pare a fi menit sa contracare"e tendina clinicienilor europeni de a prefera diagnosticul de tulburare de conduit dect celui de %', atunci cnd sunt pre"ente ambele entiti. 24

:$ist studii care sugerea" c asocierea &'& cu tulburarea de conduit depete cadrul unei simple comorbiditi i propun cunoaterea entitii no"ologice ./&-32 de tulburare !iper+inetic antisocial. (:nac!e, <. 2227).

,... ALTE ABORDRI

Feorge .onescu vorbete despre %ulburarea !iperactiv n de"voltarea psi!ic, i o include n cadrul %ulburrilor invadante (perva"ive) ale de"voltrii, alturi de autismul infantil, autismul atipic, sindromul -ett i sindromul sperger. ceast tulburare are o validitate nosologic incert i i ba"ea" e$istena pe triada simptomatic alctuit din* deficien mintal sever (S. sub 72), !iperactivitate marcat i inadecvat, cu stereotipii motorii i !ipoprose$ie. &e asemenea Feorge .onescu include %ulburrile !iper+inetice n cadrul %ulburrilor emoionale i comportamentale cu debut n copilrie i adolescen. &in aceeai categorie mai fac parte, n concepia autorului, urmtoarele tulburri* tulburrile de conduit, tulburrile mi$te ale conduitei i emoiei, tulburri emoionale cu debut specific n copilrie, tulburri ale funcionrii sociale cu debut specific n copilrie i adolescen, tulburri ale ticurilor i alte tulburri comportamentale i emoionale cu debut n copilrie i adolescen. (.onescu, F., 3554). stfel tulburrile !iper+inet"ice se subdivid n dou categrii* %ulburri prin deficit de atenie i %ulburri de conduit nesociali"at. %ulburrile !iper+inetice prin deficit de atenie se definesc ca fiind un ansamblu de tulburri emoional-comportamentale cu debut precoce i evoluie ndelungat, ilustrate clinic prin* activitate multipl i de"ordonat (polipragma"ie) manifestat prin tendina de a trece la o activitate la alta, fr a finali"a ceea ce a iniiatC implicare e$cesiv n activiti, uneori riscante, cu ignorarea pericolelorC !ipoprose$ie sau aprose$ieC nerbdare, irascibilitate, impulsivitateC de"in!ibiie social, instabilitate relaionalC ignorarea regulilor, nelegerilor, ordinelorC intru"ivitate, cu nepermis familiaritateC (.onescu, F., 3554). /lasificarea france" a tulburrilor mintale la copil i adolescent include tulburrile !iperc!inetice n capitoulul consacrat tulburrilor de conduit i de comportament, alturi de tulburrile de conduit alimentar, tulburrile legate de consumul de droguri sau de alcool, tulburrile de angoas de separare, tulburrile de identitate i de conduit se$ual i fobiile colare. /linicienii din :uropa de <ord continu s pun accentul pe ntr"ierile n de"voltarea motorie. stfel e$ist un diagnostic de tulburare a ateniei, a controlului motor i a percepiei. & D, (&isorder of attention, motor control and perception), care se refer la apariia concomitent a acestor deficite. & D, se suprapune fr a fi identic cu &'& sau %', dintre copiii cu &'& apro$imativ #umtate ndeplinnd condiiile pentru & D,, iar dintre cei cu %', aproape toi. & D, i &'& delimitea" un subset de copii cu re"ultate colare mai proaste i cu disfuncionaliti mai mari n clas. (&omu, ., 2222), 27

1tructura claselor latente este un concept care introduce o nou no"ologie &'& ba"at pe cele 3H simptome din &1D-.@-%-. 1e introduc astfel opt subtipuri de &'&, omogene din puct de vedere fenotipic, alctuite din indivi"i grupai n mod natural pe ba"a unor regularuti probabilistice, fr s se in cont de numrul total de simptome sau de gradul de afectare. 1tudiile au folosit loturi mari de gemeni, mono"igoi i di"igoi, de ambele se$e, din 1tatele Unite i ustralia i au relevat e$istena a opt clase de &'& n populaia general* Bligosimptomatic Ncorespunde ma#oritii populaiei- 42R /u neatenie uoar- 32R /u neatenieI impulsivitate- 32R /u plvrgeal I impulsivitate-32R /u neatenie sever- 2-3R B clas unic pentru fiecare stadiu- 2-3R ceste clase se suprapun doar parial peste tipurile &1D-.@-%-. /lasificarea statistic a categoriilor latente &'& nu dovedete ns nici e$istena biologic i nici relevana clinic. Dai mult, folosind date furni"ate de adolesceni, aceast structur n opt clase nu se mai regsete. lte studii au furni"at ns validitatea e$tern a acestei clasificri. %odd, n 2223, a descoperit asocierea dintre receptorul dopaminergic &-&4 cu e$onul 3 repetitiv i clasa latent cu plvrgealI impulsivitate, precum i faptul c influena genetic pentru concordana subtipurilor printre frai este mai specific pentru membrii claselor latente dect pentru subtipurile &1D-.@-%-. ( merican cademG of /!ild and dolescent ,sGc!iatrG, 2224),

24

CAPITOLUL . ETIOPATOGENIE

2A

<.1. PROFILELE NEUROPSIHOLOGICE N ADHD &in punct de vedere etiologic, &'& este o tulburare neuropsi!iatric e$trem de !eterogen, e$istnd o ba" genetic n apro$imativ H2R din ca"uri, ce implic numeroase gene, n restul de 22R fiind vorba de le"iuni cerebrale dobndite prin aciunea diverilor factori de mediu.Unii indivi"i pot avea att ba"e genetice ct i le"iuni dobndite, dei nu se cunoate clar modul n care aceste influene interacionea" pentru a cau"a &'&. &e asemenea, nu par s e$iste diferene ntre profilul simptomatologic al &'& cu ba"e genetice i cel &'& dobndit. (8evG, 9., 'aG, D, et al., 2227). :$ist mai multe mecanisme neuropsi!ilogice candidate n &'&* deficitele funciilor in!ibitorii prefronatele, disfuncia memoriei de lucru i a ateniei selective, deficitul motor sau de timing, deficiena statusului energetic sau trsturile particulare de personalitate. 6ar+leG postulea" un deficit primar al rspunsurilor in!ibitorii care afectea" toate funciile e$ecutive, ducnd n ultim instan la o inteligen social sc"ut. ( 6ar+leG, -. , 2222). Un studiu efectuat de %anoc+, -., (355H) sugerea" c doar neatenia este asociat cu afectri neuropsi!ologice semnificative deoarece simptomatologie de neatenie este mai mult legat de aspecte cognitive i are un mai mare grad de !eritabilitate. li autori consider c deficitul primar n &'& ar putea fi repre"entat de defcite ale memoriei de lucru. &ificultile n selectarea rspunsurilor, ec!ilibrul precar i variabilitatea timingului sugerea" un posibil deficit cerebelos n &'&. .pote"a dereglrii cognitiv energetice susine c defictele &'& se datorea" unei alocri energetice suboptimale, care conduce la disfuncie fie la nivelul unei componente energetice specifice la stadiul motor al procesrii, fie la un nivel superior al managementului e$ecutiv. -ata cardiac crescut la copiii cu &'& dup recompense i studiile ::F n starea de veg!e constitue o dovad important. (&omu, ., 2222) @om pre"enta cele mai recente cercetri i ipote"e privind implicarea unor structuri cerebrale n apariia &'&* &'& repre"int o tulburare a mecanismelor de autoreglare, ceea ce implic o disfuncie a sistemelor frontale subcorticale, bogate n noradrenalin i dopamin. &'& se asociea" cu un pattern atipic de de"voltare cerebral, care apare precoce n copilrie (/astellanos, 2222). 8obul frontal este mai mic la copiii cu &'&, poriunile inferioare ale corte$ului prefrontal dorsal i temporal anterior bilateral fiind mult mai reduse la acesti copii. &iferitele regiuni lae ganglionilor ba"ali, n special nucleul caudal, sunt mai mic la copiii cu &'& comparativ cu subiecii de control. /opiii cu &'& au iniial un nucleu caudal mai mic i de aceea

2H

acesta scade i la ei n dimensiuni, diferena fa de copiii nirmali devine mai puin evident cu naintarea n vrst. 8a unii copii, caudatul drept este mai mic dect cel stng (,etterson, 3553). 1tructurile emisferei drepte sunt mai afectate dect cele ale emisferei stngi, dat fiind rolul important pe care emisfera dreapt l #oac n reglarea ateniei. (=ernigan, 3553). <igg (2224) a emis iope"a unei relaii ntre &'& i domeniile legate de temperament, subliniind rolul controlului i reglrii susinute, al abordrii negative i al mniei n &'& SEC0ENA PERIAODA DE0ELOPMENTAL PREDENTAREA TIPUL ADHD CHEIE A I PRECURSORII CLINIC DED0OLTRII TEMPERAMENTALI PRESUPUI /ontrol reglator slab la 9uncii e$ecutive 3-2 ani, scdere alterate, deficite &'&-/ cu /opil mic, precolar secundar a bilitii de uoare ale reglrii posibil /& atrece peset afectele afective, n unele secundar negative, sociali"are ca"uri /& sau B&& disfuncional secundare ,rofil &'&-/ cu bordare po"itiv neuropsi!ologic comorbiditate /opil mic e$trem, la 4-3H luni, cu normal, minim sau fr sociali"are permisv comorbiditate comorbiditate minim sau absent, gradient de ntr"iere al recompensei alterat bordare negativ &eficite uoare ale &'&-/ cu /& e$trem la 4-3H luni, funcieie$ecutive, primar sau /opil mic de"voltarea tardiv a ostilitate important, sociali"at reglrii strilor reglare slab a disruptive, cu deficite afectelor, se de"volt e$ecutive secundare B&& i apoi /& 1tare de alert n$ietate sc"ut sc"ut, alur &'&-/ cu /& /opil mic, precolar e$trem (retragere, ventricular sc"ut, primar slab alterea" consolidarea probleme de sociali"at ulterioar a reglrii) conduit i agresivitate, risc pentru psi!opatie ulterioar /ontrol reglator slab la &eficite e$ecutive. &'&-/ cu /opil mic, precolar 3-2 ani, cu ostilitate /u an$ietate an$ietate sc"ut dar cu retragere important sau negativ (an$ietate) tulburare de

25

an$ietate .natenie la /,%, dar -eglare cognitiv sarcini e$ecutive &'&-. /opil mic afectat n relaie cu bune, an$ietate an$ietate crescut, crescut, poate gnduri intru"ive ,,impulsivitate an$iosKK, alert crescut 5/i etiologice speculative pentru &'& dintr-o perspectiv temperamental <igg, 2224) <. 2. HERITABILITATEA N ADHD &'& este o tulburare nalt !eritabil, n #ur de 42-H2R, dar poate fi i dobndit, iar unii indivi"i pot avea o combinaie de &'& motenit i dobndit. .n acest moment nu se pot diferenia cele dou tipuri nici din punct de vedere clinic i nici terapeutic, deoarece au acelai aspect clinic i rspund la fel la tratament. 23-33R dintre prinii bilogici ai copiilor cu &'& sunt afectai ei insui de aceast boal, iar prinii cu &'& au peste 72R anse s aib un copil cu &'&. ?ansa ca un printe care are de#a un copil cu &'& s mai aib nc unul cu aceeai tulburare este de apro$imativ 33R. stfel, ntr-un studiu reali"at n 355A, Dendelson i colaboratorii au constatat c 277 dintre taii copiilor !iperactivi luai n studiu erau alcoolici i un procent similar au avut o copilrie ncrcat de dificulti de nvare. 0ntr-un studiu similar reali"at de 1teTart, s-a constatat c, din 3A de copii !iperactivi, #umtate aveau o rud de gradul . sau .. ce pre"enta fie o tulburare psi!iatric serioas, fie dificulti la locul de munc sau cu impact medico legal. 0n 35A7, studiind incidena factorilor genetici asupra !iperactivitii cu deficit de atenie, /antTell a constatat c 727 dintre prinii copiilor !iperactivi ndeplineau criteriile clinice pentru diagnosticul unei tulburri psi!ice. ceste tulburri erau mai des alcoolism i sociopatie la tai i isterie la ambii prini. 0n plus, 34R dintre taii copiilor !iperactivi, suferiser i ei de &'& n copilrie. 0n 35A3, Lillerman a ncercat s demonstre"e, printr-un studiu pe perec!i de gemeni mono"igoi i di"igoi, c e$ist o component genetic important care determin nivelele de activitate. /oncordana la gemenii mono"igoi este de pna la 52R iar la cei di"igoi de 33R. ( Frigoroi-?erbnescu, D., /!ristodorescu, &., /anttili, 8., =ost, 8., <edelcu , 8., 2223), &e asemenea a fost cercetat rolul factorilor genetici n &'&, folosind un lot de 74 de familii ale copiilor cu &'&. 1-a depistat o prevalen a &'& in rndul rudelor de gradul unul, doi i trei de 25,43R, 3,27R respectiv 4,42R. &e asemenea au fost depistate tulburri comorbide n ca"ul rudelor, n special tulburri de nvare i de comportament n copilrie respectiv tulburri de personalitate, #oc de noroc patologic i dependen de alcool la maturitate. -udele de gradul nti de se$ masculin au fost mai afectai. <u s-a nregistrat nici o diferen semnificativ raportat la subtipurile de &'&. @aloarea statistic a !eritabilitii a fost de H2,4AR, fapt ce sugerea" c factorul genetic #oac un rol foarte important n apariia &'&. (/!en, =., Dilberger, 1, Larbourton, 1., %suang, D%., 3557)

<.,. FACTORII PSIHOSOCIALI

32

6ar+leG, -. (2222) a evaluat un potential maladaptativ bio-psi!o-social ca * Dediul de via patogen timpuriu ( traume, negli#are, abu" ), certurile maritale, nivelul social sc"ut, familii numeroase, familii cu un singur printe i abandonul familiei de ctre tat, tulburri psi!ice parentale, vrsta mic la natere a mamei.

&isfuncionalitile in procesul de invmnt a-plasamentul in coli speciale b-repetent de nenumarate ori c-invmnt cu spri#un utorul considera &'& un conglomerat maladaptativ ce se e$prim n e$ces ca s supravieuiasc condiiilor vitrege i suprimat cnd nu este necesar s caute , s e$perimente"e , oferindu-i-se lucruri gata fcute. tenia este necesar pentru monitori"area pericolelor.:ste folosit pentru procesul de cunoatere i e necesar pentru planificarea viitorului, cnd stimuli sunt minimali. .natenia duce la diminuarea tuturor acestor procese.

<.,.1 F()+"r !(m # (#

&'& este comun la copii provenii din familii instabile, de"organi"ate, cu relaii intrafamiliale precare, la copii respini de propria familie, la copii instituionali"ai. 9actorii nocivi la nivelul familiei sunt* lcoolismul unui printe 8ipsa comunicrii n familie, dificultatea prinilor de a stabili o relaie cu copilul ,ersonalitatea antisocial a unui printe .nfracionalitatea n familie <egli#area copilului /opilul abu"at Freelile educaionale Freelile educaionale sunt repre"entate de* &ivergenele metodelor educative aplicate de prini, situaie n care copilul este complet derutat i nu mai tie ce trebuie s fac titudinea !iperprotectoare a prinilor care la un moment dat l irit pe copil i care mpiedic maturi"area lui. /opilul !iperprote#at este de cele mai multe ori an$ios. 'iperprotecia n copilrie generea" lipsa de eficien i competivitate social i diverse tulburri emoionale titudinea indiferent a prinilor mereu ocupai sau plecai de acas, care nu au suficient timp sau care nu vor sa-i acorde suficient atenie copilului, astfel nct acesta nu are reguli pe care s le respecte .ndulgena e$cesiva* aceti prini nu reuesc s controle"e adecvat 33

activitatea copilului. :i accept i se supun total cerinelor lui. ceti copii nu respect interdicia i pre"int cri"e de mnie la cele mai mici frustrri. titudinea mult prea indulgent a prinilor favori"ea" negativismul i agresivitatea. titudinea !iperautoritar cu impunrea unei discipline severe i strice duce de obicei la creterea agresivitii i a ostilitii copilului re"ultnd tensiuni i conflicte intrafamiliale

<.,.2 De9(&(n+(:e#e $") "-e)"n"m )e

&'& apare mai frecvent n familiile cu muli copii i cu posibiliti materiale reduse. 9amilia nu poate asigura n totalitate sociali"area corespun"toare a copilului. &e aceea este foarte important interacinea cu mediul mai larg al rudelor, al vecinilor, prietenilor, colegilor, etc.

<.,., Me1 '# ;)"#(r

Dediul colar n care copilul i petrece o mare parte a timpului, cu multiple forme de relaionare (elev-profesor, elev-elev, grup-grup), are un rol e$trem de important. &intre aceste relaii, unele sunt benefice pentru de"volarea normal a copilului, altele l e$pun unor tentaii i cliee comportamentale.

<.,.. Gr'*'#
Frupul din care face parte copilul i n cadrul cruia i petrece timpul liber i i defuar anumite activiti, grup care este mai mult sau mai puin controlat de prini, inflenea" mult comportamentul copilului.

32

CAPITOLUL < E0ALUAREA PSIHOLOGIC N ADHD

33

&'& este o tulburare neuropsi!iatric relativ frecvent, pentru care nu e$ist nc un ,, standard de aurKK sau un test de laborator care s confirme diagnosticul. :ste indicat astfel o abordare multimodal de evaluare i diagnostic care include interviul cu prinii, observaiile profesorilor i observaia clinic direct, evaluarea psi!ologic i probele de laborator. :ste important folosirea a cel puin trei surse de informare (prini, copil, profesori). patra surs poate fi repre"entat de foile anterioare de abservaie sau alte documente medicale, precum i documentele colare ale copilului. /ea mai impresionant inovaie n domeniul msurarii &'& este radarul &oppler. 9iecare micare a corpului produce o anumit frecven ce este reflectat de acest radar. cest frecven este astfel nregistrat si transformat prin intermediul unui circuit electric ntr-un semnal care indic apariia micrii. -adarul &oppler este o metoda ieftin i foarte uor de aplicat pentru msurarea activitii motorii globale fr interferenele comportamentale specifice. ctivitatea global este calculat prin nsumarea tuturor micrilor fiecrui muc!i al corpului. lturi de alte metode de investigaie, aceast prob poate a#uta foarte mult la stabilirea unui diagnostic corect. (6oo+ of abstracs of t!e 34 t! Lorld /ongress of t!e .nternational ssociation of dolescent ,sGc!iatrG and llied ,rofessions, 2224) %estele psi!ologice sunt a cincea surs de informaie. (&omu, ., 2222). 6ar+leG -. ., (2222) propune trei obiective principale n evaluarea &'&* .dentificarea pre"enei &'& i e$cluderea altor posibile diagnostice. &e"voltarea unor surse viitoare de intervenie. 1tabilirea e$istenei unei eventuale tulburri comorbide. merican cademG of ,ediatrics ( ,) propune un algoritm clinic n evaluarea &'&* 8a un copil de 4-32 ani care se pre"int cu neatenie, !iperactivitate i impulsivitate, re"ultate colare slabe sau probleme de comportament, ar trebui iniiat procedura de evaluare pentru &'&. ,entru a pune diagnosticul, trebuie s fie ndeplinite criteriile &1D-.@ pentru &'&. :valuarea presupune informaii obinute direct de la profesor privind simptomatologia &'&, vrsta instalrii, gradul de afectare funcional , durata simptomelor i tulburrile asociate. :valuarea presupune informaii obinute direct de la aparintori privind simptomatologia &'&, vrsta instalrii, gradul de afectare funcional , durata simptomelor i tulburrile asociate.

34

:valuarea pentru &'& trebuie s includ i evaluarea pentru posibilele afeciuni comorbide. lte teste diagnostice nu sunt indicate de rutin pentru stabilirea diagnosticului de &'&, dar pot fi folosite pentru evaluarea unor posibile tulburri comorbide.

=.1. INTER0IUL CLINIC

:ste prima etap i cea mai important etap a diagnosticului. ,oate fi structurat sau nestructurat, fiind intervievai copilul, printele i profesorii sau nvtorii. =.1.1 In+er& '# )# n ) )' */r n% :ste cel ce ofer de obicei cele mai multe din datele necesare diagnosticului. 0n general, se consider c prinii repre"int surse corecte de informaie asupra comportamentului copilului. ,rinii mai tineri raportea" mai uor simptomele de &'& i e$ist posibilitatea ca informaiile oferite de prini s fie influenate de faptul c &'& este o tulburare din ce n ce mai mediati"at, iar simptomele sale din ce n ce mai cunoscute publicului larg. %otui, bolile materne cum ar fi depresia precum i conflictele maritale pot influena relatrile mamelor asupra comportamentului copilului. &in interviul cu prinii se obin informaii despre* .storicul bolii. ntecedente fi"iologice, istoricul sarcinii i naterii. &e"voltarea psi!omotorie (limba#, ataament, temperament precoce) /ondiiile de via ale copilului, caracteristicile familiei din care face parte i mai ales ale microclimatului n care triete copilul. ntecedente personale patologice (epilepsie, ticuri, la adolesceni-psi!o"e). dministrarea de medicamente care ar putea interfera negativ cu medicaia prescris pentru &'&C e$istena unei patologii medicale, boli arteriale, traumatisme cerebrale, boli cardiace, etc. ntecedente !eredo-colaterale i pre"enta oricrui tip de tulburare psi!iatric. .storicul social al copilului* interaciunile familiale, probleme legale, performane colare, disfuncii familiale i abiliti sociale. ( Foldberg, =. -., 2223)

=.1.2. In+er& '# )' )"* #'#

37

%rebuie s se concentre"e asupra percepiilor copilului fa de problemele sale i asupra atitudinii fa de tratament. /opiii nu pot fi obiectivi cnd relatea" problemele de e$ternali"are dar pot fi mai obiectivi dect prinii lor n ceea ce privete simptomele de internali"are cum ar fi an$ietatea i depresia, importante pentru diagnosticul tulburrilor comorbide. &in acest interviul se obin informaii despre* viaa e$tracolar i activitile din timpul liber performana la coal sau la locul de munc la adolesceni (promptitudine , randament, serio"itate, modul de e$ecutare al sarcinilor). &escrierea comportamentului la coal sau la locul de munc (Foldberg, &., 355A).

=.1.,. In+er& '# )' *r"!e$"r ; 3n&/%/+"r

,rofesorii pot oferi date importante despre copilul cu &'& dat fiind contactul lor e$tensiv cu copiii ntr-o varietate de oca"ii formale sau mai puin formale i cunotinele lor despre comportamentul i abilitile normale pe grupe de vrst. 0n plus, informaiile pe care le au prinii cu privire la comportamentul copiilor la coal varia" de la foarte bune, acolo unde profesorii ofer feed-bac+uri frecvente, pna la cvasi-ine$istente dac coala este supraaglomerat iar profesorul este copleit de numrul de copii i nu prea mai are timp de edine cu prinii. &in interviul cu profesorii se obin informaii despre* /omportamentul copilului n clas. Dodul n care nva i asimilea" informaiile copilul. /apacitile cognitive ale copilului. ,erformanele colare. .nterveniile n clas. Fradul de afectare funcional (Foldberg, &., 355A).

=.2. E0ALUAREA NEUROCOGNITI0

/ele mai recente cercetri s-au concentrat asupra defcitului in funcionarea e$ecutiv, considerat a fi iergularitatea cognitv cea mai important n &'&. 9uncionalitatea e$ecutiv este definit ca fiid capacitatea de a activa un unumit set de abiliti re"olutive pentru atingerea unui scop apropiat. cest set re"olutiv const n * ,osibilitatea de a da un raspuns nt-un timp adecvatC &e"voltarea unui plan strategic i secvenionarea optima a aciunilorC -epre"entarea mentala a sarcinii i stocarea infromaiilor stimulilor semnificativi n memorieC

34

.n urma studiului, vite"a de reacie a fost considerat ca avnd puterea discriminativ cea mai mare ntre copiii cu &'& i lotul de control. &e asemenea, fluctuaia ateniei n timpul sarcinilor perfrmaniale a difereniat ntre copiii cu &'& cu lung istoric familial al tulburrii i acei copii provenii din familii perfect sntoase. .n!ibiia rspunsului este unul dintre cele mai studiate aspecte n &'&, pentru c aceti copii de"volt acest tip de rspuns datorit impulsivitii lor la toate nivelurile comportamentale. 72R dintre copiii cu &'& au probleme n ce privete coordonarea vi"uo-motorie, acesta fiind corelat cu funcionarea proceselor cognitiv-e$ecutive, anali"a perceptual i cu sen"itivitatea la feedbac+. &empster, 9., n urma unei cercetri reali"ate pe gemeni, a constatat n anul 2222 c problemele n ce privete vite"a de reacie au o latur innscut i c in!ibiia rspunsului i alte disfuncionaliti n funcionarea e$ecutiv sunt ,,mar+erii bilogici,, ai &'&. celai autor a demonstrat c, de cele mai multe ori, corte$ul prefrontal care este responsabil de funcionalitatea e$ecutiv, este activat mai mult n sarcinile inedite i originale dect pe parcursul celor repetitive i automati"ate. (&empster, 9., 3557) /astellanos i %annoc+ au a#uns la conclu"ia, n urma unei ample cercetri reali"ate n 2227, ca, atunci cnd vorbim de &'&, trebuie s avem n vedere urmtoarele aspecte * stilul de rspuns inconsistent i variaia rspunsurilor ntre foarte incet i foarte rapid la sarcinile ce implic calcularea timpului de rspuns. 1ubiecii cu &'& au re"ultate proaste la sarcini ce presupun te!noredactarea contra-timp sau reproducerea unor perioade de timp. %oate aceste constatri au dus la conclu"ia c aceti pacieni au perturbat noiunea de ,,sens al timpului ,.(%anoc+, -., 355H) &e asemenea, acest inconsisten i variabilitate a performanelor a fost interpretat ca o manifestare a unui deficit motivaional asiciat cu o sen"itivitate e$acerbat. &e multe ori s-a observat c, n comparaie cu lotul de copii normali, cei cu &'& nregistrau performane slabe atunci cnd lucrau n absena supervi"rii sau cnd sarcina era foarte plictisitoare. 1-a presupus ca absena motivaiei intrinseci este responsabil pentru acest eec, nu o disfuncionalitate procesual. /opiii cu &'& rspund foarte bine la sarcin atunci cnd este pre"ent recompensa. li autori sunt de prere ca rentrirea are un efect mul mai vi"ibil. &e asemenea s-a conc!is c, n lipsa recompensei, subiecii de"volt un nivel crescut de frustrare. %otui acelai autor a afirmat c unii subieci i pot de"volata anumite mecanisme de aprare protective, unul dintre acestea fiind abilitatea intelectual. stfel Ueller a propus un model care ponete de la trei ipote"e principale* /opiii cu &'& triesc ntr-un mediu familial carenial i mult mai de"organi"at dect n ca"ul copiilor sntoiC Dediul familial defictar declanea" apariia comorbiditilor &'&C Un nivel ridicat de inteligen prote#ea" copiii impotriva influenei negative din partea familieiC (/arlson, /. 8., Dann. D., le$ander. &. U., 2222) Dartinussen, -., 'aGden, =., et al., (2227), au studiat ndelung relaia ntre &'& i memorie. stfel copiii cu &'& pot ntmpina probleme n ce privete memoria de lucru datorit disfunciei fronto-striato-cerebrale i iregularitilor dopaminergice. &e asemenea este posibil ca aceste deficite la nivelul memorie de lucru s se datore"e unor incapaciti cognitive. utorii au oferit mai multe posibile e$plicaii n ce privete diferenele ntre memoria spaiala i verbal la copiii cu &'&*

3A

Demoria spaial presupune activarea emisferei drepte care de asemenea este implicat n apariia &'&C 1arcinilie spaiale sunt mult mai provocatoare dect cele verbale, nu au un caracter automat i nu sunt nici familiareC :ste posibil ca deficitul memorie de lucru la copiii cu &'& s se datore"e altor disfuncii adiionaleC pro$imativ #umatate din copiii cu &'& au dificulti de coordonare motorie care se asocia" cu probleme severe n procesarea spaio-vi"ualC

vnd n vedere faptul c regiunile prefrontale ale creierului sunt implicate att n &'& ct i n memoria de lucru, autorul este de prere c trebuie intepinse anumine studii neuroimaginative pentru a confirma sau infirma faptul c le"iunile n aceste regiuni se asocia" cu dificulti pentru copiii cu &'& in sarcinile ce implic activarea memoriei de lucru. Demoria de lucru determina randament colar sc"ut i n special probleme grave la aritmetic i n ce privete abilitile de scris i citit. %ocmai de aceea autorii cred c este posibil ca, aceste dificulti colare la copiii cu &'& s se datore"e n primul rnd defictelor de activare a memorie de lucru i nu consecinelor comportamentale ale simptomele de inatenie, !iperactivitate sau impulsivitate. 1trategiile educaionale cum ar fi predarea pas cu pas, c!ec+-listingurile sau sitemul de recompensare cu puncte pot fi foarte utile n reducerea inabilitilor la nivelul memorie de lucru. (Ualff , . /., 'endri+sen, =. F. D., Uroes, D., et al 2223) :valuarea neurocognitiv, reali"at cu teste psi!ometrice, facilitea" o evaluare obiectiv a defecitelor centrale observate n &'&. :$ist autori care susin folosirea testelor neurocognitive ca a#utor n clasificarea copiilor cu &'&. ,e de alt parte, ali autori consider c aceste teste, folosite singure sau n asociaie, au putere predictiv limitat n clasificarea individual a acestor copii cu &'& , adic dei scorurile anormale indic &'&, scorurile normale nu indic absena bolii. :valuarea neurocognitiv are urmtoarele obiective principale* :valuarea .S. 3. Lesc!ler .ntelligente 1cale for /!ildren-... (L.1/-...). 2. Uaufman 6rief .ntelligente %est (U6.%). 3. ,eabodG ,icture @ocabularG %est ( ,,@%). 4. 1tanford-6inet .ntelligente 1cale (%!orndi+e, 35H4). :valuarea proceselor cognitive specifice deficitare i anume a* 3. funciilor e$ecutive ( memoria de lucru, atenia susinut, controlul motor ) a) 1ubtestul &igit 1pan din L.1/-... b) /ontinuous ,erformance %est (/,%)- msuar abilitatea de a menine atenia pe perioade mai lungi de timp (7-22 minute). c) 1top 1ignal %as+ (11%)- msuar in!ibiiile comportamentale. d) %rail Da+ing %est ( i 6)- msuar atenia susinut i memoria de lucru. e) Lisconsin /ard 1orting %est (L/1%)- msuar memoria de lucru i in!ibiia comportamental. f) %!e 1troop .nterference %as+- msuar in!ibiia comportamental.

3H

g) Datc!ing 9amiliar 9igures %est (D99%)- este unul dintre cele mai foloste teset pentru evaluarea impulsivitii pentru copii. !) Lord 9luencG %est- msuar e$presivitatea limba#ului. i) %est of :verGdaG ttention for /!ildren (%: -/')- se reali"ea" diagnosticul diferenial ntre deficite ale ateniei susinute, ateniei selective, ateniei divi"ate i deficte ale capacitilor de mutare ale ateniei. #) /ontinuous ,erformance %est (/,%)- este cel mai popular i mai folosit test computeri"at pentru &'&, un instrument valoros nu numai pentru evaluarea funciilor e$ecutive ci i pentru monitori"area rspunsului la tratament.

2. funciilor none$ecutive a) subtestul pentru vocabular al L.1/-..., pentru abilitatea de a da definiii cuvintelor. b) 1ubtestul 6loc+ &esign al L.1/-... pentru abilitile de construcie vi"ual. c) 1ubtestul pentru similariti al L.1/-... pentru a gsi calitatea abstract comun a dou cuvinte. d) ,,@% msuar limba#ul receptiv. e) -eG-Bssterriet! /omple$ 9igure %est-msuar abilitile de construcie vi"ual i memoria vi"ual pe termen lung. :valuarea ac!i"iiilor colare (scrisul, cititul, aritmetica) a)%!e Lide -ange c!ievement %est (L- %). fost propus i folosirea unor actometre pentru evaluarea activitii motorii globale. 9olosirea acestora poate fi eficient n recunoaterea copiilor !iperactivi( 9ra"ier, %. L., &emaree, '. .,Voungstrom, :. ., 2224).

=.,. URMRIREA ULTERIOAR

Umrirea ulterioar a efectelor bolii i tratamentului asupra vieii de "i cu "i a copilului i a familiei sale este foarte important. 0n acest scop, 8anfgraf (2222) a proiectat un instrument scurt de evaluare, numit &'& .mpact Dodule ( .D). cesta a fost construit pentru a rspunde la ntrebrile legate de limitrile familiei n efectuarea activitilor u"uale (distracia acas i plimbrile) de ngri#orrile prinilor privind viitorul copilului i efectele &'& asupra celorlali copii din familie. ,entru monitori"area tratamentului pot fi folosite &'& -ating 1cale .@, 6e!aviour ssesement 1Gstem for /!ildren*Donitor for &'&, /onners -ating 1cale -evised, &'& 1Gmptom /!ec+list-4. (Ualff , . /., 'endri+sen, =. F. D., Uroes, D., et al., 2223)

35

=...

PROBLEMATICA SURSELOR DE E0ALUARE

=...1 R"#'# */r n% #"r 3n e&(#'(re( ADHD

:valurile reali"ate de persoane diferite cum ar fi prinii, educatorii, profesorii sau autoevalurile n ca"ul adolescenilor, au avanta#ul c ofer informaii despre aceleai comportamente, ns n conte$te diferite. 1tudiile epidemiologice recente indic faptul c apri$imativ 3A-22R dintre copiii i tinerii sub 3H ani, pre"int probleme comportamentale, emoionale sau de de"voltare. /opiii repre"int cel mai larg segment din populaie cu risc ridicat pentru de"voltarea unor probleme emoionale i comportamentale. ,rincipalele argumente care susin acest fapt sunt urmtoarele* 6a"a real a celor mai multe probleme n copilrie. Da#oritatea problemelor copilriei ncep ca oricare un traseu atipic de de"voltare i devin problematice, persist mai mult dect este ateptat (e$* activitatea e$cesiv poate fi recunoscut ulterior ca !iperactivitate)C 1c!imbrile spontane ale de"voltrii. /opiii pre"int o serie de sc!imbri rapide din punct de vedere motric, emoional i al abilitilor cognitive. ceast instabilitate poate sta la ba"a tulburrilor comportamentale i emoionale ale copilului (e$* tulbrrile de dispo"iie i furia n adolescen)C &ependena i vulnerabilitatea copilului fa de persoana care l ngri#ete. diional, dorina de manifestare a independenei duce la necesitatea interveniei datorit dificultilor de interaciune i relaionare pe care le au copiii, n special cu adulii. ceast situaie devine mai acut cmd, adulii, care ar trebui s prote#e"e copiii, sunt responsabili de strile lui de distres. B surs important de informaii o repre"int prinii copilului care ar trebui implicai de fiecare dat n evaluare. Lolfendale (355H) arat c prinii au un rol important n evaluarea copilului deoarece* -eali"ea" observarea constant i evaluarea comportamentelor copilului, a dispo"iiior, a preferinelor, obiceiurilor n timpul mesei, somnului, precum i relaia cu prieteniiC /unosc reaciile copilului fa de o serie de persoane i evenimenteC u competena de a descrie copilul psi!ologului colii, medicului, profesorilor sau altor persoane cu care lucrea" copilulC ,rin urmare prinii pot transforma sarcinile de rutin n acte de evaluare care trebuie incluse n evaluarea complet a copilului. &atele din literatur, pornind de la un program de intervenie timpurie din Darea 6ritanie pentru prinii copiilor cu probleme speciale (programul ,ortage, Lolfendale, 355A) sugerea" faptul c obiectivitatea informaiilor obinute de la prini poate fi comparat cu datele de la specialiti (dac urmea" un plan corect formulat). ceasta deoarece accesul unic al prinilor n mediul

42

familial poate duce la creterea calitii elaborrii profilului psi!ologic al copilului. (&omu, ., 2222), Uaterina Daniada+i, de la /entrul ,so!ologic din tena a reali"at o cercetare ampl utuli"nd un lot de 257 de prini ai unor copii precolari cu &'&. -e"ultatele au artat c aceti prini percep simptomele de &'& ca fiind mai puin severe i cu un impact mult mai puin negativ asupra vieii n general, dect prinii din lotul de control . ,rimele simptome de &'& sunt concepute ca fiind o urmare normala a de"voltrii neuropsi!ologice a copilului. ceste credine false pot ntr"ia stabilirea unui diagnostic corect i impiedica formarea unor programe educaionale corecte de intervenie i prevenie a tulburrilor comportamentale i dificultilor de nvare ulterioare. B autoare din Wagreb a ncercat n 2223 s stabileasc care sunt factorii perturbatori ai stabilirii diagnosticului de &'&. Frupul int a fost constituit din H2 de elevi din clasele .-.@ dintr-o coal din Wagreb. tt prinii ct i profesorii au completat scalele /onners iar specialitii au utili"ar criteriile &1D-.@--. 0n urma screeningului s-a constatat c 22R dintre elevii aveau &'&. %otui au fost descoperite multe diferene ntre diagnosticul stabilit n urma completrii de ctre prini i de ctre profesori. ,rinii mai tineri, care i petrec foarte puin timp cu copiii lor i care munceste e$agerat de mult sunt mai tentai s conc!id c sunt ndeplinite criteriile pentru &'& dect prinii mai n vrst i mai e$perimentai, cu un program de munc mult mai fle$ibil. celai lucru se ntmpl i n ca"ul profesorilor, acolo unde vrsta i e$periena #oac un rol important. &e asemenea a fost efectuat un screening n =a+arta /entral, fiind testai 22 de prini ai unor copii cu &'&. 52R dintre acetia aveau o atitudine negativ asupra simptomelor de !iperc!inetism ale copiilor lor. fost nregistrat o diferen clar ntre percepiile prinilor n funcie de statutul economoc al acestora. stfel, prinii cu un nivel social mai nalt priveau cu mai mult ngduin semnele de &'&, primeau fr reticen informaii despre tulburare dar erau mai re"rvai n ce privete tratamentul medicamentos. ( 6uitelaar, =., 6oo+ of abstracs of t!e 34t! Lorld /ongress of t!e . /, ,,2224)

=...2 R"#'# *r"!e$"r #"r 3n e&(#'(re( ADHD

Una din sursele de informaie n evaluarea &'& o constituie investigarea mediului colar, att gradiniia ct i coala.. &eoarece ne interesea" ca simptomele caracteristice deficitului s fie transsituaionale, profesorii constituie o surs de informaie relevant, iar acetia pot oferi date utile n diagnosticul &'&. cest fapt are la ba" urmtoarele* /opiii stau la coal n medie 4 ore pe "i, 7 "ile pe sptmn, 42 de sptmni pe an. &ac anali"m numrul de ore n care cadrele didactice l au la dispo"iie pentru a cunoate copilul observm c este vorba despre un interval de timp semnificativC ,rofesorii au posibilitatea de a compara comprtamentele copiilor ntre eiC Unul din motivele pentru care &'& este identificat mai ales n #urul vrstei de A ani este acela c, o dat cu integrarea copilului la coal, copilul se confrunt cu sarcini structurate, n care trebuie s i aloce resursele, iar profesorii pot evalua calitatea alocrii acestora n mod eficientC 43

,rofesorii au posibiliatea de a observa copilul n situaii diverse, sarcini structurate, #oc liber, n interaciune cu colegii, etc. 0ntr-un studiu reali"at de 1tiggins n anul 3552, s-a observat faptul c o treime din timpul profesorilor este alocat evalurii elevilor iar 72R din activitatea psi!ologilor colari este saturat n evaluare. ,e ba"a acestor date se poate deduce faptul c profesorii sunt implicai direct n procesul comple$ de evaluare constituind o surs important de informare. :valurile reali"ate de educatori trebuie integrate ntr-un sistem compre!ensiv care s cuprind i alte informaii despre funcionare copilului pentru stabilirea unui diagnostic adecvat. 1 e tie faptul c mai ales copiii indisciplinai sau cei care nu se supun regulilor pot fi adesea evaluai de ctre profesori ca fiind !iperactivi sau neateni. 0n conclu"ie putem spune c o combinare a surselor de evaluarea este necesar n ca"ul &'& tocmai pentru a decela un pattern stabil al simptomelor, cu att mai mult cu ct acesta este invocat n toate studiile care abordea" evaluarea &'&. /eea ce ne interesea" atunci cnd reali"m aceast colaborare a datelor provenite din mai multe surse este msura n care simptomele sunt stabile, c apar sistematic, indiferent de mediul n care se manifest, c!iar dac pre"int modaliti diferite de concreti"are. (&omu, ., 2222),

CAPITOLUL ? ASPECTE CLINICE

42

/opiii cu &'& ridic probleme de cele mai multe ori pentru c prinii observ c fiul sau fiica lor se comport diferit fa de ceilali copii.C copilul este e$cesiv de activ, neatent, nu-i poate controla emoiile, agresivitatea sau e$citabilitatea, simptomele sunt dificile de ignorat de ctre prini, iar metodele clasice care reuesc s cumineasc ali copii cu probleme de comportament sunt inutile. 0n alte ca"uri educatorul sau nvtorul atrage atenia asupra re"ultatelor colare slabe ale copilului, eventual repetenie, comportament disruptiv n sala de clas, neatenie, probleme n relaiile sociale, stima de sine sc"ut sau probleme n stabilirea sau meninerea unor relaii cu colegii de clasa (6ar+leG, 2222). /opiii cu simptome predominat de !iperactivitate i impulsivitate sunt identificai de regul de ctre profesori, deoarece perturb n mod frecvent activitatea n clas. /opiii cu &'& predominant cu neatenie, cu simptome minime sau absente de !iperactivitate i impulsivitate pre"int n special re"ultate e$trem de sc"ute la coal. :ste important de tiut c att copiii, ct i adulii au anumite grade de neatenie, impulsivitate i !iperactivitate n anumite situaii. /ei diagnosticai cu &'& dup o scal diagnostic au simptomatologie ntre percentilele 57 i 5H comparativ cu cei de o vrst cu ei. .ndivi"ii aflai la percentila 52 pot avea probleme semnificative de adaptare, dar nu ndeplinesc criteriile pentru diagnosticul de &'&.( Dariani, D. ., 2227). Un studiu naional australian reali"at pe 3 7A5 de copii cu vrste cuprinse ntre 4 i 3A ani a utili"at de asemenea i scale pentru prini i a observat c prevalena subtipului cu inatenie al &'& este de A,7R, acesta fiind mult mai intalnit decat subtipul cu !iperactivitateI impulsivitate. &'& este mai comun n rndul bieilor cu subtipul combinat.Un studiu comparativ n ce privete diferenele la nivelul &'& n funcie de se$ul pacienilor, reali"at ntr-o sal de clas, pe 433 de biei i 55 de fete, a relevat faptul c bieii se anga#ea" mai mult n activiti ce presupun nclcarea regulilor i mainifest un comportament mai impulsiv dect fetele. utorul a remarcat faptul c, n studierea sindromului n cau", sunt folosite foarte puine fete, iar cele care sunt pre"ente de"volt nivele de inatenie mai sc"ute dect bieii i sunt mai puin agresive.( 6reen, D. =., 35H5) &1D-,/ (&iagnostic and 1tatistical Danual for ,rimarG /are), versiunea pentru copii i adolesceni, pre"int variaiile comune de comportament, mai mult sau mai puin problematice, dar aflate nc sub nivelul clinic pentru &'&*

43

44

?.1 0ARIAIA COMPORTAMENTAL 0ARIAIA COMPORTAMENTAL PREDENTAREA DE0ELOPMENATAL COMUN M )( )"* #/r e* copilul alearg n
cerc, nu se oprete s se odi!neasc, poate da peste obiecte i oameni, pune permanent ntrebri. C"* #'# m(re* este implicat n #ocuri active pentru perioade lungi de timp. ,oate face oca"ional gesturi impulsive, mai ales cnd este surescitat. A1"#e$)en%/* se anga#ea" n activiti sociale active (cum ar fi dansul) pentru peroade lungi de timp i poate lua parte la activiti riscante mpreun cu antura#ul.

0(r (% #e 1e - *er()+ & +(+eH m*'#$ & +(+e*

/opiii mici i precolarii sunt n mod normal foarte activi i impulsivi ia au nevoie permanent de supraveg!ere pentru a nu se rni. ctivitatea lor permanent poate fi stresant pentru aduli care nu au suficient energie i rbdare pentru a tolera acest comportament. 0n timpul anilior de coal i n adolescen, activitatea poate fi crescut n situaiile de #oac i n mod normal pot s apar comportamente impulsive, mai ales cnd copiii sunt supui la presiuni din partea antura#ului. <ivelele crescute ale comportamentelor !iperactive i impulsive nu indic o problem sau o tulburare dac comportamentul nu

INFORMAII SPECIALE
ctivitatea nu ar trebui gndit doar n termenii micrii actuale, ci innd cont i de variaiile raspunsului la atingere, presiune, sunet, lumin i alte sen"aii. &e asemenea, la copilul mic i precolar, activitatea i atenia sunt legate de interaciunile dintre copil i printe. - ctivitatea i impulsivitatea cresc deseori cnd copilul este obosit i scad atunci cnd aceasta stare dispare. - ctivitatea crete n mod firesc n situaii noi sau cnd copilul este an$ios. 1ituaiile cunoscute reduc activitatea. - tt activitatea ct i impulsivitatea pot fi #udecate n conte$tul ateptrilor

47

afectea" funcionarea normal

aparintorilor, dar i al nivelului de stres e$perimentat de ctre acetia. -/nd ateptrile sunt re"onabile, nivelul de stres este crescut, iar dac unul dintre prini are o tulburare afectiva, n special depresie, acesta poate e$agera nivelele de activitate i impulsivitate artate de ctre copil. -<ivelul de activitate depinde i de temperament. M )( )"* #/r e* precolarul are dificulti n a asculta o poveste perioade mai lungi de timp i de a efectua o sarcin n linite C"* #'# m(re* poate s nu persiste foarte mult n a a efectua o sarcin pe care nu vrea s-o fac (cum ar fi o lectur obligatorie a unei cri sau o tem pentru acas), sau o sarcin care necesit concentrare. A1"#e$)en%(* este distras uor de la sarcini pe care nu dorete s le e$ecute INFORMAII SPECIALE

0(r (% #e 1e ne(+en% eK
Un copil mic are o atenie limitat care se de"volt odat cu inaintarea n vrst. <eatenia trebuie corelat cu nivelul de de"volatare a copilului i s nu-i afecte"e funcionarea

-/opiii mici i precolarii sunt foarte puin timp ateni i n mod normal nu fac mult timp acelai lucru, aa c diagnosticarea acestei probleme la copiii mici poate fi dificil. Unii prini pot avea o toleran sc"ut pentru neatenia normal din punct de vedere developmental. -&ei privitul desenelor animate la televi"or pentru perioade lungi de timp pare s reflecte o atenie crescut, acest lucru nu este adevrat, desenele animate solicitnd atenia copiilor pentru perioade foarte scurte (2-3 minute), fiind n plus i foarte stimulatoare. -0n mod normal, nivelul de atenie difer foarte mult n funcie de interesul copilului de a efectua o anumit sarcin, att de mult inct o atenie limitat a copilului pentru o sarcin ne arat de fapt ct este de interesat n a o efectua.

44

(Dartinussen, -., 'aGden, =., et al., 2227)

?.2 DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL ADHD CU C>TE0A DINTRE TULBURRILE COMORBIDE

TULBURAREA

SIMPTOME COMUNE CU ADHD

-e"ultate colare slabe /omportament disruptiv n timpul activitii colare -efu"ul de a se anga#a n sarcini colare i de a folosi materiale didactice /omportament disruptiv mai ale n ce privete regulile /opilul nu reusete s urme"e indicaiile date

CARACTERISTI PROBLEME CI DIFERITE DE DE DIAGNOSTIC ADHD

-e"ultate slabe i comportament disruptiv mai degrab n aria colar dect n alte arii i situaii ,oate fi dificil de determinat ce ar trebui evaluat mai nti, tulburarea de nvare sau &'&, dar trebuie inut cont de preponderena simptomelor /omportamentul sfidtor este deseori asociat cu un nivel crescut de activitate :ste difcil de determinat efortul copilului de a se supune n conte$tul unor relaii proaste printe-copil sau profesor-copil 8upta sau fuga pot fi reacii re"onabile la circumstane

TULBURRILE SPECIFICE DE N0ARE

TULBURAREA OPODIIONALSFIDTOARE

Dai degrab sfidare dect ncercri nereuite de a coopera

TULBURAREA DE CONDUIT

/omportament disruptiv ,robleme cu sistemul #udiciar

8ipsa remucrilor .ntenia de a rni sau de a face ru gresivitate i ostilitate 4A

TULBURRI ANEIOASE

tenie slab <elinite -eactivitate fi"ic la stimuli 0ngri#orare e$cesiv 9ric Bbsesii sau compulsii /omaruri -ee$perimentarea traumei .ritabilitate .mpulsivitate reactiv &emorali"are tenie slab 'iperactivitate .mpulsivitate .rutabilitate tenie slab ciuni impulsive motorii sau verbale ctivitate disruptiv tenie slab 'iperactivitate /omportament disruptiv .mpulsivitate -e"ultate colare slabe

/omportament sociale adverse antisocial n$ietatea poate fi o surs de !iperactivitate i inatenie

DEPRESIE

1entimente perva"ive i persistente de iritabiliate sau tristee

TULBURAREA BIPOLAR

&ispo"iie e$pansiv Frandomanie

TULBURAREA TICURILOR

Dicri involuntare motorii sau vocale

,oate fi dificl diferenierea ntre depresie i reacia la eecuri repetate, asociat cu &'& &ifereniere dificil ntre &'& sever i tulburarea bipolar cu debut precoce %icurile pot s nu fie observate de ctre pacient sau de ctre familie genii stresori cronici, cum ar fi un frate , o tulburare mentala sau o problem de ataament, pot produce simptome de an$ietate i depresie

TULBURAREA DE ADAPTARE

&ebut recent :veniment precipitant

(Ualff , . /., 2223)

4H

CAPITOLUL ? COMORBIDITATE

45

%ermenul de comorbiditate se refer la co-apariia a dou sau mai multe tulburri psi!iatrice la acelai individ. 0ntre 42R i 322R dintre copiii cu &'& ndeplinesc condiiile pentru o alt tulburare psi!iatric. &e fapt, circa 32R dintre ei ndeplinesc criteriile pentru alte dou tulburri psi!iatrice, iar 33R au cel puin trei alte tulburri. ceste date l-au fcut pe Uades#o n 2223 s considere c &'& pur este mai degrab o variant atipic de &'& i nu regula care e$ist n practica clinic. ('ins!aT, 1., 3552). -ecunoaterea tulburrilor comorbide este e$trem de important, deoarece acestea pot necesita tratament independent i diferit de tratamentul &'&. ,re"ena comorbiditilor crete costul anual al ngri#irilor acordate n 1tatele Unite pentru &'& cu aproape3322 dolari pentru fiecare pacient. (Uu!ne, D., %annoc+, -., 355A). 6iedreman, =., <eTcorn, =., 1pric!, %., et al. (3553), sinteti"ea" e$plicaiile pentru rata crescut a comorbiditii n &'&K 0n studiile epidemiologice, testele de screening pot s e$agere"e comorbiditatea, deoarece se depsete pragul de detecie a testuluiC .ndivi"ii care au de#a o tulburare psi!iatrica se pre"inta la control atunci cnd sunt detectate i alte tulburriC ,ot e$ista erori n no"ologia folosit pentru a defini tulburrile. &ac dou tulburri se gsesc la cele dou e$treme ale unei caracteristici dimensionale, atunci alegerea pragului de definiie va influena gradul comorbiditii observateC /riteriile de diagnostic pentru dou tulburri se pot suprapune ( neatenia este comuna &'& dar i depresiei )C B tulburare poate fi o manifestare precoce sau o component a unei alte tulburriC /linicianul poate s nu fac o sintincie clar ntre tulburri ( de e$emplu, un copil agresiv poate s par nelinitit )C &'& poate s creasc riscul apariiei unei a doua tulburri (de e$emplu, eecul colar asociat cu !iperactivitatea poate duce la asocierea cu un grup de orienare delictual sau la descura#are, care poate de"volata o depresie )C &'& i o tulburare comorbid cum ar fi tulburarea specific de nvare, pot s apar mpreun deoarece sunt manifestri ale aceleiai cau"e de ba", nc necunoscuteC &'& n pre"ena altei tulburri comorbide, poate fi o tulburare independentC %ulburarea comorbid poate fi o fenocopie a unei tulburri pure (de e$emplu, copilul cu tulburare de conduit este nelinitit, impulsiv, etc, dar simptomele lui de &'& nu au aceleai implicaii pe care le are &'& n absena tulburrii de conduit )C

72

&ebora!, 6. , 6iedermann, D.&, et al.(355H), atrage atenia asupra faptului c e$ist unele profile clinice suficient de distincte pentru a permite clasificarea ca subtipuri ale &'&, diferite de &'& pur, fr nici o comorbiditate* &'& plus B&&I/& ( &'&-/& repre"int o form sever de &'& , &'&-B&& formea" un subtip ntre &'& pur i &'& plus /&) &'& plus <E.:% %: &'& plus <E.:% %: plus /& &'& plus /& plus 6B 8 %BU-:%%:

B.1.COMORBIDITATEA PSIHIATRIC B.1.1.T'#7'r(re( "*"9 % "n(#-$! 1/+"(re

/opiii cu manifestri comportamentale opo"ante au dificulti n respectarea regulilor importante n comparaie cu cei de aceeai vrst, dar fr probeme. :i a#ung deseori s aib conflicte cu prinii sau cu alte persoane adulte semnificative, precum i cu fraii sau cu alte persoane din afara familiei. :i se nfurie foarte repede, i enervea" pe ceilali n mod constant i i nvinovesc pentru problemele i comportamentele proprii neadecvate. Danifestrile opo"ante i agresive sunt pn la un punct parte component a unei de"voltri normale, e$istnd anumite fa"e n care aceste manifestri sunt mai pregnante. Un copil care nu este niciodat agresiv ar trebui s ngri#ore"e mai mult prinii dect un copil care are din cnd n cnd cri"e de furie i ncalc regulile. %otui e$ist copii la care unele probleme sunt mai accentuate i care, din cau"a acestor manifestri intra n conflict cu membrii familiei, cu ali copii sau cu cadrele de la grdini sau de la coal. &e regul, copiii nu se percep ca fiind ncpnai sau ostili i i #ustific comportamentul ca fiind un rspuns normal la cerine iraionale sau la circumstane accidentale sau neadecvate. ( 6iederman, =., 9araone, 1., Dic+, &., Doore, ,, et al.3554). 0n ansamblu, sub conceptul de B&& pot fi cuprinse diferite forme de comportament agresiv i de refu"* nerespectarea regulilor i a cerinelorC cri"e de furie i comportamente agresive fa de aduli, mai ales n ca"ul cnd li se impun anumite limiteC comportamente dominante i agresive fa de fraiC comportamente dominante i agresive fa de ali copii de aceeai vrst, din afara familieiC (9ergusson, &.D., 'oTood, 8.=., 8Gns+eG, D.%.3553). /omportamentele opo"ante i agresive se manifest ntr-un singur conte$t sau se pot manifesta n mai multe. 8a cei mai muli copii cu aceste probleme, comportamentele se manifest i sunt limitate la mediul familial. 8a alii, aceste probleme sunt mai e$tinse, manifestndu-se i la grdini sau n activitile din timpul liber. Uneori reaciile se pot raporta la o singur persoan din familie. %otui n ma#oritatea ca"urilor copiii se comport agresiv fa de mai muli membrii ai familiei, iar n afara acestui mediu sunt prietenoi i adaptai. 1unt i copii la care comportametele ,,anormale> se manifest n aceeai msur fa de toi adulii semnificativi din viaa sa. (8oneG, =., Dilic!, -, 2222). &ac manifestrile comportamentale de tip opo"iionist sunt foarte grave, atunci discutm de o tulburare comportamental de tip opo"iionist.

73

%ulburarea opo"iional sfidtoare apare la apro$imativ 37-A2R dintre copiii cu &'&. -ata este c!iar mai mare la subtipul combinat al &'& i mult mai mic n tipul predominat cu neatenie. &intre copiii cu B&&, 43-4AR par s aib i &'&. cest grup comorbid are o rat mai mare de refu" colar i probleme mai multe cu profesorii, prietenii i mamele. ,revalena pare a fi egal prntre precolari i colarii mici i nu crete n timp. FadoT sugerea" n 2222 c la aceast grup de vrst, &'& comorbid cu B&& ar putea constitui o entitate clinic unic . 0n general se consider c &'& precede B&&, care preced /&, care preced tulburarea de personalitate antisocial. <umeroase studii par s demonstre"e c &'&, /& i. personalitatea antisocial sunt legate, dar locul B&& n acest lan nu a fost nc demonstrat.( 1emrud N/li+erman, 1., 6iederman, =., 1pric!, 1., Urifc!er, 6., <oeman, &., 9araone, 1., 3552). Un studiu efectuat de %aGlor, : i colaboratorii au e$aminat adolescenii cu &'& i tulburarea opo"iional, definite de pre"ena opo"iionismului marcant, a nesupunerii, a unui comportament provocator i a absenei actelor antisociale mai severe, ce violea" legea sau drepturile celorlali. dolescenii respectivi apreciau c au mai multe conflicte cu prinii, comparativ cu subiecii din lotul de control. ccentuarea unor asemenea conflicte a fost semnalat i de prinii copiilor cu &'&, la evaluarea fcut de ei. 0n completare, un studiu asupra unor subieci cu vrste cuprinse ntre 33 i 37 ani a artat c adolescenii cu !iperc!ine"ie aveau, ntr-o proporie dubl fa de restul populaiei, o sever lips a prietenilor apropiai. (%aGlor, :., /!adTic+, B., 'eptinstall, :., &anc+aerts, D, 2223). &1D ... i &1D ...-- consider B&& ca fiind un subtip de /& ceea ce ec!ivalea" cu faptul c ambele tulburri sunt pri constitutive ale aceleiai entiti clinice, e$cepie fcnd gradul lor de severitate diferit. &e asemenea s-a ve!iculat ideea ca B&& ar fi un precursor al /& ceea ce nseamn ca apariia opo"iiei n copilrie este un semn al manifestrii tulburrilor comportamentale n adolescen. 1-a constatat ca 55R dintre cei care au fost diagnosticai att cu &'& ct i cu /&, au de"voltat aceste tulburri nc din copilrie. ( merican cademG of /!ild and dolescent ,sGc!iatrG ,2224). /opiii care pre"int att &'& ct si /& au deci o tulburare mult mai sever care constituie un risc pentru de"voltarea unei personaliti antisociale mai tr"iu, a#ungndu-se c!iar la delicven i abu" de substane inter"ise. &e asemenea comorbiditatea cu /& are la ba" o istorie familial conflictual,cu e$istena mai multor divoruri si decese la acest nivel. &epistarea precoce a factorilor de risc pentru aceste tulburri de comportament ne a#ut la o prevenie i o intervenie mult mai prompt. (8iu, E., Fuo, /., B+aTa, D., W!ai, =., 8i, V., Uc!iGama, D., <eider!iser, =.D., X Uurita, '. ,2222). 6iederman (2223), a propus un model developmental al tulburrilor antisociale, care stipula faptul c doar acei copii care pre"int &'& n combinaie cu B&&, pot fi predispui riscului de a de"volta o tulburare de comportament n viitor. celai autor, n urma unor cercetri laborioase a#uns la conclu"ia c att comportamentul criminal ct si consumul de substane inter"ise are la ba" comorbiditatea dintre &'& i /& depistat n perioada copilriei (52R dintre copii, de"volt aceasta comorbiditate periculoas nainte de vrsta de 32 ani). &1D-.@ indic faptul ca B&& i &'& sunt doua entiti clinice distincte si specific propriu. &eoarece de cele mai multe ori B&& apare n asociaie cu &'&, foarte puine studii vorbesc despre e$istena unei manifestri opo"ante ,,pureY.( merican cademG of /!ild and dolescent ,sGc!iatrG , 2224). %otui Uu!ne, D.,a ncercat s demonstre"e contrariul. :l a constatat c un grup de colari mici diagnosticai cu B&& au fost caracteri"ai de ctre profesor ca fiind mai persevereni, mai silitori, cu re"ultate 72

colare mai bune dect colari mici diagnosticai cu &'&.( Uu!ne, D., %annoc+, -., 355A). &ebora!, 6. , 6iedermann, D.&, et al.(355H), n urma evalurii a 35 de variabile clinice, a demonstrat ca singura diferen ntre B&& i &'& la colarul mic este aceea c mamele copiilor cu &'& au raportat mai multe probleme comportamentale dect mamele copiilor cu &'&. %otui, cele mai multe stuii euea" n ncercarea de a gsi diferene semnificative ntre &'& i B&&. 9ergusson (3553) este de prere c asociaia dintre &'& i B&& este re"ultatul unei practici disciplinare greite atribuie att prinilor ct i profesorilor. /opiii care sunt diagnosticai att cu &'& ct i cu B&& au re"ultate colare mai bune i au o stim de sine mult mai ridicat dect copiii care ntrunesc criteriile doar pentru &'&. /omorbiditatea dintre &'& i B&& poate s aib doua categorii de efecte* 3) mrete riscul apariiei ulterioare a /& 2) acionea" ca un mecanism de protecie care diminuea" efectele negative ale &'& (:nac!e, <. 2227). 6iederman, =. (355A) a constatat n urma cercetrilor sale c &'& se asociea" cu dificulti n funcionarea academic i cognitiv, n timp ce B&& corelea" cu agresivitatea, consumul de alcool i cu e$istena conflictelor n cadrul familiei. ,rin urmare, cei mai muli psi!ologi i psi!iatrii sunt ns de prere ca &'& i B&& formea" o singur entitate clinic a crei efecte sunt diferite total de efectele prilor constituente anali"ate separat.

B.1.2. T'#7'r/r #e 1e )"m*"r+(men+-CD-TC

%ulburrile de comportament se relaionea" strns i biunivoc cu inadaptarea-%/ pot fi att e$presia unei de"adaptri, consecina ei, ct i sursa sau originea acesteia. 0n acest sens este #ust aprecierea fcut de ctre 8oneG (2222) care considera faptul c la copii i adolesceni, comportamentul devine o form de comunicare mult mai important dect la adult, ntruct ei ,, nu-i pot e$prima ntodeauna problemele apelnd la comunicarea verbal i, deseori, sunt nevoii s comunice prin rspunsuri comportamentale>. &eci inadaptarea i va gsi acest cale de e$presie, aceea a comportamentului i, n consecin, orice tulburare de comportament trebuie att ,,atacat> ct i ,,ascultat>. (8oneG, =., Dilic!, -., 2222). /irca 72R dintre copiii cu &'& au si una dintre cellalte dou tulburri, /& sau B&&, n special tipul combinat sau predominant cu !iperactivitate-impulsivitate, iar aproape toi copiii cu /& sau B&& (A2-322R), ndeplinesc i condiiile pentru &'&. ,entru a cuprinde larga comorbiditate a &'& cu /&, ./&-32 are o entitate diagnostic separat pentru copiii care indeplinesc criteriile pentru ambele tulburri, si anume tulburarea !iper+inetic de conduit. (F!iran, .., 3553). &'& cu /& comorbid difer ntr-adevr de &'& pur din punct de vedere cognitiv, prognostic i familial, sugernd c ar putea fi realmente o entitate distinct ce are ca particulariti specifice impulsivitatea, un deficit al funciilor e$ecutive sau respingerea din partea antura#ului.( 9arrington, &. ,., 8oeber, -., @an Uammen, L. 6., 3555). 1tudiile genetice efectuate pe gemeni demonstrea" faptul c e$ist un risc genetic comun pentru /& i &'& sau un factor de mediu comun. ceste studii aduc dove"i 73

potrivit crora grupurile comorbide mprtaesc att caracterisitici /& ct i pe cele pentru &'&. :$ist i autori potrivit crora unele criterii diagnostice pentru &'& i /& pre"ic mai bine cealalt tulburare dect boala pe care o definesc.( &ebora!, 6. , 6iedermann, D.&, et al.355H). 1tudii longitudionale au artat semnificaia comportamentului colarilor cu &'& ca factor de risc pentru /&, care apare n timp c!iar i la copiii care la debut au avut un pattern pur de &'&. &e asemenea studiile au demonstrat c /& nu duce la !iperactivitate, dar pre"ice o evoluie proast pentru copiii cu &'&. 1everitatea &'& are o mare contribuie la comportamentul delictual legat de consumul de substane. (1cotis! .ntercollegiate Fuidelnes <etTor+, 2223). /nd B&& i /& se asocia", rata comorbiditii cu &'& (n special tipul combinat) crete la 72-42R. 0n practica medical un copil cu tulburare de conduit pre"int frecvent si tulbuarare de opo"iie i tulburare !ipec!inetic. socierea acestor trei tulburri este foarte frecvent ntlnit considernd c este vorba despre o comorbiditate real a trei entiti distincte, iar prognosticul este defavorabil mai ales cnd e$ist i factori sociofamiliali perturbatori. %aGlor arat c indivi"ii care asocia" cele trei tulburri au un deficit de in!ibiie i anomalii la nivelul unor stadii timpurii ale procesrii stop semnalului. (%aGlor, :., /!adTic+, B., 'eptinstall, :., &anc+aerts, D 2223). /opiii cu tulburri de e$ternali"are mptesc o serie de factori de risc similari, inclusiv factori de personalitate cum ar fi tendina crescut spre cutarea de nouti i tendina sc"ut de a evita riscurile, de"avanta#e socio-demografice i medii familiale !aotice sau disruptive, cum ar fi cele atribuite efectelor alcoolismului parental, conflictelor maritale, abu"ului sau negli#rii copilului. 9arrington , n 3552, a reali"at o cercetare pentru a demonstra relaia e$istent ntre &'& i /&. 9arrington a formulat trei ipote"e pornind de la mai multe observaii* &'& i /& formea" o singur tulburare unitar care pre"int totui unele dominane dintr-o parte sau cealalt. %otusi aceasta ipote" a fost respins datorit faptului c &'& este mai mult legat de ntar"ierile neurologice i are propria sa etiologie. 9uncionnd mpreun, aceste tulburri au un efect mult mai sever dect atunci cnd acionea" separat. .deea a fost mbriat i de ctre Dagnusson i 6ergman care n anul 3552 au creat un profil analitic al acelor adolesceni ce fuseser diagnosticai cu personalitate antisocial. 0n urma investigaiilor reali"ate, autorii au descoperit c in copilrie, aceti adolesceni erau cunoscui ca fiind foarte agresivi, !iperactivi, neateni, cu o slab capacitate de concentrare a ateniei, puin sociabili i cu grave probleme comportamentale. &'&, n absena /&, nu repre"int un factor de risc n sensul ca pre"ena doar a &'& nu duce n viitor la dificulti adaptative, delicvena sau abu" de substane inte"ise. &'& repre"int cel mai important facor de risc si conduce indiscutabil la de"volatarea unei personaliti antisociale, la delicven, abu" de substane i c!iar la comportament criminal n perioada adult. ,rin urmare, &'& ntlnit n copilrie este un predictor pentru /& ntlnit n adolescen. stfel /& este o complicaie clinic a &'& i acest observaie sugerea" faptul c, n orice comorbiditate, &'& este principala problem care trebuie re"olvat. /& este pentru autor un stadiu tardiv al &'& ( ,,later stage of &'&Y). ( 9arrington, &. ,., 8oeber, -., @an Uammen, L. 6.,

74

3555). Uellie 1.6ennet i Dic!ael Dc1tep!en au reali"at n anul 2223 un amplu studiu n urma cruia au a#uns la urmtoarele conclu"ii* e$ist diferene semnificative la nivelul subtipurile de &'& combinat cu inatenie sau !iperactivitateI impulsivitate n ce privete asociatia cu B&& sau /&. ,roblemele de internali"ate sunt intalnite mai ales n cadrul grupului de se$ feminin, n timp ce bieii de"volt mai ales probleme de e$ternali"are. n$ietatea de separare este specific fetelor cu subtipul cu inatenie iar an$ietatea generali"at celor cu subtipul combinat de &'&. rtur Uola+oTs+i de la LarsaT Dedical UniversitG din ,olonia a reali"at un screening pe 727 de copiii, utili"nd criteriile &1D-.@-- i ./&-32, n urma cruia au reieit 357 de copii cu &'&. u fost constituite astfel trei loturi de subieci* &'& pur- 32,AR, &'& Z B&&- 42,3Ri &'&Z/&5,2R.%oi pacienii cu /& au ndeplinit i criteriile diagnostice pentru B&&. &ebutul /& a fost nregistrat foarte timpuriu. ,acienii cu &'&Z/& veau un lung istoric n ce privete le"iunile i traumatismele cerebrale, aveau re"ultate colare mai slabe dect n cellalte loturi i primeau mai multe reclamaii de indisciplin din partea profesorilor. 0n familiile celor cu &'&ZB&&I /&, taii erau ma#oritatea omeri, au avut probleme cu legea i a e$istat cel puin o crim de-a lungul timpului. Damele tind s fie depresive i agresive, consumnd alcool i tutun n e$ces. &e obicei mediul familial al acestor copii este unul de"organi"at i carenial.

B.1.,. T'#7'r/r 1e n&/%(re

%ulburrile comportamentale sunt secundare i de consecin, ca urmare a eecurilor i frecventelor critici primite datorit performanelor colare sc"ute. /opilul poate deveni agresiv sau an$ios, poate aprea fobia colar, se poate plnge de dureri de cap, de burt, etc., pentru a nu fi nevoit s mearg la coal. <emulumirea permanent a prinilor poate creea teama pierderii dragostei lor i de aici tulburri de comportament-probleme de relaionare i stabilire de contact-ierar!ia clasei-marginali"are-evit coala-nu-i face temele-timid, agresiv, negativist B grup aparte o repre"int cei cu tulburri de nvare dar care au un intelect foarte bun, deoarece i formea" anumite te!nici cu a#utorul crora compensea" lipsurile i astfel recunoaterea problemei este ngreunat. (Dircea, %.,2224). /au"ele tulburrilor de nvare la colarii mici cu &'& sunt* .ntegrarea ntr-o nou colectivitate %rebuie s se despart de vec!ii prieteni %rebuie s suporte mulimea, aglomeraia %rebuie sa accepte critica i evaluarea permanent %rebuie sa lucre"e continuu cu sau fr recompense verbale %rebuie s lucre"e mai mult singur %rebuie s stea in acelai loc mai mult timp %rebuie s stea in linite %rebuie s fie mereu atent %rebuie s accepte reguli noi 77

%rebuie s se acomode"e la un program strict. ( <egreanu, 6., <egreanu, -., 2222), /omparativ cu alte tulburri psi!ice, tulburrile de nvare se asocia" frecvent cu &'&. -ata comorbiditii este de 37-42R, in principal pentru disle$ie fa de discalculie, mai ales la copiii cu simptome de neatenie. 22R dintre elevii cu tulburri specifice de nvare au i &'&. &isle$ia are o rat mai mare i anume de 27-42R, iar rata &'& printre disle$ici este de 37-37R. Dai mult, aceasta comorbiditate este pre"ent att n loturile clinice ct i n loturile comuninitare, indicnd faptul c nu este vorba o eroare de selecie. (1emrud N/li+erman, 1., 6iederman, =., 1pric!, 1., Urifc!er, 6., <oeman, &., 9araone, 1., 3552) 1tudii neuropsi!ologice i familiale demonstrea" c &'& i disle$ia sunt tulburri distincte cu cau"e diferite, dar care apar frecvent mpreun ca o adevrata entitate !ibrid. %otui &'& i disle$ia au influene genetice comune, sugernd c ar putea fi manifestri !eterogene ale unei singure diate"e genetice. <atura specific a acestor influene genetice nu este suficent de cunoscut, dar poate reflecta o dispo"iie comun ctre dificulti n procesarea auditiv, memoria verbal de lucru sau vite"a de reacie. (,adols+i, 8., <igg, =., 2223). li autori sugerea" c tulburarea combinat poate fi o fenocopie a &'& i c disle$ia comorbid cu &'& este o variant a disle$iei fr &'&. &e e$emplu, un copil poate s par neatent sau !iperactiv n clas datori frustrrii aprute ca urmare a dificultilor de a citi sau poate s aib dificulti de lectur ca re"ultat al neateniei n sala de clas.(Lilson, D., Darcotte, ., 3554). B caracteristic a copiilor cu &'& plus disle$ie o repre"int performanele colare sub medie, n ce privete msurtorile lingvistice. /opiii cu &'& au nu numai abiliti de lectur sub vrsta cronologic, ci i alte ntr"ieri n de"voltarea neuropsi!ic* limba# e$presiv simplificat, coordonare sen"itivo-motorie afectat sau ortografie deficitar. :$ist o strns asociaie ntre &'& i dificultile de scris i citit, iar aceste probleme sunt mai specifice bieilor. %ulburrile de citire sunt ntlnite mai ales la subtipul cu inatenie i combinat, dect la nivelul subtipului cu !iperactivitateI impulsivitate. (1emrud N/li+erman, 1., 6iederman, =., 1pric!, 1., Urifc!er, 6., <oeman, &., 9araone, 1., 3552),

B.1.. TULBURRILE ANEIOASE

1pecialistii definesc an$ietatea ca o tulburare a afectivitii manifestat prin stri de nelinite, team i ngri#orare nemotivat, n absena unor cau"e care s le provoace. &icionarul de psi!iatrie si psi!opatologie clinic 8arousse (355H) definete an$ietatea ca pe o stare de nelinite n care predomin perceperea unei situaii care, dei n general nedeterminat, s-ar putea dovedi de"agreabil sau c!iar periculoas. Bricum, an$ietatea este o trire neplacut, asemntoare cu frica din punct de vedere subiectiv, dar i fi"iologic. %ulburrile an$ioase se gsesc la circa A-37R dintre copiii cu &'&, fiind legate mai ales de slaba reglare a emoiilor dect de frica efectiv. (6ar+leG, -. , 2222) 1e consider c grupul de copii cu &'& i tulburri an$ioase rspunde mai puin la medicaia stimulant, dar poate rspunde mai bine la terapia cognitiv-comportamental.

74

0n plus, simptomele de neatenie sunt mai proeminente la persoanale an$ioase dect cele de !iperactivitate sau de impulsivitate. (6iederman, =. 9araone, 1., Dilberger, 1. et al., 3554) Duli autori sunt de prere ca e$ist o legtur foarte strnsa ntre &'& , B&&, /&, n$ietate i &epresie. /ampbell, 1.6(2223), vorbea despre ,, &'& de tip depresivY care duce fr ec!ivoc n adolescen la consum de substane inter"ise si tentative de suicid. utorul a a#uns la conclu"ia c e$ist dou tipuri de copii cu &'& i anume* primul tip, disforic, cu tendine evidente ctre sc!imbri brute i frecvente de dispo"iie i cellalt tip nclinat spre delicven i comportament sociopatic. /ele mai multe cercetri au postulat faptul c &'& i an$ietatea sunt dou entiti psi!iatrice total distincte, fapt ntrit i de diferenele semnificative ce e$ist la nivelul variabilelor socio-demografice. n$ietatea este pre"ent n ca"ul a 37R dintre adulii cu &'& respectiv 23R n ce privete copiii cu &'&. &e asemenea femeile adulte cu &'& de"volt n special an$ietate n timp ce distribuia pe se$e este simetric n ca"ul copiilor i adolescenilor.( 6uiitelaar, =., 6oo+ of abstracs of t!e 34t! Lorld /ongress of t!e . / , , , 2224) 0n ciuda diferenelor socio-demografice se pare c an$ietatea i &'& au o etiologie comun i mprtesc aceiai factori de risc. Unul din trei copii cu &'& au o istorie n ce privete tulburarea an$ioas. Femenii cu &'& ai cror prini au raportat e$istena la acetia a mai mult de apte simptome de intatenie i !iperactivitate I impulsivitate, sunt mai predispui s de"volte ulterior manifestri opo"ante sau an$ietate. &e asemenea, fetele ce pre"int subtipul cu inatenie pot avea viitoare probleme de an$ietate. .mportant din punct de vedere al tratamentului adecvat este faptul c subtipul combinat de &'& poate declana cele mai multe i mai severe comorbiditi. ,utem vorbi c!iar despre un profil psi!opatologic comun copiilor i adolescenilor cu &'& i an$ietate. cetia sunt mai puin impulsivi, au re"ultate mai slabe la sarcinile ce implic memorare, sunt mai puin responsivi la tratamentul psi!ostimulent i au mai puine tulburri de comportament dec aceia care pre"int tipul pur de &'&. 5 6iedreman, =., <eTcorn, =., 1pric!, %., et al. 3553) ,entru a investiga relaia dintre an$ietate i &'& este recomandabil a se studia istoria familial a pacienilor. stfel s-a constatat c n ca"ul subiecilor care pre"int att &'& ct i an$ietate, prevalena tulburrilor respective n ca"ul rudelor bolnavilor este foarte mare. 27-34R din rudele de gradul nti pre"int criteriile pentru &'& sau an$ietate. (/lin, ., Dircea, %.,(3555) 6iederman a comparat pre"ena &'& i a an$ietii n ca"ul a A3 de rude de gradul nti cu vrste cuprinse ntre 4 i 3A ani, utili"nd un grup de control format din 27 de subieci.. utorul a pornit de la ipote"a c cele dou tulburri au factori de risc comuni i a descoperit o prevalen mai mare a an$ietii n cadrul rudelor celor cu &'& dect la nivelul lotului de control. (23R). cest aspect denot faptul c an$ietatea i &'& nu sunt independent transmise.( 6iederman, =. 9araone, 1., Dilberger, 1. et al., 3554). -elaia dintre &'&, temperament i de"voltarea ulterioar a an$ietii a fost supus unor ample investigaii. u fost luate n consideraie diferite aspecte ale noiunii de temperament. 6uss i ,lomin au vorbit despre trei factori importani* emoie, activitate i sociabilitate, iar Fra!am i 1tevenson au relevat tulburrile emoionale, an$ietatea, !iperactivitatea i comportamentul antisocial. 1tudiile longitudinale au conc!is ca anumit pattern de temperament depistat n copilrie poate declana tulburri psi!iatrice mai tr"iu, mai ales daca se asocia" cu un mediu familial carenial ce include stresul i practicile maladaptative ale prinilor. Un nivel crescut de emoionalitate se transform mai tr"iu n 7A

nevro" sau an$ietate, un nivel ridicat de activitate n simptome !iperactive iar nivelul sc"ut de sociabilitate declanea" comportamentul antisocial. 0ntr-un studiu longitudional reali"at pe gemeni, s-au raportat influene genetice ce intervin n asociaia dintre emoiile negative i deficitul de atenie. 1anson i colaboratorii au reali"at n 2223 un studiu intitulat ustralian %emperament ,ro#ect i au depistat faptul c prinii i profesorii copiilor cu &'& au afirmat despre copii lor ca au un temperament caracteri"at printr-un nivel de activitate crescut, distractibilitate ridicat i capacitate de adaptare sc"ut. &e asemenea a fost confirmat ipote"a care susinea faptul c un anumit tip de temperament indic un nivel sporit de !iperactivitate i inatenie, inatenia fiind corelat cu scoruri sc"ute la sarcinile de orientare iar !iperactivitatea cu scoruri ridicate la nivelul general de activitate. ,rin urmare, copii cu o constelaie temperamental ce cuprinde un nivel de activitate ridicat i orientare n sarcinp deficitar, sunt predispui s de"volte anumite simptome comportamentale care se vor ntruni mai tr"iu criteriile diagnostice pentru &'&. 0n special copiii cu subtipul combinat de &'& au un nivel de activitate e$agerat i o orientare deficitar. &ac aceste aspecte se asociea" cu alte dificulti de temperament se poate a#unge ulterior la apariia an$ietate generali"at sau depresiei. ('ins!aT, 1., 3552) fost puin studiat legtura tulburrii obsesiv-compulsive cu &'&. &'& e$ist la apro$imativ 4-37R dintre copiii cu %B/, iar n loturile clinice mai mult de 32R dintre adolesceni cu %B/ au i &'& cu debut naintea apariii %B/. Feller a constat n urma reali"rii unui studiu c, 32R din copiii i adolescenii cu tulburare obsesivcompulsiv (%B/ ) ndeplinesc criteriile diagnostice pentru &'&. 'ana a gsit n mod neateptat o prevalen a &'& ntre tinerii cu %B/, e$cu"ndu-i pe aceia care aveau alte tulburri psi!iatrice cum ar fi sindromul %ourette sau un episod depresiv ma#or. -amne ns neclar faptul dac se poate vorbi depre &'& pur sau despre &'& cu o simptomatologie secundar %B/. 0n urma cercetrii caracteristicilor fenotipale ale &'& i %B/ s-a constatat c de fapt &'& este un antecedent semnificativ al %B/. utorul vorbete despre apariia unei noi entiti distincte format din &'& I %B/, cu o etiologie, parcurs i tratament propriu i diferit. Feller a constat n urma reali"rii unui studiu c, 32R din copiii i adolescenii cu tulburare obsesiv-compulsiv (%B/ ) ndeplinesc criteriile diagnostice pentru &'&. 'ana a gsit n mod neateptat o prevalen a &'& ntre tinerii cu %B/, e$cu"ndu-i pe aceia care aveau alte tulburri psi!iatrice cum ar fi sindromul %ourette sau un episod depresiv ma#or. 4A de pacieni din Blanda au fost inclui ntr-un studiu e$tins n anul 2224. H5R dintre subieci erau biei i aveau vrsta cuprins ntre 4 i 32 ani. u fost constatate urmtoarele comorbiditi* B&&- 77R, an$ietate- 44R, tulburri de nvare- 43R, depresie- 23R, /&- 43R, probleme de coordonare- 37R, probleme de ritm al somnului3AR. ('arpin, @., Leiss, D., &'& Dedical /onference, 3H-3H 9ebruarG 2224, 6arcelona, 1pain, 2224)

B.1.< T'#7'r/r #e (!e)+ &e

&enumirea de tulburri afective vi"ea" anomalia dispo"iiei - depresie sau euforie. te simti nefericit n momente de adversitate face parte din e$periena normal. 1imptomul dispo"iiei depresive este o component a multor sindroame psi!iatrice i se

7H

ntlnete de asemenea n mod obinuit n anumite boli somatice.%rsturile centrale ale acestor sindroame sunt dispo"iia depresiv, gndirea pesimist, lipsa plcerii, energia redus si lentoarea. (Dictionarul de psihiatrie si psihopatologie clinica Larousse, 1998) -ata comorbiditii este de apro$imativ 32-22R, circa 2R dintre ca"uri fiind de manie sau de !ipomanie. 1e tiu ns puine lucruri despre asocierea &'&-tulburri afective, dei se cunoate c la unii copii poate s apar stima de sine sc"ut ca urmare a eecurilor colare i a relaiilor interpersonale deficitare. %ulburarea depresiv ma#or atinge proporii de 32-24R la vrsta de 22 de ani, fiind probabil legat genetic de &'&. 6iederman atrage atenia c se poate confu"ia diagnostic ntre &'& i tulburarea bipolar cu debut precoce, dei muli autori nu accept nc ideea unui debut att de timpuriu al tulburrii bipolare. (6iedreman, =., <eTcorn, =., 1pric!, %., et al. 3553) Un studiu italian a descoperit o prevalen de 24R a &'& printre copiii de A-3H ani diagnosticai cu tulburare bipolar. 1-a sugerat c &'& poate fi v"ut ca un precursor al tulburrii bipolare cu debut n copilrie, n timp ce /& ar repre"enta un comportament prodromal sau o complicaie comportamental a unei forme ceva mai refractare i mai severe a tulburrii bipolare. (,1tein!ausen, './., (2224),, in 6oo+ of abstracs of t!e 34 t! Lorld /ongress of . / , ,6 :$ist studii familiale care sugerea" o legtur de tip familial ntre &'& i tulburarea bipolar, implicnd rate semnificativ crescute ale &'& la prinii copiilor bipolari i ale tulburrilor bipolare n familiile copiilor cu &'&. 9araone arat ns c aceast legtur familial ntre &'& i tulburarea bipolar nu se aplic tuturor copiilor cu &'& ci numai celor cu /&, demonstrnd e$istena unui subgrup de copii cu &'&, %U86U- -: 6.,B8 -[ i /&. $%lin# &.# Mircea# '.# ()))* dulii cu &'& i tulburare bipolar comorbid sunt mai afectai clinic i frecvent ndeplinesc condiiile pentru subtipul combinat de &'&. 0n timp ce &'& este mai uor de recunoscut, tulburarea bipolar este deosebit de complicat datorit manifestrilor clinice polimorfe. &'& i tulburarea bipolar pre"int fenomenologie i comorbiditi comune cum ar fi !iperactivitatea psi!omotorie, starea disforic i comportamentul opo"iionist. Danifestrile bipolare timpurii sunt deseori confundate cu simptomele primare de &'&. .dentificarea comorbiditii &'&-%ulburarea bipolar este foarte greu de reali"at mai ale datorit confu"iilor n stabilirea criteriilor de diagnostic n special n ce privete episodul !ipomaniacal. 0nc nu s-a stabilit clar dac &'& este un precursor al tulburrii bipolare sau daca aceste dou entitai apar simultan. Un screening mai aprofundat este necesar. 6iederman a raportat n anul 3554 o rata de 22,HR de prevalen a tulburrii bipolare n rndul copiilor cu &'&, ntr-un studiu longitudional ntins pe o perioad de 4 ani. ceast prevalen crete atunci cnd &'& se asocia" cu B&& sau cu /&. :ste de asemenea interesant faptul c tulburrile afective i &'& au n comun o istorie specific familial n ce privete tulburarea bipolar pre"ent i acest aspect trebuie luat n considerare atunci cnd se administrea" medicaia psi!ostimulent i antidepresiv. 6iederman i Ulein au reali"at n anul 355H un studiu deosebit de interesant, autorii reali"nd o comparaie e$plicit ntre mania #uvenil i sindromul &'& la copil*

75

Dania #uvenil este o tulburare deosebit de frecvent ntlnit n ca"ul copiilor cu &'&. &e asemenea criteriile sunt observate i n cadrul opo"iionismului, an$ietii, depresiei sau tulburrilor de nvare .ritabilitatea este un simptom c!eie al maniei. %otui incidena acestuia se regsete i la nivelul opo"iionismului (copilul este irascibil), an$ietii, depresiei dar i n ce privete &'& prin tolerana sc"ut la frustrare. :$citabilitatea, iritabilitatea i fluctuana tririlor n general sunt simptome comune celor dou tulburri. /u alte cuvinte, iritabilitatea poate fi un artefact care cau"ea" comorbiditatea de fa. %ulburrile de gndire i limba# nu sunt caracteristice doar maniei, ci sunt pre"ente deseori i la copiii cu &'&. cetia din urm ii pierd controlul in anumite conte$tele suprasolicitante i sunt mai e$!ilibrai atunci cnd situaiile respective pre"int un anumit grad de structurare i organi"are. 1ingurele simptome specifice doar maniei sunt sentimentele de euforie (6iedreman, =., <eTcorn, =., 1pric!, %., et al. 3553) 6utller i colaboratorii au descoperit o prevalen a tulburrii bipolare de 22R n ca"ul pacienilor ce sufereau de diagnosticul de &'&. 7AR din adolescenii ce sufer de tulburare bipolar ndeplinesc de asemenea i criteriile pentru &'&. 6as!ir (35HA) a observat c an$ietatea se ntlnete la 73R din cei 32 de adolesceni diagnosticai cu manie i &'&. vnd n vedere severitatea diagnosticului de tulburare bipolar, comorbiditatea acesteia cu &'& se poate transforma ntr-un tablou clinic deosebit de sever care poate influena prognosticul i tratamentul copiilor cu &'&. &e asemenea au fost investigai 242 de copii i au a#uns la urmtoarele conclu"ii* 34R ndeplineau criteriile diagnostice pentru manieC tabloul clinic se diferenia n special prin iritabilitate i e$citabilitateC 5HR dintre copiii cu manie ndeplineau i criteriile pentru &'&C copiiii cu manie aveau un risc ma#or pentru a de"volta depresie sau psi!o" i puteau fi internai n orice moment. &e asemenea copiii cu tulburare bipolar au avut scoruri crescute la toate scalele clinice din /6/8, remarcndu-se n deosebi la /omportamentul &elicvent, gresivitate, n$ietateI &epresie i /ogniii &isfuncionale. (1atterfield, '., 'oppe, /., 1c!ell, , 3552) %abloul clinic al maniei n ca"ul copiilor cu &'& se remarc prin natura sa mi$ta i prin iritabilitatea accentuat, prin sc!imbrile brute i prin !iperactivitate. %otui, iritabilitatea acestor copii se asocia" profund cu violena. Dodul de e$teriori"are al emoiilor de ctre prini este strns relaionat cu problemele emoionale i de sociali"are ale propriilor copii. 0n ca"ul copiilor cu &'& stima de sine este foarte sc"ut. liGe %ugba 6a!adir din .stambul ,%urcia, a investigat foarte profund aceast relaie, utili"nd un lot de 34 de bieii i 4 fete ntre A i 3A ani. ceti copii au fost diagnosticai cu &'& i au apelat la serviciile clinicii de psi!iatria copilului din Darmara. 1-a utili"at ,iers-'arris 1elp-/oncept 1cale pentru msurarea nivelului stimei de sine i /onners ,arents :$pressed :motion 1cale pentru mamele copiilor cu &'&. /onclu"ia studiului a fost aceea c &'& se asocia" cu o imagine de sine i o stima de sine foarte sc"ut ce determin de cele mai multe ori dificulti de adaptare a copiilor. %obias :lbom din 1toc!+olm, 1uedia a studiat de asemenea relaia dintre &'& i stima de sine la copil. utorul a efectuat un studiu longitudional folosind perec!i de gemeni nscui n 1uedia ntre mai 35H7 i decembrie 35H4. ,rima testare a avut loc n anul 3554, atunci cnd prinii gemenilor au primit prin mail un c!estionar ce surprindea simptomele importante de &'&. /onclu"ia

42

studiului a fost aceea c acei copii care aveau &'& la vrsta de H-5 ani au de"voltat 7 ani mai tr"iu un nivel al stimei de sine mult mai sc"ut n comparaie cu lotul de control. Uevin Dee!an, =oe -einoso i =asmine Ueng-Dc'ale au reali"at un studiu intitulat ,,natura repre"entrilor interpersonale la copiii cu &'&. Autorii s-au axat pe
abordarea psihanalitic a sindro ului !i au constatat c aplicarea testului proiecti" de personalitate #orshach poate surprinde cel ai bine repre$entrile interne ale acestor copii. %onclu$ia a &ost c, ace!ti copii au acces li itat la indicatorii din #orschach care surprind aspectele internali$ate, o&er protocoale ai scurte si au di&icult'i (n surpinderea !i descrierea culorilor, ei rspun$)nd ai ales la nuan'ele cro atice puternice.Aceste aspecte inter&erea$ cu proble ele de adaptare social la copiii cu AD*D. De ase enea autorii au ilustrat situa'ia unei &eti'e cu AD*D care a pre$entat un protocol &rag entar &iind extre de cople!it de to'i sti ulii din test, aceasta stop)ndu-!i rspunsurile ca un ecanis de aprare declan!at. ('uss, D., 2224 ,

6oo+ of abstracs of t!e 34t! Lorld /ongress of t!e . / , ,) 1pre deosebire de ali copii cu &'&, cei care pre"int suplimentar i tulburare bipolar, sunt mai depresivi si an$ioi, au mai multe probleme de comportament, sunt spitali"ati de mai multe ori i sunt mult mai disfuncionali social. ( ttention &efficit &isorder Lare 'ouse, 3557) Un studiu deosebit de interesant a relevat faptul c adolescenii care au avut cel puin o tentativ de suicid au ntrunit mai multe criterii diagnostice n ce privete tulburarea bipolar i &'& dect aceia care au nfptuit doar tentative de suicid. -e"ult deci c alia#ul &'&-Danie poate fi uneori letal. %oate aceste aspecte ridic unele ntrebri deosebit de interesante. /opiii care ndeplinesc criteriile pentru manie sunt ca"uri severe de &'& ce au afectivitatea ,,disfuncional,,; /opiii ce pre"int att tulburare bipolar ct i &'& repre"int un subtip clinic aparte; 1unt aceti copii ca"uri pure de &'&; :ste aceast nou categorie nosologic doferita fa de tulburarea bipolar pur sau este o e$presie developmental a acesteia; %otui cei mai muli autori sunt de prere c subtipul &'&-%ulburare bipolar e$ist i se caracteri"ea" prin iritabilitate crescut, episoade mi$te de depresie i manie, toate acestea ducnd n final la spitali"are i disfuncionalitate social. (&omu, ., 2222)

B.1.= A7'9'# 1e $'7$+(n%e 5 (#)""# $(' 1r"2'r

bu"ul de substane este asociat comorbid la 23-42R dintre adolesceni sau dintre adulii cu &'&. B treime din adolescenii cu &'& aflai n tratament pentru abu" de substane au i simptomatologie de &'&. dulii cu &'& au un debut precoce al consumului de substane psi!oactive, o probabilitate mai mare de a combina consumul de droguri cu cel de alcool i un timp de remisie de dou ori mai lung dect la consumatorii aduli fr &'&. ?tiut fiind faptul c &'& este frecvent asociat cu /&, s-a sugerat c de fapt /& este factorul de risc pentru adiiile ulterioare. %rei iposta"e s-au prefigurat pentru a e$plica aceast situaie* /& i abu"ul de substane au o cau" comuna, cum ar fi slabul autocontrol sau nivelele crescute de agresivitateC

43

0nclinaia pentru devierea comportamental observat la nivelul /& crete probabilitatea pentru folosirea deviant de substaneC bu"ul de substane n adolescen contribuie la comportamentul antisocial ulterior prin efectele sale farmacologiceC (6reen, D. =., 35H5) lte studii au artat de fapt c &'& i /& interacionea" de fapt pentru creterea riscului de dependen, i c doar cei cu &'& comorbid cu /& sunt in risc pentru de"volarea unterioar a abu"ului de substane. /ampbell, 1.6(2223), sugerea" c!iar c, &'&, n lipsa /&, repre"int un factor protectiv mpotriva abu"ului de substane, mai ales pentru tipul predominant cu neatenie. 1everitatea &'& n adolescen i mai ales severitatea simptomelor /& la adulii tineri contribuie la abu"ul important de substane la vrsta adult. ,re"ena adiional a tulburrii bipolare alturi de &'& este un factor de risc pentru apariia unei adicii. Dars!al sugerea" n 2223 c abu"ul important de substane la adolescenii cu &'& poate fi e$plicat i prin afilierea mai puternic a tinerilor cu &'& la grupuri cu comportament deviant, mai predispuse la acest tip de consum. /ele mai importante adicii la pacienii cu &'& sunt fumatul de igarete i abu"ul de alcool. 1a sugerat c unul din cinci aduli alcoolici sufer i de &'&. ,re"ena &'& crete riscul ca un adolescent s devin fumtor de igarete de cel puin trei ori comparativ cu populaia general. 9umatul ncepe de la o vrst mai fraged, persist mai mult, iar renunarea este mult mai dificil la cei cu &'&. 1unt autori care susin c &'& singur crete riscul de fumat, independent de pre"ena /& sau a altor tulburri psi!iatrice. 1-a pus ntrebarea care dintre dimensiunile asociate cu &'& crete riscul pentru fumat. <eatenia, !iperactivitatea sau impulsivitatea; Dolina a descoperit n 3555 ca !iperactivitateaI impulsivitatea sunt mult mai puternic asociate cu fumatul de igarete dect neatenia, idee susinut i de Ditc!ell i Laldec+, iar studiile pe animale au artat o legtur ntre administrarea de nicotin i !iperactivitate la oareci. ,e de alt parte, numeroase studii au artat c ingestia de nicotin este asociat cu ameliorri la nivelul general de atenie i ale performanelor cognitive att la oameni ct i la animale i cu imbuntirea deficitelor de atenie observate n &'& i n boala l"!eimer, iar folosirea antagonitilor de nicotin scade performanele mnestice. ,ritc!ard a raportat performane mrite i activare cortical crescut msurat pe ::F dup folosirea de nicotin. ceeai autori au comparat direct influena neateniei i !iperactivitii Iimpulsivitii i a a#uns la conclu"ia c neatenia pre"ice mult mai puternic folosorea tutunului dect o face nivelul de activitate. B e$plicaie posibil pentru relaia care e$st ntre fumat i &'& poate fi aceea c nicotina are un efect farmacologic unic asupra simptomelor &'&, iar cei care au aceast tulburare folosesc nicotina (un stimulent legal, acceptat social ), pentru a scdea simptomele bolii. ('oagTood, U., Uelle!er, U., 9eil, D., /omer, &. D., 2222) -ate crescute de &'& se vd la cei care caut tratament pentru adicie la cocain sau opiacee. /opiii cu adicie comorbid cu &'& au un debut mai precoce al tulburrii de adicie, folosire mai frecvent i mai intens a drogului, rate mai crescute de alcoolism i mai multe cure terapeutice n antecedente. Unii autori c!ine"i consider c &'& este un factor de risc pentru diferitele adicii la copiii coreeni, artnd c e$ist o asociere semnificativ ntre &'& i severitatea adiciei la internet. (8iu, E., Fuo, /., B+aTa, D., W!ai, =., 8i, V., Uc!iGama, D., <eider!iser, =.D., X Uurita, '. 2222). Dai multe studii arat c tratamentul cu stimulante al &'& nu crete riscul ulterior de abu" de substane, ba, din contr, aceast intervenie terapeutic dimineaa" efectele adiciei. (1atterfield, '., 'oppe, /., 1c!ell, , 3552)

42

B.1.? A2re$ & +(+e(A +'#7'r/r #e 1e *er$"n(# +(+e ; )"m*"r+(men+'# )r m n(#

%ulburrile de personaliate sunt diagnosticate frecvent ( 33-47R ) la adulii i adolescenii cu &'&, n special cele care implic mai mult o disfuncionalitate social ma#or *sc!i"oid, sc!i"otipal, paranoid, evitant, obsesiv-compulsiv, borderline i antisocial. &intre adulii diagnosticai cu o tulburare de personalitate, 34 R au primit n copilrie un diagnostic de &'&. 27 R dintre adulii cu &'& au psi!opatie antisocial, de pn la "ece ori mai frecvent ca adulii fr &'&, iar n pre"ena /&, &'& este considerat a fi un precursor al psi!opatiei antisociale. (8oneG, =., Dilic!, - , 2222) 8Gman ncearc s e$tind conceptul de psi!opatie la copiii cu &'&, B&& i /& comorbide, deoarece acetia manifest o form sever de comportament antisocial i corelate neuropsi!ologice ( evitare pasiv a nvrii, subtre"ire cortical, deficite ale funciilor e$ecutive ), ceea ce face acest grup de copii s fie similar cu adulii psi!opai. ceste caracteristici nu sunt asociate nici cu &'&, nici cu /& ,,pure,,. 9ric+ introduce conceptul de trsturi dur-neemoionale ( ,, callous unemotional traits,, ) pentru a defini lipsa sentimentelor de vinovie, absena empatiei, emoiile slabe i restrnse, care caracteri"ea" att psi!opatia adultului, ct i un subgrup de copii cu /&, care manifest comportamente antisociale mai severe i mai variate, au preferine pentru activiti ce le ofer sen"aii tari i aventur, au contacte precoce cu poliia i un deficit intelectual mai mic dect ceilali copii cu /&. .ftene arat c, ntr-adevr, copiii cu &'&, /& sever i care manifest trsturi dur-neemoionale au i alte caracteristici asociate cu tulburarea de personalitate * lipsa de fric, stil de rspuns dominat de recompens, lipsa sentimentelor de vinovie i a empatiei. (.ftene, :., 2223) /omporatentul criminal la vrsta adult pare a fi legat de &'&, fiind raportat la 3H-42 R dintre pacienii cu &'&. 1e estimea" c, 22-A2 R din condamnaii minori i 32-42 R din pri"onierii aduli au &'& iar 23-47 R din minorii cu &'& au condamnrii. 74 R din tinerii cu &'& au fost arestai cel puin o dat, 35 R de cel puin dou ori, iar 2A R de cel puin trei ori. 1e pare c mai importante sunt componentele de !iperactivitate i impulsivitate i mai puin neatenia. <u se cunosc nc statistici despre procentul deinuilor care au un diagnostic primar de psi!opatie i &'& comorbid. 1tudiile epidemiologice i clinice indic faptul ca 32-72R din copiii diagnosticai cu &'& indeplinesc condiiile pentru /& sau B&&. 8oneG a reali"at in anul 3553 un studii pe copii ce pre"entau disfuncii cerebrale minime i a a#uns la conclu"ia c &'& este un mai bun predictor pentru eecul colar ulterior dect pentru apariia personalitii antisociale.Leiss i 'ec!tman au descoperit o corelaie foarte interesant ntre &'& i nivelul agresivitii, acest comorbiditate ducnd n final la probleme cu legea i abu" de substane psi!ostimulente, deci la comportament antisocial. /u ct &'& se asociea" mai devreme cu /& cu att riscul este mai mare pentru de"voltarea n adolescen a unui nivel de agresivitate foarte mare. (8oneG, =., Dilic!, -., 2222) %annoc+ a reali"at n anul 355A un studiu longitudional pe colarii mici din <oua Weelanda, folosind trei grupuri de copii i anume* copii diagnosticai cu &'&, copii 43

delicveni i copii delicveni diagnosticai cu &'&. /omparnd primele doua grupuri, autorul a a#uns la conclu"ia ca delicvenii ce ntruneau condiiile pentru &'& aveau o istorie foarte bogat n ce privete comportamentul lor antisocial, aveau deficiene motorii, mintale i neurologice mult mai timpuriu, aveau dificulti n ce privete scrisul i cititul, iar climatul lor familial era evident mult mai precar. (Uu!ne, D., %annoc+, -., 355A) /omportamentul agresiv este relativ stabil de-a lungul vieii individuale. /ele mai recente studii au a#uns la conclu"ia c un nivel sc"ut al secreiei de corti"ol se asociea" cu acest comportament agresiv la vrsta adult, n timp ce, in perioada copilriei, agresivitatea este re"ultatul descrcrii unor diverse conflicte. (Ditrofan, <., 3554) cest nivel sc"ut de corti"ol este n strns legtur cu anumite caracteristici specifice &'& ( impulsivitate sau inatenie ). /opiii cu &'& sunt deseori respini de colegii de aceeai vrst, c!iar i dup o surt interaciune. cetia au tendina de a-i alege drept colegi de #oac tot copii cu &'& i pre"int dificulti n reglarea emoiilor i n susinerea concentrat a #ocului. gresivitatea este unul din factorii determinani ai disfuncionalitii sociale a acestor copii. stfel, agresivitatea n copilrie poate determina mai tr"iu probleme n relaia de cuplu, n meninerea i ntreinerea acesteia. /opiii cu &'& care de"volt de timpuriu comportament delicvent pre"int un risc sporit pentru un comportament antisocial cronici"at, dificulti de citire i dependen de substane psi!oactive. (9arrington, &. ,., 8oeber, -., @an Uammen, L. 6., 3555) -elaia de cuplu este o noiune multidimensional, cele mai importante concepte fiind acceptarea, respingerea, prietenia, afeciunea, reciprocitatea, etc. :$ist o strns legtur ntre e$istena sindromului &'& i respingerea din partea colegului de #oac n copilrie sau, de-a lungul timpului, ntre &'& i problemele n relaia de cuplu ce survin mai tr"iu. & e aceea este de ateptat ca adolescenii cu un istoric de &'& ndelungat si aleag un antura# deviant i s de"volte mpreun cu acetia comportamente antisociale. cest lucru se datorea" imaturitii i impulsivitaii specifice, copilul neavnd la dispo"iie abiliti care s-i permit meninerea unei relaii ,,sntoase,, n viaa adult.

B.2 DEFICIENE IMPORTANTE ASOCIATE CU ADHD

DEFICEN

CARACTEREISTICI SEMNIFICATI0E
1coruri mai mici la scalele de msurare a inteligenei, cu 3-A puncteC &ificulti de citire* H-35 RC &eficit de percepie a timpului, cu estimare defictar a acestuiaC Demorie de lucru, verbal i nonverbal, video-spaial redus &e"voltare defictar a #udecii moraleC ,rocesare defictar a informaiilorC &ificulti n generarea de soluii la problemele comple$e

DEFICIENE COGNITI0E

44

DEFICINE DE LIMBAL

FUNCIONARE ADAPTATI0 DEFICITAR

DEFICIENE N SFERA AFECTI0

PERFORMANE COLARE SLABE

PERFORMANE SCDUTE N DIFERITE ACTI0ITI

8imba# conversaional e$cesiv din punct de vedere cantitativ, dar redus n confruntriC Brgani"are proast i e$primare insuficinet a ideilorC &ificulti n re"olvarea verbal de problemeC internali"area tardiv a limba#ului (pn la 32 R )C -elaii deficitare cu cei de aceeai vrst (72-A2 R )C -espingere social datorit trsturilor e$ternali"ante de agresivitate i noncomplianC ,attern-uri premature de #oacC gresivitate de tip relaional (brf, rivalitate, mai ales la fetele cu tip predominant cu neatenie ) sau desc!is, la cei apropiaiC 1til intru"iv de interaciune socialC lipsa abilitilor de a descifra indicii socialiC &ificulti n interaciunile cu priniiC /omplian sc"ut i negativism n cadrul familieiC ,n la A2 R nu au prieteni apropiai pn n clasa a patraC 1e #oac mai mult singuri i mai puin cu aliiC utoreglare defictar a emoiilorC %oleran sc"ut la frustrareC 1istem de activare !iporeactiv+ /omportament neadecvat la oreC ,erformane discordante cu potenialul e$istentC -epetenie ( peste 72 R din ca"uri )C ,rogram de educaie specialC :$matriculare ( 32-22 R )C bandon colar ( 32-37 R )C derare slab la instruciunile restriciveC /onflicte cu profesorii i colegii ,erseveren sc"utC @ariabilitate mrit la reaciiC reparti"are proast a efortuluiC &e"volate, aplicare i automonitori"are slab a strategiilor de organi"areC legere a unor sarcini care permit etalarea abilitilorC

47

ACCIDENTE

/nd sunt confruntai cu eecul, copiii cu &'& se arat mai nea#utorai i mai frustrai dect ceilaliC -isc mai mare de accidente ( 7A R ), cu risc crescut de decesC -iscuri mai mari la volan, accidente i amen"i de circulaie, mai ales pentru e$ces de vite"C ccidente mai multe de circulaie pentru pietoni i biciclitiC -isc mare de rniri severe la copiii de vrst colar, inclusiv otrvire, fracturi, traumatisme craniene,etcC -isc pentru rniri minore la precolari ( 42 R din ca"uri )C

CAPITOLUL B EFECTUL GENERAT DE PREDENA ADHD ASUPRA 0IEII UNUI INDI0IDA A FAMILIEI SALE I A COMUNITII

44

&'& poate afecta toate aspectele vieii unui individ. 0ntr-adevr ea are efect nu numai asupra copilului, ci i asupra prinilor i frailor, determinnd apariia problemelor n familie i n csnicie. :fectele adverse ale &'& de la perioada de precolar la cea de elev n clasele primare i adolescen, diverse aspecte ale tulburrii fiind semnificative n anumite etape ale vieii. &'& poate perista n perioada de adult, determinnd afectarea att a vieii profesionale ct i a celei personale. 0n plus, &'& se asocia" cu creterea costurilor de ngri#ire pentru sntate pentru pacienii i membrii familiei lor. ('oagTood, U., Uelle!er, U., 9eil, D., /omer, &. D., 2222) ,rincipalele dificulti n calea evoluiei, remarcate n &'&, apar ntr-o manier diferit, n etape diferite ale vieii, n funcie de solicitrile mediului asupra individului. :le difer n funcie de familie i de resursele colare, dar i raportndu-se la vrst, abilitatea cognitiv i contiina de sine a copilului sau a persoanei tinere. :ste vital e$istena unui mediu care s fie sensibil fa de cerinele unui individ cu &'& i care s cunoasc implicaiile bolii. Un managment comportamental i medical optim urmrete s susin pacientul cu &'& i s ofere posibilitatea de a-i de"volta ntregul potenial, concomitent cu reducerea efectelor adverse asupra lui nsui i a ntregii societi. ,erioada colar este vrsta cnd devin din ce n ce mai vi"ibile greutile ntmpinate de copil acas sau cu diferite oca"ii cnd acesta iese, nsoit de cei care l ngri#esc, de e$emplu, la cumprturi, n parc sau la o vi"it oarecare. 1-ar putea ca printele s considere c membrii familiei refu" s aib gri# de copil i c ali copii refu" sa-l invite pe micuul lor la petreceri sau afar, la #oac. <umeroi copii cu &'& au un profil deficitar al somnului, i, dei nu par s necesite prea multe ore de somn, defictul lor le afectea" adesea comportamentul de peste "i. &rept urmare, prinii au foarte puin timp pentru ei insui. Bri de cte ori copilul e trea", ei trebuie s-l supraveg!e"e. <u este de mirare faptul c relaiile de familie pot s fie drastic tensionate i, n unele ca"uri, c!iar distruse, crend noi dificulti sociale si financiare. cest lucru provoac frustrare copilului i i accentuea" comportamentul agresiv sau recalcitrant. u fost revi"uite efectele pre"enei unui copil cu &'& asupra funcionalitii familiei. :i au a#uns la conclu"ia c un astfel de copil determin creterea posibilitii de apariie a tulburrilor de funcionare a familiei i a maria#ului, mpiedic relaiile printecopil, scade eficena parental i crete nivelurile de stres parental, mai ales cnd &'& coe$ist cu problemele de comportament. 0ntr-un sonda# la care au participat mamele i taii a 42 de copii, prinii celor cu subtipuri inaparente i combinate de &'& au fost mult mai nesatisfcui de rolul lor, comparativ cu prinii care i puteau e$ercita controlul asupra copiilor lor. &e asemenea sa semnalat c mamele copiilor cu &'& sunt predispuse la apariia depresiei. /onform observaiilor fcute de ,el!am i colaboratorii si, comportamentele deviante la copil, care repre"int factori de stres cronic ma#or pentru prinii pacienilor cu &'&, se asocia" cu creterea consumul de alcool pentru prini.( 6ar+leG, - ., nastopulus, . &., Fuevremont, &./, 9letc!er, U. :., 3552) 0n familiile copiilor cu &'& s-a acordat puin atenie relaiilor dintre frai. &ei s-a observat c fraii unor astfel de copii sunt e$pui unui risc crescut pentru apariia tulburrilor de comportament i a bolilor emoionale, un studiu mult mai recent, care pre"enta relatrile frailor despre &'&, a constatat c problema cea mai semnificativ era

considerat a fi legat de complicaiile generale de simptome i manifestri comportamentale ale bolnavului. semenea complicaii au fost resimite de frai sub forma a trei modaliti principale* victimi"are, asumarea ngri#irilor,tristee i pierdere. :i au afirmat c s-au simit victimi"ai de actele de agresivitate venite din partea frailor cu &'&, constnd n acte desc!ise de violen fi"ic, agresiune verbal, manipulare sau control, ori c prinii se ateptau de la ei s aib gri# de fraii lor cu &'& i s-i prote#e"e datorit imaturitii emoionale i sociale asociate cu boala. 0n plus, ca re"ultat al simtomelor de &'& i al afeciunilor corelate, cei mai muli frai au descris sentimentele lor de an$ietate, frustrare i tristee accentuat.( /lar+, D, /!eGne, =., /unning!am, /., 1iegel, 8, 355H) Un studiu reali"at pe o arie populaional a urmrit 4 4H2 de pesoane, din 35HA pn n 3557, i a comparat costurile medicale per persoan, pe o perioad de 5 ani. /osturile medicale pentru &'& au fost de 4 324 + (n ti p ce pentru non-AD*D au &ost
de 1 9,, +. -e pare c datele re&lect cre!terea &rec"en'ei co plica'iilor generate de accidente !i a &olosirii ser"iciilor de asisten' social acordat (n ca$urile de abu$ de substan'e !i a altor &acilit'i a bulatorii, de!i poate &i i picat !i slaba co plian' la s&aturile legate de edica'ie. .n studiu asupra accidentelor (n care sunt i plica'i copiii cu AD*D, a stabilit c, atunci c)nd circulau ca pietoni sau ca bicicli!ti, ei erau expu!i unui risc de a&i rni'i ai are dec)t (n ca$ul subiec'ilor &r AD*D. /xistau riscuri se"ere ca ei s su&ere &ie rni la ni"elul ai ultor regiuni ale corpului ori trau atis e craniene. ('oagTood, U., Uelle!er, U., 9eil, D., /omer, &. D., 2222)

/onfrom unui studiu, costurile medicale directe i indirecte au fost duble dect n familiile de control. &iferena s-a datorat n primul rnd unei incidene mai ridicate a problemelor mintale la membrii familiilor unde e$istau pacieni cu &'&, care se reflect n nivelurile crescute ale stresului i solicitrile traiului alturi de un copil cu &'&. 0ntradevr, stresul din familiile care aveau membrii afectai de &'& s-a corelat cu un risc crescut de depresie parental i cu tulburri determinate de consumul de alcool.( .ftene, :., 2223) &e asemenea, lipsa cldurii materne i criticismul e$agerat au fost relaionate cu &'& la copii. Un studiu semnificativ a fost reali"at n Blanda n 2224 pe un lot de 45 de pacieni cu vrsta medie de H,A ani. Da#oritaea subiecilor erau singuri la prini i locuiau mpreun cu ambii prini bilogici. ,rimele semne de &'& au aprut la vrsta de 4,H ani iar tratamentul a debutat la A,2 ani.47R dintre mame i 24 R dintre tai au e$perimentat probleme emoionale de-a lungul vieii. 24R dintre copii aveau dificulti n ce privete randamanetul colar. -olurile de victima i salvator erau imprite aleatoriu n rndul pacienilor. 0n ce privete aspectul social, 23R erau deosebit de retrai iar 3A R participau la cel puin 3 evenimente sociale sptmnal. /onclu"ia studiului a fost aceea c &'& se asocia" cu dificulti importante att sociale ct i academice. Dai mult de 33 de pacieni erau victimile fenomenului de bullGing. (LadsTort!, D.:., c!enbac!, %.D. 2227)

4H

LadsTort!, D.:., c!enbac!, %.D. 2227 0n ultimul au e$istat tot mai multe incercri pentru reali"area unui profil psi!opatologic al familiilor copiilor cu &'&. 0iberiu 1ircea !i Ana-1aria %lin au
reali$at un studiu utili$)nd 2 grupuri de &a ilii, (n total 83 de &a ilii4 ,3 de &a ilii care constituiau grupul de control, 53 de &a ilii care a"eau ai pu'in de 13 ani de cstorie !i un copil cu AD*D cu ")rsta de p)n (n 13 ani !i 53 de &a ilii cu ai ult de 13 ani de aria6 !i cu un copil cu AD*D cu ")rsta cuprins (ntre 13 !i 18 ani. %riteriile de selec'ie au &ost ur toarele4A bii prin'i (n "ia'7 %el pu'in 5 copii de acela!i sex (n &a ilie7 1ediu urban de re$iden'7 8osibilit'i socio-econo ice de ni"el ediu7 Autorii de ai sus au &olosit o baterie de probe standardi$ate care cuprindea testul -%L-93 -9 pto s :n"entor9, scala -/1-:1 pentru e"aluarea con&lictelor intra&a iliale !i scala %### pentru a surpinde ni"elul de co plian', interac'iunile acti"e, capacitatea de rela'ionare social !i a&ecti". La a bele tipuri de &a ilii au predo inat ur toarele tendin'e patologice, cu preci$area c acestea nu sunt identice pentru to'i e brii &a iliilor, &iind dependente de structura si "ulnerabiliatea cli atului &a ilial !i de condi'iile externe de ediu4

45

 -o ati$are 0ulburare obsesi"-co pulsi"7 -en$iti"itate exagerat7 Depresie7 Anxietate7 ;stilitate7 <obie7 :dea'ie paranoid7 8sihoticis 7 (/lin, ., Dircea, %., 3555) &opfner, D., a reali"at o cercetare pe o durat de 37 ani i a constatat faptul c 44R din copiii diagnosticai cu &'&, au aceeai tulburare i la adolescen. 8ambert, n 355A, a observat c 43R sunt nc tratai dupa 3-4 ani de la primul diagnostic de &'&. &e asemenea, 8em+u!l a demonstrat c A2R din bieii cu &'& nc ndeplineau criteriile. (&opfner, D., 1c!urmann, 1., 8em+u!l, F.,2222)

COPILRIE
-e"ultate colare slabe Dultiple operaii :$perimentarea de substane psi!ostimulente, fumat B&& sau /& 'iperactivitate i impulsivitate :ecuri repetate

ADOLESCEN
.mposibilitatea gsirii unui loc de munc adecvat ccidente fatale de main, operaii grave &ependen i to$icomanie ,ersonalitate antisocial, comportament criminal 1arcini nedorite, ofat imprudent 8ipsa speranei, frustrare, an$ietate i depresie

(%aGlor, :., /!adTic+, B., 'eptinstall, :., &anc+aerts, D 2223)

0n ultimul timp s-a vorbit tot mai mult depsre &'& ca fiind o AAtulburare familialKK. /ele mai multe studii au demonstrat incidena acesteia n rndul prinilor, unc!ilor, veriorilor celor cu &'&, avnd totodat n vedere transmisia genetic a tulburrii. /ercetrile efectuate asupra gemenilor i asupra copiilor adoptai au relevat faptul c cei mai muli copii cu &'& provin din familii de"organi"ate i cu un lung istoric psi!opatologic. -utter a reali"at un studiu deosebit de interesant n impre#urimile 8ondrei i a constatat c se poate vorbi de e$istena a ase factori de risc familial care pot declana A2

tulburri psi!ice la copil, i anume* conflictele ntre prini, statut social sc"ut, familie numeroas, tendinele criminale ale prinilor, tulburrile de orice natura ale prinilor, domiciliul ntr-un cartier srac i ru famat. stfel autorul a construit un c!estionar care i poarta numele N-utters .ndicators of dversitG, ce msoar prin intermediul factorilor de mai sus, riscul pentru declanarea ulterioar a &'& i a tulburrilor comorbide. <igg, = a aprofundat studiul de mai sus i a a#uns la conclu"ia c, e$istena unor tulburri psi!opatologice la prini i e$punerea repetat la un climat familial tensionat, corelea po"itiv cu apariia de"adaptrilor funcionale la copil i cu apariia unor semne psi!opatologice similare cu ale prinilor. /onflictele maritale se asocia" cu comportamentul disruptiv, n special n rndul bieilor. (,adols+i, 8., <igg, =., 2223)

.mpactul &'& asupra familiei-prinii colarilor mici cu &'& e$perimentea" nivele crescute de*

STRES
CULPABILID ARE IDOLARE SOCIALA DEPRESIE SI ANEIETATE CONFLICTE FAMILIALE

A3

CAPITOLUL 14 MODEL DE INTER0ENIE PENTRU PRINI I PROFESORI N CADUL COLARILOR MICI CU ADHD

ETAPA I
, 1U8 3 , 1U8 2 , 1U8 3

1[ < 8.W[D ,-B68:D /: ,-B68:D: -: /B,.8U8 D:U; &.9./U8%[\.8: ?. ,U</%:8: % -. 8: 9 D.8.:. <B 1%-: /:-/U8 @./.B1

A2

ETAPA II
, 1U8 4 , 1U8 7

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

ETAPA III
, 1U8 4 , 1U8 A , 1U8 H , 1U8 5

ETAPA I0
, 1U8 32 , 1U8 33 , 1U8 32

ETAPA 0
, 1U8 33 , 1U8 34

CERCUL 0ICIOS CERINE ALE PRINILO R

A3

REPETAREA CERINEI

NU

SUNT URMAT E?

DA

SUNT URMATE?

DA

PRINII SE ORIENTE AZ SPRE ALTE ACTIVIT I

NU
PRINII AMENIN

PRINII RENUN

SUNT URMATE ?

DA

LIPSA SOLUIEI

PRINI I RENUN

PRINII SE ORIENTE AZ SPRE ALTE ACTIVIT I

PRINII /opilul cu &'& se poate adapta la cerinele vieii de "i cu "i dac i se de"volt AGRESIVI cteva abiliti de ba"a prin care s compense"e deficitele determinate de boal. Dai #os sunt descrise o serie de principii utile atunci cnd lucrai cu un copil cu &'&.

Educa ! c"#!$u$ cu #%!&!%' $a #%"($')a *a A4

/opilul trebuie s tie ce inseamn faptul ca el are &'& i cum i afectea" viaa acest lucru. 0n lipsa unei e$plicaii adecvate el va cauta altele prin care va ncerca sa #ustifice ceea ce i se intampl (e$. 1unt nebun, 1unt ru i deran#e" pe toata lumea, 1unt un prost, etc)

O+'%! ! c"#!$u$u! %'c")#',*' !)'d!a-' &ificultile de atenie afectea" i memoria de lucru a copiilor cu &'&, prin urmare recompensele trebuie administrate imediat dup ce un comportament a fost efectuat. &ac aplicm recompensa cu ntr"iere copilul s-ar putea s nu mai tie pentru ce a primit-o i s ntrim un alt comportament.

O+'%! ! c"#!$u$u! %'c")#',*' )a-'%!a$' &atorit dificultilor de atenie, copilul cu &'& are nevoie de recompense palpabile care s-i aminteasc beneficiul obinut n urma implicrii n sarcina cerut. cestea pot fi #ucrii, alte obiecte preferate sau activiti plcute pentru copil.

O+'%! ! c"#!$u$u! u, )'d!u "#-!) d' !,&a a%' &eoarece copiii cu &'& sunt foarte uor distrai de stimulii din #ur, mediul n care acetia invaa trebuie sa fie ct mai i"olat, departe de fereastr sau de alte obiecte care l-ar putea distrage.

Ac"%da ! c"#!$u$u! #au.' *cu%-' *! d'*' &atorit dificultii de a-i menine atenia concentrat pentru perioade de timp mai lungi, copiii cu &'& au nevoie de pau"e scurte i dese pentru a putea da randamentul dorit.

I,&a-a ! c"#!$u$ a(!$!-/ ! d' #$a,!+!ca%' /opiii cu &'& acionea" adeseori impulsiv ntr-o situatie. ,rin urmare, ei au nevoie s-i de"volte abiliti de planificare prin care s nvee s anticipe"e consecinele unui comportament.

D'*c")#u,'-! ac-!&!-/ !$' c")#$'0' !, *'c&', ' )a! )!c! &atorit abilitilor sc"ute de meninere a ateniei, copiii cu &'& trebuie nvati s descompun sarcinile comple$e n secvene mai mici pe care s le trate"e individual. &e asemenea, ei au nevoie de un reper e$terior care s se refere la perioada de timp n care trebuie s fac o anumit sarcin (poate fi vorba de un ceas pe care copilul l vede in permanen, sau se poate folosi un ceas cu alarm sau orice alt modalitate prin care se A7

poate e$ternali"a controlul intervalului de timp), permind copilului un mod ct mai acurat de a-i organi"a timpul n acest perioad. T!)'-"u- *au '0c$ud'%'a

:$cluderea se refer la scoaterea unei persoane carea efectuat un comportament inde"irabil dintr-o situaie care are funcie de recompens pentru copil. Un copil care a nclcat o regul a clasei, de e$emplu, i-a lovit colegul, va sta trei minute ntr-un loc linitit din clas pentru a se liniti. cest loc i ofer copilului prile#ul de a observa consecinele neplcute ale unui comportament eronat. Ec",")!a d' 1'-"a,' 2-"3', 'c",")45

:ste o metod ce combinp sistemul de ntriri po"itive cu cellalte metode de modificare comportamental. /opilul primete o recompens sau un provilegiu dac reali"ea" comportamentul dorit i pierde un privilegiu sau o ntrie dac reali"ea" o aciune inde"irabil. &e e$emplu, pentru fiecare comportament de"irabil, de e$emplu, re"olv un e$erciiu, copilul primete o recompens simbolic cum ar fi o stelu. Un comportament nedorit, de e$emplu dac i lovete colegul, semnific pierderea unei stelue. 8a sfritul sptmnii, toate steluele adunate pot fi transformate ntr-o recompens material, un premiu cum ar fi o #ucrie sau vi"ionarea unui film la cinema mpreun cu prinii.

PUNCT DE PORNIRE

NTREBRI FREC0ENTE

MODALITI DE INTER0ENIE I STRATEGII COMPORTAMENTALE

A4

FAMILIE

COAL

COPILUL

nali"a situaiei problematice &iminiarea e$perienelor negative n relaia /e pot face printe-copil pentru a iei din .nfluenarea problemelor comportamentale acest cerc vicios; prin consecinele po"itive sau negative ale acestora Utili"area unui calendar "ilnic, sptmnal sau lunar -eali"area unei sarcini mai dificile naintea reali"rii uneia mai uoare 9ragmentarea unei sarcini comple$e n sarcini mai mici. %erapie de familie /nd trebuie s /onvorbirea direct i sincer cu nvtoarea iau msuri la /ombaterea problemelor comportamentale coal; prin cooperarea cu nvtoarea /um vorbesc cu 0nlturarea cau"elor care determin eecul nvtoarea; colar /e fac atunci Utili"area n loc de termene de predare a unor cnd copilul meu obiective intermediare are probleme /ontrolul stimulilor din mediu pentru comportamentale minimi"area distractorilor la coal; daptarea sarcinilor i a momentului de /e se ntmpl nvare la stilul optim de nvare cnd copilul meu 1olicitarea spri#inului unui tutore sau are repetate supervi"or n reali"area sarcinilor ce in de eecuri colare; domeniul colar &e ce este %raining de meninere a ateniei copilul ntrenarea competenelor sociale suprasolicitat n %erapie individual destinat diminurii mod constant; problemelor emoionale i consolidrii &e ce are copilul ncrederii n sine performane %erapie pentru a e$ersa intensitatea implicrii sc"ute doar la n #oc i durata acestuia unele materii; 1timulare psi!ologic re copilul meu :$ercii erapeutice pentru diminuarea capaciti regresiilor n de"voltare i a scderii pariale a intelectuale mai performanelor reduse dect %rainingul autogen sau rela$area muscular restul copiilor; progresiv &e ce i este %raining pentru reducerea comportamentului team copilului agresiv s mearg la %erapie medicamentoas scoal;

AA

PARTEA A DOUA-CERCETARE

AH

CAPITOLUL 1
DEMERSUL IN0ESTIGATI0

A5

1.1 OBIECTI0ELE CERCETRII

1.1.2. O7 e)+ &e#e 2ener(#e

1 ilustrm importana depistrii precoce a sindromului &'& la colarul mic, pentru a putea prentmpina efectele ulterioare. 1 alctuim un model de evaluare i de intervenie bine structurat pentru a putea anali"a comportamentul copilului n ct mai multe conte$te i pentru a evidenia efectele asociate cu &'&, beneficiarii acestui model fiind att copilul insui, ct i prinii i profesorii direct implicai. 1 relevm impactul semnificativ e$ercitat de sindromul &'& asupra vieii de familie, relaiilor sociale, sntii mintale i ac!i"iiilor academice la olarul mic. 1 a#utam la de"voltarea unor abilitispeciale prinilor, profesorilor i c!iar copiilor n cau", astfel nct,mpreun, acetia s devin capabili s re"olve o parte din problemele cu care se confrunt sau cel puin s le poat evita dac este posibil.

1.1.2 O7 e)+ &e $*e) ! )e

1 reali"m o evaluare ct mai comple$ i variat a copiilor cu &'& i s evideniem diferenele nregistrate de acetia fa de copiii care nu sufer de aceast tulburare. 1 elucidm ,,mitulKK care susine faptul c persoanele diagnosticate cu &'& posed un nivel intelectual inferior fa de ceilali copii normali i s e$plicm psi!ologic re"ultatele obinute 1 reali"m o comparaie concret ntre evalurile reali"ate de ctre profesori i de ctre prini i s e$plicm diferenele obinute. 1 evideniem anumite caracteristici discriminatorii i specifice sindromului &'&

H2

,rin e$plicarea re"ultatelor obinute n urma testrii copiilor cu &'&, s-i a#utm pe prini i pe profesori s neleag dificultile cu care se confrunt aceti copii i s le acorde o ngri#ire i o atenie special. 1.2. IPOPTEDELE CERCETRII

,re"entul studiu are n raport cu scopul i cu obiectivele urmrite, urmtoarele ipote"e care au g!idat demersul investigativ* 1.2.1. IPOTEDE GENERALE 3. :$ist diferene semnifivative n ce privete modul n care prinii i profesorii evaluea" aceeai copiii cu &'& 2. :$ist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute la c!estionarele din 1cala c!enbac!, /6/8 i %-9, de ctre copiii cu &'& i de ctre copiii fr &'&. 3. :$ist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de copiii cu &'& i de copiii fr &'& la bateria e$perimental de inteligen. 4. :$ist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute la proba de memorie -eG de ctre copiii cu sau fr &'&.

1.2.2 IPOTEDE SPECIFICE- DE LUCRU3.3 :$ista diferente semnificative intre evaluarile parintilor si ale profesorilor la scalele care msoar problemele frecvente pe care le ntmpin un copil !iperactiv diagnosticat cu &'& i anume probleme sociale, cogniii disfuncionale, probleme de atenie, violen, agresivitate si &'&.

2.
2.3. :$ist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la 1cala n$ietate.(evaluare reali"at de profesori i de prini) 2.2 :$ist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la 1cala 0nsingurareI &epresie.( evaluare reali"at de profesori i de prini) 2.3. :$ist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la 1cala ,robleme 1omatice. ( evaluare reali"at de profesori i de prini)

H3

2.4. :$ist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la 1cala ,robleme de relaioanre social. .( evaluare reali"at de profesori i de prini) 2.7. :$ist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la 1cala /ogniii &isfuncionale.( evaluare reali"at de profesori i de prini) 2.4. :$ist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la 1cala ,robleme de tenie.( evaluare reali"at de profesori i de prini) .( evaluare reali"at de profesori i de prini) 2.A. :$ist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la 1cala <eatenie i 'iperactivitateI.mpulsivitate.( evaluare reali"at de profesori i de prini) 2.H. :$ist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la 1cala @iolarea -egulilor.( evaluare reali"at de profesori i de prini) 2.5. :$ist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la 1cala /omportament gresiv.( evaluare reali"at de profesori i de prini) 2.32. :$ist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la 1cala %ulburri fective.( evaluare reali"at de profesori i de prini) 2.33. :$ist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la 1cala %ulburri n$ioase.( evaluare reali"at de profesori i de prini) 2.32. :$ist difererene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la 1cala %ulburri somatice.( evaluare reali"at de profesori i de prini) 2.33. :$ist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la 1cala %ulburri &'&.( evaluare reali"at de profesori i de prini) 2.34. :$ist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la 1cala %ulburri de tip Bo"iionist.( evaluare reali"at de profesori i de prini) 2.37. :$ist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la 1cala %ulburri de /onduit.( evaluare reali"at de profesori i de prini) 2.34. :$ist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la 1cala ,robleme de .nternali"are.( evaluare reali"at de profesori i de prini) 2.3.A. :$ist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la 1cala ,robleme de :$ternali"are( evaluare reali"at de profesori i de prini)

H2

,.
3.3. :$ist diferene semnificative n ce privete sorurile obinute de ctre copiii cu &'& i cei fr &'& la ntreaga la bateria de inteligen utili"at.( 1corul %otal). 3.2. :$ist diferene semnificative n ce privetee sorurile obinute de ctre copiii cu &'& i cei fr &'& la %estul 1imilitudini. 3.3. :$ist diferene semnificative n ce privetee sorurile obinute de ctre copiii cu &'& i cei fr &'& la %estul /uburile Uo!s. 3.4. :$ist diferene semnificative n ce privete sorurile obinute de ctre copiii cu &'& i cei fr &'& la %estul 9ra"e bsurde. 3.7. :e$ist diferene semnificative n ce privete sorurile obinute de ctre copiii cu &'& i cei fr &'& la Datricile /olor -aven

..
:$ist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de ctre copiii cu &'& i de ctre copiii cu &'& la ,roba de Demorie -eG.

1.,. 0ARIABILELE EEPERIMENTALE

@erificarea ipote"elor de cercetare impune luarea n calcul a urmtoarelor variabile e$perimentale*

1.,.1. 0(r (7 #e n1e*en1en+e

%ulburarea de !iperactivitate cu deficit de atenie

1.,.2. 0(r (7 #e#e 1e*en1en+e

%ipul evaluatorului- prini sau profesori 1corurile obinute de subieci la scalele din c!estionarele /68/ i %-9 1corurile obinute de subieci la 6ateria de .nteligen 1corurile obinute de subieci la ,roba de Demorie -eG

1.,.,. 0(r (7 #e n+erme1 (re

1e$ul subiecilor Frupa de vrst n care se ncadrea" subiecii

H3

partenena etnic Dediul de provenin- urban sau rural 1ituaia social i economic din cadrul familiei

1... DESCRIEREA PROCEDURII

0n ca"ul lucrrii de fa s-a folosit o metologie destul de comple$ care a avut ca scop final reali"area unei evalurii ct mai corecte i e$acte a colarilor mici diagnosticai cu &'&. %rebuie s menione" faptul c aceast cercetare vine s complete"e un proiect mult mai complicat care urmrea s identifice numrul de copii care ar putea ntrunii criteriile diagnostice ale &'&, aceti copii fiind integrai n invmntul de mas, fr s urme"e anumite forme educaionale speciale. ,rin urmare, ncepnd cu data de 3 ianuarie 2224 s-au declanat demersurile pentru reali"area unui screening comple$, fiind luai n calcul 322 de colari mici din cadrul a 32 de coli generale din #udeul ,ra!ova. /opiii respectivi au fost evaluai cu a#utorul urmtoarelor instrumente* /riteriile diagnostice pre"ente m &1D-.@, 1nap -ating 1cale i 1Tan -ating 1cale. 32 de copii au fost selectai, acetia ndeplinind criteriile diagnostice pentru &'&. 0n urma unui consult de specialitate reali"at de ctre un psi!iatru i un psi!olog profesionist s-a stabilit cert faptul c aceti copii sufereau de &'& primind de asemenea i medicaia corespun"toare. ,rin urmare, primul grup a fost constituit din cei 22 de copii de mai sus, 32 dintre acetia refu"nd s participe la studiu din motive necunoscute. 1ubiecii ndeplineau criteriile pentru &'& i s-au oferit voluntari n acest cercetare. ,entru a se construi i lotul de control, au fost alei arbitrar 22 de copii din cadrul celor 32 de coli nromale unde s-a reali"at iniial screeningul. Daniera de selecie nu a fost influenabil, fiecare elev avnd anse egale de a fi ales. %otui au fost depistate i 34 ca"uri de refu" de participare la cercetare. B dat construite cele dou grupuri e$peremenetale, s-a ncercat s se reali"e"e o evaluare ct mai comple$ a acestora, din ct mai multe perspective i n ct mai multe conte$te posibile, ncercnd s se confirme sau s se infirme premisele teoretice iniiale. 0n prim etap a cercetrii a a vut loc un interviu cu prini copiilor cu &'& pentru a putea avea loc o studiere atent a istoricului copiilor din grupul e$perimental i de control. &at fiind vrsta mic a copiilor i faptul c evalurile reali"ate cu acetia sunt nesemnificative, acolo unde a fost posibil, s-a reali"at un interviul clinic semistructurat pentru copii, punctul central constituindu-l obiectivitatea acestora n relatarea i descrierea propriilor triri. &e asemenea s-a studiat aprofundat istoricul colar al copiilor, situaia colar pre"ent sau trecut, performanele sau eecurile nregistrate, profesorii punnd la dispo"iie catalogul i toate cellalte materiale au$iliare necesare. 0n a doua etap, au fost utili"ate un set de c!estionare i teste psi!ologice relevante i actuale, pentru a se surpinde principalele probleme cu care se confrunt copiii cu &'& i a modului n care acestea sunt percepute de ctre cele mai apropiate persoane de copil. fost folosit 1istemul de :valuare c!enbac! care poate fi mprit n funcie de vrsta pentru care se reali"ea" evaluarea respectiv n funcie de persoana care reali"ea" evaluarea. stfel, pentru cercetarea de fa s-a fcut apel la evaluarea reali"at de prini /6/8 4-3H aniM (varianta actual cuprinde 333 itemi care evaluea" diferite sindroame), H4

respectiv evaluarea reali"at de profesori- %-9 4-3H aniM (versiunea actual cuprinde 333 itemi care surprind diferite sindroame derivate empiric sau care corespund cu &1D-.@). &at fiind intervalul de vrst al subiecilor, autoevaluarea-V19 (32-3H ani) nu a putut fi folosit pentru acest studiu. ,e de alt parte, s-a ncercat efectuarea unei evaluri cognitive att a copiilor cu &'& ct i a copiilor fr &'&. &at fiind nivelul ridicat de !iperactivitate i impulsivitate a copiilor din primul grup, au fost aleas o baterie e$perimental privind nivelul de de"voltare intelectual a copiilor cu vrste cuprinse ntre 4-32 ani ce cuprinde Datricile /olor -aven, %estul 1imiltitudini, %estul 9ra"e bsurde i /uburile Uo!s. ,rincipiul care a stat la ba"a alegerii acestei acestei baterii a fost acela al selecionrii unor teste care s se complete"e ntre ele, s se compense"e insuficienele fiecrui test luat n parte, abordnd intelectul n diferite ung!iuri i din diferite perspective. 0n final, dat fiind faptul c memoria este procesul psi!ic cel mai dependent de atenie i de calitile acestei, s-a ncercat confirmarea unei premise teoretice ce confirm deficitele n ce privete capacitatea de memorare a copiilor cu &'&. ,entu acest demers s-a fcut apel la ,roba de Demorie -eG, cu cele dou variante ale acestuia, reproducere i recunoatere. 0n continuare voi pre"enta cteva preci"ri n legtur cu condiiile de aplicare a bateriei de teste psi!ologice. /opiii cu &'& au fost testai n momenul n care acetia sau pre"entat mpreun cu unul din aparintori la medicul psi!iatru pentru obinerea tratamentului corespun"tor. %estarea s-a reali"at individual i acolo unde s-a solicitat s-a pstrat anonimatul. <u au fost pre"ente ale persoane care ar putea interveni n discuii i ar perturba buna desfurare a e$aminrii. 0n aceeai modalitate s-a reali"at i anamne"a cu prinii respectivi. ,entru testarea copiilor cu &'& am avut la dispo"iie cabinetul psi!ologului. /amera respectiv era mobilat foarte simplu i copilul a fost lsat cteva minute pentru a se familiari"a cu ncperea i obiectele care ar putea eventual s-i distrag atenia n timpul testrii. 0n ce privete lotul copiilor normali, acetia au fost testai individual, n timpul unei ore de curs, n timp ce anamne"a s-a reali"at cu aparintorul, n momentul n care acesta sa pre"entat la edina cu prinii. 0nvtoarele copiilor din ambele grupuri au fost rugate s complete"e c!estionarul %-9, e$trem de necesar evalurii. 1-au ncercat s se ia toate msurile pentru ca cel e$aminat s nu comunice colegilor ntrebrile ce i s-au adresat. ,e tot parcursul testrii s-a creat o atmosfer optim de lucru, n aa fel nct copilul s nu fie emoionat. titudinea a fost binevoitoare, prietenoas, de amabilitate i atenie. 0nainte de e$aminare a avut loc o discuie amical cu fiecare copil pe diverse teme (preocupri, preferine, dorine) n funcie de vrsta i gradul acestuia de sociabilitate. & e asemenea tonul a fost moderat, egal n tot cursul e$aminrii, atitudinea de enervare sau plictiseal fiind evitat pentru a nu descura#a copilul. 1e poate ntmpla ca, n aplicarea unui test, copilul s nu poat rspunde la cteva ntrebri succesive, fapt ce al putea s l descura#e"e. 0n acest ca" i s-a spus copilului c ntrebrile respective sunt mai grele, sunt pentru copii mai mari i este firesc ca ei s nu cunoasc rspunsurile. stfel, dup ce a fost nlturat orice barier i copilul a fost ,, ctigatKK, , s-a trecut la aplicarea testelor propriu-"ise. &e asemenea i s-a atras atenia fiecrui copil din cele dou loturi c nu i se va pune o not, dar c va trebui s rspund aa de bine ca i cum ar fi la lecie sau la un concurs.

H7

0ntre aplicarea diferitelor probe s-au fcut unele mici pau"e mai ales datorit vrstei mici a subiecilor dar i datorit !iperactivitii e$cesive a unora dintre ei.

1.< LOTUL DE SUBIECII

&ou grupuri de copii, mamele acestora i nvtoarele respective au participat la acest studiu. %oi copiii aveau vrste cuprinse ntre A i 33 ani, locuiau impreun cu mamele, taii, binicii sau erau adoptai la puin timp dup natere. /opiii proveneau att din mediul urban ct i din mediul rural i aveau situaii social-economice diferite. %oi copiii sunt inclui ntr-o form de nvmnt astefel nct generali"area re"ultatelor obinute trebuie s aib n vedere aceast caracteristic i s se limite"e la populaia colar. &e asemenea, din anamne" a reieit faptul c acetia nu pre"entau vreun istoric n ce privete dificultile de au" sau v", tulburri grave de limba#, probleme neurologice, epilepsie , autism sau psi!o"e. 0n procesul seleciei subiecilor au intrat considerente de ordin pratic i etic. %oi subiecii au semnnat un acord de participare voluntar nainte ca acetia s participe voluntar la acest studiu. 0ntr-o prima fa" a fost reali"at un screening pe ba"a criteriilor diagnostice din &1D-.@, screening reali"at in 32 de coli normale din #udeul ,raova. ceste coli au fost alese aleatoriu din populaia de referin. 32 de copii au fost selectai acetia ndeplinind criteriile diagnostice pentru &'&. 0n urma unui consult de specialitate reali"at de ctre un psi!iatru i un psi!olog profesionist s-a stabilit cert faptul c aceti copii sufereau de &'& primind de asemenea i medicaia corespun"toare. ,rin urmare, primul grup a fost constituit din cei 22 de copii de mai sus, 32 dintre acetia refu"nd s participe la studiu din motive necunoscute. 1ubiecii ndeplineau criteriile pentru &'& i s-au oferit voluntari n acest cercetare. 8otul era alctuit din 34 biei i 4 fete, 3 dintre acetia erau adoptai iar unul era de etnie rrom . %oi aveau vrste cuprinse ntre A i 33 ani. 47R dintre mamele copiilor erau cstorite la momentul reali"rii studiului. ,entru a putea fi considerat valid, lotul a ndeplinit urmtoarele condiii* 0n urma anamne"ei s-au semnalat plngeri din partea prinilor i profesorilor n ce pivete simptomele de inatenie, slab control al impulsurilor sau !iperactivitateC 1ubiecii trebuiau sa ntruneasc cel puin H din simptomele postulate n &1D-.@C 1imptomele trebuiau s aib o durat de cel puin 32 luniC Danifestarea simptomelor a fost observat ncepnd cu vrsta de A aniC 0n ca"ul n care copiii primeau tratament medicamentos, acesta trebuie ntreupt cu cel puin 4H de ore naintea aplicrii instrumentelor psi!ometrice aferente cercetriiC /opiii nu pre"entau vreun istoric n ce privete dificultile de au" sau v", tulburri grave de limba#, probleme neurologice, epilepsie , autism sau psi!o"e 8otul de control a fost constituit n aa manier nct s fie relativ ec!ivalent cu lotul e$perimental. u fost astfel alei arbitrar 22 de copii din cadrul celor 32 de coli H4

nromale unde s-a reali"at iniial screeningul. Daniera de selecie nu a fost influenabil, fiecare elev avnd anse egale de a fi ales. %otui au fost depistate i 34 ca"uri de refu" de participare la cercetare. ,entru a nu e$ista diferenieri n funcie de se$, lotul de control a fost constituit tot din 4 fete i 34 biei care s-au oferit mpreun cu prinii voluntari la acest studiu. A4R dintre mamele acestor copii erau cstorite la momentul reali"rii cercetrii. %oi copiii locuiau mpreun cu unul dintre prinii biologici sau erau ntreinui de bunici, nu au e$istat ca"uri de adopie i erau de etnie romn. @rstele erau cuprinse ntre A i 33 ani. 1ubiecii care constituiau acest grup au ndeplinit urmtoarele condiii* <u au e$istat plngeri din partea prinilor sau a profesorilor n ce privete simptomele de inatenie, slab control al impulsurilor sau !iperactivitateC 1ubiecii trebuiau sa ntruneasc mai puin de 4 din simptomele postulate n &1D-.@C /opiii nu pre"entau vreun istoric n ce privete dificultile de au" sau v", tulburri grave de limba#, probleme neurologice, epilepsie , autism sau psi!o"e. 8otul copiilor cu &'& i lotul de control nu difer semnificativ n ce privete distribuia pe se$e, vrsta, numrul copiilor adoptai, etnia respeetiv sau procenta#ul mamelor cstorite din studiu. u fost fcute eforturi pentru a ec!ivala cele dou grupuri n ce privete nivelul de educaie i statutul socio-economic al familiilor participante. %otui, acest demers a fost realmente imposibil, fiind nregistrate inevitabil i unele diferene semnificative.

1.=. BATERIA DE PROBE PSIHODIAGNOSTICE UTILDATE

1.=.1 An(mne9(
,entru acest cercetare, am utili"at o form adaptat a interviului clinic pentru pacienii copii ce pre"entau sindromul &'& reali"at de un grup de specicaliti de la /entrul Deidcal al Universitii din Dassac!usetts (6ar+leG, 3553). cesta este destinat intervievrii prinilor copiilor cu &'&. &in interviul cu prinii se obin informaii despre* .storicul bolii. ntecedente fi"iologice, istoricul sarcinii i naterii. &e"voltarea psi!omotorie (limba#, ataament, temperament precoce) /ondiiile de via ale copilului, caracteristicile familiei din care face parte i mai ales ale microclimatului n care triete copilul. ntecedente personale patologice (epilepsie, ticuri, la adolesceni-psi!o"e). dministrarea de medicamente care ar putea interfera negativ cu medicaia prescris pentru &'&C e$istena unei patologii medicale, boli arteriale, traumatisme cerebrale, boli cardiace, etc. ntecedente !eredo-colaterale i pre"enta oricrui tip de tulburare psi!iatric.

HA

.storicul social al copilului* interaciunile familiale, probleme legale, performane colare, disfuncii familiale i abiliti sociale

1.=.2. In+er& '# )# n ) $em $+r')+'r(+ *en+r' )"* ; (1"#e$)en%

( adaptare dup /. Uesterbaum X '. 6ird, 35AH). cest tip de interviu se concentrea" asupra percepiilor copilului fa de problemele sale i asupra atitudinii fa de tratament. /opiii nu pot fi obiectivi cnd relatea" problemele de e$ternali"are dar pot fi mai obicetivi dect prinii lor n ceea ce privete simptomele de internali"are cum ar fi an$ietatea i depresia, importante pentru diagnosticul tulburrilor comorbide. &in acest interviul se obin informaii despre* ctivitatea colar titudinea fa de munc -elaiile n familie -elaii interpersonale e$trafamiliale .dentitate i comportament se$ual .maginea de sine /ontiin 1tri afective n$ietate &epresie 9urie 9ante"ie 1.=.,. SCALELE ACHENBACH 1calele elaborate de c!enbac! constituie unul dintre cele mai documentate, rspndite i valide instrumente de evaluare a psi!opatologiei care au adus contribuii semnificative la nelegerea acesteia. cestea sunt componente ale 1istemului de :valuare :mipiric c!enbac! ( ce!nbac! 1Gstem of :mpiricallG 6ased ssesment- 1:6 ) i au la ba" de cenii de cercetare i aplicare fiid construite i ulterior revi"uite din anii 3542 ( c!enbac!, 3544 ). 1calele au fost traduse n peste 43 de limbi i sunt utili"ate n momentul actual n mai mult de 72 de ri de pe diferite continente. &aca frevena utili"rii unui instrument de diagnostic ar constitui argumentul pricipal pentru validarea sa, atunci am putea spune c scalele c!enbac! nu mai necesit un alt tip de anali". B cutare n ba"a de date ,sGc.nfo pe ba"a termenilor c!enbac!, /6/8 sau %-9 a determinat apariia unui numr de 7222 de studii publicate dup 35H2 relaionate cu aceste instrumente. ,rima generaie a acestor scale o ntlnim n anii 35H2, cnd au fost construite pentru a investiga, ntr-un mod e$plorator diferite faete ale psi!opatologiei copilului. B a doua generaie a instrumentelor a urmrit ntr-un mod e$plicit replicabilitatea datelor obinute anterior, mai precis testarea sindroamelor identificate. nali"a factorial a evalurilor reali"ate de prinii unui numr de 4 4H3 de ca"uri clinice din 1tatele Unite, HH

respectiv a unui numr de 4 233 ca"uri clinice din Blanda, au susinut e$istena a 5 din cele 32 sindroame postulate. /ea de-a treia generaie de instrumente, n 3553, a vi"at anali"a sindroamelor n funcie de tipul evalutorului, mai precis au fost comparate sindroamele obinute din evaluarea copiilor cu acelai instrument, ns de evaluatori diferii, prini, profesori i autoevaluare. u fost desprinse astfel H sindroame, ce se regsesc indiferent de evaluator, vrst sau gender. ,-:W:<% -: F:<:- 8[ 1/ 8:8B-

1calele c!enbac! pot fi completate de obicei n 37-22 de minute i necesit un nivel minim de competen n citire i scris. :ste important de menionat c, pentru a aobine o imagine complet a unui copil se recomad completarea n ntregime a scalelor de ct mai multe persoane care cunosc copilul n medii diferite. 1istemul de :valuare c!enbac! poate fi mprit n funcie de vrsta pentru care se reali"ea" evaluarea respectiv n funcie de persoana care reali"ea" evaluarea* ,entru intervalul de 3,7 i 7 ani sistemul ofer urmtoarele instrumente* a) :valuarea reali"at de prini- /6/8 3,7-7 ani b) :valuarea reali"at de educatori-/-%-9 3,7-7 ani ,entru intervalul 4-3H ani sistemul ofer urmtoarele instrumente* c) E&(#'(re( re(# 9(+/ 1e */r n% - CBCL =-1B (n M (varianta actual cuprinde 22 de itemi care evaluea" competenele sociale i de adaptare i 333 itemi care evaluea" diferite sindroame) d) E&(#'(re( re(# 9(+/ 1e *r"!e$"r - TRF =-1B (n M (versiunea actual cuprinde 22 de itemi care evaluea" competenele sociale i de adaptare i 333 itemi care surprind diferite sindroame derivate empiric sau care corespund cu &1D-.@) e) utoevaluarea-V19 32-3H aniC ,entru intervalul 3H-75 ani sistemul ofer urmtoarele instrumente* a) utoevaluarea- 1- 3H-75 aniC b) :valuarea reali"at de persoane din mediul subiectului- 6/8 3H75 aniC :@ 8U -: 1.<&-B D:8Bvnd la ba" paradigma empiric, sindroamele evaluate de scalele /6/8 i %-9 au fost obinute pe ba"a derivrii statistice, fiind utili"ate proceduri de anali" factorial pentru a se studia corelaiile dintre cele 33H probleme care sunt evaluate. fost utili"at un eantion de 4 554 ca"uri pnetru scala /6/8 i 4 433A ca"uri pentru anali"a factorial a scalei %-9. ceste ca"uri au provenit din 42 state ale 1U , ustralia i nglia. -e"ultatele analiGei factoriale au determinat obinerea a opt factori comuni i a unui factor implicat doar n %-9* <E.:% %:I&:,-:1.: H5

0<1.<FU- -:I&:,-:1.: ,-B68:D: 1BD %./: ,-B68:D: &: -:8 \.B< -: 1B/. 8[ /BF<.\.. &.19U</\.B< 8: ,-B68:D: &: %:<\.: <: %:<\.: ?. '.,:- /%.@.% %:I.D,U81.@.% %:-doar n %-9 @.B8 -: -:FU8.8B/BD,B-% D:<% F-:1.@

&eoarece adesea n evaluare ne interesea" derivarea unor sindroame pe ba"a abordrii &1D, autorii au derivat un numr de 4 sindroame &1D. ceast drivare s-a reali"at pe ba"a includerii n cadrul unei tulburri a itemilor din scale care respect criteriile &1D. ceste sindroame sunt* /B-:8 \.. 6 W &1D %U86U-[-. 9:/%.@: %U86U-[-. <E.B 1: %U86U-[-. 1BD %./: &'&* <: %:<\.:, '.,:- /%.@.% %:I.D,U81.@.% %: %U86U-[-. &: %., B,BW.\.B<.1% %U86U-[-. &: /B<&U.%[ 8: 1/ 8:8B/':<6 /' ?. &. F<B1%./U8 -: 8.W % ,:

SCALE

DSM-I0
CBCL- CBCLSCALA DIAGNOS DSM TIC CLINIC

SCALELE CONNERS
PRIN TE EDU CAT OR

&:-.@ %: :D,.-./
<E.:% %:I&:,-:1.: 2,73 0<1.<FU- -:I&:,-:1.: 2,45 ,-B68:D: &: %:<\.: 2,H2 <: %:<\.: '.,:- /%.@.% %:I.D,U81.@.% %: /BD,B-% D:<% F-:1.@ 2,44 1.<&-B D: .<%:-< 8.W %: 2,75 1.<&-B D: :E%:-< 8.W %: 2,42 2,2A 2,34 2,73 2,72 2,47 2,32 2,AA 2,HH 2,H3 2,AA 2,H3 -

DERI0ATE EMPIRIC PE BADA DSM-I0

52

&'& <: %:<\.: '.,:- /%.@.% %: .D,U81.@.% %:

2,H2 I -

2,42

2,A3

2,H5 2,H7 2,A5

3.4.3.4. & ,% -: 1/ 8:8B9.&:8.% %: ?. @ 8.&.% %: nca &omu,2224

/':<6 /' 8

,B,U8 \.

-BD]<: 1/[-

1tudiile transculturale ne indic faptul c ceea ce numim &'& nu constitue o entitate similar n culturi diferite. &iferenele sunt de natur calitativ i cantitativ. <ormele obinute la scalele de evaluare n ri precum Frecia, .talia sau %urcia nu sunt similare cu cele din 1U , nglia sau rile nordice. 0n ciuda aceleai metodologii de evaluare, e$ist diferene culturale n anali"a &'&* clinicienii din /!ina i .ndone"ia au evaluat copiii mult mai !iperactivi comparativ cu evalurile clinicienilor din 1U . :antionul utili"at n adaptarea scalelor /6/8I4-33 i %-9I4-33 ani adresate prinilor a cuprins un numr de 3 223 copii din 4 #udee din -omnia (6istria, /lu#, For# i ,ra!ova).

nali"a fidelitii
/onsistena interna* @alorila lp!a pentru scalele &'& sunt ridicate, 2,A7 n ca"ul /6/8 respectiv 2,53 ?. 2,53 pentru %-9. ceste valori indic o bun consisten intern. ,entru sindroamele derivate empiric valorile lp!a sunt cuprinse mtre 2,47 i 2,57, iar pentru scalele derivate pe ba"a &1D valorile sunt ntre 2,42 i 2,53. ceste valori sunt adecvate pentru o scal de evaluare comportamental i sunt comparabile cu cele obinute n 1U . /orelaia test-retest* @alorile coeficienilor test-retest pentru scalele care evaluea" &'& sunt cuprinse ntre 2,44 i 2,H3 fapt ce indic o bun stabiliatate n timp a evalurilor. nali"a validitii @aliditatea de criteriu* ,entru varianta n limba romn a scalelor s-a anali"at msura n care scalele /6/8 i %-9 pot s discrimine"e pe ba"a unui criteriu (diagnosticul psi!iatric) ntre copiii cu &'& i cei fr &'&. &at fiind faptul c ntre dou astfel grupe de copii s-au gsit diferene semnificative la scalele de atenie, n sensul c grupul copiilor cu &'& a obinut re"ultate semnificativ mai mari la scalele care evaluea" problemele de atenie dect grupul copiilor normali, putem spune c aceste scale reuesc s diferenie"e ntre clinic i normal. &in cele 27 de ca"uri de copii cu &'&, doar 4 au obinut re"ultate sub percentilul52, 23 dintre ei fiind identificai de scale ca avnd tulburri de atenie. @aliditatea convergenta- /B-:8 \.. 8: 1/ 8:8B- /':<6 /' /U 8%: .<1%-UD:<%:* Unul dintre cele mai cunoscute i rspndite instrumente de evaluare a &'& sunt 1calele /onners. 1e poate observa faptul c aceste corelaii sunt fosrte mari fiind cuprinse ntre 2,HH i 2,H5 pentru evalurile reali"ate de nvtori. Un alt instrument de evaluare a psi!opatologiei copilului l constitue 1istemul de :valuare pentru /opii (6 1/, 3552). 0ntr-un studiu reali"at la .nstitutul 6rGn DaTr au fost evaluai un numr de H2 copii att cu scalele c!enbac! ct i cu 6 1/. /orelaiile dintre 53

cele dou instrumente au valori cuprinse ntre 2,H2 i 2,HA. ,e ba"a acestor valori putem spune c ntre cele dou instrumente e$ist o relaie funcional n privina evalurii &'&.

1.=... PROBA DE MEMORIE REF

:$plorea" funcia mne"ic reliefnd capacitatea de fi$are i reproducere a ei. ,roba este foarte utili"at ca metod de psi!odiagno" a memoriei. :a se desfoar n cinci etape, stimulii fiind citii succesiv de e$aminator. ,roba are att o variant de tip reproducere i una de tip reconoatere. mbele se pot utili"a, doar psi!ologul stabilete ce variant va folosi.&up instructa#ul dat subiectului de a reine i reproduce ct mai mult i ct mai corect (fidel) din stimulii pre"entai, e$aminatorul pronun clar, cu voce tare cele 37 cuvinte ale uneia din cele patru variante -eG, etalonate pe populaie romneasc. ,roba poate fi folosit n clinic, n industrie, n coli etc., sub forma test-retest. 1unt notate toate cuvintele, att cele corecte, cele Pgreite> (imaginate de subiect), ct i cele Pduble> (repetate n cadrul aceleiai reproduceri de 2-3 ori). ,roba nu se desfoar contra-cronometru, iar subiectului nu i se impune s redea cuvintele n ordinea stabilit de autor. Bperaiunea se repet de cinci ori c!iar dac subiectul a redat integral toi stimulii din a treia ori a patra evocare. /urba Pdublelor> (cuvinte spuse de 2-3 ori) ofer un indice de impromptitudine, iar cea a greelilor un indice al infidelitii mne"ice. 1e ine cont de re"ultatele etalonrii pe populaia rii noastre n evaluarea difereniat a capacitii de fi$are i reproducere n funcie de nivelul cultural. &e asemenea, se pot efectua medii aritmetice pentru cele cinci etape cnd proba este folosit n maniera test-retest.

1.=.<. BATERIA EEPERIMENTAL PRI0IND NI0ELUL DE DED0OLTARE INTELECTUAL A COPIILOR CU 0>RSTE CUPRINSE NTRE =-14 ANI
6ateria elaborat repre"int un re"ultat al cercetrii inteprinse de ctre colectivul de psi!odiagno" al .nstitutului de ,si!ologie, are un caracter operativ i cuprinde 4 teste principale* dou teste nonverbale ( -aven i Uo!s) i dou teste verbale (1imiltitudini i 9ra"e absurde). ceste teste au fost selecionate dintr-un numr de circa 32, cunoscute i apiicate pe plan mondial, e$perimentate i la noi n ar. ,rincipiul care a stat la ba"a reali"rii acestei baterii a fost acela al selecionrii unor teste care s se complete"e ntre ele, s se compense"e insuficienele fiecrui test luat n parte, abordnd intelectul n diferite ung!iuri. 6ateria cuprinde un etalon i un scor general total semnificativ. %impul limit de e$aminare depinde de vrsta subiectului, dar i de capacitatea lui de concentrare, de puterea lui de munc i de adaptarea la efort* 32-42 de minute- pentru copii de 4-H ani 42-72 de minute- pentru copii de 5-32 ani

52

M(+r ) #e C"#"r R(&enA $e+'r #e AA A7A B

%estul -aven colorat, construit pentru e$aminarea copiilor (7^ - 33 ani), poate contribui la evaluarea gradului de maturitate colar, la descifrarea etiologiei insucceselor colare, la diagnosticarea timpurie a deficienei mintale, la cunoaterea abilitii mintale a deficienilor auditivi (sur"i i !ipoacu"ici), la e$aminarea persoanelor cu tulburri grave de vorbire (afa"ie, blbial, etc), precum i a strinilor care nu cunosc limba rii. &e asemenea, se utili"ea" la vrstele mai naintate (47-H7 ani) n scopuri clinice (de e$emplu, stabilirea deteriorrii mintale) i antropologice (studii de antropologie comparat).D,(c) e$aminea", n general, potenialul intelectual i mai puin volumul de cunotine. %estul D,(c) este destinat s evalue"e, n primul rnd, claritatea capacitii de observaie, gndirea clar i nivelul de"voltrii intelectuale a persoanei. ,rincipiile care stau la ba"a construirii testului* 0n de"voltarea activitii intelectuale, =./.-aven identific, n urma unor studii e$perimentale premergtoare construirii testului, 7 stadii sau momente cruciale* /opilul devine capabil, nainte de toate, s disting figurile identice de cele diferite (non-identice) i apoi pe cele similare de cele nesimilare. /eva mai tr"iu, el aprecia" corect orientarea figurii att n raport cu propria sa persoan, ct i fa de obiectele din cmpul perceptiv. Dai tr"iu reuete s perceap ca formnd un ntreg (o entitate organi"at) dou sau mai multe figuri distincte, i"olate. poi copilul poate s anali"e"e elementele, caracteristicile ntregului perceput i s fac distincie ntre ceea ce este dat n test i ceea ce trebuie s adauge el nsui. 0n cele din urm, copilul a#unge s compare sc!imbrile similare n caracteristicile percepute i s adopte comparaia ca metod logic de gndire (raionare) ,re"entarea testului* %estul D,(c) const din trei serii ( , b i 6) de cte 32 matrici. 1eriile i 6 din proba D, colorat i necolorat sunt identice, cu e$cepia faptului c seriile i 6 din D,(c) sunt pre"entate pe un fond colorat. 1eriile b nu are corespondent n testul D, 1tandard. 9iecare matrice este format dintr-o figur sau o succesiune de figuri abstracte. 0n colul din dreapta #os lipsete un fragment sau unul din elementele componente ale matricii. 1egmentul care lipsete este dat, ntre alte desene, mai mult sau mai puin asemntoare, n partea de #os a foii, subiectul trebuie s-l indice. ,robele din cadrul unei serii sunt de dificultate crescnd, dar ele se re"olv pe ba"a aceluiai principiu, pe care subiectul trebuie s-l descopere.

53

&atorit faptului c re"olvarea primelor probe este deosebit de uoar, subiectul nelege sarcina cu o instrucie prealabil minim i-i e$ersea" te!nica de re"olvare n nsui cursul parcurgerii probelor. ,entru ca proba s fie mai atractiv i s menin atenia copiilor, figurile sunt desenate pe un fond viu colorat. 0n plus, n afar de pre"entarea testului sub form de caiet (obiectul studiului de fa), s-a creat o variant n care sarcina apare mai clar, deoarece matricea este dat sub forma unei planete, iar piesele, ntre care se gsete cea adecvat, sunt mobile, completarea avnd loc n mod practic.

TESTUL SIMILTITUDINI
,roba cuprinde 33 itemi similtitudini i urmrete evidenierea capacitii subiectului de a descoperi nsuiri eseniale i comune pentru dou sau trei obiecte, anali"ate pe plan mintal i sesi"area unor diferenieri sau asemnri care repre"int operaii intelectuale importante. 1e atribuie 2, 3 sau 2 puncte fiecrui rspuns, n funcie de nivelul i structura acestuia. 0n final se face suma punctelor obinute de ctre subiect. -e"olvarea probei solicit, ntr-o succesiune logic, operaii de anali" comparare, sinte" i clasificare. 9olosirea unui criteriu de clasificarea unui item, descoperirea i folosirea unui alt criteriu n re"olvarea itemului urmtor, implic o fle$ibilitate a gndirii, fapt care nu este deloc negli#abil n activitatea intelectual. -spunsurile se pot ba"a pe sesi"area unor criterii eseniale sau neeseniale, n funcie de acestea putnd fi denumite pentru cotare, superioare sau inferioare. -e"olvarea testului 1imiltitudini, ca n ca"ul celor mai multe teste verbale. :ste influenat ntr-o oarecare msur de factori socio-culturali. %estul cuprinde itemi care apelea" att la cunotinele nvate ct i temi ce presupun un grad mai mare de discernmnt, descoperirea unor criterii noi sau ali itemi preluai.

TESTUL NOHS
Daterialul folosit pentru testul Uo!s a fost cel al lui Uo!s-Foldstein, adaptat de <adine Falifret-Fran#an i 'ilda 1antucci, prin eliminarea unor itemi (ultimii 2 din cei 32 ai versiunii Foldstein) i prin reducerea a#utoarelor oferite subiectului. %estul cuprinde o serie de modele, figuri mo"aic ( trei serii a cte 32 cartonae), care trebuie s fie reproduse de ctre subiect cu a#utorul unor cuburi. /opiii au la dispo"iie H cuburi cu o fa roie, una albastr, una galben, una alb, una divi"at pe diagonal (#umtate alb i #umtate roie) i una divi"at n acelai mod (#umtate albastr i #umtate galben). cesta trebuie s reali"e"e fiecare construcie folosind 4 cuburi i dac este ca"ul poate solicita un e$emplu. %impul afectat este de 3 sau 2 minute n funcie de modul de reali"are al sarcinii. 1e notea" att seria de a#utoare acordate, ct i timpul acordat fiecrei forme de a#utor. &ac sunt anumite inversiuni tipice sau construcii

54

aberante, acestea trebuie desenate rapid pe o foaie de notare. ,uncta#ul acordat subictului poate fi de de 3-4 puncte. Dodelele sunt de dificultate crescnd nct s solicite progresiv capacitatea intelectual a copilului (7-37 ani). ,rogresul obinut se poate referi la reuita construciilor succesive sau timpul necesar efecturii lor. %estul este prin specificul su un test nonverbal ns re"olvarea sa a constatat o corelaie foarte strns ntre re"ultatele obinute la acest test i re"ultatele unor teste verbale de inteligen, de tip 6inet.

TESTUL FRADE ABSURDE

&up cum recunotea 6inet nsui, nc din 35A3, 9ra"e absurde repre"int o prob mai complicat i mai adecvat pentru msurarea spiritului critic i a capacitii de a #udeca logic. ,roba cuprinde un numr de 3A fra"e* 3 dintre ele sunt preluate din ,,<ouvelle ec!elle metri_ue de lKintelligenceKK, (-. Wa""o i colaboratorii), 3 din ,, Dsurarea inteligeneiKK (9l. ?tefnescu Foang), 3 din ,, :c!elle U.8.%. `KK (,. Uettlor, ,. 8aurent, V. %!ireau), iar restul de H fra"e au fost concepute de ctre autorii bateriei de fa. ,ree$perimetarea probei a condus la unele reformulri n ceea ce privete enunarea problemelor, nlocuirea unor cuvinte ce aparent nu aveau importan, dar care acionau negativ asupra desfurrii raionamentului. 1ubiectul poate primii 2 sau 3 punct, n funcie de modul n care subictul descoper absurditatea fra"elor.

57

CAPITOLUL 2 PRELUCRAREA I INTERPRETAREA REDULTATELOR

54

2.1 PROCEDURA
-e"ultatele obinute ca urmare a aplicrii a patru scale au fost prelucrate dup cum urmea"* 1corurile obinute la scalele de inteligenta de catre copiii cu &'& au fost comparate cu scorurile obinute la scalele de inteligen de ctre copiii fara &'&. ,entru prelucrarea datelor s-a folosit .ndependent- 1amples % %est (%estul % pentru eantioane independente). ceeasi procedura a fost utili"ata si in ca"ul probei de memorie -eG. 1corurile obinute la %-9 de ctre profesori (evaluarea copiilor cu &'&) au fost comparate cu scorurile la /6/8 obinute de ctre prini (evaluarea acelorai copii), folosindu-se ,aired- 1amples % %est (%estul % pentru eantioane perec!i), pentru a vedea in ce masur corespund evaluile acestora. 1corurile obinute la %-9 de catre prinii copiilor cu &'& au fost comparate cu scorurile obinute la %-9 de ctre parinii copiilor fr &'&. ,entru prelucrarea datelor sa folosit .ndependent- 1amples % %est (%estul % pentru eantioane independente). 1corurile obinute la %-9 de ctre profesori n evaluarea copiilor cu &'& au fost comparate cu scorurile obinute la %-9 de ctre profesori n evaluarea copiilor fara &'&. ,entru prelucrarea datelor s-a folosit .ndependent- 1amples % %est (%estul % pentru eantioane independente). 1corurile obinute la %-9I/6/8 aufost supuse unei corelaii lfa /ronbac!

2.2.

REDULTATELE OBINUTE I INTERPRETAREA PSIHOLOGIC A ACESTORA

IPOTEDA GENERALA NR.1

0n urma aplicrii %estului % pentru eantioane perec!i asupra re"ultatelor obinute ca urmare a aplicrii c!estionarului %-9 i /6/8 asupra a dou grupuri de cte 22 de persoane fiecare, primul grup fiind alctuit din prinii(sau unul dintre aparintori, acolo unde este ca"ul) copiilor cu &'&, cel de-al doilea din profesorii (nvtorii) acestora,

5A

ambele grupuri fiind puse n situaia de a-i evalua pe copii cu acel c!estionar, s-au obinut urmatoarele re"ultate3* n ceea ce privete scala de an$ietate, valoarea t calculat pentru cele dou grupuriperec!e (dfJ35), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mic dect valoarea t critic*I2.253Ib 2.247 (sigJ 2.AA3)C ceea ce nseamn c nu e$ist o diferen semnificativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. n ceea ce privete scala nsingurare I depresie, valoarea t calculat pentru cele dou grupuri- perec!e (dfJ35), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mic dect valoarea t critic* 2.375b 2.247 (sigJ 2.HA7)C ceea ce nseamn c nu e$ist o diferen semnificativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. n ceea ce privete scala probleme somatice, valoarea t calculat pentru cele dou grupuri- perec!e (dfJ25), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mic dect valoarea t critic* 2.473b 2.247 (sigJ 2.47A)C ceea ce nseamn c nu e$ist o diferen semnificativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. n ceea ce privete $)(#( *r"7#eme 1e re#(% "n(re $") (#/, valoarea t calculat pentru cele dou grupuri- perec!e (dfJ35), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* 2.454 c 2.247 (sigJ 2.222)C ceea ce nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! )(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/. n ceea ce privete $)(#( )"2n % 1 $!'n)% "n(#e, valoarea t calculat pentru cele dou grupuri- perec!e (dfJ35), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* 4.HH2 c 2.247 (sigJ 2.222)C ceea ce nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! )(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e la aceast scal. n ceea ce privete $)(#( *r"7#eme 1e (+en% e, valoarea t calculat pentru cele dou grupuri- perec!e (dfJ35), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* I-2.A2AI c 2.247 (sigJ 2.222)C ceea ce nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! )(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/. n ceea ce privete $)(#( & "#(re( re2'# #"r, valoarea t calculat pentru cele dou grupuri- perec!e (dfJ35), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* 2.334 c 2.247 (sigJ 2.233)C ceea ce nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! )(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/.

5H

n ceea ce privete $)(#( (2re$ & +(+e, valoarea t calculat pentru cele dou grupuriperec!e (dfJ35), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* I4.232I c 2.247 (sigJ 2.223)C ceea ce nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! )(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/. n ceea ce privete scala probleme de internali"are, valoarea t calculat pentru cele dou grupuri- perec!e (dfJ35), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mic dect valoarea t critic* 2.345b 2.247 (sigJ 2.A33)C ceea ce nseamn c nu e$ist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. n ceea ce privete scala probleme de e$ternali"are, valoarea t calculat pentru cele dou grupuri- perec!e (dfJ35), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mic dect valoarea t critic* 2.227 b 2.247 (sigJ 2.H42)C ceea ce nseamn c nu e$ist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. n ceea ce privete scala tulburri afective, valoarea t calculat pentru cele dou grupuri- perec!e (dfJ35), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mic dect valoarea t critic* 2.A53b 2.247 (sigJ 2.43H)C ceea ce nseamn c nu e$ist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. n ceea ce privete scala tulburri somatice, valoarea t calculat pentru cele dou grupuri- perec!e (dfJ35), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mic dect valoarea t critic* I-2.724I b 2.247 (sigJ 2.42A)C ceea ce nseamn c nu e$ist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. n ceea ce privete $)(#( ADHD, valoarea t calculat pentru cele dou grupuriperec!e (dfJ35), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mic dect valoarea t critic* I37.H4HI c 2.247 (sigJ 2.222)C ceea ce nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! &(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/. n ceea ce privete scala B&&, valoarea t calculat pentru cele dou grupuriperec!e (dfJ35), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mica dect valoarea t critic* 3.322 b 2.247 (sigJ 2.222)C ceea ce nseamn c nu e$ist o diferen semnificativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. n ceea ce privete scala /&, valoarea t calculat pentru cele dou grupuri- perec!e (dfJ35), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mica dect valoarea t critic* 3.425 b 55

2.247 (sigJ 2.324)C ceea ce nseamn c nu e$ist o diferen semnificativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. 0n urma prelucrrilor statistice reali"ate, s-a observat clar c nu e$ist diferene semnificative ntre evalurile prinilor i ale profesorilor la scalele an$ietate, nsingurare I depresie, probleme somatice, interiori"are, e$teriori"are, tulburri afective, tulburri somaticeI, B&& sau /&. %otui dac privim cu atenie re"ultatele obinute mai sus, vom constata c neconcordanele ntre evalurile parinilor i ale profesorilor se nregistrea" la nivelul urmtoarelor scale* *r"7#eme 1e re#(% "n(re $") (#/A )"2n + 1 $!'n)% "n(#eA *r"7#eme 1e (+en% eA & "#(re( re2'# #"rA )"m*"r(+em+ (2re$ &A i dac ne referim la derivatele pe ba"a criteriilor &1D .@, diferenele semnificative sunt doar n ca"ul scalei &'&. stfel, dac privim cu atenie, discrepana intervine e$act n cadrul scalelor care evaluea" tocmai problemele frecvente pe care le ntampin un copil !iperactiv diagnosticat cu &'&. ceste diferene de fapt surprind atitudinea diferita pe care cei din #ur o au faa de ei. stfel prinii, n mediul familial reali"ea" observarea constant i evaluarea comportamentelor copilului, a dispo"iiior, a preferinelor, obiceiurilor n timpul mesei, somnului, precum i relaia cu prietenii. &e asemnea ei cunosc reaciile copilului fa de o serie de persoane i evenimente i pot transforma sarcinile de rutin n acte de evaluare care trebuie incluse n evaluarea complet a copilului. ,rinii copiilor cu &'& percep ca fiind mai severe problemele de relaionare social, cogniiile disfuncionale i violarea regulior, dect profesorii deoarece profesorii se raportea" la copii dintr-o cu totul alt perspectiv. 8a cei mai muli copii cu &'&, problemele de mai sus, se manifest i sunt limitate la mediul familial. :i a#ung deseori s aib conflicte cu prinii sau cu alte persoane adulte semnificative, precum i cu fraii sau cu alte persoane din afara familiei. :i se nfurie foarte repede, i enervea" pe ceilali n mod constant i i nvinovesc pentru problemele i comportamentele proprii neadecvate.,ersoanele apropiate observ cum, in general copilul cunoate semnificaia normelor de convieuire n societate dar de cele mai multe ori nu dorete n mod intenionat s se supun. /omportamentele agresive se manifest deci ntrun singur conte$t. ,rinii observ imposibilitatea ca propiul copil s stabileasc contacte profunde, nu are prieteni apropiai iar timpul liber i-l petrec n cas. /opiii nu sunt invitai la petreceri sau la aniversri, sunt stigmati"ai de ceilali fiind percepui ca i"olai sau retrai. &iscrepanele n ce privete aceaste scale pot interveni i datorit faptului c, unii copii sunt re"ervai doar n mediul familial, fa de mai muli membrii ai familiei, iar n afara acestui mediu sunt prietenoi i adaptai. B dat cu integrarea n mediul colar, copilul se confrunt cu sarcini structurate, n care trebuie s i aloce resursele, iar profesorii pot evalua calitatea alocrii acestora n mod eficient. /eea ce sunt mult mai evident pentru un cadru didactic sunt probleme de atenie, imposibilitatea susinerii i concentrrii n timpul oreleor de curs, fapt ce afectea" evident performanele colare ale copiilor. ,rin urmare profesorii au fost mai tentai s aprecie"e ca fiind mai grave probleme de atenie ale copiilor i au apreciat mult mai repede faptul c subiecii pot suferii de &'&. 1e tie faptul c mai ales copiii indisciplinai sau cei care nu se supun regulilor pot fi adesea evaluai de ctre profesori ca fiind mai degrab neateni dect impulsivi. cest aspect se poate datora faptului c, de cele mai multe ori, n mediul colar ceea ce contea" este calitatea ac!i"iiilor academice, re"ultatele concrete i perfomanele obinute, latura social-afectiv trecnd pe plan secundar.

322

0n acelai timp, profesorii au posibilitatea de a compara comportamentele copiilor ntre ei, de a observa copilul n situaii diverse, sarcini structurate, #oc liber sau n interaciune cu colegii, prile# cu care subiecii cu &'& se pot diferenia printr-un nivel e$acerbat de agresivitate. cesta poate fi unul dintre motivele pentu care, n mediul colar, copiii sunt percepui ca fiind mult mai agresivi. &e asemenea, n procesul evalurii pot intervenii i alte variabile ce trebuie manipulate. /orobornd afirmaiile cu datele obinute n urma anamne"ei reali"ate, s-a constat faptul c, discordanele nregistrate se pot datora faptului c, de multe ori, prinii percep simptomele principale caracteristice &'& ca fiind mai puin severe i cu un impact mult mai puin negativ asupra vieii n general, dect profesorii copiilor respctivi i, uneori, primele semne ale tulburrii sunt concepute ca fiind o urmare normala a de"voltrii neuro-psi!ologice a copilului. @rsta, situaia social, e$periena n cmpul muncii pot fi de asemenea determinative. ,rinii mai tineri, care i petrec foarte puin timp cu copiii lor i care munceste e$agerat de mult sunt mai tentai s conc!id c sunt ndeplinite criteriile pentru &'& dect prinii mai n vrst i mai e$perimentai, cu un program de munc mult mai fle$ibil i care le acord copiilor mult mai mult atenie. celai lucru se poate ntmpla i n ca"ul profesorilor, care pot fi sau nu familiari"ai cu cau"ele i consecinele tulburrii. 8a acest nivel, vrsta i e$periena cadrelor didactice #oac un rol esenial. &e asemenea s-a constat faptul c prinii cu un nivel intelectual sau social satisfctor sau mai nalt priveau cu mai mult ngduin semnele de &'&, i de multe ori problemele asociate erau trecute cu vederea sau ignorate n mod voit. 0n conclu"ie, putem observa cu uurin c manifestrile i comportamentele concrete ale copilului cu &'& difer n mod semnificativ n mediul familial i n cel colar. ceste credine false pot ntr"ia stabilirea unui diagnostic corect i impiedica formarea unor programe educaionale corecte de intervenie i prevenie a tulburrilor comportamentale i dificultilor de nvare ulterioare. ,rin urmare, *"+e9( n'm/r'# 1, potrivit creia ,,:$ist diferene semnifivative n ce privete modul n care prinii i profesorii evaluea" aceeai copiii cu &'&KK, $e )"n! rm/.

IPOTEDA GENERAL NR. 2

,entru uurarea interpretrii psi!ologice a re"ultatelor i avnd n vedere derivarea conceputal pe ba"a criteriilor &1D, a avut loc o regrupare a ipote"elor. 0n urma aplicrii %estului % pentru eantioane independente asupra re"ultatelor obinute ca urmare a aplicrii c!estionarului /6/8 asupra a dou grupuri de cte 22 de persoane fiecare, primul grup fiind alctuit din parinii (sau unul dintre aparintori, acolo unde este ca"ul) copiilor diagnosticati cu &'&, cel de-al doilea din parintii (sau unul dintre aparintori, acolo unde este ca"ul) copiilor fr &'&, puse n situaia de a- i evalua copiii, s-au obinut urmtoarele re"ultate* valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3J33.52, s3J4.72C m2J7.32, s2J3.23) pentru (n@ e+(+e (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai

323

mare dect valoarea t critic* 4.3H4c 3.575 (sigJ 2.222)C ceea ce nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! &(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3J7.47, s3J3.2HC m2J2.A2, s2J3.A3) pentru +'#7'r/r (n@ "($e (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* 3.743c 3.575 (sigJ 2.222)C ceea ce nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! &(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3J4.22, s3J4.42C m2J2.42, s2J3.44) pentru n$ n2'r(re H 1e*re$ e (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* 3.47Hc 3.575 (sigJ 2.222)C ceea ce nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! &(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/. valoarea t calculat pentru valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3J32.32, s3J7.33C m2J3.22, s2J2.77) pentru +'#7'r/r (!e)+ &e (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* 7.3A2c 3.575 (sigJ 2.222)C ceea ce nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! &(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3J27.42, s3J33.52C m2J32.77, s2JA.72) pentru *r"7#eme 1e n+er "r 9(re (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* 4.343c 3.575 (sigJ 2.222)C ceea ce nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! &(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3J4.72, s3J2.42C m2J4.22, s2J3.5A) pentru +'#7'r/r $"m(+ )e (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mic dect valoarea t critic* 2.444 b 3.575 (sigJ 2.444)C ceea ce nseamn c nu exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3J34.22, s3J2.H3C m2JA.42, s2J2.H5) pentru *r"7#eme 1e re#(% "n(re $") (#/ (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* 5.453c 3.575 (sigJ 2.222)C ceea ce nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! &(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3J3A.A7, s3J3.42C m2J7.42, s2J2.HH) pentru )"2n % e 1 $!'n)% "n(#/ (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* 37.447c 3.575 (sigJ 2.222)C ceea ce

322

nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! &(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3J3H.22, s3J3.4HC m2J7.H7, s2J3.2H) pentru *r"7#eme 1e (+en% e (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* 2A.2A2c 3.575 (sigJ 2.222)C ceea ce nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! &(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3J32.47, s3J3.HAC m2J4.H2, s2J3.37) pentru ADHD (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* 37.737c 3.575 (sigJ 2.222)C ceea ce nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! &(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/ valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3J23.32, s3JH.74C m2J5.22, s2J4.44) pentru & "#(re( re2'# "r (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* 7.442c 3.575 (sigJ 2.222)C ceea ce nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! &(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3J27.52, s3J5.A3C m2J32.H2, s2J7.34) pentru )"m*"r+(men+ (2re$ & (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* 4.344c 3.575 (sigJ 2.222)C ceea ce nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! &(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3JH.32, s3J2.22C m2J4.A7, s2J3.HH) pentru ODD (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* 7.A4Hc 3.575 (sigJ 2.222)C ceea ce nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! &(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3J22.27, s3J5.75C m2J4.47, s2J4.25) pentru CD (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* 4.A22c 3.575 (sigJ 2.222)C ceea ce nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! &(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3J4A.47, s3J3H.73C m2J35.52, s2J5.34) pentru *r"7#eme 1e e@+er "r 9(re (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* 4.225c 3.575 (sigJ 2.222)C ceea ce nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! &(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/. 323

D'*/ )'m "7$er&/m 1 n *re#')r(re( $+(+ $+ )/ re(# 9(+/ "7$er&/m )/A 3n (!(r( $)(#e T'#7'r/r S"m(+ )eA #( +"(+e )e#/#(#+e $)(#e e@ $+/ 1 !eren%e $emn ! )(+ &e 3n+re $)"r'r #e "7% n'+e 1 n e&(#'(re( )"* #"r )' ADHD ; )e#e "7% n'+e 1 n e&(#'(re( )"* #"r !/r/ ADHD 5e&(#'(re( ! n1 !/()'+/A 3n (m7e#e )(9'r A 1e )/+re */r n% $(' (*(r% n/+"r )"* #"r6. 0n urma aplicrii %estului % pentru eantioane independente asupra re"ultatelor obinute ca urmare a aplicrii cbcl trf asupra a dou grupuri de cte 22 de persoane fiecare, primul grup fiind alcatuit copiii diagnosticati cu ad!d, cel de-al doilea din copiii fara ad!d, ambele categorii fiind evaluate de catre profesori, s-au obinut urmatoarele re"ultate* valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3J32.27, s3JH.23C m2J4.47, s2J3.4A) pentru (n@ e+(+e (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* 2.534c 3.575 (sigJ 2.224)C ceea ce nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! &(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3J4.32, s3J3.73C m2J3.57, s2J3.2A) pentru n$ n2'r(re H 1e*re$ e (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* 4.537c 3.575 (sigJ 2.222)C ceea ce nseamn c e$ist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3J4.57, s3J4.H4C m2J2.37, s2J3.45) pentru *r"7#eme $"m(+ )e (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* 3.554c 3.575 (sigJ 2.222)C ceea ce nseamn c e$ist o 1 !eren%/ $emn ! &(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3J34.22, s3J2.H4C m2J7.52, s2J3.77) pentru *r"7#eme 1e re#(% "n(re $") (#/ (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* 33.337c 3.575 (sigJ 2.222)C ceea ce nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! &(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3J33.52, s3J2.H2C m2J4.52, s2J2.54) pentru )"2n % e 1 $!'n)% "n(#/ (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* 33.4A2c 3.575 (sigJ 2.222)C ceea ce nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! &(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/.

324

valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3J23.22, s3J4.44C m2J4.H2, s2J2.3A) pentru *r"7#eme 1e (+en% e 51! J3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* 32.327c 3.575 (sigJ 2.222)C ceea ce nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! )(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3J23.H2, s3J7.3AC m2J5.27, s2J4.22) pentru - *er()+ & +(+erH m*'#$ & +(+e (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* H.775c 3.575 (sigJ 2.222)C ceea ce nseamn c e$ist o diferen semnificativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3J3A.H7, s3JA.2HC m2J7.47, s2J3.37) pentru & "#(re( re2'# #"r (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* 4.HA4c 3.575 (sigJ 2.222)C ceea ce nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! )(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3J33.A22, s3JH.32C m2J33.A7, s2JA.A4) pentru )"m*"r+(men+ (2re$ & (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* A.245c 3.575 (sigJ 2.222)C ceea ce nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! )(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3J24.A2, s3J34.34C m2J32.77, s2J4.44) pentru *r"7#eme 1e n+ern(# 9(re (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* 4.245c 3.575 (sigJ 2.222)C ceea ce nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! &(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3J4A.32, s3J33.53C m2J35.52, s2J32.72) pentru *r"7#eme 1e e@+ern(# 9(re (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* 4.5A2c 3.575 (sigJ 2.222)C ceea ce nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! &(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3J5.32, s3J7.73C m2J3.A2, s2J3.3A) pentru +'#7'r/r (!e)+ &e (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* 4.224c 3.575 (sigJ 2.222)C ceea ce nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! &(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/.

327

valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3JA.42, s3J5.34C m2J2.42, s2J3.5H) pentru +'#7'r/r (n@ "($e (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* 2.3H7c 3.575 (sigJ 2.222)C ceea ce nseamn c e$ist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3J7.32, s3J7.42C m2J3.37, s2J3.34) pentru +'#7'r(r $"m(+ )e (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* 3.37H c 3.575 (sigJ 2.223)C ceea ce nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! )(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3J23.42, s3J3.72C m2J4.47, s2J3.2H) pentru ADHD (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* 34.244c 3.575 (sigJ 2.222)C ceea ce nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! &(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3JH.A2, s3J3.47C m2J4.47, s2J2.44) pentru ODD (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* 4.57Hc 3.575 (sigJ 2.222)C ceea ce nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! &(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3J22.72, s3JH.32C m2J4.47, s2J4.33) pentru CD (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* 4.A32c 3.575 (sigJ 2.222)C ceea ce nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! &(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/.

L( +"(+e $)(#e#e e@ $+/ 1 !eren%e $emn ! )(+ &e 3n+re $)"r'r #e "7% n'+e 1 n e&(#'(re( )"* #"r )' ADHD ; )e#e "7% n'+e 1 n e&(#'(re( )"* #"r !/r/ ADHD 5e&(#'(re( ! n1 !/)'+/A 3n (m7e#e )(9'r A 1e )/+re *r"!e$"r )"* #"r6. ,entru uurarea interpretrii psi!ologice a re"ultatelor i avnd n vedere derivarea conceputal pe ba"a criteriilor &1D, a avut loc o regrupare a ipote"elor. 0n urma evalurilor reali"ate de ctre prini i de ctre profesori, se poate constata faptul c, subiecii cu &'& de"volt un nivel de an$ietate mai ridicat dect copiii care nu sufer de acest afeciune. ceste aprecieri vin n concordan cu teoriile care postulea" faptul c, n ciuda diferenelor socio-demografice, an$ietatea i &'&-ul au o etiologie comun i mprtesc aceiai factori de risc. ,utem vorbi astfel despre e$istena unor semne i simptime comune i anume*nelinitea e$cesiv, reactivitate fi"ic mrit la stimuli, ngri#orri repetate i nefondate, fric fr un obiect preci"at, obsesii sau compulsii, comaruri sau ree$perimentarea traumei. 324

&atorit dificultilor ntmpinate de copiii cu &'& la nivelul tuturor ariilor de manifestare, n special n mediul colar, acetia vor deveni an$ioi, nesiguri pe ei, re"ervai i ne!otri. &ac problemele i eecurile se agravea" i au un caracter permanen, atunci se va declana i o an$ietate care le va domina ntreaga activitate i via. &in cele observate, fetele sunt cele mai predispuse la a declana probleme ce in de an$ietate, ele resimind pregnant mai ales sentimentul de abandon. 1pre deosebire de copiii normali, subiecii evaluai de prini ca fiind an$ioi sunt mai puin impulsivi, au re"ultate mai slabe la nvtur i au mai puine tulburri de comportament.&e asemenea acetia se panic!ea" mult mai repede, au n permanen nevoie de asigurri i confirmri, sunt foarte timi"i, evitani i nu pot stabili sub nici o form contacte cu persoanele strine. :i pot a#unge la un moment dat c!iar la fobia social. 8a acest nivel are loc o combinaie inedit ntre ncetinirea ritmului gndirii specific sindromului &'& i o accelerare brusc a acestuia caracteristic an$ietii. ceast asociaie poate fi derutant pentru copil. 6ineneles c, n ca"ul unor situaii frustrante i eecuri repetate an$ietatea se poate declana i la un copil care nu sufer de nici o tulburare. /eea ce este definitoriu ns pentru copii cu &'& este faptul c an$ietatea este legat mai ales de slaba reglare a emoiilor dect de frica efectiv. &atorit nivelului crescut de impulsivitate i !iperactivitate, subiectul nu i poate controla propriile trairi, se las prad sentimentelor care l invadea" i nu pate stabili sub nici o form barieire sau limite. stfel, un prag e$acerbat de emoionalitate se poate transform mai tr"iu n nevro" sau an$ietate. 0n final, n urma preci"rilor de mai sus, putem conc!ide c *"+e9e#e $*e) ! )e 2.1 ; 2.11 i. care susin faptul c ,,e$ist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de ctre cele dou grupuri la scalele n$ietate i %ulburri n$ioase( n sensul c subiecii cu &'& au obinut n urma evalurii reali"ate de ctre prini i profesori), scoruri mai mari la respectivele scale), $e )"n! rm/. 0n urma evalurilor reali"ate de ctre prini, se poate constata faptul c, subiecii cu &'& de"volt mai frecvent tulburri afective dect copiii care nu ufer de acest afeciune. cest lucru se datore" faptului c subiecii respectivi au permanente dificulti n stabilirea de contacte sociale profunde, sunt respini i stigmati"ai de ctre antura# iar n domeniul colar au permanente eecuri n ciuda abilitilor deinute. .pote"a 2.2 se refer doar la latura depresiv a copiilor cu &'& n timp ce ipote"a 2.33 face referire la tulburrile afective n general. 0ns nu trebuie uitat faptul c aceste conclu"ii sunt e$trase doar n urma evalurii reali"ate de prini i valabiliatea acestora este limitat la acest nivel. &e cele mai multe ori, copiii cu &'& devin mult mai depresivi dect copiii normali, tocmai datorit dificultilor ntmpinate. te simti nefericit n momente de adversitate face parte din e$periena normal. 1imptomul dispo"iiei depresive este o component a multor sindroame psi!iatrice i se ntlnete de asemenea n mod obinuit i n ca"ul sindromului &'&. -e"ullatele obinute susin teoria potrivit creia &'& i tulburarea afectiv (n special ne referim la tulburarea bipolar) pre"int fenomenologie i comorbiditi comune cum ar fi !iperactivitatea psi!omotorie,demorali"area, starea disforic i comportamentul opo"iionist. &'& se asocia" cu o imagine de sine i o stima de sine foarte sc"ut ce determin de cele mai multe ori dificulti de adaptare a copiilor. 1tima de sine sc"ut poate fi efectul eecurilor colare repetate i a relaiilor interpersonale deficitare. 1pre deosebire de ali copii , cei care pre"int &'& suplimentar, sunt mai depresivi si an$ioi, au mai multe probleme de comportament, sunt spitali"ati de mai multe ori i sunt mult mai disfuncionali social. 32A

/opiii cu &'& se pot situa i n e$trema cealalt a tulburrilor afective, referindune aici la debutul unei posibile manii. .ritabilitatea este un simptom c!eie al maniei. %otui incidena acestuia se regsete i la nivelul opo"iionismului (copilul este irascibil), an$ietii, depresiei dar i n ce privete &'& prin tolerana sc"ut la frustrare. :$citabilitatea, iritabilitatea i fluctuana tririlor n general sunt simptome comune celor dou tulburri. /u alte cuvinte, iritabilitatea poate fi un artefact care cau"ea" comorbiditatea de fa. %ulburrile de gndire i limba# nu sunt caracteristice doar maniei, ci sunt pre"ente deseori i la copiii cu &'&. cetia din urm ii pierd controlul in anumite conte$tele suprasolicitante i sunt mai e$!ilibrai atunci cnd situaiile respective pre"int un anumit grad de structurare i organi"are. %abloul clinic al maniei n ca"ul copiilor cu &'& se remarc prin natura sa mi$ta i prin iritabilitatea accentuat, prin sc!imbrile brute i prin !iperactivitate..ritabilitatea acestor copii se asocia" profund cu violena. %otui, ceea ce nu regsim n ca"ul copiilor cu &'& este dispo"iia e$pansiv i grandomania. 0n final, n urma preci"rilor de mai sus, putem conc!ide c *"+e9e#e $*e) ! )e 2.2 ; 2.1.2 care susin faptul c ,,e$ist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de ctre cele dou grupuri la scalele 0nsingurare I &epresie i %ulburri fective ( n sensul c subiecii cu &'& au obinut n urma evalurii reali"ate de ctre prini i profesori, scoruri mai mari la respectivele scale), $e )"n! rm/. &at fiind cele pre"entate mai sus i avnd n vedere evalurile reali"ate de ctre prinii copiilor din cele dou grupuri, putem conc!ide c *"+e9( $*e) ! )/ 2.1?. care specific c ,, :$ist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la 1cala ,robleme de .nteriori"areKK (n sensul c subiecii cu &'& au obinut n urma evalurii reali"ate de ctre prini, scoruri mai mari la respectiva scal) $e )"n! rm/. tt prinii ct i profesorii sunt de prere c, spre deosebire de copiii normali, subiecii cu &'& ntmpin dificulti n ce privete relaionarea social. ,rinii i profesorii observ imposibilitatea ca propiul copil s stabileasc contacte profunde, nu are prieteni apropiai iar timpul liber i-l petrec n cas. /!iar se observ c de obicei sunt preferate relaiile cu copiii mai mari de vrst. :$ist o strns legtur ntre e$istena sindromului &'& i respingerea din partea colegului de #oac n copilrie sau, de-a lungul timpului, ntre &'& i problemele n relaia de cuplu ce survin mai tr"iu. cest lucru se datorea" imaturitii i impulsivitaii specifice, copilul neavnd la dispo"iie abiliti care s-i permit meninerea unei relaii ,,sntoase,, . ,erioada colar este vrsta cnd devin din ce n ce mai vi"ibile greutile ntmpinate de copil acas sau cu diferite oca"ii cnd acesta iese, nsoit de cei care l ngri#esc, de e$emplu, la cumprturi, n parc sau la o vi"it oarecare. 1-ar putea ca printele s considere c membrii familiei refu" s aib gri# de copil i c ali copii refu" sa-l invite pe micuul lor la petreceri sau afar, la #oac /opii au probleme n stabilirea de contacte autentice, att la coal ct i n familie. &atorit impulsivitii i c!iar agresivitii e$cesive, copiii sunt percepui negativ de ctre colegi i c!iar de ctre membrii familiei, sunt marginali"ai i i"olai. 0n final, n urma preci"rilor de mai sus, putem conc!ide c *"+e9( $*e) ! )/ 2.. care susine faptul c ,,e$ist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de ctre cele dou grupuri la scala ,robleme de relaionare social ( n sensul c subiecii cu

32H

&'& au obinut n urma evalurii reali"ate de ctre prini i profesori, scoruri mai mari la respectiva scal), $e )"n! rm/. 0n ce privete e$istena unei disfuncionaliti cognitive, att profesorii ct i prinii sunt de prere c acestea sunt mai pregnante la copiii cu &'&. /el mai probabil, acest aspect se datorea" faptului c raportarea se face strict la re"ultatele colare, care nu sunt nici pe departe strlucite n ca"ul subiecilor din primul grup. 37 din cei 22 de copii cu &'& au repetat o clas de cel puin o dat iar, n grupul de control doar doi copiii au trebuit sa repete o clas, restul avnd re"ultate satisfctoare sau c!iar foarte bune. .nteresant este faptul c, cei mai muli dintre subiecii de se$ masculin cu &'& pre"int dificulti la materiile de studiu ce presupun memorare, concreti"are i abstracti"are, domeniile ce in de spectrul real fiind mai uor de abordat pentru ei. ,e de alt parte, situaia se sc!imb la nivelul fetelor cu &'&, care au re"ultate foarte slabe n toate ariile de studiu, n deosebi la matematic, informatic sau la limbile strine, acestea atingnd un nivel aproape de medie la materii precum istorie sau geografie. B caracteristic a copiilor cu &'& o repre"int performanele colare sub medie. :$ist mai multe mecanisme neuropsi!ilogice candidate n &'&* deficitele funciilor in!ibitorii prefronatele, disfuncia memoriei de lucru i a ateniei selective, deficitul motor sau de timing, deficiena statusului energetic sau trsturile particulare de personalitate. %otui se pare c neatenia este asociat cu afectri neuropsi!ologice semnificative deoarece simptomatologie de neatenie este mai mult legat de aspecte cognitive i are un mai mare grad de !eritabilitate. cesta poate fi unul dintre motivele care fac diferenierea ntre cele dou loturi e$perimentale. /eea ce trebuie neles de ctre profesori i prini este faptul c dificulti colare la copiii cu &'& se datorea" n primul consecinelor comportamentale ale simptomele de inatenie, !iperactivitate sau impulsivitate i nu incapacitii intelectuale. . 1trategiile educaionale cum ar fi predarea pas cu pas, c!ec+-listingurile sau sitemul de recompensare cu puncte pot fi foarte utile n reducerea inabilitilor la nivelul memorie de lucru. 0n final, n urma preci"rilor de mai sus, putem conc!ide c *"+e9( $*e) ! )/ 2.< care susine faptul c ,,e$ist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de ctre cele dou grupuri la scala /ogniii disfuncionale ( n sensul c subiecii cu &'& au obinut n urma evalurii reali"ate de ctre prini i profesori, scoruri mai mari la respectiva scal), $e )"n! rm/. ,rofesorii i prinii evaluea" n mod evident copiii cu &'& ca fiind mult mai neateni dect copiii care nu sufer de aceast afeciune. 1e confirm faptul c &'& este de fapt o tulburare neurobiologic ce se caracteri"ea" printr-un nivel developmental necorespun"tor de neatenie (concentrare, distractibilitate), !iperactivitate i impulsivitate, simptome care pot s apar n orice combinaie la coal, acas i n alte situaii sociale. 1pre deosebire de copiii normali, copiii cu d!d nregistrea" eec in a se concentra asupra detaliilor, sunt negli#eni n efectuarea sarcinilor, activitatea lor este de"organi"at, fr s e$iste un plan bine gndit, nu persisit n re"olvarea sarcinilor, trec de la o activitate la alta fr s termine, euea" n a-i termina sarcinile, au dificulti n organi"area sarcinilor, sunt uor de distras de stimuli irelevani i intrerupt frecvent sarcinile n curs de desfurare pentru a se ocupa de lucruri banale i sunt uituci n activitile cotidiene /opiii cu &'& au fost descrii de prini i profesori ca fiind mai retrai din punct de vedere social, timi"i n relaie cu copiii de aceeai vrst, negli#ai de ctre acetia, vistori sau ntr-un fel de ,,cea mintalKK.Unii copiii cu &'& par adormii, au n

325

dificulti de a iniia activiti, sunt moleii i visea" cu oc!ii desc!ii, au un grad variabil de atenie, fiind descrii ca aparinnd unui tip cu ,, tempo cognitiv leneKK. 0n final, n urma preci"rilor de mai sus, putem conc!ide c *"+e9e#e $*e) ! )e 2.= i 2.1<, care susin faptul c ,,e$ist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de ctre cele dou grupuri la scala ,robleme de atenie i &'&e ( n sensul c subiecii cu &'& au obinut n urma evalurii reali"ate de ctre prini i profesori, scoruri mai mari la respectivelea scale), $e )"n! rm/. /opiii cu manifestri &'& ntmpin, dup afirmaiile prinilor i profesorilor, au dificulti n respectarea regulilor importante n comparaie cu cei de aceeai vrst, dar fr probeme. .nteresant este faptul c aceti copii contienti"ea" semnificaia regulilor, dar nu ader n mod voit la respectarea acestora. <u putem afirma deci c lipsete abilitatea de a descifra indicii sociali. <erespectarea regulilor pricipale de convieuire se soldea" cu dificulti n interaciunile cu prinii sau cu profesoriiC, complian sc"ut i negativism n cadrul familiei, lipsa pritenilor apropiai, etcC 0n mediul colar, ei sunt indisciplinai i obra"nici, nu i reali"ea" temele pentru acas, nu respect pau"ele corespun"toare i de cele mai multe ori sunt agresivi att cu colegii ct i cu profesorii. <ivelul crescut de impulsivitate i determin s nu i poat contola reaciile i comportamentele, de multe ori devenind sfidtori i c!iar impertineni 0n mediul familial, copiii a#ung deseori s aib conflicte cu prinii sau cu alte persoane adulte semnificative, precum i cu fraii sau cu alte persoane din afara familiei. :i se nfurie foarte repede, i enervea" pe ceilali n mod constant i i nvinovesc pentru problemele i comportamentele proprii neadecvate. /opii sunt foarte agitai. &rept urmare, prinii au foarte puin timp pentru ei insui. Bri de cte ori copilul e trea", ei trebuie s-l supraveg!e"e. <u este de mirare faptul c relaiile de familie pot s fie drastic tensionate i, n unele ca"uri, c!iar distruse, crend noi dificulti sociale si financiare. cest lucru provoac frustrare copilului i i accentuea" comportamentul agresiv sau recalcitrant. 0n final, n urma preci"rilor de mai sus, putem conc!ide c *"+e9( $*e) ! )/ 2.?, care susine faptul c ,,e$ist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de ctre cele dou grupuri la scala @iolarea regulilor ( n sensul c subiecii cu &'& au obinut n urma evalurii reali"ate de ctre prini i profesori, scoruri mai mari la respectivelea scale), $e )"n! rm/. ,rofesorii i prinii evaluea" n mod evident copiii cu &'& ca fiind mult mai agresivii dect copiii care nu sufer de aceast afeciune. cest aspect poate fi demonstrat stiinific. /omportamentul agresiv este relativ stabil de-a lungul vieii individuale. /ele mai recente studii au a#uns la conclu"ia c un nivel sc"ut al secreiei de corti"ol se asociea" cu acest comportament agresiv la vrsta copilriei dar i la vrsta adult i mai ales in perioada copilriei, agresivitatea este re"ultatul descrcrii unor diverse conflicte. cest nivel sc"ut de corti"ol este n strns legtur cu anumite caracteristici specifice ale &'&, cum ar fi impulsivitatea e$cesiv i necontrolat. 1pre deosebire de copiii normali, la cei cu &'& problemele ce in de agresivitate i manifestarea ei concret, sunt mai accentuate i , din cau"a acestor e$teriori"ri brute intr n conflict cu membrii familiei, cu ali copii sau cu cadrele de la grdini sau de la coal. &e regul, copiii nu se percep ca fiind ncpnai sau ostili i i #ustific comportamentul ca fiind un rspuns normal la cerine iraionale sau la circumstane accidentale sau neadecvate. /eea ce este caracteristic copiilor cu &'& este preferina pentru activitile ce le ofer sen"aii tari i aventur, lipsa sentimentelor de vinovie,

332

absena empatiei, emoiile slabe i restrnse, dar i e$istena unui climat familial cumult mai precar dect n ca"ul copiilor ce nu sufer de &'&. gresivitatea este unul din factorii determinani ai disfuncionalitii sociale a acestor copii. stfel, agresivitatea n copilrie poate determina mai tr"iu probleme n relaia de cuplu, n meninerea i ntreinerea acesteia. /opiii cu &'& care de"volt de timpuriu comportament delicvent pre"int un risc sporit pentru un comportament antisocial cronici"at. gresivitatea copiilor cu &'& se concreti"ea" i are ca efect relaii deficitare cu cei de aceeai vrst, dificulti n interaciunile cu prinii sau profesorii, deci respingere social datorit trsturilor e$ternali"ante de agresivitate i noncomplian. 8a acest nivel se poate manifesta att agresivitatea de tip relaional (brf, rivalitate, invidie) sau desc!is (comportamente violente evidente), la cei apropiai. 1ilul de interaciune social este unul intru"iv. sociaia dintre &'& i nivelul agresivitii duce n final la probleme cu legea i abu" de substane psi!ostimulente, deci la comportament antisocial 0n final, n urma preci"rilor de mai sus, putem conc!ide c *"+e9( $*e) ! )/ 2.B, care susine faptul c ,,e$ist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de ctre cele dou grupuri la scala /omportament agresiv ( n sensul c subiecii cu &'& au obinut n urma evalurii reali"ate de ctre prini i profesori, scoruri mai mari la respectivelea scale), $e )"n! rm/. &'& repre"int cel mai important facor de risc si conduce indiscutabil la de"voltarea unei personaliti antisociale, la delicven, abu" de substane i c!iar la comportament criminal n perioada adult. ,rofesorii i prinii sunt de prere c subiecii cu &'& au un comportament opo"iionist mult mai evident i de"volt tulburri de comportament mult mai frecvent dect copii normali. &eoarece B&& i /& sunt dou entiti clinice interdependente, cu efecte i etiologie comun, le vom trata corelaional. /eea ce este cel mai interesant la acest nivel este triada &'&-B&&-/&-,ersonalitate antisocial, asociaie ce poate fi determina decisiv viaa unui copil cu &'&. /omportamentele opo"ante i agresive se manifest ntr-un singur conte$t sau se pot manifesta n mai multe. 8a cei mai muli copii cu aceste probleme, comportamentele se manifest i sunt limitate la mediul familial. 8a alii, aceste probleme sunt mai e$tinse, manifestndu-se i la grdini sau n activitile din timpul liber. Uneori reaciile se pot raporta la o singur persoan din familie. %otui n ma#oritatea ca"urilor copiii se comport agresiv fa de mai muli membrii ai familiei, iar n afara acestui mediu sunt prietenoi i adaptai. 1unt i copii la care comportametele ,,anormale> se manifest n aceeai msur fa de toi adulii semnificativi din viaa sa.. 9cnd o raportarea la un copil de vrst apropiat vom observa c opo"iionismul copilului cu &'& se caracteri"ear prin nerespectarea voluntar a regulilor i a cerinelor. /opiii au frecvent i necontrolat cri"e de furie i comportamente agresive fa de aduli, mai ales n ca"ul cnd li se impun anumite limite. &e asemenea, sfidarea i irascibilitatea se e$trapolea" i la nivelul frailor i rudelor apropiate care devin victime sigure. &ac ne referim la copiii cu &'&, ceea ce i difereniea" din acest punct de vedere fa de copiii fr &'& ar fi faptul c acetia pre"int un comportament disruptiv mai ale n ce privete regulile. stfel, copilul nu reusete s urme"e indicaiile date. :ste vorba mai degrabde sfidare dect de ncercri nereuite de a coopera, comportamentul sfidtor fiind deseori asociat cu un nivel crescut de activitate ,utem conc!ide c *"+e9( $*e) ! )/ 2.1., care susine faptul c ,,e$ist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de ctre cele dou grupuri la scala B&& ( n 333

sensul c subiecii cu &'& au obinut n urma evalurii reali"ate de ctre prini i profesori, scoruri mai mari la respectivelea scal), $e )"n! rm/. %ulburrile de comportament se relaionea" strns i biunivoc cu inadaptarea i pot fi att e$presia unei de"adaptri, consecina ei, ct i sursa sau originea acesteia /opilul cu &'& este e$cesiv de activ, neatent, nu-i poate controla emoiile, agresivitatea sau e$citabilitatea, simptomele sunt dificile de ignorat de ctre prini, iar metodele clasice care reuesc s cumineasc ali copii cu probleme de comportament sunt inutile. 0n alte ca"uri educatorul sau nvtorul atrage atenia asupra re"ultatelor colare slabe ale copilului, eventual repetenie, comportament disruptiv n sala de clas, neatenie, probleme n relaiile sociale, stima de sine sc"ut sau probleme n stabilirea sau meninerea unor relaii cu colegii de clas. ,roblemele de comportament ale subiecilor &'& sunt observate att de prini, ct i de profesori, acestea fiind mult mai severe dect n ca"ul copiilor care nu sufer de aceast afeciune. Una dintre cau"ele problemelor comportamentale poate fi impulsivitatea e$acerbat care determin respingerea din partea antura#ului. 1pre deosebire de copiii cin lotul de control, cei cu &'& au o tendina crescut spre cutarea de nouti i tendina sc"ut de a evita riscurile, de"avanta#e socio-demografice i medii familiale !aotice sau disruptive, cum ar fi cele atribuite efectelor alcoolismului parental, conflictelor maritale, abu"ului sau negli#rii copilului.. 1unt mult mai agresivi, !iperactivi, neateni, cu o slab capacitate de concentrare a ateniei, puin sociabili i cu grave probleme comportamentale.-e"ultate colare sunt mult mai slabe dect n cellalt lot i primesc mai multe reclamaii de indisciplin din partea profesorilor. %ulburrile de conduit au ca form specific de manifestare comportamentele disruptive i, acolo unde este ca"ul, probleme cu sistemul #udiciar. 1ubiecii se anga#ea" frecvent n activiti potenial periculoase fr a lua in consideraie consecinele i de aceea de multe ori au conflicte cu autoritile, coala sau familia 1pecific este tendin la dominare, obstrucionarea i insisten in a-i satisface cerintele 8upta sau fuga pot fi reacii re"onabile la circumstane sociale adverse /aracteristic copiilor cu &'& este lipsa remucrilor, intenia de a rni sau de a face ru, agresivitate i ostilitate i n ultim instan comportamentul antisocial. stfel, *"+e9( $*e) ! )/ 2.1<, care susine faptul c ,,e$ist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de ctre cele dou grupuri la scala /& ( n sensul c subiecii cu &'& au obinut n urma evalurii reali"ate de ctre prini i profesori, scoruri mai mari la respectiva scal), $e )"n! rm/. &at fiind agresivitatea manifest, comportamntul violent, nclcarea violent a regulilor, conflictele grave cu toti ceilali din #ur, se poate observa clar c, spre deosebire de copiii din lotul de control, subiecii cu &'& au frecvente probleme de e$ternali"are. &ac la acestea se mai asociea" i aspecte afective deficitare, atunci ntreaga funcionare social a copilului va fi afectat. De) A *"+e9( $*e) ! )/ 2.1?, care susine faptul c ,,e$ist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de ctre cele dou grupuri la scala ,robleme de e$ternali"are ( n sensul c subiecii cu &'& au obinut n urma evalurii reali"ate de ctre prini i profesori, scoruri mai mari la respectiva scal), $e )"n! rm/. %ulburrile somatice sunt ntlnite n periada colaritii mici la toi copiii. ceste simptome pot s apar brusc datorit stresului, suprasolicitii de acas sau din mediul colar, oboselii fi"ice i cronice sau datorit discordanei dintre solicitrile mediului i capacitile i posibilitilor individuale. :$ist de asemenea ca"uri la care aceste probleme 332

se pot declana limitate la doar un singur conte$t, fie doar la coal, fie doar acas. 1e remarc o uuar predominare a strilor respective n mediul colar, deoarece de multe ori copilul are sen"aia c, dac se simte ru, nu va mai fi obligat s se duc la coal. &e aceea profesorii evaluea" copiii cu &'& ca avnd mai multe probleme ce in de somato"are dect copiii normali. ,ractic, aceasa este singura scal n care apare aceast neconcordan evident ntre aprecierile reali"ate de ctre prini i de ctre nvtoare. ,rin urmare, somati"area este pentru unii copiii o form de protest, de revolt sau c!iar de r"bunare, acetia cre"nd c i pedepsesc astfel prinii sau profesorii pentru comportamentele e$ercitate fa de ei. /!iar dac la copiii cu &'&, simptomele somatice ar putea fi mai accentuate i datorit unei ba"e fi"iologice, s-a observat c, din ce n ce mai mult, toi copiii, indiferent de vrst, au probleme somatice, #ustificate sau nu. <e referim aici la strile de vom sau de grea, durerile puternice de cap sau stomac, vrsturi, etc. <atura acestor tulburri i intensitatea manifestrilor depinde foarte mult de conte$tul n care se declanea". stfel, *"+e9( $*e) ! )/ 2.1<, care susine faptul c ,,e$ist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de ctre cele dou grupuri la scala %ulburri somatice ( n sensul c subiecii cu &'& au obinut n urma evalurii reali"ate de ctre prini i profesori, scoruri mai mari la respectiva scal), $e n! rm/.

PRINCIPALELE PROBLEME CONEEE APRUTE N CADUL UNUI COLAR MIC CU ADHD 5 7(9(+e *e $)(#e#e )# n )e 1 n CBCL ; TRF 6

DES%, -&.&E

2-36LEME DE 2-36LEME DE -EL&5 -EL&5 30&-E 30&S3% &L/ E S3% &L/

:-,S'-&-E #&0; E'&'E# DE2-ES E

ADHD

3231 5 30 SM 7 ',L6,-/DE %30D, '/

&8-ES 4 '&'E S' M/ DE S 0E S%/1, '/# L 2S& M3' 4&

4 3L&-E& -E8,L L3-# 2-36LEM E %, LE8E&9

%3M23-'& ME0' &0' S3% &L

-E1,L'&' E 7%3L&-E SL&6E

333

IPOTEDA GENERAL NR. , 0n urma aplicrii %estului % pentru eantioane independente asupra re"ultatelor obinute ca urmare a aplicrii unei baterii de teste de inteligenta asupra a dou grupuri de cte 22 de persoane fiecare, primul grup fiind alctuit din copii diagnosticati cu ad!d, cel de-al doilea din copii fara diagnosticul de ad!d, s-au obinut urmatoarele re"ultate* valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3J44.7C m2J7H) pentru F(9e#e (7$'r1e (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* I-2.223I b 3.575 (sigJ 2.232)C ceea ce nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! )(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3J72.272C m2J7A) pentru S m # +'1 n (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mic dect valoarea t critic* I-2.532I b 3.575 (sigJ 2.34H)C ceea ce nseamn c nu e$ist o diferen semnificativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3J72.A7C m2J42.A4) pentru C'7'r #e N"-$ (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mic dect valoarea t critic* I-3.347I b 3.575 (sigJ 2.3H4)C ceea ce nseamn c nu e$ist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3J77.27C m2J7H) pentru n+e# 2en+( $)"r +"+(# (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mic dect valoarea t critic* I-2.44HI b 3.575 (sigJ 2.443)C ceea ce nseamn c nu e$ist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal.

334

n )"n)#'9 eA <u e$ist diferene semnificative ntre sorurile obinute de ctre copiii cu &'& i cei fr &'& la scalele 1imilitudini, /uburi +o!s, 1corul total la scalele de inteligen. E@ $+/ 1 !eren%e $emn ! )(+ &e 3n+re $)"r'r #e "7% n'+e 1e )"* )' ADHD ; )e !/r/ ADHD #( $)(#( Fr(9e (7$'r1e. tunci cnd condiiile e$terioare sunt manipulate, se constat c subiecii cu &'& au un randament asemntor cu cei care nu sufer de aceast tulburare. &ac cau"ele inateniei sunt eliminate ( nlturarea distragerii, stimuli viu colorai care s tre"easc interesul), perfermanele se mbuntesc considerabil. 1e pare c probele non-verbale, performaniale sunt re"olvate cel mai bine. S(r) n # e $*(% (#e $'n+ m'#+ m( *r"&")(+"(re 1e)O+ )e#e &er7(#eA n' (' 'n )(r()+er ('+"m(+ ; n' $'n+ n ) !(m # (re. 8a fel ca i ceilali copii, subiecii au capacitatea de a se antrena ntr-o anumit form de lucru, de a surpinde ca algoritm i de a nva. /apacitile subiectului de a descoperi nsuiri eseniale i comune pentru dou sau trei obiecte, anali"ate pe plan mintal i sesi"area unor diferenieri sau asemnri care repre"int operaii intelectuale importante sunt destul de bine de"voltate. tunci cnd nu este distras de stimuli e$teriori perturbatori, copilul poate reali"a operaii de anali" comparare, sinte" i clasificare. 0n aceste condiii fle$ibilitatea gndirii nu este alterat. ,robele de tip performan, cum ar fi Datriclie /olor -aven i /uburile Uo!s sunt antrenante pentru copil, le strnete curio"itatea i interesul i astfel ei se pot concentra destul de bine n re"olvarea sarcinii respective. 8aacest nivel este foarte important modul n care este reali"at instructa#ul pentru fiecare prob n parte. 0nsuirea limba#ului i i capacitatea de a comunica verbal constitue aspecte ale de"voltrii intelectuale. ,robele verbale apelea" la activiti psi!ice mai comple$e dar datorit coninutului e$istent, sunt mult mai monotone i neinteresante. B caracteristic a copiilor cu &'& o repre"int performanele colare sub medie, n ce privete msurtorile lingvistice. /opiii cu &'& au mai puin de"volate au anumitee ntr"ieri n de"voltarea limba#ului. 9ra"e absurde repre"int o prob mai complicat i mai adecvat pentru msurarea spiritului critic i a capacitii de a #udeca logic, dar numai din puctul de vedere al unei ordini formale, inclu"nd i operaii de reconstituire i comparare. 9iecare item implic un mod specific de desfuararea raionametului critic desfurat, repetarea aceleaiai repetri devenind monoton, sc"nd motivaia subiectului n re"olvarea problemei. 0n cele mai multe ca"uri subiectul repeta la nesfrit partea absurd din fra". :ste o ncercare nereuit a copilului cu &'& de a se desprinde din realitatatea n care este att de bine ancorat. &e asemenea, enunurile probei sunt e$trem de lungi i obositoare, copiulul nregistrnd eec n ncercarea de a se concentra s neleag sensul fra"ei. ceste constatri vin n concordan cu unele cercetri recente care au conc!is c subiecii cu &'& au cele mai slabe re"ultate la probe cum ar fi .nformaii sau /utarea simbolului. ,entru a putea e$plica e$act de ce copiii cu &'& nu au un nivel de inteligen diferit fa de copiii fr &'& trebuie s facem unele preci"ri ce in de neuroanatomie. m citit faptul c nu e$ist studii care s indice c &'& are o cau" neurologic. 337

devrul este c nu e$ist nc studii general acceptate care s indice ce proces neurologicI pri ale creierului sunt afectate de &'&. /ele mai multe studii indic ns o deficien la nivelul procesrii dopaminei, dar nu sunt considerate concludente. .n sc!imb* Un studiu, general acceptat de ma#oritatea psi!iatrilor, psi!ologilor Qdemonstrea"> c tomografiile computeri"ate(,:% scans) arat c cu ct se concentrea"a mai mult cu att activitatea cerebral a unui pacient cu &'& scade , prin opo"iie cu un subiect normal. &'& repre"int o tulburare a mecanismelor de autoreglare, ceea ce implic o disfuncie a sistemelor frontale subcorticale, bogate n noradrenalin i dopamin &'& se asociea" cu un pattern atipic de de"voltare cerebral, care apare precoce n copilrie. 8obul frontal este mai mic la copiii cu &'&, poriunile inferioare ale corte$ului prefrontal dorsal i temporal anterior bilateral fiind mult mai reduse la acesti copii. &iferitele regiuni lae ganglionilor ba"ali, n special nucleul caudal, sunt mai mic la copiii cu &'& comparativ cu subiecii de control. 1tructurile emisferei drepte sunt mai afectate dect cele ale emisferei stngi, dat fiind rolul important pe care emisfera dreapt l #oac n reglarea ateniei. :$ist mai multe mecanisme neuropsi!ilogice candidate n &'&* deficitele funciilor in!ibitorii prefronatele, disfuncia memoriei de lucru i a ateniei selective, deficitul motor sau de timing, deficiena statusului energetic sau trsturile particulare de personalitate. 6ar+leG postulea" un deficit primar al rspunsurilor in!ibitorii care afectea" toate funciile e$ecutive, ducnd n ultim instan la o inteligen social sc"ut. ( 6ar+leG, -. , 2222). Un studiu efectuat de %anoc+, -., (355H) sugerea" c doar neatenia este asociat cu afectri neuropsi!ologice semnificative deoarece simptomatologie de neatenie este mai mult legat de aspecte cognitive i are un mai mare grad de !eritabilitate. li autori consider c deficitul primar n &'& ar putea fi repre"entat de defcite ale memoriei de lucru. &ificultile n selectarea rspunsurilor, ec!ilibrul precar i variabilitatea timingului sugerea" un posibil deficit cerebelos n &'&. .pote"a dereglrii cognitiv energetice susine c defictele &'& se datorea" unei alocri energetice suboptimale, care conduce la disfuncie fie la nivelul unei componente energetice specifice la stadiul motor al procesrii, fie la un nivel superior al managementului e$ecutiv. ,rin urmare cel mai important deficit al copiilor cu &'& pare s fie o dereglare n funcionarea e$ecutiv i muli teoreticieni cred c acest lucru influenea" nivelul general al inteligenei. ,rimul care i-a pus ntrebarea ,, de ce distribuia .S-ului n rndul copiilor cu &'& nu difer semnificativ fa de distribuia .S-ului n rndul populaiei generaleKK, a fost /lemens n 3544 i de atunci problema a fost foarte rar de"btut. %eoreticienii conitiviti consider c diferenele individuale nregistrate la nivelul inteligenei se datorea" diferenelor individuale n funcionarea e$ecutiv., iar .S-ul nu este dect o apro$imaie a factorului g. Duli dintre cei care se ocup de psi!opatologia copilului vd sindromul &'& ca fiind o simpl tulburare a funcionarii e$ecutive i att. &ac pornim de la aceste premise teoretice, re"ultatul ar fi acela c am considera c subiecii diagnosticai cu &'& vor obine un scor total la inteligen mult mai mic dect copiii neafectai. %otui re"ultatele cercetrii de fa sunt confirmate dect de puine studii, printre care cel al lui 6iederman, &oGle, 1eidman din 3552, care au conc!is c ntre nivelul de inteligen i diagnosticul de &'& e$ist o independen total. /nd vorbim despre funcionarea e$ecutiv ne referim aici la capacitatea de a lua deci"ii prompte, abilitatea de identificare i organo"are a informaiilor relevante, la 334

selectarea unor planuri de aciune, la alegerea unor moduri i strategii de lucru, la acurateea i vite"a de reacie, la separarea, anali"a i sinte"a efectelor n cau" sau la monitoti"area soluiilor. 9uncionarea e$ecutiv (:9), rspunde la ntrebarea ,,undeKK i ,, dacKK intervenim iar <on-:9 la intrebrile ,,ceKK inteprindem i ,,cumKK intervenim. Brice sarcin are o latur care este legat de :9 i una care este n strns legatura cu activarea <on-:9 B funcionare e$ecutiv e$ecutiv eficent este necesar n tot universul re"olvrii oricrui tip de sarcin. %otui, re"ultatele obinute pot fi e$plicate prin faptul c, subiecii, n timpul re"olvrii unei sarcini de lucru, pot ntmpina dificulti care s nu aib nici o legtur cu funcionarea e$ecutiv. stfel, tulburarea de !iperactivitare cu deficit de atenie se caracteri"ea" mai repede printr-un deficit de orientare dect printr-o dereglare la nivelul funcionrii e$ecutive. /ele mai multe deficte cognitive se gsesc n ca"ul copiilor cu &'& la nivelul lobului fronatal. %oate cele de mai sus demonstrea" faptul c e$ist o anumit structur neurocognitiv atipic pentru aceti subieci. %rebuie s nelegem faptul c problemele ntmpinate la nivelul funcionrii e$ecutive nu sunt neaprat legate de o inteligen mai sc"ut. -e"ultatele cercetrii noastre i gsesc confirmarea n studiile inteprinse de -eader (3554) i de Lidding i 'uston ( 355A), care utili"nd testul Liscounsin /ard 1orting %est, au a#uns la conclu"ia c subiecii cu &'& au un .S n #urul valorii de 33A. &e asemena, /rinella i Vu (2222) au confirmat ipote"a care susinea faptul c 0S-ul copiilor cu &'& nu este afectat de deficitele la nivelul funcionrii e$ecutive. B alt e$plicaie ar putea intervenii n urma unei observaii concrete i aceea c, n ma#oritatea studiilor comple$e i profunde, subiecii cu .S-ul sub H2 sunt e$clui din cercetare. cest procent este undeva n #urul procentului de H R. <u putem afirma sub nici o form faptul c acei copiii care sufer de &'& au deficiene mentale. 1ubiecii inclui n studiu nu au afectatat percepia social, au o vite" de reacie moderat, ac!i"iiile sunt la un nivel satisfctor i au anumite componente neurocognitive care nu sunt n totalitate afectate. /opiii cu &'& nu -i optimi"ea" strategiile, ns ncearc sa -i optimi"e"e performanele. &e asemenea nu trebuie s omitem faptul c e$ist anumite modaliti cvasicunoscute pentru mbuntirea performanelor obinute la testele de inteligen. dministrarea substanelor psi!ostimulente, strategiile de modificare comportamental sau stimularea timpurie au un efect foarte important n acest sens. %ratamentul medicamentos mbuntete re"ultatele obinute de subiecii cu &'&. 0n acest sens a fost reali"at i un unstudiu deosebit de interesant n urma cruia s-a a#uns la conclu"ia c subiecii sub tratament obin scoruri mai mari la testele de inteligen dect cei crora nu le era administrat nici un fel de medicamentaie.( 6arnett, 3553). :$ist surpin"tor i unii autori care definesc &'& printr-un pattern repetitv de comportament caracteri"at prin,, creativitate, originalitate, intuitivitate i o inteligen sclipitoareKK. ( 'alloTell, -ateG, 2224). vnd n vedere prelucrarea statistic a re"ultatelor i argumentele psi!ologice pre"entate putem conc!ide c* ipote"a specific 3.3 care susine faptul c ,,e$ist diferene semnificative n ce privete sorurile obinute de ctre copiii cu &'& i cei fr &'& la ntreaga la bateria de inteligen utili"at ( 1corul %otal)KKse infirm

33A

ipote"a specific 3.2. care susine faptul c ,,:$ist diferene semnificative n ce privetee sorurile obinute de ctre copiii cu &'& i cei fr &'& la %estul 1imilitudiniKK se infirm ipote"a specific 3.3. care susine faptul c/ AA:$ist diferene semnificative n ce privete sorurile obinute de ctre copiii cu &'& i cei fr &'& la %estul /uburile Uo!sKK se infirm *"+e9( $*e) ! )/ ,.. )(re $'$% ne !(*+'# )/ AA . :$ist diferene semnificative n ce privete sorurile obinute de ctre copiii cu &'& i cei fr &'& la %estul 9ra"e bsurdeKK $e )"n! rm/ ipote"a specific 3.7 care susine faptul c ,,e$ist diferene semnificative n ce privete sorurile obinute de ctre copiii cu &'& i cei fr &'& la Datricile /olor -aven KK se infirm. &e cele mai multe ori prinii sunt speriai de faptul c proprii lor copiii sunt mai puini inteligeni, deoarece raportarea se face strict doar la performanele colare. &e cele mai multe ori pre#udecile i e$pectanele profesorilor au un rol e$trem de negativ. &iferene semnificative s-au consemnat n ce privete situaia colar a subiecilor aparinnd celor dou grupuri i nivelul lor intelectual. 37 din cei 22 de copii cu &'& au repetat o clas de cel puin o dat iar, n grupul de control doar doi copiii au trebuit sa repete o clas, restul avnd re"ultate satisfctoare sau c!iar foarte bune. .nteresant este faptul c, cei mai muli dintre subiecii de se$ masculin cu &'& pre"int dificulti la materiile de studiu ce presupun memorare, domeniile ce in de spectrul real i pragmatic fiind mai uor de abordat pentru ei. /eea ce vreau s demonstre" nu este faptul c baieelul sau fetita dumneavoastra are ane mari s devin un geniu, ci doar c probabil avei un copil la fel de de dotat ca i ceilali.. &ar nu v mbtai cu apa rece- &'& nu l face mai dotat sau mai creativ . &impotriv l poate afecta n mod negativ att din punct de vedere social, ct i academic72R din copii cu deficit atenional cu !iper+ine"ie au o deficien de nvare. .ntelectual &'& nu afectea" copilul dumneavoastr Npotenialul lui varia" de la normal, dotat, foarte dotat. ,robleme copilui nu se situea" la nivelul inteligenei, ci mai degrab dificultile au drept cau" capacitatea sc"ut de control care duce inevitabil la inadaptare. %otui, ntrebarea controversat care persist i care trebuie de"btut este urmtoarea* ,,

De )e )"* #'# 1 (2n"$+ )(+ )' ADHD "7% ne re9'#+(+e m( 7'ne 3n (n'm +e )"n1 % $+r )+e )"n+r"#(+e ; ()e$+ #')r' n' $e 3n+Om*#/ ; #( ;)"(#/P QQ
IPOTEDA GENERAL NR. . 0n urma aplicrii %estului % pentru eantioane independente asupra re"ultatelor obinute ca urmare a aplicrii probei de memorie -eG asupra a dou grupuri de cte 22 de persoane fiecare, primul grup fiind alctuit din copii diagnosticai cu &'&, cel de-al doilea din copii fr diagnosticul de &'&, s-au obinut urmatoarele re"ultate* valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m3J24.722C m2J47) pentru Pr"7( 1e mem"r e ReG, (dfJ3H), pentru un aJ 2.27 bilateral este mai mare dect valoarea t critic* I-7.532I b 3.575 (sigJ 2.222)C ceea ce nseamn c e@ $+/ " 1 !eren%/ $emn ! &(+ &/ 3n+re )e#e 1"'/ 2r'*'r 3n )ee( )e *r &e;+e $)"r'r #e "7% n'+e #( ()e($+/ $)(#/. 33H

/opii cu &'& supui e$perimentri au un nivel crescut de !iperactivitate, impulsivitate i agitaie psi!omotorie. &ac aceste manifestri sau comportamnete apar frecvent i n mod accentuat, subiecii se tre"esc n imposibilitatea de a mai reproduce cuvintele memorate. ceast reaie se e$plic printr-o inducie negativ pornit de la focarele e$citate ale anali"atorului motor. 9iecare fi$are nou a cuvintelor produce in!ibiia evocrii datelor de#a fi$ate. 8a copiii cu &'& vocabularul este destul de srac i numeroase cuvinte nu evoc imagini precise sau le evoc foarte lent i, din aceast cau", in!ibiia este foarte puternic. -andamentul acestor copiii este sc"ut att la evocarea iniial ct i la cea final i poate s apar un fel de platou datorit datorit dificultii deantrenare n activitate. Uaplan este de prere c subiecii cu &'& ai memoria de termen lung nealterat, iar performanele slabe la unele sarcini ce in de activarea memoriei in mai ales de inatenie. 1pre deosebire de copiii normali, la unii subieci cu &'& pot aprea fluctuaii anormale n volumul reproducerii datorit apariiei bloca#ului sau vidului mental determinat de un comportament psi!omotor agitat i impulsiv. 1e remarc i o tendin de a reproduce cuvintele n ordinea pre"entrii lor, fapt ce denot o incapacitate de organi"are spontan a cunotinelor. :$ist o tendin de a ncepe fiecare evocare cu civintele nereproduse n fa"ele anterioare, fenomen ce indic faptul c subiectul este impresionat de cuvintele memorate, pe care ncearc s le evoce ct mai repede, astfel nct s nu le uite. ,re"ena accentuat a cuvintelor false i duble indic lipsa de fideliatate a memorrii. -e"ultatele obinute la fa"a de recunoatere sunt mai bune dect cele de la fa"a de reproducere, ceea ce nseamn c probleme se situea" la nivelul capacitii de evocare voluntar. Un alt fenomen interesant este acela c subiecii spun ,,da,, dup fiecare cuvnt pre"entat, n aceast modalitate acetia ncercnd s-i fi$e"e mai bine atenia asupra cuvntului. 0n realitate, seria de stimuli este ntrerupt i se ngreunea" asociarea lor. stfel, fcnd o raportare la copiii ce nu sufer de aceastp afeciune, copiii cu &'& se difereniea" printr-o capacitate de memorare deficitar, fidelitate foarte redus, incapacitate de evocare voluntar determinat de un comportament agitat, capacitate redus de segregare a cuvintelor din te$tul pentru recunoatere i mai ales printr-o incapacitate de concentrare a ateniei i de reali"are a efortului voluntar. tenia este acel proces cerebral care const n amplificarea involuntar sau voluntar a strii de vigilen (contien), n aa fel nct individul s fie capabil de performana optima n receptarea i prelucrarea informaiei, n efectuarea de #udeci si raionamente, n luarea deci"iilor i n actele de intervenie practic n situia dat. <eatenia este asociat cu afectri neuropsi!ologice semnificative deoarece simptomatologie de neatenie este mai mult legat de aspecte cognitive. vnd n vedere cele de mai sus, important este s preci"m c mem"r ( e$+e *r")e$'# *$ - ) )e# m( $+rOn$ #e2(+ 1e (+en% e, i astfel se spoate e$plica faptul c, un copil cu &'& i cu intelect peste limit poate pre"enta grave probleme de memorie. :$ist mai multe mecanisme neuropsi!ilogice candidate n &'&* deficitele funciilor in!ibitorii prefronatele, disfuncia memoriei de lucru i a ateniei selective, deficitul motor sau de timing, deficiena statusului energetic sau trsturile particulare de personalitate. %otui, deficitul primar n &'& ar putea fi repre"entat de defcite ale memoriei de lucru. /opiii cu &'& pot ntmpina astfel probleme n ce privete memoria de lucru datorit disfunciei fronto-striato-cerebrale i iregularitilor dopaminergice aprute datorit unor le"iuni n aceste arii cerebrale. 335

stfel, *"+e9( $*e) ! )/ ..1, care susine faptul c ,,e$ist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de ctre cele dou grupuri la ,roba de memorie -eG ( n sensul c subiecii cu &'& au obinut scoruri mai mari la respectiva scal), $e )"n! rm/

2.,. EEPLICITAREA DATELOR OBINUTE N URMA ANAMNEDEI

0n ce privete copiii cu &'&, foarte important a fost s aflu informaii despre re"ultatele evalurilor anterioare de de"voltare, colare, psi!ologice, ale vorbirii i limba#ului sau neuropsi!ologice. m ntrebat copilul ce prere are despre, cum nelege i cum e$plic problemele sale comportamentale i am ncercat n permanen s gsesc simptomele de an$ietate, depresie, idei suicidare, !alucinaii i eventual un mod diferit de gndi. &e asemenea, foarte interesant mi s-a prut s reali"e" o observaie direct a copilului n sala de ateptare, s surpind interaciunea dintre acesta i persoana cu care s-a pre"entat la consultaie i mai ales, modul n care printele abordea" comportamentul problematic. /u a#utorul medicului neuropsi!iatru, am reali"at o e$aminare medical corespun"toare a copilului pentru a aprecia astfel starea sa de sntate general. <u au fost gsite deficite sen"oriale, probleme neurologice sau alte posibile cau"e somatice pentru simptomele observate.:$amenul neurologic a detectat semne minore nespecifice cum ar fi probleme de coordonare motorie fin sau grosier, dificulti n a reali"a micri alternative rapide, probleme de discriminare stnga-dreapta sau refle$e asimetrice. 0n continuare voi pre"enta o anali" comparativ a celor mai semnificative date obinute n urma reali"rii anamne"ei cu aparintorul respctiv, pentru a surpinde aspectele specifice sindromului &'&. &upa cum s-a observat 3 dintre copiii cu &'& au fost adoptai, prin urmare interviul s-a reali"at cu unul dintre prinii adoptivi. &in acest motiv, datale furni"ate despre perioada prenatal i perinatal, postnatal i infantil a copilului nu au fost relevante. 9ata de copiii normali, copiii cu &'& au pre"entat particularitati distince pe care le voi re"uma in continuare. 0n general, mamele copiilor cu &'& au avut o sarcin cu probleme i i-au negli#at n mod evident sarcina consumnd de cele mai multe ori alcool i nicotina. cest aspect se pare c a avut un impact deosebit asupra strii de sntate a copilulul ce urma s se nasc. cest lucru mai ales c stresul n timpul sarcinii provoac sc!imbri semnificative la nivelul creierulului ftului i mai tr"iu c!iar tulburri comportamentale asociate. Damele care au raportat mai mult dect un eveniment stresant n primul sau n al doilea semestru de sarcin au dat nateri unui procent mai mare de copii care au de"voltat &'&. :$punerea prenatal la nicotin era semnificativ mai mare la lotul e$perimental. 3) ,robleme ale mamelor n timpul sarcinii la nivelul lotului copiilor cu &'&

322

PRBSAR1 :reBuencC < (? A> 2ercent =>.> @>.> (>>.> 4alid 2ercent =>.> @>.> (>>.> %umulative 2ercent =>.> (>>.>

4alid

.>> (.>> 'otal

2-6S&-(

.>>

(.>>

2) ,robleme ale mamelor n timpul sarcinii la nivelul lotului copiilor fr &'&*

PRBSAR2 :reBuencC (< ? A> 2ercent D>.> A>.> (>>.> 4alid 2ercent D>.> A>.> (>>.> %umulative 2ercent D>.> (>>.>

4alid

.>> (.>> 'otal

323

2-6S&-A
(.>>

.>>

0n general simptomele de &'& au fost identificate timpuriu, copiii respectivi remarcndu-se nc de la primii ani fa de cei normali printr-un comportament !iperactiv, irascibil, cu accese de furie i cu o instabilitate psi!omotorie ce depea limitele normale specifice vrstei. /opiii cu &'& au fost mult mai bolnvicioi, nervoi, iritabili, instabili, cu un somn agitat, prinii relatnd e$istena frecvent a comarurilor n timpul somnului. 0n ce privete reperele de"voltrii, nu s-au nregistrat diferene semnificative la cele dou loturi implicate n studiu. 0n general copiii nu au pre"entat probleme neurologice deosebite i nici deficiene vi"uale sau auditive. ,rintre copiii cu &'&, 2 dintre acetia aveau mici tulburri de limba# , un subiect pre"enta parapare" spastic iar altul enure"is nocturn. :ste foarte interesant faptul c pacienii cu &'& au suferit cel puin un accident grav care a necesitat spitali"are, traumatismele craniene fiind ntlnite n cele mai multe ca"uri. 0n lotul de control s-au nregistrat n special accidente mai uoare specifice copilriei cum ar fi lovituri le#ere, oase rupte, arsuri etc, acestea nepericlitnd starea general de sntate a copiilor. &iferene semnificative s-au consemnat n ce privete situaia colar a subiecilor aparinnd celor dou grupuri. 37 din cei 22 de copii cu &'& au repetat o clas de cel puin o dat iar, n grupul de control doar doi copiii au trebuit sa repete o clas, restul avnd re"ultate satisfctoare sau c!iar foarte bune. .nteresant este faptul c, cei mai muli dintre subiecii de se$ masculin cu &'& pre"int dificulti la materiile de studiu ce presupun memorare, concreti"are o abstracti"are, domeniile ce in de spectrul real fiind mai uor de abordat pentru ei. ,e de alt parte, situaia se sc!imb la nivelul fetelor cu &'&, care au re"ultate foarte slabe n toate ariile de studiu, n deosebi la matematic, informatic sau la limbile strine, acestea atingnd un nivel aproape de medie la materii precum istorie sau geografie. B caracteristic a copiilor cu &'& plus disle$ie o repre"int performanele colare sub medie, n ce privete msurtorile lingvistice. /opiii cu &'& au nu numai

322

abiliti de lectur sub vrsta cronologic, ci i alte ntr"ieri n de"voltarea neuropi!ic* limba# e$presiv simplificat, coordonare sen"itivo-motorie afectat sau ortografie deficitar. 3) 9recvena repetrii unei clase n rndul copiilor cu &'&*
REPET1 :reBuencC E (E A> 2ercent AE.> @E.> (>>.> 4alid 2ercent AE.> @E.> (>>.> %umulative 2ercent AE.> (>>.>

4alid

.>> (.>> 'otal

-E2E'(
.>>

(.>>

2) 9recvena repetrii unei clase n rndul copiilor fr &'&

REPET2 :reBuencC (D A A> 2ercent )>.> (>.> (>>.> 4alid 2ercent )>.> (>.> (>>.> %umulative 2ercent )>.> (>>.>

4alid

.>> (.>> 'otal

323

-E2E'A
(.>>

.>>

&e asemenea, am constatat faptul c doi dintre pacienii cu &'& fac sport de perfoman aspect ce denot faptul c ei au gsit aceast manier de a-i consuma ntr-un mod eficent energia i astfel se #ustific oarecum re"ultatele slabe de la coala. %otui, cu e$cepia acestor ca"uri i"olate, copiii cu &'& nu au activiti e$tracolare, nu particip sau nu sunt invitai la petreceri i ntlniri mai speciale i nu aparin unui grup organi"at aa cum se ntmpl n ca"ul celorlali copii din clas. 1pre deosebire de lotul de control, cei din lotul e$perimental au mi multe absene i e$matriculri disciplinare, manifestnd un de"interes total fa de domeniul colar. :i se antrenea" frecvent n conflicte cu colegii, sunt nervoi i irtabili, uneori sfidtori, au un comportament agresiv i violent fapt ce a atras obinerea unor sanciuni disciplinare i not sc"ut la purtare. /opiii cu &'& nu se pot concentra n timpul orelor de curs, sunt vistori i ,,cu capul n nori,,nu doresc s ia notie i nu ii reali"ea" temele pentru acas. bieii se anga#ea" mai mult n activiti ce presupun nclcarea regulilor i mainifest un comportament mai impulsiv dect fetele. utorul a remarcat faptul c, n studierea sindromului n cau", sunt folosite foarte puine fete, iar cele care sunt pre"ente de"volt nivele de inatenie mai sc"ute dect bieii i sunt mai puin agresive. %ulburrile comportamentale sunt secundare i de consecin, ca urmare a eecurilor i frecventelor critici primite datorit performanelor sc"ute. /opilul poate deveni agresiv sau an$ios, poate aprea fobia colar, se poate plnge de dureri de cap, de burt, etc., pentru a nu fi nevoit s mearg la coal. <emulumirea permanent a prinilor poate creea teama pierderii dragostei lor i de aici tulburri de comportament-probleme de relaionare i stabilire de contact-ierar!ia clasei-marginali"are-evit coala-nu-i face temele-timid, agresiv, negativist. &evierile comportamentale sunt e$treme n anumite ca"uri, opo"iionismul copiilor manifestndu-se imprevi"ibil i n orice moment. 1pre deosebire de copiii din lotul de control, pacienii sunt stigmati"ai n mediul colar, sunt v"ui de ctre profesori i colegi ca fiind nite persona#e ciudate i nenelese, i de aceea copiii se i"olea" i refu" s comunice. <u au relaii apropiate cu nici un coleg, sunt autosuficieni i datorit climatului 324

tensionat de la coal, muli dintre ei refu" s mai participe la cursuri manifestndu-se inevitabil fenomenul de fobie colar. m remarcat imposibilitatea stabilirii unor legturi stabile i profunde, copiii sunt suspicioi i lipsii de ncredere n persoanele de lng ei, nu au cui s se confese"e i nici nu doresc n special acest lucru. 1e simt marginali"ai de ctre colegi i tocmai de aceea caut prietenia unor copii mult mai n vrst dect ei.. &e obicei sunt mai ataai de aceia care se ocup cel mai atent de creterea i ngri#irea lor, de"voltnd c!iar un sentiment de dependen fa de acetia. 0n ca"ul copiilor cu &'& stima de sine este foarte sc"ut determin de cele mai multe ori dificulti de adaptare copiilor respectivi. <ivelul stimei de sine era mult mai sc"ut n comparaie cu lotul de control. /opiii cu &'& sever manifest trsturi durneemoionale i au alte caracteristici asociate cu tulburarea de personalitate * lipsa de fric, stil de rspuns dominat de recompens, lipsa sentimentelor de vinovie i a empatiei. /opiii cu &'& sunt deseori respini de colegii de aceeai vrst, c!iar i dup o scurt interaciune. cetia au tendina de a-i alege drept colegi de #oac tot copii cu &'& i pre"int dificulti n reglarea emoiilor i n susinerea concentrat a #ocului. 1pre deosebire de ali copii, cei cu &'& sunt mai depresivi si an$ioi, au mai multe probleme de comportament, sunt spitali"ati de mai multe ori i sunt mult mai disfuncionali social. %otui nivelul lor de inteligen este unul mediu i c!iar peste medie, copiii avnd resurse cognitive i imaginative pe care, datorit !iperactivitii e$cesive, nu pot s i le valori"e"e corespun"tor. 0n continuare voi pre"enta anumite aspecte ce ine de mediul familial, aspecte care sunt definitorii i specifice pentru copiii cu &'& fa de cei normali. /opiii cu &'& triesc ntr-un mediu familial carenial i mult mai de"organi"at dect n ca"ul copiilor sntoi. <ivelul educaional i ocupaional al prinilor sau aparintorilor este unul de nivel mediu./ele mai importante fenomene ntlnite la acest nivel sunt urmtoarele* conflictele ntre prini, separarea sau divorul acestora, abandonul familiei de ctre tat sau de ctre mam, vrsta prea mic a mamei la natere, statut social sc"ut, familie numeroas, tendinele criminale ale prinilor, tulburrile de orice natura ale prinilor, domiciliul ntr-un cartier srac i ru famat, decesul unuia dintre prini, prini sunt plecai din ar, copilul fiind lsat n gri#a bunicilor sau a altor rude,etc. sociaiile au fost evidente ntre conflictele maritale i problemele copiilor. /!iar dac se presupune adesea c atmosfera tensionat din cadrul familiei cau"ea" probleme copiilor, am remarcat c este la fel de posibil ca i problemele copiilor s contribuie la conflictul marital, muli prini ai copiilor cu &'& afirmnd c divorul a survenit i din cau"a dificultilor ntmpinate datorit dificultilor cau"ate de copilul respectiv. 3) 9recvena conflictelor familiale n rndul copiilor cu &'&*
FAMILIE1 :reBuencC = (@ A> 2ercent (E.> DE.> (>>.> 4alid 2ercent (E.> DE.> (>>.> %umulative 2ercent (E.> (>>.>

4alid

.>> (.>> 'otal

327

:&M L E(

.>>

(.>>

2) 9recvena conflictelor familiale n rndul copiilor fr &'&

FAMILIE2 :reBuencC (E E A> 2ercent @E.> AE.> (>>.> 4alid 2ercent @E.> AE.> (>>.> %umulative 2ercent @E.> (>>.>

4alid

.>> (.>> 'otal

324

:&M L EA
(.>>

.>>

&e asemenea au fost depistate tulburri comorbide n ca"ul rudelor copiilor cu &'&, n special tulburri de nvare i de comportament n copilrie respectiv tulburri de personalitate, #oc de noroc patologic i dependen de alcool la maturitate. -udele de gradul nti de se$ masculin au fost mai afectate. 0n familiile celor cu &'&, taii erau ma#oritatea omeri, au avut probleme cu legea i a e$istat cel puin o infraciune de-a lungul timpului. Damele tind s fie depresive i agresive, consumnd alcool i tutun n e$ces. 3) ,si!opatologia familial n ca"ul copiilor cu &'&*
PSIHOP1 :reBuencC ? (< A> 2ercent A>.> D>.> (>>.> 4alid 2ercent A>.> D>.> (>>.> %umulative 2ercent A>.> (>>.>

4alid

.>> (.>> 'otal

32A

2S F32(
.>>

(.>>

2) ,si!opatologia familial n ca"ul copiilor fr &'&*

PSIHOPA2 :reBuencC (@ = A> 2ercent DE.> (E.> (>>.> 4alid 2ercent DE.> (E.> (>>.> %umulative 2ercent DE.> (>>.>

4alid

.>> (.>> 'otal

2S F32&A
(.>>

.>>

32H

<eca"urile economice au fost legate de presiunea economic, care, la rndul ei, era legat de simptomele de depresie ale mamelor si ale tailor din ambele grupuri e$perimentale. 1ituaia material familial a copiilor cu &'& era mult sub nivelul celei e$istente n lotul de control. 3) 1ituatie material a familiilor copiilor cu &'&*
SITMAT1 :reBuencC ? (< A> 2ercent A>.> D>.> (>>.> 4alid 2ercent A>.> D>.> (>>.> %umulative 2ercent A>.> (>>.>

4alid

.>> (.>> 'otal

S 'M&'(
.>>

(.>>

2) 1ituatie material a familiilor copiilor fr &'&*

SITMAT2 :reBuencC (E E A> 2ercent @E.> AE.> (>>.> 4alid 2ercent @E.> AE.> (>>.> %umulative 2ercent @E.> (>>.>

4alid

.>> (.>> 'otal

325

S 'M&'A
(.>>

.>>

&e asemenea simptomele de depresie au fost asociate cu problemele maritale si cu te!nicile educative profund eronate. Damele copiilor din lotul de control aveau un nivel intelectual mai ridicat dect mamele copiilor cu &'& i au tins s afirme nivele mult mai ridicate ale problemelor maritale dar aveau o manier instructiv corect i stimulativ. ,rin urmare, odat cu creterea gradului de culturali"are al prinilor, progresea" i calitatea te!nicilor educativ-instructive utili"ate de ctre prini. cest progres se concreti"ea" ntro focali"are a ateniei ctre strategiile de disciplin alternative care sunt mai puin dure, cum ar fi comunicarea eficient i argumentarea permanent. &e obicei mediul familial al acestor copii este unul de"organi"at i carenial. 1-a constatat i faptul c pedeapsa corporal este asociata cu nivele crescute de :$ternali"are a problemelor comportamentale, ma#oritatea prinilor copiilor cu &'& recurgnd frecvent la aceste practici tocmai pentru a-i mai tempori"a copiii. 0n mod special, n familiile acolo unde disciplina fi"ic era relativ rar, mamele care foloseau frecvent aceasta practic i-au evaluat copiii la un nivel mult mai ridicat n cadrul /6/8 n ce privete /omportamentul gresiv i n$iosI&eprimat dect alte mame . 1-a observat prin urmare faptul c, subiecii cu &'& erau supui unui tratament violent din partea prinilor, fiind mult mai agresai fi"ic de ctre acetia dect copiii din lotul de control. 9oarte interesant este i faptul c, acei copii care i vedeau parintii folosind disciplina fi"ic se evaluau i ei ca fiind agresivi i violeni, dei de multe ori acest lucru era fals. &e asemenea este interesant faptul c aceleai fenomene au aprut i n ca"ul copiilor adoptai, fapt ce ne duce cu gndul la ideea c mediul are un rol foarte important n apariia i de"voltarea sindromului &'&, familia de"organi"ata i cu un lung istoric psi!opatologic #ucnd un rol esenial la acest nivel. m observat totui c prinii mai tineri, care i petrec foarte puin timp cu copiii lor i care munceste e$agerat de mult sunt mai tentai s conc!id c sunt ndeplinite criteriile pentru &'& dect prinii mai n vrst i mai e$perimentai, cu un program de munc mult mai fle$ibil. celai lucru se ntmpl i n ca"ul profesorilor, acolo unde vrsta i e$periena #oac un rol important.

332

3) :$istena unui mediu familial de"organi"at n ca"ul copiilor cu &'&*

DEZOR1 :reBuencC D (A A> 2ercent ?>.> <>.> (>>.> 4alid 2ercent ?>.> <>.> (>>.> %umulative 2ercent ?>.> (>>.>

4alid

.>> (.>> 'otal

DE13-(

.>>

(.>>

2) :$istena unui mediu familial de"organi"at n ca"ul copiilor fr &'&

DEZORG2 :reBuencC (@ = A> 2ercent DE.> (E.> (>>.> 4alid 2ercent DE.> (E.> (>>.> %umulative 2ercent DE.> (>>.>

4alid

.>> (.>> 'otal

333

DE13-8A
(.>>

.>>

m observat c fraii unor astfel de copii sunt e$pui unui risc crescut pentru apariia tulburrilor de comportament i a bolilor emoionale, problema cea mai semnificativ fiind considerat a fi legat de complicaiile generale de simptome i manifestri comportamentale ale bolnavului. semenea complicaii au fost resimite de frai sub forma a trei modaliti principale* victimi"are, asumarea ngri#irilor,tristee i pierdere. :i au afirmat c s-au simit victimi"ai de actele de agresivitate venite din partea frailor cu &'&, constnd n acte desc!ise de violen fi"ic, agresiune verbal, manipulare sau control, ori c prinii se ateptau de la ei s aib gri# de fraii lor cu &'& i s-i prote#e"e datorit imaturitii emoionale i sociale asociate cu boala. 0n plus, ca re"ultat al simtomelor de &'& i al afeciunilor corelate, cei mai muli frai au descris sentimentele lor de an$ietate, frustrare i tristee accentuat. stfel, spre deosebire de copiii normali, ma#oritatea taii copiilor !iperactivi luai n studiu erau alcoolici i un procent similar au avut o copilrie ncrcat de dificulti de nvare, respectiv #umtate aveau o rud de gradul . sau .. ce pre"enta fie o tulburare psi!iatric serioas, fie dificulti la locul de munc sau cu impact medico legal. %aii cu un pregnant comportament antisocial i petrec mai puin timp alturi de copiii lor, petrec mai puin timp ngri#indu-i, i n cele mai multe ca"uri erau divorai sau nu locuiau mpreun cu mama copilului cu &'&. /el mai dramatic re"ultat al studiului a fost acela c pre"ena permanent a unui tat ,,antisocial,, n familie i mai multa implicarea acestuia n educarea copilului au fost asociate cu scoruri mai mari ale problemelor de conduit ale copilului n cau". m a#uns astfel la concu"ia parado$al c ,,problemele de comportament deviant ale copilului se accentuea" i e$trapolea" atunci cnd taii cu comportament antisocial stau acasaKK. /u alte cuvinte de"voltarea copilului nu se reali"ea" adecvat dac mediul n care triete acesta este unul carenial. %ocmai de accea nu trebuie s anali"m doar structura de suprafa a familiei, o anali" amnunit i de profun"ime fiind deosebit der necesar.

332

3) :$istena comportamentului antisocial al unuia dintre parinii copiilor cu &'&*

ANTISOC1 :reBuencC E (E A> 2ercent AE.> @E.> (>>.> 4alid 2ercent AE.> @E.> (>>.> %umulative 2ercent AE.> (>>.>

4alid

.>> (.>> 'otal

&0' S3%(
.>>

(.>>

2) :$istena comportamentului antisocial al unuia dintre parinii copiilor fr &'&

ANTISOC2 :reBuencC (< ? A> 2ercent D>.> A>.> (>>.> 4alid 2ercent D>.> A>.> (>>.> %umulative 2ercent D>.> (>>.>

4alid

.>> (.>> 'otal

333

&0' S3%A
(.>>

.>>

m ncercat s reali"e" aceast anamne" pentru a stabili un diagnostic diferenial corect i e$act, acest lucru deoarece am observat faptul c cei mai muli dintre copiii cu &'& mai pre"entau cel puin nc o tulburare psi!iatric diagnosticabil. 0nainte de aplicarea unei baterii de teste suplimentare, am avut suspiciuni n ce privete e$istena urmtoarelor tulburri la nivelul lotului e$perimental* tulburarea opo"iional-sfidtoare, tulbuarrea de cinduit, tulburarea de nvare i tulburarea de comunicare, tulburarea an$ioas i depresiv, tulburare a dispo"iiei care poate fi e$acerbat de eecurile colare, de dificultatea de a-i face prieteni sau de nivelul sc"ut al stimei de sine i, nu n ultimul rns am suspectat o combinaie temperamental caracteri"at prin !iperactivitate i atenie de scurt durat. 0n urma reali"rii anamne"ei se poate desprinde prin urmare ipote"a care susine c mediile cu nivel sc"ut al statutului socio-economic cresc riscul pentru de"voltarea ulterioar a unei psi!opatologii e$trem de periculoase. %otui, ipote"a statusului social nu poate e$plica ratele ridicate ale psi!opatologiei ntre copiii cu nivel socio-economic sc"ut, deoarece aceste nivele nu sunt dependente de reali"rile lor cu privire la educaie si ocupaie. ,entru aceti subiecti scorurile problema depistate ulterior au crescut semnificativ n ca"ul tuturor scalelor clinice din /6/8 cu e$cepia scalei 0nsingurareI n$ietate. ,rin contrast, scorurile problem ale subiectilor cu statut socioeconomic mai ridicat nu s-au sc!imbat semnificativ. 8a fel de important, toate creterile semnificative n proporie cu subiecii cu scoruri clinice mari se gaseau in grupuri cu statut economic sc"ut. sta inseamn c incidena a scorurilor evaluate clinic pentru toate scalele din /6/8 a fost semnificativ mai mare pentru subiecii de"avanta#ai social i cultural dect pentru cei care provin dintr-un mediu stimulativ i propice unei de"voltri normale i armonoase. nali"a modului concret de viata,a condiiilor de lucru i a situaiei familiale ,a modalitii de debut i evoluiei n timp a tulburrilor psi!ice,aprofundarea problematicei cau"-efect arat importanta anamne"ei in psi!odiagno"a etiologic

334

D(+e#e "7% n'+e 3n 'rm( (n(mne9e A *"+ ! $ n+e+ 9(+e $'7 !"rm( 'rm/+"(re $)-emeK

337

PARTEA A TREIA CONCLUDII

334

0n continuare voi ncerca s pre"int un model de evaluare n ca"ul colarilor mici diagnosticai cu &'&, sinteti"nd astfel aspectele teoretice pre"entate mai sus*

E0ALUAREA INIIAL

DIAGNOSTICE DIFERENI ALE

MONITORIDAREA TRATAMENT DOMENIILOR DE FUNCIONAR E

Pr")e$'# 1e 3n&/%(re n momentele c!eie (testarea n clas. %eme pentru acas, activiti n clas) E1')(% ( */r n% #"rA )"* #"r ; ( *er$"(ne#"r (*r"* (+e

In+er& '# )' */r n% istoricul copilu lui istoricul familial

T'#7'r(re( 1e "*"9 % e

S)(#e 1e e&(#'(re )"m*#e+(+e 1e */r n% ; *r"!e$"r

T'#7'r(re( 1e )"n1' +/

R(n1(men+'# ;)"#(r

In!"rm(% 1e #( *r"!e$"r 1calele standardi"a te de evaluare -apoarte asupra randamentu lui colar Bbservaii

T'#7'r/r #e (!e)+ &e

F'n)% "n(re( em"% "n(#/

In+er&en% ( ;)"#(r/ plasament colar adecvat i e$istena resurselor necesare colaborarea profesional i management ul comportame ntului programe directe de modificare a comportame ntului Me1 )(% ( 1timulentele, antidepresive le triciclice, clonidina sau guanfacina, neuroleptici le, anticonvulsi vantele, bupropionul

33A

n mediul colar In+er& '# )' )"* #'#

T'#7'r/r #e (n@ "($e

In+er()% 'n #e !(m # (#e

istoricul i e$aminri ale statusului mintal

E&(#'(re( )# n )/

T'#7'r/r #e 1e 3n&/%(re

Re#(% #e )' )"#e2

E&(#'(re( *$ -"e1')(% "n(#/ .S -e"ultate colare %estarea neuropsi!ol ogic

A7'9'# 1e $'7$+(n%e

M"n +"r 9(re( $+/r 1e $/n/+(+e ( )"* #'#'

In+er&en% ( *$ -"$") (#/ ntrenarea prinilor n terapia comportame ntal %rimiterea prinilor ctre un grup de suport ,si!oterapia familial %erapia de grup pentru abiliti sociale %erapia individual pentru tulburrile comorbide %ratamentul multi modal n timpul verii Tr(+(men+e (1:'&(n+e %erapia vocabularu lui i vorbirii %erapia ocupaional %erapia recreaional A#+e +r(+(men+e (e$* tratametul dietetic ), care nu sunt ns recomandate

33H

&up aceast pre"entare detaliat a tulburrii !iperc!inetice cu deficit de atenie, de la evoluia istoric a conceptului la ultimile metode terapeutice, dei rmn nc multe controverse i multe probleme de re"olvat, putem trage unele conclu"ii de o importan covritoare* &'& este un sindrom neuropsi!iatric, intens studiat n ultimile decade, ale crui criterii de diagnostic, dei nc departe de o abordare care s mulumeasc pe toat lumea, se ba"ea" pe cercetri empirice e$tensive i care n mod corect aplicate duc la un diagnostic valid i cu o bun predictibilitate a cursului ulterior al bolii. ,entru un diagnostic corect al &'& trebuie obinute date din ct mai multe surse, n special de la prini, profesori i copil. :ste cunoscut faptul c screeningul i identificarea timpurie a unei tulburri atrage dup sine un prognostic bun n privina tratamentului ia evoluiei ulterioare. 1calele c!enbac! utili"ate n procesul de valuare pre"ent ofer informaii cu privire la riscul pe care copiii cu &'& l are de a de"volta anumite probleme intercone$e. ,e ba"a comparrii scorului obinut de un copil la scalele c!enbac! cu norma populaiei generale putem identifica msura n care acest copil este predispus( sau c!iar are) la a de"volta anumite tulburri. &'& cunoate o comorbiditate ridicat, ceea ce duce la creterea riscului apariiei problemelor emoionale i comportamentale la orice vrst. :ste o boal cronic ce persist n adolescen i la vrsta adult. /ele mai evidente dificulti ntmpinate de copiii !iperactivi se manifest n procesul de adaptare la activitatea colar, performanele lor colare nefiind la nivelul vrstei i capacitilor lor intelectuale. stfel, dac problemele copilului nu sunt observate i nu se ncearc re"olvarea lor, copilul va avea performane colare slabe, care nu vor reflecta inteligena i aptitudinile lui reale. %rebuie neles c tulburarea are un impact semnificativ asupra vieii de familie, relaiilor sociale, sntii mintale, ac!i"iiilor academice i puterii de munc a adultului. /opiii care provin dintr-un mediu familai de"organi"at sau cu un statut socio-economic defavori"ant sau c!iar nociv, constituie o categorie cu risc ridicat de a de"volta &'&. /opilul cu &'& nu trebuie considerat bolnav i trebuie evitat stigmati"area. ,roblema lui se datorea" unor modificri c!imice n funcionarea neurotransmitorilor din creier. .ntelectual &'& nu afectea" copilul dumneavoastr Npotenialul lui varia" de la normal, dotat, foarte dotat. ,robleme copilui nu se situea" la nivelul inteligenei, ci mai degrab dificultile au drept cau" capacitatea sc"ut de control care duce inevitabil la inadaptare. :ste important de menionat faptul c o evaluare pe ba" scalelor comportamentale trebuie s fie nsoit de evaluri complementare care s vi"e"e aspecte cognitive semnificative. stfel, copilul diagnosticat cu 335

&'& este la fel de inteligent ca i ceilali copii, numai c acesta are nevoie de un program difereniat pentru nu i poate concreti"a aptitudinile i posibilitile intelectuale.

BIBLIOGRAFIE
ADHD Me1 )(# C"n!eren)eA 1B-1B Fe7r'(rGA B(r)e#"n(A S*( n A##7re)-+A B.A B(n($)-eJ$I A T.A R"+-en7er2erA A. (2224), n i!ibition is T!at t!eG !ave in common, ,oster, 34t! Lorld /ongress of t!e . / , ,, 22-24 ug., 6erlin, FermanG. A##*"r+A G., (3553), 1tructura i de"voltarea personalitii, :d. &idactic i ,edagogic, 6ucureti, pg33-34. Amer )(n A)(1emG "! C- #1 (n1 A1"#e$)en+ P$G)- (+rG (2224), Fuidelines for managing &'&, .nternational Fuidelines /enter, vailable at TTT.mGguidelinescenter.com. ccessed at 32.23.2224. Amer )(n P$G)- (+r ) A$$") (+ "n (2223), Danual de diagnostic si statistic a tulburrilor mentale, ediia a patra revi"uit-&1D-.@-%- 2222, :d. sociaiei ,si!iatrilor 8iberi din -pmnia, 6ucureti. A++en+ "n De!! ) + D $"r1er R(re H"'$e, 3557 /atalog, vol.7.3., .&.&. Lare 'ouse, 9lorida, U1 B(-(1 r, .%., (2224), -elations!ip betTeen self-esteem and familial e$ressed emotion in c!ildren Tit! &'&, B""I "! (7$+r()$ "! +-e 1=+- R"r#1 C"n2re$$ "! +-e In+ern(+ "n(# A$$") (+ "n "! A1"#e$)en+ P$G)- (+rG (n1 A## e1 Pr"!e$$ "n$ 5 IACAPAP6A 22-24 ugust 2224, 6erlin, FermanG B(rI#eGA R.A (2222), ttention &eficit 'iperactivitG disorder* 'andboo+ for &iagnosis and %reatment, Fuilford ,ress, <eT-"or+, 3552 B(rI#eGA R.A, 6e!avioral in!ibiton, sustain attention and e$ecutive functions* constructing a unGfGing t!eorG of &'&, in ,sGc!ological 6ulletin nr. 3, vol 323, pg 47-H4-1e$*re mem"r e B(rI#eGA RA.A An($+"*'#'$A A. D.A G'e&rem"n+A D.CA F#e+)-erA N. E., (3552), /!ildren Tit! &'&* mot!er-c!ild interaction, familG beliefs and conflicts and parent psGc!opatologG, =ournal of t!e merican cademG of /!ild and dolescent ,Gc!iatrG 22, pg 243-2HH-me1 ' B('2m(nA F. (2227), &'&* e$posing t!e fraud of &'& and &&, vailable at* TTT.ad!dfraud.com. ccessed at *4.23.2224 B('me$ +erA L. L.A B r1 HR.A C(n n"A G.A R'7 "-S+ *e)A M.A Br(&"A M.A A#2er (A M., (3557)-&imension of &'&* findings from teac!er and parent reports in a communitG sample, =ournal of t!e merican cademG of /!ild and dolescent ,Gc!iatrG 24, pg 2442A3-+e"r e B e1erm(nA L.A F(r("neA S.A Le-m(nA B., et al. (3553), .ntellectual performance and sc!ool failure in c!ildren Tit! &'&, =ournal of bnormal ,sGc!ologG 322, pg 434-4231e$*re n+e# 2enta B e1rem(nA L.A NeJ)"rnA L.A S*r )-A T., et al. (3553), /omorbiditG of &'& Tit! /onduct, &epressive, n$ietG and ot!er &isorder, =ournal of t!e merican cademG of /!ild and dolescent ,Gc!iatrG 34H, pg 744-7A4-)"m"r7 1 +(+

342

B e1erm(nA L.A F(r("neA S.A M )IA D.A M""reA PA e+ (#.(3554), &'& and =uvenile Dania* an overloo+ed comorbiditG;, =ournal of t!e merican cademG of /!ild and dolescent ,Gc!iatrG 37, pg 55A-322A.-)"m"r7 1 +/% B e1erm(nA L.A F(r("neA S.A M""reA P.A Le#"nA E, (2223)., /!ild 6e!aviour /!ec+list findings furt!er suport comorbiditG betTeen &'& and Da#or &epression in a referred sample, =ournal of t!e merican cademG of /!ild and dolescent ,Gc!iatrG 37, pg A34A42. DEPRESIA B e1erm(nA L. F(r("neA S.A M #7er2erA S. e+ (#., (3554), propsective four Gear studG of &'& and related disorder, =ournal of t!e merican cademG of /!ild and dolescent ,Gc!iatrG 34, pg 435-472.-)"m"r7 1 +(+ B e1erm(nA LA F(r("neA SA D"G#eA A.A e+ (#. (3553), /onvergence of /!ild 6e!aviour /!ec+list Tit! semistructured intervieT based psGc!iatric diagnoses of &'&, =ournal of bnormal ,sGc!ologG 34, pg 3243-3273- n+er& ' B""I "! (7$+r()$ "! +-e 1=+- R"r#1 C"n2re$$ "! +-e In+ern(+ "n(# A$$") (+ "n "! A1"#e$)en+ P$G)- (+rG (n1 A## e1 Pr"!e$$ "n$ 5 IACAPAP6A 22-24 ugust 2224, 6erlin, FermanG, edited bG 'elmut -emsc!midt and DGron 6elfer BreenA M. L., (35H5), /ognitive and be!avioral differences in &'& boGs and girl, =ournal of /!ild ,sGc!ologG and ,sGc!iatrG, vol.25, nr.7. B +e#((rA L.A5244=), %!e impact of &'&, &'& Dedical /onference, 3H-3H 9ebruarG, 6arcelona, 1pain C/# nA A.A M r)e(A T., (3555), ,rofilul psi!opatologic al familiior copiilor diagnosticai cu &'&, -evista 1ocietii de <eurologie i ,si!iatrie pentru /opii i dolesceni din -omnia, @olumul 2, -pg 33-34-*r"! #'# *$ -"*(+"#"2 ) (# )"* #"r )' ADHD C(m*7e##A S.B(2223), %!e 1ociali"ation and 1ocial &evelopment of 'Gperactive /!ildren, 35HA, pg A, AA-53. C(r#$"nA C. L.A M(nn. M.A A#e@(n1er. D. N.A (2222)-:ffects of reTard and response cost on t!e performance at motivation of c!ildren Tit! &'&, =ournal of /!ild ,sGc!ologG and ,sGc!iatrG 4H, pg A3-H3. C-enA L.A M #7er2erA SA R(r7"'r+"nA S.A T$'(n2A MT., (3557), Fenetic !eterogeneitG in &'&* gender, psGc!iatric comorbiditG and parental ilness, =ournal of t!e merican cademG of /!ild and dolescent ,Gc!iatrG 34, 334-337-+e"r e C#(rIA MA C-eGneA L.A C'nn n2-(mA C.A S e2e#A L, (355H), &Gadic peer interaction and tas+ orientation in &'& c!ildren, =ournal of t!e merican cademG of /!ild and dolescent ,Gc!iatrG 34, pg 3-37.- n+r"1')ere C"2- ##A D.A (2224), &'& in c!ildren, &'& Dedical /onference, 3H-3H 9ebruarG 2224, 6arcelona, 1pain C')'-C '-(nA G., ,si!oterapia copilului !iperactiv* o abordare e$perenial, :d. 1Glvi, 6ucuresti, 2223, pg 37-45 De7"r(-A B.AA B e1erm(nnA M.DA e+ (#.(355H), .nformativeness of c!ild and parent reports on substance use disorders in a sample of &'& probands, control probands, and t!eir siblings, =ournal of t!e merican cademG of /!ild and dolescent ,Gc!iatrG 3A, pg A72-A7A- 1r"2'r Dem*$+erA F., .nterference and in!ibition in cognition, cademic ,ress,3557, pg 3-22, 3A4-355, 22H-3H3, 423-42A- 1e$*re mem"r e
D!c-!",a%u$ d' #*!6!a-%!' *! #*!6"#a-"$"7!' c$!,!ca La%"u**' 2899:5

D"m'%/A A., (2222), :valuarea sindromului &'& la vrsta precolar, Universitatea ,,6abe-6olGai,,. /lu#-<apoca, capitolul .., pg 27-A7. 343

D"*!nerA M.A S)-'rm(nnA S.A LemI'-#A G., /opilul !iperactiv i ncpnat, :d. 1/-, 2222, pg 42-H7, H5-325 D' P('#A GLA (3553), ,arent and teac!er ratings of &'& 1Gmpoms* psGc!ometric properties of a communitG sample, =ournal of /linical /!ild ,sGc!ologG 22, pg 247-273r"#'# *(r n+ #"r n e&(#'(re En()-eA N. (2227), ,revalena tulburrii &'& la colarul mic./omunicare personal, vailable at* TTT.emedicine.comIpedItopic3AA.!tm, ccessed at* 23.24.2224 F(rr n2+"nA D. P.A L"e7erA R.A 0(n N(mmenA R. B., (3555), 8ong term criminal outcomes of &'& and /onduct &isorder in c!ild!ood, =ournal of t!e merican cademG of /!ild and dolescent ,Gc!iatrG 37, Fer2'$$"nA D.M.A H"J""1A L.L.A LGn$IeGA M.T.(3553), %!e :ffects of /onduct &isorder and ttention &efficit in middle c!ild!ood on offending and sc!olastic abilitG at age 33, =ournal of /!ild ,sGc!ologG and ,sGc!iatrG, vol.3,nr.4.-)"m"r7 1 +(+ Fr(9 erA T. R.A Dem(reeA H. A.AF"'n2$+r"mA E.A.A (2224), Deta-analGses of intelectual and neuropsGc!ological test performance in &'&, =ournal of t!e merican cademG of /!ild and dolescent ,Gc!iatrG 44, pg743-777A e&(# )"2 ( )"* #"r G('7A M. L.A C(r#$"nA C., (355A), 6e!avioral c!aracterstics of &1D-.@ subtGpes in a sc!ool based population, =ournal of bnormal /!ild ,sGc!ologG, 27* pg 323-333-$'7+ *'r 1e ADHD Ger1e$A A.A Arn"#1A R.A M"# n(A B., (2224), 1elf-,erception in c!ildren Tit! &'& and compariosn c!ildren, =ournal of t!e merican cademG of /!ild and dolescent ,Gc!iatrG A2 pg 3H2-353-*er)e*+ ( 1e $ ne #( ADHD G- r(nA I., (3553), ,si!iatria copilului i adolescentului, /lu#-<apoca.-+e"r e G"#17er2A D.A (355A), F!id de psi!iatrie practic, B$ford UniversitG ,ress, :d. 9undaiei ,ro, 6ucureti, pg 72-43-(n(mne9( G"#17er2A L. R., (2223), F!id de psi!iatrie, :d. ll :ducaional, 6ucureti, pg 3A-34(n(mne9( Gr 2"r" -er7/ne$)'A M.A C-r $+"1"re$)'A D.A C(n++ # A L.A L"$+A L.A Ne1e#)' A L., (2223), :pidemilogia tulburrilor psi!ice i neurologice la copii i adolesceni n -omnia, ,roiectul /entaur, -evista romn de psi!iatrie, @ol ..., <r. 3-2. H(r* nA 0.A Re $$A M.A52224) 8ets !elp t!e c!ildren Tit! &'&, &'& Dedical /onference, 3H-3H 9ebruarG 2224, 6arcelona, 1pain H n$-(JA S., (3552), cademic underac!ievment, attention deficits and aggression* comorbiditG and implications for interventions, =ournal of t!e merican cademG of /!ild and dolescent ,Gc!iatrG 42, pg H53-523-)"m"r7 1 +(+ H'n+A R. (35HH), ttention &efficit &isorder and 'iperactivitG, n Y'andboo+ of /linical sessment of /!ildrens and dolescents-+e"r e H"(2J""1A N.A Ne##e-erA N.A Fe #A M.A C"merA D. M., (2222), %reatment services for c!ildren Tit! &'&* a national prospective, =ournal of t!e merican cademG of /!ild and dolescent ,Gc!iatrG 35, pg 35H-224.-$er& ) $*e) (# 9(+e 3n ADHD.

342

H'$$A M.A 5244.6 A O7:e)+ &e me($'re$ "! ADHD S$ m'#(+ n2 +-e )# n )(# eGeK NER (**r"()- +" ($$e$ m"+"r ()+ & +G '$ n2 !reT'en)G $- !+$ n D"**#er-R(1(r6A A B""I "! (7$+r()$ "! +-e 1=+- R"r#1 C"n2re$$ "! +-e In+ern(+ "n(# A$$") (+ "n "! A1"#e$)en+ P$G)- (+rG (n1 A## e1 Pr"!e$$ "n$ 5 IACAPAP6A 22-2= A'2'$+ 244.A Ber# nA Germ(nGA I!+eneA E., (2223), /opilul cu tulburare !iper+inetic i deficit de atenie* relaia printecopil-educator din perspectiva psi!iatric i psi!o-social, pg 235-2AA, Universitatea de Dedicn i 9armacie ,,.uliu 'aieganu,, /lu#-<apoca.-+e"r e N(19 e#(-O#e)-A H.A (2224), &'& in c!ildren* %!e role of psGc!oeducation, 6oo+ of abstracs of t!e 34t! Lorld /ongress of t!e .nternational ssociation of dolescent ,sGc!iatrG and llied ,rofessions ( . / , ,)A 22-24 ugust 2224, 6erlin, FermanG, N(#!! AA. C.A Hen1r I$enA L. G. M.A Nr"e$A M.A e+ (# (2223), /ognitive performance 4-33 Gear old c!ildren Tgo met criteria for &'&, =ournal of t!e merican cademG of /!ild and dolescent ,Gc!iatrG 22, pg 7H5-75H-e&(#'(re( )"2n + &( ( )"* #"r. N'-neA M.A T(nn")IA R., (355A), .mpact of comorbid Bppositional or /onduct problem on &'&, =ournal of t!e merican cademG of /!ild and dolescent ,Gc!iatrG 34, pg 3A37-3A27.-"11 ; )1 Le&GA F.A H(GA MA e+ (#., (2227), Fender differences in &'&, =ournal of t!e merican cademG of /!ild and dolescent ,Gc!iatrG 44, pg 34H-3A4-1 !eren+e n !'n)+ e 1e $e@ L 'A E.A G'"A C.A OI(J(A M.A D-( A L.A L A F.A U)- G(m(A M.A Ne 1er- $erA L.M.A U N'r +(A H. (2222). 6e!avioral and emotional problems in /!inese c!ildren of divorced parents. Journal of the American Academy of Child & Adolescent sychiatry! "#! H54-523 L"neGA L.A M # )-A R (2222), &'& and agression in clinical practice, =ournal of t!e merican cademG of /!ild and dolescent ,Gc!iatrG 43, pg A37-A42.-(2re$ & +(+e( M(r (n A M. A.A B(rI#eGA R. A., (2227), <europsGc!ological and academic functioning in sc!ool boGs Tit! &'&, =ournal of t!e merican cademG of /!ild and dolescent ,Gc!iatrG 44, pg 333-325 e&(#'(re( )"2n + &( ( )"* #"r M(r+ n'$$enA R.A H(G1enA L.A e+ (#., (2227), meta-analGsis of memorG impairments in c!ildren Tit! &'&, =ournal of t!e merican cademG of /!ild and dolescent ,Gc!iatrG 44, pg 3AA-3H3-1e$*re mem"r e M )#e(A M.A (3554) ,si!ologie cognitiva, /asa de :ditutur Floria 1.-.8, /lu#-<apoca, pg 344-3H2, 2H7-2HH, 373-377. M +r"!(nA N., (3554), specte psi!ologice privind delincvena #uvenil, n ,, ,si!ologie #udiciar,,, /asa de editur i pres ,,?ana,, 1.-.8., 6ucureti M r)e(A T.,(2224), %ratat de psi!opatologia i sntatea mental a copilului i adolescentului, @ol ., pg35-3A, :d. rt,res, %imioara. Ne2re(n'A B.A Ne2re(n'A R., (2222), :valuarea mecanismelor de in!ibiie cognitiv, prin paradigma uitrii intenionate, n ca"ul &'&, -evista 1ocietii de <eurologie i ,si!iatrie pentru /opii i dolesceni din -omnia, @ol. 3,-pg 73-43- 1e$*re mem"r e Or(2(n 9(% ( M"n 1 (#/ ( S/n/+/% (355H), ./& 32./lasificarea tulburrilor mentale i de comportament. 1imptomatologie i diagnostic clinic.,:d. ll :ducaional, 6ucureti. P(1"#$I A L.A N 22A L.A (2223), ,arent stress, coping and psGc!opatologG in relation to c!ild &'& severitG, =ournal of /linical /!ild ,sGc!ologG 32, pg 723-733-me1 ' !(m # (# P'#$A H.P., (2224), UnoTledge and attitudes toTards &'&, L!at do teac!ers +noT and e$pect of students Tit! &'&;, B""I "! (7$+r()$ "! +-e 1=+- R"r#1 C"n2re$$ "! +-e In+ern(+ "n(# A$$") (+ "n "! A1"#e$)en+ P$G)- (+rG (n1 A## e1 Pr"!e$$ "n$ 5 IACAPAP6A 22-24 ugust 2224, 6erlin, FermanG 343

R(1'A I.A (35A46A ,si!ologie colar, :d. ?tiinific 6ucureti. P (2e+A L.A In-e#1erA B.A 51C=<6A ,si!ologia copilului, :d. &idactic i ,edagogic, 6ucureti. S(++er! e#1A H.A H"**eA C.A S)-e##A A, (3552), ,rospective studG of delin_uencG in 332 c!ilds Tit! &'& and HH normal boGs, =ournal of bnormal ,sGc!ologG 335, pg A57-A5He!e)+e (#e ADHD S)"+ $- In+er)"##e2 (+e G' 1e#ne$ Ne+J"rI (2223), &'& in c!ildren and Goung people* a national clinical guideline, vailable at* TTT.sign.ac.u+, ccessed at* 23.22.2224. Semr'1 SC# Ierm(nA S.A B e1erm(nA L.A S*r )-A S.A Nr !)-erA B.A N"em(nA D.A F(r("neA S., (3552), /omorbiditG betTeen ad!d and learning disabilitG-a revieT and report in a clinical referred sample, =ournal of t!e merican cademG of /!ild and dolescent ,Gc!iatrG 33, pg 435-44H-+'#7'r(r #e 1e n&(+(re. S+e n-('$enA H.C., (2224), &evelopmental psGc!opatologG of &'&, in B""I "! (7$+r()$ "! +-e 1=+- R"r#1 C"n2re$$ "! +-e In+ern(+ "n(# A$$") (+ "n "! A1"#e$)en+ P$G)- (+rG (n1 A## e1 Pr"!e$$ "n$ 5 IACAPAP6A 22-24 ugust 2224, 6erlin, FermanG, )- "*'A U.A(355H), &icionar de psi!ologie, :d. 6abei, 6ucureti, )- "*'A U.A 0er9(A E., (3557), ,si!ologia vrstelor* ciclurile vieii, :d. &idactic i pedagogic, 6ucureti. T(##m(12eA L.A B(rI#eGA R. ., (35H3), %!e interaction of &'& c!ildren Tit! t!eir mot!ers and fat!ers, =ournal of bnormal ,sGc!ologG 33, pg 747-7A5.-relatia cu familia. T(n")IA R., (355H), &'&- dvances in cognitive, neurobiological and genetic researc!, =ournal of /linical /!ild ,sGc!ologG 35, pg 47-55.- n+r"1')ere T(G#"rA E.A C-(1J )IA O.A He*+ n$+(##A E.A D(n)I(er+$A M (2223), &'& and /onduct ,roblems as a ris+ factors for adolescent development, =ournal of t!e merican cademG of /!ild and dolescent ,Gc!iatrG 37, pg 3233-3224.-e!e)+e (#e ADHD R #$"nA M.A M(r)"++eA A.(3554), ,sGc!osocial ad#ustment and educational outcome in c!ildren Tit! &'&, =ournal of t!e merican cademG of /!ild and dolescent ,Gc!iatrG 37, pg 7A5-7HA.-1e&en re( ADHD R(1$J"r+-A M.E.A A)-en7()-A T.M. (2227). :$plaining t!e lin+ betTeen loT socioeconomic status and psGc!opat!ologG* %esting tTo mec!anisms of t!e social causation !Gpot!esis, Journal of Consulting and Clinical sychology! $",3344-3373. vailabe at* TTT.aseba.orgIresearc!ITadsTort!.!tml, ccesed at* 33.23.2224

344

347