Insuficiena respiratorie acut partea I

Curs nr. 1

Definiie
Este incapacitatea de a realiza schimburile eficiente de gaze respiratorii (O2 i CO2)
Insuficien de oxigenare: scdere PaO2 Insuficien ventilatorie: cretere PaCO2

Incapacitatea sistemului respirator de a realiza oxigenarea eficient a sngelui (hipoxemia) i eliminarea CO2 (hiper sau hipocapnia)

Cauze
1. Hipoventilaia alveolar 2. Scderea capacitii de difuziune 3. Alterarea raportului Ventilaie/Perfuzie (V/Q)

1. Hipoventilaia alveolar
Definiie: Scderea cantitii de aer care ventileaz plmnii i care particip la schimburile gazoase Mecanism: reducerea ventilaiei alveolare, n raport cu nivelul produciei tisulare de CO2, prin cauze extrapulmonare Cauze: - Afeciuni N-M i ale toracelui - Reducerea sensibilitii centrului respirator la PaCO2: BPOC, com, intox barbit, anestezice) - Reducerea parenchimului pulmonar funcional: emfizem pulm, TBC, neo pulm, atelect, rez.pulm - Obstrucie ci aeriene sup i inf - Reducerea expansiunii pulm: colecii pleurale

Caracteristici
PaO2 scade sub 60 mm Hg PaCO2 crete peste 49 mm Hg P(A-a)O2 = Gradientul de presiune a oxigenului alveolar/arterial rmne neschimbat (Normal: 5-15 mm Hg)

2. Scderea capacitii de difuziune

n mod normal capacit de difuz pt Oxigen prin membr alveolo-capilar este de15-20 ml O2/mm Hg iar timpul de tranzit al capilarului alveolar este de 0.75 sec Mecanism: - Diferena de presiune parial a gazelor dintre aerul alv i capilarul pulm - Timpul de contact al sngelui din capilar cu aerul alv - Mrimea suprafeei de schimb gazos - ngroarea membranei alv-capilare

Cauze
Edem pulmonar i interstiial Trombembolie pulm Hemoragii pulm difuze Scleroza i fibroza pulm

Caracteristici
PaO2 scade P(A-a)O2 crete PaCO2 rmne nemodificat CO2 are capapcitate de difuziune prin membr alv-capil de 20 x mai mare dect CO2

3. Alterarea raportul V/Q

Definiie: este raportul care definete relaia dintre ventilaia alveolar i irigarea alveolei n cadrul unitii pulmonare. Ideal: V/Q = 1 Per ansamblu: V/Q = 0,8 V = (VC Vspaiu mort) x frecv = (500-150) x 12 = 4200 ml/min Q: 5 L/min = debitul ventriculului drept

 V/Q=0 alveol irigat dar neventilat = unt: sngele ajunge n circulaia arterial fr a fi oxigenat V/Q= - alveol ventilat dar neirigat = spaiu mort: volum de aer care nu particip la schimburile gazoase CAUZE: V/Q>1: alveol ventilat dar neirigat: emfizem pulm, insuf card, embolie pulm, ventilaie mecanica controlat V/Q<1: alveol irigat dar hipoventilat: BPOC, atelectazie, pneumonie, astm bronic, EPA, ARDS CARACTERISTICI P(A-a) = modificat Hipoxie refractar la adm de O2 100%

Simptomatologie
Este datorat: - Hipoxiei oxigenrii insuficiente - Hiper/hipocapniei acumulrii sau eliminrii exagerate a CO2

Hipoxia
DEFINIIE: scderea PaO2 sub 80 mm Hg i/sau SpO2 sub 90% cnd subiectul respir aer ambiental EFECTE - neurologice: confuzie, oboseal...com, convulsii, moarte - Hemodinamice: depresie miocardic, aritmii (tahi apoi bradi), vasodiltaie generalizat, hTA, vasoconstricie pulm - Respiratorii: hiperventilaie: crete VC, frecv resp - Renale: ram ascend Henle, t.c.distal: pompele de Na/K Rezisten: - creierul: 3 min - Cord: 5 min

Hiperoxia
Administrarea exagerat a O2 (conc mari) inactivarea unor enzime, eliberarea de specii libere de oxidani: inflamaie, edem tisular Semne neurologice: creterea iritabilitii nervoase, crize convulsive

Hipercapnia
PaCO2 peste 45 mm Hg Semn de hipoventilaie BPOC: suport 80-100 mm Hg Compensare:
Acut hiperventilaie Cronic - renal

Semne clinice:
Neurologice
Faza I: iritabilitate, euforie, insomnii, secuse musculare Faza II: alterarea memoriei, dezorientare T-S, somnolen Faza III: convulsii, com

Hipercapnia
Respiratorii
Faza I: PaCO2 sub 60 mm Hg: stimuleaz centrii resp: crete VC, frecv resp Faza II: pPaCO2 peste 60 mm Hg: depresia centrilor resp: SaO2 scade sub 90%

Hemodinamice
Faza I: cresc catecolaminele circulante: HTA, tahicardie, DC crete, disritmii, crete PIC i pres. i-ocular Faza II: depresie miocardic: hTA, scade DC, bradicardie, vasodilataie tegum, coronarian, cerebral, g-intestinal

Midriaz, hiper K, transpiraii

Hipocapnia
PaCO2 sub 35 mm Hg Alcaloz respiratorie indus voluntar hiperventilaie Semne clinice:
Neurologice: confuzie mental, ameeli, convulsii Hemodinamice: vasoconsztricie periferic i cerebral, scade DC Scade stimularea centrilor resp Hipo K, hipo Ca

Clasificarea fiziopatologic
I. Resp. Hipoxemic normo sau hipocapnic
PaO2 sub 55-60 mm Hg PaCO2 sub 40 mm Hg = I. Resp. Nonventilatorie (de cauze extrapulmonare) = disproporie V/Q, tulburare de difuziune sau unt intrapulmonar

I. Resp. Hipoxemic hipercapnic

PaO2 sub 55-60 mm Hg PaCO2 peste 50 mm Hg = I. Resp. ventilatorie (de cauze pulmonare) = hipoventilaie pulm produs de o disproporie V/Q

Clasificarea etiologic
Cauze pulmonare
Atelectazii Pneumonii Edem pulmonar ARDS

Cauze extrapulmonare
Intoxicaii Leziuni cerebrale Leziuni medulare

Diagnostic
Semne respiratorii
Dispnee cu ortopnee Tahipnee (peste 30/min) sau bradipnee (sub 12) Expir activ, prelungit, contractura m. resp accesori Modif ritm resp, apnee

Semne hemodinamice
Tahicardie peste 120/min Tulburri de ritm HTA apoi hTA, bradicardie

Semne de neurologice
Iritabilitate, euforie apoi dezorientare, com

Semne de hipoxie i hipercapnie

Cianoz, transpiraii profuze, vasodilataie cutanat

Tratament
Dezobstrucia cilor aeriene sup sau inf Oxigenoterapie Restabilirea, asistarea sau suplinirea ventilaiei Evacuarea i drenarea revrsatelor compresive
Pleurale Pericardice Mediastinale Gastrice intestinale

Dezobstrucia cilor aeriene

Metode mecanice Metode farmacologice METODE MECANICE Hiperextensia capului Manevra Safar Pipa Guedel Masca laringian combitubul

Intubaia traheal
INDICAII Acces dificil la pacient Protecia cii respiratorii n chirurgia ORL, urgene Aspirarea/spltura bronic Protecia cii aeriene de riscul aspiraiei Necesitatea oxigenoterapiei cu conc mari de O2 Facilitarea VM eficient i prelungit

Tipuri de intubaii
I. Nazotraheal
Bolnav treaz sau uor sedat Mai bine tolerat

I. Oro-Traheal
La vedere, cu laringoscop n urgen obligatorie CRICOTIROTOMIA incizia membranei cricotiroidiene / tub, ac

Dezobstrucia farmacologic
Laringospasm
Succinilcolin, CaCl2 10%

Edem glotic
Adrenalin 1/10.000 hidrocortizon, dexa Umidificarea aerului

Epiglotit, amigdalit, abces retrofaringian

antibiotice

Ci aeriene inferioare
Cauze: corpi strini, lichid, mucus, tu, abcese
Umidificarea, fluidificarea, aspiraia secreiilor Bronhodilatatoare simpatomimetice: adrenalina, tebutalina, salbutamol Fluidificante bronice: ACC Corticoizi: antiinflam, inhib secr bronice

Oxigenoterapia
Pres atm: 1 bar = 760 mm Hg = 1 atm Conc aerului n oxigen, la pres atm: 20,9% (21%) Pres parial a O2 n aerul atm (PiO2) = 0, 209 bari i Fracia insp (FiO2) = 0,21 n snge oxigenul se gsete:
Dizolvat n plasm: 0,3 mlO2/100 ml = 1,5% din oxigeul total din organism aici acioneaz oxigenoterapia Legat de Hb la PaO2 de 100 mm Hg, SaO2 = 96-98% = 20,1 mlO2/100 ml oxigenoterapia nu poate crete saturaia n O2 a Hb PRAG DE ADM. O2: PaO2 de 60 mm Hg = SaO2 de 90%

Oxigenoterapie normobar
Cu performan fix FiO2 constant, indiferent de fluxul resp al pacientului flux de pn la 30 l/min (aer + O2)
Cort de oxigen Sisteme anestezice Dispozitive cu flux crescut

Cu performan variabil FiO2 variabil, dependent de tipul de respiraie a pacientului flux de 4 l/min)
Sonda nazal i ochelarii Masca facial simpl

Oxigenoterapia hiperbar
Introducerea pacientului ntr-o camer etan cu p=2-3 atm
Intoxicaie grav cu CO Embolie gazoas Infecii grave cu anaerobi Arterite m. Inf Boala membranelor hialine

Complicaiile oxigenoterapiei
Pulmonare
Iritaie traheo-bronic Fibroz interstiial Reducere CV, compliana pulm, difuziunea

Oculare
Vasoconstricie retinian

Neurologice
Crize comiiale

Oxigenoterapie
Pacient adult, cu plmni sntoi: se poate adm O2 100% 48 ore sau VM cu FiO2 0,5 (cteva zile) Cea mai mic concentraie capabil s menin o oxihenare suficient