Medicina interna, Nursing

1. Durerea, pag. 303(3) Durerile. Una din sarcinile cele mai grele ale asistentei este supravegherea durerilor. Bolnavii reactioneaza foarte diferit la dureri si acuzele lor subiective nu sunt totdeauna in concordanta cu cauza si intensitatea durerilor. ntensitatea semnalata de bolnav, precum si modul cum suporta durerea sunt in functie de tipul sistemului nervos al acestuia, precum si de gradul lui de epuizare fizica si nervoasa, de oboseala, de durata lunga a bolii, de dureri anterioare, de tratamente epuizante etc. !tarea de an"ietate, alarmanata, nelinistea, pupilele dilatate, pledeaza pentru dureri serioase, chiar daca bolnavul nu#si e"prima verbal suferinta. $recizarea si descrierea caracterului durerii depind in mare masura de inteligenta bolnavului si de multe ori asistenta trebuie sa a%ute bolnavul & fara sa#l influenteze & ptr a putea prezenta medicului date concrete. !e intampla ca la unii bolnavi cu acuze dureroase permanente, medicul sa nu gaseasca nicio cauza obiectiva a acuzelor. 'sistenta si in aceste cazuri trebuie sa interpreteze serios acuzele bolnavului si sa le raporteze medicului. 'sistenta va urmari localizarea, modul de instalare, intensitatea, caracterul, iradierea, conditiile in care apar durerile eventualele semne insotitoare ale durerii, precum si modul de reactionare a bolnavului la durere. (efaleea poate sa fie difuza sau localizata, eventual pe %umatatea craniului aparuta in crize sub forma de paro"isme. $oate fi moderata, pulsatila, progresiv crescanda sau insuportabila, eventual insotita de ameteli, verti%, greturi, varsaturi sau alte manifestari. Durerile toracice pot aparea sub forma unor senzatii de %ena, presiune, dureri surde, difuze sau %unghiuri bine localizate de bolnav care pot sa se accentueze la miscarile respiratorii sau cu ocazia tusei. Durerea toracica poate fi violenta, constrictiva, aparuta in accese, sau au caracter continuu cu localizare retrosternala si iradieri variabile, insotite de frica de moarte. Durerile abdominale apar sub forma de crampe, rupturi, arsuri, sfasiere sau torsiune, care pot fi insotite si de alte manifestari ca ragaieli, varsaturi, diarei, tenesme rectale etc. Durerile abdominale pot fi permanente sau intermitente. 'desea, localizarea lor nu este usoara, ea putand fi uneori mai intensa in locurile iradiate decat la originea ei. )u este admis ca in caz de dureri mari, cu localizare nesigura, asistenta sa incerce, prin palpare si alte manevre, localizarea durerilor. ntensitatea durerilor abdominale obliga adesea bolnavul la luarea unor pozitii bizare, ptr a le suporta sau usura, cum se intampla in caz de colica biliara sau pancreatita acuta. Durerile lombare sunt de obicei unilaterale si pot avea un caracter permanent. 'desea se instaleaza brusc sub forma de crize dureroase, violente, cu iradieri in organele genitale, insotite de varsaturi. * colica renala poate dura de la cateva ore la cateva zile si sa fie intrerupta de o miscare violenta, deplasarea sau transportul bolnavului. Durerile pot sa se e"acerbeze cu ocazia unor acte fiziologice. De e"emplu, cistita acuta provoaca dureri cu ocazia mictiunilor. Durerile e"tremitatilor sunt acuze frecvente ale bolnavilor. Durerile articulare reumatoide sunt in general suportabile, dar se e"acerbeaza la miscari active si pasive. n reumatismul acut insa, durerile sunt asa de puternice, incat bolnavul nu tolereaza nici atingerea patului. * deosebita importanta o au durerile violente, care se instaleaza brusc, intrucat prevestesc o boala vasculara grava. Durerile semnalate de bolnavi trebuie raportate medicului. 'sistenta nu are dreptul de a administra medicamente calmante bolnavilor fara indicatia medicului adnotata in documentele bolnavului. Durerile reprezinta semne importante de boala si calmarea lor inaintea stabilirii precise a cauzei lor, poate duce la erori grave. (almantele prescrise de medic nu pot fi schimbate pe considerentul ca lipsesc, numai cu aprobarea medicului. +le nu pot fi repetate sau administrate mai des, la intervale mai scurte decat cele prescrise de medic. neficacitatea medicatiei calmante, aparitia unor efecte secundare sau orice manifestare nou aparuta pe parcurs, va fi adusa fara intarziere la cunostinta medicului de catre asistenta. 1

'sistenta trebuie sa fie atenta la orice manifestare patologica a bolnavului, anginele, modificarile aspectului limbii, tulburarile de sensibilitate, ca si orice simptom subiectiv semnalat de bolnav, pe care acesta, de multe ori, il uita pana la vizita medicului, trebuie sa fie aduse la cunostinta acestuia. )umai printr#o stransa colaborare intre asistente si medic se va putea urmari intr#adevar stiintific starea bolnavului.

-. .ngri%iri acordate pacientului cu edem pulmonar acut, pag. /-1#/-- (3) Edemul pulmonar acut este inundarea brusca a alveolelor pulmonare, a arborelui bronsic si a tesutului interstitial al plamanului cu un lichid bogat in albumina, dar necoagulabil, care amestecat cu aerul respirator, apare sub forma unei e"pectoratii seromucoase, de culoare roza, spumoasa, a carei cantitate atinge 1,0#-l. Bolnavul prezinta o dispnee cu senzatie de sufocare, an"ietate si tuse chinuitoare. +demul pulmonar acut este declansat de cauze foarte variate1 cardiace, renale, hipertensive, alergice, to"ice, medicamentoase, infectioase etc., poate aparea dupa interventii chirurgicale, dupa evacuarea de lichid pleural, in cursul accidentelor cerebro# vasculare, al emboliilor pulmonare sau dupa accidente posttransfuzionale. +demul pulmonar acut trebuie recunoscut cat mai precoce si diferentiat de criza de astm bronsic, ptr a evita greselile fatale de tratament. !e va asigura pozitia semisezanda sau mai bine in pozitie sezanda & daca este posibil & in fotoliu. (amera trebuie sa fie bine incalzita. 'portul de lichide se reduce la minim si bolnavul ramane sub observatie continua. 2ratamentul urmareste1 #scaderea circulatiei de reintoarcere prin emisie de 300#000 ml sange (e"ceptand cazurile de soc, infarct miocardic si into"icatii acute), administrarea de diuretice (furosemid pe cale intravenoasa) si substante hipotensoare. 'plicare de garouri la radacina membrelor ptr a reduce aportul circulatiei venoase catre inima #scaderea permeabilitatii capilare prin administrare de hidergin sau he"ametoniu #reducerea insuficientei respiratorii acute prin permeabilizarea cailor respiratorii, administrare de substante antispuma cum sunt aerosolul de alcool etilic in o"igen sau preparate de siliconiu. $rocedeul este insotit intotdeauna de o"igenoterapie #spri%inirea functiei cardiace cu digo"in sau strofantina, in special in cazurile cu afectiuni cardiovasculare #ameliorarea circulatiei cu morfina, care reduce debitul cardiac si scade volumul sanguin intrapulmonar, diuretice in doze mari si hemisuccinat de hidrocortizon pe cale intravenoasa ngri%irea acordata bolnavului se completeaza cu masurile adresate cauzei declansatoare1 infarctul miocardic, puseul hipertensiv, embolia pulmonara, into"icatii cu gaza to"ice etc.

0. .ngri%iri acordate pacientului cu astm bron3ic, pag. /-1 (3) Criza de astm bronsic. +ste o stare caracterizata printr#o dispnee e"piratorie, zgomotoasa, aparuta in accese, determinata de spasmul bronhiilor mici si a bronsiolelor, la care se adauga congestia si e"sudatia mucoasa, vascoasa a mucoaselor bronsice. +forturile de e"piratie creeaza o crestere insemnata a presiunii intratoracice. Dispneea este insotita de o tuse rebela si cianoza. (rizele de astm apar in special in orele de dupa masa, spre seara sau in cursul noptii si dureaza, de obicei, 1#3 ore. (rizele se pot repeta la intervale scurte sau pot dura cateva zile. n acest caz, vorbim de rau astmatic. Bolnavul in criza de astm bronsic va fi adus in pozitie de ortopnee, luand in consideratie si preferinta bolnavului. 4a fi spri%unit in aceasta pozitie, pentru a#i ameliora eforturile de respiratie. 'sistenta instiinteaza medicul, schimba len%eria transpirata a bolnavului, ii usuca pielea cu prosoape si pregateste miofilina in%ectabila pana la sosirea medicului. n functie de indicatia acestuia, va administra miofilina foarte lent pe cale intravenoasa & eventual in perfuzie & la care criza, de obicei, cedeaza. n caz contrar, se va continua perfuzia cu hemisuccinat de hidrocortizon. Daca bolnavul se gaseste in stare de rau astmatic si nu reactioneaza la medicamentele bronhodilatatoare, se va face o emisie de sange de 300#500 ml in ritm rapid, printr#un ac gros, perfuzat cu o solutie de citrat de sodiu -6, dupa care se va continua perfuzia cu hemisuccinat de hidrocortizon sau alte medicamente indicate de medic. Bolnavul este supus inca de la inceput o"igenoterapiei. +ste foarte importanta linistirea si sustinerea morala. *"igenul trebuie sa fie bine umidificat si incalzit la temperatura corpului. 'sistenta va avea pregatite diuretice si tonicardice in%ectabile, ptr a le pune, la nevoie, la dispozitia medicului. $tr evitarea suprainfectiilor, tratamentul se completeaza cu antibiotice (nealergizante) si in urma pierderilor mari de lichide prin transpiratie, perspiratie, e"pectoratie, se ingri%este de hidratarea corespunzatoare a bolnavului pe cale orala sau parenterala. Bolnavul trebuie incura%at ptr eliberarea cailor respiratorii prin eforturi de tuse si e"pectoratie, mecanisme naturale de eliberare a cailor respiratorii. Daca acesta nu reuseste sub tratamentul aplicat, dezobstruarea si asigurarea ventilatiei pulmonare se fac prin intubatie, traheostomie cu aspiratie mecanica si respiratie protezata.

15. 7olul asistentului medical 8n 8ngri%irea pacien9ilor cu tuberculoz:, pag. /-0#/3-(3) Particularitatile de ingrijire a bolnavilor cu infectii tuberculoase Bolnavii cu infectii tuberculoase sunt ingri%iti in spitale sau sectii de pneumologie. Din denumirea lor rezulta ca aceste spitale sau sectii ingri%esc in general boli pulmonare, indiferent de etiologia lor. ;unctionalitatea acestora, ca si profilul lor este foarte diferit si deocamdata nu e"ista o vedere unitara in problema internarilor la spitale sau sectiile de pneumologie. n primul rand, caracterul infectios si contagios al tuberculozei pulmonare necesita izolarea lor de restul bolnavilor pulmonari cu caracter neinfectios1 tumori, scleroze pulmonare etc., precum si de cei cu alte infectii pulmonare care prezinta o receptivitate mult mai mare fata de infectia tuberculoasa, dupa cum si bolnavii de tuberculoza pulmonara sunt mai sensibili fata de suprainfectiile cu alti germeni. ;unctionarea sectiilor si <subsectiilor= de tuberculoza implica circuite functionale separate, ceea ce este foarte greu de realizat. n al doilea rand, tinand cont de e"perienta personalului de specialitate in problema tuberculozei, aici se trateaza si o serie de bolnavi cu localizari e"trapulmonare a tuberculozei1 meningite tuberculoase, tuberculoza ganglionara, intestinala, hepatica, peritonita tuberculoasa si chiar tuberculoza osteo#articulara. (aracterul infectios, evolutiv al infectiei tuberculoase, metodele de e"plorare, ca si mi%oacele si metodele foarte asemanatoare de tratament, creeaza si o serie de sarcini de ingri%ire speciala a bolnavului de tuberculoza, care in unele privinte prezinta asemanari cu sarcini de ingri%ire a bolnavilor cu alte afectiuni pulmonare, dar ridica si o serie de alte sarcini, diferite de ingri%irea acestora. nfectiile tuberculoase, inclusiv cazurile suspecte se declara obligatoriu. $onderea bolnavilor ingri%iti pe aceste sectii sufera de o forma sau alta a tuberculozei pulmonare. Unii au fost depistati ca suspecti la controlul epidemiologic pulmonar, internarea lor are tocmai scopul de a confirma sau infirma infectia tuberculoasa. 'ltii, depistati tot la controlul periodic, desi sunt bolnavi de tuberculoaza, deocamdata sunt mai mult sau mai putin asimptomatici, boala lor fiind descoperita, fara ca ei sa se fi simtit bolnavi. !pitalizarea lor, desi uneori este de lunga durata, nu ridica probleme deosebite de ingri%ire fata de o alta sectie de interne sau infectio#contagioase. De obicei, ei raman la spital o perioada mai scurta, fiind tratati in continuare ambulator la domiciliu. )umerosi bolnavi se interneaza sau se reinterneaza cu leziuni tuberculoase inainte, cavitare, a caror ingri%ire ridica probleme deosebite si in fata asistentelor. ntrucat depistarea tuberculozei se face e"igent si organizat, inca in perioada precoce a bolii, in ma%oritatea cazurilor in aceasta categorie sunt bolnavi, care au mai fost internati dar nu s#au supus tratamentului, au parasit spitalul precoce si au dus mai departe o viata neadecvata infectiei tuberculoase. >ulti dintre ei sunt alcoolici, certareti, asociabili. ;iind suferinzi, cu febra, tuse, e"pectoratie, dispnee, sunt oameni de obicei amarati, neca%iti, pesimisti, al caror proces pulmonar, fie din cauza indisciplinei lor, fie din cauza conditiilor sociale in care traiesc, evolueaza mai sever, alarmant, ceea ce pretinde si o atentie mult mai mare fata de acesti bolnavi. n sfarsit, la sectia de tuberculoza se mai interneaza bolnavi cu invadilitate respiratorie evidenta, cu procese pulmonare in evolutie sau stabilizare, dar cu reducerea masiva a suprafetei respiratorii. +i ridica problemele cele mai grele de ingri%ire. 'titudinea bolnavilor fata de infectia tuberculoasa se situeaza pe cele - e"treme. Unii prezinta o frica e"agerata fata de tuberculoza, ceea ce le poate crea stari neurotice. 'ltii, din contra, nu vor sa recunoasca seriozitatea infectiei de care sufera si nu isi dau seama de consecintele grave ale modului de viata nedisciplinata in timpul si dupa spitalizare. !pitalele si sectiile de tuberculoza ingri%esc si bolnavi cu tuberculoza e"trapulmonara. (azurile de tuberculoza chirurgicala & daca spitalul are si sectie de chirurgie & se opereaza pe loc, in caz contrar, interventia se e"ecuta la spitalele de specialitate (ortopedie, ginecologie, chirurgie generala etc.), urmand ca tratamentul tuberculostatic specific sa se continue la sectia de tuberculoza. Asigurarea conditiilor de mediu. !pitalul sau sectia de tuberculoza trebuie sa functioneze ca orice spital sau sectie de boli contagioase, posibilitatea de transmitere a infectiei fiind iminenta atat pe cale aerogena, cat si pe cale digestiva. ;aptul ca toti bolnavii sufera de tuberculoza nu %ustifica admiterea infectiilor incrucisate printre bolnavi. n primul rand, e"ista mai multe tipuri de bacili tuberculosi care 5

sunt prezenti la om, in al doilea rand diferitele tulpini de bacili tuberculosi prezinta chimiosensibilitate diferita si in sfarsit, reinfectiile bolnavilor si cu acelasi tip de germeni nu este de dorit. (ircuitele functionale ale bolnavilor, alimentelor, medicamentelor, len%eriei etc., trebuie sa fie indentice cu cele ale spitalelor si sectiilor de boli contagioase. Dezinfectia curenta si terminala trebuie aplicate cu aceeasi rigurozitate. !pitalul trebuie sa fie prevazut cu tanc septic. !aloanele sa fie spatioase, bine luminate si moderat incalzite, dar bine ventilate. mportanta aeroterapiei se mentine si azi in tratamentul tuberculozei pulmonare, din acest motiv in aproprierea sectiei de tuberculoza nu trebuie sa fie intreprinderi sau depozite, care viciaza aerul. +ste foarte important ca in fata saloanelor, ca si in sectia de pneumologie, sa fie terase pe care sa se poata scoate bolnavii, impreuna cu patul in aer liber. 'mplasarea bolnavilor se face dupa gradul lor de contagiozitate. 'desea spitalizarea bolnavilor la aceste sectii este de durata mai lunga. Din acest motiv saloanele trebuie sa aiba un climat placut, paturile sa fie prevazute cu utila%e de confort ca la orice spitalizare de lunga durata. n saloane trebuie creata o ambianta familiala, ceea ce face mai suportabila spitalizarea de lunga durata pentru ma%oritatea bolnavilor. $entru aceasta, asistenta trebuie sa se apropie de bolnavi cu tact psihologic corespunzator bolnavilor din salon, cu a%utorul carora va reusi sa integreze bolnavul nou sosit in salon si sa castige increderea bolnavului, care soseste adesea cu sentimente de nesiguranta in urma separarii lui de antura%ul familial si profesional. 'sistenta va putea sa#l integreze mai usor in noul mediu, sa#l obisnuiasca cu conditiile de spitalizare si in ideea necesitatii tratamentului, obtinand cooperarea lui la e"aminari si tratamente, uneori neplacute. )umerosi bolnavi trebuie scosi din pasivitatea lor afectiva si inactivitate intelectuala. 'titudinea apropiata, calduroasa a asistentei, dar lipsita de e"agerari, a%uta pe foarte multi bolnavi sa suporte regimul unei spitalizari de lunga durata. (uratenia se va face numai prin mi%loace umede sau cu aspiratoare, urmata de dezinfectia pavimentelor, suprafetelor impermeabilizate ale peretilor, mobilierului si, in general, al tuturor obiectelor cu dezinfectante care actioneaza si asupra bacilului tuberculos, alterandu#le zilnic pentru a evita selectarea tulpinilor de germeni chimiorezistenti. * atentie deosebita trebuie acordata scuipatoarelor, care trebuie schimbate & la nevoie & de mai multe ori in cursul zilei si dezinfectate cu vapori supraincalziti sub presiune. n unele institutii se utilizeaza scuipatoare <disponibila= din hartie ceruita sau material plastic, care dupa o singura utilizare, se incinereaza impreuna cu continutul lor. Ingrijirile generale. $ozitia cea mai preferata a bolnavului in pat este cea orizontala, in decubit dorsal, cu o perna subtire sub cap. $ozitia semisezanda, preferata la alte imbolnaviri ale aparatului respirator, nu are efect favorabil asupra tuberculozei pulmonare, intrucat organele abdominale, prin tractiunea plamanilor catre diafragm, ingreuneaza circulatia prin plamani si tine eventualele caverne in stare intredeschisa. Daca bolnavul are caverne deschise, mai ales in lobii superiori, pozitia 2rendelenburg favorizeaza inchiderea si cicatrizarea acestuia prin comprimarea lui de catre restul plamanilor deplasati in sus. (u pozitia 2rendelenburg bolnavul trebuie obisnuit progresiv, pana la inaltimea optimala, care poate sa atinga pana la -0 cm in plus la capatul distal al patului. n caz de hemoragie din lobii superiori, bolnavul trebuie adus in pozitie semisezanda, daca insa hemoragia provine de la baza plamanilor, este preferabila pozitia orizontala. 'sezarea bolnavilor in decubit lateral stang sau drept depinde si de localizarea colectiilor pleurale si de eventualitatea tratamentului cu pneumotorace artificial, asigurand functionarea compensatorie libera, a hemitoracelui intact. $ozitia bolnavului in cursul cavernelor mari este influentata si de posibilitatea de evacuare a continutului acestora, pozitia cea mai favorabila a drena%ului fiind cunoscuta din e"perienta de catre bolnavi. Durata zilnica a repausului la pat va fi hotarata de medic de la caz la caz. (oncomitent cu repausul la pat se face si aeroterapie. +"punerea bolnavilor la aer se face progresiv prin intredeschiderea si apoi deschiderea din ce in ce mai larga a ferestrelor in cursul zilei, apoi si in cursul 0

noptii. ntr#o faza mai inaintata, bolnavul va fi impins cu patul pe terasa, unde & daca este prote%at bine & poate sa ramana si in conditii meteorologice mai putin favorabile. 2ratamentul cu tuberculostatice reduce in mare masura importanta repausului la pat si a aeroterapiei, insa formele grave de tuberculoza pulmonara, internate in stare negli%ata, beneficiaza si in continuare & pe langa chimioterapie & si de acest tratament. $e masura ameliorarii procesului tuberculos, bolnavii petrec din ce in ce mai mult timp in afara patului si se incepe readaptarea lor la viata obisnuita. >iscarile bruste, violente, trebuie evitate inca mult timp, intrucat acestea pot provoca diseminari tuberculoase. giena corporala si intretinerea unei bune circulatii in tegumente trebuie asigurata in orice conditii, la nevoie prin bai partiale sau totale la pat. >a%oritatea bolnavilor totusi se pot scula pentru efectuarea toaletei zilnice, inclusiv cei febrili. ;rictionarea tegumentelor dupa toaleta zilnica mobilizeaza anticorpii nespecifici din grosimea tegumentelor. ngri%irea tegumentelor se poate face si cu mi%loace mai energice in cursul tuberculozei e"trapulmonare. !e va reduce insa la minimum mobilizarea bolnavilor cu hemoptizii si in cursul igieinei corporale si toaletei de dimineata. Alimentatia bolnavului de tuberculoza trebuie adaptata la starea lui. Bolnavul emaciat, slabit, trebuie intarit, insa supraalimentatia e"agerata poate avea efecte negative asupra apetitului. 'portul e"agerat de lichide poate incarca inutil circulatia. 'limentatia trebuie sa fie hipercalorica, mi"ta, sa cuprinda toate principiile alimentare, bogata in vitamine si saruri minerale, alcatuita din alimente usor digerabile, cu o valoare calorica de 3000 calorii la femei si 5000 la barbati. 'limentele meteorizante trebuie evitate, alaturi de tuberculoza, sufera si de diabet zaharat, pana la imbunatatirea starii de nutritie, trebuie ridicata toleranta la hidrati de carbon pe cale medicamentoasa. ?a bolnavii cu tuberculoza intestinala se restrang fibrele vegale, in special cruditatile, precum si alimentele iritante cum sunt laptele, alimentele pra%ite si condimentate, iar in formele mai grave cu steatoree, si grasimile. n aceste cazuri, medicul completeaza vitaminele liposolubile cu preparate in%ectabile. n caz de afectare tuberculoasa a ficatului, regimul alimentar trebuie sa asigure un aport bogat in acizi aminati, printr#un regim hiperproteic, dar sarac in lipide. !upraalimentatie in tuberculoza ficatului este contraindicata. Bolnavii de tuberculoza, in general, sunt inapetenti. 'ceasta se manifesta sub o forma mult mai accentuata in cursul tuberculozei organelor digestive. 'limentarea bolnavilor de tuberculoza inapetenti pune la incercare maiestria profesionala a asistentei, care trebuie sa utilizeze toate metodele medicale, culinare, psihologice etc., pentru a asigura consumul cantitatilor prescrise de medic. Supravegherea bolnavilor. Urmarirea constiincioasa a curbei de temperatura, a pulsului si a greutatii corporale sesizeaza precoce oprirea procesului de vindecare si instalarea agravarilor. >icile subfebrilitati ale bolnavului tuberculos nu sunt totdeauna sesizate la orele de termometrizare, insa transpiratiile nocturne reflecta scaderea subfebrilitatilor vesperale, pe care asistenta trebuie sa le sesizeze. +"pectoratia & in urma tratamentului tuberculostatic & nu mai este un fenomen permanent si bolnavii adesea ascund e"pectoratia lor. (antitatea si felul e"pectoratiei, dar in special prezenta sangelui in sputa, nu trebuie sa scape atentia asistentei. @emoptizia se raporteaza imediat medicului. Aunghiurile toracice, dispnee, febra aparuta neasteptat, schimbarea caracterului sputei ca urmare a unei suprainfectii pulmonare, trebuie adus la cunostiinta medicului fara intarziere, aceste manifestari putand nu numai prevesti, dar si reflecta complicatii ma%ore ale bolii pulmonare. 'laturi de tuberculoza primitiva a intestinului prin consum de lapte infectat de la animale bolnave de tuberculoza, in cursul proceselor pulmonare tuberculoase, prin inghitirea sputei infectate de la unii bolnavi, ia nastere tuberculoza intestinala, secundara tuberculozei pulmonare. Durerile abdominale continue sau colicative, scaderea ponderala, fatigabilitatea (bolnavul nu vrea sa paraseasca patul), greturi, borborisme sau scaune semiconsistente care se repeta de -#3 ori pe zi cu continut de mucus, pot fi manifestarile unei localizari intestinale secundare a tuberculozei. !caderea poftei de mancare, sensibilitatea spontana difuza a abdomenului, insotite de astenie si meteorism pot reflecta debutul unei peritonite tuberculoase. B

(a si la ingri%irea celorlalti bolnavi cu afectiuni pulmonare, asistenta trebuie sa recunoasca din timp unele complicatii ma%ore posibile, semnele insuficientei respiratorii acute, ptr care trebuie sa aibe pregatita trusa completa de instrumente si medicamente (vezi partea a #a, pag. /0/)
{{Supravegherea. Daca nu e"ista contraindicatii speciale (e". hemoptizii), bolnavul trebuie indemnat de mai multe ori pe zi sa tuseasca, in vederea eliminarii continutului patologi al arborelui bronsic, ceea ce permeabilizeaza caile respiratorii si#l usureaza. 2usea dureroasa in cazul pneumopatiilor acute poate fi usurata de asistenta prin e"ercitarea unei presiuni moderate cu palmele pe spatele ei si sternul bolnavului in timpul efortului de eliminare a sputei. +ste foarte important ca sputa sa fie adunata, masurata si pastrata dupa modelele obisnuite si, dupa ce a fost vazuta de medic, sa fie trimisa la laborator ptr e"amenul morfologic. $tr e"amenul citologic, in vederea depistarii celulelor neoplazice, sputa trebuie trimisa imediat la laborator, recoltarea facandu#se din e"pectoratia de dimineata. (autarea celulelor neoplazice trebuie repetata timp de mai multe zile. n vederea e"amenelor bacteriologice, insamantarile pe mediile de cultura trebuie facute la patul bolnavului. >ediile insamantate trebuie duse imediat la laborator si puse la termostat, intrucat numerosi germeni se distrug la temperatura camerei. 'laturi de e"pectoratie, asistenta trebuie sa urmareasca respiratia, culoarea tegumentelor si a mucoaselor, starea psihica a bolnavilor. +ste important sa cunoasca si sa recunoasca din timp semnele premonitorii ale complicatiilor ca1 hemoptizia, trombembolia pulmonara si emboliza gazoasa, pneumotoracele spontan, insuficienta respiratorie acuta, dismicrobismele postantiobioterapeutice etc., instiintand imediat medicul si pregatind tot ceea ce este necesar ptr interventiile de urgenta. Din acest motiv, asitenta va pregati in camera bolnavilor predispusi la astfel de complicatii, medicamentele cardiotonice, e"cintanti ai respiratiei, substante vasomotoare, analeptice, bronhodilatatoare, instrumente si materiale necesare ptr traheostomie, seringi, ace, perfuzoare, aparatura ptr aspiratia secretiilor, ptr o"igenoterapie si eventual ptr respiratie artificiala mecanica. n cazuri speciale, asistenta trebuie sa pregateasca aparatura necesara ptr punctie e"ploratoare sau evacuatoare a cavitatii pleurale, ingri%indu#se de recoltarea probelor ptr analize si trimitarea lor la timp la laborator. n caz de drena% pleural, asistenta trebuie sa supravegheze atat bolnavul, cat si aparatura de drena%. 4a indruma bolnavul sa se miste in pat incet si foarte precaut. ?a intervale de cel mult -h sa faca cu bolnavul miscari de hiperventilatie. n caz de tuse, sa spri%ine cu palma hemitoracele drenat. !a supravegheze volumul si aspectul lichidului drenat. Daca flu"ul e"sudatului se opreste, sa a%ute drenarea lichidului prin comprimarea si decomprimarea tuburilor de cauciuc in care adesea se formeaza cheaguri si alte depozite. !a controleze preventiv cat mai des racordurile tubulaturii. +ste bine daca are pregatita la indemana o pensa hemostatica, ptr ca, in cazul in care se desface tubulatura aparatului de drena%, sa inchida imediat drenul.CC

n cursul tratamentului medicamentos cu tuberculostatice si preparate de cortizon, asistenta trebuie sa fie atenta la manifestarile precoce ale efectelor secundare si de intoleranta a medicamentelor. !arcinile asistentei in aceasta directie le vom prezenta la administrarea medicamentelor tuberculostatice. Sarcinile asistentei privind explorarea bolnavului. nvestigarea bolnavului de tuberculoza este diferita dupa cum este vorba de bolnavi suspecti, internati pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului de tuberculoza, sau bolnavi la care diagnosticul etiologic este de%a stabilit si se urmareste forma, localizarea si stadiul evolutiv al tuberculozei. ntradermoreactia la tuberculina se face si se urmareste dupa tehnica cunoscuta. (partea , pag. 301)
DDInjectarea intracutanata a solutiei antigenice: intradermoreactia se e"ecuta pe pielea suprafetei de fle"ie a antebratului. !e va curata si degresa pielea, apoi se in%ecteaza cu a%utorul unei seringi de tuberculina, intracutanat, 0,1ml solutie de alergen. n%ectia intracutanata se e"ecuta dupa tehnica obisnuita, avand gri%a ca bizoul acului sa fie indreptat cu orificiul in sus si sa intre in intregime in piele. ?a locul infectiei apare o mica papula albicioasa. $e celalalt antebrat, simetric, se e"ecuta proba martor, dupa aceeasi tehnica, cu ser fiziologic si cu alta seringa. Intradermoreactia Mantoux, ptr diag tuberculozei se e"ecuta cu tuberculina purificata <$.$.D.= & care este o solutie de tuberculoproteina, elaborata de micobacterii de tip mamifer. 2uberculina purificata se foloseste in urmatoarele doze1 Doza (in fiole marcate cu cul rosie), care cuprinde - unitati tuberculinice (0,1ml) si Doza (in fiole marcate cu cul albastra), care cuprinde 10 unitati tuberculinice (0,1ml). Depistarea sensibilitatii fata de tuberculina se incepe totdeauna cu doza si numai daca rezultatul este dubios sau negativ se va repeta reactia peste 10 zile cu doza . 2uberculina se in%ecteaza intradermic. 7eactia se citeste dupa 5/ si E-h si se considera pozitiva daca in %urul in%ectiei de tuberculina apare un eritem infiltrat cu un diametru de minim 0#Bmm, care persista cel putin -#3 zile. +a indica o stare de hipersensibilitate fata de to"ina bacilului tuberculos, care este prezent in organism.CC

7ecoltarile ptr analizele bacteriologice din sputa, scaun, continut stomacal, lichidul cavitatilor seroase, lichidul cefalo#rahidian etc., ptr punerea in evidenta a bacilului tuberculos, trebuie facute cu cea mai mare rigurozitate si in repetate randuri, fiindca prezenta bacilului Foch este indicatorul cel mai sigur al infectiei. ?a recoltarea produselor biologice ptr evidentierea bacilului tuberculos, asistenta va tine cont de necesitatile laboratorului ptr frotiuri colorate, insamantari pe medii de cultura si inocularii produsului la animale. *btinerea de culturi de bacili Foch este absolut necesara ptr stabilirea antibiosensibilitatii germenilor si aplicarea tratamentului tintit. (vezi pag. 3-G#330)
DD7+(*?2'7+' !$U2+ $tr e"aminari de laborator se recolteaza sputa din caile respiratorii eliminata prin tuse si nu saliva, secretie faringiana sau secretii drenate prin orificiile posterioare ale foselor nazale si aspirate de bolnav. Din acest motiv bolnavul trebuie educat ce anume sa se pastreze pentru probe de laborator. $tr ca sputa provenita din profunzime sa nu se suprainfecteze in cav bucala, este bine ca bolnavul sa#si clateasca gura si sa faca gargare de cateva ori cu apa calda, distilata sau sterila. 2impul cel mai corespunzator pentru recoltarea sputei sunt orele de dimineata, cand bolnavul elimina toata sputa acumulata noaptea in caile repiratorii. 7ecoltarea sputei se face in cutii $etri, recipiente cu gura larga, eventual pahare sau scuipatoare speciale, spalate si uscate si la nevoie sterilizate e"clusiv la caldura. Ptr examinari macroscopice, sputa se aduna intr#un scuipator. Daca urmarim determinarea cantitativa a sputei, atunci colectarea se va face intr#un vas gradat. Ptr examinari citologice, bacteriologice si parazitologice , sputa se trimite la laborator in stare proaspata. n sputa statuta se inmultesc germenii saprofiti sau facultativ patogeni si astfel nu se va putea identifica germenul cauzal cautat. Daca bonavul e"pectoreaza putin, totusi se poate aduna sputa -#3 zile in vase inchise si tinute la frig si intuneric. +"pectoratia poate fi activata printr#o aerosolizare de 10 minute cu 10#10 ml !; sau solutie de teofilina 36, la care s#a adaugat 1ml sulfat de stricnina 16 o. )umerosi bolnavi, in special copiii, inghit sputa sau e"pectoreaza o cantitate infima de sputa. ?a acestia se va utiliza una din urmatoarele metode1 Recoltarea directa pe mediu de cultura se utilizeaza in caz de tuse convulsiva, tinand o cutie $etri cu mediul Bordet#Hengou in timpul acceselor de tuse in fata copilului la o distanta de 10cm, timp de 1 minut. Recoltarea sputei prin frotiu faringian si laringian. !e urmareste un tampon steril cu apa distilata sterila si, apasand cu o spatula limba bolnavului, se introduce tamponul pana in faringe, fara sa se atinga de tesuturile din %ur. !e solicita bolnavul sa tuseasca. !puta eliminata se capteaza pe tampon si se introduce in eprubeta sa proprie. !ub controlul laringoscopiei indirecte, medicul poate inainte cu tamponul pana in laringe, procedand la fel dupa obtinerea sputei. Recoltarea sputei prin spalatura gastrica se utilizeaza ptr recuperarea sputei inghitite. >etoda se aplica in special ptr punerea in evidenta a bacilului Foch, care rezista la actiunea aciditatii stomacale. $tr a evita erorile, se va lucra in conditii de sterilitate perfecta. Dimineata pe nemancate, se introduce sonda ;oucher sau +inhorn in stomac. (u o seringa sau palnie se introduc prin sonda -00ml de apa distilata bicarbonatata -6 incalzita la temp corpului. $este cateva minute se recupereaza lichidul introdus, prin aspiratie, care antreneaza si sputa inghitita in orele de dimineata. desi aciditatea sucului gastric a fost partial neutralizata, totusi lichidul de spalatura trebuie trimis imediat ptr a fi insamantat. Recoltarea sputei prin spalatura bronsica se utilizeaza la bolnavii cu tuberculoza cavitara care nu e"pectoreaza. $rin aceasta metoda se pot pune in evidenta bacilii incapsulati in submucoasa care, obisnuit, nu apar in sputa. Bolnavul inhaleaza in mod intermitent din aparatul de aerosoli, cu respiratii adanci pana la epuizare, 0ml de !; sau solutie de teofilina 06, la care s#a adaugat 1ml de sulfat de stricnina 16. Dupa aerosolizare, bolnavul incepe sa tuseasca. !puta eliminata se capteaza intr#un vas steril. !e obisnuieste sa se repete procedeul si in urmatoarele 3#5 zile. ntroducerea lichidului de spalatura in bronhii se poate face si prin instilare sau bronhoscopie. 'sistenta are sarcina de a pregati instrumentele si materialele necesare medicului.CC

7ecoltarile ptr analizele biochimice si analiza gazelor din sange se fac in functie de localizarea infectiei tuberculoase si stadiul ei de evolutie, conform tehnicilor obisnuite. +"aminarile privind coagulabilitatea sangelui si a hemostazei se impune in cursul hemoptiziilor, inclusiv celor moderate. /

n cursul pleureziilor si peritonitelor tuberculoase ca si in tuberculoza articulara, se impune analiza revarsatelor seroase, daca cavitatile respective au fost punctionate. 'socierea intre ! D' si tuberculoza fiind frecventa si nefavorabila, se recolteaza ser sanguin si ptr decelarea unei eventuale infectii @ 4 la bolnavi de tuberculoza. 2rimiterea bolnavilor cu procese pulmonare e"tinse ptr e"aminarile radiologice ale plamanilor, oaselor, articulatiilor, tubului digestiv, trebuie facut cu cel mai mare mena%ament, intrucat miscarile bruste, necontrolate pot provoca diseminari sau hemoragii. Din acest motiv, la cel mai mic dubiu, asistenta va recurge la transportul cu brancarda. n cursul e"aminarilor bronhoscopice, spirometrice si alte probe morfo#functionale ale plamanilor, asistenta trebuie sa se pregateasca cu instrumente si medicamente necesare ptr eventualele incidente si accidente ale acestor e"aminari, ptr a le avea imediat la indemana medicului la nevoie, complicatiile curente ale e"plorarilor invazive fiind mult mai frecvente la bolnavi de tuberculoza pulmonara inaintata. Administrarea medicamentelor. 2ratamentul principal in afectiunile tuberculoase este medicatia antibiotica cu medicamente tuberculostatice. 'dministrarea acestor medicamente in tuberculoza se face tintit, pe baza de antibiograma, in asociere cu -#3 sau si mai multe la acelasi bolnav, tinand cont de eventualele stari organice, de alta natura de care sufera bolnavul si care contraindica administrarea unora dintre ele. 'stfel, streptomicina, izoniazida, tebemicina, Ianamicina si viomicina sunt nefroto"ice, etanbutolul, pirazinamida, izoniazida, tebemicina si rifampicina (sinerdolul) sunt hepatoto"ice, acestea din urma are si efecte teratogene. Fanamicina, streptomicina si viomicina sunt ototo"ice, terizidona poate cauza tulburari psihice, convulsii etc. ?eziunile organice sau functionale ale organelor respective restrang mult utilitatea medicamentelor, a caror administrare pretinde si o medicatie ad%uvanta si o supraveghere foarte atenta. !chema de administrare a medicamentelor (regimul terapeutic) o alcatuieste totdeauna medicul, urmand ca asistenta sa aplice intocmai, sub supravegherea tolerantei bolnavului. ?a aparitia unor semne de incompatibilitate din partea organismului, asistenta trebuie sa raporteze imediat medicului, inainte de a administra doza urmatoare de tuberculostatice. Daca bolnavul prezinta ameteli, greturi, va%aituri in urechi, scaderea acuitatii auditive, somnolenta, tulburari psihice, subicter sau icter scleral sau tegumentar, diureza scazuta, uscaciunea gurii, prurit sau orice alta manifestare straina de simptomatologia obisnuita a bolnavului, trebuie raportat imediat medicului. ntrucat unele dintre aceste reactii adverse pot fi stapanite cu a%utorul unor medicamente ad%uvante, medicul va hotari continuarea tratamentului cu medicamentul incriminat sau il va schimba cu altele. 'dministrarea restului medicamentelor, preparatele de cortizon, medicamentele roborante, vitaminele ca si medicatia simptomatica, se va face dupa normele si caile de administrare obisnuite. 2ratamentul in unele cazuri se completeaza cu gimnastica recuperatorie (partea , pag. E1G) pe care asistenta & pe baza indicatiilor primite & le e"ecuta cu bolnavul, de preferinta dimineata.
DDGimnastica ptr aparatul respirator urmareste imbunatatirea ventilatiei pulmonare, activarea schimburilor gazoase la niv plamanilor si tesuturilor, inviorarea circulatiei sanguine si favorizarea functiei organelor toracice si abdominale. +a contribuie si la corectarea unor devieri de la normal ale cutiei toracice si coloanei vertebrale. Baza gimnasticii aparatului respirator o constituie e"ercitiile de respiratie, in care se introduc treptat elementele de rezistenta, ca strangerea moderata a buzelor etc. !e va e"ersa separat respiratia toracica si respiratia diafragmatica. nspiratiile vor fi lente, nu prea profunde, iar e"pectoratiile cat mai prelungite golind cat mai bine plamanii de aer. >iscarile de respiratie vor fi combinate cu e"ercitii elementare in special ale membrelor inferioare si ale trunchiului e"ecutate in pozitie culcat, sezand sau ortostatica, ca1 rasucirea trunchiului, genufle"iuni, mers in ritm lent etc. 'ceste e"ercitii generale ale aparatului respirator pot fi completate cu altele, dupa necesitate1 e"ercitii lente ptr intinderea aderentelor pleurale, prin miscari de inclinatie ale trunchiului si altele, prescrise de medic. Himnastica ptr aparatul respirator este contraindicata in procesele inflamatorii acute, evolutive sau insotite de hemoragii.CC

Educatia sanitara. ntrucat ma%oritatea bolnavilor de tuberculoza sunt constienti de caracterul transmisibil al bolii de care sufera, educatia sanitara gaseste un teren favorabil privind intreruperea cailor de transmitere a infectiei. Bolnavii trebuie educati pentru utilizarea scuipatoarelor si evitarea imprastierii
G

infectiei cu sputa. * importanta tot atat de mare are evitarea autoinfectiei. )umerosi bolnavi inghit sputa. $ericolul ce ascunde acest obicei trebuie e"plicat bolnavilor, atat ptr prevenirea infectiei secundare a intestinului, dar si ptr caracterul ei respingator. +ducatia sanitara trebuie sa se e"tinda si asupra modului de viata de dupa e"ternare. Bolnavii printr#o educatie sanitara chibzuita si insistenta, trebuie sa fie convinsi de importanta vietii organizate ptr evitarea recidivelor, a efectului nefast al consumului de alcool si al fumatului asupra evolutiei bolii lor. +ste foarte important ca bolnavul sa nu intrerupa tratamentul cu de la sine putere. >etodele de profila"ie privind transmiterea intrafamiliala a bolii, precum si modul de comportare in antura%ul profesional, trebuie sa fie, de asemenea, in centrul obiectivelor educatiei sanitare. >area ma%oritate a bolnavilor de tuberculoza se vindeca sub tratamentul tuberculostatic. 2otusi sunt unele cazuri care trebuie supuse unor tratamente mai active sau invazive. $neumotoracele artificial, toracoplastia si pneumotora"ul e"trapleural asigura colabarea plamanului si deci inchiderea cavernelor sau rezectia partiala sau totala a unui plaman, nevindecabil cu alte metode, prin indepartarea zonelor infectate, previne e"tinderea bolii in continuare. rotectia muncii in spitalele sau sectiile de tuberculoza este indentica cu aceea de la spitalele sau sectiile de boli infecto#contagioase sau de pneumologie.

10

Chirurgie, ATI si medicina de urgenta

1. (onduita de urgenta si monitorizarea pacientilor cu pancreatite, pag. G1G#G-1(5) Ingrijirea bolnavilor cu pancreatita acuta nflamatia acuta a pancreasului este e"presia unei autodigestii intrapancreatice, care evoluaza dramatic, cu stare de soc, dureri epigastrice violente, varsaturi, imbracand de multe ori aspectul unui abdomen acut chirurgical, de care trebuie diferentiat. ngri%irea acestor bolnavi cere cunostinte profesionale temeinice, e"igenta si operativitate pe de o parte din cauza suferintei e"cessive a bolnavului, pe de alta parte din cauza prognosticului foarte grav intr#un numar mare de cazuri. Boala apare cu precadere la indivizii suferind de litiaza biliara, ulcer gastro#duodenal sau de alcoholism cronic, putand sa se manifeste si in cursul spitalizarii acestora ptr boala lor de baza, in urma activarii proenzimelor proteolitice si lipolitice inca in interiorul glandei, actionand asupra tesuturilor proprii organismului. ;ermentii digestive intra in sange si de aici in urina, de unde pot fi pusi in evidenta hemoragica sau necrozanta, cu un indice de gravitate si prognostic diferit. Bolnavii cu pancreatita acuta trebuie sa pastreze repausul la pat. n perioada de debut a bolii, parasirea patului nu este posibila. $ozitia optimala in pat este decubitul dorsal, evitand orice miscare, insa din cauza durerilor e"cesive, bolnavii nu respecta aceasta pozitie, ci incearca sa#si calmeze durerile prin pozitii antalgice, pozitie ghemuita cu pumnii in epigastru, pozitie sezanda sau genupectorala in care bolnavii nada%duiesc o oarecare ameliorare a durerilor. ncercarile asistentei de a aseza bolnavii in pozitie favorabila evolutiei bolii, de obicei ramane fara rezultat. 7epausul la pat este obligatoriu si dupa ameliorarea sau cedarea durerilor, pana la reechilibrarea modificarilor biologice de laborator. n caz de suspiciune de pancreatita acuta, asistenta efectueaza recoltarile necesare ptr dozarea lipazei si amilazei din sange si urina, ptr determinarea leucocitozei, tabloului sanguin, glicemiei, calcemiei, ureei, creatininei, ionogramei si al probelor functionale hepatice, precum si ptr probele sindromului de citoliza pancreatica1 dezo"iribonucleaza, arginaza, transaminaza glutamo#piruvica, dehidrogenaza glutamica etc. n acelasi timp, determina grupa sanguina in sistemul *'B si 7h sau trimite sange ptr acest scop la punctul de transfuzie. Daca in vecinatatea procesului pancreatic se formeaza revarsate seroasa, in cavitatea peritoneala sau pleurala, care au fost punctionate, asistenta va trimite si din acestea cate o monstra la laborator, ptr determinarea enzimelor pancreatice. 4a asigura transportul bolnavului la serviciile de specialitate ptr e"amenul radiologic simplu, pe gol, al abdomenului si e"amenul ecografic, cu a%utorul carora se pot obtine unele date privind hipertrofia, gradul de infiltratie a pancreasului si e"tinderea necrozelor. Unele forme de pancreatite acute, mai ales cele hemoragice, beneficiaza de la bun inceput de tratament chirurgical. 7estul pancreatitelot acute se trateaza diferentiat medical sau chirurgical. Daca medicul hotaraste tratamentul conservator, sau cel putin in prima faza a ingri%irilor, acesta se va face dupa urmatoarele obiective1 Combaterea starii de soc prin calmarea durerilor, reechilibrarea masei sanguine, reechilibrare hidroelectrolititca si & daca este cazul & corectarea sindromului de coagulare intravasculara diseminata.(p115) >edicamentele antalgice vor fi alese totdeauna de medic & dupa ce a e"clus cu siguranta posibilitatea unui abdomen acut chirurgical, insa se va evita totdeauna morfina, care in pancreatitele acute este contraindicata. 'sistenta va pregati medicului pe langa medicamente antalgice cerute si atropina sau alte medicamente sintetice cu efect anticolinergic. ?a nevoie, asistenta va pregati medicului instrumentele si solutie de "ilina ptr infiltratia splanhnicului, sau novocaina ptr administrare epidurala. $tr refacerea volemiei normale, asistenta va asigura plasma proaspata sau albumina umana, solutii macromoleculare1 de"tran, macrode", rheomacrode", solutie de glucoza izotonica si ser fiziologic, pe care le va administra dupa planul fi"at de medic pe baza datelor clinice si a ionogramei, pe care asistenta le#a pregatit din timpu medicului. (oagularea intravasculara diseminata va fi combatuta dupa metodele cunoscute. (partea , pag. 1115)
DD )H7 A 7+' B*?)'4 ?*7 (U (*'HU?'7+ )27'4'!(U?'7' D !+> )'2'

11

n cursul unui nr foarte mare si variat de afectiuni, poate sa se suprapuna peste manifestarile bolii de baza un sindrom de coagulare intravasculara diseminata, agravand in mare masura starea si asa precara a bolnavului. $osibilitatea instalarii sindromului de coagulare intravasculara diseminata, dar mai ales constituirea lui, ridica noi sarcini de ingri%ire nu numai medicului, ci si asistentei, care sta in permanenta langa bolnav. n cursul sindromului de coagulare intravasculara diseminata se produce o activare si accelerare anormala a procesului de coagulare in vasele sanguine mici1 capilare, arteriole, venule, cu depunere de fibrina si formare de trombi intr#un teritoriu vascular foarte intins, adesea in intregul organism. 2eritoriul mare interesat de coag intravasculara, consuma factorii de hemostaza ai sg1 trombocitele, fibrinogenul si alti factori ai coagularii sanguine. +puizarea fibrinogenului din sg circulant si depunerea lui sub forma de fibrina in vasele circulatiei terminale este urmat de activarea secundara a procesului de fibrinoliza. (a urmare a consumului de trombocite si al celorlalti factori de coagulare, apare sindr hemogripar & denumit si coaglulopatie de consum. n unele cazuri hemoragiile sunt minore, alteori insa, ele sunt importante si duc repede la deces. ntrucat primele hemoragii adesea apar la locul in%ectiilor, punctiilor sau sub forma de petesii la locurile unde au fost aplicate garourile, de multe ori asistenta este aceea care sesizeaza tulburarile de coagulare. Din acest motiv, este bine daca asistenta cunoaste conditiile in care este posibila aparitia sindr de ( D. (ircumstantele etiologice in care apare ( D este destul de larga1 introducerea de subst cu act coagulanta in sg, blocarea sist reticulo#histiocitar, incetinirea microcirculatiei in patul vascular dilatat si alterat. 'paritia lui este posibila si de asteptat intr#un nr foarte mare de stari patologice, cum sunt1 accidentele obstreticale, avorturi septice, unele impre%urari chirurgicale, arsuri e"tinse, starile de soc traumatic, endoto"ic, septic, anafilactic, transfuzional, hemolitic etc., in hemopatii maligne, unele septicemii cu bacilul (oli sau meningicoci, ciroze hepatice, pancreatite acute, in insuficienta respiratorie cronica, into"icatii cu ciuperci etc. (onditiile de ingri%ire a acestor bolnavi sunt determinate de boala lor de baza, in cadrul careia este de asteptat aparitia sindr ce ( D. !arcinile de ingri%ire ale asistentei se e"tind & alaturi de suferinta initiala a bolnavului & si la prevenirea si recunoasterea precoce a primelor semne ale trombozelor si hemoragiilor, pe care trebuie sa le raporteze imediat medicului. !imptomatologia sindr de ( D rezulta din aparitia concomitenta a trombozelor si hemoragiilor. 2otusi, trombozele din microcirculatie precede hemoragiile. 'sistenta trebuie sa fie atenta la cianoza e"tremitatiilor, a nasului, a unor zone cutanate delimitate, de necroze violacee de pe suprafata corpului. 'cestea adesea sunt recunoscute in cursul schimbarii len%eriei, efectuarii igienei personale a bolnavului sau aplicarii tratamentului de catre asistenta. Durerile musculare, durerile lombare, tulburarile de respiratie, oligoanuria, manif neurlogice neobisnuite pana atunci la bolnav pot reprezenta faza trombotica a sindr cu consecinte ischemice grave. n scurt timp, dupa manifestarile de mai sus, sau concomitent cu ele, apar si manif hemoragice, la care asistenta trebuie sa fie foarte atenta, hemoragii spontane in piele sub forma de petesii, placarde hemoragice sau hematoame, sangerari la locul in%ectiilor, epista"is, gingiovoragie, hemoptizie, hematurie, pe care bolnavul de cele mai deseori le sesizeaza asistentei si pe care ea trebuie sa le duca imediat la cunostinta medicului si atunci, daca acesta este de%a in posesia diag de ( D. nterventia energica in aceasta faza poate preveni hemoragiile masive ale viscerelor, uneori cu hipotensiune accentuata, tulb de respiratie, hematemeza, anurie, sau hemoragii cerebrale, care adesea duc la pierderea bolnavului. Unele manifestari viscerale apar cu intarziere. !e intampla ca bolnavul sa elimine sg prin varsaturi din stomac, dupa ce acesta a fost supus actiunii sucului gastric. 4arsaturile in acest caz vor avea o culoare inchisa, aproape neagra, in urma transformarii hemoglobinei din sg e"travazat in clorhidrat de hematoidina. Bolnavii cu ( D fiind ingri%iti cu atentie si ptr boala lor in cadrul careia apare complicatia trombotica si hemoragica, de obicei sunt bine e"plorati. 2otusi la cea mai mica suspiciune de ( D, sau chiar in lipsa semnelor evidente, asistenta & la dispozitia medicului & va recolta sg ptr numararea trombocitelor, determinarea timpului de protrombina, dozarea fibrinogenului, ptr testul de gelificare cu etanol si testul de precipitare cu protamina. 'cestea au scopul de a determina gradul de consumare al fact de coagulare, care la valorile de trombocite sub 100.000Jmm 3, timpul de protrombina sub 006 si fibrinogenul sub 3g6o, confirma instalarea ( D. 'ceste teste sunt pozitive relativ repede, inca in primele -5h de la debutul procesului si pot fi efectuate rapid, in mai putin de o ora. ngri%irea bolnavilor cu ( D trebuie facuta in conditii igienice deosebite. Konele ischemice pe cale de necrozare sau chiar mortificate se suprainfecteaza usor. Din acest motiv, igiena corporala, mentinerea len%eriei de corp si de pat in stare uscata si curata, asigurarea temperaturii optimale in salon sunt sarcinile elementare ale ingri%irii acestor bolnavi. 2oaleta cavitatii bucale si asigurarea evacuarilor trebuie e"ecutate cu manevre netraumatizante, ptr a nu favoriza hemoragiile. Bolnavii trebuie bine inveliti, fiindca economia lor de caldura este deran%ata prin circulatia deficitara. @idratarea si aportul energetic trebuie asigurat, la nevoie, pe cale parenterala.

1-

ngri%irile acordate coagulopatiei se intrica cu acelea ale bolii de baza, obstetricala, chirurgicala, hematologica, hepatica, renala, infectioasa etc., in cadrul carora a aparut complicatia. 'paritia microtrombozelor si a hemoragiilor impune, in primul rand, intarirea tratamentului si ingri%irilor bolii de baza, ptr a inlatura cauza coagularii intravasculare. (onditiile care intretin sau favorizeaza ( D ca starea de soc, hipo"ia, acidoza, tulb hidroelectrolitice, hipovolemia, suprainfectiile trebuie inlaturate sub indrumarea medicului cu metodele si tehnicile cunoscute. 'portul de lichide imbunatateste circulatia capilara, ceea ce reuseste de multe ori sa spele trombii din circulatia capilara, care apoi sunt lizati prin fibrinoliza. (oagularea intravasculare se impiedica cu heparina. Doza se va stabili de medic. 'dministrarea in prima zi se va face pe cale intravenoasa, intai direct, apoi sub forma de perfuzii foarte lente. +ste vine ca perfuzia de heparina sa se administreze cu reglatoare de debit calibrate in dispozitivul de perfuzie sau cu pompe reglatoare de debit cu control electronic, care dozeaza automat medicamentul dupa programaul stabilit. ncepand din a -#a zi, de obicei (daca medicul nu dispune altfel) heparina se adm din 5 in 5h, apoi din B in Bh, tot pe cale intravenoasa. +fectul tratamentului se urmareste prin repetarea testelor de coagulare zilnic de mai multe ori, pana la normalizarea lor. n cazuri mai grave, cand e"ista zone lipsite de circulatie, se introduc (alaturi de heparina) si subst trombolitice cu preparatele si dozele indicate de medic. ;actorii de coagulare consumati se substituie cu plasma proaspata. !e adm de obicei 100 mlJ10 Iilocorp. 'sistenta va asigura calitatea de plasma la timp, insa nu o va adm numai dupa heparinizarea bolnavului, fiindca prin aportul de fibrinogen, fara heparina, se agraveaza atat procesul de trombozare, cat si sangerarile. Daca pierderile de sg au fost mari, acestea se completeaza cu transfuzii de sange, masa eritrocitara, iar la nevoie si cu concentrate plachetare. 'dministrarea preparatelor de sange se face dupa stricta indicatie a medicului, insa asistenta trebuie sa faca din timp determinarea grupei sanguine in sistemul *'B si 7h fara sa astepte indicatii speciale. n unele cazuri e"ceptionale, medicul poate imbogati tratamentul ptr inhibarea fibrinolizei secundare cu acid epsilon amino#caproic. >edicul va hotari indicatiile de adm de la caz la caz. $rin ingri%irile constiincioase acordate acestor bolnavi & la care sdr de ( D se suprapune unei alte boli, severa, pe care o agraveaza & asistenta poate contribui la ridicarea moralului si vindecarea lor.CC

n socurile decompensate, desi preparatele de cortizon au un efect nefavorabil asupra secretiei pancreatice, medicul poate dispune administrarea acestora, de obicei sub forma de perfuzii cu hemisuccinat de hidrocortizon in solutii de glucoza. Inhibarea secretiei pancreatice. n primele zile ale ingri%irilor, bolnavul nu primeste nimic pe cale enterala. ?ichidele sau alimentele administrate per os ar putea declansa secretia gastrica si pancreatica. !ucul gastric format se indeparteaza prin aspiratie continua si spalarea stomacului cu trisilicat de magneziu sau cu solutie de bicarbonat de sodiu. (ontinutul de pancreozimina si secretina al sucului gastric, ar putea simula secretia pancreatica, ceea ce trebuie prevenit. 'spiratia gastrica continua inlatura si eforturile de varsatura ale bolnavului. !onda se introduce pe cale nazala si se lasa pe loc pana la linistirea proceselor acute de necroza, -#5 zile. 'sigurarea aportului energetic se face prin alimentatie intravenoasa. $entru reducerea secretiei stomacale si in lipsa alimentatiei, se administreaza si medicamente anticolinergice in ritm continuu prin perfuzia endovenoasa instituita. $tr prote%area pancreasului endocrin, solutiile de glucoza administrate pe cale intravenoasa, este bine sa fie tamponate cu insulina. Inhibarea enzimelor proteolitice cu care a fost invadat organismul prin patrunderea acestora in circulatie se face cu antienzime de tipul transLlol#ului, care franeaza activarea tripsinogenului pancreatic. 2ransLlolul sau alte preparate indicate de medic se administreaza de asemenea in perfuzia intravenoasa de glucoza, in ritm lent, continuu, pana la normalizarea enzimelor pancreatice din sange. n lipsa antienzimelor se utilizeaza plasma proaspata, care prin continutul ei de serumalbumina, are o buna actiune antitripsinica. Prevenirea sau combaterea infectiilor se face cu antibiotice in%ectabile indicate de medic. n cazut in care s#au format revarsate apreciabile in cavitatea peritoneala, intrucat acestea contin mari cantitati de enzime pancreatice, acestea pot fi indepartate prin paracenteza, evacuarea lichidului acumulat si dializa peritoneala. !emnele de ameliorare in cursul tratamentului medical se manifesta de obicei dupa primele trei zile prin remisia durerilor si a socului, scaderea febrei, normalizarea pulsului si a tensiunii arteriale, precum si a probelor biologice1 leucocitoza, calcemia, fermentii digestivi in sange si urina, precum si a probelor 13

enzimatice privind citoliza pancreatica. Dupa tranzitul intestinal s#a reluat incepand de la a 5#a & 0#a zi a bolii & fara sa se indeparteze sonda nazo#gastrica & in total 300#500 mlJzi, cu apa, ceai slab, sucuri de fructe diluate cu apa. Daca nu reapar durerile, se indeparteaza sonda si se continua alimentatia cu glucide usor hidrolizabile, gris cu lapte, orez, paste fainoase, supa de morcovi, apoi paine alba fara sare sub protectia medicamentelor antiacide. Dupa circa - saptamani, cand procesul necrotic s#a linistit complet si bolnavul se simte bine, se imbogateste alimentatia cu proteine lactate, intai lapte smantanit, apoi branza de vaci, urda si apoi, albus de ou, carne slaba tocata si fiarta, peste slab. Daca bolnavul tolereaza aceasta dieta se introduc in alimentatie treptat, cantitati mici de grasimi sub forma de untdelemn, unt, frisca sau smantana, in stare cruda, pana la -0, ma"im 50 gJzi, restul necesitatilor de grasime al organismului fiind asigurat de grasimea <ascunsa= in branza, carne si alte aliment. n aceasta perioada a dietei se aproba si sarea in cantitate redusa, insa regimul ramane hiposodat. 'limentele e"citante si iritante1 acrituri, rantasuri, pra%eli, afumaturi, legumele bogate in celuloza, bauturile alcoolice, ceaiul concentrat, cafea, condimente de toate felurile vor fi scoase din dieta bolnavului. n cursul spitalizarii, dupa ce starea bolnavului s#a imbunatatit, asistenta trebuie sa lamureasca bolnavul asupra necesitatii absolute de a mentine aceasta dieta timp de cel putin un an si in functie de gravitatea sechelelor ramase eventual dupa boala acuta, toata viata.

15