Anexa 1 Model cerere de autorizare

Aceast cerere va fi transmis mpreun cu paginile de Informaii profesionale, Detalii privind lucrrile realizate, precum i copii ale documentelor prevzute la Error !eference source not found, Error !eference source not found, Error !eference source not found i Error !eference source not found din Regulament, ctre Autoritatea "aional de !eglementare n domeniul Energiei # A"!E, $ucureti, %tr& 'onstantin "acu nr& (, sector ). A& 'E!E!E *E"+!, I"%'!IE!EA -A E.AME",- DE A,+/!I0A!E1 /$2I"E!EA1 *!E-,"3I!EA 4A-A$I-I+A+II 'A-I+A+II, dup caz a electricienilor, verificatorilor de proiecte, responsa5ililor te6nici cu execuia i a experilor te6nici de calitate i extra7udiciari n domeniul instalaiilor electrice 'od "umeric *ersonal: "ume *renume

Adresa de domiciliu Localitatea, Strada, nr., Bloc, Scara, Etaj, Ap., jude (sector), Cod potal +elefon 3radul i tipul de autorizare solicitat Declar pe propria rspundere c sunt de acord ca AN E s prelucre!e datele "ele cu caracter personal, #n con$or"itate cu pre%ederile le&ale aplica'ile. Declar pe propria rspundere c a" luat cunotin de pre%ederile din Regulamentul de autori!are, con$or" crora nu #"i %or $i returnate su"ele ac(itate, #n ur"toarele ca!uri: a) dac nu " pre!int la Examen, cu e)cepiile pre%!ute #n Regulament, ')dac nu pro"o%e! Examenul, c) dac nu #ndeplinesc condiiile de cali$icare i e)perien pro$esional necesare &radului* tipului de autori!are solicitat, $iind acceptat pentru e)a"inare pentru alt &rad sau tip de autori!are, d)dac nu #ndeplinesc condiiile de participare la Examen, fiind declarat neadmis, inclus #n lista #ntoc"it dup trans"iterea co"pletrilor i clari$icrilor solicitate de Autoritatea competent. Su"ele ac(itate #"i %or $i returnate doar dac #"i retra& cererea de autori!are #nainte de a $i anali!at de AN E, respecti% de pu'licarea listei tuturor candidatilor (solicitani care #ndeplinesc* nu #ndeplinesc condiiile pre%!ute in Regulament pentru a participa la e)a"en), list #ntoc"it con$or" pre%ederilor pct. (+) din Ane)a ,-,..... din pre!entul Regulament. "ot cererea este comun, dup caz, pentru toate tipurile de autorizare1 reautorizare a persoanelor fizice Data %emnatura E8mail

$& I"9/!MA2II *!/9E%I/"A-E Nu"e, /renu"e:

00000000000000000000000000

Cod nu"eric personal:00000000000000000000000000 9/!MA!E *!/9E%I/"A-: 9orme de nvm;nt a5solvite 'alificare profesional de. e)e"plu: coli pro$esionale* o5inut licee* coli postliceale* institute de (pro$il* speciali!are) #n%"1nt superior. *agina

'ursuri de perfecionare

E.*E!IE"2: *!/9E%I/"A-: "umele Anga7atorului 9uncia n care a fost anga7at *erioada de anga7are *agina

%emntura,

'& DE+A-II *!I4I"D -,'!A!I-E !EA-I0A+E Nu"e, /renu"e: 00000000000000000000000000

Cod nu"eric personal:00000000000000000000000000 "r& crt& Denumirea lucrrii sau activitii desfurate1 /5iective ale lucrrii +ipul lucrrii1 activitii&
*recizai / # proiectare, E). # executare, 2p #

+ensiunea <=4>

Anga7ator <conform 'M>

operare 1&

3.

,.

4.

5.

...

%emntura,

D& *A3I": DE I"9/!MA2II A"E.A+: 'E!E!II DE A,+/!I0A!E Nu"e, /renu"e: 00000000000000000000000000

Cod nu"eric personal:00000000000000000000000000 9ormare profesional se %or ane)a copii ale diplo"ei* diplo"elor de cali$icare pro$esional, cu" ar $i: curs de cali$icare, coal pro$esional, liceu, coal post-liceal, uni%ersitate, dup ca!, #n do"eniul electrote(nic* ener&etic sau altele ase"enea #n do"eniu electric. Experien profesional se %a ane)a copia carnetului de "unc i se %a co"pleta docu"entul C. DE6AL77 / 787ND L9C : 7LE EAL7;A6E. Act de identitate se %a ane)a copia actului de identitate. 4erificarea dosarului <ntre'rile ur"toare % ajut s % %eri$icai co"pletitudinea dosarului d%s., #nainte de al trans"ite la AN E. 8 ru&" "arcai $iecare csu din st1n&a, #n ca!ul #n care rspunsul la #ntre'are este =Da>: Ai preci!at #n cerere toate in$or"aiile personale? Ai indicat #n cerere corect &radul* &radele i tipul* tipurile de autori!aii solicitate? Ai inclus #n dosar o copie a actului de identitate ('uletin sau carte de identitate)? Ai inclus #n dosar docu"entul de a'sol%ire al unui curs de pre&tire teoretic or&ani!at con$or" pre%ederilor Regulamentului? Ai inclus #n dosar copii ale tuturor diplo"elor preci!ate #n docu"entul =B. 7n$or"aii /ro$esionale>? Ai inclus #n dosar copia inte&ral a carnetului de "unc* raportului per salariat din E%iden a Salariailor co"unicat la 76@, dup ca!? Ai co"pletat docu"entul =C. Detaliile pri%ind lucrrile reali!ate>? Ai nu"erotat pa&inile dosarului du"nea%oastr? Ai preci!at #n docu"entul =B. 7n$or"aii /ro$esionale> nu"rul pa&inii unde se a$l $iecare docu"ent #n dosarul d%s.? Ai inclus, dup ca!, copia Legitimaiei de =Electrician autorizat> pe care o deinei? Ai se"nat toate cele , docu"ente (Cererea propriu-!is, 7n$or"aii /ro$esionale i Detaliile pri%ind lucrrile reali!ate)? e&istrul de