Universitatea Ovidius Constana Facultatea de Medicin Anul III MG - Curs -

TRAUMATISMELE TORACICE

.L. Dr. Rzvan Popescu

 Traumatism toracic (gr. TRAUMA = ran) ansamblul manifestrilor locale i generale produse de un agent vulnerant la nivelul toracelui.

Etiologie
Principalele cauze ale leziunilor traumatice toracice sunt: - accidente rutiere - 60-70% - accidente de munc - 15-20% - accidente casnice - 15-20% - accidente de sport - 2% Incidena maxim se constat la populaia adult (20-60 ani), peste din cazuri nregistrndu-se la brbai. Mecanismele de producere ale traumatismelor toracice sunt:
accelerare/decelerare 70% compresiune (strivire) impact direct leziuni prin arme albe i arme de foc explozie (blast-syndrom) diverse (electrocuie, arsuri, leziuni caustice etc.)

Clasificare
Clasificarea morfo-patologic Traumatisme deschise sau plgi (la nivelul tegumentelor exist o soluie de continuitate) Traumatisme nchise sau contuzii (integritatea tegumentelor este pstrat) Clasificarea anatomo-lezional Traumatisme parietale Traumatisme viscerale
leziuni pleuro-pulmonare leziuni traheobronice leziuni mediastinale (ale cordului i vaselor mari, esofagiene) leziuni diafragmatice

Traumatisme combinate

Clasificare
Clasificare din punct de vedere al complexitii Traumatisme toracice singulare n asociere cu alte leziuni (politraumatisme)
Torace-membre-cap Torace-membre-abdomen Torace-abdomen-cap

Clasificarea fiziopatologic Cu tulburri fizio-patologice ale respiraiei i circulaiei Fr tulburri semnificative ale funciilor vitale

Fiziopatologie

Insuficiena respiratorie acut reprezint cea mai frecvent tulburare fiziopatologic ntlnit n traumatismele toracice. Cauzele principale de insuficien respiratorie posttraumatic sunt reprezentate de afectarea unuia sau mai multor elemente:
mecanica ventilatorie (micarea paradoxal din voletul costal) dezechilibrul ventilaie/perfuzie (revrsatele pleurale) hipoventilaia (prin durerea posttraumatic ce determin respiraii superficiale i tahipnee) afectarea transportului la nivel alveolo-capilar (n hematoame/contuzii pulmonare sindromul de detres respiratorie a adultului-ARDS).

Insuficiena cardio-circulatorie poate fi realizat de:

ocul hemoragic Insuficiena cardiac primar (contuzii toracice simple, contuzii/plgi cardiace) ocul cardiogen secundar (pneumotorax compresiv, tamponada cardiac)

Examenul clinic rol fundamental n diagnostic

Inspecia: !!! Evaluarea prezenei/absenei semnelor vitale i derularea consecutiv a protocoalelor de resuscitare ampliaiile respiratorii, eventualele deformri ale cutiei toracice sau micrile paradoxale.

Palparea: durerea n punct fix, cracmentele osoase i crepitaiile gazoase (emfizem subcutanat).
Percuia: prezena matitii (revrsatele hipersonoritii (revrsate aerice). lichidiene) sau a

Auscultaia: absena murmurului vezicular sau prezena zgomotelor supraadugate.

Explorri imagistice
Examenul radiologic (radiografia sau radioscopia toraco-pulmonar): fracturi costale, sternale, claviculare, revrsate pleurale, deplasarea mediastinului

Examenul CT: cuantificarea severitii leziunilor toraco-pulmonare i mediastinale, diagnosticarea contuziilor i hematoamelor pulmonare, a leziunilor diafragmatice i urmrirea n dinamic a leziunilor
Examenul RM Echografia toracic: politraumatizailor Angiografia Toracoscopia Bronhoscopia EKG vizualizarea revrsatelor pleurale; rol n screeningul

+ teste de laborator (HLG, grup sangvin, gaze sangvine, echilibru acido-bazic, teste de coagulare, explorarea celorlalte funcii renal, hepatic, etc.)

DIAGNOSTICUL POZITIV

EXAMEN CLINIC

EXAMEN IMAGISTIC

Contuziile toracice
Sunt rezultatul accidentelor rutiere (mecanism de decelerare), loviturilor directe sau compresiunii (strivire) n cadrul contuziilor toracice pot aprea: leziuni ale peretelui toracic
fr interesare scheletic (echimoze, escoriaii, hematoame, seroame) cu interesare osoas (fracturi costale, volete costale)

leziuni pleuro-pulmonare leziuni ale cordului i vaselor mari, ale esofagului, traheobronice leziuni diafragmatice leziuni combinate

Fracturile costale
Sunt cele mai frecvente leziuni toracice. Majoritatea se produc la nivelul arcurilor costale laterale ale coastelor 4-8 (sunt mai expuse)
Diagnostic Clinic: respiraii superficiale, limitarea tusei, durere n punct fix, prezena de crepitaii osoase i eventuala deformare a reliefului local, reducerea excursiilor respiratorii de partea afectat. Radiologic: evidenierea focarelor de fractur (+/- revrsate pleurale). Evoluia spre vindecare prin formare de calus se face n interval de 2025 de zile.

Tratament
Conservator n cazul fracturilor costale simple
Fracturile costale simple nu se imobilizeaz Combaterea durerii prin antialgice neopioide i prin infiltraii intercostale Decontracturante musculare Mucolitice, expectorante Gimnastic i toalet respiratorie

Fracturile sternale
Sunt frecvent rezultatul accidentelor rutiere Impactul direct cu centura de siguran, cu volanul sau bordul mainii Fracturile cu deplasare sunt grave prin posibilitatea producerii de leziuni cardiace sau bronho-pulmonare Diagnostic: radiologic Tratament
Cele simple: conservator (consolidare n 30-40 zile) Cele cu deplasare: reduse i stabilizate chirurgical

Voletul costal

Reprezint un segment instabil al peretelui toracic, aprut ca urmare a fracturilor costale multiple (cel puin 2 coaste), coastele fiind fracturate n cel puin 2 puncte, dup traiecte paralele. O situaie particular o constituie voletul prin zdrobirea toracelui (atriia), ducnd la situaia extrem de grav a toracelui moale.

Diagnostic
Inspecie: Micarea paradoxal a toracelui, independent de restul cutiei toracice, n timpul excursiilor respiratorii La palpare se remarc cracmentele osoase i emfizemul gazos subcutanat, care poate fi generalizat. Radiologic: focarele de fractur i leziunile pleuro-pulmonare asociate (pneumo- /hemotorax, contuzie pulmonar) Examenul CT este cel care certific diagnosticul de contuzie pulmonar Evoluia n lipsa tratamentului este spre insuficien respiratorie acut sever i deces !!!!

Tratament
Obiective meninerea unei bune ventilaii tratarea leziunilor pleuropulmonare asociate i prevenirea complicaiilor (infecioase i a ARDS) Msuri terapeutice reducerea i stabilizarea chirurgical a voletului prin fixator extern tip Coman stabilizare intern prin IOT+ventilaie mecanic cu presiune pozitiv (PEEP-positive end expiratory presure) Analgezie obligatorie (infiltraii intercostale, analgetice parenterale) Gimnastica i toaleta respiratorie Tratamentul revrsatelor pleurale prin pleurotomie sau a contuziilor pulmonare

Pneumotoraxul posttraumatic
acumularea intrapleural de aer

CLASIFICARE Pneumotoraxul nchis din contuziile toracice rezultat al fracturilor costale ce determin leziuni pleuro-pulmonare Pneumotoraxul deschis apare ca urmare a unei soluii de continuitate la nivelul peretelui toracic
Pneumotoraxul sufocant sau compresiv (cu supap) aerul ptrunde n cavitatea pleural n inspir, dar nu mai poate iei n expir datorit leziunii cu aspect de valv unidirecional ce duce rapid la insuficien respiratorie acut grav i exitus.

Diagnostic Clinic se traduce prin durere, dispnee, tahicardie, cianoz, hipersonoritate la nivelul toracelui afectat i absena murmurului vezicular de aceeai parte. Radiologic se constat hipertransparena corespunztoare plmnului colabat, precum i deplasarea mediastinului. Tratamentul eminamente chirurgical drenajul cavitii pleurale printr-o pleurotomie minim de urgen, cu montarea la un sistem de drenaj tip Bclaire sau Sweet.

Pneumotorax compresiv

Reconstrucie 3D-CT a unui pneumotorax

Hemotoraxul
Reprezint acumularea de snge n cavitatea pleural provenind din una din urmtoarele surse:
parenchimul pulmonar arterele intercostale arterele toracice interne cord i vasele mari.

Hemotoraxul din contuziile toracice este cel mai adesea rezultatul fracturilor costale i se poate nsoi n majoritatea cazurilor de pneumotorax.

 Clinica este cea de insuficien respiratorie determinat de sindromul de compresiune pleuropulmonar ocul hipovolemic. Examenul fizic: semnele fracturii costale (durere n punct fix, deformarea regiunii toracice, cracmente osoase), matitate de dimensiuni variabile i absena murmurului vezicular la nivelul hemitoracelui respectiv. Radiografia toracic evideniaz revrsatele pleurale i focarele de fractur, deplasarea mediastinului i atelectazia posttraumatic.
De menionat este faptul c hemotoraxul este decelabil clinic i radiologic atunci cnd revrsatul depete 300 ml.

Examenul CT - evaluarea leziunilor asociate

Tratament
n hemotoraxul mic se recurge doar la supraveghere clinic i radiologic.

n hemotoraxul mediu sau mare se trece la efectuarea de urgen a unei pleurotomii de evacuare care se conecteaz la un drenaj nchis, ce permite reexpansionarea pulmonului i supravegherea sngerrii intrapleurale care poate continua. Toracotomia de urgen cu rezolvarea leziunilor se practic atunci cnd se constat hemotorax masiv (peste 1000 ml snge) sau persistena hemoragiei pe tubul de pleurotomie cu un debit de peste 150-200 ml/or timp de 2-3 ore.
Tratament toracoscopic evacuarea sangelui si controlul hemostazei tratament de reechilibrare volemic

Drenajul pleural
Pleurotomia minim este un act chirurgical ce presupune introducerea unui tub de dren prin peretele toracic n cavitatea pleural n vederea evacurii coleciilor pleurale posttraumatice (aeriene, lichidiene sau mixte).

Indicaiile drenajului pleural (vitale)

Traumatisme toracice, sindroame de compresiune endotoracic i de dezechilibru mediastinal:

pneumotorax

posttraumatic pneumotorac compresiv sau cu supap hemotorax posttraumatic hemopneumotorax volete costale

Materiale necesare (1)

Soluii antiseptice Mnusi sterile Comprese Sering Anestezic Xilin 1% Bisturiu Pense chirurgicale Pense Pean Foarfece Ace Portac Fire de sutur

Materiale necesare (2)

Tuburi de dren din cauciuc sau din plastic, cu un diametru cuprins ntre 20 i 40 french la adult. Cel mai comod: tuburi din material plastic prevzute cu mandren.

Materiale necesare (3)

Borcane colectoare: de tip Beclere bateria de aspiraie tip Sweet-Mathey

Tipuri de drenaj pleural

Drenajul sub ap principiul vaselor comunicante i al sigilrii sub ap (water-seal).
Drenajul pleural:
Pasiv (Beclere) Activ (Sweet-Mathey)

Incidente/Complicaii
Lezarea plmnului Emfizem subcutanat Lezarea altor viscere Tub plasat subcutanat sau prea profund Defuncionalizare

Contuzia pulmonar
n general se datoreaz leziunilor nchise pulmonare, fiind rezultatul unui transfer important de energie prin explozie sau compresie, care afecteaz prin intermediul peretelui toracic esutul pulmonar subiacent. Rezultatul traumatismelor toracice violente Consta in dilacerari pulmonare si infiltrare hematica interstitiala si intraalveolara - tulburarea raportului ventilatie/perfuzie - scaderea compliantei pulmonare si a capacitatii reziduale functionale Insuficienta respiratorie acuta

 Diagnosticul se bazeaz pe anamnez, pe examenul clinic (dispnee cu tahipnee) i pe elementele oferite de investigaiile imagistice (n special CT-ul evideniaz infiltrarea sanguin caracteristic sau sindrom de condensare). Tratamentul are ca obiectiv meninerea normal a ventilaiei i presupune nursing respirator, msuri de cupare a durerii, reechilibrare volemica, antibioterapie i ventilaie asistat atunci cnd condiiile o impun.

Leziunile traheobronice
rare deosebit de grave se datoreaz n general traumatismelor prin decelare sau compresiune violent de la nivelul toracelui Mecanism de producere: Compresiune brusca si violenta antero-posterioara a toracelui Cresterea brusca a presiunii intratraheale in traumatismele toracice cu glota inchisa Decelerare Leziuni iatrrogene secundare bronhoscop[iei sau intubatiei orotraheale Diagnostic Examenul clinic evideniaz dispnee sever, stridor, cianoz, hemoptizie, emfizem subcutanat masiv. Radiologia este puin util n aprecierea leziunii, putnd decela pneumotoraxul, pneumomediastinul, emfizemul subcutanat, fallen-lung sign, atelectazia pulmonara CT toracic Bronhoscopia aduce certitudinea diagnostic Tratamentul chirurgical, de urgen, constnd din toracotomie cu sutur a defectului bronic sau chiar rezecie a teritoriului pulmonar afectat tratamentul conservator se poate aplica n leziuni traheale longitudinale reduse sau leziuni bronice sub din circumferin.

Plagile cordului
Arme albe sau de foc plagi:
Nepenetrante (intereseaza partial miocardul) Penetrante (miocardul este strabatut pe toata lungimea lui) Transfixiante (strabate un segment cardiac in totalitate)

Clinic:
Prezenta marcilor traumatice Hemoragie masiva Tamponada cardiaca

Tratament: chirurgical de urgenta

Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea primar)
obstrucia cilor aeriene pneumotoracele sufocant pneumotoracele deschis hemotoracele masiv voletul costal tamponada cardiac

Cele 6 tipuri potenial letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea secundar)
ruptura de aort (disecia) contuzia miocardic ruptura traheobronic ruptura (perforaia) esofagian contuzia pulmonar ruptura diafragmatic (hernia)