SPECIAL PENTRU CLUBUL STUDENTILOR MEDICI USMF

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nic !ae Testemi"an#$ Catedra % C&ir#r'ie

Boala stomacului operat

Confereniar universitar: Vladimir Hotineanu FUNCIILE P INCIP!LE !LE "#$%!CULUI "ecreia HCl& pepsinei& 'astrinei( Funcia de re)ervor( %i*a+ul ,i fra'mentarea alimentelor( Eliminarea fracionat- a coninutului( .mpiedicarea reflu*ului duodenal/

Fa)ele secreiei 'astrice acide Fa(a Ce+a!ic ,ne#r re+!ect ric va'a!. /C!0 - %1 2 5astric ,& rm na!. /C!0 - 61 2 Intestina! /C!0 9-:12 Ini"iat r Li* '!icemia a!imentar Ca!ea 3a'a! Mediat r )n ce!#!a *arieta! Aceti!c !ina4 'astrina

Distensie Amin aci(i i *e*tide !#mina!e Distensia intestin s#;"ire8 A;s r;"ia amin aci(i! r

3a'a! i re+!e7e ! ca!e8 Stim#!are directa a ce!!-5 / rm na! Stim#!are direct a ce!!-5

5astrin

Enter - 7intin 5astrin

Bariere!e *r tec"iei m#c asei 'astrice

IN#E VENI! CHI U 0IC!L1 2UCE L!:

Dimin#area sa# dis*ari"ia +#nc"iei de re(erv r8 Li*sa *i! r#!#i4 care0 asi'#ra +#nc"ia de +r<na a evac#a"iei 'astrice= )m*iedic trecerea *artic#!e! r > : mm= )m*iedic re+!#7#! d# den ? 'astric= Li*sa /C! care !a r<nd#! s# +av ri(ea(0 t#!;#rri!e de a;s r;"ie a Fe4 Ca= dis;acteri ( intestina!4 ind#c<nd ma!a;s r;"ia= de(v !tarea /8 P@! ri ,)n 3T4 3SP. ce * ate +i ca#( a de ; nt i * si;i! cancer#! de ; nt8

BSO consecin a unei sau mai multor din aceste perturbri funcionale ale stomacului, instalate dup rezecii gastrice.

N$IUNE
"uferinele ce apar tardiv postoperator& dup- 'astrectomii distale aplicate pentru ulcerul 'astric sau duodenal& sunt cuprinse su3 termenul de 3oal- a stomacului operat 4B"$5/ FREC3ENAA BSO0 :1 ? %9 2 2in aceast- cate'orie nu fac parte suferinele ce apar dup-: suturarea ulcerului perforat( intervenii pentru cancer( tumori 3eni'ne( complicaiile o3i,nuite ale actului c6irur'ical 4pneumonii& supur-ri de pla'-& trom3ofle3ite& de6iscena suturilor& edemul 'urii anastomotice& etc/5/

B"$ este 7n raport direct de tipul interveniei c6irur'icale& care este foarte important pentru consecinele postoperatorii/ !stfel: re)eciile 'astrice sunt mai frecvent urmate de s/ 2umpin'/ va'otomia 8 de ulcerul peptic recidivant ,i sindromul diareic/ sindromul de ans- aferent- apare 7n re)ecia 'astric- Billrot6 II 4Haufmeister8Finsterer5/ anemia macrocitar- 9 7n 'astrectomie total-/

Re(ec"ia %BC 'astric Bi!!r t& I

Re(ec"ia %BC 'astric Bi!!r t& II ,/a#+meister ? Finsterer.

Re(ec"ia %BC 'astric Ba!+ #r

Re(ec"ie %BC 'astric R #7

CL!"IFIC! E
I/ !feciuni or'anice ulcerul peptic recidivant( ulcerul peptic al +e+unului( fistula 'astro 9 +e+uno 9 colic-/

II/ "indroamele post'astrore)ecionale: "indromul stomacului mic( 2umpin' sindrom precoce( 2umpin' sindrom tardiv 46ipo'licemic5( 0astrita alcalin- de reflu* +e+uno8& duodeno 9 'astric- ,i esofa'ita de reflu*( "indromul acut al ansei aferente(

"indromul cronic al ansei aferente/

III/ "indroamele postva'otomice: 2isfa'ia( 0astrosta)a( 2uodenosta)a( 2iarea/

IV/ "indroamele de mala3sor3ie intestinal-

ULCE UL PEP#IC

ECI2IV!N# 4UP 5

Ine+icien"a act#!#i *erat r4 *racticat *entr# rea!i(area &i* c! r&idriei4 determin *ersisten"a c ndi"ii! r #!cer 'ene i va avea ca #rmare insta!area ulcerului peptic recidivant. n 95 98 cazuri !"# apare la pacienii operai pentru ulcere duodenale. Frecvena UP depinde de procedeul practicat #ipul operaiei e)ecie 'astric- ;<= V# @ re)ecie 'astric- economV# @ operaie de drena+ 'astric V"P Frecvena 4:5 >9? A9B C 9 >; D 9 >A

Cau)e: >/ e)ecia 'astric- econom-(

;/ P-strarea antrului la cap-tul ansei aferente( =/ Va'otomie incomplet-( B/ .n'ustarea 02!( E/ 0astrinoma 9 "8m Follin'er8Ellison( D/ Hiperparatireoidism primar 9 adenom paratireoidean/

2I!0N$"#IC UP
CLINIC!: 8 de3utea)- 7n primii ; ani dup- operaie/ $urerea 7n partea superioar- a a3domenului se manifest- la GA : pacieni/ Pierde ritmicitatea( Este adesea continu-( Cedea)- mai 'reu la antiacide( !deseori are sediul 7n spate( Poate fi 7nsoit- de diaree( Este mult mai intensiv- ca durerea ulceroas- tipic- 9 consecin- a penetraiilor frecvente 7n or'anele 7nvecinate/ Nu recunoa,te periodicitate/ %emoragia 9 se manifest- 7n ;A : ca)uri/ &nemia 9 consecin- a 6emora'iilor oculte sau a dere'l-rilor de adsor3ie 9 EA:/ "erforaia 9 se manifest- rar& 7n >8 G :& poate fi cau)a fistulei 'astro8+e+uno8colice/ E*amenul radiolo'ic 3aritat 9 marc6ea)- ni,a/ Condiiile anatomice deose3ite fac aceastmetod- dificil- ,i duc la re)ultate false/ FE02" 8 metoda de 3a)-& cea mai informativ-/

# !#!%EN#
#ratamentul medical este efectuat 7n scopul aprecierii indicaiilor operatorii& cHt ,i pentru mic,orea plastronului inflamator 7n perioada preoperatorie/ #ratamentul c6irur'ical al ulcerului peptic dup- re)ecia B8I este rere)ecia de tip B8II& sau V#& deoarece este p-strat- 6ipersecreia HCl/

Cau)ele ulcerului peptic dup- re)ecia Billrot68II: e)ecia 'astric- econom-( %ucoas- antral- re)idulal- deasupra 3ontului duodenal( "ensi3ilitatea m-rit- a mucoasei enterale c-tre aciunea peptic- a HCl 2eterminarea cau)ei concrete este efectuat- preoperator prin cercetarea secreiei 'astrice/

%E#$2E 2E EIPL$ ! E ! "EC EIEI 0!"# ICE

secre"ia D;a(a!$ ? *<n !a 9 mm !B&= secre"ia stim#!at ? :E ? %9 mm !B&8 De;it#! /C! ,mm !B& F v !#m de s#c 'astric ,m!. /C! !i;er ,UT. :111 Test#! Ge@4

Test#! / !!ander */-METRIA 5ASTRICH

Secre"ia ;a(a! I :49 :4E ? %41 > %4: > E41

Reac"ia /i*eracid N rmacid /i* acid Anacid

Secre"ia stim#!at I :4% :4% ? %41 %4: ? C41 C4: ? 941

EIPL$ ! E! %$#ILI#1II 0!"# ICE JI 2U$2EN!LE

#ratament
.n ca)ul re)eciei 'astrice econome se va practica rere)ecia 'astric.n ca)ul mucoasei antrale restante 9 re)ecia poriunii antrale de asupra duodenului

Ulcerul peptic al +e+unului

"e manifest- dup- re)eciile 'astrice Bilrot6 II Cau)e: P-strarea secreiei HCl a 3ontului 'astric( P-strarea unei poriuni de antrum deasupra duodenului( "ensi3ilitatea sporit- a mucoasei +e+unale la aciunea peptic- a sucului 'astric& care cre,te caudal/

2I!0N$"#IC: Clinica: 8 dureri 7n partea superioar- a a3domenului cu iradiere 7n re'iunea lom3ar- stHn'-& 6emitoracele stHn'& permanent-& cre,te la alimentare/ Palpator 9 defans muscular ,i doloritate pe proiecia 0E!/ EI!%ENE P! !CLINICE: 2eterminarea 6ipersecreiei HCl ,i 'astrinemiei( E*amenul radiolo'ic 3aritat 9 ni,-(

 FE02"/ # !#!%EN#: Conservator 9 ineficace/ #ratamentul c6irur'ical: ere)ecia 'astric- cu re)ecia poriunii +e+unului cu ulcer:

- reduodeni)area tracului di'estiv cu 02! ,i resta3ilirea inte'rit-ii +e+unului( - 'astro+e+unoduodenoplastie/ .n ca)ul adenomului ulcero'en 9 e*ci)ia adenomului& re)ecia corporalsau caudal- de pancreas

FI"#UL ! 0!"# $8KEKUN$8C$LIC1 "e formea)- la penetrarea ulcerului peptic al +e+unului 7n colonul transvers/

Clinica: 2iminuarea durerilor( 2iaree 7ndat- dup- alimentare( !pariia 7n masele fecale a alimentelor( Eructaii cu miros fetid(

 Vom- cu mase fecale( "c-dere 7n pondere pHn- la ca,e*ie/ Pacientii sunt ca,ectici& anemici& manifest- edeme disproteice/ Palpator 9 7n cvadrantul superior stHn' 9 doloritate& defans muscular local& plastron/ 2ia'nostic Clister cu metilen 3leu 9 aspirat 'astric po)itiv/ !dministrarea de metilen 3leu per os 9 colorarea maselor fecale/ 2ia'nosticul radiolo'ic 9 metod- electiv-: Pasa+ 'astric 3aritat 9 contrastarea colonului( Iri'oscopie 9 se m-re,te 3ula de aer 'astric-& se opacifia)- stomacul/

# !#!%EN#: E*clusiv c6irur'ical: ere)ecie cu 'astroduodeno8 sau 'astro+e+unoduodeno8plastie ,i rere)ecie tip ou*/ Inte'ritatea colonului se face primar pe intestin pre'-tit prin aplicarea colo8 coloanastomo)ei& sau 7n ; etape: >8 colostom- terminal-& ;8 reconversia tractului di'estiv/ ECU EN! ULCE ULUI 2UP1 V!0$#$%II Cau)e: p-strarea secreiei crescute a HCL/ va'otomie incomplet-(

 drenare 'astric- neadecvat-/ 2ia'nostic: pH 9 metrie 'astric-: "ecreia 3a)alL >&E >&D 9 ;&A M ;&> M D&A eacia "ecreia stimulat-

HiperacidNormacidHipoacid!nacid-

L >&; >&; 9 ;&A ;&> 9 =&A =&> 9 E&A

# !#!%EN#: Conservator( .n ca) de ineficacitate a tratamentului conservator: - V# @ piloroantrumectomie tip B8I sau B8II/ - .n ca) de duodenosta)- tip ou*/

"IN2 $%ELE P$"#0!"# $ EFECI$N!LE "indromul stomacului mic Este cau)at de capacitatea mic- de re)ervor a stomacului/ Clinic-: dup- alimentare apare discomfort& eructaii& 'rauri& vom-/ 2ia'nostic: pasa+ 'astric 3aritat # !#!%EN#:

!limentare cu porii mici/ .n ca) de steno)- a 'urii anastomotice 9 l-r'irea anastomo)ei& reanastomo)-& rere)ecie/ "indromul 2umpin' 4precoce5 F ECVEN!: Neap-rat dup- re)ecie se determin- 'rad u,or la ma+oritatea pacienilor( .n termeni mai tardivi =A : manifest- 'rad u,or ,i >A : 'rad 'rav( 2up- operaii or'anomena+ante 9 >; :/ P!#$0ENIE

FIFI$P!#$L$0IE Eli3erarea aminelor va)oactive: "emne vasomotorii precoce( "emne dispeptice: 'reuri& diaree/ %ic,orarea volumului de plasm-: #a6icardie( #!N& V"CN cu >E 9 ;A :/ "c6im3-ri la EC0( Fati'a3ilitate 'eneral-/ Hiper'licemie: inducerea 6iperinsulinemiei 9 ca re)ultat 9 6ipo'licemie/

 Ulterior pacienii manifest- pierderi evidente ponderale& avitamino)-& anemie/ Clinica Peste >A 9 >E min dup- alimentare 7n special dulciuri& lactate: Verti+& cefalee& somna3ulism& lipotemie& dureri cordiale& transpiraie a3undent-( "en)aie de 'reutate& 6iperten)ie 7n epi'astru& 'reuri& vome cu coninut minor& colice a3dominale& diaree( Pacienii sunt nevoii s- ia po)iia clinostatic-& cau)- a fati'a3ilit-ii ,i sl-3iciunei musculare evidente/ Clasificare Sindromul $umping u'or( reacie u,oar- la lactate ,i dulciuri( PsO cu >E( 2urea)- >E 9 ;A min( 2eficit ponderal L E P'( Capacitate de munc- p-strat-( #ratament 9 dieta& de e*clus dulciuri& lapte/ Sindromul $umping mediu( %anifest la alimentare cu orice tip de alimente& ulterior sunt nevoii s- se culce( PsO cu ;A 9 ;E( #! 9 la3il-& tendin- de cre,tere a #!sist/( 2urea)- BE 9 DA min( 2eficit ponderal L >A P'( Capacitate de munc- 9 sc-)ut-( #ratament staionar ,i 3alnear cu efect temporar/ Sindromul $umping gra)(

 "e manifest- la administrarea orice tip de alimente( "e alimentea)- culcai( PsO cu =A( #! 9 la3il- cu O#!sist/ ,i N#!diast/& #!PsO cu >A mm a col/ H'( 2eficit ponderal 8 M >A P'( 2urea)- >&E 9 = ore( Capacitate de munc- pierdut-( #ratament staionar& 3alnear 9 ineficace/ 2I!0N$"#IC P $B! L! 2U%PIN0 "IN2 $%/ Introducerea intra+e+unal- a >EA ml 'luco)- de EA :/ Citire Ps& #!/ Pasa+ 'astric 3aritat 9 semnul pr-3u,irii/ .n 2umpin' s8m pasa+ul e 'r-3it de E ori/ Peste >E min de la administrarea Ba& se manifest- diaree/ "indromul 6ipo'licemic 42umpin' tardiv5 "e manifest- peste ;8= ore dup- alimentare/ P!#$0ENIE: Este cau)at de 6ipo'licemie& ca re)ultat a 6iperinsulinemiei induse de 6iper'licemia s8lui 2umpin' precoce/

CLINIC!: Peste ;8= ore dup- mas- apare:

- Fati'a3ililtate& foame pronunat-& verti+( - #!N& 3radicardie( - transpiraie rece& paliditate te'umentar-/ "e cupea)- cu alimente& dulciuri/ 2I!0N$"#IC: manifest-rile clinice tipice( e*plorarea 'licemiei la momentul manifest-rilor clinice 4A&?E 9 A&E '<l5/ #ratamentul sindromului dumpin' 0rad u,or: #tratament conservator 8 dieta& ;CAA 9 =AAA PPal pe )i/ alimentare 7n rate de E8D ori/ "e e*clude 7ntre3uinarea lactatelor ,i dulciurilor/ .nainte de mas- se administrea)- insulin- s<c/ "e administrea)- tratament de restituie: suc 'astric& fermeni pancreatici& vitamine& plasm-& al3umin-/ #ratamentul semnelor psi6opatice la psi6iatru/ 0rad mediu ,i 'rav #ratament c6irur'ical: reduodeni)area cu 02!( reduodeni)area prin 'astro8+e+uno8duodenoplastie ,i V#/

0astrita alcalin- de reflu* +e+uno8& duodeno 9 'astric ,i esofa'ita de reflu*

 "e manifest- 7n urma efectu-rii interveniilor la stomac cu le)area funciei pilorului ,i sfincterului esofa'ian inferior/ Ca re)ultat este alterat- mucoasa 'astric- ,i esofa'ian-/

Pato'enie Bila spal- mucusul de pe mucoas-( P-trunde 7n mucoas-& provoac- citoli)-( Ca re)ultat este eli3erat- 6istamina 4Hi5& Opermea3ilitatea capilarelor Q edem Q 6emora'ii per diapedesum( Prin defectul mucoasei are loc difu)ia reverss- a ionilor H@Q ero)ii& ulceraii( "ecreia HCl e stimulat- de Hi ,i acetilcolin- Q le)area mucoasei( Lava+ul 3iliar permanent Q 'astrit- atrofic- Q vit/ B>; N& Q anemie me'alo3lastic-( Peste E 9 ;E ani Q riscul cancerului de 3ont/ CLINIC!: 2ureri acute 7n epi'astru( Vome cu 3il-&( Pierderi ponderale( Esofa'ita se manifest- prin piro)is& disfa'ie/ pH 9 metria pune 7n eviden- stomac alcalin/ "ecreia stimulat- poate fi 6ipo8& 6iper8 sau normoacid-/

#estul cu 6ipo'licemia insulinic- poate fi ne'ativ/ 2I!0N$"#IC: FE02" 9 3il- 7n stomac& esofa'& atrofia mucoasei& 6iperemie& ero)ii/ # !#!%EN# .n ca)uri u,oare 9 tratament conservator: colestiramin( H;83locatori& antiacide( Car3enocsalon 9 stimulea)- secreia mucusului 4are efect aldosteronicRRR5/ #ratamentul c6irur'ical este 7ndreptat de a e*clude p-trunderea 3ilei 7n stomac/ .n acest scop unui stomac re)ecat tip B8I& 7i este efectuat- 0E! pe ansa STU& sau interpo)iia isoperistaltic- a unei poriuni de +e+un/ .n ca) de va'otomii se recur'e la re)ecie Sa la ou*U/ "indromul cronic al ansei aferente F ECVEN!: >= : "e manifest- la steno)ele de ans- aferent- 4!5 sau eferent- 4B5 7n re)eciile 'astrice tip B8II 4Haufmeister 8 Finsterer/

P!#$0ENIE

CLINIC! 2ureri 7n epi'astru& 7n deose3i dup- alimente 'r-soase& iradiere 7n omoplatul drept 9 este re)ultat al reflu*ului 7n CBP( 2urere 7ncin'-toare 9 pancreatit-( 2ureri 7n epi'astru( cu iradiere 7n omoplatul stHn'& inim-& retrosternal 9 reflu*ul duodeno8'astric8esofa'ian/ 2urerile nu se cupea)- cu antiacide& vomele 3ilioase aduc o ameliorare temporar-/ Palpator 7n epi'astru poate fi palpat- o formaiune elastic- care dispare dup- vom-/ Clinic sunt distinse = 'rade de 'ravitate * u'or( durere 7n epi'astriu& surd-& apare dup- alimentare 7m special cu alimente 'rase/ Eructaii cu 3il- EA8>AA ml/2eficit de mas- 9 mic/ Capacitatea de munc- p-strat-/ Necesit- e*cluderea alimentelor 'rase/ ** mediu( durere epi'astral- intensiv-& acut-& vom- 3ilioas- =AA 9 BAA ml de =8B ori pe s-pt-m7n-/ 2eficit de mas- 9 >A P'/ Capacitatea de muncmic,orat-/ #ratament conservator ,i 3alnear cu efect temporar/ *** gra)( durere intensiv-& colicativ-& acut- se intensific- dup- mas-& diminuea)- dup- vom-/ Voma se petrece 7n fiecare )i 9 >8= l& uneori dupfiecare alimentare/ "c-dere ponderal- evident-& de6idratare/ Capacitatea de munc- pierdut-/ 2I!0N$"#IC: %etoda electiv- este radioscopia cu mas- 3aritat-: Lic6id 7n stomac( Pasa+ul ,i reinerea Ba 7n ansa aferent-/

# !#!%EN#: ere)ecia a la ou*(

0astro+e+unoduodenoplastie 7n ca) de asociere cu s8mul 2umpin'( econstrucia 0E! 7n 02!/ "indromul ansei aferente acut Este o complicaie acut-& ce pericritea)- viaa pacientului/ !pare 7n urma inva'inatului& 7ndoirii ansei aferente/ $clu)ia acut- a ansei aferente dere'l-ri de vasculari)are necro)a peretelui duodenal peritonit-/ Hipertensiunea duodenal- reflu* 7n CBP pancreatit- acut-/ CLINIC: 8 semne de oclu)ie 7nalt-& peritonit-/ # !#!%EN#: 8 operaie ur'ent-: > 8 +e+unoduodenostomie( ; 8 reconstrucia 0E! pe ansa STU/ "IN2 $%ELE P$"#V!0$#$%ICE 2isfa'ia: apare 7n termeni precoci 8 re)ultat a denerv-rii esofa'ului/ 2ispare de sinest-t-tor/ 0astrosta)a: poate fi cau)at- de atonia postva'otomic-& de drenarea neadecvat- a stomacului/ Clinic se manifest- cu 'rea-& vom-& dureri e*tensive 7n epi'astru/ #ratament medical 9 metoclopramid& 3en)o6e*oniu 9 7n lipsa efectului 9 re)ecie tip B8I sau B8II/ "IN2 $!%ELE P$"#V!0$#$%ICE 2uodenosta)-: se manifest- cu sen)aie de 'reutate su3 6ipocondrul drept& 'ust amar 7n cav/ 3ucal-& vom- 3ilioas-/ adiolo'ic 9 reinerea Ba 7n duoden/

#ratament rere)ecie ou* sau Balfour/

2I! EE!: scaun lic6id de = 9 B ori pe )i Frecvena 9 >A8BA :/ Factori favori)ani: secreia mic- a HCl( dere'larea motoricii tractului di'estiv( insuficien- pancreatic-( dis3alan- 6ormonilor intestinali( tran)it rapid al 6imusului( dere'l-ri de meta3olism a aci)ilor 3iliari( dis3acterio)-/ Clinic 9 de3ut 3rusc a diareei& mase fecale de culoare desc6is-& se 7ntrerupe 3rusc/ +radul u'or( diaree > pe lun- pHn- la ; ori pe s-pt-mHn- 8 iniiat- de anumite produse/ +radul mediu( ; ori pe s-pt-mHn- pHn- la E ori pe )i/ +radul gra)( mai mult de E ori pe )i& durea)- =8E )ile/ # !#!%EN# Conservator: 2iet- f-r- lactate( Colesteramin& !nti3ioterapie la dis3acterio)-& Benso6e*oniu ;&E : > ml& i<m& ; 9 = ori pe )i( C6irur'ical: Inversia poriunii de intestin la malasor3ia: 8 proteinelor& 'lucidelor 8 >;A cm de la Li'/ #reit)( 8 apei& 'r-similor 9 se inversea)- o poriune de ileon/ "indroamele de mala3sor3ie intestinal"unt determinate de dere'l-ri de adsor3ie a diferitor in'rediente alimentare/ Cau)e: - 2eficit fermentativ - Ileit-& +e+unit- 2ere'l-ri ale mecanismelor specifice de transport/ - 2ere'l-ri motorice/ - 2is3acterio)-/ %aladsor3ia postoperatorie poate fi: - 0astro'en-( - Pancreato'en-( - Hepato'en-(

- Entero'en-( - Endocrin-/ CLINIC!: Fati'a3ilitate sporit-& sc-derea capacit-ii de munc-/ Pierderi ponderale pHn- la ca,e*ie/ Polifecalie& steatoree& creatoree/ 2eficit de vit/ B& acif folic& Ca& Fe/ %aladsor3ia: - 0lucidelor: 3alonare& dureri colicative& diaree( - !minoaci)ilor: 6ipoproteinemie& dere'l-ri ale "NC( - Lipidelor 9 steatoree& cade colesterolul san'uin& fraciilor lipidice/ - Vit/ B> 8 dureri 7n picioare& pareste)ii( i3oflavina 9 6eilit-& stomatit-(

- !c/ Nicotinic 9 pela'ra& 'l,ossit-( - Vit/ C 9 6emora'ii 'in'ivale( - Vit/V 9 pete6ii/ - Electroliilor 9 6iponatriemie& 6ipotonie& ta6icardie/