Asistena Primar a Strii de Sntate Metode de studiu n APSS Indicatori epidemiologici utilizai n APSS Asist. dr.

Mioara Matei

METODE DE STUDIU N ASISTENA PRIMAR A STRII DE SNTATE

Pentru a studia particularitile privind constituirea, evoluia sau ntreruperea unui proces epidemiologic, relaiile dintre anumii factori de risc i o anumit boal, etiologia multifactorial, situaiile cu risc pentru unele grupuri de persoane, evoluia bolilor care pot s apar n colectivitile umane se utilizeaz mai multe metode: observaia, descrierea, analiza, experimentul.

I. Metoda observaiei
Definiie: Metod ce permite semnalarea unor fenomene n populaie (declanarea unui proces epidemiologic, etiologia multifactorial, situaiile cu risc pentru unele grupuri de persoane, evoluia bolilor de o anumit etiologie care pot apare n colectivitile umane).

observaia nu-i propune s intervin asupra evenimentului cercettorul doar msoar fenomenul

Implicaii practice: 1. Este utilizat ca metod de culegere a datelor n ancheta epidemiologic; 2. Permite stabilirea periodicitii cu care apar epidemiile ~ unele dintre bolile copilriei (rubeola, varicela, parotidita) apar n colectivitile de copii cu o periodicitate de aproximativ 3 5 9 ani (Figura 1); 3. n 1796, Jenner, pornind de la observarea lipsei cazurilor de variol la persoanele care au fost contaminate anterior c u virusul care provoac vaccinia, a ajuns la elaborarea vaccinului anti-variol (o mare realizare pentru omenire a condus la eradicarea variolei n 1980); 4. n 1941, observaia unui oftalmolog australian (Gregg) a stat la baza studiilor privind etiologia neclar, la acel moment, a malformaiilor congenitale. El a pus n eviden relaia dintre epidemiile de rubeol i apariia malforma iilor congenitale la nou nscut; 5. Doll primul cercettor care a studiat relaia dintre fumat i cancerul pulmonar (1950) a observat pacienii cu cancer pulmonar internai n 20 de spitale din Londra. Concluzia studiului - fumatul a fost singurul factor pe care l aveau n

Asistena Primar a Strii de Sntate Metode de studiu n APSS Indicatori epidemiologici utilizai n APSS Asist. dr. Mioara Matei

comun aceti pacieni. A emis ipoteza: fumatul este factor de risc pentru cancerul pulmonar, iar 4 ani mai trziu (1954) va demonstra aceast ipotez utiliznd o metod analitic. Fig.1 Periodicitatea rubeolei n judeul Iai nainte de introducerea vaccinrii n Programul naional de Imunizri (Sursa datelor: Anuarul de Statistic Sanitar 200 8)

II. Metoda descriptiv

Definiie: Metod ce asigur prezentarea detaliat a unui fenomen. Implicaii practice: 1. Constituie una din metodele de baz n epidemiologie, dar i n clinic; 2. Simpla descriere a strii de sntate a populaiei constituie adesea primul pas n efectuarea unei cercetri; 3. Datele culese pot fi utilizate i pentru calcularea unor indicatori statistici care descriu distribuia bolilor i a factorilor de risc n populaie, n funcie de mai multe caracteristici (de persoan, de spaiu i de timp); 4. Descrierea, n 1981, la cinci cazuri de homosexuali a unei forme rare de pneumonie (cu Pneumocystis carinii) a deschis calea studiilor epidemiologice consacrate infeciei HIV/SIDA; 5. Pentru caracterizarea unei epidemii (varicela) de scriem locul unde a aprut (ntr-o colectivitate de copii), cnd a aprut (n sezonul rece), la cine a aprut (la copii care nu au trecut prin boal, eventual cu rezisten sczut a organismului ca urmare a unor infecii respiratorii uoare i care nu au fost vaccinai).
2

Asistena Primar a Strii de Sntate Metode de studiu n APSS Indicatori epidemiologici utilizai n APSS Asist. dr. Mioara Matei

Utiliznd metoda observaiei i cea descriptiv se pot formula ipoteze privind asociaia factorilor de risc i efectul acestora (decesul, boala, invaliditatea, disconfortul sau insatisfacia), ipoteze care ulterior trebuie verificate pr in metoda analitic.

III. Metoda analitic

Definiie: Metod ce permite identificarea, diferenierea i studierea prilor componente ale unei probleme de sntate cu scopul de a realiza caracterizarea ei, a populaiei n care a aprut i a factorilor care au concurat la declanarea fenomenului morbid.

Analiza se bazeaz pe comparaie i pe aprecierea unor interrelaii ntre o anumit cauz i un anumit fenomen.

Implicaii practice: 1. Permite demonstrarea unor ipoteze elaborate n urma observrii i descrierii unor fenomene; 2. Doll i Hill (1954 Marea Britanie) au studiat o cohort de 40.637 medici britanici riscul de a face neoplasm pulmonar este de 25 ori mai mare la cei care fumeaz peste 25 igarete/zi fa de nefumtori; 3. Menni i Katzenstein (1961 - Germania) au demonstrat relaia dintre administrarea thalidomidei (antiemetic) n primele sptmni de sarcin i apariia malforma iilor congenitale la nou nscut; 4. Consumul de alcool = factor de risc pentru cardiopatia ischemic.

IV. Metoda experimental

Definiie: Metod ce asigur verificarea unor ipoteze privind apariia i evoluia unor evenimente. Experimentul poate fi clinic sau de laborator. Implicaii practice: 1) Cu ajutorul experimentului se poate stabili, cu certitudine, eficiena unor msuri specifice antiepidemice, administrrii unor vaccinuri, imunoglobuline sau substane medicamentoase; se poate preciza eficiena unei intervenii terapeutice sau a unei strategii diagnostice.
3

Asistena Primar a Strii de Sntate Metode de studiu n APSS Indicatori epidemiologici utilizai n APSS Asist. dr. Mioara Matei

2) Experimentarea nti pe maimue apoi pe voluntari umani a u nor vaccinuri mpotriva infeciei HIV; 3) Trialul PETRA 1999 (n 3 state africane) trial clinic controlat, AZT (zidovudin =antiretroviral) versus placebo, pentru a evalua eficiena administrrii AZT n scderea ratei de transmitere a infeciei HIV de la mama HIV pozitiv la ft. Concluzii: Rata de transmitere scade cu 37% la 6 sptmni dup natere, cnd tratamentul antiviral (AZT) este administrat n timpul naterii i continuat 1 sptmn dup,att la mam ct i la copil. Studiul a ridicat mari probleme de ordin etic.

INDICATORI EPIDEMIOLOGICI UTILIZAI N APSS

Pentru a descrie starea de sntate a unei populaii se pot utiliza diferite msurtori ale sntii sau bolii. Ce msurm? Dei suntem interesai n mod special de sntate, aceasta este ntr-un fel un concept abstract. n practic este mult mai uor s defineti afectarea sntii (adic boala) i aceasta este ceea ce msurm de obicei. nainte de a ncepe s msurm boala trebuie s tim foarte clar ce ncercm s determinm. Diagnosticul bolii este bazat pe o combinaie de semne, simptome i teste suplimentare. n unele situaii criteriile de diagnostic sunt simple ( exemplu: prezena anticorpilor mpotriva virusului rujeolei pot indica o rujeol), dar n alte situaii criteriile pot fi complexe. Pentru ca datele de sntate s fie semnificative, principalele criterii de diagnostic pentru o definiie de caz trebuie s fie clare i uor de folosit n diferite situaii. Dac doreti s compari informaii din rapoarte diferite n primul rnd trebuie s verifici dac tu compari mere cu mere (adic dac cele 2 rapoarte msoar acelai lucru utiliznd aceleai criterii). Acest lucru poate fi o problem cnd ncerci s compari date din diferite perioade de timp deoarece schimbrile n criteriile de diagnostic pot conduce la creteri sau scderi neateptate n numrul de cazuri nregistrate.

Asistena Primar a Strii de Sntate Metode de studiu n APSS Indicatori epidemiologici utilizai n APSS Asist. dr. Mioara Matei

Dac am definit boala pe care vrem s o studiem putem trece la cercetarea apariiei acesteia i, n mod particular, putem s msurm ct de des apare sau putem s msurm povara bolii respective ntr -o populaie. Aceste msurtori se pot realiza cu ajutorul indicatorilor de frecven i se utilizeaz pentru a putea compara dou sau mai multe populaii. Un indicator epidemiologic poate fi: - brut (cnd se calculeaz pentru ntreaga populaie ) - specific (cnd se calculeaz pe categorii definite dup anumite caracteristici vrst, sex, profesie, ras, mediu de provenien etc. )

A. INDICATORI DE MORBIDITATE
Morbiditatea se refer la cazurile de mbolnvire. I. INCIDENA msoar ct de rapid se mbolnvete o populaie sau ct de repede o populaie dezvolt boala. Poate fi exprimat n mai multe moduri: 1. Incidena general (global, anual) (I) msoar frecvena cu care apar cazurile noi de mbolnvire ntr-o populaie definit (p) n perioada de observare (de obicei un an calendaristic). o Caz nou = cazul diagnosticat pentru prima dat ntr -o unitate medico-sanitar, indiferent de momentul mbolnvirii sau apari iei primelor simptome. Exemplu: Un pacient fr antecedente patologice se interneaz n spital cu cefalee, dispnee de efort, epistaxis i este diagnosticat cu HTA. Acesta este un caz nou care va fi luat n consideraie pentru calculul incidenei HTA, s pre deosebire de cazurile vechi, aflate sub tratament, deja cunoscute de medic i care se prezint la acesta pentru control, cazuri care vor fi luate n consideraie pentru calculul prevalenei.
numr cazuri noi de boal n perioada observat I = ------------------------------------------------------------------------ X 10n populaia total aflat la risc ( sau populaia la jumtatea anului la 1 iulie)

Asistena Primar a Strii de Sntate Metode de studiu n APSS Indicatori epidemiologici utilizai n APSS Asist. dr. Mioara Matei

Nu mai sunt persoane cu risc urmtoarele categorii: - persoanele care au boala la nceputul perioadei evaluate sau au avut boala n antecedente - persoanele care nu pot face boala pentru c au fost imunizate - ndeprtarea unui organ (ex. colul uterin)

De obicei se exprim n cazuri la 1.000 sau cazuri / 100.000 locuitori / an

Exemple (Sursa datelor: Anuarul de Statistic Sanitar 2004):

cazuri noi de TBC n 2002 n jud. Iai 953 Incidena TBC n = ------------------------------------------------------- X 100.000 = ------------ X 100.000 = 2002 n judeul Iai populaia existent n jud. Iai la 1 iulie 2002 807.777 = 118 cazuri / 100.000 locuitori / an

ITBC n 2003 n judeul Iai = (972 / 808.887) X 100.000 = 119,1 cazuri / 100.000 locuitori/an ITBC n 2003 n judeul Cluj = (552 / 684.383) X 100.000 = 80,7 cazuri / 100.000 locuitori/an Interpretare epidemiologic: o o valoare a incidenei mai mare dect n alte regiuni poate sugera: - fie existena unui factor particular ce intervine n apariia bolii respective n zona noastr (condiii socio-economice sczute) - fie existena mai multor surse de agent patogen - fie ineficiena sau inexistena programelor de prevenie (educaie pentru sntate) o o valoare a incidenei, n aceeai regiune, mai mare fa de anii anteriori se poate explica: - fie printr-o raportare mai bun fa de anii anteriori (prin modificarea definiiei de caz) - fie prin mbuntirea metodelor de diagnostic i depistarea mai multor cazuri - fie printr-un sistem de supraveghere mai eficient (depistare activ eficient) - fie prin creterea numrului celor cu condiii socio-economice sczute (scderea nivelului de trai) - fie prin creterea adreasabilitii la medic (ca urmare a programelor de educaie pentru sntate) - fie prin periodicitatea bolii (pentru unele afeciuni ex. varicel)

Asistena Primar a Strii de Sntate Metode de studiu n APSS Indicatori epidemiologici utilizai n APSS Asist. dr. Mioara Matei

2. Incidena specific se poate calcula pe sexe, grupe de vrst, medii de reedin, situaie n care se exprim la 1.000 de locuitori sau pe cauze de boal se exprim la 100.000 de locuitori. Exemple:
nr. cazuri noi de boal la grupa de vrst 0-1 an Incidena specific = ------------------------------------------------------------------ X 1.000 pe grupe de vrst populaia aflat la risc din grupa de vrst 0-1 an

nr. cazuri noi de cancer de col uterin la Incidena cancerului grupa de vrst 25-64 ani n 2000 n jud. Iai de col uterin la grupa = ---------------------------------------------------------- X 100.000 de vrst 25-64 ani populaia feminin din grupa de n 2000 n jud. Iai vrst 25-64 ani n 2000 n jud. Iai

Interpretare epidemiologic: o incidena specific ne ofer o imagine mai apropiat de realitate comparativ cu incidena anual; o incidena anual a cancerului de col uterin se raporteaz la toat populaia feminin (la toate grupele de vrst) sub 25 ani i peste 65 ani aceast patologie este rar i astfel se obine o valoare diluat a numrului de cazuri; numrul mare de cazuri se gsete la grupa de vrst 25 -64 de ani (grupa de risc), ctre care sunt ndreptate programele prevenionale (screening). Aceti indicatori sunt utilizai pentru a compara dou sau mai multe populaii. De aceea este foarte important s ne asigurm c raportri diferite au utilizat aceeai definiie pentru boal (c au numrat acelai lucru la numrtor) i c numitorul reprezint populaii echivalente (aceeai vrst, acelai sex, aceeai distribuie). 3. Rata de atac a incidenei este un indicator utilizat n cazul expunerii populaiei pe o perioad limitat de timp (exemple: epidemie de grip; boli cu perioada de incubaie scurt intoxicaiile cu ciuperci, toxiinfeciile alimentare).

exprim incidena n momentul critic;

nr. evenimente / episoade din perioada de observaie Rata de atac = --------------------------------------------------------------------------- X 100 a incidenei populaia cu risc

Asistena Primar a Strii de Sntate Metode de studiu n APSS Indicatori epidemiologici utilizai n APSS Asist. dr. Mioara Matei

Interpretare epidemiologic: Ne arat viteza de rspndire a bolii n populaia n care a aprut cazul iniial; Ne poate ghida asupra prioritilor de intervenie (dac avem un focar de grip cu o rat de atac a incidenei de 20% i un focar de intoxicaie cu ciuperci cu 50%, vom direciona resursele ntr-o msur mai mare spre focarul de intoxicaie cu ciuperci); Ne ofer nformaii despre dinamica epidemiilor ( dac rata de atac a incidenei este de 20% i ulterior de 45% ne aflm pe panta ascendent a curbei epidemice);

Are utilitate n analizarea factorilor procesului epidemiologic al maladiilor transmisibile (posibil mai multe surse sau mai muli receptivi);

Exemplu: La o ntrunire ce are loc la un restaurant iau parte 190 persoane. Personalul localului = 10 persoane. A doua zi se interneaz la spitalul de urgene 28 persoane participante la reuniune i 2 brbai din personalul de deservire al restaurantului cu simptomatologie gastro-intestinal sever (greuri, vrsturi, dureri abdominale, diaree). Calculai rata de atac a incidenei n cazul fenomenului descris. Rata de atac = 30 / 200 x 100 = 15%. n epidemiile de grip rata de atac a incidenei n unitile de copii i vrstnici instituionalizai crete peste 60 %.

II. PREVALENA ne arat ce proporie din populaie are, de fapt, boala la un anumit moment n timp. Prevalena reprezint numrul total de cazuri (noi i vechi) existente n populaia definit la un moment dat (prevalena de moment) sau ntr-o perioad de timp (prevalena de perioad).
Numr total cazuri (noi + vechi) existente la momentul t Prevalena = --------------------------------------------------------------------------------de moment nr. total persoane din populaie la momentul t

X 10n

de obicei se exprim n numr cazuri la 100 sau la 100.000 locuitori.

Asistena Primar a Strii de Sntate Metode de studiu n APSS Indicatori epidemiologici utilizai n APSS Asist. dr. Mioara Matei

n practic cazurile prevalente de boal vor fi rareori identificate la un moment precis n timp, iar mrimea populaiei poate s nu fie cunoscut ntr -o zi dat n aceast situaie se utilizeaz o estimare a populaiei dup date de recensmnt. Exemplu: Prevalena HTA la 15 august 2000 n judeul Iai.
Cazuri (v + n) de HTA existente la data de 15 august 2000 n jud. Iai Pm = ------------------------------------------------------------------------- x 100 populaia jud. Iai la 15 august 2000

Interpretare epidemiologic : Prevalena de moment a HTA ne ofer o imagine mai bun dect incidena asupra necesitii de servicii medicale pentru hipertensivi n judeul Iai. O prevalen crescut a HTA poate nsemna : - fie un eec al programelor de prevenie (educaie pentru sntate a populaiei) creterea numrului de cazuri noi, - fie utilizarea unor tratamente performante care prelungesc durata de supravieuire a pacienilor, - fie un sistem de raportare mai bun a cazurilor (prin mbuntirea metodelor de diagnostic, de exemplu sau prin modificarea definiiei de caz).
Numr total cazuri (noi + vechi) existente ntr-o perioad de timp Prevalena = -----------------------------------------------------------------------------------------de perioad populaia total n perioada respectiv

X 10n

Exemplu : Prevalena purttorilor de markeri ai hepatitei virale B n perioada 1995 2000 pe teritoriul Romniei.
Purttori (v + n) de markeri ai HVB n per. 1995-2000 pe teritoriul Romniei Pp = ------------------------------------------------------------------------ x 100 populaia Romniei n perioada 1995-2000

Interpretare epidemiologic : O valoare sczut a prevalenei purttorilor de markeri pentru HVB fa de anii anteriori ne indic eficiena programului naional de vaccinare anti-HVB (program de prevenie introdus n Romnia n 1995), adic scderea numrului de cazuri noi.

Asistena Primar a Strii de Sntate Metode de studiu n APSS Indicatori epidemiologici utilizai n APSS Asist. dr. Mioara Matei

Prevalena: este un bun indicator al descrierii bolilor netransmisibile cronice, dar i pentru boli transmisibile de tipul TBC sau infeciei HIV / SIDA ; relev ponderea bolii n populaie, n timp ce incidena se refer la apariia bolii (adic la numrul de indivizi care trec da la starea de sntate la cea de boal, de la integritate la incapacitate) ; permite aprecierea amplitudinii fenomenului, a consecinelor sociale ale bolii i a distribuiei geografice a bolii ; utilizat n planificarea serviciilor de sntate, elaborarea programelor de sntate i evaluarea nevoilor de ngrijiri de sntate (alocarea de resurse materiale i umane); Dac 2 boli au aceeai inciden, dar una are o durat de 3 ori mai mare n timp dect cealalt, atunci n orice moment este mult mai probabil s gsim persoane suferind de boal cu durat de evoluie mai lung.

prevalena variaz n funcie de incidena i durata bolii ~ este superioar incidenei n bolile cronice i inferioar ei, n bolile acute; boli cronice: cazuri v + n boli acute : cazuri v + n ~ cele vechi se vindec i la un moment ulterior nu mai intr n calcul (cazurile noi + vechi la un moment dat sunt mai puine n comparaie cu cazurile noi / an). prevalena crete prin: durata mare a bolii; prelungirea vieii cazurilor cu sau fr tratament; cazuri noi numeroase; plecarea unor persoane sntoase din colectivitate; venirea unor cazuri n populaia respectiv ; posibiliti de diagnostic mai bune (raportare mai bun). prevalena poate scdea prin: durata redus a bolii (fie prin vindecare, fie prin deces); numr de cazuri noi n scdere ; venirea unor persoane sntoase n colectivitate; plecarea unor cazuri; numr mare de decese determinate de boal; letalitate crescut (gravitatea bolii). Deci, meninerea prevalenei crescute a unei boli poate fi o consecin a insucceselor prevenionale sau terapeutice, dar i un rezultat al prelungirii duratei de supravieuire a bolnavilor, prin optimizarea metodelor de ngrijire medical.

Prevalena poate fi general sau specific (pe grupe de vrst, sexe, medii de reedin, grupe de boli).
10

Asistena Primar a Strii de Sntate Metode de studiu n APSS Indicatori epidemiologici utilizai n APSS Asist. dr. Mioara Matei

B. INDICATORI DE MORTALITATE
1. Mortalitatea exprim numrul deceselor, de o anumit cauz sau grupuri de cauze nrudite, raportate la numrul total al locuitorilor dintr -un teritoriu sau la grupuri de persoane diferite ca vrst, sex, ocupaie, ntr-o anumit perioad. a) Mortalitatea brut constituie raportul ntre numrul de decese i totalul populaiei din care provin persoanele decedate, ntr-o anumit perioad de timp.
numr decese ntr-o anumit perioad Mortalitatea = ----------------------------------------------------------------- X 10n brut numrul total al locuitorilor n acea perioad

se exprim de obicei la 1.000 sau la 100.000 de locuitori.

Exemplu:
Mortalitatea brut numr decese n jud. Iai n perioada 2000-2002 n jud. Iai = ------------------------------------------------------------------- x 1.000 n per. 2000-2002 numr total locuitori n jud. Iai n per. 2000-2002

Interpretare epidemiologic: O valoare a mortalitii brute crescut ne poate sugera: - fie populaia respectiv necesit o supraveghere medical mai eficient, - fie c predomin populaia vrstnic (deci anumite particulariti ale structurii pe grupe de vrst a populaiei). b) Mortalitatea specific (pe grupe de vrst, sexe, cauze, mediu de reedin, ocupaie) poate fi calculat respectndu-se caracteristicile parametrilor studiai.

se exprim la 1.000, cu excepia mortalitii pe cauze de deces, care se exprim la 100.000. utilizat pentru compararea unor populaii diferite
nr. total decese dintr-o grup de vrst Mortalitatea a populaiei dintr-o zon i o perioad specific pe = ---------------------------------------------------------- X 1.000 grupe de vrst nr. total populaie ce aparine aceleiai grupe de vrst n populaia din aceeai zon i aceeai perioad
11

Exemple:

Asistena Primar a Strii de Sntate Metode de studiu n APSS Indicatori epidemiologici utilizai n APSS Asist. dr. Mioara Matei

nr. decese prin boli transmisibile Mortalitatea specific = --------------------------------------------- X 100.000 pentru boli transmisibile total populaie luat n studiu

Mortalitatea d gravitatea fenomenului: n cazul unor boli foarte grave, dar rare, mortalitatea va fi mai sczut dect n cazul unor boli mai puin grave, dar mai frecvente.

Exemplu: n BCV mortalitatea este crescut, dar acest lucru nu nseamn c acestea sunt boli foarte grave, care duc foarte repede la deces, ci aceast cretere a mortalitii se realizeaz prin cumulare, datorit faptului c sunt foarte frecvente n populaie.

Acest indicator permite: - identificarea problemelor de sntate ntr-o populaie, - stabilirea prioritilor n cadrul programelor de sntate, - evaluarea eficienei activitilor desfurate n serviciile medicale.

2. Letalitatea reprezint ponderea deceselor de o boal sau grup de boli din numrul total de decese ntr-o anumit perioad de timp.

Letalitatea = proporia din numrul total de decese care poate fi atribuit unei cauze specifice Ea d gravitatea bolii.

numr decese prin boala X Letalitatea = ------------------------------------------------- X 100 numr decese de toate cauzele

Exemplu:
numr decese prin boli cardiovasculare letalitatea prin boli = --------------------------------------------------- X 100. cardiovasculare numr total decese

Exist o L specific pe grupe de vrst, sex, ocupaie, mediu de reedin.

Exemple: nr. decese la o grup de vrst 1) Letalitatea pe = ------------------------------------------------ X 100 grupe de vrst nr. decese la toate grupele de vrst
12

Asistena Primar a Strii de Sntate Metode de studiu n APSS Indicatori epidemiologici utilizai n APSS Asist. dr. Mioara Matei

Letalitatea nr. decese la sexul feminin 2) specific la = ------------------------------------- X 100 sexul feminin nr. decese la ambele sexe

13