CULEGEREA DATELOR: FO - 430/2009

NUMELE SI PRENUMELE: M.G

DOMICILIUL: BREAZA
DATA NASTERII: 22.08.1940
OCUPATIA: PENSIONARA
DATA INTERNARII:16.05.2009 ora8.00
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: AVC HEMORAGIC, HTA ESENTIAL
STADIULUI II/III, OBEZITATE GRADULII/III
DATA EXTERNARII: 22.05.2009 ora 15.00.
HEMORAGIE SUBARAHNOIDIANA, HTA ESENTIALA STADIUL Wlll , OBEZITATE
GRADUL II/HI
NUMAR ZILE SPITALIZARE: 7
ANAMNEZA: Antecedente personale fiziologice: N = 1, AV = 2
Antecedente personale patologice: apendicectomie 1960JTTA 1985
ISTORICUL BOLII: pacienta in varsta de 6^ de, ani, cunoscuta ca hipertensiva, care nu
urmeaza cu regularitate tratamentul si regimul alimentar prescris de medic, obeza. Din
relatarile insotitorului, fiul reiese ca bolnava, cu circa 2 zile inaintea internarii acuza: cefalee,
ameteli, criza de lipotimie, diminuarea fortei musculare de partea dreapta a corpului, agitatie,
confuzie.
DATE INDIRECTE: bolnava este transportata la centrul de primire urgente a Spitalului
Municipal Campulung, unde in urma consultulai medicului de garda, i se elibereaza bilet de
internare in sectia de neurologic.
EXAMENUL CLINIC: la examenul clinic pe aparate si sisteme efectuat de medic .s-au
constatat urmatoarele aspecte patologice:
- Stare generala: bolnava inconstienta, afazica, subfebrila T= 38,4C.
- Tegumente si mucoase: normai colorate cu hiperemie intensa la nivelul fetei;
- Sistem limfoganglionar, superficial: nepalpabil, nedureros.
- Sistem osteoarticular si muscular integru morfofunctional, cu articulatii deformate la
nivelul genunchilor; hipotonie musculara de partea hemicorpului drept;
- Aparat, respirator: la inspectie: R=22/min;, CRS libere, dispneica, respiratie stertoasa
torace normal conformat;, la palpare: vibratii vocale transmise pe ambele arii
pulmonare pana la baze,- la percutie - sonoritate pulmonara crescuta; la auscultatie:
murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare.
- aparat cardiovascular: cord in limite relativ normale, cu socul apexian in spatiul V
intercostal stang, in afara liniei medioclaviculare stangi; TA=230/130 mmHg,
AV=78/min; artere superficiale indurate, sinuoase, vene permeabile,
- Aparat digestiv si anexe: abdomen nedureros hipotron, de partea hemicorpului
drept,nedureros la palpare, ficat si splina in limite normale, tranzit intestinal.'incetinit.
- Aparat urogenital :loji renale libere, mictiuni fiziologice,cu incontinenta urinara la
internare GIORDANO negativ bilateral.
- Sistem nervos si organe de simt: bolnava inconstienta, in coma
vasculara, dezorientata tempo-spatial, ROT abolite de partea dreapta,
BABINSKI pozitiv de partea stanga, afazica, apraxica, agitatie
psihomotorie, tiroida nepalpabila,nedureroasa.
INTERPRETAREA DATELOR;
DIAGNOSTIC CLINIC: AVC HEMORAGIC HEMISFERA
STINGA HTA ESENTIALA, STADIUL II/III, OBEZITATE
GRADUL II
DIAGNOSTIC NURSING:
- Analiza biofiziologica: bolnava cu aparate si sisteme integre cu
afectarea celor de mai sus.
Din analiza acestor date rezulta ca bolnava este dependenta privind satisfacerea
urmatoarelor nevoi fundamentale prioritare:
nevoia de a respira si a avea o circulatie adecvata;
nevoia de a se deplasa si a-si mentine o buna postura ;
nevoia de a-si mentine tegumentele si mucoasele curate:
nevoia de a evita pericolele;
nevoia de a-si mentine temperatura constanta;
nevoia de a se alimenta si hidrata corespunzator;
nevoia de a elimina;
nevoia de a se odihni si;
nevoia de a invata despre boala sa;
- Analiza psihologica: bolnava inconstienta, dezorientata temporo-spatial.
- Analiza sociologica: bolnava cu posibilitati reduse de a se trata fiind pensionara.

NUMELE SI PRENUMELE BOLNAVULUI M. G.
HEMORAGIE SUBARAHNOIDIANA, HTA ESENTIALA STADIUL II/III, OBEZITATE
GRADUL II/III
D
a
t
a
16.0
5.2
00
9
Ora
8:3
0
Manifestari de
dependenta
- stare de inconstientacu
hiporeflectivitateosteolend
inoasa sihiporeflectivitat
efotomotorie
-diminuarea fortei
musculare pe hemicorpul
drept-
agitatie psihomoiorie
-cefalee intensaincontenta
urinara
- subfebrilitate
-varsaturi
-transpiratii abundente
Obiectivul
- bolnavul se
va internasa-i
asiguram o
respiratie si o
circulatie
adecvata
-sa-i efectuam
analizele
de laborator si
paraclinice
pentru
Precizarea
diagnosticului
-sa fie
alimentat si
hidratat coresp
unzator
-sa-i mentinem
tegumentele
simucoasele
curate
-sa-i asiguram
microclimatul
in
salon si
conditii de
odihna
-sa-i mentinem
legatura cu
familia pent
ru educarea
acesteia in
ajutarea
Interventii ale
nursei
Evaluare
-bolnav cu stare
generala
modificata,grava
care se
interneaza pentru:
stare de
inconstienta cu
hiporeflectivitateost
eotendinoasa
hiporeflectivitatefot
omotorie,
diminuarea fortei
musculare pe
hemicorpul drept
agitatiepsihomotori
e,cefalee,ameteli,in
continenta urinara
subfebrilitate, paloa
re tegumentara cu
discreta cianoza,
transpiratii
profunde, lipsa
despre boala sa -
bolnav dependent
privind
satisfacerea urmatoa
relorjie voi
fundamentale priori
tare: nevoia de a
aveai o respiratie si
o circulatie
adecvata; nevoia de
a-si mentine
o temperatura
constanta, nevoia
de a se alimenta si
hidrata
corespunzator;
nevoia de a
elimina; nevoia de
a-si
mentine tegumentel
e curate ;nevoia de
Autonome
identificare
abolnavulu
i
-
inventariaz
a bunurile
bolnavului
-transporta
bolnavul
in sectie si
de aici la
ATI
-masoara
si
inregistrea
za
functiile vi
tale ale
bolnavului
-ii asigura
microclirn
atul in
salon
si repaus
absolut la
pat
--
pregateste
bolnavul
pentru
recoltareaa
nalizelor
de
laborator
in urgenta
Deleg
ate
-
compl
eteaza
docu
mente
le
pentr
u
intern
are
-
monit
oruize
aza
functi
ile
vitale
R =
21/mi
n; T=
38,2C
; TA
=
210/1
20
mmH
g; Av
=
72b/
min;
-
pregat
este
bolna
vul
fizic
si
psihic
bolnavului
- sa -
i satisfacem
nevoile fuda
mentale la pat
-ii asigura
lavita
renala
pentru
varsaturi si
sustine
capul
bolnavului
in timpul
efortului de
varsatura
-pregateste
bolnavul si
materialele
necesare pt.
efectuarea
examenului
de fund de
ochi
pentr
u
recolt
area
analiz
elor
de
labora
tor in
urgen
ta:
grup
sangu
ine,
Rh,
HLC,
TS,
TC,
TQ,
indice
de
protro
mbina
,
calce
mie,
glice
mie,
chole
sterol,
transa
minaz
e,
electr
ofore
za
(anex
a 2)
-
admin
istrea
za
oxige
n pe
sonda
nazal
a
(anex
a se deplasa si
mentine o postura
corecta ;nevoia de a
se odihni ;nevoia de
a evita pericolele
si nevoia de a
invata despre boala
sa. Ora
13.00:rezultate
analize:Hb=45g/dl;L
=7800/nnmc;
Ht=45%;TS=5ming3
0sec
;TC=7min TQ=18
indice
protrombina=60%gr
upsanguin BIH
glicemie
=105 mg/dl
colesterol=280Mg/d
l -Rezultat examen
F.Ohemoragii retini
ene in vecinatatea
pupilei cu aspect de
flacara;
hiporeflectivitate
fotomotorie
a 6)
-
pregat
este
mater
ilae si
bonav
ul
pentr
u
recolt
area
LCR
(anex
a 7),
instal
area
sonde
i
nazal
e si a
sonde
i
urinar
e
-
admin
istrea
za
medic
ament
ele
prescr
ise de
medic
:
gluco
za
33%
fiole,
3+sul
fat de
magn
eziu,
25%
o
fiola
i.v.
+furo
semid
2
fiole,
miofil
in 1
fiola,
toate
in
perfu
zxie
lenta
si
Hipos
erpil
de 2
ml, 1
fiola
i.m. si
vitam
ina
C2
fiole
i.v.
lent;
Diaze
pam 1
fiola/
zi
dimin
eata;
Fenob
arbita
l o
fiola
/zi.

Data
16.05.20
09
Ora
18:30
-bolnava confuza cu
hiperteflectivitate
osteotendentioasa si
hiporeflectivitatea muobiecti
vitate
- diminuarea fortei
musculare pe
- Herhicorpul drept
- Agitatie
- Psihomotoric
- Cefalee intensa
- Subfebrilitate
- Varsaturi
- Transpiratie abundenta
Acelea
si
-Bolnava
dependenta
privind
satisfacerea
urmatoarei
nevoi
fundamenta
le prioritare
nevoia de a
avea o
respiratie si
circulatie
adecvate:
nevoia de a-
si mentine
temperatura
temperatura
corpului
constanta,
nevoia de
ase alimenta
si hidrata
corespunzat
or, nevoia
de a
elimina,,
nevoia de a-
si mentine
tegumentele
curate,
nevoia de a
se deplasa
si a-si
mentine o
postura
corecta,
nevoia de a
se odihni,
nevoia de a
evita
pericolele si
nevoia de
a invata
despre
boala sa
-
rezultat LC
D reactia
-
Monitorizea
za si
supraveghea
za
functiile vital
e ale
bolnavei
- Asigura
lejeria curata
de corp si pat
si pregateste
bolnava
pentru contra
vizita
medicului
- Pregateste
materialele si
ajuta
medicul
pentru
efectuarea
punctiei
lombare si
pentru
efectuarea
analizelor de
laborator din
L.C.R
-
Supraveghe
aza bolnava
timp de doua
ore dupa
punctia
lombara
asigurand
repaus la pat
fara perna cu
capul in
deosebi
lateral
- Asigura
conditiile
necesare
repausului la
-
Monitorizea
za si
inregistreaza
functiile
vitale ale
bolnavei
R-21/min
TA=
200/110mm
Mg
AV =
72b/min
T= 37,9 C
-
Inregistreaza
rezultatul in
urma
recoltari
LCR in r.O
-
Administrea
za si
supraveghea
za medicatia
prescrisa de
medic :
aceesi + se
introduce
Penicilina G
sodica
i.n 1.000.000
u i/6h
- Asigura
regimul
igieno-
dietetic prin
administrare
a
paren.oral de
glucoza
5% cate 125
ml x 2 ori pe
pat
- Informeaza
tura de
noapte
privind
recoltarea
urinei
zi PANDY
Presiunea
1Cg
crescuta cu
lichid
Dat
a
17.05.20
09
Ora
8:00
-bolnava
confuza
afazica
apravica
- cefalegii
puternice
- subfebrila
-
diminuarea f
ortei
musculare pe
- Herhicorpul
stnng
-
Sensibilitatea
dureroasa la
mobilizare
- Varsaturi
- Anxietate
-Lipsa
cunostintelor
despre boala
sa
-Sa-i
asuguram
o respiratie
si o
circulatie
adecvata
- Sa o
reechilibra
m volemic
- Sa-i
efectuam
analizele
de
laborator si
praclinice
pentru
precizarea
diagnostic
ului
- Sa fie
alimentata
si hidratata
corespunza
tor
-Sa
asiguram
materialele
necesare
pentru
efectuarea
igienei in
pat si
pentru
eliminarea
dejectiilor
Mucoasele
Bolnava
dependenta
privind
satisfacerea
urmatoarei
nevoi
fundamental
e prioritare
nevoia de a
avea o
respiratie si
circulatie
adecvate:
nevoia de a-
si mentine
temperatura
temperatura
corpului
constanta,
nevoia de
ase alimenta
si hidrata
corespunzat
or, nevoia
de a
elimina,,
nevoia de a-
si mentine
tegumentele
curate,
nevoia de a
se deplasa si
a-si mentine
o postura
corecta,
nevoia de a
se odihni,
nevoia de a
evita
pericolele si
nevoia de
a invata
- Asigura
medioclimatul in salon
- Recolteaza urina prin
sonda pentru examen
sumar urina
-
Monitorizeaza functiil
e vitale si le
inregistreaza in foaia
de observatie si
temperatura
-In legatura cu
serviciul explorari
functionale pentru a i
se efectua EKG in
patul bolnavei
- Asigura lejerie curata
de corp si pat
-Pregateste bolnava
pentru vizita medicului
-Supravegheaza
continuu starea
bolnavului
O pozitie de
securitate antialgica
-Asigura satisfacerea
nevoilor fundamentale
la pat pentru alimentare
si eliminare
-Asigura regimul
igieno-dietetic si
hidratarea
corespunzatoare a
-
Monitorizea
za si
inregistreaza
functiile
vitale ale
bolnavei
R-20/min
TA=
190/105mm
Mg
AV =
70/min
T= 38,2 C
diureza pe
sonda 1100
ml 24 ore nu
a avut scaun
-Recolteaza
prin sonda
pentru
examenul
sumar urina
-
Administrare
a medicatiei
prescrisa de
medic =
glucoza 33%
fiole 3 sulfat
de magneziu
25% fiola i.v
+ furasemid
2 fiole,
Miorfin o
curate
-Ii asigura
tavita
renala
pentru
varsaturi s
i
sustine cap
ul
bolnavului
in timpul
efortului d
e varsaturi
-Sa-i
asiguram
microclima
tul in salon
si
conditiile
de odihna
bolnavului pe cale
parenterala
fiola
Hiposerpil
de 2 ml 1
fiola i.m si
vitamina C 2
fiole i.v lent;
Diazepan o
fiola zi se
introduce
Peenicilina
G sodica
1.000.000 u
1/6 ore i.m
-Asigura
hidratarea
corespunzato
are pe cale
parentala
despre boala
sa
- ora 15:00,
rezultatul
EKG WRS
40 C AV 70
batai min ca
o extraxistal
a
spraventricu
lara
modificata
faza termin
ala cu
ischemie in
V4 V14
Data
21.05.2009
Ora 8:00
-diminuarea fortei
musculare pe
- Herhicorpul stnng in
revenire
- Sensibilitatea dureroasa
crescuta la stimuli externi
- Schiteaza vorbitul
- Recunoaste persoanele
din jur
-Insomnie
-anexietate
-Lipsa cunostintelor
despre boala sa
-Sa-i
asuguram
o respiratie
si o
circulatie
adecvata
-Sa fie
alimentata
si hidratata
corespunza
tor
- Sa-i
efectuam
analizele
de
laborator si
praclinice
pentru
precizarea
diagnostic
ului
-Sa
asiguram
materialele
necesare
HT = 41%
L=5800/mm
c; TS= 3min
30 sec;
TC=5min
TQ = 14
sec; IP =
75%,
glicemie- 90
mg/Dvlcr
normal
reactie
PANDY
negativ
-
Monitorizeaza functiil
e vitale si le
inregistreaza in foaia
de observatie si
temperatura
-Asigura lejerie curata
de corp si pat
-Pregateste bolnavul
fizic si psihic pentru
vizita medicului
-asigura bolnavului o
pozitie de
securitate antialgica
- discuta cu bolnavul
incurajandu-l pentru ai
capata increderea si
asigurandu-l de
ameliorarea stari sale
prin regim igieno-
dietetic prin tratament
-Asigura satisfacerea
nevoilor fundamentale
-
Monitorizea
za si
inregistreaza
functiile
vitale ale
bolnavului
R-19/min
TA=
180/95mmM
g
AV =
72b/min
T= 37C
scaun =1 zi
-
Administrare
a medicatiei
prescrisa de
medic in
21.05.2009
medicul
decide
Data
22.05.2009
Ora 15:00
-Stare generala ameliorata
- Forta musculara in
revenire schiteaza
opozitie prin contractura
-Sensibilitatea e
dureroasa la stimuli
externi
pentru
efectuarea
igienei in
pat si
pentru
eliminarea
dejectiilor
-Sa
mentinem
tegumentul
si
mucoasele
curate
-Sa-i
asiguram
microclima
tul in salon
si
conditiile
de odihna
la pat pentru alimentare
si eliminare
-Asigura regimul
igieno-dietetic si
hidratarea
corespunzatoare a
bolnavului
-Asigura materialele
necesare pentru
efectuarea toaletei
partiale la pat
-Mentine legatura cu
familia si o educa
privind modul de
ingrijire a bolnavului
scoaterea
antibioticulu
i si trecerea
la medicatia
per co si i.m
cu Fisacetan
fiole
2, Tanakan
doua
dozeper cs si
vitamina C
fiiole 5 ml
3 pe zi
i.aMiofilin 2
fiole
-Asigura
alimentatia
bolnavului c
u 1 litru/zi
cu lichide la
temperature
camerei
-In
22.05.2009
se recolteaza
analize
de laborator
( HLC,TS,
TQ, JP,
gilcemie ) si
se efectuiaza
punctie
lombara
pentru
examenul
LCR de
control
-In data
2105.2009
medicul
decide scoat
erea sondei
urinare
-Medical
decide
externarea
cu
Bolnav cu
stare
generala
mult
- Asigura
medioclimatul in salon
-
-
Monitorizea
za si
inregistreaza
continuare
a
tratamentul
ui la
domiciliu
sub
supraveghe
re
apartinitori
lor
Monitorizeaza functiil
evitale si le
inregistreaza in foaia
de observatie si
temperatura
-Educa apartinitorii si
bolnavul privind
continuarea
tratamentului la
domiciliu, despre
modul de viata , munca
si alimentatia
bolnavului;
-Preda apartinitorilor
bunurile personale ale
bolnavului si
documentele de
externare
-Preia lejeria
bolnavului si o preda la
magazia spitalului
-Solicita statia de
salvare pentru
deplasarea bolnavului
la domiciliu
-In legatura cu medicul
de familie pentru
continuarea
supravegherii
bolnavului la domiciliu
si preluarea in evidenta
speciala
-Scoate bolnavul din
evidentele sectiei
functiile
vitale in
foaie de
observatie si
temperatura
R-18/min
TA=
160/85mmM
g
AV =
77b/min
T= 36,6 C
-
Administrare
a medicatiei
prescrisa de
medic =
aceeasi
-Pregpteste
documentele
pentru
externare, le
prezinta
medicului, le
transcribe in
foaia de
observatie,
in biletul de
externare si
in scrisoarea
medical
pentru
medical de
familie
ameliorata,
partial
dependent
privind
satisfacerea
urmatoarei
nevoi
fundamental
e prioritare
nevoia de a
avea o
respiratie si
circulatie
adecvate:
nevoia de a-
si mentine
temperatura
temperatura
corpului
constanta,
nevoia de
ase alimenta
si hidrata
corespunzat
or, nevoia
de a
elimina,,
nevoia de a-
si mentine
tegumentele
curate,
nevoia de a
se deplasa si
a-si mentine
o postura
corecta,
nevoia de a
se odihni,
nevoia de a
evita
pericolele si
nevoia de
a invata
despre boala
sa
- bolnavul se
externeaza
cu
urmatoarele
recomandari
Continuarea
tratamentulu
i la
domiciliu cu
:
Piracetam =
2 fiole zi i.m
timp de
doua
saptamani
apoi cu
Cerebral 2
tablete/zi
Tanakan =
doua doze
per cs;
Furosemid=
1 tableta la 3
zile, Enap
20 mg =
pe zi a doua
ori pe zi
Diazepan o
tableta
dimineata
-Va evita
consumul de
bauturi
alcolice si
cafea
-Recontrol
prin
policlinica
la 15 zile si
supravegher
ea la
domiciliu
prin medicul
de familie

CAZUL II
CULEGEREA DATELOR: FO =710/2009
NUMELE SI PRENUMELE: R.I
DOMICILIUL: SADOVA
DATA NASTERII: 09.05.1940
OCUPATIA: PENSIONAR
DATA INTERNARII: 24.05.2009 ora 8.10
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: AVC HEMORAGIC, HTA ESENTIALA
STADIUL I/II
DATA EXTERNARII: 09.06.2009
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE. AVC HEMORAGIC CU HEMIPLEGIE
STANGA, HTA ESENTIALA A STADIUL I/II
NUMAR ZILE SPITALIZARE: 17
ANAMNEZA: Antecedente personale patologice: apendicectomie 1958, HTA
1985.
ISTORICUL BOLII: pacient in varsta de 65 de ani, cunoscut ca hipertensiv, care nu
urmeaza tratamentul prescris de medic. Din relatarile insotitorul, reiese ca bolnavul, cu circa 3
ore inaintea internarii acuza: pierdere de cunostinta, cefalee, ameteli, diminuarea fortei
musculare pe partea stanga a corpului, agitatie. Bolnavul este mare consumator de alcool si
fumator a doua pachete de tigari pe zi.
DATE INDIRECTE: bolnavul este transportat cu ambulanta la primire urgente al
Spitalului Municipal Campulung, unde in urma consultului medicului garda, i se elibereaza
bilet de internare in sectia de neurologie.
EXAMENUL CLINIC: la examenul clinic pe aparate si sisteme efectuat de medic s-
au constatat urmatoarele aspecte patologice:
- Stare generala: bolnav inconstient, afazic, subfebril T = 38,1C.
- Tegumente si mucoase; normal colorate cu hiperemie intensa la nivelul fetei
- Sistem limfoganglionar, superficial: nepalpabil, nedureros.
- Sistem osteoarticular si muscular: integru morfofunctional, cu articulatii deformate
coxakhipotormie musculara de partea hemicorpului stang;
- Aparat respirator: la inspectie: R=20min;, CRS libere, dispneic, respiratie stertoroasa.
torace normal conformat; la palpare, vibratii vocale transmise pe ambele arii
pulmonare pana la baze; la percutie -sonoritate pulmonara crescuta; la auscultatie:
murmur vezicuiar prezent pe ambele arii pulmonare.
- aparat cardiovascular: cord in limite normale, cu socul apexian in spatiul 5 intercostal
stang, pe linia medioclav'cuiara stanga; TA=170/95 mmHg,AV=78b/min; artere
superficiale indurare, sinuoase, vene permeabile.
- Aparat digestiv si anexe: abdomen hipoton de partea hemicorpului stang, nedureros la
palpare, ficat si splina in limite normale, tranzit intestinal: incetinit.
- Aparat urogenital: loji renale libere, mictiuni fiziologice, cu incontinenta urinara la
internare, semnul GIORDANO negativ bilateral.
- Sistem nervos si organe de simt: bolnav inconstient, in coma vasculara,dezorientat
tempo-spatial, ROT abolite de partea stanga, BABINSKI pozitiv bilateral, afazic,
apraxic, agitatie psihomotorie, tiroida nepalpabila,nedureroasa.
INTERPRETAREA DATELOR:
DIAGNOSTIC CLINIC: AVC HEMORAGIC CUHEMIPLAGIE STANGA, HTA
ESENTIALA STADIUL I/II
DIAGNOSTIC NURSING:
- Analiza bioflziologica: bolnav cu aparate si sisteme integre cu
afectarea celor de mai sus.
Din analiza acestor date rezulta ca bolnavul este dependent privind satisfacerea
urmatoarelor nevoi fundamentale prioritare:
nevoia de a respira si a avea o circulatie adecvata
nevoia de a se deplasa si a-si mentine o buna postura
nevoia de a-si mentine tegumentele si mucoasele curate
nevoia de a evita pericolele
nevoia de a-si mentine temperatura constant
nevoia de a se alimenta si hidrata corespunzator nevoia de a elimina nevoia de a se odihni
nevoia de a invata despre boala sa.
- Analiza psihologica: bolnav inconstient,dezorientat
-temporo-spatial.
-Analiza sociologica: bolnav cu posibilitati reduse de a se trata, fiind somer.
-Analiza cultural-spirituala: bolnav cu nivel scazut de cultura sanitara legata de boala sa, de
religie ortodox-crestma, care nu respecta posturile religioase si respecta regimul igieno -
dietetic prescris de medic.

PLAN DE INGRIJIRE
NUMELE SI PRENUMELE BOLNAVULUI R. I. FO 702/2009
DIAGNOSTIC CLINIC AV.C HEMORAGIC HTA ESENTIALA STADIUL VII
D
a
t
a
24.05
.200
9
Ora
16:0
0
Manifestari de
dependenta
- stare de coma
cu
reflectivitate oste
otendentinoasa
si hiporeflectivit
ate fotomotorie
-diminuarea
fortei
musculare pe
hemicorpul stang
-cefalee
intensaincontent
a urinara
- subfebrilitate
-transpiratii
- incontinenta
urinara
Obiectivul
- bolnavul se va
interna
-sa-i asiguram o
respiratie si o
circulatie adecvata
-sa-i efectuam
analizele
delaborator si
paraclinice pentru
precizarea
diagnosticului
-sa-i asiguram
materialel necesare
pentru efectuarea
igienei in pst si
pentru eliminarea
dejectiilor
-sa-i mentinem
tegumentele
simucoasele curate
-sa-i asiguram
microclimatul in
salon si conditii de
odihna
-sa-i mentinem
legatura cu
familia pentru
educarea
acesteia in ajutarea
bolnavului
Interventii ale nursei Evaluare
-bolnav cu stare
generala
modificata,grava
care se
interneaza pentru
: stare de
inconstienta cu
hiporeflectivitate
osteotendinoasa si
hiporeflectivitate
motorie,
diminuarea fortei
musculare pe
hemicorpul stang
cefalee,ameteli, i
ncontinenta
urinara,
subfebrilitate,palo
are tegumentara
-bolnav dependent
privind
satisfacerea urmat
oarelor nevoi
fundamentale prio
ritare: nevoia de a
aveai o respiratie
si o circulatie
adecvata; nevoia
de a-si mentine
o temperatura
constanta, nevoia
de a se alimenta
si hidrata
corespunzator;
nevoia de a
elimina; nevoia
de a-si
mentine tegument
ele curate ;nevoia
de a se deplasa si
mentine o postura
Autonome
Identificarea
bolnavului
-inventariaza
bunurile
bolnavului
-transporta
bolnavul in
sectie si
de aici la ATI
-masoara si
inregistreaza
functiile vitale
ale bolnavului
-ii asigura
microclirnatul
in salon
si repaus
absolut la pat
--
pregatestebol
navul pentru
recoltareaanali
zelor de
laborator in
urgenta
-pregateste
bolnavul si
materialele
necesare pt.
efectuarea
examenului de
fund de ochi
-asigura
materialele
Delegat
e
-
complet
eaza
docume
ntele
pentru
internar
e
-
monitor
uizeaza
functiile
vitale R
=
21/min;
T=
38,1C;
TA =
170/95
mmHg;
Av =
78b/min
;
-
pregates
te
bolnavu
l fizic si
psihic
pentru
recoltar
ea
analizel
or de
laborato
r in
urgenta:
grup
- sa -
i satisfacem ne
voilefudamentale
la pat
necesare
pentru
alimentarea
parenteralava
bolnavului
-transmite turei
a treia
sa efectueze
toaleta
organelor
genitale
externe si sa
recolteze urina
in dimineata
urmatoare
pentru examen
sumar de urina
sanguin
e, Rh,
HLC,
TS, TC,
TQ,
indice
de
protrom
bina,
glicemi
e,
choleste
rol,
transam
inaze,
electrof
oreza
-
adminis
treaza
oxigen
pe
sonda
nazala
-
pregates
te
materila
e si
bonavul
pentru
recoltar
ea LCR
-
instalar
ea
sondei
nazale
si a
sondei
urinare
-
adminis
treaza
medica
mentele
corecta ;nevoia
de a se odihni
;nevoia de a evita
pericolele
si nevoia de a
invata despre
boala sa. Ora
14.00:rezultate
analize:Hb=11g/dl;
L=7800/nnmc;
Ht=42%;TS=3min
g30sec
;TC=7min TQ=16
indice
protrombina=60%
grupsanguin
ABIV pozitiv;
glicemie
=118 mg/dl TGP
= 22 ui ml
TGO = 22 ui
ml;
VSH = 18 mm/h,
colesterol 250
mg/dl
Rezultat examen
F.O hiporeflectivi
tate fotomotorie
cu edem papilar
moderat 010
prescris
e de
medic:
glucoza
33%
fiole,
5+sulfat
de
magnez
iu, 25%
o fiola
i.v.
+furose
mid 2
fiole,+
manitol
20%-
2x125
ml
vitamin
a C 2
fiole
i.v. ,
piraceta
m 2
fiole,
toate in
perfuzie
lenta la
indicati
a
medicul
ui
Data
25.05.2009
Ora 08:00
Manifestari
de
dependenta
- lipsa
cunostintelor
despre boala
sa
- prezinta
varsaturi
Obiectivul
- eliminarea
dejectiilor
- sa-i
mentinem
tegumentele si
mucoasele
curate
- sa-i
asiguram
tavita renala
pentru
varsaturi si
sustinem
Interventii ale nursei Evaluare
-
Autonome
-supravegheaza
continuu starea
generala a
bolnavului si ii
asigura o pozitie
de securitate,
antialgica
- asigura
satisfacerea
nevoilor
fundamentale la
pat pentru
alimentare si
Delegate
-administreaza
medicatia
prescrisa de
medic : glucoza
33% F 3 + sulfat
de magneziu
25% 1 F i.v +
furosemit 2 F +
manitol 20% -
2x 125 ml, toate
in perfuzie
lenta, vitamina
C 2 F i.v lent +
Torekan o fiola
capul
bolnavului in
timpul
efortului de
varsatura
- sai-i
asiguram
microclimatul
in salon si
conditiile de
odihna
eliminare
- asigura
regimul igieno-
dietetic si
hidratarea
corespunzatoare
a bolnavului pe
cale parenterala
- pregateste
bolnavul pentru
vizita medicului
i.m + Venostat
1F
- asigura
hidratarea
corespunzatoare
pe cale
parenterala
Data
26-
28.05.20
09
Ora 08:00
Manifestari
de
dependenta
- bolnav
constinet
afazic,
apraxic
- subfebril
-
diminuarea
fortei
musculare
pe
hemicorpul
stang
-
sensibilitate
a dureroasa
la
mobilizare
- anxietate
- lispsa
cunostintel
or despre
boala sa
Obiectiv
ul
-Aceleasi
+
asigurare
a
conditiilo
r de
ohihna si
somn
Interventii ale nursei Evaluare
-bolnav
dependent
privind starea
urmatoarelor
nevoi
fundamentale
prioritare :
nevoia de a
avea o
respiratie si o
circulatie
adecvata;
nevoia de a
se alimenta si
hidrata
corespunzator
; nevoia de a
si mentine
temperatura
constanta;
nevoia de a
elimina;
nevoia de a-si
mentine
tegumentele
curate;
Nevoia de a
se deplasa si
a-si mentine
o postura
corecta;
nevoia de a
se odihni ;
nevoia de a
Autonome
-Asigura
microclimatul
in salon
-
Monitorizeaza
functiile vitale
si le
inregistreaza
in foaia de
observatie si
temperatura
-Asigura
lejeria curata
de corp si pat
-Pregateste
bolnavul
pentru vizita
medicului
-Asigura
bolnavului o
pozitie de
securitate,
antialgica
-Asigura
regimul
igieno-dietetic
si hidratarea
corespunzatoar
e a bolnavului
Delegate
-Monitorizeaza si
inregistreaza functiile
vitale ale bolnavului :
- R= 20min dispneica;
TA = 160/90 mm/hg
AV = 78b/min;
T = 37,9 C
-Prezinta un scaun tare
-In 26.05.2009
inregistreaza rezultatul
electroforezei in foaia
de observatie a
bolnavului
-Se scoate sonda
nazala de administrare
a ohigenului
-
Administreaza medicat
ia prescrisa de medic
aceeasi + Aspatofort 2
F / zi i.m + ulei de
parafina 30 ml /zi
-Diureza pe sonda 900
ml
evita
pericolele si
nevoia de a
invata despre
boala sa
-Rezultate
analize
26.05.2009 ;
electroforeza
= P.T = 7,2
gr/dl;
albumine
52%;
globuline
48%; raport
A- G = 1,01;
alfa 1 = 5%,
alfa 2 = 9%;
beta = 15%;
gamma= 21%
Data
28.05-
08.06.2
009
Ora
08:00
Manifestari
de dependenta
-
hiporeflectivit
ate
osteotendinoas
a
- diminuarea
fortei
musculare pe
hemicorpul
stang in
revenire
- sensibilitate
dureroasa
crescuta la
stimuli externi
- recunoaste
persoanele din
jur
Obiectivul
- sa
asiguram o
circulatie si
respiratie
adecvata
- sa fie
alimentat si
hidratat
corespunzat
or
- sa-i
asiguram
materialele
necesare
pentru :
efectuarea
igienii la
pat si
eliminarea
dejectiilor
- sa-i
mentinem
tegumentel
Interventii ale nursei Evaluare
-bolnav partial
dependent privind
satisfacerea
urmatoarelor nevoi
fundamentale
prioritare
nevoia de a aveai o
respiratie si o
circulatie adecvata;
nevoia de a-si
mentine
o temperatura
constanta, nevoia de
a se alimenta si
hidrata
corespunzator;
nevoia de a elimina;
nevoia de a-si
mentine tegumentele
curate ;nevoia de a
se deplasa si mentine
o postura corecta
;nevoia de a se
odihni ;nevoia de a
evita pericolele
Autonome
-Educa
privind
modul de
ingrijire in
continuarea
bolnavului
-Asigura
microclimatu
l in salon
-
Monitorizeaz
a functiile
vitale si le
inregistreaza
in foaia de
observatie si
temperatura
-Asigura
lejerie de
corp si pat
-Pregateste
Delegate
-
Monitorizea
za functiile
vitale si
inregistreaz
a in foaia de
observatie
si
temperatura
:
R= 18/ min;
TA=
160/85mm/
hg
AV=
73b/min;
T= 36,6 C ;
scaun = 1
pe zi
-
Administrea
e si
mucoasele
curate
- sa-i
asiguram
microclima
tul in salon
si conditiile
de odihna
- sa facem
educatie
sanitara
familiei si
bolnavului
privind
necesitatea
continuari
tratamentul
ui la
domiciliu
bolnavul fizic
si psihic
pentru vizita
medicului
-Asigura
bolnavului o
pozitie de
securitate ,
antialgica
-Asigura
regimul
igieno-
dietetic si
hidratarea
corespunzato
are
-Asigura
materialele
necesare pen
tru efectuarea
toaletei
partiale la pat
-Mentine
legptura cu
familia si o
educa,
privind
modul de
ingrijire in
continuare a
bolnavului la
domiciliu
za
medicatia
prescrisa de
medic
aceeasi
-Asigura
alimentatia
bolnavului
cu 1l /zi cu
lichide la
temperature
camerei (
ceai ,
compot,
supa si
semisolide )
-In
07.06.2009
se
reconlteaza
analize de
laborator de
control (
HLC , TS,
TQ, IP,
glicemie ) si
se
efectueaza
punctie
lombara
pentru
examenul
LCR de
control
-Se scoate
sonda
vezicala
si nevoia de a invata
despre boala sa. -
rezultate analize: in
07.06.2009
:Hb=12g/dl;L=7800/n
nmc; Ht=42%; L=
5600 mmc;;
TS =3130
TC=5min TQ=16 sec
indice
protrombina=60%
glicemie = 98 ml/dl
LCR = aspect
normal reactie
PANDY discrt
pozitiva, presiunea
LCR normala
Data
09.06.200
9
Ora 13:00
Manifesta
ri de
dependent
a
- stare
general
ameliorata
- forta
Obiectivul
-medicul
decide
externarea
cu
continuarea
tratamentului
la domiciliu
sub
Interventii ale nursei Evaluare
- -bolnav dependent
privind
satisfacereaurmatoarel
or nevoi
fundamentale priorita
re: nevoia de a aveai
o respiratie si o
circulatie adecvata;
Autonome
-Asigura
microclimatu
l in salon
-
Monitorizeaz
a functiile
Delegate
-
monitoruizea
za functiile
vitale R =
18/min; T=
36,6C; TA =
160/85mmHg
musculara
in revenire
-schiteaza
opozitie
prin
contractur
a
-
sensibilitat
e
dureroasa
la stimuli
externi
supraveghere
a
apartinitorilo
r
vitale si le
inregistreaza
in foaia de
observatie si
temperatura
-Educa
apartinatori
si bolnavul
privind
continuarea
tratamentului
la domiciliu,
despre
modul de
viata, munca
si alimentatia
bolnavului;
-Preda
apartinptoril
or bunurile
persoanale
ale
bolnavului si
documentele
de externare
-Preia lejeria
bolnavului si
o preda la
magazia
spitalului
-Solicita
statia de
salvare
pentru
deplasarea
bolnavului la
domiciliu
-Ia legatura
cu medicul
de familie
pentru
continuarea
supravegheri
bolnavului la
domiciliu si
; Av =
77b/min;
-
administreaza
medicatia
prescrisa de
medic =
aceeasi
-pregpteste
documentele
pentru
externare, le
prezinta
medicului, le
transcribe in
foaia de
observatie, in
biletul de
externare si in
scrisoarea
medical
pentru
medical de
familie
nevoia de a-si
mentine
o temperatura
constanta, nevoia de
ase alimenta si
hidrata
corespunzator; nevoia
de a elimina; nevoia
de a-si
mentine tegumentele
curate ;nevoia de a
sedeplasa si mentine
o postura corecta
;nevoia de a se odihni
;nevoia de a evita
pericolele sinevoia de
a invata despre boala
sa
. bolnavul se
externeaza cu
urmatoarele
recomandari :
Continuarea
tratamentului la
domiciliu :
Piracetam = 2 F/zi,i.m ,
timp de doua
saptamani apoi cu
Cerebral 2 tb /zi ;
Tanakan = 2 doze / zi
per os; Furosemid = 1
tb la 3 zile ;Enap 20ml
= v2/tb/zi x 2 ori/zi;
Diazepan o tableta
dimineata
-Va evita consumul de
bauturi alcolice si cafea
-Recontrol prin
policlinica la 15 zile si
supravegherea la
domiciliu prin medicul
de familie
preluarea in
evidenta
speciala
-Scoate
bolnavul din
evidentele
sectiei
-

CAZUL III
CULEGEREA DATELOR: FO = 1222/2009
NUMELE Sl PRENUMELE: L.D
DOMICILIUL: BREAZA
DATA NASTERII: 22.08.1930
OCUPATIA: PENSIONAR
DATA INTERNARII: 03.05.2009 ora8.00
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: AVC HEMORAG1C, HTA ESENTIAL
STADIULUI II/III
DATA EXTERNARII: 11.05.2009 ora 15.00.
AVC. HEMORAGIC, HTA ESENTIALA STADIUL II/III, HEMIPLEGIE STANGA
NUMAR ZILE SPITALIZARE: 7
ANAMNEZA: Antecedente personale fiziologice: N = 1, AV = 2
Antecedente personale patologice: HTA 1985
ISTORICUL BOLII: pacient in varsta de 77 de, ani, cunoscut ca hipertensiv care nu
urmeaza cu regularitate tratamentul si regimul alimentar prescris de medic. Din anamneza
reiese ca in urma cu circa 2 zile inaintea internarii, bolnavul acuza: cefalee, ameteli, criza de
lipotimie, diminuarea fortei musculare de partea dreapta a corpului, agitatie, confuzie.
EXAMENUL CLINIC: la examenul clinic pe aparate si sisteme efectuat de medic .s-
au constatat urmatoarele aspecte patologice:
- Stare generala: bolnav inconstient, afazic, subfebrila T = 37,4C.
- Tegumente si mucoase: normal colorate cu hiperemie intensa la nivelul fetei;
- Sistem limfoganglionar, superficial: nepalpabil, nedureros.
- Sistem osteoarticular si muscular integru morfofunctional, cu articulatii deformate la
nivelul genunchilor; hipotonie musculara de partea hemicorpului drept;
- Aparat, respirator: la inspectie: R=22/min;, CRS libere, dispneica, respiratie stertoasa
torace normal conformat;, la paipare: vibratii vocale transmise pe ambele arii pulmonare pana
la baze,- la percutie - sonoritate pulmonara crescuta; ia auscultatie: murmur vezicular prezent
pe ambele arii pulmonare.
- aparat cardiovascular: cord in limite relativ normale, cu socul apexian in spatiul V
intercostal stang, in afara liniei rnedioclaviculare stangi; TA=230/I30 mmHg, AV=78/min;
artere superficiale indurate, sinuoase, vene permeabile.
- Aparat digestiv si anexe: abdomen suplu nedureros, ficat si splina in limite normale,
tranzit intestinal incetinit.
- Aparat urogenital :loji renale libere, mictiuni fiziologice,cu incontinenta urinara la
internare GIORDANO negativ bilateral.
- Sistem nervos si organe de simt: bolnava inconstienta, in coma vasculara, dezorientata
tempo-spatial, ROT abolite de partea dreapta, BABINSKI pozitiv de partea stanga, afazica,
apraxica, agitatie psihomotorie, tiroida nepalpabila,nedureroasa.
INTERPRETAREA DATELOR:
DIAGNOSTIC CLINIC: AVC HEMORAGIC HEMIPLEGIE
STANGA HTA ESENTIALA,
DIAGNOSTIC NURSING:
- Analiza biofiziologica: bolnav cu aparate si sisteme integre cu
afectarea celor de mai sus.
Din analiza acestor date rezulta ca bolnav este dependent privind satisfacerea
urmatoarelor nevoi fundamentale prioritare:
nevoia de a respira si a avea o circulatie adecvata;
nevoia de a se deplasa si a-si mentine o buna postura;
nevoia de a-si mentine tegumentele si mucoasele curate;
nevoia de a evita pericolele;
nevoia de a-si mentine temperatura constanta;
nevoia de a se alimenta si hidrata corespunzator;
nevoia de a elimina;
nevoia de a se odihni si;
nevoia de a invata despre boala sa;
- Analiza psihologica: bolnav inconstient, dezorientat temporo-spatial,
- Analiza sociologica: bolnav cu posibilitati reduse de a se trata fiind pensionar.

PLAN DE INGRIJIRE
NUMELE SI PRENUMELE BOLNAVULUI L.D.. FO = 1222/2009
DIAGNOSTIC CLINIC AVC HEMORAG1C, HTA ESENTIAL
STADIULUI II/III
D
at
a
03.05.
2009
Ora
08:3
0
Manifestari de
dependenta
- stare de
inconstineta cu
hiporeflectivitate oste
otendentinoasa
si hiporeflectivitate f
otomotorie
-diminuarea fortei
musculare pe
hemicorpul drept
-agitatie
psihomotorie
- cefalee intensa
- incontinenta urinara
- subfebrilitate
- varsaturi
- transpiratii
abundente
Obiecti
vul
-sa-i
asigura
m o
respirati
e si o
circulati
e
adecvat
a
- sa-l
echilibr
am
volemic
si
hematol
ogic
-sa-i
efectua
m
analizel
e
de labor
ator si
paraclin
ice
pentru
precizar
ea
diagnos
ticului
-
pregates
te
bolnavu
l
Interventii ale nursei Evaluare
-bolnav cu stare
generala
modificata,grava care
se
interneaza pentru: s
tare de inconstienta
cu
hiporeflectivitateoste
otendinoasa si
hiporeflectivitate
fotomotorie,
diminuarea fortei
musculare pe
hemicorpul drept ,
agitatie psiho
motorie,cefalee,amet
eli,incontinenta
urinara,
subfebrilitate, paloare
tegumentara cu
discreta cianoza,
transpiratie profunde,
lispa despre boala sa
-bolnav dependent
privind
satisfacerea urmatoare
lor nevoi
fundamentaleprioritar
e: nevoia de a aveai o
respiratie si o
circulatie adecvata;
nevoia de a-si
mentine
otemperatura
constanta, nevoia de
a se alimenta si
hidrata
corespunzator;
nevoia de a elimina;
nevoia de a-si
Autonome
-
Transportarea b
olnavul in sectie
si de aici la ATI
-masoara si
inregistreaza
functiile vitale
ale bolnavului
-ii asigura
microclirnatul in
salon si repaus
absolut la pat
--
pregateste boln
avul pentru
recoltareaanaliz
elor de
laborator in
urgenta
-pregateste
bolnavul si
materialele
necesare pt.
efectuarea
examenului de
fund de ochi
-asigura
materialele
necesare pentru
alimentarea
parenteralava
bolnavului
-transmite turei a
treia sa efectueze
Delegate
-
complete
aza
documen
tele
pentru
internare
-
monitoru
izeaza
functiile
vitale R
=
21/min;
T=
38,2C;
TA =
210/120
mmHg;
Av =
72b/min;
-
pregatest
e
bolnavul
fizic si
psihic
pentru
recoltare
a
analizelo
r de
laborator
in
urgenta:
grup
sanguine
, Rh,
si mater
ialele
necesar
e pentru
examen
ul fund
de
ochi
-sa fie
aliment
at si
hidratat
corespu
nzator
- sa-i
asigura
m
materea
lele
necesar
e pentru
efectuar
ea
igienei
la pat si
pentru
eliminar
ea
dejectiil
or
- sa-i
mentine
m
tegume
ntele si
mucoas
ele
curate
- sa-i
asigura
m
microcli
matul in
salon si
conditiil
e de
toaleta organelor
genitale
externe si sa
recolteze urina
in dimineata
urmatoare pentru
examen sumar
de urina
HLC,
TS, TC,
TQ,
indice de
protromb
ina,
calcemie
glicemie,
cholester
ol,
transami
naze,
electrofo
reza
-
administr
eaza
oxigen
pe sonda
nazala
-
pregatest
e
materilae
si
bonavul
pentru
recoltare
a LCR
-
instalare
a sondei
nazale si
a sondei
urinare
-
administr
eaza
medicam
entele
prescrise
de
medic:
glucoza
33%
fiole,
mentinetegumentele
curate ;nevoia de a
se deplasa si mentine
o postura corecta
;nevoia de a se
odihni ;nevoia de a
evita pericolele
si nevoia de a invata
despre boala sa. Ora
13.00:rezultate
analize:Hb=45g/dl;L=
7800/nnmc;
Ht=45%;TS=5ming30
sec ;TC=7min TQ=18
indice
protrombina=60%gru
psanguin BIII;
glicemie
=105 mg/dl colestero
l ? 280mg/dl
- Rezultat examen
F.O hemoragii retini
ene in vecinatatea
pupilei cu aspect de
flacara
;hiporeflectivitate
fotomotorie .
odihna
- sa
mentine
m
legatura
cu
familia
pentru
prevenir
ea
acesteia
in
ajutarea
bolnavu
lui
- sa-i
satisfac
em
nevoile
fundam
entale la
pat
3+sulfat
de
magnezi
u, 25% o
fiola i.v.
+furose
mid 2
fiole,+
miofilin
1
fiola toa
te in
perfuzie
lenta si
hiposerpi
l de 2ml
1 fiola
i.m si
vitamina
C 2 fiole
i.v lent ;
diazepa
m o fiola
pe zi
dimineat
a,
fenobarb
ital 1
fiola pe
zi
Data
03.05.20
09
Ora
18:00
Manifestari
de
dependenta
- bolnava
confuza cu
hiporeflectivit
ate
osteotendinoa
sa
- diminuarea
fortei
musculare pe
hemicorpul
drept
- agitatie
psihomotorie
Obiectivul
-aceleasi
Interventii ale nursei Evaluare
-
bolnava dependenta
privind
satisfacereaurmatoar
elor nevoi
fundamentale priori
tare: nevoia de a
aveai o respiratie si
o circulatie
adecvata; nevoia de
a-si mentine
o temperatura
constanta, nevoia
de ase alimenta si
hidrata
corespunzator;
nevoia de a
elimina; nevoia de
Autonome
-monitorizeaza
si
supravegheaza
functiile vitale
ale bolnavei
- asigura lejeria
curata de corp
si pat si
pregateste boln
ava pentru
contra vizita
bolnavei
- pregpteste
materialele si
Delegate
-
monitoruizea
za functiile
vitale ale
bolnavei : R
= 21/min; T=
37,9C; TA =
200/110mm
Hg; Av =
72b/min;
-pregateste
materialele si
bolnava
pentru
efectuarea
- cefalee
intensa
- incontineta
urinara
- varsaturi
-
subfebrilitate
- transpiratii
abundente
ajuta medicul
pentru
efectuarea
punctiei
lombare si
pentru
efectuarea
nalizelor de
laborator din
LCR
-
supravegheaza
bolnava timp
de 2 ore dupa
punctia
lombara
asigurand
repaus la pat
fara perna cu
capul in d.l .
- asigura
conditiile
necesare
repausului la
pat
- informeaza
tura de noapte
privind
recoltarea
urinei a doua zi
dimineata
punctiei
lombare la
pat in
vederea
recoltari
LCR si
inregistreaza
rezultatul in
F.O
-
Administreaz
a si
supraveghea
za medicatia
prescrisa de
medic :
aceeasi +
penicilina G
sodica i.m =
1.000.000 u.i
/6 ore
-Asigura
regimul
igieno
dietetic prin
administrare
a parenterala
de glucoza
5% cate 125
ml x 2 ori pe
zi
a-si
mentine tegumentel
e curate ;nevoia de
a sedeplasa si
mentine o postura
corecta ;nevoia de a
se odihni ;nevoia
de a evita
pericolele sinevoia
de a invata despre
boala sa. Rezultat
LCR
Reactia PANDY +
presiunea LCR
crescuta cu lichid
Aerohemoragic si
hamatii alterate.:
Data
04.05.20
09
Ora
08:00
Manifestari
de
dependenta
- bolnava
confuza
afazica
apraxica
- cefalagii
puternice
- subfebrila
- diminuarea
fortei
Obiectivul
-sa-i
asiguram o
respiratie si
o circulatie
adecvata
- sa o
reechilibra
m volemic
si
hematologi
c
- sa
Interventii ale nursei Evaluare
-
bolnava dependenta
privind
satisfacereaurmatoar
elor nevoi
fundamentale priori
tare: nevoia de a
aveai o respiratie si
o circulatie
adecvata; nevoia de
a-si mentine
o temperatura
constanta, nevoia
de ase alimenta si
Autonome
-asigura
microclimatul
in salon
- recolteaza
urina prin
sonda pentru
examenul
sumar urin
- monitorizeaza
functiile vitale
si le
Delegate
-
monitoruizea
za functiile
vitale ale
bolnavei : R
= 20/min;
dispneica;
T= 38,3C;
TA =
190/100mm
Hg; Av =
70b/min;
musculare pe
hemicorpul
stang
- sensibilitate
dureroasa la
mobilizare
-varsaturi
-anxietate
- lispa
cunostintelor
despre boala
sa
efectuim
analizele
de
laborator si
paraclinice
pentru
precizarea
diagnosticu
lui
- sa fie
alimentata
si hidratata
corespunza
tor
- sa-i
asiguram
materialele
necesare
pentru
efectuarea
igieni la pat
si pentru
eliminarea
dejectiilor
- ii asigura
tavita
renala
pentru
varsaturi si
sustine
capul
bolnavei in
timpul
efortului de
varsaturi
- sa-i
asiguram
microclima
tul in salon
si conditiile
de odihna
si somn
inregistreaza in
foaia de
observatie si
temperatura
- ia legatura cu
serviciul
explorari
functionale
pentru a i se
efectua E.K.G
la patul
bolnavei
- asigura lejerie
curata de corp
si pat
- pregateste
bolnavul
pentru vizita
medicului
-
supravegheaza
continuu starea
bolnavei
- ii asigura o
pozitie de
securitate,
antialgica
- asigura
satisfacerea
nevoilor
fundamentale
la pat pentru
alimentare si
eliminare.
- asigura
regimul
igieno-dietetic
si hidratarea
corespunzatoa
re pe cale
parenterala
-diureza pe
sonda
1100ml la 24
h , nu a avut
scaun
-recolteaza
urina prin
sonda pentru
examenul
sumar urin
-asigura
materialele
necesare
pentru
recoltarea
urinei prin
sonda urinara
o
dezinfecteaz
a , o
mobilizeaza
mentinand-o
la loc
-
administreaz
a medicatia
prescrisa de
medic =
glucoza 33%
fiole 3 +
sulfat de
magneziu
25% o fiola
i.v +
furosemit 2
fiole,
miofilin o
fiola toate in
perfuzie
lenta si
hiposerpil de
2 ml o fiola
i.m si
vitamina C 2
fiole i.v lent ;
diazepam o
hidrata
corespunzator;
nevoia de a
elimina; nevoia de
a-si
mentine tegumentel
e curate ;nevoia de
a sedeplasa si
mentine o postura
corecta ;nevoia de a
se odihni ;nevoia
de a evita
pericolele sinevoia
de a invata despre
boala sa
Ora 15:00 : rezultat
E.K.G : axa
Q.R.S 40 C ; AV =
70b/min cu o
extrasistola
supraventriculara
modificata faza
terminala cu
ischemie in V4- V6

fiola pe zi
-se introduce
penicilina G
sodica
1.000.000 u.i
la 6 h i.m
-asigura
hidratarea
corespunzato
are pe cale
parenterala
Data
05-
08.05.20
09
Ora
08:00
Manifestar
i de
dependent
a
- bolnava
confuza
afazic
apraxic
- cefalegii
puternice
-subfebril
-
diminuarea
fortei
musculare
pe
hemicorpul
stang
-
sensibilitat
e dureroasa
la
mobilizare
- anxietate
- lipsa
cunostintel
or despre
boala sa
Obiectiv
ul
-
aceleasi
+
asigurare
a
conditiil
or de
odihna si
somn
Interventii ale nursei Evaluare
-
bolnava partialdepen
dent privind
satisfacerea urmatoare
lor nevoi
fundamentaleprioritar
e: nevoia de a aveai o
respiratie si o
circulatie adecvata;
nevoia de a-si
mentine otemperatura
constanta, nevoia de
a se alimenta si
hidrata corespunzator;
nevoia de a elimina;
nevoia de a-si
mentinetegumentele
curate ;nevoia de a
se deplasa si mentine
o postura corecta
;nevoia de a se odihni
;nevoia de a evita
pericolele si nevoia
de a invata despre
boala sa.
-Rezultat
analize 08.05.2009 :
electroforeza = PT =
7,7 g/c, albumine 54%,
globuline 46%, raport
A/G = 1,17; alfa 1=
4%, alfa 2= 9%, BETA
= 12% , gamma= 21%
Autonome
- asigura
microclimatul
in salon
-monitorizeaza
si
supravegheaza
functiile vitale
ale bolnavei si
le inregistreaza
in foaia de
observatie si
temperatura
- asigura lejeria
curata de corp si
pat si
pregateste bolna
va pentru contra
vizita medicului
- asigura
bolnavului o
pozitie ,, de
securitate
antialgica
- asigura
regimul igieno-
dietetic si
hidratarea
corespunzatoare
a bolnavului
Delegate
-
monitoruizeaz
a functiile
vitale ale
bolnavei : R =
20/min;dispnei
ca T= 37,7C;
TA =
185/100mmHg
; Av =
70b/min,
prezinta un
scaun tare
-- se scoate
sonda nazala
de
administrare a
oxigenului
-In 08.05.2009
inregistreaza
rezultate
electroforezei
in F.O a
bolnavei
-
Administreaza
medicatia
prescrisa de
medic = aceasi
+ aspatofort
fiole pe zi i.m
Data
05-
08.05.20
09
Ora
08:00
Manifestar
i de
dependent
a
- bolnava
confuza
afazic
apraxic
- cefalegii
puternice
-subfebril
-
diminuarea
fortei
musculare
pe
hemicorpul
stang
-
sensibilitat
e dureroasa
la
mobilizare
- anxietate
- lipsa
cunostintel
or despre
boala sa
Obiectiv
ul
-
aceleasi
+
asigurare
a
conditiil
or de
odihna si
somn
Interventii ale nursei Evaluare
-
bolnava partialdepen
dent privind
satisfacerea urmatoare
lor nevoi
fundamentaleprioritar
e: nevoia de a aveai o
respiratie si o
circulatie adecvata;
nevoia de a-si
mentine otemperatura
constanta, nevoia de
a se alimenta si
hidrata corespunzator;
nevoia de a elimina;
nevoia de a-si
mentinetegumentele
curate ;nevoia de a
se deplasa si mentine
o postura corecta
;nevoia de a se odihni
;nevoia de a evita
pericolele si nevoia
de a invata despre
boala sa.
-Rezultat
analize 08.05.2009 :
electroforeza = PT =
7,7 g/c, albumine 54%,
globuline 46%, raport
A/G = 1,17; alfa 1=
4%, alfa 2= 9%, BETA
= 12% , gamma= 21%
Autonome
- asigura
microclimatul
in salon
-monitorizeaza
si
supravegheaza
functiile vitale
ale bolnavei si
le inregistreaza
in foaia de
observatie si
temperatura
- asigura lejeria
curata de corp si
pat si
pregateste bolna
va pentru contra
vizita medicului
- asigura
bolnavului o
pozitie ,, de
securitate
antialgica
- asigura
regimul igieno-
dietetic si
hidratarea
corespunzatoare
a bolnavului
Delegate
-
monitoruizeaz
a functiile
vitale ale
bolnavei : R =
20/min;dispnei
ca T= 37,7C;
TA =
185/100mmHg
; Av =
70b/min,
prezinta un
scaun tare
-- se scoate
sonda nazala
de
administrare a
oxigenului
-In 08.05.2009
inregistreaza
rezultate
electroforezei
in F.O a
bolnavei
-
Administreaza
medicatia
prescrisa de
medic = aceasi
+ aspatofort
fiole pe zi i.m