ANEXA nr.

3: Formular de ncrcare/descrcare deeuri

nepericuloase
--
Serie i numr
Date de identificare
transportator
Data Caracteristici deeuri: Cantitat
e
Date privind punctul de
lucru unde se efectueaz *)
Observaii
Date de identificare
delegat i nr
!nmatriculare mi"loc de
transport
#ncrcare Categorii deeuri
cod
tone NCRCAREA
Date de identificare
e$peditor

%icena de transport
mrfuri nepericuloase nr
Descriere
Destinat:
m
&
'utorizaie de mediu nr

Data la care e$pir licena
de transport mrfuri
nepericuloase
Semntura

Descrcare colectrii (
)(
stocrii temporare (
)(
tratrii (
)(
valorificrii (
)(
eliminrii (
)(
Data la care e$pir
autorizaia de mediu:

Semntura i tampila

Date privind punctul de
lucru unde se efectueaz *)


DECRCAREA

Date de identificare
destinatar

'utorizaie de mediu nr

Data la care e$pir

autorizaia de mediu

Semntura i tampila

*) Se va completa numai !n cazul !n care !ncrcarea*descrcarea are loc la un punct de lucru
care nu reprezint sediul social
+ublicat !n ,onitorul Oficial cu numrul -./ din data de &0 septembrie /001